Esta tese visa estudar um procedimento obstétrico clínico rotineiro, recomendado por várias sociedades obstétricas no mundo, inclusive a Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia e o Ministério da Saúde do Brasil, a medida de altura uterina. A recomendação é medir a distância entre o bordo superior da sínfise púbica e o fundo do útero (com fita inextensível, marcada em centímetros) a cada consulta pré-natal, e cotejar o valor obtido a valores de referência, determinados por uma curva padrão definida por percentis de altura uterina obtidos ao longo da gravidez. O objetivo desse procedimento é detectar anormalidades no crescimento fetal, seja crescimento excessivo ou insuficiente. O crescimento fetal excessivo está associado a aumento na morbidade perinatal, por aumento dos casos de hipóxia e de traumatismo secundários a parto distócico, além de maior risco de obesidade e diabetes tipo 2 na vida adulta. Também eleva a morbidade materna, por aumento no número de cesáreas e partos instrumentados. A importância da detecção de gestações com crescimento fetal insuficiente reside nos índices aumentados de mortalidade e de morbidade nesses recém-nascidos, no período perinatal, neonatal e pós-natal, até à vida adulta. Método de baixos custo e complexidade, não invasivo e aplicável durante a consulta pré-natal usual, a medida da altura uterina ao longo da gestação tem algumas das características desejáveis em um teste de rastreamento. Entretanto, seu desempenho na identificação das anormalidades do crescimento fetal intra-uterino tem achados bastante desiguais na literatura. Assim como grande parte das características fetais, a altura uterina é diretamente dependente do tempo de gestação e, portanto, erros na datação da gestação podem interferir no desempenho do método como indicador de anormalidade de crescimento intra-uterino Esta tese, baseada em dados do Estudo Brasileiro do Diabetes Gestacional (EBDG), avalia o impacto clínico da medição rotineira da altura uterina em gestantes que fazem acompanhamento pré-natal no Sistema Único de Saúde (SUS). No primeiro artigo, descrevemos a distribuição das medidas de altura uterina a cada semana de gestação obtidas no EBDG e a confrontamos com a distribuição descrita no estudo do Centro Latino-Americano de Perinatologia (CLAP). Determinamos também o desempenho diagnóstico das duas distribuições na identificação de recém-nascidos pequenos e grandes para a idade da gestação nas gestantes do estudo brasileiro. No segundo artigo, derivam-se e testam-se regras clínicas para a detecção pré-natal de recém-nascidos pequenos para a idade gestacional, agregando à medida da altura uterina outras características clínicas associadas a esse desfecho da gravidez. Utiliza-se a divisão randômica da população estudada em duas coortes, uma para derivação das regras clínicas de predição e a outra para a testagem e validação dessas regras.

Introdução: O ambiente fetal é atualmente bem reconhecido pela sua importante contribuição à saúde e influência na predisposição a doenças crônicas como obesidade, hipertensão e diabetes mellitus tipo 2, ao longo da vida. Indivíduos nascidos com restrição de crescimento intrauterino (RCIU), especialmente do sexo feminino, em geral, apresentam preferência por uma dieta menos saudável, o que pode contribuir para o maior risco de doenças crônicas nessa população. A relação maternal de baixa qualidade na infância está associada a maior risco de desenvolver distúrbios psiquiátricos, como ansiedade e depressão, assim como obesidade na adolescência. Além disso, a sobreingestão alimentar emocional (definida como comer em resposta ao estímulo emocional ao invés de sentimentos de fome) está relacionada com o excesso alimentar, aumento do consumo de doces e gorduras e sobrepeso. É possível que crianças nascidas com RCIU sejam mais sensíveis a variações ambientais como o cuidado materno, e que a interação entre estes fatores seja capaz de modular o comportamento alimentar nestes indivíduos. Objetivo: Avaliar a interação entre a RCIU e o cuidado materno na sobreingestão emocional aos 4 anos de idade. Metodologia: Trata-se de uma análise preliminar de uma coorte canadense de nascimentos (Maternal Adversity, Vulnerability and Neurodevelopment – MAVAN). As avaliações do crescimento fetal foram baseadas na razão de peso ao nascer. Aos 48 meses de idade, foram aplicados o Questionário do Comportamento Alimentar Infantil (CEBQ) e filmada a interação mãe-criança durante uma tarefa estruturada (GESU), na qual as duplas são instruídas a reproduzir a imagem de uma casa, em conjunto, utilizando o brinquedo Etch-a-Sketch (Conhecido como Quadro Mágico, no Brasil). Utilizouse a escala “atmosphere” (ATM) da GESU, que avalia a atmosfera geral de toda a sessão por meio de uma escala que varia de 1, “muita discórdia e conflito, nenhuma expressão de sentimentos positivos” até 9 “Muito harmoniosa, agradável, pacífica, sem conflitos ou expressão de sentimento negativos”. Nessa fase, foram avaliadas 195 crianças. Um modelo de regressão linear, ajustado pelo IMC e separado por sexo, foi realizado para avaliar a correlação entre a RCIU e o escore de cuidado materno, aos 48 meses, no sobre-consumo emocional medido pelo CEBQ, considerando significativo um P <0,05. Resultados: Não havia diferenças entre RCIU e não RCIU na distribuição de sexos, educação e renda maternas, nem no escore “Atmosphere” do GESU. O modelo de regressão linear foi significativo para meninas (r2=0,204, p=0,012) com efeitos isolados do IMC (B=0,076, p=0,048) e da ATM (B=-0,229, p=0,019) na sobreingestão emocional. Além disso, vimos uma interação entre BWR e ATM (B=0,881, p=0,038), no qual meninas restritas e com pior escore ATM (pior qualidade de interação com a mãe) têm maior sobreingestão emocional aos 4 anos de idade. Nenhum efeito foi visto em meninos (r2 =0,012, p=0,331). Conclusão: A qualidade da interação mãe-filho parece ser um importante modulador da sobreingestão emocional em meninas, especialmente aquelas nascidas com baixo peso, aos 4 anos de idade. / Introduction: The fetal environment is nowadays well recognized for its important contribution to the long-term health and influence in the predisposition to chronic diseases such as obesity, hypertension and type 2 diabetes mellitus. Individuals born with intrauterine growth restriction (IUGR), especially females, demonstrate a general preference for a less healthy food choices during development, what could contribute for the increased risk for chronic disease in this population. Low maternal care in childhood is associated with increased risk for developing psychiatric disorders such as anxiety and depression, as well as obesity in adolescence. In addition, emotional overeating (defined as eating in response to the emotional stimulus rather than