La continuité des soins est une caractéristique centrale des soins primaires. Celle-ci représente principalement l’idée d’une relation durable dans le temps entre le patient et son médecin. Elle a été associée dans la littérature à un impact positif sur la qualité des soins, et sur la santé : amélioration de la satisfaction des patients vis-à-vis de leurs soins, réduction du nombre d’hospitalisations et de visites aux urgences. Cependant, la question de la continuité est peu présente dans les réformes françaises des soins primaires à l’inverse de la question de l’accès aux soins. L’objectif de la thèse est de valider un indicateur de la continuité, évaluer la continuité des soins en France, son évolution et son impact sur la santé. L’indicateur pourra fournir un outil de pilotage des soins primaires aux Agences Régionales de Santé (ARS). Celui-ci pourra être utilisé dans le cadre du suivi des schémas régionaux d’organisation des soins ambulatoires afin de garantir le maintien et l’amélioration de la continuité en France.Ce travail s’est appuyé principalement sur les données de l’échantillon généraliste des bénéficiaires. Il s’agit d’un échantillon au 1/97e des données de remboursements de l’assurance maladie, représentatif de la population générale. La continuité a été évaluée à l’aide d’un indice de continuité qui permet d’évaluer la concentration des visites médicales d’un patient avec le même médecin généraliste. Cette mesure est un reflet indirect de la longitudinalité. Après avoir évalué le niveau de continuité en France, l’association de continuité à la mortalité a été testée à l’aide d’un modèle de Cox, en introduisant la mesure de continuité comme une variable dépendante du temps. Dans un deuxième temps, le rôle des facteurs contextuels d’offre de soins et des facteurs individuels sur le niveau de continuité a été testé à l’aide d’un modèle multiniveau. Enfin, les caractéristiques métrologiques de la mesure de continuité des soins ont été testées afin de valider la mesure en tant qu’indicateur.Les résultats montrent que la continuité des soins en France a peu évolué ces dernières années et se maintient à un niveau relativement élevé. Une variation interrégionale existe avec des régions ayant une meilleure continuité des soins et d’autres avec une continuité plus faible. Les analyses montrent par ailleurs que la diminution de la continuité des soins est associée à une augmentation du risque de décès de l’ordre de 4 % en population générale. Le niveau de continuité est associé principalement à des facteurs individuels et aux caractéristiques du médecin. Les facteurs d’offres de soins n’ont qu’un rôle modéré dans la variation de la continuité des soins, même si les résultats confirment l’association négative entre continuité et accès. Enfin, la mesure a des qualités métrologiques suffisantes pour être validées en tant qu’indicateur de qualité.En conclusion, la continuité des soins est associée au niveau de santé de la population. L’évaluation de la continuité dans le contexte français montre un niveau moyen élevé en France, sous doute lié à l’attachement en France au médecin généraliste, mais révèle également des variations interrégionales. Ces variations représentent une marge d’amélioration de la continuité et l’opportunité d’améliorer le niveau de santé de la population. Ainsi, l’utilisation d’outils tels qu’un indicateur de continuité pourrait permettre aux ARS de suivre l’évolution de la continuité et de mesurer l’impact de réforme comme les parcours de patients. La mise en place de stratégie nationale de santé représente une opportunité d’introduire la notion de continuité au cœur des soins primaires. / Continuity of care is a central feature of primary care. It represents the idea of a long lasting relationship between the patient and his doctor. It has been associated with a positive impact on the quality of care and on health outcomes such as improving patient satisfaction with health care or fewer hospitalizations and emergency room visits. However, continuity has been somewhat neglected in the French primary care reforms in contrast to issues such as access to care. Furthermore, it has been suggested that the efforts to improve access could have reduced continuity. Thus, the aim of the thesis is to evaluate continuity of care in France and assess its recent evolution and its impact on health. The final objective is to validate a measure of continuity that could be used as a management tool for Regional Agencies of Health.This work is based on data from a 1/97e, representative of the general population, sample of the national health insurance database that contains every health care reimbursements made to French beneficiaries. Continuity was assessed using the continuity index of Bice and Boxerman that assesses the concentration of medical consultations with the same general practitioner. This measure is an indirect reflection longitudinality. The measure was used to assess the level of continuity in France and assess the association between continuity and all-cause mortality using a Cox model and introducing the measure of continuity as a time-dependent variable. Furthermore, the measure was also used to assess the role of individual and contextual factors, including provision of care, on the level of continuity using a multilevel model. Finally, the metrological characteristics of the measure were tested to validate the measurement as an indicator based on the Agency for Health Research and Quality.The analyses showed that continuity of care in France has remained constant in recent years at a relatively high level. However, interregional variation with regions with better continuity of care and others with lower continuity were seen. Lower continuity of care values were associated with a four percent increase in likelihood of death in the general population. Continuity levels were also associated with individual factors, such as sex, age and social status of the beneficiaries, as well as factors at the physician level. Provision of care factors had a moderate role in the variation of continuity of care levels. However, the results confirm the negative association between continuity and access. Finally, the measure was validated as a quality indicator.In conclusion, continuity of care is associated with the level of health of the population. The evaluation of the continuity in the French context shows a relatively high level in France, no doubt due to the attachment in France to the general practitioner model. However, it also revealed interregional variations that suggest that there is room for improvement and thus an opportunity to improve the level of health of the population. The use of tools such as a continuity indicator could allow regulatory agencies to monitor continuity and measure the impact of implementing actions, such as care pathways. The elaboration of the national healthcare strategies is a tremendous opportunity to include continuity of care in primary care organization planning.

