Cette étude a évalué l'application des comportements spécifiques associés à la prise de décision partagée (PDP) chez les résidents en médecine familiale. Ce sont 152 dyades uniques composées d'un résident en médecine familiale et d'un patient qui furent recrutées dans 13 cliniques de London, Ontario (68) et six unités de médecine familiale de Québec (84). Les consultations ont été enregistrées, transcrites puis analysées par des observateurs indépendants avec l'échelle OPTION. Le score OPTION moyen obtenu a été de 24% ± 8%. Une corrélation positive a été observée entre le score OPTION et la durée de la consultation (r=0.24; /7=0.003). Cette étude suggère que les comportements spécifiques associés à la PDP ne sont pas bien intégrés chez les résidents en médecine familiale et que la durée de la consultation est un facteur important. Cette étude aidera les formateurs des écoles de médecine à développer des interventions visant à améliorer son application.

Les enchères combinatoires peuvent être utilisées pour parvenir à une allocation efficace des ressources. En transport, l'important est de sélectionner les meilleures mises en enchère. Ce mémoire traite un problème de sélection des transporteurs à un niveau stratégique de la hiérarchie de décision. Sur un horizon de planification de plusieurs mois, l'expéditeur doit s'entendre avec un ensemble de transporteurs pour couvrir le transport de ses produits à partir de ses entrepôts vers ses centres de distribution. Pour ce faire, ce mémoire s'intéresse à une sélection organisée par le moyen d'enchères combinatoires où un expéditeur doit déterminer les mises soumises gagnantes à partir des mises soumises par les transporteurs participants. Cette sélection stratégique des transporteurs est bénéfique pour les deux parties étant donné qu'elle garantit une entente leur permettant de bien planifier les opérations. Cependant, l'expéditeur ayant basé son enchère sur des estimations des volumes à transporter risque d'encourir des coûts supplémentaires découlant des ententes issues de l'enchère. Pour remédier à cette problématique, ce mémoire propose une approche de résolution intégrant les décisions de sélection des transporteurs du niveau stratégique aux décisions d'affectation de ces transporteurs aux opérations de distribution du niveau opérationnel. Cette approche se base sur un cadre conceptuel composé de deux phases décisionnelles : une phase stratégique modélisée en programme linéaire proposé pour résoudre un problème de détermination du gagnant duquel résulte un nombre de solutions représentant différents choix de sélection stratégiques. Au niveau opérationnel, ces décisions stratégiques sont évaluées en tenant compte d'un facteur aléatoire qui caractérise le marché de transport et des différentes contraintes opérationnelles à respecter par l'expéditeur.

Cette étude a évalué l'impact de l'intervention DÉCISION+2 sur l'intention des professionnels de la santé de s'engager dans le processus de la prise de décision partagée. Elle avait également pour objectif d'identifier les déterminants de l'intention. Dans le cadre d'un essai clinique randomisé par grappe, 259 professionnels de la santé ont complété un questionnaire auto-administré avant l'intervention et 231 après celle-ci. Ce questionnaire était basé sur la théorie du comportement planifié (TCP) et mesurait l'intention de s'engager dans la prise de décision partagée ainsi que les déterminants de l'intention. Nous n'avons observé aucune différence significative entre le groupe témoin et expérimental sur l'intention. Cependant, tous les déterminants de la TCP étaient corrélés avec l'intention. La perception de contrôle était le déterminant le plus prédictif de l'intention. Ces résultats aideront les éducateurs et les décideurs politiques à développer des interventions plus efficaces afin d'implanter la prise de décision partagée dans les pratiques cliniques.