feelings of hunger) is related to excessive food consumption, an increased sweets and fats intake and overweight. It is possible that children born with intrauterine growth restriction are more sensitive to environmental changes such as maternal care, and the interaction between these factors are able to modulate feeding behavior in these individuals. Objective: Investigate the interaction between intrauterine growth restriction and maternal care on emotional overeating at 4 years old children. Methods: This is a preliminary analysis of a Canadian Birth Cohort (Maternal Adversity, Vulnerability and Neurodevelopment - MAVAN). The study sample included 195 children from the city of Montreal, Quebec, and Hamilton, Ontario. The IUGR assessment was based on fetal growth ratio of birth weight. At 48 months of age, mothers complete the Child Eating Behavior Questionnaire (CEBQ) and the mother-child interaction was filmed during a structured task (“Etch a sketch”) for posterior scoring of the maternal behavior, in which the pairs are instructed to reproduce a house image together using the Etch-a-Sketch toy. We used the scale "atmosphere" (ATM) of GESU, that characterizes the general atmosphere during the play activity through a scale ranging from 1, "a lot of disagreement and conflict, no expression of positive feelings" to 9 "Very harmonious, pleasant, peaceful, without conflict or negative feelings expressed". A linear regression model adjusted for BMI and split by sex was built to analyze the interaction between the ATM score and the birth weight status (IUGR or not) on the emotional overeating domain of the CEBQ. Results: There were no differences between IUGR and non-IUGR in the distribution of gender, maternal education and income, or the ATM score of GESU. The model was significant for girls (r2=0.204, p=0.012) with isolated effects of BMI (B=0.076, p=0.048) and ATM score (B=-0.229, p=0.019) on emotional overeating. Moreover, there was an interaction between IUGR and ATM (B=0.881, p=0.038), in which IUGR girls with worse ATM scores have increased emotional overeating at 4 years of age. No effects were seen in boys (r2=0.012, p=0.331). Conclusion: The quality of mother-child interaction seems to be important to prevent emotional overeating and overweight in girls, especially those born IUGR, at 4 years of age.

Introdução: Nos seres humanos, a adversidade fetal está associada com escolhas alimentares menos saudáveis na idade adulta. Sabe-se que um menor crescimento fetal está relacionado à maior preferência por alimentos palatáveis e ao risco de obesidade. Ácidos graxos docosahexanoicos (DHA, ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 - n-3 PUFAs) modulam o funcionamento do sistema mesolímbico dopaminérgico, envolvido nesse comportamento. Em ratos, nosso grupo evidenciou que o estresse neonatal interage com deficiência dietética leve de n-3 PUFAs, aumentando o risco para obesidade, resistência à insulina, precedido por hiperfagia na adolescência. Considerando o baixo peso ao nascer como marcador de exposição ao estresse metabólico crônico fetal, hipotetizou-se que o consumo de n-3 PUFAs pode interagir com o peso ao nascer e influenciar o comportamento alimentar. Objetivo: Verificar em dois estudos diferentes se o consumo habitual de n-3 PUFAs interage com o crescimento fetal (RCIU) e se interfere no comportamento alimentar e nos aspectos de sua regulação central em crianças e adolescentes/adultos jovens. Métodos: No estudo 1, a amostra incluiu 75 crianças das cidades de Montreal, Québec e Hamilton, Ontário, Canadá. Os participantes foram recrutados de uma coorte prospectiva de nascimentos já estabelecida (projeto MAVAN). O crescimento fetal foi com base na razão de peso ao nascer (BWR, peso ao nascer/média do peso ao nascer sexo-específica para cada idade gestacional da população local). Consideraram-se, tendo restrição de crescimento intrauterino (RCIU), as crianças com BWR<0,85. Aos 48 meses de idade, as mães preencheram um questionário de frequência alimentar; e, aos 72 meses, o Children’s Eating Behavior Questionnaire (CEBQ). Um modelo de regressão linear (General Linear Model - GLM) foi utilizado para avaliar a relação entre a RCIU e o consumo de n-3 PUFAs, aos 48 meses, e seu efeito nos escores do CEBQ, aos 6 anos de idade, considerando significativo um p<0,05. O projeto foi aprovado pelo Research Ethical Board do Douglas Mental Health Research Institute (n° 03/45). No estudo 2, a amostra incluiu 48 adolescentes/adultos jovens de Porto Alegre, RS. Os participantes foram recrutados de uma coorte prospectiva comunitária (projeto PROTAIA). A avaliação do crescimento fetal foi com base na BWR, e aqueles do tercil inferior da distribuição BWR foram considerados como RCIU. A concentração sérica de DHA (medida objetiva da ingestão de n-3 PUFAs) foi identificada por cromatografia gasosa. Os participantes preencheram o Dutch Eating Behaviour Questionaire (DEBQ). Um GLM foi realizado para avaliar a correlação entre a RCIU e o consumo de n-3 PUFAs e seu efeito nos escores do DEBQ, considerando significativo um p<0,05. As análises de Ressonância Magnética Funcional (fMRI), numa tarefa de visualização de alimentos palatáveis, não palatáveis e objetos neutros, tiveram como desfecho a ativação cerebral; e, como preditores, os valores contínuos dos níveis séricos de DHA e o BWR, utilizando uma regressão múltipla (FWE corrigido para comparações múltiplas com um p<0,05). O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (n°12-0254). Resultados: No estudo 1, havia 40 meninas e 35 meninos. Não foram encontradas diferenças no consumo de n-3 PUFAs e outras variáveis de confusão entre indivíduos RCIU e não RCIU. No entanto, o GLM predizendo a “seletividade alimentar” aos 72 meses demonstrou uma interação significativa entre n-3 PUFAs e status de RCIU (sim/não) [Wald= 8,516; df=1; e p=0,004], com maior consumo sendo associado à diminuição da “seletividade alimentar” em crianças com RCIU. Não foram observados efeitos em outros domínios do CEBQ. No estudo 2, para a maioria das análises, havia 31 meninas e 16 meninos. Não foram encontradas diferenças nos níveis séricos de DHA e nas outras variáveis de confusão entre indivíduos RCIU e não RCIU. Somente o grupo com RCIU apresentou médias de peso ao nascer e do escore Z do IMC menores, quando comparado ao grupo não RCIU (p<0,0001 e p=0,046, respectivamente). O GLM predizendo “ingestão externa” evidenciou uma interação significativa entre a concentração sérica de DHA e status da RCIU (sim/não) [Wald=5,845; df=1; e p=0,016], com maiores níveis de DHA, sendo associados à diminuição do escore desse domínio em indivíduos com RCIU. Não foi observado efeito no domínio do DEBQ “ingestão emocional”, enquanto a “ingestão restritiva” não alcançou significância estatística [Wald=3,360; df=1; e p=0,067]. Na fMRI, tendo como preditores positivos e negativos, respectivamente, os níveis séricos de DHA e a razão de peso ao nascer (BWR), no contraste alimentos palatáveis>itens neutros, foi encontrada ativação cerebral no giro frontal superior direito (p corrigido=0,034). Ainda para esse contraste, tendo como preditor negativo apenas o BWR, a mesma região foi ativada (p corrigido=0,028), e ao considerar como preditores negativos ambos os níveis séricos de DHA e BWR, também foi encontrada ativação na mesma região cerebral (p corrigido=0,025). Os resultados de neuroimagem demonstraram que o BWR é um preditor mais importante, determinando, portanto, a ativação nessa região. Em outras palavras, quanto menor o BWR maior a ativação dessa região envolvida em controle de impulsos/tomada de decisão frente à visualização de imagens de alimentos palatáveis. Conclusões: Sugere-se que a restrição de crescimento intrauterino modula a ativação cerebral frente a estímulos relacionados a alimentos palatáveis, ativando uma área relacionada a controle de impulsos (giro frontal superior). Além disso, maior consumo de n-3 PUFAs pode proteger indivíduos com RCIU de comportamentos inadequados em diferentes idades, podendo beneficiar o comportamento alimentar infantil, bem como na adolescência/vida adulta, diminuindo a ingestão externa em resposta a estímulos alimentares externos. / Introduction: In humans, fetal adversity associates with less healthy food choices in adulthood. It is known that poor fetal growth is associated with an increased preference for palatable foods and obesity risk. Docosahexaenoic fatty acids (DHA, polyunsaturated fatty acids omega-3 - n-3 PUFAs) modulate the functioning of the dopamine mesolimbic system, which is involved in this behavior. In rats, our group showed that neonatal stress interacts with a mild dietary deficiency in n-3 PUFAs and increases the risk for obesity and insulin resistance, preceded by hyperphagia during adolescence. Considering low birth weight as a marker of chronic metabolic stress exposure, we hypothesized that n-3 PUFAs consumption could interact with birth weight and affect feeding behavior. Objective: We investigated in two different studies if the habitual consumption of n-3 PUFAs interacts with fetal growth (IUGR) and affects feeding behavior and aspects of their central regulation in children and adolescents/young adults. Methods: In study 1, the sample included 75 children from the city of Montreal, Quebec, and Hamilton, Ontario, Canada. Participants were recruited from an established prospective birth cohort (MAVAN project). Fetal growth was based on the birth weight ratio (BWR, birth weight/sex-specific mean birth weight for each gestational age), and children were considered intrauterine growth restricted (IUGR) if BWR<0.85. At 48-months of age, mothers completed a Food Frequency Questionnaire and at 72 months the Children’s Eating Behavior Questionnaire (CEBQ). A linear regression model (General Linear Model – GLM) was used to evaluate the correlation between IUGR and n-3 PUFAs consumption at 48 months and its effect on CEBQ scores at 6 years of age, considering statistically significant a p<0.05. The project was approved by the Research Ethical Board of the Douglas Mental Health Research Institute (n° 03/45). In study 2, the sample included 48 individuals from Porto Alegre, RS. Participants were recruited from a prospective communitarian cohort (PROTAIA project). Fetal growth was based on the BWR, and those in the lower tertile of the BWR distribution were considered IUGR. Serum DHA concentration (objective measure of n-3 PUFAs intake) was identified by gas chromatography. Participants filled out a Dutch Eating Behaviour Questionnaire (DEBQ). A General Linear Model (GLM) was used to evaluate the correlation between IUGR and serum DHA concentration and its effect on DEBQ scores, considering statistically significant a p<0.05. The Functional Magnetic Resonance Imaging (fMRI) analyzes in a task facing the visualization of palatable and non-palatable foods, as well as neutral objects had brain activation as the outcome, and the serum levels of DHA and BWR as continuous predictors, using a multiple regression (FWE corrected for multiple comparisons with p<0.05). The project was approved by the Research Ethical Board of the Hospital de Clínicas de Porto Alegre (n°12-0254). Results: In study 1, there were 40 girls and 35 boys. No differences were found on n-3 PUFAs consumption and other confounding variables between IUGR and non-IUGR individuals. However, the GLM model predicting food fussiness at 72 months showed a significant interaction between n-3 PUFAs and IUGR status (yes/no) [Wald= 8.516; df=1; p=0.004], with higher intakes being associated with decreased risk for food fussiness in IUGR children only. No effects were seen on the other domains of the CEBQ. In study 2, for most of the analyzes there were 31 girls and 16 boys. There were no differences in serum levels of DHA and other confounding variables between IUGR and non-IUGR individuals. However, the group with IUGR showed lower birth weight mean and BMI Z score when compared to the non-IUGR group (p<0.0001 and p=0.046, respectively). The GLM model predicting external eating showed a significant interaction between serum DHA concentration and IUGR status (yes/no) [Wald=5.845; df=1; p=0.016], with higher serum DHA concentration being associated with decreased external eating in the IUGR individuals. No effects were seen in the DEBQ domain emotional eating, while restrictive eating did not reached statistical significance [Wald=3.360; df=1; p=0.067]. In the fMRI, having as positive and negative predictors the serum DHA concentration and BWR respectively, in the contrast palatable foods>neutral objects we found an activation in the right superior frontal gyrus (p corrected=0.034). In this contrast, using only BWR as a negative predictor, the same area was activated (p corrected=0.028), and when considering as two negative predictors (serum DHA concentration and BWR), activation was found in the same brain region (p corrected=0.025). The fMRI results showed that BWR is a more important predictor determining activation of this brain region. In other words, the lower BWR (more IUGR), the more activation in this area involved in impulse control/decision making facing the visualization of palatable foods´ images. Conclusion: We suggest that IUGR modulates the brain activity facing stimuli related to palatable foods, activating an area related to impulse control (superior frontal gyrus). Moreover, higher intake of n-3 PUFAs can protect individuals with IUGR from inappropriate behaviors at different ages, decreasing food fussiness and the external eating in response to external food cues.

