Introduction Chaque année, 289 000 femmes décèdent des complications reliées à la grossesse et à l’accouchement, et 2.9 millions de nouveau-nés décèdent avant d’atteindre 28 jours de vie. La quasi-totalité (99%) des décès maternels et néonataux ont cours dans les pays à revenu faible et intermédiaire (PRFI). L’utilisation des services obstétricaux essentiels, incluant l’assistance qualifiée à l’accouchement (AA) et les services postnataux, contribue largement à la réduction de la morbidité et de la mortalité maternelle et néonatale. Il est donc essentiel d’évaluer les déterminants et les inégalités de couverture de ces services, en vue d’informer l’élaboration de politiques et de programmes de santé dans les PRFI. Objectifs 1. Étudier systématiquement les déterminants et inégalités socioéconomiques, géographiques et démographiques dans l’utilisation des services de santé postnataux dans les PRFI. 2. Évaluer l’effet de la politique de subvention des frais aux usagers introduite au Burkina Faso en 2007 sur les taux d’utilisation de l’assistance qualifiée à l’accouchement, en fonction du statut socioéconomique (SSE). Méthodes 1. Nous avons réalisé une revue systématique sur l’utilisation des services postnataux dans les PRFI, en fonction des déterminants socioéconomiques, géographiques et démographiques. Notre étude incluait une méta-analyse de l’utilisation des services selon les quintiles de SSE et le milieu de vie (urbain vs. rural). 2. Nous avons utilisé un devis quasi-expérimental. Les sources de données consistaient en deux sondages représentatifs (n=1408 et n=1403), conduits respectivement en 2008 et 2010 auprès de femmes des districts sanitaires de Houndé et de Ziniaré au Burkina Faso, en plus d’une enquête sur la qualité structurelle des soins offerts dans les centres de santé primaire. Nous avons utilisé des modèles de régression de Poisson, multi-niveaux et segmentés, afin d’évaluer l’effet de la politique de subvention sur les taux d’AA. Nous avons estimé des ratios et différences de taux d’incidence ajustés, en fonction du SSE et du temps écoulé depuis l’introduction de la subvention. Résultats 1. Les estimés de ratio de cotes (RC) agrégés (IC 95%) pour les femmes de SSE élevé (5e quintile ou Q5), Q4, Q3 et Q2 (référence : quintile le plus pauvre, Q1) étaient respectivement : 2.27 (1.75 – 2.93); 1.60 (1.30-1.98); 1.32 (1.12-1.55); et 1.14 (0.96-1.34). La méta-analyse a aussi démontré un gradient d’utilisation des services postnataux entre les femmes urbaines et rurales : RC (IC 95%) = 1.36 (1.01-1.81). L’évaluation narrative a par ailleurs identifié une différence dans la couverture de services selon le niveau d’éducation. 2. Pour les femmes de faible SSE, le taux d’AA était 24% plus élevé (IC 95% : 4-46%) immédiatement après l’introduction de la subvention, en comparaison au taux attendu en l’absence de ladite subvention. L’ampleur de l’effet a diminué dans le temps, correspondant à des estimés (IC 95%) de 22% (3-45%) à 6 mois, 20% (1-43%) à 12 mois, et 17% (-4-42%) à 24 mois après l’introduction de la subvention. La force d’association variait selon les strates de SSE, l’effet le plus prononcé étant observé au sein du SSE le plus faible. Conclusions 1. L’utilisation des services postnataux demeure inéquitable selon le SSE et l’accessibilité géographique aux formations sanitaires dans les PRFI. 2. Notre étude suggère que l’introduction de la subvention des frais aux usagers au Burkina Faso résulte en une augmentation soutenue dans le taux d’assistance qualifiée à l’accouchement, particulièrement chez les femmes de faible SSE. Cette évidence scientifique devrait alimenter l’élaboration de programmes de santé materno-infantile, en plus de guider la planification de politiques et le renforcement des systèmes de santé des PRFI. / Background Each year, 289 000 women die from complications related to pregnancy, childbirth or the postnatal period, and 2.9 million newborns decease before reaching 28 days of life. The near totality (99%) of maternal and neonatal deaths occur in low- and middle-income countries (LMICs). Utilization of essential obstetric care services including skilled birth attendance (SBA) and postnatal care (PNC) largely contributes to the reduction of maternal and neonatal morbidity and mortality. There is a strong need to assess the determinants and inequalities in coverage of SBA and PNC services, to inform health policy planning. Objectives 1. Systematically assess the socioeconomic, geographic and demographic inequalities in PNC services utilization in LMICs. 2. Evaluate the effect of Burkina Faso’s 2007 user-fee subsidy policy on SBA rate across socioeconomic status (SES) strata. Methods 1. We conducted a systematic review of the association between PNC services utilization and key determinants, including a meta-analysis of PNC use across socioeconomic status quintiles, and place of residence (urban vs. rural). 2. We used a quasi-experimental design. The data sources were two representative surveys (n=1408 and n=1403) carried out in 2008 and 2010, respectively, of women from Houndé and Ziniaré health districts of Burkina Faso, and a survey of health centres assessing structural quality of care. Multilevel segmented Poisson regression models were used to assess the effect of subsidy on SBA rate. We estimated adjusted rate ratios and rate differences as a function of time and socioeconomic status level. Results 1. The pooled odds ratio (OR) (95% CI) estimates for highest SES women (quintile 5, Q5), Q4, Q3 and Q2 (reference: poorest quintile, Q1) were respectively: 2.27 (1.75 – 2.93); 1.60 (1.30-1.98); 1.32 (1.12-1.55); and 1.14 (0.96-1.34). Meta-analysis also showed a PNC utilization divide between urban and rural women: OR (95% CI) = 1.36 (1.01-1.81). Narrative assessment of studies identified a gradient in PNC coverage across education levels. 2. For low-SES women, immediately upon the introduction of the subsidy policy, the rate of SBA was 24% higher (95% CI: 4-46%) than expected in the absence of subsidy policy introduction. The magnitude of the apparent effect decreased over time, with the corresponding estimates (95% CI) being 22% (3-45%) at 6 months, 20% (1-43%) at 12 months, and 17% (-4-42%) at 24 months after the policy introduction. Furthermore, the magnitude of the association varied across SES strata, with the apparent effect being most pronounced in the low SES stratum. Conclusions 1. PNC utilization remains inequitable across socioeconomic status and geographic access to health facilities in LMICs. 2. Our study suggests that introduction of user fee subsidy in Burkina Faso resulted in sustained increase in the rate of SBA, especially among low-SES women. This evidence should inform maternal and child health programmes and guide health policies and health care systems in LMICs.

