Under år 2011 levde ca 5800 personer i Sverige med diagnosen hiv (humant immunbristvirus) och 18 nya fall upptäcktes via MHV:s screening av gravida kvinnor. Risken att ett barn smittas under graviditet och förlossning är 15-25 % om kvinnan inte behandlas med antiretrovirala läkemedel. Riskerna ökar med ytterligare 10-15 % om kvinnan sedan väljer att amma sitt barn. Barn till kvinnor som behandlas med antiretrovirala läkemedel och har icke mätbara virusnivåer i blodet löper en risk på 0,4-1 % att smittas. RAV (referensgruppen för antivirala medel) uppdaterade 2010 sina behandlingsrekommendationer för hiv-1 positiva kvinnor under graviditet och förlossning. Detta till följd av att WHO ändrade sina riktlinjer samma år. En stor skillnad i rekommendationerna är att kvinnan får möjlighet till en vaginal förlossning om virusmängden och den obstetriska anamnesen tillåter. Syftet med studien var att granska PM för handhavandet av den hiv-1 positiva kvinnan och hennes barn under förlossning och puerperium på förlossningskliniker i Sverige. En kartläggningsstudie valdes med beskrivande och jämförande design. Metoden var att samla in samtliga förlossningsklinikers PM och/eller strategi för omhändertagande av patientgruppen. De insamlade PM:en granskades enligt RAV:s behandlingsrekommendationer och enligt AGREE som är ett validitetssäkrat instrument för granskning av kliniska riktlinjer. Resultatet visar på stor variation i både uppbyggnad av PM och följsamhet till behandlingsrekommendationer. Förlossningsklinikernas behandlingsstrategier skiljer sig också åt beroende på antal förlossningar/år och huruvida de tog emot eller skickade vidare patientgruppen. Vissa förlossningskliniker saknade helt PM och några av dessa tog ändå emot patientgruppen. Generellt sett var PM:ens utformning undermålig gällande uppbyggnad och uppdatering, samt att flera förlossningskliniker ej hade anammat de nya behandlingsrekommendationerna från RAV. / In 2011, approximately 5800 people in Sweden were living with an hiv (human immunodeficiency virus) diagnosis and 18 new cases were detected during antenatal screenings of pregnant women. The risk of a child being infected during pregnancy and delivery is 15-25 % if the woman hasn’t been treated with antiretroviral drugs. The risk will increase a further 10-15 % if the woman choses to breastfeed the child. The children of women that are treated with antiretroviral drugs and has non-measureable levels of virus in the blood runs a risk of 0.4-1 % of being infected. In consequence of WHO changing their guidelines in 2010, RAV (a reference group for antiviral treatment) updated their treatment recommendations for hiv-1 positive women during pregnancy and delivery. A major difference in the recommendation is that the woman is given an option of vaginal delivery, if allowed by the viral levels and obstetrical history.The purpose of this study was to review PM for the handling of the hiv-1 positive woman and her child during delivery and puerperium on maternity clinics in Sweden. A survey study was chosen with descriptive and comparative design. The method was to gather PM and/or strategy for care of the patient group from all clinics. The gathered PMs were reviewed according to RAV’s treatment recommendations and according to AGREE, an instrument for examination of clinical guidelines. The result displayed a great variation in both PM structure and adherence to the treatment recommendations. The care strategy of a maternity clinic was dependent of deliveries per year and also whether the patient group was admitted or referred. Some maternity clinics lacked PMs entirely and some of these would nevertheless admit the patient group. In general, the form of the PMs were substandard regarding structure and maintenance and several of the maternity clinics had not embraced the new treatment recommendations from RAV.

