Thèse d'exercice : Médecine. Médecine générale : Université de Nantes : 2005. / Bibliogr. f. 57-61 [47 réf.].

La rhinite allergique est un problème de santé affectant des millions de personnes mondialement. Il s’agit d’un des facteurs de risque importants du développement de l’asthme. Les sujets avec rhinite allergique présentent certaines caractéristiques pathophysiologiques similaires aux asthmatiques. Dans la réaction allergénique asthmatique, le nombre de fibrocytes est augmenté dans la circulation sanguine et la paroi bronchique. Ces cellules, précurseurs des fibroblastes et des myofibroblastes, jouent un rôle majeur dans le processus de réparation tissulaire dans l’asthme. Par contre, malgré le fait que l’inflammation induite par une exposition allergénique ait été démontrée tant au niveau des voies aériennes supérieures qu’inférieures, la littérature est encore limitée quant au remodelage des voies aériennes dans la rhinite allergique. L’objectif de ce projet était d’étudier les effets d’une exposition allergénique naturelle sur le profil des fibrocytes isolés du sang de sujets non asthmatiques avec rhinite allergique. Ainsi, des sujets avec rhinite allergique saisonnière sans asthme ont été recrutés. Leurs caractéristiques cliniques ont été notées et des prélèvements sanguins pour l’étude des fibrocytes ont été effectués hors saison des pollens et en saison, au pic de leurs symptômes de rhinite. Nous avons observé que le nombre de fibrocytes sanguins, tel que mesuré en cytométrie de flux, diminuait significativement en saison d’allergie chez les sujets exposés et sensibilisés aux arbres alors qu’il augmentait significativement chez ceux exposés aux graminées et aux mauvaises herbes. Une variation dans le nombre de fibrocytes est donc observable en saison des pollens selon l’exposition allergénique et la nature des allergènes auxquels la personne est sensibilisée. Ces résultats suggèrent pour la première fois une implication des fibrocytes dans la rhinite allergique et pourraient aider à identifier des prédicteurs du développement de l’asthme. Des études additionnelles seront requises afin d’établir plus précisément le rôle de ces cellules dans cette maladie. / Allergic rhinitis is a health problem affecting millions of people worldwide. It is an important risk factor of asthma development. Subjects with allergic rhinitis show similar pathophysiological characteristics to asthmatics. In the asthmatic allergenic reaction, fibrocytes number is increased in the peripheral blood and in the bronchial wall. These cells, which are precursors of fibroblasts and myofibroblasts, have a major role in tissue repair processes in asthma. On the other hand, despite the fact that allergen-induced inflammation has been widely observed, studies are is still limited in regards to airway remodeling in allergic rhinitis. The aim of this project was to study the effects of a natural allergen exposure on the profile of fibrocytes isolated from blood of allergic rhinitic subjects without asthma. Thus, non-asthmatic subjects with seasonal allergic rhinitis were recruited. Their clinical characteristics were recorded and blood samples for fibrocytes analysis were taken out of the pollen season and in season at the peak of their symptoms of rhinitis. The number of blood fibrocytes, assessed by flow cytometry, significantly decreased during the pollen season for subjects exposed to trees while it significantly increased in those exposed to grasses and ragweed. A variation in the number of fibrocytes is therefore observed in pollen season, according to the allergen exposure and the type of allergen to which the subjects is sensitized. These results suggest for the first time an implication of fibrocytes in allergic rhinitis and could help to identify predictors of asthma development. Further studies should be done to better understand the role of fibrocytes in this disease.