La vie des femmes du continent africain et de leurs enfants continue d’être mise en danger lors de chaque accouchement car les risques de décès maternels et infantiles sont encore très élevés. Il est estimé chaque année à environ le quart du million le nombre de décès maternel et de près de quatre millions celui des enfants de moins de cinq ans. La comparaison de la situation sanitaire avec d’autres contextes permet de mieux cerner l’ampleur du problème : en Afrique sub-Saharienne, le risque de décès lié à la grossesse est de l’ordre de 1 pour 31, alors qu’il n’est que de 1 pour 4300 dans les pays industrialisés. Cette situation est évitable et, le plus souvent, résulte de la sous ou non-utilisation des services de santé maternelle, du manque de structures adéquates de soins ou de personnel de santé qualifié. Notre thèse cherche à comprendre la manière dont les inégalités de genre au sein du ménage et dans la communauté renforcent les inégalités quant à l’utilisation des services de santé maternelle, ainsi qu’aux relations empiriques qui lient les différents recours aux soins. Concrètement, elle vise à 1) proposer une mesure des normes de genre favorables à la violence contre les femmes et à analyser son influence sur leur prise de décision au sein du ménage, 2) analyser simultanément l’influence de ces normes et de l’autonomie des femmes sur le recours aux soins prénatals et à l’accouchement assisté et finalement, 3) cerner l’influence des soins prénatals sur le recours à l’accouchement assisté. Chacun de ces objectifs se heurte à un problème méthodologique substantiel, soit de mesure ou de biais de sélection, auxquels l’approche par modèles d’équations structurelles que nous avons adoptée permet de remédier. Les résultats de nos analyses, présentés sous forme d’articles scientifiques, s’appuient sur les données issues des Enquêtes Démographiques et de Santé (EDS) du Ghana, du Kenya, de l’Ouganda et de la Tanzanie et concernent les femmes vivant en milieu rural. Notre premier article propose une mesure des normes de genre et, plus exactement, celles liées à la violence contre les femmes en recourant à l’approche des variables latentes. Les cinq questions des EDS relatives à l’attitude des femmes sur la légitimation de la violence ont permis de saisir cette mesure au niveau contextuel. Les résultats suggèrent d’une part que cette mesure a de bons critères de validité puisque l’Alpha de Cronbach varie de 0.85 pour le Kenya à 0.94 pour le Ghana; les chi-deux sont non significatifs partout; le RMSEA est en dessous de 0.05; le CFI supérieur à 0.96 et les saturations sont pour la plupart supérieures à 0.7 dans tous les pays. D’autre part, à l’aide du modèle d’équations structurelles multiniveaux, nous avons trouvé qu’au-delà de leur propre attitude envers la violence contre les femmes, celles qui vivent dans un milieu où les normes de genres sont plus favorables à la violence ont plus de chances d’être de faible autonomie ou sans autonomie (comparativement à forte autonomie) dans l’ensemble des pays étudiés. Le second article documente l’influence des inégalités de genre, cernées au niveau contextuel par les normes favorables à la violence contre les femmes et au niveau individuel par l’autonomie de prise de décision au sein du ménage, sur la survenue des soins prénatals au cours du premier trimestre et sur les recours à au moins 4 consultations prénatales et à l’accouchement assisté. En utilisant également les modèles d’équations structurelles multiniveaux sur les mêmes données du premier article, nous constatons que chacune de ces variables dépendantes est fortement influencée par la grappe dans laquelle la femme vit. En d’autres mots, son lieu de résidence détermine le comportement de santé maternelle que l’on adopte. De même, en contrôlant pour les autres variables explicatives, nos résultats montrent que les femmes qui vivent dans un milieu où les normes de genre liées à la violence contre les femmes sont élevées ont, en moyenne, une plus grande chance de ne pas accoucher auprès d’un personnel qualifié au Ghana et en Ouganda, de ne pas débuter leurs soins prénatals dans le premier trimestre dans les mêmes pays, et de ne pas recourir à au moins quatre consultations prénatales en Tanzanie. Par contre, cette variable contextuelle n’influence pas significativement le recours aux soins de santé maternelle au Kenya. Enfin, les résultats montrent que les normes de genre favorables à la violence contre les femmes sont plus déterminantes pour comprendre le recours aux soins de santé maternelle dans les pays étudiés que l’autonomie de prise de décision de la femme. Dans le cadre du troisième et dernier article empirique de la thèse, nous nous sommes intéressés à l’importance des soins prénatals dans le processus de recours à l’accouchement assisté et à la place du contenu des soins reçus avant l’accouchement dans cette relation. Cet article met en exergue l’existence de biais d’endogénéité au Kenya et en Tanzanie, où sans sa prise en compte, l’effet des soins prénatals sur le recours à l’accouchement auprès d’un personnel qualifié serait fortement biaisé. De plus, il ressort qu’à l’exception du Ghana et dans une moindre mesure de la Tanzanie, cet effet est totalement médiatisé par le contenu des soins prénatals que les femmes