A cardiomiopatia dilatada (CMD) é caracterizada pela dilatação progressiva com redução da função contráctil do ventrículo esquerdo ou de ambos os ventrículos, podendo ser de origem viral e/ou imune, genética ou idiopática. Devido às inúmeras variáveis envolvidas na patogênese da CMD, atualmente não existe uma opção terapêutica definitiva para seu tratamento, sendo o transplante cardíaco o tratamento de escolha para a insuficiência cardíaca refratária. Trabalho anterior aventou a hipótese de simbiose entre microrganismos interferindo na resposta imune no tecido miocárdico. Assim, o presente estudo teve como objetivo verificar se a presença de antígenos ou DNA de agentes infecciosos associados à inflamação em corações explantados de pacientes com CMD Idiopática está relacionada com o desenvolvimento de rejeição moderada/grave no coração do doador após o transplante cardíaco. Foram estudadas amostras de miocárdio de pacientes transplantados por CMD Idiopática, agrupadas em: RMP (N = 6), rejeição moderada persistente, RM (n = 7) rejeição resolvida após pulsoterapia e SR (n = 5) sem rejeição. A inflamação foi quantificada por imunohistoquímica e os agentes infecciosos por imunohistoquímica, biologia molecular, hibridação in situ e microscopia eletrônica de transmissão. Houve maior número de macrófagos no grupo RMP, e mais células B e maior expressão de HLA classe II no grupo SR. A imunohistoquímica mostrou maior quantidade de M. pneumoniae e de HBC nos grupos RMP e RM. O grupo SR mostrou correlação positiva entre quantidade de gene Bb e antígeno de enterovírus. A biologia molecular demonstrou a presença dos genes M. pneumoniae, Borrelia burgdorferi, HHV6 e PVB19 em todos os grupos de estudo. A microscopia eletrônica revelou a presença de estruturas compatíveis com microrganismos que apresentam características de micoplasma, borrelia, enterovírus, HHV6 e parvovírus. Agentes infecciosos podem ser o fator causal e/ou perpetuador da lesão miocárdica em pacientes com CMD idiopática, uma vez que esses achados iniciais sugerem que a presença de microrganismos em simbiose no miocárdio está associada com pior prognóstico pós-transplante / Dilated cardiomyopathy (DCM) is characterized by progressive dilation with reduction of contractile function of the left ventricle or both ventricles, which may be viral and/or immune, genetic or idiopathic. Because of countless variables involved in the DCM, currently there is no definitive therapeutic option for its treatment, being heart transplant the treatment for choice of refractory heart failure. A previous study hypothesized that symbiosis between microorganisms may interfere in immune system in myocardial tissue. Thus, the present study had the objective to determine if presence of antigens or DNA of infectious agents associated with inflammation in explanted hearts of patients with idiopathic DCM is related to the development of moderated/severe rejection in donor\'s heart after cardiac transplantation. Myocardial samples from patients transplanted by Idiopathic DCM were studied, grouped in: PMR (n=6) persistent moderate rejection, MR (n=7) rejection resolved after pulse therapy and NR (n=5) no rejection, without moderate rejection, in which inflammation was quantified by immunohistochemistry and infectious agents by immunohistochemistry, molecular biology, in situ hybridization technique and transmission electron microscopy. There was higher amount of macrophages in PMR group, and more B cells (p=0.0001) and higher HLA class II expression (p= < 0.0001) in NR group. Immunohistochemistry showed M. pneumoniae (p=0.003) and HBc (p=0.0009) antigens in PMR and MR groups. NR showed positive correlation between amount of Bb genes and enterovirus antigens. Molecular biology demonstrated the presence of M. pneumoniae, Borrelia burgdorferi, HHV6 and PVB19 genes in all studied groups. Electron microscopy revealed the presence of structures compatible with mycoplasma, borrelia, enterovirus, herpesvirus 6 and parvovirus. Infectious agents may be the causal and/or perpetuating factor of myocardial injury in patients with Idiopathic DCM, since these initial findings suggest that the microorganisms in symbiosis in the myocardium of these patients is associated with worst prognosis after transplantation