La grossesse est une période déterminante dans la vie d’une femme et de celle de ses enfants. L’alimentation durant cette période ainsi que le gain de poids de la mère peuvent avoir un impact significatif sur la santé de cette dernière et de son enfant. En effet, un gain de poids excessif, qui est associé entre autres à un apport énergétique élevé, peut mener au développement de complications durant la grossesse, telles qu’une hypertension ou un diabète gestationnels. Ce gain de poids excessif peut également augmenter les risques à l’accouchement, de césarienne et de nouveau-né de poids élevé pour son âge gestationnel, par exemple. En complément, ce gain de poids en excès durant la grossesse peut, d’une part, entraîner chez la mère une rétention pondérale et une augmentation de l’indice de masse corporelle à plus long terme. D’autre part, une prise de poids plus importante durant la grossesse augmente le risque d’un surpoids chez le nouveau-né et l’adulte qu’il deviendra. L’étude de l’alimentation et du poids en période prénatale et post-partum ainsi que des facteurs y étant associés peut être utile à la caractérisation des femmes respectant ou non les recommandations de gain de poids gestationnel. Cependant, la littérature actuelle n’a exploré que partiellement ces aspects en contexte de maternité. C’est pourquoi le présent mémoire a pour objectif général d’examiner la variation dans les apports nutritionnels et le poids en contexte de grossesse jusqu’à la période post-partum. Les principaux résultats de ce mémoire démontrent que l’alimentation durant et à la suite de la grossesse n’est pas optimale, notamment en raison d’un apport insuffisant en certains micronutriments en période post-partum. De plus, le gain de poids gestationnel et la rétention pondérale en post-partum diffèrent selon certaines caractéristiques maternelles, dont la parité et l’indice de masse corporelle pré-grossesse. Les travaux de cette maîtrise contribuent à enrichir la littérature sur les multiples facteurs associés avec la variation pondérale de mères québécoises. Éventuellement, l’identification précise de ces déterminants permettra le développement d’interventions efficaces afin de favoriser une saine prise de poids durant la grossesse. / Pregnancy is a key period in the life of a woman and that of her children. Maternal nutrition during this period as well as the gestational weight gain can have a major impact on the health of the mother and her child. Excessive weight gain, which is, among other factors, associated with inadequate energy intake, can lead to the development of pregnancy complications, such as gestational hypertension or gestational diabetes mellitus. During childbirth, excessive weight gain can increase the risk, for example, of caesarean section and delivery of a large-for-gestational-age newborn. Excessive weight gain can also increase the risk, for both the mother and her child, of being overweight or obese later in life. The study of nutrition and weight during the pregnancy and postpartum periods as well as associated factors may be useful in characterizing women who adhere or not to the recommendations. However, the current literature has only partially explored these aspects in the context of maternity. For that reason, the overall objective of the present thesis is to characterize the variation in nutrient intake and weight during pregnancy and up to the postpartum period. The main results of this thesis show that diet during and following pregnancy is not optimal, particularly by an insufficient intake of some micronutrients in the postpartum period. In addition, gestational weight gain and postpartum weight retention differ according to certain maternal characteristics, including parity and pre-pregnancy body mass index. This thesis contributes to the literature on the multiple factors related to weight variation in mothers from the province of Quebec.Eventually, the identification of specific determinants associated with prenatal and postpartum weight change may lead to the development of effective interventions to promote healthy gestational weight gain.

