Submitted by Geandra Rodrigues (geandrar@gmail.com) on 2018-09-12T19:18:45Z No. of bitstreams: 1 ramonpachecodesouza.pdf: 3118492 bytes, checksum: 204ec4b24db83d64f5b5e1a036f16aa7 (MD5) / Approved for entry into archive by Adriana Oliveira (adriana.oliveira@ufjf.edu.br) on 2018-10-01T19:22:58Z (GMT) No. of bitstreams: 1 ramonpachecodesouza.pdf: 3118492 bytes, checksum: 204ec4b24db83d64f5b5e1a036f16aa7 (MD5) / Made available in DSpace on 2018-10-01T19:22:59Z (GMT). No. of bitstreams: 1 ramonpachecodesouza.pdf: 3118492 bytes, checksum: 204ec4b24db83d64f5b5e1a036f16aa7 (MD5) Previous issue date: 2018-07-12 / O estudo caracterizou-se pelo tipo descritivo, de caráter compreensivo e com abordagem qualitativa. Objetivou-se compreender como os registros de enfermagem eram utilizados pelos enfermeiros para a gerência do cuidado; caracterizar os tipos de registros de enfermagem utilizados pelos enfermeiros para a gerência do cuidado; apreender como os enfermeiros utilizavam dos registros de enfermagem para a gerência do cuidado; conhecer os fatores que facilitavam e dificultavam a utilização dos registros de enfermagem para a gerência do cuidado e; discutir os aspectos intervenientes para a utilização dos registros de enfermagem para a gerência do cuidado. Os dados foram coletados no setor de Clínica Médica de um hospital público de ensino, após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da referida instituição, sob o Parecer de número 2213143. Participaram desse estudo 13 enfermeiras que estavam na gerência do cuidado. Para a coleta de dados foram utilizadas as seguintes técnicas: a entrevista do tipo semiestruturada, a observação participante e a pesquisa documental. Inicialmente foram realizadas as entrevistas semiestruturadas, no período compreendido entre outubro e novembro de 2017, que combinaram perguntas fechadas e abertas. Para operacionalização das entrevistas foi utilizado o software IRaMuTeQ 0.7 alpha 2. Concluída a etapa da coleta das entrevistas foi realizada a etapa da observação participante, após a análise dos discursos das participantes. Essa técnica foi desenvolvida em 21 ocasiões durante o serviço diurno, com 150 horas de observação, cujos conteúdos foram registrados em notas de campo/observação. Concomitante à observação participante houve a etapa da pesquisa documental, que se apoiou em um roteiro de análise de prontuários e bases de dados, livros, formulários e requerimentos de enfermagem. Como resultados, emergiram três categorias: registros de enfermagem como meio de comunicação; instrumentos adotados na elaboração dos registros de enfermagem e; o contexto de utilização dos registros de enfermagem e o desenvolvimento da gerência do cuidado. Percebeu-se que muitas enfermeiras enxergavam os registros de enfermagem como sendo parte, tão somente, do gerenciar em enfermagem, desvinculando-o do cuidado de enfermagem propriamente dito. Concluiu-se que os registros de enfermagem contribuem para o gerenciar e para o cuidar, sendo que essas duas dimensões estão articuladas, conjugadas e intimamente imbricadas. Embora, na prática, o registro de enfermagem não se configura, ainda, como ferramenta básica de comunicação entre os profissionais de saúde e de parâmetro para comprovar a qualidade da assistência prestada ao paciente. / The study was characterized by the descriptive type, of a comprehensive nature and with a qualitative approach. The objective was to understand how nursing records were used by nurses for care management; characterize the types of nursing records used by nurses for care management; to learn how nurses used nursing records for care management; to know the factors that facilitated and made difficult the use of the nursing records for the management of the care; discuss the intervening aspects for the use of nursing records for the management of care. Data were collected in the Medical Clinic of a public teaching hospital, after approval by the Research Ethics Committee of the referred institution, under the number 2213143. Participated in this study 13 nurses who were in the care management. For data collection, the following techniques were used: semi-structured interview, participant observation and documentary research. Initially, semi-structured interviews were carried out between October and November 2017, which combined closed and open questions. The IRaMuTeQ 0.7 alpha 2 software was used to make the interviews operational. After the interviews were completed, the participant observation stage was performed, after the participants' discourse analysis. This technique was developed on 21 occasions during the daytime service, with 150 hours of observation, whose contents were recorded in field / observation notes. Concomitant to the participant observation was the documental research stage, which was based on a script of analysis of medical records and databases, books, forms and nursing requirements. As results, three categories emerged: nursing records as a means of communication; instruments adopted in the elaboration of nursing records and; the context of utilization of nursing records and the development of care management. It was noticed that many nurses saw the nursing records as being only part of the nursing management, dissociating it from the nursing care itself. It was concluded that nursing records contribute to the management and care, and these two dimensions are articulated, conjugated and closely intertwined. Although, in practice, the nursing record does not also configure as a basic tool of communication between the health and parameter practitioners to prove the quality of the patient care.

