Rapid Sequence Induction (RSI) är en induktionsstrategi   som används när det föreligger risk för aspiration. Metoden syftar till att   tiden från anestesiinduktion till säkrad luftväg blir så kort som möjlig.   Snabbverkande läkemedel ges i följd, patienten har höjd huvudända och   ventileras inte innan luftvägen är säkrad pga. risken för aspiration.   Krikoidtryck kan ingå i RSI och är en metod som kan minimera risken för   aspiration. Delar av RSI har under senare år ifrågasatts, framförallt är det   val av läkemedel och användandet av krikoidtryck som har diskuterats i   senaste forskning. Syftet med studien var att beskriva   anestesisjuksköterskans erfarenheter av att utföra RSI utifrån aktuell   evidens. Studien baseras på intervjuer av sex verksamma   anestesisjuksköterskor och analyserades med hjälp av kvalitativ   innehållsanalys. Resultatet visade att anestesisjuksköterskorna erfor att   utförandet av RSI varierade trots att gällande kliniks uppdaterade riktlinjer   bygger på senaste evidens. Anledningen till denna variation berodde bl.a. på   att anestesiläkarna i sina ordinationer frångick riktlinjerna. Även   anestesisjuksköterskornas vana och trygghet med ett specifikt läkemedel   påverkade deras sätt att utföra RSI. Vidare är det svårt att ta till sig ny kunskap och   implementera nya arbetssätt och rutiner. Trots uppdaterade riktlinjer enligt   senaste evidens fanns svårigheter att följa dessa hos gällande klinik.  Forskning och verksamhet bör inrikta sig på   hur man på bästa sätt implementerar ny kunskap.

ABSTRACTStudying patients' reduced autonomy in acute care is complicated. There are few studies describing the patient's perspective in acute intubations. This was a quantitative literature study, where the primary purpose was to examine if there were evidence based plans of action to improve patient safety with intubations at the emergency room. The main question was if an empathetic approach was included. The theoretical framework is based on Jean Watson and her philosophy of care and basic human needs, in this study concentrating on breathing. The method used was literature searches in the database PubMed/Medline and Cinahl, main search words were patient safety, intubation, checklists complications and nursing. Criteria for inclusion in this study: adult patients in need of acute intubation related to respiratory failure caused by various causes. Children under the age of 18 and intubations that were performed pre-hospital were excluded. 14 studies were included, four randomized intervention studies, five intervention studies without randomization and five observational studies. All studies were rated reasonably strong to very strong on the GRADE review template. The main group of results centered around patient safety that generated three subcategories in the form of checklists, preventive measures and structured work methods. No studies described guidelines that included empathetic approach.The literature identified 7 common factors for increasing patient security during intubation: teamwork, communication, simulation training, body position, pre-oxygenating, medication and experience/technique. Secondarily, results showed that checklists were good for patient security, when combined with a structured way of working.Conclusion: Guidelines were available concerning complications in emergency intubations and patient safety may increase if checklist is used. However, the literature study shows that the checklists lacked an empathetic approach in emergency situations with acute intubation. The literature study may be important as a basis for further research but another study design is proposed / SAMMANFATTNING Studera patienters nedsatta autonomi vid akuta omhändertaganden är komplicerat. Det finns få studier som beskriver patientens perspektiv vid akuta intubationer. Forskningsdesignen var en kvantitativ litteraturstudie, där det primära syftet var att undersöka om det fanns evidensbaserade riktlinjer för att förbättra patientsäkerheten vid akuta intubationer på akutrummet. Den viktigaste frågeställningen var om empatiskt förhållningssätt fanns inkluderat i riktlinjer. Det teoretiska ramverket knöts till Jean Watson och hennes filosofi kring omvårdnad och fundamentala mänskliga behov, i detta arbete ligger tyngdpunkten på andningen. Metoden var litteratursökning i databaserna PubMed/Medline och Cinahl, huvudsökorden var patient safety, intubation, checklist, complications och nursing. Inklusionkriterier var vuxna patienter i behov av akut intubation relaterat till respiratorisk svikt av olika orsaker. Barn under 18 år och prehospitala intubationer exkluderades. Totalt inkluderades 14 studier, varav fyra randomiserade interventionsstudier, fem interventionsstudier