Les travaux présentés consistaient à étudier l'impact de l'inflammation des voies aériennes supérieures sur l'inflammation des voies aériennes inférieures, grâce à un modèle de provocations allergéniques nasales multiples. Dans la première partie, une revue de littérature a été effectuée pour repérer des instruments validés pour l'évaluation des symptômes lors de provocations allergéniques nasales. Aucun instrument validé n'a été trouvé, démontrant la difficulté de comparer les études portant sur ce sujet. Dans la deuxième partie, les réponses physiologiques et inflammatoires suite à des provocations allergéniques nasales multiples chez des sujets rhinitiques avec ou sans asthme ont été comparées. Chez les sujets non-asthmatiques, nous avons noté un écoulement nasal plus important que chez les sujets asthmatiques quoique ces derniers avaient davantage d'obstruction nasale. Une augmentation de l'inflammation des voies aériennes supérieures après 4 jours de provocations antigéniques a été observée dans les 2 groupes, mais sans induire d'augmentation significative de l'inflammation des voies aériennes inférieures. Nous avons noté une insuffisance de standardisation des études portant sur les provocations nasales. Un modèle de provocation allergénique nasale a ensuite été développé pour comparer les réponses physiologiques et inflammatoires de sujets rhinitiques avec ou sans asthme et des différences ont été notées entre les deux groupes étudiés pour ce qui est de ces dernières caractéristiques. Des études additionnelles sont requises afin de déterminer quelles seraient les méthodes optimales de provocation nasale afin de pouvoir mieux comparer les études entre elles, de mieux standardiser ces méthodes et ainsi aider à comprendre l'impact de la rhinite allergique sur l'asthme.

Alors que la rhinite a un fort impact sur la santé publique, chez l’adulte, il n’existe pas de définition standardisée de la rhinite dans les études épidémiologiques. De plus, les facteurs environnementaux de la rhinite sont mal connus et, en particulier, il existe très peu d'études sur les effets à long terme de la pollution atmosphérique sur la rhinite chez l'adulte. Pour combler ces lacunes, nous avons utilisé les données de deux études épidémiologiques multicentriques européennes ayant des données détaillées sur la santé respiratoire et d'exposition annuelle individuelle à la pollution atmosphérique. Nos résultats ont montré que pour mieux caractériser la rhinite, il faut considérer l’ensemble des caractéristiques des symptômes nasaux, les comorbidités et la sensibilisation allergique, et ne pas limiter la maladie à une question ou à un test de sensibilisation allergique. Nous n'avons trouvé aucune association entre la pollution atmosphérique à long terme et l'incidence de la rhinite, mais nous avons montré que l'exposition à long terme à la pollution était associée à une augmentation de la sévérité de la rhinite, soulignant le besoin de contrôler les niveaux de pollution atmosphérique. / Whereas rhinitis has an important public health impact, in adults there is no standardized definition of rhinitis in epidemiological studies. Furthermore, environmental factors of rhinitis are barely known, and in particular, there are very few studies on the effects of long-term exposure to air pollution on rhinitis in adults. To fill these gaps, we used data from two European multicentre epidemiological studies with extensive data on respiratory health and individual estimated exposures to long-term air pollution. Our findings showed that to better characterize rhinitis, one need to consider together all the characteristics of the nasal symptoms, the comorbidities and the allergic sensitization, and not to restrict the disease to one question or one allergic sensitization test. We found no association between long-term air pollution and incidence of rhinitis, but we showed that long-term exposure to air pollution is associated to an increased severity of rhinitis, emphasising that air pollution needs to be controlled.

Introduction: Le traitement de la rhinite allergique (RA) est maintenant bien établi et la plupart des patients atteints par cette maladie y répondent. Néanmoins, il existe un pourcentage de patients qui ne sont pas contrôlés, malgré un traitement maximal, amenant au concept de SCUAD (Severe Chronic Upper Airway Disease), acronyme anglais pour "atteinte sévère et chronique des voies aériennes supérieures". En Chine, les données concernant la RA non contrôlée et le SCUAD sont insuffisantes. Le test de contrôle de la rhinite allergique (Allergic Rhinitis Control Test, ARCT) est un outil validé pour évaluer le contrôle de la RA et identifier la RA sévère. Néanmoins, l'ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, acronyme anglais pour Rhinite Allergique et son Impact sur l'Asthme) n'offre pas de définition claire du contrôle de la RA et, du fait de l'absence de critères uniformes, le choix de la pharmacothérapie varie dans différentes régions et populations. Objectif: La première étude a eu pour objectif d'évaluer la prévalence et les caractéristiques des patients avec RA non contrôlée et SCUAD à Wuhan. A partir de cette étude préliminaire, une autre étude a été mise en oeuvre, pour évaluer le rôle de l'ARCT en tant qu'outil pour guider une pharmacothérapie par paliers, dans le but d'atteindre le contrôle de la RA. Méthode : Dans la première étude, tous les patients consultant pour une RA ont été évalues en prospectif par EVA et ARCT, et mis sous traitement selon le guide ARIA. Au bout de 15 jours (J15), une interview téléphonique a permis de ré-évaluer la RA au moyen d'une échelle numérique et de l'ARCT. La RA non contrôlée était définie par un score