reçoivent. L’article met ainsi en relief le rôle des prestataires de soins qui pour atteindre plus efficacement les populations doivent agir en tant que leaders au sein de leur communauté. / In Africa, the lives of women and their offspring continue to be threatened at every birth because of the underuse of maternal health care. It is estimated that every year about a quarter of a million the number of maternal deaths and nearly four million children die before age five. Comparing the health patterns in sub-Saharan Africa with other contexts helps to better understand the reality of sub-Saharan Africa, where the risk of death in pregnancy is of the order of 1 to 31, while it is only 1 per 4300 in industrialized countries. This situation is preventable and most often is the result of under or non-use of maternal health services, lack of adequate health care facilities or skilled health personnel. This thesis seeks to understand how gender inequality within the household and in the community reinforces inequalities in the use of maternal health services, as well as the empirical relationship linking the various types of maternal health care uptakes. Specifically, it aims to 1) provide a measure of gender norms favorable to violence against women and to analyze its influence on women’s decision-making authority within the household, 2) simultaneously analyze the impact of these gender norms along with the women’s decision-making authority on the use of antenatal care and delivery assistance, and finally, 3) determine the influence of antenatal care on the use of assisted delivery. Each of these objectives faces substantial methodological issues, either measurement or selection bias, which the structural equation modeling approach we adopted overcomes. The results of our analysis, in the form of scientific articles, are based on the data from Demographic and Health Surveys (DHS) of Ghana, Kenya, Uganda and Tanzania and are related to women living in rural areas. Our first article provides a measure of gender norms and, more specifically, those related to violence against women by using the approach of latent variables. The five questions of the DHS on women's attitudes about the legitimacy of violence allowed measuring these gender norms at contextual level. The results suggest that this measure has good validity criteria as the Cronbach's alpha ranged from 0.85 to 0.94 for Kenya to Ghana, the chi-square is insignificant everywhere, the RMSEA is below 0.05 and the CFI above 0.96 and saturation are mostly higher than 0.7 in all countries. On the other hand, using multilevel structural equation modeling, we found that beyond their own attitude toward violence against women, women who live in an environment where gender norms are more favorable to violence are more likely to be of low or no decision-making autonomy (compared to high decision-making autonomy) in all the countries studied. The second Article documents the influence of the gender inequality identified at the contextual level by the gender norms favorable to violence against women and at the individual level by the women’s autonomy of decision-making within the household, on the occurrence of antenatal care during the first quarter, and the use of at least four antenatal care and assisted delivery with skilled professional. Also using multilevel structural equation modeling on the same data of article 1, we find that each of these dependent variables is strongly influenced by the cluster in which the woman lives. In other words, her place of residence determines the maternal health behavior she adopts. Similarly, controlling for other variables, our results show that women who live in an environment where gender norms related to violence against women are higher, have on average, a greater chance of not giving birth with a qualified staff in Ghana and Uganda, of not starting their antenatal care in the first trimester in the same countries, and of not reaching at least four antenatal care visits in Tanzania. By cons, this contextual variable does not significantly affect the use of maternal health care in Kenya. Finally, the results show that norms in favor of gender violence against women are more critical to understand the use of maternal health care in the countries studied than the women’s decision-making autonomy. Chapter VII is the last empirical paper of the thesis and examines the effects of prenatal care on the use of skilled birth attendance and also investigates the role of the content of prenatal care in this relationship. Previous studies on the topic have failed to control for possible endogeneity biases, limiting the validity of their conclusions. Our findings point to the existence of important biases in Kenya and Tanzania, where the estimated effect of prenatal care on the use of skilled birth attendance is highly biased downwards when endogeneity is not taken into account in the statistical model. Furthermore, with the exception of Ghana and, to a lesser extent, of Tanzania, our findings indicate that the beneficial effects of prenatal health care are completely mediated by the content of services that women receive. This study emphasizes the role of healthcare providers who, to effectively reach populations, must also act as leaders in their community.