INTRODUÇÃO: O papel da linfangiogênese no transplante renal em humanos é desconhecido até o momento. As poucas publicações disponíveis acerca do assunto revelam resultados controversos. O presente estudo visa a avaliar a influência dos vasos linfáticos sobre aspectos clínicos e patológicos no transplante renal. MÉTODOS: Biópsias de indicação clínica de pacientes submetidos a transplante renal com enxertos oriundos de doadores falecidos na Unidade de Transplante Renal do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de janeiro de 2007 a dezembro de 2009 foram selecionadas e os dados clínicos destes pacientes foram coletados do banco de dados. Estas biópsias foram classificadas de acordo com a Classificação de Banff. Reação imuno-histoquímica foi empregada para identificar vasos linfáticos, linfócitos T, linfócitos B e macrófagos. Análise histomorfométrica foi empregada para quantificar estes quatros elementos e a fibrose intersticial cortical. RESULTADOS: A presença de vasos linfáticos foi significativamente mais intensa em biópsias com rejeição aguda mediada por linfócitos T e com distúrbios infecciosos (nefropatia do poliomavírus e pielonefrite), quando comparadas à expressão de linfáticos com biópsias sem rejeição e com biópsias com fibrose intersticial e atrofia tubular de etiologia indeterminada. Biópsias com expressão de vasos linfáticos apresentaram escores semiquantitativos da Classificação de Banff mais altos. Os linfócitos B túbulo-intersticiais apresentaram maior concentração em amostra com presença de vasos linfáticos. A linfangiogênese não demonstrou influência sobre desfechos clínicos relevantes, como função renal e sobrevida do enxerto. CONCLUSÃO: O presente estudo associa a linfangiogênese com distúrbios inflamatórios túbulo-intersticiais do enxerto (rejeição aguda mediada por linfócitos T e infecções) e com infiltrado de linfócitos B. No entanto, a expressão de linfáticos não foi associada à influência sobre a função e a sobrevida do enxerto / INTRODUCTION: The role of lymphangiogenesis in human kidney allograft is currently unknown. Controversial results have arisen from few publications available. This study intends to evaluate the influence of lymphatics on relevant clinical and pathological aspects of renal transplantation. METHODS: Clinically indicated biopsies from patients who underwent renal transplantation with allografts from deceased donors at the Renal Transplantation Unit of the Clinics Hospital of the University of São Paulo Medical School from January of 2007 to December of 2009 were selected and clinical data of these patients were retrieved from the database. These biopsies were classified according to the Banff Classification. Immunohistochemistry was used to identify lymphatic vessels, T lymphocytes, B lymphocytes, and macrophages. Morphometric analysis was employed to quantify their expression and cortical interstitial fibrosis. RESULTS: Lymphatic vessel formation was significantly higher in biopsies with acute T-cell mediated rejection and infectious disorders (polyomavirus-associated nephropathy and pyelonephritis) compared with no rejection and interstitial fibrosis and tubular atrophy without evidence of any specific etiology. Biopsies with expression of lymphatics presented higher levels of semiquantitative scores of the Banff Classification. B lymphocytes infiltrate was more intense in biopsies with lymphatics compared with those without the vessels. Lymphangiogenesis had no effect on important clinical parameters examined (graft function and graft survival two years post transplant). CONCLUSION: The present results associate lymphangiogenesis with kidney allograft tubulointerstitial inflammation (ATCMR and infectious disorders) and with B lymphocytes infiltrate. However, the presence of lymphatic vessels was not associated with any influence on graft function and survival

INTRODUÇÃO: O papel da linfangiogênese no transplante renal em humanos é desconhecido até o momento. As poucas publicações disponíveis acerca do assunto revelam resultados controversos. O presente estudo visa a avaliar a influência dos vasos linfáticos sobre aspectos clínicos e patológicos no transplante renal. MÉTODOS: Biópsias de indicação clínica de pacientes submetidos a transplante renal com enxertos oriundos de doadores falecidos na Unidade de Transplante Renal do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de janeiro de 2007 a dezembro de 2009 foram selecionadas e os dados clínicos destes pacientes foram coletados do banco de dados. Estas biópsias foram classificadas de acordo com a Classificação de Banff. Reação imuno-histoquímica foi empregada para identificar vasos linfáticos, linfócitos T, linfócitos B e macrófagos. Análise histomorfométrica foi empregada para quantificar estes quatros elementos e a fibrose intersticial cortical. RESULTADOS: A presença de vasos linfáticos foi significativamente mais intensa em biópsias com rejeição aguda mediada por linfócitos T e com distúrbios infecciosos (nefropatia do poliomavírus e pielonefrite), quando comparadas à expressão de linfáticos com biópsias sem rejeição e com biópsias com fibrose intersticial e atrofia tubular de etiologia indeterminada. Biópsias com expressão de vasos linfáticos apresentaram escores semiquantitativos da Classificação de Banff mais altos. Os linfócitos B túbulo-intersticiais apresentaram maior concentração em amostra com presença de vasos linfáticos. A linfangiogênese não demonstrou influência sobre desfechos clínicos relevantes, como função renal e sobrevida do enxerto. CONCLUSÃO: O