ARCT<20. Les patients souffrant de SCUAD étaient définis par un score ≥5 à J15. Dans la 2ème étude prospective, un traitement pharmacologique standard a été proposé aux patients souffrant de RA. Les paliers allaient du palier 1 (antihistaminique H1 à la demande) jusqu'au palier 5 (corticoïde oral). La RA était traitée et évaluée tous les 15 jours par ARCT. Si le score ARCT était ≥20, maintenu pendant 15 jours, le patient terminait l'étude. Si l'ARCT était <20, le patient recevait le prochain palier de traitement, selon une démarché prédéfinie, progressive, jusqu'au palier 5. Résultats: Au total, 252 patients ont été inclus dans la 1ère étude. La RA modérée/sévère était présente en 82,9% des patients, avec un impact sur le sommeil, travail, activités sociales et physique. Les patients avec RA non contrôlée à J15 étaient ceux avec un poids plus important (P=0,042), antécédents d'infections ORL ou de prise d'antibiotiques pour infections respiratoires dans les derniers 12 mois (62,3 vs. 45,6%, P=0,018), de tabagisme (P=0,024) et de dysosmie (P=0,005). Les patients avec SCUAD avaient plus fréquemment des antécédents d'infections ORL ou de prise d'antibiotiques pour infections respiratoires (P=0,014) et de dysosmie (P=0,003) et moins fréquemment de dermatite atopique (P=0,017). 255 patients ont été inclus dans la 2ème étude. Seulement 3,2% sont restés non contrôlés à la fin de l'étude. Les patients avec une RA modérée à sévère selon ARIA, RA persistante, impact modéré à sévère sur la qualité de vie, antécédents d'asthme, rhinorrhée et toux avaient toujours besoin d'un traitement associé, ainsi qu'un traitement prolongé pour atteindre le contrôle. Après ajustement sur chacune des variables, le seul facteur de risque restant significatif était la présence d'un asthme (il était moins probable que ces patients soient contrôlés par les premiers paliers de traitement). Conclusion: Les patients ayant une RA non-contrôlée ou atteints de SCUAD sont nombreux. L'EVA et l'ARCT sont des outils simples qui peuvent être utilisés dans l'évaluation globale de la sévérité et du contrôle de la RA. L'ARCT offre un critère objectif pour guider le traitement par paliers... / Background : The treatment of Allergic rhinitis (AR) is now well established and most patients respond well to the treatment. However, there are still some patients with uncontrolled AR despite optimal maximum treatment, leading to the concept of severe chronic upper airway disease (SCUAD). In China, there are insufficient epidemiological data regarding uncontrolled AR and SCUAD. Allergic Rhinitis Control Test (ARCT) has been validated for assessing AR control and to identify severe AR. However, Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) still has no clear definition of AR control, and due to the absence of uniformed criteria, pharmacotherapy adjustment regimens varies in different areas and populations. ObjectiveThe first study aimed to assess the prevalence and the characteristics of patients with uncontrolled AR and SCUAD in Wuhan. On the basis of the preliminary study, a further study is designed to assess ARCT as a questionnaire driven stepwise pharmacological treatment to achieve AR control. Methods : In the first epidemiology study, all patients consulting for AR were prospectively assessed using VAS and ARCT and put on standardized treatment based on ARIA guidelines. After 15 days, they were reevaluated by a telephone interview using a numerical scale and ARCT. A score of ARCT <0 defined uncontrolled AR and a score ≥5 at day-15 defined SCUAD patients.In the second study, a standard pharmacotherapy regimen from step1 (oral second generation H1 antihistamine as needed) to step 5 (oral corticosteroid) was applied prospectively in a Chinese AR population. The AR patients were initiated with ARIA appropriate step treatment and assessed with ARCT every 15 days. If ARCT score was equal or above 20 and maintained for 15 days, the patient would finish the study; if ARCT score was strictly less than 20, the patient would receive higher step treatment according to a predefined open design up to step 5. Results: A total of 252 patients were included in the first study. Moderate/severe AR was diagnosed in 82.9% of the patients and they had an impact on sleep, work life, social activities and physical activities. Patients with uncontrolled ARat day-15 more frequently presented a higher weight (P=0.042), past history of ENT infection or antibiotics intake for respiratory infection in the last 12 months (P=0.018), smoking (P=0.024) and smell disturbance (P=0.005). Patients with SCUAD more frequently presented a past history of ENT infection or antibiotics intake for respiratory infection (P=0.014) and smell disturbance (P=0.003), while less commonly had atopic dermatitis (P=0.017). 255 patients were enrolled in the second study. Only 3.2% patients remained uncontrolled at the endpoint of the study. Patients with ARIA moderate/severe or persistent symptoms, moderate/severe impaired quality of life, asthma history, rhinorrhea and cough symptoms always needed up to step 4 and prolonged treatments to achieve disease control. After adjustment on each of the variables, the only factor that remained significant was asthma (less likely to be in a group controlled by the first steps’ therapies) .Conclusion: Uncontrolled AR and SCUAD patients are numerous. VAS and ARCT are simple and quantitative methods and self-completion questionnaire that can be used for a global evaluation of the severity and control of AR. ARCT offers an objective criterion for the stepwise pharmacotherapy of AR. Risk factor analysis did not reveal strong clinical characteristics that would help the physician to control AR better.