La vie des femmes du continent africain et de leurs enfants continue d’être mise en danger lors de chaque accouchement car les risques de décès maternels et infantiles sont encore très élevés. Il est estimé chaque année à environ le quart du million le nombre de décès maternel et de près de quatre millions celui des enfants de moins de cinq ans. La comparaison de la situation sanitaire avec d’autres contextes permet de mieux cerner l’ampleur du problème : en Afrique sub-Saharienne, le risque de décès lié à la grossesse est de l’ordre de 1 pour 31, alors qu’il n’est que de 1 pour 4300 dans les pays industrialisés. Cette situation est évitable et, le plus souvent, résulte de la sous ou non-utilisation des services de santé maternelle, du manque de structures adéquates de soins ou de personnel de santé qualifié. Notre thèse cherche à comprendre la manière dont les inégalités de genre au sein du ménage et dans la communauté renforcent les inégalités quant à l’utilisation des services de santé maternelle, ainsi qu’aux relations empiriques qui lient les différents recours aux soins. Concrètement, elle vise à 1) proposer une mesure des normes de genre favorables à la violence contre les femmes et à analyser son influence sur leur prise de décision au sein du ménage, 2) analyser simultanément l’influence de ces normes et de l’autonomie des femmes sur le recours aux soins prénatals et à l’accouchement assisté et finalement, 3) cerner l’influence des soins prénatals sur le recours à l’accouchement assisté. Chacun de ces objectifs se heurte à un problème méthodologique substantiel, soit de mesure ou de biais de sélection, auxquels l’approche par modèles d’équations structurelles que nous avons adoptée permet de remédier. Les résultats de nos analyses, présentés sous forme d’articles scientifiques, s’appuient sur les données issues des Enquêtes Démographiques et de Santé (EDS) du Ghana, du Kenya, de l’Ouganda et de la Tanzanie et concernent les femmes vivant en milieu rural. Notre premier article propose une mesure des normes de genre et, plus exactement, celles liées à la violence contre les femmes en recourant à l’approche des variables latentes. Les cinq questions des EDS relatives à l’attitude des femmes sur la légitimation de la violence ont permis de saisir cette mesure au niveau contextuel. Les résultats suggèrent d’une part que cette mesure a de bons critères de validité puisque l’Alpha de Cronbach varie de 0.85 pour le Kenya à 0.94 pour le Ghana; les chi-deux sont non significatifs partout; le RMSEA est en dessous de 0.05; le CFI supérieur à 0.96 et les saturations sont pour la plupart supérieures à 0.7 dans tous les pays. D’autre part, à l’aide du modèle d’équations structurelles multiniveaux, nous avons trouvé qu’au-delà de leur propre attitude envers la violence contre les femmes, celles qui vivent dans un milieu où les normes de genres sont plus favorables à la violence ont plus de chances d’être de faible autonomie ou sans autonomie (comparativement à forte autonomie) dans l’ensemble des pays étudiés. Le second article documente l’influence des inégalités de genre, cernées au niveau contextuel par les normes favorables à la violence contre les femmes et au niveau individuel par l’autonomie de prise de décision au sein du ménage, sur la survenue des soins prénatals au cours du premier trimestre et sur les recours à au moins 4 consultations prénatales et à l’accouchement assisté. En utilisant également les modèles d’équations structurelles multiniveaux sur les mêmes données du premier article, nous constatons que chacune de ces variables dépendantes est fortement influencée par la grappe dans laquelle la femme vit. En d’autres mots, son lieu de résidence détermine le comportement de santé maternelle que l’on adopte. De même, en contrôlant pour les autres variables explicatives, nos résultats montrent que les femmes qui vivent dans un milieu où les normes de genre liées à la violence contre les femmes sont élevées ont, en moyenne, une plus grande chance de ne pas accoucher auprès d’un personnel qualifié au Ghana et en Ouganda, de ne pas débuter leurs soins prénatals dans le premier trimestre dans les mêmes pays, et de ne pas recourir à au moins quatre consultations prénatales en Tanzanie. Par contre, cette variable contextuelle n’influence pas significativement le recours aux soins de santé maternelle au Kenya. Enfin, les résultats montrent que les normes de genre favorables à la violence contre les femmes sont plus déterminantes pour comprendre le recours aux soins de santé maternelle dans les pays étudiés que l’autonomie de prise de décision de la femme. Dans le cadre du troisième et dernier article empirique de la thèse, nous nous sommes intéressés à l’importance des soins prénatals dans le processus de recours à l’accouchement assisté et à la place du contenu des soins reçus avant l’accouchement dans cette relation. Cet article met en exergue l’existence de biais d’endogénéité au Kenya et en Tanzanie, où sans sa prise en compte, l’effet des soins prénatals sur le recours à l’accouchement auprès d’un personnel qualifié serait fortement biaisé. De plus, il ressort qu’à l’exception du Ghana et dans une moindre mesure de la Tanzanie, cet effet est totalement médiatisé par le contenu des soins prénatals que les femmes reçoivent. L’article met ainsi en relief le rôle des prestataires de soins qui pour atteindre plus efficacement les populations doivent agir en tant que leaders au sein de leur communauté. / In Africa, the lives of women and their offspring continue to be threatened at every birth because of the underuse of maternal health care. It is estimated that every year about a quarter of a million the number of maternal deaths and nearly four million children die before age five. Comparing the health patterns in sub-Saharan Africa with other contexts helps to better understand the reality of sub-Saharan Africa, where the risk of death in pregnancy is of the order of 1 to 31, while it is only 1 per 4300 in industrialized countries. This situation is preventable and most often is the result of under or non-use of maternal health services, lack of adequate health care facilities or skilled health personnel. This thesis seeks to understand how gender inequality within the household and in the community reinforces inequalities in the use of maternal health services, as well as the empirical relationship linking the various types of maternal health care uptakes. Specifically, it aims to 1) provide a measure of gender norms favorable to violence against women and to analyze its influence on women’s