presente estudo associa a linfangiogênese com distúrbios inflamatórios túbulo-intersticiais do enxerto (rejeição aguda mediada por linfócitos T e infecções) e com infiltrado de linfócitos B. No entanto, a expressão de linfáticos não foi associada à influência sobre a função e a sobrevida do enxerto / INTRODUCTION: The role of lymphangiogenesis in human kidney allograft is currently unknown. Controversial results have arisen from few publications available. This study intends to evaluate the influence of lymphatics on relevant clinical and pathological aspects of renal transplantation. METHODS: Clinically indicated biopsies from patients who underwent renal transplantation with allografts from deceased donors at the Renal Transplantation Unit of the Clinics Hospital of the University of São Paulo Medical School from January of 2007 to December of 2009 were selected and clinical data of these patients were retrieved from the database. These biopsies were classified according to the Banff Classification. Immunohistochemistry was used to identify lymphatic vessels, T lymphocytes, B lymphocytes, and macrophages. Morphometric analysis was employed to quantify their expression and cortical interstitial fibrosis. RESULTS: Lymphatic vessel formation was significantly higher in biopsies with acute T-cell mediated rejection and infectious disorders (polyomavirus-associated nephropathy and pyelonephritis) compared with no rejection and interstitial fibrosis and tubular atrophy without evidence of any specific etiology. Biopsies with expression of lymphatics presented higher levels of semiquantitative scores of the Banff Classification. B lymphocytes infiltrate was more intense in biopsies with lymphatics compared with those without the vessels. Lymphangiogenesis had no effect on important clinical parameters examined (graft function and graft survival two years post transplant). CONCLUSION: The present results associate lymphangiogenesis with kidney allograft tubulointerstitial inflammation (ATCMR and infectious disorders) and with B lymphocytes infiltrate. However, the presence of lymphatic vessels was not associated with any influence on graft function and survival

O Tacrolimus é uma potente droga imunossupressora introduzida no transplante cardíaco no início da década de 90. Pacientes com rejeição refratária ou intolerância à ciclosporina podem responder à terapia de resgate com o tacrolimus. Os objetivos deste estudo foram: avaliar a evolução clínica das crianças submetidas ao transplante cardíaco que necessitaram da conversão de ciclosporina para tacrolimus por rejeição refratária, tardia ou efeitos adversos de difícil controle; avaliar a incidência de rejeição após a conversão para o tacrolimus e comparar a sobrevida dos pacientes em uso de tacrolimus e ciclosporina. Realizou-se estudo coorte, observacional, prospectivo, em 28 crianças submetidas ao transplante cardíaco no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e que foram submetidas à conversão da ciclosporina ao tacrolimus, no período de julho de 1999 a dezembro de 2009. Avaliou-se a incidência de episódios de rejeição e a sobrevida após a conversão. Realizou-se, também, a comparação entre os pacientes em uso de tacrolimus e os pacientes que permaneceram em uso de ciclosporina submetidos ao transplante cardíaco no mesmo período. A idade média no momento do transplante foi de 5,3 anos, e no momento da conversão de 8,2 anos. As causas de conversão foram efeitos adversos em 50% dos pacientes, rejeição tardia em 32% e rejeição refratária em 18%. O tempo médio de conversão e seguimento foram 36 meses e 74 meses, respectivamente. Observou-se resolução completa dos episódios de rejeição refratária e melhora dos efeitos adversos em todos os pacientes. A taxa de incidência (x100) de episódios de rejeição antes da conversão foi de 7,98 e após a conversão foi de 2,11 (p=0,0001). A taxa de episódios de infecção antes da conversão foi de 5,89 e após a conversão 4,18 (p=0,023). Pela análise das complicações pré e pós-conversão ao tacrolimus, não se evidenciou diferença estatisticamente significativa em relação a incidência de tumor, insuficiência renal, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, litíase biliar, diabetes melito, anemia, alterações neurológicas, hirsutismo e hiperplasia gengival. Houve maior prevalência da doença vascular do enxerto após conversão para tacrolimus (p=0,004). Ao se comparar os pacientes com tacrolimus e os com ciclosporina, identificou-se diminuição significativa na taxa de incidência de episódios de rejeição (p=0,001), e na taxa de incidência de episódios de infecção (p=0,002), nos pacientes em uso de tacrolimus. Os pacientes convertidos ao tacrolimus apresentaram menor incidência de complicações neurológicas, hirsutismo e hiperplasia gengival, porém maior prevalência de anemia. Em relação à sobrevida, observou-se uma mortalidade de 25% nos pacientes em uso de tacrolimus, após