Résumé : PROBLÉMATIQUE: L’exposition résidentielle à l’humidité excessive ou aux moisissures est maintenant reconnue comme un facteur important influençant la santé respiratoire. Cette problématique a été peu étudiée chez les étudiants universitaires, bien que vulnérables par leur faible revenu et leur statut de locataire. OBJECTIFS: Cette maîtrise vise à décrire la prévalence (a) de l’exposition résidentielle à l’humidité excessive ou aux moisissures et (b) des maladies respiratoires chez les étudiants universitaires, ainsi qu’à (c) examiner l’association entre l’exposition résidentielle à l’humidité excessive ou aux moisissures et ces maladies. MÉTHODES: En 2014, une enquête électronique a été réalisée auprès de 2097 étudiants enregistrés à l’Université de Sherbrooke (Québec, Canada). Lorsque possible, des questions et des scores validés ont été utilisés pour estimer les prévalences des maladies respiratoires (rhinite allergique, asthme et infections respiratoires), de l’exposition résidentielle à l’humidité excessive ou aux moisissures et des covariables (ex. : revenu annuel familial, statut tabagique, atopie familiale, caractéristiques de l’étudiant). Les associations entre cette exposition et ces maladies ont d’abord été examinées par des tests de chi-carré en utilisant un seuil alpha de 0,05. Des régressions logistiques multivariées ont ensuite été utilisées pour déterminer les associations brutes et ajustée entre cette exposition et les maladies respiratoires. Les analyses descriptives ont été pondérées pour le sexe, l’âge et le campus d’étude. RÉSULTATS: L’exposition à l’humidité excessive ou aux moisissures était fréquente parmi les participants (36,0%; Intervalle de confiance (IC)95% : 33,9-38,1). Ceux-ci ont également été nombreux à rapporter une rhinite allergique (23,9%; IC95% :22,0-25,8), de l’asthme (32,6%; IC95% : 30,5-34,7) et des infections respiratoires (19,4%; IC95% :17,7-21,2) au cours de la dernière année. Après ajustement, les associations demeuraient significatives entre l’exposition à l’humidité excessive ou aux moisissures et la rhinite allergique (Rapport de cote (RC) : 1,30; IC95% : 1.05-1.60), l’asthme RC : 1,75; IC95% : 1,42-2,16), mais pas les infections respiratoires (RC : 1,07; IC95% : 0,85-1.35). CONCLUSIONS: La prévalence élevée de l’exposition résidentielle des étudiants universitaires à l’humidité excessive ou aux moisissures, de même que son association avec l’asthme et la rhinite allergique, mettent en lumière sa contribution potentielle à la forte prévalence des maladies respiratoires ayant une composante allergique dans cette population. Cette étude fournit un nouveau levier pour les organisations de santé publique et leurs partenaires afin d’adapter les stratégies préventives ciblant les logements insalubres, particulièrement chez les populations vulnérables. / Abstract : PROBLEMATIC: Indoor residential dampness and mold is now recognised as a major respiratory health determinant. University students are vulnerable to such exposure by their low income and high mobility, but few studies have assessed their exposure. OBJECTIVES: This project aims to describe prevalence of (a) residential dampness or mold exposure and (b) respiratory diseases in University students as well as to (c) examine the independent contribution of residential excessive dampness and mold to these diseases. METHODS: In 2014, an online survey was conducted among 2097 students registered at the University of Sherbrooke (Quebec, Canada). Validated questions, and scores when possible, were used to assess respiratory diseases (allergic rhinitis, asthma-like symptoms, respiratory infections), residential excessive dampness and mold, and covariates (e.g. family annual income, smoking status, parental atopy, student characteristics). Associations between exposure and diseases were first evaluated using bivariate analyses (khi-square tests) with an alpha value of 0.05. Using logistic regressions, the crude and adjusted relationships