La stratégie thérapeutique actuelle pour la sténose aortique à bas débit (SA-BD) n’intègre pas la gradation de la sévérité de la maladie du ventricule gauche (SMVG) pour sélectionner les meilleurs candidats au remplacement valvulaire aortique (RVA). MÉTHODE La SMVG a été gradée par le ratio d’activation du peptide natriurétique de type-B (BNP-ratio) et par celui de la fraction N-terminale de son précurseur (NT-proBNP-ratio). Leurs performances pronostiques ont été étudiées séparément puis en comparaison directe (sous-population avec les deux biomarqueurs). Le meilleur biomarqueur a été utilisé pour étudier le bénéfice cardiovasculaire du RVA en fonction de la SMVG. RÉSULTATS Le NT-proBNP-ratio prédisait la mortalité à 12 et 36 mois avec une aire sous la courbe d’efficacité du récepteur (ASCER) à 0.67±0.04 et 0.66±0.05, respectivement (p=0.001). Il a été indépendamment corrélé à la mortalité (risque relatif ajusté [RRa]=1.39, [1.11-1.74], p=0.004). Le BNP-ratio était significativement discriminant pour la mortalité à 12 mois seulement et tendait à prédire le temps au décès en utilisant un seuil>7.4 (RRa=2.14 [1.00- 4.58], p=0.05). La supériorité du NT-proBNP-ratio a été vérifiée en comparaison directe: i) les ASCER pour la mortalité à 12 et 36 mois étaient supérieures (p<0.009); ii) le NT-proBNP-ratio, contrairement au BNP-ratio, prédisait indépendamment la mortalité; iii) il améliorait significativement l’efficacité prédictive d’un modèle de base (Mb) incluant l’âge, le sexe, la présence de SA réellement sévère (SARS), l’euroSCORE et le RVA (p=0.0003); iv) l’index de reclassification nette associé au NT-proBNP-ratio était de 0.71 (p=0.008) contre 0.38 (p=0.15) pour le BNP-ratio. Enfin, le NTproBNP-ratio>11 prédisait un grand bénéfice de survie par RVA (RRa=0.52 [0.31-0.85], p=0.009), tandis qu’avec NT-proBNP-ratio<11, la survie était excellente sans RVA durant la première année. CONCLUSION: Cette étude démontre pour la première fois que la gradation de la SMVG par le NT-proBNP-ratio, et pas le BNPratio, a une grande valeur pronostique dans la SA-BD et peut guider la stratégie thérapeutique / Background: In classical low-flow, low gradient aortic stenosis (CLF-AS i.e. with low left ventricular [LV] ejection fraction), aortic valve intervention (AVI) is recommended if true severe AS (TSAS) is confirmed. However, there is little evidence on the prognostic values of the clinical activation ratio of B-type natriuretic peptide (BNP-ratio) versus aminoterminal-proBNP (NT-proBNP-ratio) as surrogates of LV impairment to risk-stratify the patients. Methods: BNP and NT-proBNP-ratios were calculated by dividing the actual serum level by the upper predicted value for age and sex. Their prognostic values were studied using receiver-operating characteristic (ROC) curves and Cox proportional hazards regression adjusting for TSAS, initial treatment (AVI or conservative management [ConsRx]), age, sex and the euroSCORE (model-1), and taking time to death as an endpoint. The survival benefit of AVI according to the degree of LV impairment was studied using the best biomarker. Results: BNP-ratio significantly predicted one-year (area under the ROC curve [AUC]) 0.62±0.04, p=0.026) but not three-year mortality, and a BNP-ratio>7.4 tended to predict time to death (adjusted HR=2.14 [1.00-4.58], p=0.05). NT-proBNP-ratio significantly predicted one and three-year mortality (AUC=0.67±0.04 and 0.66±0.05, both p=0.001), and independently predicted time to death (HR=1.39 /per one increment of LogNT-proBNP-ratio, [1.11-1.74], p=0.004). In a head-to-head comparison, the AUCs for one and three-year mortality were higher with NT-proBNP-ratio versus BNP-ratio (p<0.009). NT-proBNP-ratio but not BNP-ratio independently predicted mortality and significantly improved model-1 (Likelihood ratio test Chi2=15.953, p=0.0003). The category-free net reclassification index of NT-proBNP-ratio when added to model-1 was 0.71 (p=0.008) versus 0.38 (p=0.15) for BNP-ratio. Finally, in patients with NTproBNP-ratio >11 the adjusted HR of death associated with AVI was 0.52 ([0.31-0.85], p=0.009). On the other hand, NT-proBNP-ratio <11 identified patients (54% with peudosevere AS) in whom short-term event-free survival was excellent under conservative management. Conclusion: NT-proBNP-ratio is a powerful independent predictor of death and should be preferred over BNPratio to risk-stratify CLF-AS patients. The assessment of LV function impairment using NT-proBNP-ratio has important clinical implications and should be complementary to the determination of true AS severity.