decision-making authority within the household, 2) simultaneously analyze the impact of these gender norms along with the women’s decision-making authority on the use of antenatal care and delivery assistance, and finally, 3) determine the influence of antenatal care on the use of assisted delivery. Each of these objectives faces substantial methodological issues, either measurement or selection bias, which the structural equation modeling approach we adopted overcomes. The results of our analysis, in the form of scientific articles, are based on the data from Demographic and Health Surveys (DHS) of Ghana, Kenya, Uganda and Tanzania and are related to women living in rural areas. Our first article provides a measure of gender norms and, more specifically, those related to violence against women by using the approach of latent variables. The five questions of the DHS on women's attitudes about the legitimacy of violence allowed measuring these gender norms at contextual level. The results suggest that this measure has good validity criteria as the Cronbach's alpha ranged from 0.85 to 0.94 for Kenya to Ghana, the chi-square is insignificant everywhere, the RMSEA is below 0.05 and the CFI above 0.96 and saturation are mostly higher than 0.7 in all countries. On the other hand, using multilevel structural equation modeling, we found that beyond their own attitude toward violence against women, women who live in an environment where gender norms are more favorable to violence are more likely to be of low or no decision-making autonomy (compared to high decision-making autonomy) in all the countries studied. The second Article documents the influence of the gender inequality identified at the contextual level by the gender norms favorable to violence against women and at the individual level by the women’s autonomy of decision-making within the household, on the occurrence of antenatal care during the first quarter, and the use of at least four antenatal care and assisted delivery with skilled professional. Also using multilevel structural equation modeling on the same data of article 1, we find that each of these dependent variables is strongly influenced by the cluster in which the woman lives. In other words, her place of residence determines the maternal health behavior she adopts. Similarly, controlling for other variables, our results show that women who live in an environment where gender norms related to violence against women are higher, have on average, a greater chance of not giving birth with a qualified staff in Ghana and Uganda, of not starting their antenatal care in the first trimester in the same countries, and of not reaching at least four antenatal care visits in Tanzania. By cons, this contextual variable does not significantly affect the use of maternal health care in Kenya. Finally, the results show that norms in favor of gender violence against women are more critical to understand the use of maternal health care in the countries studied than the women’s decision-making autonomy. Chapter VII is the last empirical paper of the thesis and examines the effects of prenatal care on the use of skilled birth attendance and also investigates the role of the content of prenatal care in this relationship. Previous studies on the topic have failed to control for possible endogeneity biases, limiting the validity of their conclusions. Our findings point to the existence of important biases in Kenya and Tanzania, where the estimated effect of prenatal care on the use of skilled birth attendance is highly biased downwards when endogeneity is not taken into account in the statistical model. Furthermore, with the exception of Ghana and, to a lesser extent, of Tanzania, our findings indicate that the beneficial effects of prenatal health care are completely mediated by the content of services that women receive. This study emphasizes the role of healthcare providers who, to effectively reach populations, must also act as leaders in their community.

Dans cette thèse, nous décrivons les résultats d’un projet de recherche visant à mesurer et évaluer la qualité des soins obstétricaux des hôpitaux de référence au Mali et au Sénégal. Dans ces pays, la mortalité maternelle hospitalière est élevée et est liée en partie à la pratique médicale inadéquate. Cette recherche a été réalisée dans le cadre de l’étude QUARITE, un essai randomisé en grappe évaluant l’efficacité du programme GESTA International visant à réduire la mortalité maternelle hospitalière. GESTA a été mis en œuvre entre 2008 et 2010 et consistait en la formation des professionnels de santé et en la revue des cas de décès maternels. En parallèle de QUARITE, les programmes de prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant (PTME) ont été mis à l’échelle à travers les pays. Ces derniers ayant également la capacité d’augmenter la qualité des soins obstétricaux, nous avons donc évalué les effets des deux programmes (GESTA et PTME) sur la qualité des soins. Dans un premier temps, à l’aide d’une recension des écrits nous avons évalué la capacité d’un audit clinique basé sur des critères à mesurer la qualité des soins obstétricaux. Cet audit vérifiait si l’offre des soins avait respecté les critères cliniques définissant la meilleure prise en charge selon l’évidence scientifique et l’avis des experts. Nous avons démontré que cet outil est largement utilisé dans les pays à faibles et moyens revenus, malgré le peu d’évidence sur sa validité (article 1). Dans un deuxième temps, nous avons développé un audit clinique basé sur des critères qui s’applique au contexte ouest-africain et qui a été approuvé par des experts-obstétriciens nationaux et internationaux. À partir des dossiers obstétricaux, les actes médicaux posés pendant le travail et l’accouchement ont été évalués à l‘aide de cet instrument. La qualité des soins a été estimée sous forme de pourcentage de critères atteints. Appliqué dans différents contextes et par différents auditeurs, nous avons démontré que notre instrument est fiable et valide (article 3). Néanmoins, l’expérience de l’audit nous a amenés à nous questionner sur le mauvais remplissage des dossiers médicaux et ses conséquences sur la qualité des soins (article 2). Dans un troisième temps, l’outil a été appliqué à large échelle pour évaluer les effets de l’intervention GESTA (article 4). Nous avons mené une révision de plus de 800 dossiers obstétricaux dans 32 hôpitaux de référence (16 bénéficiaires de l’intervention et 16 non-bénéficiaires). Grâce à cet audit clinique, nous avons démontré que le programme GESTA contribue à