In this dissertation, I describe social, economic and political relations between Jews and Christians in medieval Europe before presenting the intellectual and religious context of Jewish life in Christian Spain. The purpose of this endeavor is to provide the framework for analyzing two works, one in Hebrew and one in Castilian, by the Spanish Jewish author Sem Tob de Carrión (1290- c.1370). Proverbios morales (1355-60), the Castilian text, is important to the Spanish literary canon because it is one of the first works of Semitic sapiential literature to be transmitted, in the vernacular, to a Christian public. However, it has generally been read by scholars of medieval Hispanic literature in isolation from his Hebrew writings. Given that Ma’aseh ha Rav (c. 1345) reveals essential aspects of his thought structure and intellectual milieu not found in Proverbios morales, it should be required reading for a thorough understanding of his worldview. In the Hebrew work, I draw parallels between the polemical language used by Sem Tob and historically documented ideological conflicts that took place among Jews in late medieval Spain and Provençe. Because it is written in a style that involves the weaving together of biblical quotations and allusions, the polemical language must be read in relation to the biblical contexts to which these allusions refer. When analyzed in this way, allegory pertaining to the ongoing dispute among Jews about philosophy and scriptural interpretation, and rebuttals of Christian truth claims, become apparent. Additionally, kabbalistic references and messianic allusions lend the work an esoteric character that sharply distinguishes it from Proverbios morales. This analysis of Ma’aseh ha Rav is used as a basis for comparing rabbinic and philosophical concepts that appear in both works. The general movement from opposition to unity that characterizes each text, and the ubiquitous “golden mean,” link the two works conceptually, and underscore Sem Tob’s preoccupation with harmonizing contradictions on both the spiritual and social levels of existence. This aspect of his thought reflects the general intellectual climate of his milieu, which is characterized by the blending, or intertwining, of the main doctrines of medieval Judaism--philosophy, mysticism, and Talmudic-traditionalism. / text

Einleitung: Laut Schätzungen der WHO sind 150.000.000 Menschen mit einer chronischen Hepatitis C infiziert und 700.000 sterben jährlich an den Folgen der Erkrankung. Die antivirale Therapie der Vergangenheit wurde mittels Interferon alpha und Ribavirin durchgeführt. Diese Therapie war für die Patienten mit unerwünschten Arzneimittelwirkungen verbunden und führte in vielen Fällen nicht zu einem anhaltenden virologischen Ansprechen (SVR) nach Therapieende. Seit Einführung der Direct Acting Antivirals (DAA) können in der Therapie der chronischen Hepatitis C SVR-Raten von über 90 % erreicht werden. Therapieversagen sind auf Resistance Associated Mutations (RAM) in der NS3-, NS5A- oder NS5B-Region zurückzuführen. Fragestellung: Die Entwicklung einer Methode zur genotypspezifischen Resistenztestung, die neben Forschungsaspekten vor allem auch für den Einsatz in der virologischen Diagnostik geeignet ist, ist Gegenstand dieser Arbeit. Aufgrund der Häufigkeitsverteilung der HCV-Genotypen in Deutschland wurde die Entwicklung einer Resistenztestungsmethode auf die Genotypen 1b, 1a und 3a eingegrenzt. Im Fokus dieser Arbeit standen die NS3-, NS5A- und NS5B-Regionen. An diesen Regionen greifen die DAAs in den Replikationszyklus ein. Material und Methoden: Zur Durchführung der Resistenztestung wurde sich für die nested- bzw. seminested-PCR entschieden. Nach reverser Transkription der viralen RNA und anschließender Amplifikation der entstandenen cDNA wurde eine präparative Gelelektrophorese durchgeführt. Spezifische Banden wurden manuell extrahiert, aufbereitet und nach der Sanger-Methode sequenziert. Die Sequenzen wurden mit Geneious dargestellt und ggf. manuell nachbearbeitet. Mittels geno2pheno-Onlinedatenbank wurden die Sequenzen auf vorhandene Resistenzmutationen gegenüber DAA untersucht. Es wurden 45 