between residential excessive dampness or mold and respiratory diseases were examined. Results were weighted for sex, age and campus affiliation. RESULTS: Residential dampness or mold exposure was frequent (36.0%; 95%Confidence Interval (CI) : 33.9-38.1). Respondents also reported high prevalence of allergic rhinitis (32.6%; 95%CI : 30.5-34.7), asthma-like symptoms (23.9%; 95%CI : 22.0-25.8) and respiratory infections (19.4%; 95%CI : 17.7-21.2). After adjustment, associations with residential excessive dampness or mold were significant for allergic rhinitis (Odd Ratio(OR) : 1.30; 95%CI : 1.05-1.60) and asthma-like symptoms (OR : 1.75; 95%CI : 1.42-2.16), but not for respiratory infections (OR : 1.07; 95%CI : 0.85-1.35). CONCLUSIONS: High frequency of residential excessive dampness and mold, as well as its associations with asthma and allergic rhinitis highlight this exposure’s potential contribution to high atopy prevalence among university students. These results emphasize the importance for public health organizations to tackle poor housing, especially for vulnerable populations.

Contexte : La prévalence de l'asthme et des allergies a augmenté au cours de ces dernières décennies,en particulier chez les enfants et dans le monde occidental. Cette augmentation de la prévalence estdevenue un problème très grave de santé publique et pourrait être liée à une combinaison deprédisposition génétique, de facteurs environnementaux et des changements dans le mode de vie, ycompris les habitudes alimentaires. Cependant, les études épidémiologiques concernant les maladiesallergiques chez l’enfant en relation avec l'alimentation sont rares.Objectifs : Ce travail analyse la littérature récente traitant l'alimentation, les habitudes alimentaires et lanutrition en relation avec les maladies allergiques chez les enfants en tenant compte de la méthodologieutilisée pour évaluer les habitudes alimentaires. En outre, il évalue en premier lieu l'association entre leshabitudes alimentaires et l'asthme et les maladies allergiques et en deuxième lieu la relation entrel'asthme et le surpoids/l’obésité dans l’étude des six villes françaises.Méthodes : MEDLINE/PubMed et Cochrane Database of Systematic Reviews ont été utilisés pour larevue de la littérature concernant l'alimentation et les maladies allergiques. Des études transversales ontété menées à Bordeaux, Clermont-Ferrand, Créteil, Marseille, Reims, Strasbourg sur 7 432 enfantsscolaires, choisis au hasard et âgés de 9-11 ans. Des questionnaires adressés aux parents, basés surl'Enquête internationale sur l'asthme et les allergies dans l'enfance (ISAAC), ont été utilisés pourrecueillir des informations sur les maladies allergiques et les facteurs de risque potentiels, y compris unquestionnaire de fréquence alimentaire pour évaluer les habitudes alimentaires des enfants. Des testscutanés aux allergènes communs ont été effectués afin d'identifier l'existence d'une hypersensibilitéallergique et des tests d’effort ont été effectués pour évaluer l'asthme à l’effort.Résultats : Les apports moyens de 12 principaux produits alimentaires consommés par les élèves ontété calculées et trois profils alimentaires ont été extraits par analyse en composantes principales:l’alimentation proche du régime méditerranéen, l’alimentation à base d’oméga-3 et de poissons gras etl’alimentation non équilibrée. Les risques relatifs des maladies allergiques ont été estimés par des odds7ratios (OR) et le contrôle des facteurs de confusion a été réalisé par des régressions logistiques. Lessifflements, l’asthme et la rhinite sont plus fréquents chez les garçons que chez les filles. En analysemultivariée, l’alimentation à base d’oméga-3 avait un effet protecteur contre l'asthme vie et l’asthmesévère chez les enfants (OR ajusté: 0,77 ; IC 95%: [0,62 -0,96] et OR ajusté: 0,55 ; IC 95%: [0,32 -0,94]respectivement). L’adhérence à une alimentation proche du régime méditerranéen et riche enantioxydants semble avoir un effet protecteur contre les