Alors que le nombre et la proportion de personnes âgées de 60 ans et plus vont continuer de s'accroître dans les pays en voie de développent comme l'Iran au cours des prochaines décennies, l'augmentation de la demande et des dépenses de santé et particulièrement les soins de longue durée poseront les mêmes problèmes de santé publique auxquels les pays développées sont confrontés aujourd'hui.Face au vieillissement de la population marquée par la transition démographique, face à l'augmentation de la longévité et du nombre de personnes en situation de dépendance, de fragilité et de handicap, face à la réduction des possibilités d'aides familiales, les communautés et les nations s'engagent le plus souvent vers une augmentation des structures d'hébergement et de soins, puis reconsidèrent pour des questions économiques la prise en charge à domicile.L'accélération de la transition démographique sur une courte période pour les pays en développement comme l'Iran doit être alarmante pour leurs responsables politiques car aucune planification stratégique de ces impacts socio-économiques n'a été élaborée. Les baby-boomers de 1991-1996 en Iran arriveront à l âge de + de 60 ans vers 2050. Les iraniens et les autorités sociales ont 40 ans (Windows oppurtunity =fenêtre démographique "d'opportunité ") pour couvrir les besoins de cette population âgée. Bien que le vieillissement des personnes soit important le besoin de soins pour une partie d'entre eux le sera encore plus en raison d'une limitation dans leur autonomie quotidienne. La prévalence de l'incapacité va croître rapidement avec l'âge.Dans notre étude, nous concluons qu'en 2009, 136 personnes âgées de plus de 60 ans sur 10.000 habitants sont modérément ou très dépendantes (1.005.400 personnes en 2009). Cela signifie qu'ils ne peuvent pas faire leurs activités de la vie quotidienne et qu'ils ont besoin d'aide des autres. Ils ont besoin d'une autre personne pour les aider dans leur toilette, l'alimentation, de transfert, faire des courses, ménage de la maison, et ainsi de suite. Pour les personnes âgées avec la dépendance est sévère, ont besoin d'aide 24/24 heures. Cela signifie qu'ils sont incontinents, grabataires et ont parfois besoin d'une alimentation artificielle (Alimentation par sonde naso-gastrique, ou gastrostomie). A l'avenir, en 2050, le nombre de personnes dépendantes âgées peut être estimé à 544 personnes / 10000. (5.449.465 personnes en Iran en 2050) Cela signifie que le nombre de personnes âgées qui ont besoin de soins pour leur vie sera multiplié par 4. En même temps, en raison du déclin de la fécondité de cette période (2009-2049), le nombre d'enfants va baisser. Ainsi, les parents n'auront pas assez d'enfants pour leur soutien et leurs soins. Un autre résultat de notre travail évalue que 45% de la population iranienne en 2050 sera âgée entre 50-80 ans, donc l'âge moyen des aidant familiaux va augmenter.

L'objectif de cette thèse est de contribuer à une meilleure compréhension des processus de décision dans les systèmes complexes, en analysant comment les interventions systémiques produisent des changements dans le processus décisionnel mis en oeuvre par les individus. Plus précisément, la recherche consiste à analyser les effets potentiels de l'utilisation d'un modèle systémique par les décideurs, tant sur les activités constitutives du processus de décision, que sur ses dimensions, tout en prenant en considération les déterminants susceptibles d'exercer une influence. Elle s'appuie sur une expérimentation basée sur un cas décisionnel simulé, qui porte sur le système de la propriété intellectuelle des innovations biotechnologiques: les sessions expérimentales consistent en des entretiens menés auprès de décideurs politiques et l'intervention systémique concerne l'utilisation d'un modèle de simulation par la dynamique des systèmes. Les résultats suggèrent: 1) une progression multiple, cumulative, conjonctive et récurrente; 2) une démarche décisionnelle incrémentale, à multiples perspectives et créative; 3) une multiplicité d'acteurs impliqués, ayant des intérêts et des rôles diversifiés 4) des rationalités politique, limitée, contextuelle, voire sociocognitive. De plus, les résultats montrent qu'en situation d'intervention systémique, les décideurs tendent à considérer plus d'éléments d'analyse et de disciplines scientifiques lors de leur analyse décisionnelle, et à impliquer plus d'acteurs tant à l'interne qu'à l'externe.