l’amélioration de la qualité des soins, spécifiquement l’examen clinique lors de l’admission et le suivi après l’accouchement. Dernièrement, nous avons utilisé cet instrument afin d’évaluer les effets des programmes de PTME sur la qualité des soins obstétricaux (article 5). Notre travail a documenté que seulement certaines composantes du programme de PTME améliorent la qualité des soins telles que la formation des professionnels et les services complémentaires en nutrition. En conclusion, cette recherche a identifié plusieurs pistes d’intervention pour améliorer la qualité des soins obstétricaux en Afrique de l’Ouest. / In this thesis, we describe the results of a research project that aimed to measure and evaluate quality of care in referral hospitals in Mali and Senegal. In these countries, hospital maternal mortality is high and linked, in part, to inadequate medical practice. This research was conducted as part of the QUARITE cluster randomized trial that assessed whether the program, ALARM International, could reduce facility maternal mortality. ALARM was implemented from 2008 to 2010 and consisted of the training of local health professionals and the use of maternal death reviews. At the same time as QUARITE was ongoing, programs for the prevention of maternal to child transmission of HIV (PMTCT) were scaled- up; these can also improve obstetrical quality of care. Thus, we evaluated the effects of both programs (ALARM and PMTCT) on quality of care. We began with a systematic review of the literature to evaluate the capacity of a criterion-based clinical audit to measure the quality of obstetrical care (article 1). This type of audit verifies if the care provided meets criteria indicative of best clinical practices, according to the literature and expert opinion. Our review demonstrates that this tool has been used in a variety of low- and middle-income settings, but the way it has previously been employed leaves doubts as to its validity (article 1). We thus developed a criterion based clinical audit specific to the West African context and approved by national and international expert obstetricians. Using patient medical records, with this instrument we evaluated obstetrical care provided during labour and delivery. Quality of care was calculated based on the percentage of care criteria met. Applied to different sites and by different auditors, our instrument demonstrated concordant results and provided a valid image of the quality of obstetrical care provided at hospitals in the region (article 3). Nonetheless, the audit experience raised concerns about the implications of poor medical recordkeeping and archiving on quality of care (article 2). We used the criterion-based clinical audit to review over 800 medical records at 32 QUARITE hospitals (16 intervention and 16 control hospitals) in order to evaluate the effects of the ALARM intervention. We demonstrated that the ALARM program contributes to better obstetrical quality of care, especially during the first clinical examination and postpartum monitoring of women treated at intervention hospitals (article 4). Finally, we used this instrument to evaluate the effects of PMTCT programs on obstetrical quality of care (article 5). Our work demonstrated that certain components of a PMTCT program, specifically training of healthcare professionals and supplementary nutritional services, are associated with better obstetrical care. In all, this research identified several mechanisms that can be targeted by quality improvement interventions in West Africa.

Introduction<p>La mortalité maternelle reste encore élevée dans les pays en développement notamment en Afrique où une femme parmi 16 en âge de reproduction sera touchée par cette mortalité contre 1 femme parmi 2400 dans les pays développés. Au Burkina Faso, ce risque de mortalité est de 1 parmi 12 pour une femme en âge de reproduction.<p>La littérature internationale montre qu’un meilleur accès aux soins qualifiés à l’accouchement et aux soins obstétricaux d’urgence est la solution majeure pour sauver la vie d’une femme au cours de la grossesse, de l’accouchement et dans le post partum. Elle montre que cet accès est limité en milieu rural par l’existence de barrières liées aux services de santé, de barrières économiques et sociales. Au milieu des années 1990, il a été montré qu’il serait possible d’améliorer l’accès des femmes aux soins qualifiés et aux soins d’urgence par des interventions locales visant à réduire ces barrières. Ces résultats ont entraîné la mise en place de plusieurs interventions en milieu rural burkinabè. L’objectif de cette thèse est d’examiner les activités mises en place au niveau du système de santé dans les districts ruraux de Houndé et d’Orodara au Burkina Faso afin de mieux comprendre ce qui a été à la base de l’évolution des indicateurs de santé maternelle.<p>Méthodologie<p>Le travail a combiné des méthodes quantitatives et qualitatives. Des études de cas, plusieurs sources d’informations (revue des documents, interview des populations, prise de notes, observation participante) ont été utilisées pour identifier au niveau du système de santé des districts les activités pouvant influencer l’utilisation des soins obstétricaux d’urgence et analyser la dynamique et la qualité de leur mise en œuvre. Des approches quantitatives (étude écologique, analyse transversale, étude avant et après) ont permis d’étudier l’évolution des indicateurs et de mettre celles-ci en parallèle avec la réalisation de certaines activités. Enfin, les résultats dans les deux districts ont été comparés avec ceux d’autres districts ayant aussi bénéficié d’une intervention en santé maternelle.