A aplicação da tecnologia da informação na Saúde tem dado um suporte à prestação do cuidado ao paciente com mais qualidade e propiciado a adesão de processos mais lineares, eficientes e seguros. Apresenta-se, nesta Tese, o desenvolvimento e a avaliação de um módulo, denominado Sistematização da Assistência de Enfermagem (Módulo SAE) que, incorporado ao Sistema de Informação Hospitalar (SIH) do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, seja capaz de automatizar as ações envolvidas no Processo de Enfermagem, identificando os benefícios e as limitações decorrentes da adoção de um sistema informatizado. A metodologia foi desenvolvida em duas etapas, uma para possibilitar o desenvolvimento e a implantação do Módulo SAE, outra para avaliar a contribuição para o enfermeiro e sua aplicabilidade no ponto de cuidado do paciente (PCP). A primeira etapa constou da organização das funcionalidades do Processo de Enfermagem no Módulo SAE. Como resultado, um conjunto de funcionalidades, estruturadas ou em texto livre, foi definido e compreende: coleta dos dados do paciente e exame físico, diagnóstico e evolução de enfermagem, intervenções e prescrição de enfermagem. O uso do Módulo SAE foi realizado em paralelo com a SAE manuscrita durante 6 meses e aprovado por 28 enfermeiros. Após esta fase, 50 outros enfermeiros foram treinados e utilizaram o Módulo SAE no seu trabalho diário, durante 15 meses, finalizando a primeira etapa com 78 enfermeiros treinados. A segunda etapa constou de uma pesquisa com os enfermeiros que responderam dois questionários para avaliar o uso do Módulo SAE, por meio de duas formas diferentes de acesso, uma delas por computador fixo no posto de enfermagem e a outra, um computador móvel desenvolvido no próprio hospital, para levar o sistema ao PCP. Para obter melhores resultados na pesquisa, as características pessoais desses enfermeiros foram analisadas e comparadas. Da homogeneidade dos resultados foram selecionados 42 profissionais aptos para usarem o computador móvel, dos quais, 25 participaram. Mediante os resultados analíticos e estatísticos, concluiu-se que o Módulo SAE incorporado no SIH contribuiu para o enfermeiro obter maior legibilidade e segurança no registro eletrônico, tanto por acesso fixo como por acesso móvel. A comparação entre as formas de acesso para a formulação do diagnóstico e da prescrição de enfermagem demonstrou resultado positivo a despeito das diferenças estatisticamente significantes (teste não paramétrico de Wilcoxon). Além disso, o registro eletrônico permitiu ao enfermeiro dispor de maior tempo para a assistência direta ao paciente (fixo 84% e móvel 60%). Quanto à facilidade do uso do computador móvel no PCP, as respostas positivas (84%) indicaram a diminuição do tempo gasto para a atualização da prescrição de enfermagem. / The application of information technology in health has given support to the patient care with more quality and provides more linear, efficient and safe processes. This thesis presents the development and evaluation of a module called Systematization of Nursing Care (SAE Module) that when incorporated into the Hospital Information System of the Heart Institute of the University of Sao Paulo Medical School is able to automate the actions involved in Nursing Process. The identification of the benefits and limitations resulting from the adoption of an information system are also described. The methodology was developed in two stages: the first involved the development and deployment of the SAE Module, and the second involved the assessment of the nursing computerized system to the nurse and its application at the point of patient care (PCP). The first step included the organization of the nursing process in the SAE Module. As a result, a set of features, structured or free texts were defined and comprised: collection of patient data and physical examination, nursing diagnosis and evolution, nursing interventions and prescription. The use of SAE Module was done in parallel with the SAE handwritten during 6 months and approved by 28 nurses. After this stage, 50 other nurses were trained and used it in their daily work for 15 months, finalizing the first step with 78 trained nurses. The second step involved the evaluation of nurses who replied two forms to evaluate SAE Module usage through two different ways of access, one using a fixed computer in the nursing counter and the other using a mobile computer, developed in the hospital in order to bring the system to the PCP. In order to obtain the best results from the evaluation, personal characteristics of these nurses were reviewed and compared. Fortytwo nurses were selected according to the homogeneity of the results, out of which 25 participated in the evaluation. The analytical and statistical results lead to the conclusion that the SAE Module incorporated into SIH contributed to the nurse to get more readability and security from patient electronic records for both fixed and mobile access. The comparison between the two forms of access to the formulation of nursing diagnosis and prescription has shown positive results despite statiscally significant differences (nonparametric Wilcoxon test). In addition, it was observed that the patient electronic record (fixed 84% and 60%) allowed an increase of the nurse´s time in the direct patient care. Regarding the use of a mobile computer in the PCP, the positive responses (84%) indicated a reduction in the time spent to update the nursing prescription.