Mémoire de sage-femme : Médecine : Nancy 1 : 2009. / Titre provenant de l'écran-titre. Bibliogr.

Ce travail de thèse s'inscrit dans le projet plus global PRISE (Plate-forme de Recherche pour l'Ingénierie des Systèmes Embarqués) dont l'objectif principal est le développement d'une plateforme d'exécution pour les logiciels embarqués. De tels logiciels sont dits critiques et ils sont, par conséquent, soumis à des règles de conception spécifiques. Notamment, ces logiciels doivent répondre à des contraintes de temps réel et ainsi garantir des comportements temporels prédictifs afin de toujours donner des résultats justes avec le respect d'échéances temporelles.L'objectif de cette thèse est d'évaluer l'utilisation des techniques de la simulation distribuée (et particulièrement de la norme HLA) pour répondre aux besoins de simulation hybride et temps réel de la plate-forme. Afin de respecter ces contraintes et garantir la prédictibilité temporelle d'une simulation distribuée, il faut avoir une vision complète de l'ensemble du problème et notamment des différents niveaux d'actions : applicatif, intergiciel, logiciel, matériel et aussi formel pour la validation du comportement temporel.Cette thèse se base sur la RTI (Run Time Infrastructure, intergiciel HLA) de l'ONERA : le CERTI et propose une démarche méthodologique adaptée à ces différents niveaux d'actions. Des cas d'étude, notamment un simulateur du vol d'un avion, ont été spécifiés, implémentés et expérimentés sur la plate-forme PRISE. / This work takes place in the global project PRISE (Plate-forme de Recherche pour l'Ingénierie des Systèmes Embarqués) in which the focus is to develop an execution platform for embedded software. Embedded software are said criticals and, therefore, are subject to specific design rules.Particularly, these software must meet real time constraints and thus ensure a temporal predictive behaviour in order to always give accurate results with respect to corresponding timing deadlines.The main objective of this thesis is to study the use of distributed simulation techniques (and specifically the HLA standard) to meet the real-time and hybrid simulation needs of the PRISE platform. To comply with these real-time constraints and ensure the predictability of a distributed simulation, we must have a complete view of the whole problem and in particular the different levels of action: application, middleware, software, hardware and also a formal level for validation of the timing behaviour.This work is based on the RTI (Run Time Infrastructure, HLA middleware) from ONERA laboratory called : the CERTI and proposes a methodological approach adapted to take into account these different levels of action. Some case studies, including a flight simulator of an aircraft, have been specified, implemented and tested on the PRISE platform.

Cette étude randomisée visait à comparer l’efficacité et l’impact sur le processus de décision clinique en médecine familiale de deux moteurs de recherche médicaux : InfoClinique et TRIP Database. Quinze résidents en médecine familiale ont répondu à 20 questions cliniques portant sur des interventions thérapeutiques ou préventives avant et après une recherche initiée au hasard avec InfoClinique ou TRIP Database. En plus de donner les réponses aux questions cliniques, les participants ont rempli des questionnaires en ligne pour évaluer l’impact du moteur de recherche sur le processus de prise de décision. L’efficacité à trouver une réponse correcte aux questions et l’impact des informations trouvées sur le processus de prise de décision clinique ont été similaires à la suite de la recherche initiée avec InfoClinique et TRIP Database. La proportion de réponses correctes observée avant la recherche (25%) a augmenté de façon importante et similaire après la recherche initiale avec les deux moteurs de recherche passant à 63%. Le choix d’utiliser l’un ou l’autre des moteurs de recherche pourrait reposer sur des préférences ergonomiques, géographiques ou linguistiques.