Cette thèse étudie le fonctionnement d’un hôpital, à partir d’une ethnographie de son service de pédiatrie. La question principale porte sur les normes pratiques et leurs effets sur la qualité de prise en charge des enfants malades. Cette étude qualitative concilie deux dimensions : la dimension diachronique et la dimension synchronique. La première, diachronique, rend compte de l’histoire de la construction de la pédiatrie à l’intersection de trois données : une spécialité (pédiatres), une patientèle (enfances) et de diverses transformations des sensibilités. La deuxième dimension est synchronique. Elle porte sur le suivi du parcours de soins de 25 enfants malades et l’analyse thématique de 122 entretiens. Elle a permis d’éclairer le quotidien du service de pédiatrie du Centre Hospitalier Universitaire Gabriel Touré de Bamako (Mali). Notre étude a mis en évidence, les clivages entre les dispositifs institutionnels et l’empirie des processus de la prise en charge. Ce clivage serait dû aux poids des traditions et pratiques sociales, mais aussi aux logiques comportementales des agents de santé à tous les niveaux du circuit du patient. En outre, on peut y ajouter les problèmes, non négligeables, de la faiblesse des moyens financiers des parents et l’ineffectivité des différents plateaux techniques. Ces éléments mis l’un dans l’autre compliquent l’effectivité du respect des dispositifs institutionnels et déconstruisent la profession et l’acte médical. On note cependant dans les relations entre les enfants et les adultes l’émergence d’une conception de l’enfant acteur. Toutefois, ce rôle d’acteur est souvent difficile à porter pour certains enfants issus des milieux défavorisés. Pour ces derniers, on attend d’eux qu’ils restent dans leur position de cadet social, obligé de se soumettre aux décisions des « ainés. » / This thesis is an ethnographic study of a hospital through its pediatric department. The research question relates to practical norms and their effects on the quality of care for sick children. This qualitative study addresses jointly the diachronic and the synchronous dimensions of the hospital. The diachronic dimension develops the history of the construction of pediatrics at the intersection of three data domains: a medical specialty with pediatricians, a type of patient (childhood) and various transformations of sensitivities. The synchronous dimension followed the care path of 25 sick children and the thematic analysis of 122 interviews. It informs the daily life of the pediatric department of the Gabriel Touré University Hospital Center in Bamako (Mali). Our study highlighted, the divide between institutional arrangements and the empirical processes of care. This divide is influenced by social traditions and practices, but also by the behavioral logics of health workers at all levels of the patient's pathway. Limited financial resources of the parents and the ineffectiveness of the various medical technics and materials are also important explanatory factors of this divide. Those elements, together, make it complicated to respect the institutional norms and deconstruct the profession and the medical act. The concept of “child actor” is emerging in the relations between children and adults. This role of actor is often difficult for some children from disadvantaged groups, as they are expected to remain in their position of social younger, subject to the decisions of the elders.

Texte remanié de: Thèse de doctorat--Médecine--Toulouse 3, 2003. / Bibliogr. p. 259-267.

Reproduction de : Thèse d'exercice : Médecine : Nancy 1 : 2004. / Titre provenant de l'écran-titre.