O objetivo deste estudo foi comparar a morbidade e a mortalidade entre prematuros tardios (34 a 36 semanas e 6 dias de idade gestacional ao nascimento) com e sem restrição do crescimento fetal (RCF). O estudo foi desenvolvido longitudinalmente, envolvendo gestantes que apresentaram parto prematuro, sendo 50 com RCF (Grupo I) e 36, sem RCF (Grupo II), no período de outubro de 2004 a outubro de 2006. Foram avaliados os seguintes resultados pós-natais: peso e idade gestacional (IG) ao nascimento, cesárea, Apgar de quinto minuto, pH do sangue da artéria umbilical ao nascimento, necessidade e tempo de intubação orotraqueal (IOT) e de internação na unidade de terapia intensiva neonatal (UTI). Foram também avaliados: síndrome do desconforto respiratório (SDR), sepse, plaquetopenia, hipoglicemia, hemorragia intracraniana (HIC), icterícia e necessidade de fototerapia, tempo de internação e ocorrência de óbito. Para análise estatística foram utilizados os testes de Qui-Quadrado, exato de Fisher e teste não paramétrico de Kruskal Wallis, adotado nível de significância de 5%. As idades gestacionais avaliadas foram semelhantes nos dois grupos, com média de 35,5 semanas. Observou-se, no grupo I, maior freqüência dos seguintes resultados pós-natais adversos: menor peso ao nascimento (p<0,001), maior incidência de cesárea (92% versus 25% do grupo II; p<0,0001), maior necessidade de internação em UTI (58% versus 33%; p=0,041), maior tempo de internação (p<0,001) e de internação em UTI neonatal (p<0,001), maior ocorrência de HIC (12% versus 0; p=0,037), maior ocorrência de hipoglicemia (p= 24% versus 6%; 0,047) e maior tempo de fototerapia (p=0,005). Os grupos não apresentaram diferenças nos índices de Apgar, pH de cordão, IOT, SDR, plaquetopenia, sepse e icterícia. Não houve casos de doença de membrana hialina, displasia broncopulmonar, hemorragia pulmonar ou óbito neonatal. Pode-se concluir que o grupo de prematuros tardios com RCF apresentou mais complicações neonatais do que o grupo sem RCF / The objective of this study was to compare neonatal morbidity and mortality between late-preterm infants (gestational age at birth: 34 to 36 weeks and 6 days) with and without fetal growth restriction (FGR). A longitudinal study was conducted between October 2004 and October 2006 involving 50 pregnant women with pre-term delivery associated with FGR (group I) and 36 women with spontaneous preterm delivery not associated with FGR (group II). The following postnatal outcomes were evaluated: weight and gestational age at birth, cesarean section rate, 5-minute Apgar score, umbilical artery pH at birth, and need for and duration of orotracheal intubation and hospitalization in the neonatal intensive care unit (NICU), as well as the presence of respiratory distress syndrome (RDS), sepsis, thrombocytopenia, hypoglycemia, intracranial hemorrhage (ICH) and jaundice, need for phototherapy, length of hospital stay, and occurrence of death. The chi-square test, Fishers exact test and nonparametric Kruskal-Wallis test were used for statistical analysis, adopting a level of significance of 5%. Gestational age was similar in groups I and II, with a mean of 35.5 weeks in both groups. A higher frequency of the following adverse postnatal outcomes was observed in group I: lower birth weight (p<0.001), higher incidence of cesarean section (92% versus 25% in group II; p<0.0001), greater need for NICU treatment (58% versus 33%; p=0.041), longer hospital (p<0.001) and NICU stay (p<0.001), higher frequency of ICH (12% versus 0; p=0.037) and hypoglycemia (24% versus 6%; p=0.047), and longer duration of phototherapy (p=0.005). No differences in Apgar scores, cord pH, orotracheal intubation, RDS, thrombocytopenia, sepsis, or jaundice were observed between groups. There were no cases of hyaline membrane disease, bronchopulmonary dysplasia, pulmonary hemorrhage, or neonatal death. In conclusion, the group of late-preterm infants with FGR presented more neonatal complications than the group without FGR

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Esta tese visa estudar um procedimento obstétrico clínico rotineiro, recomendado por várias sociedades obstétricas no mundo, inclusive a Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia e o Ministério da Saúde do Brasil, a medida de altura uterina. A recomendação é medir a distância entre o bordo superior da sínfise púbica e o fundo do útero (com fita inextensível, marcada em centímetros) a cada consulta pré-natal, e cotejar o valor obtido a valores de referência, determinados por uma curva padrão definida por percentis de altura uterina obtidos ao longo da gravidez. O objetivo desse procedimento é detectar anormalidades no crescimento fetal, seja crescimento excessivo ou insuficiente. O crescimento fetal excessivo está associado a aumento na morbidade perinatal, por aumento dos casos de hipóxia e de traumatismo secundários a parto distócico, além de maior risco de obesidade e diabetes tipo 2 na vida adulta. Também eleva a morbidade materna, por aumento no número de cesáreas e partos instrumentados. A importância da detecção de gestações com crescimento fetal insuficiente reside nos índices aumentados de mortalidade e de morbidade nesses recém-nascidos, no período perinatal, neonatal e pós-natal, até à vida adulta. Método de baixos custo e complexidade, não invasivo e aplicável durante a consulta pré-natal usual, a medida da altura uterina ao longo da gestação tem algumas das características desejáveis em um teste de rastreamento. Entretanto, seu desempenho na identificação das anormalidades do crescimento fetal intra-uterino tem achados bastante desiguais na literatura. Assim como grande parte das características fetais, a altura uterina é diretamente dependente do tempo de gestação e, portanto, erros na datação da gestação podem interferir no desempenho do método como indicador de anormalidade de crescimento intra-uterino Esta tese, baseada em dados do Estudo Brasileiro do Diabetes Gestacional (EBDG), avalia o impacto clínico da medição rotineira da altura uterina em gestantes que fazem acompanhamento pré-natal no Sistema Único de Saúde (SUS). No primeiro artigo, descrevemos a distribuição das medidas de altura uterina a cada semana de gestação obtidas no EBDG e a confrontamos com a distribuição descrita no estudo do Centro Latino-Americano de Perinatologia (CLAP). Determinamos também o desempenho diagnóstico das duas distribuições na identificação de recém-nascidos pequenos e grandes para a idade da gestação nas gestantes do estudo brasileiro. No segundo artigo, derivam-se e testam-se regras clínicas para a detecção pré-natal de recém-nascidos pequenos para a idade gestacional, agregando à medida da altura uterina outras características clínicas associadas a esse desfecho da gravidez. Utiliza-se a divisão randômica da população estudada em duas coortes, uma para derivação das regras clínicas de predição e a outra para a testagem e validação dessas regras.