Na prática clínica, o enfermeiro precisa sistematizar o cuidado baseado em aspectos que visam garantir a segurança e a qualidade do cuidado aos pacientes. Entre esses aspectos salienta-se que os registros de enfermagem sejam realizados de maneira plena e, principalmente, que sejam compreendidos e valorizados. É nessa perspectiva que a utilização de uma terminologia e sistemas eletrônicos aliados ao processo de enfermagem ganham espaço, favorecendo a qualidade dos registros. A avaliação da qualidade desses registros pode se dar por meio de um instrumento denominado Quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes (Q-DIO), publicado em língua inglesa e validado apenas na Suíça. O Q-DIO tem como principal objetivo avaliar a qualidade dos registros de enfermagem. Somado a isso, tem sido utilizado como um indicador para comparar a qualidade dos registros com e sem linguagem padronizada, definir metas, avaliar o impacto da implementação de programas educacionais e ainda, em sistemas de auditoria. Existe uma lacuna no Brasil, assim como nos Estados Unidos da América (EUA), de instrumentos que avaliem questões relativas à qualidade dos registros de enfermagem. Foi nessa perspectiva que esse estudo metodológico foi desenvolvido para validar o Q-DIO no Brasil e nos EUA. O Q-DIO é composto por 29 itens, dividido em quatro domínios (diagnósticos de enfermagem como processo, diagnósticos de enfermagem como produto, intervenções de enfermagem, resultados de enfermagem), composto por escala Likert de três pontos. Para validação do instrumento foram elegíveis registros de pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca que tiveram registrados em prontuário o histórico, as evoluções e as prescrições de enfermagem entre um período mínimo de quatro dias. A amostra foi de 180 registros, distribuídos igualmente entre os três centros do estudo, dois no Brasil (centros 1 e 2) e um nos EUA (centro 3). Dentre as propriedades psicométricas, foram avaliadas fidedignidade (consistência interna e estabilidade) e a validade de constructo divergente. Os valores do alfa de Cronbach para as 29 questões foram superiores a 0,70 para todos os centros. Com relação à estabilidade, o coeficiente de correlação intraclasse variou entre 0,64 e 0,85 para intraobservador e 0,68 a 0,82 para interobservador, o que indica níveis satisfatórios e excelentes de concordância. Na validade de constructo divergente observou-se diferença estatística significativa entre as médias da soma dos 29 itens do instrumento entre os três centros. O centro 1 (registros eletrônicos com linguagem padronizada) apresentou média de 36,8(±4,5) [IC95%: 35,63-37,94]; o centro 2 (registros manuais sem linguagem padronizada) obteve média de 11,533(±6,2) [IC95%:9,93-13,14]; o centro 3 (registros eletrônicos sem linguagem padronizada) teve média de 31,2(±5,3) [IC95%: 29,87-32,63]. Esses resultados indicam que o Q-DIO é fidedigno e válido para avaliar a qualidade de registros de enfermagem eletrônicos ou não, e que utilizem ou não linguagem padronizada no Brasil; também nos EUA esse instrumento se mostrou fidedigno e válido para dados eletrônicos sem uso de terminologia padrão. / In clinical practice, nurses must systematize their practice based in certain aspects intended to ensure the safety and quality of the patient care. Among such aspects should be noted that the nursing records must be fully completed, understood, and valued. Taking this into consideration, the use of terminology and electronic systems along with the nursing processes favor the quality of nursing records. The assessment of the quality of such records may be obtained through an instrument called Quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes (Q-DIO), published in English and validated in Switzerland. The Q-DIO's main objective is to assess the quality of the nursing records, although it has also been used as an indicator to compare the quality of records with and without standardized language, to set goals, to evaluate the impact of implementing educational programs, and to give some help in audit systems. There is a lack of instruments capable of assessing issues related to the quality of nursing records in Brazil and in the United States (U.S.). It was because of it that this methodological study was developed: to validate the Q-DIO instrument in Brazil and in the U.S. The Q-DIO is composed of 29 items, divided into four domains (nursing diagnoses as process, nursing diagnoses as product, nursing interventions, and nursing outcomes), composed of a three-point Likert scale. To validate the instrument, records from patients in the period after a cardiac surgery, and who had in their historical records trends and nursing prescriptions between