Thèse (M.Sc.)--Université Laval, 2007. / Bibliogr.: f. [110]-116. Publié aussi en version électronique dans la Collection Mémoires et thèses électroniques.

Thesis (M.S.)--University of Wisconsin--Madison, 1972. / eContent provider-neutral record in process. Description based on print version record. Includes bibliographical references.

Thesis (M.S.)--University of Wisconsin. School of Nursing, 1972. / eContent provider-neutral record in process. Description based on print version record. Bibliography: leaves 50-52.

Résumé: Cet essai s'intéresse à l'intégration de l'article 24 (2) d) de la Convention relative aux droits de l'enfant de 1989 dans le droit interne du Canada. Cette disposition vise à assurer le meilleur état de santé possible à l'enfant à naître en prévoyant, pour la femme, le droit de recevoir des soins prénatals et postnatals appropriés offerts par les États parties. L'intérêt de cet essai se situe principalement au niveau du débat controversé concernant la protection du foetus et le respect des droits de la mère. De façon préliminaire, l'étude retrace le développement historique du droit à la santé de l'enfant à naître dans le droit international et souligne le caractère subsidiaire de ce droit, jusqu'à l'avènement de la Convention. Dans ce contexte, seuls les documents internationaux jugés les plus pertinents sont abordés en fonction de leur apport à ce droit. La première partie de l'étude expose les motifs ayant présidé au choix d'un cadre conventionnel de protection des droits de l'enfant et s'attarde également à identifier les avantages et les lacunes de la Convention, notamment eu égard aux mécanismes de contrôle. Elle traite par ailleurs tant des protections offertes au foetus que des droits fondamentaux de la femme en regard du droit constitutionnel et criminel canadien. La seconde partie s'intéresse, quant à elle, aux composantes de la reconnaissance juridique du foetus au Canada. Après avoir circonscrit le statut juridique du foetus et les recours possibles de l'enfant contre les tiers et sa mère pour des dommages préconceptuels ou prénatals, tant en droit civil québécois qu'en vertu de la common law canadienne, cet essai s'interroge sur l'opportunité d'imposer à la femme un devoir légal envers l'enfant à naître. Finalement, eu égard aux considérations juridiques, politiques et éthiques prises en compte, l'auteure en arrive à la conclusion que les solutions relatives, d'une part, à l'intégration satisfaisante de l'article 24 (2) d)en droit interne, et d'autre part, à la résolution du conflit potentiel entre les intérêts sanitaires mère-foetus, ne résident pas dans les poursuites de l'enfant contre sa mère ou dans l'imposition d'un devoir légal à la mère envers son enfant à naître. Elles nécessitent plutôt, tel que le suggère l'interprétation de l'article 24 (2) d) de la Convention, une approche unitaire des besoins mère-foetus. En ce sens, l'auteure recommande particulièrement la mise sur pied de programmes d'informations quant à la santé maternelle et infantile, ainsi que de programmes de désintoxication.||Abstract: In this essay, the author studies the integration of section 24 (2) d) of the Convention on the Rights of the Child of 1989 into Canadian Law. This section aims to ensure the highest attainable standard of health for the unborn child by stating the mother's right to receive appropriate pre-natal and post-natal health care. The interest of this essay lies primarily in the controversial issue of foetal protection and the respect of mother's rights. In a preliminary chapter, the essay retraces the historical development of the right to health of the child and of the unborn child, at an international level, and underlines the secondary aspect of this right before the adoption of the Convention. In this context, the most relevant international legal documents are examined in view of their contribution to this right. The first part of the essay exposes the motives that led to the choice of a conventional frame of protection for the child's rights as weil as identifying the advantages and lacunae of the Convention, namely its enforcement mechanisms. The author then presents the subject of foetal protection and woman's fundamental rights regarding constitutional and criminal law in Canada. The second part is dedicated to the analysis of the components of judicial recognition of foetal protection in Canada. After having circumscribed the legal status of the fetus and the possible lawsuits of the child against third parties or against his mother for pre-conception or pre-natal damages in Quebec civil law as weil as in Canadian common law, the essay evaluates the opportunity of imposing a legal duty on the woman toward her unborn child. In view of the legal, political and ethical considerations, the author concludes that the solutions to both the satisfactory implementation of section 24 (2) d) of the Convention, and to the resolution of the potential conflict between health interest of the foetus and the rights of the mother, do not rest in lawsuits of a child against his mother, nor in the imposition of a legal duty to the mother toward her child. Rather, it requires a unified approach towards the needs of the mother and foetus, as suggested by section 24 (2) d) of the Convention. Accordingly, the author recommends in particular the creation of information programmes pertaining to maternal and child health, as well as accessible detoxication programmes.