maladies allergiques. Le surpoids et l’obésitéont été positivement associés avec l’asthme vie chez les enfants ne présentant pas de sifflements (ORajusté: 1,98 ; IC 95%: [1,06 -3,70]) et ont été de même associé positivement avec la rhinite vie et larhinite 12 mois chez les enfants présentant des sifflements (OR ajusté: 1,63 ; IC 95%: [1,09 -2,45] etOR ajusté: 2,20 ; IC 95%: [1,13 -4,27] respectivement), mais pas avec l’asthme à l’effort.Conclusion: Dans l'ensemble, l'adhésion à un régime alimentaire sain, y compris les antioxydants et lesoméga-3 semble avoir un effet protecteur sur l'asthme et les allergies chez les enfants. Le surpoids etl’obésité a été associé significativement avec l’asthme chez les enfants non atopiques et la rhiniteallergique chez les enfants atopiques. Des études prospectives longitudinales sont donc nécessaires pourpouvoir évaluer les relations de causalité. / Background: The prevalence of asthma and allergy has risen in recent decades, especially amongchildren and in the Western world. This increase in prevalence has become a serious public healthproblem and might be related to a combination of genetic predisposition, environmental factors, andlifestyle changes, including dietary habits. However, epidemiological studies concerning childhood dietrelatedallergic diseases are scarce.Objectives: This work reviews published literature dealing with diet, dietary patterns and nutrition inrelation with allergic diseases among children taking into account the methodology used to evaluatedietary patterns. Moreover, it assesses primary the association between food patterns and asthma andallergic diseases and secondary the relation between asthma and overweight/obesity in the French SixCities Study.Methods: MEDLINE/PubMed and Cochrane Database of Systematic Reviews were used for theliterature review concerning diet and allergic diseases. Cross-sectional studies were conducted inBordeaux, Clermont-Ferrand, Créteil, Marseille, Reims, and Strasbourg among 7432 randomly selectedschoolchildren aged 9-11 years. Parental questionnaires, based on the International Study on Asthmaand Allergies in Childhood (ISAAC), were used to collect information on allergic diseases and potentialrisk factors including a food frequency questionnaire to evaluate dietary habits. Skin prick testing tocommon allergens was performed to identify the existence of an allergic hypersensitivity and exercisetest was performed to assess Exercise-Induced Asthma (EIA).Results: The mean intakes of 12 main food items were calculated and three food patterns wereextracted by principal component analysis labeled: the Mediterranean-like diet, the diet rich in omega-3fatty acids and the unhealthy diet. Relative risks of allergic diseases were estimated as odds ratios (OR)and confounders control was performed with multiple logistic regressions. Wheezing, asthma andrhinitis were more prevalent in boys than in girls. In the multivariate analysis, diet rich in omega-3 wasprotective for lifetime and severe asthma in children (adjusted OR: 0.77; 95% CI: [0.62 -0.96] and9adjusted OR: 0.55; 95% CI: [0.32 -0.94] respectively). Adherence to the Mediterranean-like diet rich inantioxidants tended to be protective against allergic diseases. Overweight and obesity were positivelyassociated with lifetime asthma in non-wheezing children (adjusted OR: 1,98 ; 95% CI: [1,06 -3,70])and were also positively associated with lifetime and past year allergic rhinitis in wheezing children(adjusted OR: 1.63; 95% CI: [1.09 -2.45] and adjusted OR: 2.20; 95% CI: [1.13 -4.27] respectively), butwere not associated with EIA.Conclusion: Overall, adherence to a healthy diet including antioxidants and omega-3 fatty acids seemsto have a protective effect on asthma and allergy in childhood. Overweight and obesity weresignificantly associated with asthma in non-atopic children and with allergic rhinitis in atopic children.Prospective longitudinal studies should be necessary for evaluation of causal relations.