um período médio de conversão de sessenta meses. Três óbitos foram secundários à rejeição, dos quais apenas um, no primeiro ano de transplante. Evidenciou-se menor sobrevida nos pacientes em uso de ciclosporina. O estudo clínico das crianças submetidas ao transplante cardíaco e que necessitaram de conversão do esquema de imunossupressão permitiu concluir que o tacrolimus foi eficaz como terapia de resgate para rejeição refratária e constitui opção terapêutica como droga imunossupressora de manutenção na faixa etária pediátrica / Tacrolimus is a potent calcineurin inhibitor that was introduced in heart transplantation therapy in the early 1990s. Organ transplant recipients with refractory rejection or intolerance to conventional immunosuppressant may respond to rescue therapy with tacrolimus. The aim of this study was to evaluate the clinical outcome of children undergoing heart transplantation who required conversion from a cyclosporine to a tacrolimus-based immunosuppressive regimen due to refractory rejection, late rejection or cyclosporine intolerance. We performed a prospective observational cohort study in 28 children who underwent cardiac transplantation at the Heart Institute (InCor) University of São Paulo Medical School and who required conversion from July 1999 to December 2009. The clinical outcome of the patients was evaluated after tacrolimus conversion. We also compared the patients on tacrolimus to the patients who remained on cyclosporine, and who had undergone heart transplantation during the same period. The mean age at the time of transplantation was 5.3 years and 8.2 years at the time of conversion. The causes of conversion were adverse side effects in 50% of patients, late rejection in 32% and refractory rejection in 18%. The mean time from heart transplant to conversion was 36 months and the mean follow-up period was 74 months. We observed complete resolution of refractory rejection episodes and adverse side effects in all patients. The incidence rate (x100) of rejection episodes before and after conversion was 7.98 and 2.11, respectively (p = <0.0001). The rate of infectious episodes before conversion was 5.89 and after conversion was 4.18 (p = 0.023). There was no statistically significant difference in relation to tumor, renal failure requiring dialysis, systemic arterial hypertension, dyslipidemia, gallstones, diabetes mellitus, anemia, neurological complications, hirsutism and gingival hyperplasia after conversion. A significant incidence of cardiac allograft vasculopathy after conversion to tacrolimus was found (p = 0.004). When comparing patients on tacrolimus to patients on cyclosporine, there was a significant decrease in the incidence of rejection (p = 0.001), and infectious episodes (p = 0.002) in patients using tacrolimus. Patients converted to tacrolimus when compared to patients on cyclosporine had lower neurological complications, hirsutism and gingival hyperplasia, but higher prevalence of anemia. There was a 25% mortality rate in patients using tacrolimus after a mean period of 60 months after conversion. Three deaths were secondary to rejection, and only one in the first year after transplant. Patients using tacrolimus showed greater survival rate when compared to patients taking cyclosporine. The clinical outcome of children undergoing heart transplantation and who required conversion of immunosuppressive regimen allowed us to conclude that tacrolimus is effective as rescue therapy for refractory rejection and is a therapeutic option in pediatric patients

O Tacrolimus é uma potente droga imunossupressora introduzida no transplante cardíaco no início da década de 90. Pacientes com rejeição refratária ou intolerância à ciclosporina podem responder à terapia de resgate com o tacrolimus. Os objetivos deste estudo foram: avaliar a evolução clínica das crianças submetidas ao transplante cardíaco que necessitaram da conversão de ciclosporina para tacrolimus por rejeição refratária, tardia ou efeitos adversos de difícil controle; avaliar a incidência de rejeição após a conversão para o tacrolimus e comparar a sobrevida dos pacientes em uso de tacrolimus e ciclosporina. Realizou-se estudo coorte, observacional, prospectivo, em 28 crianças submetidas ao transplante cardíaco no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e que foram submetidas à conversão da ciclosporina ao tacrolimus, no período de julho de 1999 a dezembro de 2009. Avaliou-se a incidência de episódios de rejeição e a sobrevida após a conversão. Realizou-se, também, a comparação entre os pacientes em uso de tacrolimus e os pacientes que permaneceram em uso de ciclosporina submetidos ao transplante cardíaco no mesmo período. A idade média no momento do transplante foi de 5,3 anos, e no momento da conversão de 8,2 anos. As causas de conversão foram efeitos adversos em 50% dos pacientes, rejeição tardia em 32% e rejeição refratária em 18%. O