Problématique : Les soins palliatifs sont des soins délivrés par une équipe interdisciplinaire, dans une approche holistique, afin d'améliorer la qualité de vie des personnes atteintes d'une maladie grave et potentiellement mortelle. Selon le World Health Organization et la Worldwide Palliative Care Alliance (2014), des inégalités dans les formations et le manque d’organisation des soins palliatifs dans plusieurs pays n’ont pas favorisé le développement de la pratique infirmière dans ce domaine. Ainsi, cette situation a entraîné des disparités dans la prestation et les services de soins palliatifs entre différents pays. Au Liban, les infirmières sont peu préparées à délivrer des soins palliatifs et la pratique dans ce domaine est peu documentée. But : Cette étude visait à comprendre l’exercice de la pratique infirmière en soins palliatifs dans une région du Liban, auprès de patients atteints de cancer en fin de vie et au sein d’une équipe interdisciplinaire. Cadre de référence : Le cadre de référence de l’étude intègre trois éléments, soit le plan directeur de développement des compétences des intervenants en soins palliatifs (MSSS, 2008), les facteurs contraignant ou facilitant la pratique infirmière en soins palliatifs, ainsi que la théorie du Human Caring de Jean Watson (1979). Méthode : Dans le cadre de cette recherche, le devis descriptif qualitatif choisi est une étude de cas simple à niveaux d’analyse imbriqués. Cette étude est réalisée dans une unité d’oncologie d’un centre hospitalier, dans une région urbaine du Liban. L’analyse des données a été effectuée par une double triangulation de méthodes et de sources, soit l’entrevue individuelle auprès de l’infirmière spécialisée en soins palliatifs (n= 1), auprès de l’infirmière-chef en oncologie (n= 1), auprès des infirmières de l’unité d’oncologie (n= 9), auprès des experts en soins palliatifs (n=3), auprès de certains membres de famille de personnes soignées (n=3) et l’entrevue de groupe auprès des professionnels de la santé de l’équipe de soutien mobile (n=3), l’étude des documents pertinents, l’observation directe non participante de la pratique infirmière en soins palliatifs et le journal de bord de l’étudiante-chercheuse. Résultats : Cinq thèmes centraux ont émergé de la pratique infirmière auprès de patients cancéreux au sein d’une équipe interdisciplinaire au Liban : 1) la perception des soins palliatifs : un moyen d’offrir une meilleure qualité de vie; 2) la pratique infirmière : une prise en charge globale des besoins du patient; 3) la pratique en collaboration interdisciplinaire : un élément clé pour les soins palliatifs; 4) la spiritualité : une toile de fond pour la pratique infirmière en soins palliatifs et 5) l’accompagnement de la famille : le rôle indispensable de l’infirmière. De plus, les résultats ont mis en relief divers facteurs, à la fois contraignant ou facilitant la démarche. Ces facteurs sont d’ordres professionnel, organisationnel et émotionnel. Ils sont associés à l’exigence de la pratique en soins palliatifs. Les infirmières ont démontré également une relation humaniste empreinte de caring au cœur des soins palliatifs et qui transcende l’ensemble des cinq thèmes centraux. Discussion : Cette étude a permis de mettre en lumière l’exercice de la pratique infirmière en soins palliatifs, au sein d’une équipe interdisciplinaire. Les résultats de cette étude pourront fournir des assises empiriques afin de guider le développement de la pratique infirmière en soins palliatifs au Liban et assurer une meilleure prise en charge en fin de vie. Mots clés : Pratique infirmière, Soins palliatifs, Interdisciplinarité, Caring, Facteurs facilitants, Facteurs contraignants, Recherche qualitative, Étude de cas. / Background : Palliative care is a holistic approach, delivered by an interdisciplinary team, in order to improve the quality of life of people facing a serious and life-threatening illness. According to the World Health Organization and the Worldwide Palliative Care Alliance (2014), inequalities in training and lack of organization of palliative care in several countries have limited the development of nursing practice in this domain. Thus, this situation has led to disparities in the delivery of palliative care services between countries. In Lebanon, nurses are little prepared to deliver palliative care, and nursing practice in this domain is not well documented. Aim : This study aimed to understand nursing practice within an interdisciplinary team providing palliative care to end-of-life cancer patients in a Lebanese region. Framework : The study framework integrates three components that are the Plan directeur de développement des compétences des intervenants en soins palliatifs (Skill development plan for palliative care providers) (MSSS, 2008), the hindering and facilitating factors related to palliative care requirement, and Jean Watson’s Theory of Human Caring (1979). Methods : The descriptive qualitative research design chosen was a single case study with embedded levels of analysis. This study was conducted in an oncology unit of a hospital in an urban Lebanese region. Data was analyzed through a double triangulation of methods and sources, consisting of individual interview with the specialized palliative care nurse (n = 1) , with the head oncology nurse (n = 1), with oncology unit nurses (n= 9), with palliative care experts (n = 3), with family members of treated patients (n = 3) and group interview with healthcare professionals of the mobile support team (n = 3), analysis of relevant documents, direct non-participant observation of palliative nursing care, and the student’s research diary. Results : Five central themes emerged from nursing practice with cancer patients in an interdisciplinary team in Lebanon: 1) palliative care: a way to provide better quality of life; 2) nursing practice: holistic care for patient’s needs; 3) interdisciplinary: collaborative practice a main element for palliative care; 4) spirituality: a backdrop for nursing practice in palliative care and 5) family support: indispensable role of the nurse. Moreover, results have highlighted various hindering and facilitating factors of professional, organizational and emotional nature related to palliative care requirement. Nurses also demonstrated a humanistic relation marked with caring at the core of palliative care, which transcends all five central themes. Discussion : This study allowed shedding light on nursing practice in palliative care within an interdisciplinary team. Results could provide empirical foundations for informing the development of nursing practice in palliative care in Lebanon and ensure better end-of-life care for patients. Key words: Nursing practice, Palliative care, Interdisciplinarity, Caring, Facilitators, Barriers, Qualitative research, Case study.