Introdução: O ambiente fetal é atualmente bem reconhecido pela sua importante contribuição à saúde e influência na predisposição a doenças crônicas como obesidade, hipertensão e diabetes mellitus tipo 2, ao longo da vida. Indivíduos nascidos com restrição de crescimento intrauterino (RCIU), especialmente do sexo feminino, em geral, apresentam preferência por uma dieta menos saudável, o que pode contribuir para o maior risco de doenças crônicas nessa população. A relação maternal de baixa qualidade na infância está associada a maior risco de desenvolver distúrbios psiquiátricos, como ansiedade e depressão, assim como obesidade na adolescência. Além disso, a sobreingestão alimentar emocional (definida como comer em resposta ao estímulo emocional ao invés de sentimentos de fome) está relacionada com o excesso alimentar, aumento do consumo de doces e gorduras e sobrepeso. É possível que crianças nascidas com RCIU sejam mais sensíveis a variações ambientais como o cuidado materno, e que a interação entre estes fatores seja capaz de modular o comportamento alimentar nestes indivíduos. Objetivo: Avaliar a interação entre a RCIU e o cuidado materno na sobreingestão emocional aos 4 anos de idade. Metodologia: Trata-se de uma análise preliminar de uma coorte canadense de nascimentos (Maternal Adversity, Vulnerability and Neurodevelopment – MAVAN). As avaliações do crescimento fetal foram baseadas na razão de peso ao nascer. Aos 48 meses de idade, foram aplicados o Questionário do Comportamento Alimentar Infantil (CEBQ) e filmada a interação mãe-criança durante uma tarefa estruturada (GESU), na qual as duplas são instruídas a reproduzir a imagem de uma casa, em conjunto, utilizando o brinquedo Etch-a-Sketch (Conhecido como Quadro Mágico, no Brasil). Utilizouse a escala “atmosphere” (ATM) da GESU, que avalia a atmosfera geral de toda a sessão por meio de uma escala que varia de 1, “muita discórdia e conflito, nenhuma expressão de sentimentos positivos” até 9 “Muito harmoniosa, agradável, pacífica, sem conflitos ou expressão de sentimento negativos”. Nessa fase, foram avaliadas 195 crianças. Um modelo de regressão linear, ajustado pelo IMC e separado por sexo, foi realizado para avaliar a correlação entre a RCIU e o escore de cuidado materno, aos 48 meses, no sobre-consumo emocional medido pelo CEBQ, considerando significativo um P <0,05. Resultados: Não havia diferenças entre RCIU e não RCIU na distribuição de sexos, educação e renda maternas, nem no escore “Atmosphere” do GESU. O modelo de regressão linear foi significativo para meninas (r2=0,204, p=0,012) com efeitos isolados do IMC (B=0,076, p=0,048) e da ATM (B=-0,229, p=0,019) na sobreingestão emocional. Além disso, vimos uma interação entre BWR e ATM (B=0,881, p=0,038), no qual meninas restritas e com pior escore ATM (pior qualidade de interação com a mãe) têm maior sobreingestão emocional aos 4 anos de idade. Nenhum efeito foi visto em meninos (r2 =0,012, p=0,331). Conclusão: A qualidade da interação mãe-filho parece ser um importante modulador da sobreingestão emocional em meninas, especialmente aquelas nascidas com baixo peso, aos 4 anos de idade. / Introduction: The fetal environment is nowadays well recognized for its important contribution to the long-term health and influence in the predisposition to chronic diseases such as obesity, hypertension and type 2 diabetes mellitus. Individuals born with intrauterine growth restriction (IUGR), especially females, demonstrate a general preference for a less healthy food choices during development, what could contribute for the increased risk for chronic disease in this population. Low maternal care in childhood is associated with increased risk for developing psychiatric disorders such as anxiety and depression, as well as obesity in adolescence. In addition, emotional overeating (defined as eating in response to the emotional stimulus rather than feelings of hunger) is related to excessive food consumption, an increased sweets and fats intake and overweight. It is possible that children born with intrauterine growth restriction are more sensitive to environmental changes such as maternal care, and the interaction between these factors are able to modulate feeding behavior in these individuals. Objective: Investigate the interaction between intrauterine growth restriction and maternal care on emotional overeating at 4 years old children. Methods: This is a preliminary analysis of a Canadian Birth Cohort (Maternal Adversity, Vulnerability and Neurodevelopment - MAVAN). The study sample included 195 children from the city of Montreal, Quebec, and Hamilton, Ontario. The IUGR assessment was based on fetal growth ratio of birth weight. At 48 months of age, mothers complete the Child Eating Behavior Questionnaire (CEBQ) and the mother-child interaction was filmed during a structured task (“Etch a sketch”) for posterior scoring of the maternal behavior, in which the pairs are instructed to reproduce a house image together using the Etch-a-Sketch toy. We used the scale "atmosphere" (ATM) of GESU, that characterizes the general atmosphere during the play activity through a scale ranging from 1, "a lot of disagreement and conflict, no expression of positive feelings" to 9 "Very harmonious, pleasant, peaceful, without conflict or negative feelings expressed". A linear regression model adjusted for BMI and split by sex was built to analyze the interaction between the ATM score and the birth weight status (IUGR or not) on the emotional overeating domain of the CEBQ. Results: There were no differences between IUGR and non-IUGR in the distribution of gender, maternal education and income, or the ATM score of GESU. The model was significant for girls (r2=0.204, p=0.012) with isolated effects of BMI (B=0.076, p=0.048) and ATM score (B=-0.229, p=0.019) on emotional overeating. Moreover, there was an interaction between IUGR and ATM (B=0.881, p=0.038), in which IUGR girls with worse ATM scores have increased emotional overeating at 4 years of age. No effects were seen in boys (r2=0.012, p=0.331). Conclusion: The quality of mother-child interaction seems to be important to prevent emotional overeating and overweight in girls, especially those born IUGR, at 4 years of age.