<p>Résultats<p>L’analyse du système de santé a identifié l’existence d’activités d’éducation et de mobilisation des populations, d’amélioration de l’environnement de la prise en charge de la femme enceinte et de renforcement de compétence des agents de santé et des accoucheuses villageoises dans les deux districts. Dans le district de Houndé une intervention bien structurée (le projet SAREDO) avec analyse des besoins a été à la base d’une grande partie des activités de 2000 à 2003. Mais l’analyse de la mise en oeuvre des activités de ce projet a montré des écarts par rapport à ce qui avait été planifié, des retards et un manque de suivi des activités. Ces faiblesses du projet étaient liées à l’approche participative de mise en œuvre, à des faiblesses organisationnelles et à l’arrêt avant terme du financement. Dans le district d’Orodara, la mise en place des activités a démarré avec l’arrivée en 2001 d’un médecin chef en provenance du district de Houndé. Aucune intervention planifiée n’a existé. Les activités ont été mises en place à partir de décisions empiriques s’inspirant de l’expérience du projet SAREDO à Houndé. Dans les deux districts, la collaboration avec des intervenants dans et hors du district, le leadership de l’équipe de district et l’utilisation rationnelle des ressources ont été déterminants dans la mise en œuvre des activités. <p>L’évolution des indicateurs de soins maternels a montré une amélioration de l’utilisation des soins maternels en général de 1999 à 2006 dans les deux districts. En 2004, si l’utilisation des services de consultation prénatale et de maternité pour l’accouchement était meilleure à Houndé qu’à Orodara, il n’existait aucune différence pour ce qui était du taux des accouchements par césarienne. Pour ce dernier indicateur, on notait une croissance linéaire dans le district de Houndé, tandis qu’à Orodara, le taux était resté stable de 1999 à 2002 et à partir de 2003 on assistait à une amélioration avec un taux atteignant celui de Houndé en 2005. La mise en parallèle de l’évolution du taux d’accouchements par césarienne et du calendrier des activités dans les deux districts montre une amélioration après la mise en place du renforcement de la qualité des soins (formation des agents et équipement) et de la réduction du coût des soins d’urgence surtout dans le district d’Orodara. Ces observations suggèrent l’existence d’une relation entre l’évolution du taux des accouchements par césarienne et, d’une part, le renforcement de la qualité des soins et d’autre part, la mise en place de la réduction du coût des soins d’urgence. <p>Une évaluation a relevé dans le district de Houndé que l’offre de soins était meilleure après la formation des agents de santé et l’équipement des services. Elle a aussi montré une meilleure utilisation des services de base (consultation prénatale et accouchements institutionnels) et un taux plus élevé d’évacuations obstétricales dans le groupe des centres de santé avec un responsable de la maternité ayant bénéficié de la formation que dans le groupe des centres de santé avec un agent non formé responsable de la maternité. Les proportions d’accouchements par césarienne et d’interventions obstétricales majeures réalisées pour sauver la vie de la mère étaient plus élevées dans le groupe des centres de santé avec un agent formé responsable de la maternité mais les différences n’étaient pas statistiquement significatives. Les résultats de cette évaluation montrent qu’au niveau des centres de santé de base, former les agents et équiper les services permettent d’améliorer la qualité et l’utilisation des services de base mais ne suffisent pas pour améliorer l’utilisation des soins obstétricaux d’urgence.<p>Au niveau de l’hôpital du district d’Orodara, après la mise en place des kits opératoires, les proportions des évacuations obstétricales à l’admission, des évacuations obstétricales prises en charge et des accouchements par césarienne à l’hôpital du district se sont améliorés significativement tandis que les proportions des complications infectieuses post césarienne et des évacuations obstétricales à l’hôpital de référence, et le coût des soins d’urgence ont été réduits. Ceci montre qu’en réduisant le coût des soins via les kits opératoires et en plus d’une formation des agents de santé, on a pu améliorer l’accès et la qualité des soins obstétricaux d’urgence dans cet hôpital.<p>\ / Doctorat en Sciences de la santé publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Dans cette thèse, nous décrivons les résultats d’un projet de recherche visant à mesurer et évaluer la qualité des soins obstétricaux des hôpitaux de référence au Mali et au Sénégal. Dans ces pays, la mortalité maternelle hospitalière est élevée et est liée en partie à la pratique médicale inadéquate. Cette recherche a été réalisée dans le cadre de l’étude QUARITE, un essai randomisé en grappe évaluant l’efficacité du programme GESTA International visant à réduire la mortalité maternelle hospitalière. GESTA a été mis en œuvre entre 2008 et 2010 et consistait en la formation des professionnels de santé et en la revue des cas de décès maternels. En parallèle de QUARITE, les programmes de prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant (PTME) ont été mis à l’échelle à travers les pays. Ces derniers ayant également la capacité d’augmenter la qualité des soins obstétricaux, nous avons donc évalué les effets des deux programmes (GESTA et PTME) sur la qualité des soins. Dans un premier temps, à l’aide d’une recension des écrits nous avons évalué la capacité d’un audit clinique basé sur des critères à mesurer la qualité des soins obstétricaux. Cet audit vérifiait si l’offre des soins avait respecté les critères cliniques définissant la meilleure prise en charge selon l’évidence scientifique et l’avis des experts. Nous avons démontré que cet outil est largement utilisé dans les pays à faibles et moyens revenus, malgré le peu d’évidence sur sa validité (article 1). Dans un deuxième temps, nous avons développé un audit clinique basé sur des critères qui s’applique au contexte ouest-africain et qui a été approuvé par des experts-obstétriciens nationaux et internationaux. À partir des dossiers obstétricaux, les actes médicaux posés pendant le travail et l’accouchement ont été évalués à l‘aide de cet instrument. La qualité des soins a été estimée sous forme de pourcentage de critères atteints. Appliqué dans différents contextes et par différents auditeurs, nous avons démontré que notre instrument est fiable et valide (article 3). Néanmoins, l’expérience de l’audit nous a amenés à nous questionner sur le mauvais remplissage des dossiers médicaux et ses conséquences sur la qualité des soins (article 2). Dans un troisième temps, l’outil a été appliqué à large échelle pour évaluer les effets de l’intervention GESTA (article 4). Nous avons mené une révision de plus de 800 dossiers obstétricaux dans 32 hôpitaux de référence (16 bénéficiaires de l’intervention et 16 non-bénéficiaires). Grâce à cet audit clinique, nous avons démontré que le programme GESTA contribue à l’amélioration de la qualité des soins, spécifiquement l’examen clinique lors de l’admission et le suivi après l’accouchement. Dernièrement, nous avons utilisé cet instrument afin d’évaluer les effets des programmes de PTME sur la qualité des soins obstétricaux (article 5). Notre travail a documenté que seulement certaines composantes du programme de PTME améliorent la qualité des soins telles que la formation des professionnels et les services