a minimum of four days, were selected. The sample has a total of 180 records, divided equally between the three study centers, being two located in Brazil (center 1 and 2) and one in the U.S. (center 3). Among the psychometric properties, reliability (internal consistency and stability) and divergent construct validity were those evaluated. The values of Cronbach's Alpha for the 29 questions were superior to 0.70 for all centers. Regarding stability, the intraclass correlation coefficient ranged between 0.64 to 0.85 for intraobserver, and 0.68 to 0.82 for inter-observer, which indicates excellent and satisfactory levels of agreement. In divergent construct validity, statistically significant differences were observed in the average of the sum of the 29 items of the instrument among the three centers. Center 1 (electronic records with standardized language) had an average of 36.8 (± 9.5) [95%CI: 35.63-37.94]; center 2 (manual records without standardized language) had an average of 11.53 (± 6,2) [95%CI: 9.93-13.14]; and center 3 (electronic records without standardized language) presented an average of 31.2 (± 5.3) [95%CI: 29.87-32.63]. These results indicate that Q-DIO is valid and reliable for assessing the quality of nursing records, being them electronic or not, using standardized language or not, at least in Brazil. In the U.S., this instrument has also proved to be reliable and valid for electronic nursing records without use of standardized language. / En la práctica clínica el enfermero precisa sistematizar el cuidado a partir de aspectos que objetivan garantizar seguridad y calidad del cuidado a los pacientes. Entre esos aspectos destacamos que los registros de enfermería sean realizados de manera plena y principalmente que sean comprendidos, valorados. Es en esta perspectiva, que la utilización de una terminología y de sistemas electrónicos coligados al proceso de enfermería obtienen espacio favoreciendo la calidad de los registros. La evaluación de la calidad de dichos registros puede ser a través de un instrumento nombrado Quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes (Q-DIO) publicado en idioma inglés y validado solamente en Suiza. Q-DIO posee por objetivo principal evaluar la calidad de los registros en enfermería. A eso se suma su utilización como un indicador para comparar la calidad de registros con y sin lenguaje patrón, establecer fines, evaluar impacto de la implementación de programas educativos y aún, en sistemas de auditoría. Existe una falla en Brasil, así como en Estados Unidos de América (EUA) sobre instrumentos que evalúen cuestiones relacionadas a la calidad de los registros de enfermería. Fue en esa perspectiva que este estudio metodológico ha sido desarrollado para validar el Q-DIO en Brasil y EUA. Q-DIO está compuesto de 29 puntos, dividido en cuatro aspectos (diagnósticos de enfermería como proceso, diagnósticos de enfermería como producto, intervenciones de enfermería, resultados de enfermería), compuesto por escala Likert de tres puntos. Para validación del instrumento han sido elegidos registros de pacientes en pos operatorio de cirugía cardiaca, que tuvieron registrados en prontuario o histórico y las evoluciones y prescripciones de enfermería entre un periodo mínimo de cuatro días. La muestra fue de 180 registros, distribuidos igualmente entre los tres centros del estudio; dos en Brasil (centro 1 y 2) y uno en EUA (centro 3). Entre las propiedades psicométricas fueron evaluadas la fidedignidad (consistencia interna y estabilidad) y la validez del constructo divergente. Los valores de Alfa de Cronbach para las 29 cuestiones fueron superiores a 0,70 para todos los centros. En lo que se refiere a la estabilidad, el coeficiente de correlación intra-clase tuvo variación entre 0,64 y 0,85 para intra-observador y 0,68 a 0,82 para inter-observador, lo que indica niveles satisfactorios y excelentes de concordancia. En la validad de constructo divergente se pudo observar una diferencia estadística significativa entre las medias de la suma de los 29 puntos del instrumento entre los tres centros. El centro 1 (registros electrónicos con lenguaje patrón) presentó media de 36,8 (+_ 4,5) [IC95%: 35,63 – 37,94], centro 2 (registros manuales sin lenguaje patrón) obtuvo media de 11,53 (+_ 6,2) [IC 95%: 9,93-13,14] y el centro 3 (registros electrónicos sin lenguaje patrón) con media de 31,2 (+_5,3) [IC95%: 29,87-32,63]. Tales resultados indican que Q-DIO es fidedigno y válido para evaluar la calidad de los registros de enfermería, sean ellos electrónicos o no, y que utilicen lenguaje patrón o no en Brasil, así como, en EUA dicho instrumento también se ha mostrado fidedigno y válido para datos electrónicos sin uso de la terminología patrón.