archivierte Serumproben der Genotypen 1a, 1b und 3a mit sich unterscheidender Viruslast und Vortherapie ausgewählt, um die Methode unter möglichst realistischen Untersuchungsbedingungen zu testen. Ergebnisse: Es wurden genotyp- und genlocusspezifische Primersequenzen und PCR-Protokolle für die drei viralen Genregionen NS3, NS5A und NS5B entworfen. Eine single-step-PCR war in vielen Fällen zur erfolgreichen Amplifikation nicht ausreichend, aus diesem Grund wurde die Resistenztestung mittels (semi)nested-PCR durchgeführt. Je nach Genotyp und Region konnten 86 – 100 % der Proben erfolgreich amplifiziert und sequenziert werden. Eine anschließend durchgeführte Resistenzanalyse erlaubte die Untersuchung von Trends bezüglich des Zusammenhangs zwischen der Art der Vortherapie und dem Auftreten von Resistenzmutationen. Eine statistische Auswertung war nicht Ziel dieser Arbeit und wurde aufgrund der geringen Probenanzahl nicht durchgeführt. Diskussion: Es gelang in dieser Arbeit ein Protokoll zu entwickeln, welches sich für HCV-Resistenzanalysen mit Einsatz in der klinisch-virologischen Diagnostik der in Deutschland häufigsten Genotypen 1a, 1b und 3a eignet. Erfreulicherweise wird dieses Protokoll zur HCV-Resistenztestung im Institut für Virologie des Universitätsklinikums Leipzig angewandt. Durch die nested-PCR können die Anteile der NS3-, NS5A- und NS5B-Regionen, die Resistenz-assoziierten Mutationen enthalten, sicher amplifiziert und sequenziert werden. Fehlamplifikationen sind am ehesten aufgrund von Punktmutationen an den Primerbindungsstellen zu erklären. Durch Selektionsdruck, fehlende proof-reading-Mechanismen und die Ungenauigkeit der Replikation durch die RNA-abhängige-RNA-Polymerase ist die Rate an Neumutationen bei HCV hoch. Eine wesentliche Option zur Verbesserung der HCV-Resistenztestung wäre die Entwicklung eines Protokolls, welches universell für alle Genotypen anwendbar ist.:1 Abkürzungsverzeichnis 4 2 Einleitung 5 2.1 Epidemiologie des Hepatitis C Virus (HCV) 5 2.2 Taxonomie und HCV-Genotypen 6 2.3 Genom, Replikation, Eintritt und Freisetzung 7 2.4 Klinische Symptomatik 10 2.5 Diagnostik 11 2.6 Therapie 12 2.6.1 Virologisches Ansprechen während und nach Therapie 12 2.6.2 Interferon: Therapie der Vergangenheit 13 2.6.3 Direct Acting Antiviral Agents 14 2.6.4 Unerwünschte Arzneimittelreaktionen, Arzneimittelinteraktionen und HCC-Risiko 16 2.6.5 DAA Resistenzmutationen 17 2.6.6 Indikationen zur Resistenzanalyse 18 3 Fragestellung 19 4 Material und Methoden 20 4.1 Geräte und Verbrauchsmittel 20 4.2 Reaktionskits 21 4.3 Reagenzien 21 4.4 Primer 22 4.5 Patienten 22 4.5.1 Proben 22 4.5.2 Ethikvotum 24 4.6 RNA Extraktion aus Serum oder Plasma 25 4.7 RT Reaktion 26 4.8 PCR 27 4.9 Agarosegelelektrophorese 29 4.10 Gelextraktion 31 4.11 Sequenzierung 31 5 Ergebnisse 33 5.1 Primerdesign 33 5.2 Optimierung des PCR Protokolls 36 5.2.1 Optimierung der RT-Reaktion 36 5.2.2 Optimierung der PCR: nested und seminested PCR 37 5.3 Amplifikation der Proben 39 5.4 Sequenzauswertung und Resistenzanalyse 42 5.5 Vorhandene Resistenzmutationen 46 5.5.1 Mutationen sortiert nach Region 46 5.5.2 Mutationen sortiert nach Gruppen 48 6 Diskussion 50 6.1 Einsatz der Methode in der klinischen Diagnostik 50 6.1.1 Erfolgreiche Amplifikation von Therapieresistenzen 50 6.1.2 Auswahl der Nachweismethode 50 6.1.3 Kriterien einer guten diagnostischen Nachweismethode 51 6.1.4 Verbesserungsmöglichkeiten 52 6.1.5 Zeitpunkt des Einsatzes der Hepatitis C Resistenztestung 53 6.2 Probleme und Fehleranalyse 54 6.2.1 Probleme bei der Recherche 54 6.2.2 Gründe für eine erfolglose Amplifikation 54 6.2.3 Primerannealing 55 6.2.4 Genotypen 56 6.3 Prävalenzen von Therapieresistenzen 57 6.4 Ethische Problematik: Hohe Therapiekosten nach Zulassung verhinderten den Zugang zu adäquater DAA-Therapie 59 7 Zusammenfassung 62 8 Literaturverzeichnis 65 9 Tabellenverzeichnis 69 10 Abbildungsverzeichnis 69 11 Anlagen 70 11.1 Resistenzmutationen 70 12 Selbstständigkeitserklärung 73 13 Danksagung 74