utan randomisering samt fem observationsstudier. Samtliga studier bedömdes ha måttligt starkt till starkt vetenskapligt underlag enligt GRADE granskningsmall. Resultatet visade en huvudgrupp med patientsäkerhet som genererade tre undergrupper i form av checklista, förebyggande metoder och strukturerat arbetsätt. Inga studier beskrev riktlinjer som inkluderade empatiskt förhållningssätt. I litteraturstudien identifierades sju gemensamma faktorer för att öka patientsäkerheten vid akuta intubationer; teamwork, kommunikation, simuleringsövningar, kroppsposition, preoxygenerering, läkemedel och erfarenhet/teknik. Sekundärt visade resultatet att checklistor var bra för patientsäkerheten, men att dessa bör kombineras med ett strukturerat arbetsätt. Slutsats: Riktlinjer finns gällande komplikationer vid akuta intuberingar och patientsäkerheten verkar kunna öka om checklista används. Litteraturstudien visar dock att checklistorna saknade ett empatiskt förhållningssätt i vårdsituationer med akut intubering. Litteraturstudien kan få betydelse som grund för vidare forskning men en annan studiedesign föreslås.

Cricoid pressure is a widely accepted, yet highly questionable maneuver employed by airway management specialists. The function of cricoid pressure is to help prevent gastric regurgitation and pulmonary aspiration when intubating high-risk patients. Although initially well-received by the medical community, the status of cricoid pressure as a standard of care has been challenged by arguments that this procedure is ineffective, unsafe, and generally unfit for clinical practice. Moreover, the lack of a standardized protocol has contributed to significant discrepancies in the way cricoid pressure is applied. A literature analysis reveals insufficient data to determine whether or not cricoid pressure decreases the risk of regurgitation. However, the maneuver can still be deemed effective because of its anatomical basis. Advanced imaging studies affirm the ability of cricoid pressure to occlude the lumen of the postcricoid hypopharynx, physically impeding passage of gastric or esophageal content through the point of compression. An evaluation of cricoid pressure protocol is done in an effort to establish a standardized set of guidelines. Although a general consensus has been reached regarding certain aspects of the maneuver, such as force and timing, further research is required to thoroughly understand its additional intricacies. In the meantime, a cautious approach to applying cricoid pressure is strongly advised.

Background: In morbidly obese individuals (MO) cardiorespiratory comorbidities and body habitus challenge the perioperative management of anesthesia. To implement safe and reproducible routines for anesthesia and fluid therapy is the cornerstone in order to minimize anesthesia-related complications and to meet individual variability in rehydration needs. Methods: Paper I: Impact of rapid-weight-loss preparation prior to bariatric surgery was investigated. Prevalence of preoperative dehydration and cardiac function were assessed with transthoracic echocardiography (TTE). Paper II: The anesthetic technique for rapid sequence induction (RSI) in MO based on a combination of volatile and i.v. anesthetics was developed. Pre- and post-induction oxygenation, blood pressure levels and feasibility of the method was evaluated. Paper III: The preoperative ideal body weight based rehydration regime was evaluated by TTE. Paper IV: Need of rehydration during bariatric surgery was evaluated by comparing conventional monitoring to a more advanced approach (i.e. preoperative TTE and arterial pulse wave analysis). Results: Rapid-weight-loss preparation prior to bariatric surgery may expose MO to dehydration. TTE was shown to be a robust modality for preoperative screening of the level of venous return, assessment of filling pressures and biventricular function of the heart in MO. The combination of sevoflurane, propofol, alfentanil and suxamethonium was demonstrated to be a safe method for RSI regardless of BMI. The preoperative rehydration regime implemented by colloids 6 ml/kg IBW was an adequate treatment to obtain euvolemia. In addition, preoperative rehydration seems to increase hemodynamic stability during intravenous induction of anesthesia and even intraoperatively. Conclusion: This thesis describes a safe and comprehensive perioperative management of morbidly obese individuals scheduled for bariatric surgery. Hemodynamic and respiratory stability can be achieved by implementation of strict and proven methods of anesthesia and fluid therapy. Much focus should be placed on feasible monitoring and preoperative optimization in morbidly obese individuals for increased perioperative safety.