Selon l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), l’approche sage-femme doit se retrouver au centre de la première ligne de soins périnataux en tant qu’experte de l’accouchement physiologique. Non seulement la sage-femme possède une expertise dans la gestion de l’accouchement et du suivi prénatal, mais son expertise s’étend également aux niveaux des soins du nouveau-né (suivi post-natal), de l’allaitement et de la planification familiale, autant de fonctions reconnues par l’OMS et autres organisations de référence en la matière. Or, au Québec, la dernière politique provinciale de périnatalité ne visait que 10% d’accès aux services d’une sage-femme et au-dessus de 95% des femmes accouchent présentement encore à l’hôpital avec l’aide d’un.e médecin. Les listes d’attentes se font également grandissantes pour les parents qui souhaitent accéder aux services d’une sage-femme, ce qui témoigne d’une demande supérieure à l’offre actuelle de soins. Des études ont été précédemment réalisées au Québec pour soulever quelques facteurs qui ont conduit aux conditions actuelles de la profession sage-femme dans la province. Toutefois, aucune recherche n’a encore exploré les facteurs influençant l’utilisation des services d’une sage-femme dans la région de Québec, du point de vue des parents. Le modèle théorique Framework for the Study of Access, de Thiessen et ses collègues (2016), a été utilisé pour explorer la problématique centrale de cette thèse. L’objectif central de cette thèse de faire ressortir les facteurs qui influencent l’utilisation et la non-utilisation des services de sage-femme dans la région de Québec, en utilisant le point de vue des parents de cette région. Notre étude s’articule donc autour de la question suivante : quel est le point de vue des parents de la région de Québec quant à leur utilisation ou non-utilisation des services d’une sage-femme ? L’étude a été conduite à partir d’une étude de cas à travers devis qualitatif, incluant des entretiens avec des mères et pères de la ville de Québec et en périphérie, une analyse documentaire de documents de références provinciaux en périnatalité, ainsi que des entretiens avec quelques membres administratifs de la formation et de la pratique sage-femme. Les résultats recueillis et répartis dans les sept catégories de thèmes démontrent que parmi les facteurs influençant le plus les décisions entourant la période périnatale se retrouvent les antécédents médicaux, le statut de parité, la grossesse de la mère de la femme, le milieu de vie, l’éducation. Puis sont abordés également l’influence de certaines composantes qui existent en amont de la décision des parents, soit : les idéologies relatives à la naissance, la communauté, les facteurs environnementaux, les critères d’accès à la sage-femme et les facteurs d’ordre émotif.