Submitted by Rosivalda Pereira (mrs.pereira@ufma.br) on 2017-06-06T20:07:41Z No. of bitstreams: 1 RaffaelPinto.pdf: 7905766 bytes, checksum: 7f7997961e840698d9d936cdea00b602 (MD5) / Made available in DSpace on 2017-06-06T20:07:41Z (GMT). No. of bitstreams: 1 RaffaelPinto.pdf: 7905766 bytes, checksum: 7f7997961e840698d9d936cdea00b602 (MD5) Previous issue date: 2008-05-21 / Fundação de Amparo à Pesquisa e ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico do Maranhão (FAPEMA) / In this work have been investigated the dielectric and vibrational properties of the ORMOSIL membranes based on PDMS and TEOS doped with MDS using the Di erential Scanning Calorimetry (DSC), impedance, Raman and infrareds spectroscopy technics. Such membranes are hybrid organic-inorganic materials with potential application in PEMFC (Proton Exchange Membrane Fuel Cell) and were doped with concentrations 0%(Pure Membrane), 5%, 10%, 20% e 30% of MDS. The thermal measurements were performed in the range from room temperature and 550 oC. The results showed that, after the MDS inclusion, the membranes absorb water. Besides, then thermal stability of the membranes decreased with the MDS inclusion. The dielectrics measurements were performed in temperature range of 313K-373K. The results showed that room temperature conductivity increases linearly with the frequency, until 353K, suggesting a hopping conduction and leaving this linear behavior above 353K. Besides, it was observed that conductivity doesn't increases linearly with MDS concentration, but increases until maximal value for 20% MDS concentration and decreases again for 30% MDS concentration de ning a synergetic e ect, which probably is associate with con gurational arrange of microcristallites MDS. Another feature of that membranes is a relaxation process visible in the electrical module graphics which appear just in doped membranes, being however, due to the MDS. The vibrational properties of hybrids membranes were obtained through Raman scattering and infrared. The results con rmed the presence of Si¡O¡Si, Si¡C, Si¡OH, C2H5, Si¡CH3, CH3, CH2, C¡H, S=O and S¡O groups. Where the S=O and S¡O groups are presents just in MDS compound. Consequently, their respective peaks appear only in the doped membrane spectra. / Neste trabalho foram investigadas as propriedades térmicas, dielétricas e vibracionais das membranas de ORMOSIL baseadas em PDMS e TEOS dopadas com MDS através das técnicas de calorimetria diferencial de varredura, espectroscopias de impedância, Raman e infravermelho. Essas membranas são materiais híbridos orgânico-inorgânico com grande potencialidade de aplicação em células combustíveis do tipo PEM (Proton Exchange Membrane) e foram dopadas nas concentrações de 0%(Pura), 5%, 10%, 20% e 30% de MDS. As medidas térmicas foram realizadas entre a temperatura ambiente e 500 oC e mostraram que as membranas passam a absorver água quando o MDS é inserido. Mostraram também que as membranas têm sua estabilidade térmica reduzida quando o MDS é inserido. As medidas dielétricas foram realizadas no intervalo de temperatura entre 40 e 100oC. Os resultados mostraram que a condutividade à temperatura ambiente aumenta de maneira praticamente linear com a freqüência, mantendo-se assim até 80±C sugerindo uma condução por hopping e deixando de ter esse comportamento linear para temperaturas acima de 80±C. Observou-se também que a condutividade não aumenta linearmente com a concentração de MDS, mas atinge um valor máximo para a membrana com 20% de MDS e diminui novamente para a membrana com 30% de MDS caracterizando assim um efeito sinergético, que provavelmente está associado ao arranjo configuracional dos microcristalitos do MDS. Uma outra característica interessante dessas membranas, é um processo de relaxação visível nos grá cos do módulo elétrico o qual consta apenas nas membranas dopadas, sendo portanto, característico do MDS. As propriedades vibracionais desses materiais híbridos foram determinadas através de medidas do espalhamento Raman. Os resultados da espectroscopia Raman e infravermelho confirmaram a presença dos grupos Si¡O¡Si, Si¡C, Si¡OH, C2H5, Si¡CH3, CH3, CH2, C¡H, S=O e S¡O. Onde estes dois últimos estão presentes somente no MDS e, por essa razão, seus respectivos picos só se apresentaram no espectro das membranas dopadas.