Na prática clínica, o enfermeiro precisa sistematizar o cuidado baseado em aspectos que visam garantir a segurança e a qualidade do cuidado aos pacientes. Entre esses aspectos salienta-se que os registros de enfermagem sejam realizados de maneira plena e, principalmente, que sejam compreendidos e valorizados. É nessa perspectiva que a utilização de uma terminologia e sistemas eletrônicos aliados ao processo de enfermagem ganham espaço, favorecendo a qualidade dos registros. A avaliação da qualidade desses registros pode se dar por meio de um instrumento denominado Quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes (Q-DIO), publicado em língua inglesa e validado apenas na Suíça. O Q-DIO tem como principal objetivo avaliar a qualidade dos registros de enfermagem. Somado a isso, tem sido utilizado como um indicador para comparar a qualidade dos registros com e sem linguagem padronizada, definir metas, avaliar o impacto da implementação de programas educacionais e ainda, em sistemas de auditoria. Existe uma lacuna no Brasil, assim como nos Estados Unidos da América (EUA), de instrumentos que avaliem questões relativas à qualidade dos registros de enfermagem. Foi nessa perspectiva que esse estudo metodológico foi desenvolvido para validar o Q-DIO no Brasil e nos EUA. O Q-DIO é composto por 29 itens, dividido em quatro domínios (diagnósticos de enfermagem como processo, diagnósticos de enfermagem como produto, intervenções de enfermagem, resultados de enfermagem), composto por escala Likert de três pontos. Para validação do instrumento foram elegíveis registros de pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca que tiveram registrados em prontuário o histórico, as evoluções e as prescrições de enfermagem entre um período mínimo de quatro dias. A amostra foi de 180 registros, distribuídos igualmente entre os três centros do estudo, dois no Brasil (centros 1 e 2) e um nos EUA (centro 3). Dentre as propriedades psicométricas, foram avaliadas fidedignidade (consistência interna e estabilidade) e a validade de constructo divergente. Os valores do alfa de Cronbach para as 29 questões foram superiores a 0,70 para todos os centros. Com relação à estabilidade, o coeficiente de correlação intraclasse variou entre 0,64 e 0,85 para intraobservador e 0,68 a 0,82 para interobservador, o que indica níveis satisfatórios e excelentes de concordância. Na validade de constructo divergente observou-se diferença estatística significativa entre as médias da soma dos 29 itens do instrumento entre os três centros. O centro 1 (registros eletrônicos com linguagem padronizada) apresentou média de 36,8(±4,5) [IC95%: 35,63-37,94]; o centro 2 (registros manuais sem linguagem padronizada) obteve média de 11,533(±6,2) [IC95%:9,93-13,14]; o centro 3 (registros eletrônicos sem linguagem padronizada) teve média de 31,2(±5,3) [IC95%: 29,87-32,63]. Esses resultados indicam que o Q-DIO é fidedigno e válido para avaliar a qualidade de registros de enfermagem eletrônicos ou não, e que utilizem ou não linguagem padronizada no Brasil; também nos EUA esse instrumento se mostrou fidedigno e válido para dados eletrônicos sem uso de terminologia padrão. / In clinical practice, nurses must systematize their practice based in certain aspects intended to ensure the safety and quality of the patient care. Among such aspects should be noted that the nursing records must be fully completed, understood, and valued. Taking this into consideration, the use of terminology and electronic systems along with the nursing processes favor the quality of nursing records. The assessment of the quality of such records may be obtained through an instrument called Quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes (Q-DIO), published in English and validated in Switzerland. The Q-DIO's main objective is to assess the quality of the nursing records, although it has also been used as an indicator to compare the quality of records with and without standardized language, to set goals, to evaluate the impact of implementing educational programs, and to give some help in audit systems. There is a lack of instruments capable of assessing issues related to the quality of nursing records in Brazil and in the United States (U.S.). It was because of it that this methodological study was developed: to validate the Q-DIO instrument in Brazil and in the U.S. The Q-DIO is composed of 29 items, divided into four domains (nursing diagnoses as process, nursing diagnoses as product, nursing interventions, and nursing outcomes), composed of a three-point Likert scale. To validate the instrument, records from patients in the period after a cardiac surgery, and who had in their historical records trends and nursing prescriptions between