Die vorliegende Arbeit befasst sich mit der Evaluierung einer neuen klinischen Handlungsempfehlung zur Rapid Sequence Induction (RSI) des nichtnüchternen Säuglings sowie eines neuen Modells zur simulatorbasierten Evaluation akutmedizinischer, klinischer Leitlinien.  Bei der klassischen RSI kommt es aufgrund der fehlenden Zwischenbeatmung während der Narkoseeinleitung zu hohem Zeitdruck. Sie ist technikbedingt assoziiert mit Hypoxämie beim Patienten und einem hohen Stresslevel beim Anwender (Eich et al. 2009a). Stress wiederum ist ein potentieller Trigger bei der Entstehung unsicherer Handlungen und kritischer Ereignisse. Aus diesem Grund gab der wissenschaftliche Arbeitskreis Kinderanästhesie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) im Jahre 2007 eine neue Handlungsempfehlung zur Narkoseeinleitung des nichtnüchternen Säuglings (kontrollierte RSI) heraus (Schmidt et al. 2007; Schreiber 2007).  Wesentliche Änderungen sind die geplante Durchführung einer sanften Zwischenbeatmung via Maske, der Verzicht auf Succinylcholin als Muskelrelaxans und das Weglassen des Krikoiddrucks. Dadurch sollten Zeitdruck und Stress vermindert sowie die Inzidenz der damit zusammenhängenden unsicheren Handlungen und kritischen Ereignisse reduziert werden. Für unsere Studie entwickelten wir ein simulatorbasiertes Modell, um die kontrollierte (neue) RSI-Technik mit der klassischen (bisherigen) RSI-Technik vergleichend zu evaluieren. Dabei kombinierten wir Methoden der Observation, der Stressmessung und der der Selbsteinschätzung. An der kontrollierten, randomisierten Studie nahmen 30 männliche Anästhesisten (Fachärzte und Weiterbildungsassistenten) teil. Sie absolvierten am Säuglingssimulator (SimBaby®) eine standardisierte Narkoseeinleitung bei einem vier Wochen alten Säugling mit obstruktiver Pylorusstenose. Jeweils 15 Probanden absolvierten die klassische und die kontrollierte RSI (Eich et al 2009a; Eich et al. 2009b). Das Szenario mit den Vitalzeichen und deren Trends wurden zuvor programmiert. Während des Versuchs beobachteten wir unsichere Handlungen und kritische Ereignisse wie Hypoxämie (SpO2 < 90%), forcierte Maskenbeatmung, Intubationsschwierigkeiten und -Komplikationen. Zusätzlich maßen wir den Stress der Probanden mithilfe der Ergospirometrie (Herz-, Atemfrequenz und Atemminutenvolumen sowie O2-Verbrauch und CO2-Produktion), der Analyse von Kortisol und α-Amylase im Speichel und eines Selbsteinschätzungsfragebogens (subjektives Stress- und Sicherheitsempfinden)  (Eich et al. 2009a; Eich et al. 2009b). Bei allen Probanden konnte im Verlauf des Szenarios ein deutlicher, reproduzierbarer Anstieg aller Stressparameter gemessen werden. Bei der kontrollierten RSI waren objektiv gemessene Stressparameter sowie das subjektive Stressempfinden niedriger als bei der klassischen RSI. Bei der klassischen RSI entwickelte sich, im Gegensatz zur kontrollierten RSI, immer eine Hypoxämie. Die Inzidenz der übrigen unsicheren Handlungen und kritischen Ereignisse war bei beiden Methoden relativ gering.  Unsere Daten zeigen, dass die kontrollierte RSI - im Vergleich zur klassischen RSI - den Stress bei den Anwendern und damit das Entstehen unsicherer Handlungen und kritischer Ereignisse zu reduzieren vermag (Eich et al 2009a). Das neuentwickelte simulatorbasierte Modell hat sich dabei als praktikabel und valide erweisen zur Evaluation akutmedizinischer, klinischer Leitlinien (Eich et al 2009b).