Introdução: Nos seres humanos, a adversidade fetal está associada com escolhas alimentares menos saudáveis na idade adulta. Sabe-se que um menor crescimento fetal está relacionado à maior preferência por alimentos palatáveis e ao risco de obesidade. Ácidos graxos docosahexanoicos (DHA, ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 - n-3 PUFAs) modulam o funcionamento do sistema mesolímbico dopaminérgico, envolvido nesse comportamento. Em ratos, nosso grupo evidenciou que o estresse neonatal interage com deficiência dietética leve de n-3 PUFAs, aumentando o risco para obesidade, resistência à insulina, precedido por hiperfagia na adolescência. Considerando o baixo peso ao nascer como marcador de exposição ao estresse metabólico crônico fetal, hipotetizou-se que o consumo de n-3 PUFAs pode interagir com o peso ao nascer e influenciar o comportamento alimentar. Objetivo: Verificar em dois estudos diferentes se o consumo habitual de n-3 PUFAs interage com o crescimento fetal (RCIU) e se interfere no comportamento alimentar e nos aspectos de sua regulação central em crianças e adolescentes/adultos jovens. Métodos: No estudo 1, a amostra incluiu 75 crianças das cidades de Montreal, Québec e Hamilton, Ontário, Canadá. Os participantes foram recrutados de uma coorte prospectiva de nascimentos já estabelecida (projeto MAVAN). O crescimento fetal foi com base na razão de peso ao nascer (BWR, peso ao nascer/média do peso ao nascer sexo-específica para cada idade gestacional da população local). Consideraram-se, tendo restrição de crescimento intrauterino (RCIU), as crianças com BWR<0,85. Aos 48 meses de idade, as mães preencheram um questionário de frequência alimentar; e, aos 72 meses, o Children’s Eating Behavior Questionnaire (CEBQ). Um modelo de regressão linear (General Linear Model - GLM) foi utilizado para avaliar a relação entre a RCIU e o consumo de n-3 PUFAs, aos 48 meses, e seu efeito nos escores do CEBQ, aos 6 anos de idade, considerando significativo um p<0,05. O projeto foi aprovado pelo Research Ethical Board do Douglas Mental Health Research Institute (n° 03/45). No estudo 2, a amostra incluiu 48 adolescentes/adultos jovens de Porto Alegre, RS. Os participantes foram recrutados de uma coorte prospectiva comunitária (projeto PROTAIA). A avaliação do crescimento fetal foi com base na BWR, e aqueles do tercil inferior da distribuição BWR foram considerados como RCIU. A concentração sérica de DHA (medida objetiva da ingestão de n-3 PUFAs) foi identificada por cromatografia gasosa. Os participantes preencheram o Dutch Eating Behaviour Questionaire (DEBQ). Um GLM foi realizado para avaliar a correlação entre a RCIU e o consumo de n-3 PUFAs e seu efeito nos escores do DEBQ, considerando significativo um p<0,05. As análises de Ressonância Magnética Funcional (fMRI), numa tarefa de visualização de alimentos palatáveis, não palatáveis e objetos neutros, tiveram como desfecho a ativação cerebral; e, como preditores, os valores contínuos dos níveis séricos de DHA e o BWR, utilizando uma regressão múltipla (FWE corrigido para comparações múltiplas com um p<0,05). O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (n°12-0254). Resultados: No estudo 1, havia 40 meninas e 35 meninos. Não foram encontradas diferenças no consumo de n-3 PUFAs e outras variáveis de confusão entre indivíduos RCIU e não RCIU. No entanto, o GLM predizendo a “seletividade alimentar” aos 72 meses demonstrou uma interação significativa entre n-3 PUFAs e status de RCIU (sim/não) [Wald= 8,516; df=1; e p=0,004], com maior consumo sendo associado à diminuição da “seletividade alimentar” em crianças com RCIU. Não foram observados efeitos em outros domínios do CEBQ. No estudo 2, para a maioria das análises, havia 31 meninas e 16 meninos. Não foram encontradas diferenças nos níveis séricos de DHA e nas outras variáveis de confusão entre indivíduos RCIU e não RCIU. Somente o grupo com RCIU apresentou médias de peso ao nascer e do escore Z do IMC menores, quando comparado ao grupo não RCIU (p<0,0001 e p=0,046, respectivamente). O GLM predizendo “ingestão externa” evidenciou uma interação significativa entre a concentração sérica de DHA e status da RCIU (sim/não) [Wald=5,845; df=1; e p=0,016], com maiores níveis de DHA, sendo associados à diminuição do escore desse domínio em indivíduos com RCIU. Não foi observado efeito no domínio do DEBQ “ingestão emocional”, enquanto a “ingestão restritiva” não alcançou significância estatística [Wald=3,360; df=1; e p=0,067]. Na fMRI, tendo como preditores positivos e negativos, respectivamente, os níveis séricos de DHA e a razão de peso ao nascer (BWR), no contraste alimentos palatáveis>itens neutros, foi encontrada ativação cerebral no giro frontal superior direito (p corrigido=0,034). Ainda para esse contraste, tendo como preditor negativo apenas o BWR, a mesma região foi ativada (p corrigido=0,028), e ao considerar como preditores negativos ambos os níveis séricos de DHA e BWR, também foi encontrada ativação na mesma região cerebral (p corrigido=0,025). Os resultados de neuroimagem demonstraram que o BWR é um preditor mais importante, determinando, portanto, a ativação nessa região. Em outras palavras, quanto menor o BWR maior a ativação dessa região envolvida em controle de impulsos/tomada de decisão frente à visualização de imagens de alimentos palatáveis. Conclusões: Sugere-se que a restrição de crescimento intrauterino modula a ativação cerebral frente a estímulos relacionados a alimentos palatáveis, ativando uma área relacionada a controle de impulsos (giro frontal superior). Além disso, maior consumo de n-3 PUFAs pode proteger indivíduos