a minimum of four days, were selected. The sample has a total of 180 records, divided equally between the three study centers, being two located in Brazil (center 1 and 2) and one in the U.S. (center 3). Among the psychometric properties, reliability (internal consistency and stability) and divergent construct validity were those evaluated. The values of Cronbach's Alpha for the 29 questions were superior to 0.70 for all centers. Regarding stability, the intraclass correlation coefficient ranged between 0.64 to 0.85 for intraobserver, and 0.68 to 0.82 for inter-observer, which indicates excellent and satisfactory levels of agreement. In divergent construct validity, statistically significant differences were observed in the average of the sum of the 29 items of the instrument among the three centers. Center 1 (electronic records with standardized language) had an average of 36.8 (± 9.5) [95%CI: 35.63-37.94]; center 2 (manual records without standardized language) had an average of 11.53 (± 6,2) [95%CI: 9.93-13.14]; and center 3 (electronic records without standardized language) presented an average of 31.2 (± 5.3) [95%CI: 29.87-32.63]. These results indicate that Q-DIO is valid and reliable for assessing the quality of nursing records, being them electronic or not, using standardized language or not, at least in Brazil. In the U.S., this instrument has also proved to be reliable and valid for electronic nursing records without use of standardized language. / En la práctica clínica el enfermero precisa sistematizar el cuidado a partir de aspectos que objetivan garantizar seguridad y calidad del cuidado a los pacientes. Entre esos aspectos destacamos que los registros de enfermería sean realizados de manera plena y principalmente que sean comprendidos, valorados. Es en esta perspectiva, que la utilización de una terminología y de sistemas electrónicos coligados al proceso de enfermería obtienen espacio favoreciendo la calidad de los registros. La evaluación de la calidad de dichos registros puede ser a través de un instrumento nombrado Quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes (Q-DIO) publicado en idioma inglés y validado solamente en Suiza. Q-DIO posee por objetivo principal evaluar la calidad de los registros en enfermería. A eso se suma su utilización como un indicador para comparar la calidad de registros con y sin lenguaje patrón, establecer fines, evaluar impacto de la implementación de programas educativos y aún, en sistemas de auditoría. Existe una falla en Brasil, así como en Estados Unidos de América (EUA) sobre instrumentos que evalúen cuestiones relacionadas a la calidad de los registros de enfermería. Fue en esa perspectiva que este estudio metodológico ha sido desarrollado para validar el Q-DIO en Brasil y EUA. Q-DIO está compuesto de 29 puntos, dividido en cuatro aspectos (diagnósticos de enfermería como proceso, diagnósticos de enfermería como producto, intervenciones de enfermería, resultados de enfermería), compuesto por escala Likert de tres puntos. Para validación del instrumento han sido elegidos registros de pacientes en pos operatorio de cirugía cardiaca, que tuvieron registrados en prontuario o histórico y las evoluciones y prescripciones de enfermería entre un periodo mínimo de cuatro días. La muestra fue de 180 registros, distribuidos igualmente entre los tres centros del estudio; dos en Brasil (centro 1 y 2) y uno en EUA (centro 3). Entre las propiedades psicométricas fueron evaluadas la fidedignidad (consistencia interna y estabilidad) y la validez del constructo divergente. Los valores de Alfa de Cronbach para las 29 cuestiones fueron superiores a 0,70 para todos los centros. En lo que se refiere a la estabilidad, el coeficiente de correlación intra-clase tuvo variación entre 0,64 y 0,85 para intra-observador y 0,68 a 0,82 para inter-observador, lo que indica niveles satisfactorios y excelentes de concordancia. En la validad de constructo divergente se pudo observar una diferencia estadística significativa entre las medias de la suma de los 29 puntos del instrumento entre los tres centros. El centro 1 (registros electrónicos con lenguaje patrón) presentó media de 36,8 (+_ 4,5) [IC95%: 35,63 – 37,94], centro 2 (registros manuales sin lenguaje patrón) obtuvo media de 11,53 (+_ 6,2) [IC 95%: 9,93-13,14] y el centro 3 (registros electrónicos sin lenguaje patrón) con media de 31,2 (+_5,3) [IC95%: 29,87-32,63]. Tales resultados indican que Q-DIO es fidedigno y válido para evaluar la calidad de los registros de enfermería, sean ellos electrónicos o no, y que utilicen lenguaje patrón o no en Brasil, así como, en EUA dicho instrumento también se ha mostrado fidedigno y válido para datos electrónicos sin uso de la terminología patrón.