complémentaires en nutrition. En conclusion, cette recherche a identifié plusieurs pistes d’intervention pour améliorer la qualité des soins obstétricaux en Afrique de l’Ouest. / In this thesis, we describe the results of a research project that aimed to measure and evaluate quality of care in referral hospitals in Mali and Senegal. In these countries, hospital maternal mortality is high and linked, in part, to inadequate medical practice. This research was conducted as part of the QUARITE cluster randomized trial that assessed whether the program, ALARM International, could reduce facility maternal mortality. ALARM was implemented from 2008 to 2010 and consisted of the training of local health professionals and the use of maternal death reviews. At the same time as QUARITE was ongoing, programs for the prevention of maternal to child transmission of HIV (PMTCT) were scaled- up; these can also improve obstetrical quality of care. Thus, we evaluated the effects of both programs (ALARM and PMTCT) on quality of care. We began with a systematic review of the literature to evaluate the capacity of a criterion-based clinical audit to measure the quality of obstetrical care (article 1). This type of audit verifies if the care provided meets criteria indicative of best clinical practices, according to the literature and expert opinion. Our review demonstrates that this tool has been used in a variety of low- and middle-income settings, but the way it has previously been employed leaves doubts as to its validity (article 1). We thus developed a criterion based clinical audit specific to the West African context and approved by national and international expert obstetricians. Using patient medical records, with this instrument we evaluated obstetrical care provided during labour and delivery. Quality of care was calculated based on the percentage of care criteria met. Applied to different sites and by different auditors, our instrument demonstrated concordant results and provided a valid image of the quality of obstetrical care provided at hospitals in the region (article 3). Nonetheless, the audit experience raised concerns about the implications of poor medical recordkeeping and archiving on quality of care (article 2). We used the criterion-based clinical audit to review over 800 medical records at 32 QUARITE hospitals (16 intervention and 16 control hospitals) in order to evaluate the effects of the ALARM intervention. We demonstrated that the ALARM program contributes to better obstetrical quality of care, especially during the first clinical examination and postpartum monitoring of women treated at intervention hospitals (article 4). Finally, we used this instrument to evaluate the effects of PMTCT programs on obstetrical quality of care (article 5). Our work demonstrated that certain components of a PMTCT program, specifically training of healthcare professionals and supplementary nutritional services, are associated with better obstetrical care. In all, this research identified several mechanisms that can be targeted by quality improvement interventions in West Africa.

Contexte La satisfaction du patient est un indicateur de la qualité des soins et un déterminant important de l’utilisation des services maternels. Son évaluation permet d’identifier des aspects qui doivent être renforcés pour accroître la qualité des soins et permettre une meilleure utilisation des services. Il y a une lacune de données en République Démocratique du Congo (RDC) sur la satisfaction des femmes à l’égard de la qualité des services maternels. Objectif : explorer la satisfaction des femmes qui fréquentent les services de soins maternels en RDC ainsi que les facteurs associés à leur perception de la qualité des soins reçus. Méthodes Il s’agit d’une étude phénoménologique descriptive et interprétative. Quinze (15) entrevues semi-dirigées et quatre (4) groupes de discussion ont été réalisés avec des femmes sélectionnées selon un échantillonnage intentionnel à variation maximale dans deux hôpitaux de la zone de santé de N’Djili en RDC. L’analyse de contenu des verbatims a été faite à l’aide du logiciel QDA Miner version 5.0.19. Résultats La quasi-totalité des femmes est satisfaite des soins reçus. Les aspects les plus déterminants dans cette satisfaction sont une bonne issue des soins ainsi qu’une bonne perception des compétences, attitude et disponibilité des prestataires. Cependant, la malpropreté des lieux, la négligence dans la prise en charge, la mauvaise gestion de la douleur du travail d’accouchement et les frais imprévus ont été des sources d’insatisfaction des soins. Conclusion Les femmes participantes semblent satisfaites à l’égard des soins maternels, mais cette satisfaction cache de nombreuses failles dans la qualité en termes de prise en charge et des relations interpersonnelles. Les interventions devraient cibler ces aspects pour accroître la qualité des soins maternels. / Context Patient satisfaction is an indicator of quality of care and an important determinant of the use of maternal services. Its evaluation allows the identification of the aspects of healthcare that should be reinforced to increase the quality of care and allow a better use of the services. There is an insufficient data in the Democratic Republic of Congo (DRC) on women satisfaction with maternal services. Objective: explore the satisfaction of women who attend maternity care services in the DRC as well as the factors associated with their perception of the quality of care received. Methods It is a phenomenological descriptive and interpretative study. Fifteen (15) semi-structured interviews and four (4) focus groups were conducted with women selected according to an intentional sampling in two hospitals of N’djili health area in the DRC. The analysis of the content of the verbatim has been done using QDA Miner software version 5.0.19. Results Almost all of the women are satisfied with the care received. The most determining aspects of this satisfaction are the good issue of healthcare as well as a good perception of the skills, attitude and availability of the service providers. However, the environment’s uncleanliness, the personnels’ neglect of care, the bad management of the pain during birth and the unexpected costs were some sources of dissatisfaction with care. Conclusion The participating women showed enough satisfaction with perinatal services, but this satisfaction hides many flaws in the quality in terms of healthcare and interpersonal relationships. The interventions should target these aspects to increase the quality of maternal healthcare.