com RCIU de comportamentos inadequados em diferentes idades, podendo beneficiar o comportamento alimentar infantil, bem como na adolescência/vida adulta, diminuindo a ingestão externa em resposta a estímulos alimentares externos. / Introduction: In humans, fetal adversity associates with less healthy food choices in adulthood. It is known that poor fetal growth is associated with an increased preference for palatable foods and obesity risk. Docosahexaenoic fatty acids (DHA, polyunsaturated fatty acids omega-3 - n-3 PUFAs) modulate the functioning of the dopamine mesolimbic system, which is involved in this behavior. In rats, our group showed that neonatal stress interacts with a mild dietary deficiency in n-3 PUFAs and increases the risk for obesity and insulin resistance, preceded by hyperphagia during adolescence. Considering low birth weight as a marker of chronic metabolic stress exposure, we hypothesized that n-3 PUFAs consumption could interact with birth weight and affect feeding behavior. Objective: We investigated in two different studies if the habitual consumption of n-3 PUFAs interacts with fetal growth (IUGR) and affects feeding behavior and aspects of their central regulation in children and adolescents/young adults. Methods: In study 1, the sample included 75 children from the city of Montreal, Quebec, and Hamilton, Ontario, Canada. Participants were recruited from an established prospective birth cohort (MAVAN project). Fetal growth was based on the birth weight ratio (BWR, birth weight/sex-specific mean birth weight for each gestational age), and children were considered intrauterine growth restricted (IUGR) if BWR<0.85. At 48-months of age, mothers completed a Food Frequency Questionnaire and at 72 months the Children’s Eating Behavior Questionnaire (CEBQ). A linear regression model (General Linear Model – GLM) was used to evaluate the correlation between IUGR and n-3 PUFAs consumption at 48 months and its effect on CEBQ scores at 6 years of age, considering statistically significant a p<0.05. The project was approved by the Research Ethical Board of the Douglas Mental Health Research Institute (n° 03/45). In study 2, the sample included 48 individuals from Porto Alegre, RS. Participants were recruited from a prospective communitarian cohort (PROTAIA project). Fetal growth was based on the BWR, and those in the lower tertile of the BWR distribution were considered IUGR. Serum DHA concentration (objective measure of n-3 PUFAs intake) was identified by gas chromatography. Participants filled out a Dutch Eating Behaviour Questionnaire (DEBQ). A General Linear Model (GLM) was used to evaluate the correlation between IUGR and serum DHA concentration and its effect on DEBQ scores, considering statistically significant a p<0.05. The Functional Magnetic Resonance Imaging (fMRI) analyzes in a task facing the visualization of palatable and non-palatable foods, as well as neutral objects had brain activation as the outcome, and the serum levels of DHA and BWR as continuous predictors, using a multiple regression (FWE corrected for multiple comparisons with p<0.05). The project was approved by the Research Ethical Board of the Hospital de Clínicas de Porto Alegre (n°12-0254). Results: In study 1, there were 40 girls and 35 boys. No differences were found on n-3 PUFAs consumption and other confounding variables between IUGR and non-IUGR individuals. However, the GLM model predicting food fussiness at 72 months showed a significant interaction between n-3 PUFAs and IUGR status (yes/no) [Wald= 8.516; df=1; p=0.004], with higher intakes being associated with decreased risk for food fussiness in IUGR children only. No effects were seen on the other domains of the CEBQ. In study 2, for most of the analyzes there were 31 girls and 16 boys. There were no differences in serum levels of DHA and other confounding variables between IUGR and non-IUGR individuals. However, the group with IUGR showed lower birth weight mean and BMI Z score when compared to the non-IUGR group (p<0.0001 and p=0.046, respectively). The GLM model predicting external eating showed a significant interaction between serum DHA concentration and IUGR status (yes/no) [Wald=5.845; df=1; p=0.016], with higher serum DHA concentration being associated with decreased external eating in the IUGR individuals. No effects were seen in the DEBQ domain emotional eating, while restrictive eating did not reached statistical significance [Wald=3.360; df=1; p=0.067]. In the fMRI, having as positive and negative predictors the serum DHA concentration and BWR respectively, in the contrast palatable foods>neutral objects we found an activation in the right superior frontal gyrus (p corrected=0.034). In this contrast, using only BWR as a negative predictor, the same area was activated (p corrected=0.028), and when considering as two negative predictors (serum DHA concentration and BWR), activation was found in the same brain region (p corrected=0.025). The fMRI results showed that BWR is a more important predictor determining activation of this brain region. In other words, the lower BWR (more IUGR), the more activation in this area involved in impulse control/decision making facing the visualization of palatable foods´ images. Conclusion: We suggest that IUGR modulates the brain activity facing stimuli related to palatable foods, activating an area related to impulse control (superior frontal gyrus). Moreover, higher intake of n-3 PUFAs can protect individuals with IUGR from inappropriate behaviors at different ages, decreasing food fussiness and the external eating in response to external food cues.