Na prática clínica, o enfermeiro precisa sistematizar o cuidado baseado em aspectos que visam garantir a segurança e a qualidade do cuidado aos pacientes. Entre esses aspectos salienta-se que os registros de enfermagem sejam realizados de maneira plena e, principalmente, que sejam compreendidos e valorizados. É nessa perspectiva que a utilização de uma terminologia e sistemas eletrônicos aliados ao processo de enfermagem ganham espaço, favorecendo a qualidade dos registros. A avaliação da qualidade desses registros pode se dar por meio de um instrumento denominado Quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes (Q-DIO), publicado em língua inglesa e validado apenas na Suíça. O Q-DIO tem como principal objetivo avaliar a qualidade dos registros de enfermagem. Somado a isso, tem sido utilizado como um indicador para comparar a qualidade dos registros com e sem linguagem padronizada, definir metas, avaliar o impacto da implementação de programas educacionais e ainda, em sistemas de auditoria. Existe uma lacuna no Brasil, assim como nos Estados Unidos da América (EUA), de instrumentos que avaliem questões relativas à qualidade dos registros de enfermagem. Foi nessa perspectiva que esse estudo metodológico foi desenvolvido para validar o Q-DIO no Brasil e nos EUA. O Q-DIO é composto por 29 itens, dividido em quatro domínios (diagnósticos de enfermagem como processo, diagnósticos de enfermagem como produto, intervenções de enfermagem, resultados de enfermagem), composto por escala Likert de três pontos. Para validação do instrumento foram elegíveis registros de pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca que tiveram registrados em prontuário o histórico, as evoluções e as prescrições de enfermagem entre um período mínimo de quatro dias. A amostra foi de 180 registros, distribuídos igualmente entre os três centros do estudo, dois no Brasil (centros 1 e 2) e um nos EUA (centro 3). Dentre as propriedades psicométricas, foram avaliadas fidedignidade (consistência interna e estabilidade) e a validade de constructo divergente. Os valores do alfa de Cronbach para as 29 questões foram superiores a 0,70 para todos os centros. Com relação à estabilidade, o coeficiente de correlação intraclasse variou entre 0,64 e 0,85 para intraobservador e 0,68 a 0,82 para interobservador, o que indica níveis satisfatórios e excelentes de concordância. Na validade de constructo divergente observou-se diferença estatística significativa entre as médias da soma dos 29 itens do instrumento entre os três centros. O centro 1 (registros eletrônicos com linguagem padronizada) apresentou média de 36,8(±4,5) [IC95%: 35,63-37,94]; o centro 2 (registros manuais sem linguagem padronizada) obteve média de 11,533(±6,2) [IC95%:9,93-13,14]; o centro 3 (registros eletrônicos sem linguagem padronizada) teve média de 31,2(±5,3) [IC95%: 29,87-32,63]. Esses resultados indicam que o Q-DIO é fidedigno e válido para avaliar a qualidade de registros de enfermagem eletrônicos ou não, e que utilizem ou não linguagem padronizada no Brasil; também nos EUA esse instrumento se mostrou fidedigno e válido para dados eletrônicos sem uso de terminologia padrão. / In clinical practice, nurses must systematize their practice based in certain aspects intended to ensure the safety and quality of the patient care. Among such aspects should be noted that the nursing records must be fully completed, understood, and valued. Taking this into consideration, the use of terminology and electronic systems along with the nursing processes favor the quality of nursing records. The assessment of the quality of such records may be obtained through an instrument called Quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes (Q-DIO), published in English and validated in Switzerland. The Q-DIO's main objective is to assess the quality of the nursing records, although it has also been used as an indicator to compare the quality of records with and without standardized language, to set goals, to evaluate the impact of implementing educational programs, and to give some help in audit systems. There is a lack of instruments capable of assessing issues related to the quality of nursing records in Brazil and in the United States (U.S.). It was because of it that this methodological study was developed: to validate the Q-DIO instrument in Brazil and in the U.S. The Q-DIO is composed of 29 items, divided into four domains (nursing diagnoses as process, nursing diagnoses as product, nursing interventions, and nursing outcomes), composed of a three-point Likert scale. To validate the instrument, records from patients in the period after a cardiac surgery, and who had in their historical records trends and nursing prescriptions between