tempo médio de conversão e seguimento foram 36 meses e 74 meses, respectivamente. Observou-se resolução completa dos episódios de rejeição refratária e melhora dos efeitos adversos em todos os pacientes. A taxa de incidência (x100) de episódios de rejeição antes da conversão foi de 7,98 e após a conversão foi de 2,11 (p=0,0001). A taxa de episódios de infecção antes da conversão foi de 5,89 e após a conversão 4,18 (p=0,023). Pela análise das complicações pré e pós-conversão ao tacrolimus, não se evidenciou diferença estatisticamente significativa em relação a incidência de tumor, insuficiência renal, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, litíase biliar, diabetes melito, anemia, alterações neurológicas, hirsutismo e hiperplasia gengival. Houve maior prevalência da doença vascular do enxerto após conversão para tacrolimus (p=0,004). Ao se comparar os pacientes com tacrolimus e os com ciclosporina, identificou-se diminuição significativa na taxa de incidência de episódios de rejeição (p=0,001), e na taxa de incidência de episódios de infecção (p=0,002), nos pacientes em uso de tacrolimus. Os pacientes convertidos ao tacrolimus apresentaram menor incidência de complicações neurológicas, hirsutismo e hiperplasia gengival, porém maior prevalência de anemia. Em relação à sobrevida, observou-se uma mortalidade de 25% nos pacientes em uso de tacrolimus, após um período médio de conversão de sessenta meses. Três óbitos foram secundários à rejeição, dos quais apenas um, no primeiro ano de transplante. Evidenciou-se menor sobrevida nos pacientes em uso de ciclosporina. O estudo clínico das crianças submetidas ao transplante cardíaco e que necessitaram de conversão do esquema de imunossupressão permitiu concluir que o tacrolimus foi eficaz como terapia de resgate para rejeição refratária e constitui opção terapêutica como droga imunossupressora de manutenção na faixa etária pediátrica / Tacrolimus is a potent calcineurin inhibitor that was introduced in heart transplantation therapy in the early 1990s. Organ transplant recipients with refractory rejection or intolerance to conventional immunosuppressant may respond to rescue therapy with tacrolimus. The aim of this study was to evaluate the clinical outcome of children undergoing heart transplantation who required conversion from a cyclosporine to a tacrolimus-based immunosuppressive regimen due to refractory rejection, late rejection or cyclosporine intolerance. We performed a prospective observational cohort study in 28 children who underwent cardiac transplantation at the Heart Institute (InCor) University of São Paulo Medical School and who required conversion from July 1999 to December 2009. The clinical outcome of the patients was evaluated after tacrolimus conversion. We also compared the patients on tacrolimus to the patients who remained on cyclosporine, and who had undergone heart transplantation during the same period. The mean age at the time of transplantation was 5.3 years and 8.2 years at the time of conversion. The causes of conversion were adverse side effects in 50% of patients, late rejection in 32% and refractory rejection in 18%. The mean time from heart transplant to conversion was 36 months and the mean follow-up period was 74 months. We observed complete resolution of refractory rejection episodes and adverse side effects in all patients. The incidence rate (x100) of rejection episodes before and after conversion was 7.98 and 2.11, respectively (p = <0.0001). The rate of infectious episodes before conversion was 5.89 and after conversion was 4.18 (p = 0.023). There was no statistically significant difference in relation to tumor, renal failure requiring dialysis, systemic arterial hypertension, dyslipidemia, gallstones, diabetes mellitus, anemia, neurological complications, hirsutism and gingival hyperplasia after conversion. A significant incidence of cardiac allograft vasculopathy after conversion to tacrolimus was found (p = 0.004). When comparing patients on tacrolimus to patients on cyclosporine, there was a significant decrease in the incidence of rejection (p = 0.001), and infectious episodes (p = 0.002) in patients using tacrolimus. Patients converted to tacrolimus when compared to patients on cyclosporine had lower neurological complications, hirsutism and gingival hyperplasia, but higher prevalence of anemia. There was a 25% mortality rate in patients using tacrolimus after a mean period of 60 months after conversion. Three deaths were secondary to rejection, and only one in the first year after transplant. Patients using tacrolimus showed greater survival rate when compared to patients taking cyclosporine. The clinical outcome of children undergoing heart transplantation and who required conversion of immunosuppressive regimen allowed us to conclude that tacrolimus is effective as rescue therapy for refractory rejection and is a therapeutic option in pediatric patients