Submitted by Susimery Vila Nova (susimery.silva@ufpe.br) on 2015-04-10T18:52:09Z No. of bitstreams: 2 ALEXSANDRA - ARQ ÚNICO - 09-04-12.pdf: 1089288 bytes, checksum: 5eb62001dd0cf06b072c0510497a9537 (MD5) license_rdf: 1232 bytes, checksum: 66e71c371cc565284e70f40736c94386 (MD5) / Made available in DSpace on 2015-04-10T18:52:09Z (GMT). No. of bitstreams: 2 ALEXSANDRA - ARQ ÚNICO - 09-04-12.pdf: 1089288 bytes, checksum: 5eb62001dd0cf06b072c0510497a9537 (MD5) license_rdf: 1232 bytes, checksum: 66e71c371cc565284e70f40736c94386 (MD5) Previous issue date: 2012-02-15 / O crescimento fetal é mantido por complexa interação entre fatores circulatórios, endócrinos e metabólicos. Há períodos críticos na maturação fetal durante os quais uma nutrição inadequada pode programar o desenvolvimento de doenças na vida adulta, como: hipertensão arterial, doença coronariana, diabetes mellitus tipo II, acidente vascular cerebral e hipercolesterolemia. A hipertensão arterial sistêmica é uma doença crônica, conceituada pela persistência de níveis tensionais acima dos valores considerados como limite da normalidade. O presente estudo teve como objetivo demonstrar a influencia do estado nutricional ao nascimento sobre os níveis de pressão arterial na idade escolar em crianças nascidas a termo com baixo peso e peso adequado. Este estudo consistiu de um corte transversal aninhado em uma coorte de 375 crianças recrutadas ao nascimento em 1993-1994 no estado de Pernambuco. Aos oito anos de idade, 213 crianças tiveram avaliadas os níveis de pressão arterial. As médias de pressão arterial da criança foram significantemente maiores quanto maior a renda, o índice de massa corporal e a altura materna, peso e comprimento ao nascer e antropometria aos oito anos e inversamente proporcional à duração do aleitamento. Na análise de regressão linear multivariada a antropometria da criança aos oito anos explicou o maior percentual da variação da pressão arterial sistólica (12,6%), com ênfase para a circunferência da cintura (9,5%), seguida da renda familiar per capita (3,2%), aleitamento materno (2,2%) e altura da mãe (2,1%). O baixo peso ao nascer não influenciou os níveis de pressão arterial na idade escolar. A circunferência da cintura aos oito anos, a curta duração do aleitamento e a ocorrência de sobrepeso/obesidade materna apresentaram uma maior influência sobre os níveis de pressão arterial de escolares nascidos a termo, em detrimento do peso ao nascer.

O trabalho teve por objetivo estudar determinantes e significado do retardo do crescimento na idade pré-escolar. Em uma primeira etapa do trabalho, a partir de um Censo de Estaturas envolvendo ingressantes de todas escolas (públicas e particulares) do Município de Osasco, realizado no início do ano letivo de 1989, foram selecionados casos e controles para a investigação retrospectiva dos determinantes sociais do retardo do crescimento. Os CASOS, totalizando 192 ingressantes, foram caracterizados pelo índice altura/idade inferior a menos dois escore z da população de referência do NCHS/OMS. Os CONTROLES, totalizando 219 ingressantes, foram caracterizados pelo índice altura/idade superior a menos um escore z. Em uma segunda etapa, avaliou-se o estado nutricional atual dos CASOS e CONTROLES através da relação peso/altura e de medidas derivadas do perímetro braquial e prega cutânea tricipital. Em uma terceira etapa, utilizando-se um delineamento prospectivo, avaliou-se o aproveitamento escolar ao longo do ano letivo dos CASOS e CONTROLES. Classe social, renda familiar per capita, escolaridade do chefe da casa e da mãe, condições de habitação e saneamento foram fatores que se associaram significativamente com o risco de retardo do crescimento. Os índices antropométricos indicativos do estado nutricional atual mostraram-se inferiorizados nos ingressantes com retardo do crescimento, seja com relação aos ingressantes sem retardo do crescimento seja com relação ao padrão esperado para crianças com bom estado nutricional. O aproveitamento escolar dos alunos que ingressaram com retardo do crescimento foi inferior ao dos alunos sem retardo, verificando-se que o risco maior de \"reprovação\" desses alunos mantinha-se mesmo com o controle de possíveis variáveis de confusão, ou seja, estado nutricional atual e variáveis sócio-econômicas. / The objective of the present study was to investigate the determinants and the significance of linear growth retardation in preschool years. The study was divided into three parts. lt began with a Height Census carried out in the school year of 1989, involving children attending the first grade of all public and private schools of Osasco (metropolitan region of São Paulo, Brazil). Cases and contrais were selected for the retrospective investigation of the social determinants of growth retardation. The CASES, totalling 192 children entering school, were characterized by the height-for-age indice below -2 z score of the NCHS/OMS reference population. The CONTROLS, totalling 219 children entering school, were characterized by the height-for-age above -1 z score. In the second part of the study, the present nutritional status of CASES and CONTROLS was assessed through the weight-for-height índice and the measures derived from the upper arm circunference and the triceps skinfold thickness. Finally, using a prospective study, the school improvement of the children was evaluated along the school year of CASES and CONTROLS. Social class, per capita family income, education of the head of the household and of the mother, environmental sanitation and housing conditions were significant factors associated with the risk of growth retardation. The anthropometric indicators of the present nutritional status showed to be inferior with stunted school children, both in relation to children entering school showing no growth retardation and to the expected pattern for children with good nutritional status. School improvement of stunted school children was inferior than students without growth retardation. It was found that the increased risk of school failure of those students remained the same, even with the control of possible confounding variables (present nutritional status and socioeconomic variables).