a minimum of four days, were selected. The sample has a total of 180 records, divided equally between the three study centers, being two located in Brazil (center 1 and 2) and one in the U.S. (center 3). Among the psychometric properties, reliability (internal consistency and stability) and divergent construct validity were those evaluated. The values of Cronbach's Alpha for the 29 questions were superior to 0.70 for all centers. Regarding stability, the intraclass correlation coefficient ranged between 0.64 to 0.85 for intraobserver, and 0.68 to 0.82 for inter-observer, which indicates excellent and satisfactory levels of agreement. In divergent construct validity, statistically significant differences were observed in the average of the sum of the 29 items of the instrument among the three centers. Center 1 (electronic records with standardized language) had an average of 36.8 (± 9.5) [95%CI: 35.63-37.94]; center 2 (manual records without standardized language) had an average of 11.53 (± 6,2) [95%CI: 9.93-13.14]; and center 3 (electronic records without standardized language) presented an average of 31.2 (± 5.3) [95%CI: 29.87-32.63]. These results indicate that Q-DIO is valid and reliable for assessing the quality of nursing records, being them electronic or not, using standardized language or not, at least in Brazil. In the U.S., this instrument has also proved to be reliable and valid for electronic nursing records without use of standardized language. / En la práctica clínica el enfermero precisa sistematizar el cuidado a partir de aspectos que objetivan garantizar seguridad y calidad del cuidado a los pacientes. Entre esos aspectos destacamos que los registros de enfermería sean realizados de manera plena y principalmente que sean comprendidos, valorados. Es en esta perspectiva, que la utilización de una terminología y de sistemas electrónicos coligados al proceso de enfermería obtienen espacio favoreciendo la calidad de los registros. La evaluación de la calidad de dichos registros puede ser a través de un instrumento nombrado Quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes (Q-DIO) publicado en idioma inglés y validado solamente en Suiza. Q-DIO posee por objetivo principal evaluar la calidad de los registros en enfermería. A eso se suma su utilización como un indicador para comparar la calidad de registros con y sin lenguaje patrón, establecer fines, evaluar impacto de la implementación de programas educativos y aún, en sistemas de auditoría. Existe una falla en Brasil, así como en Estados Unidos de América (EUA) sobre instrumentos que evalúen cuestiones relacionadas a la calidad de los registros de enfermería. Fue en esa perspectiva que este estudio metodológico ha sido desarrollado para validar el Q-DIO en Brasil y EUA. Q-DIO está compuesto de 29 puntos, dividido en cuatro aspectos (diagnósticos de enfermería como proceso, diagnósticos de enfermería como producto, intervenciones de enfermería, resultados de enfermería), compuesto por escala Likert de tres puntos. Para validación del instrumento han sido elegidos registros de pacientes en pos operatorio de cirugía cardiaca, que tuvieron registrados en prontuario o histórico y las evoluciones y prescripciones de enfermería entre un periodo mínimo de cuatro días. La muestra fue de 180 registros, distribuidos igualmente entre los tres centros del estudio; dos en Brasil (centro 1 y 2) y uno en EUA (centro 3). Entre las propiedades psicométricas fueron evaluadas la fidedignidad (consistencia interna y estabilidad) y la validez del constructo divergente. Los valores de Alfa de Cronbach para las 29 cuestiones fueron superiores a 0,70 para todos los centros. En lo que se refiere a la estabilidad, el coeficiente de correlación intra-clase tuvo variación entre 0,64 y 0,85 para intra-observador y 0,68 a 0,82 para inter-observador, lo que indica niveles satisfactorios y excelentes de concordancia. En la validad de constructo divergente se pudo observar una diferencia estadística significativa entre las medias de la suma de los 29 puntos del instrumento entre los tres centros. El centro 1 (registros electrónicos con lenguaje patrón) presentó media de 36,8 (+_ 4,5) [IC95%: 35,63 – 37,94], centro 2 (registros manuales sin lenguaje patrón) obtuvo media de 11,53 (+_ 6,2) [IC 95%: 9,93-13,14] y el centro 3 (registros electrónicos sin lenguaje patrón) con media de 31,2 (+_5,3) [IC95%: 29,87-32,63]. Tales resultados indican que Q-DIO es fidedigno y válido para evaluar la calidad de los registros de enfermería, sean ellos electrónicos o no, y que utilicen lenguaje patrón o no en Brasil, así como, en EUA dicho instrumento también se ha mostrado fidedigno y válido para datos electrónicos sin uso de la terminología patrón.