Introduction : L’allongement de l’espérance de vie, qui a pour corollaire le vieillissement de la population, laisse présager d’un recours croissant au renfort prothétique en chirurgie des troubles de la statique pelvienne et pariétale. Actuellement, en uro-gynécologie, l’utilisation des prothèses de synthèse est communément admise pour l’abord abdominal (cœlioscopique ou laparotomique) alors même que la voie vaginale est sujette à d’innombrables controverses. La rétraction prothétique représente un réel problème iatrogène, source de douleurs, d’érosion et de récidive, quelle que soit la voie d’abord utilisée. Il s’agit d’une complication sérieuse et, à l’heure actuelle, la moins documentée. L’étiopathogénie de cette rétraction reposerait sur les phénomènes adhérentiels de l’hôte, en réponse au matériau implanté (« contraction passive »). Objectifs : - Rechercher une solution à la rétraction prothétique. Le postulat de départ de cette thèse pose le fait que l’adjonction d’un gel ou d’un film d’acide hyaluronique, connus pour leur efficacité dans la diminution des adhérences post-opératoires, préviendrait la rétraction d’un implant en polypropylène chez la rate.- Établir un état des lieux, au lendemain des recommandations alarmistes américaines, mais plus nuancées et rassurantes de la part de nos sociétés savantes et experts européens vis-à-vis du recours au renfort prothétique en chirurgie vaginale.Matériels et méthodes : au décours d’une revue de la littérature, un modèle expérimental a été élaboré. Soixante rates ont été randomisées en 3 groupes. Un défect herniaire standard a été induit par laparotomie médiane au niveau de la paroi abdominale antérieure puis réparé par l’utilisation d’une prothèse en polypropylène de faible grammage macroporeux seule (groupe 1), avec application d’un film (groupe 2) ou avec enduction prothétique d’un gel (groupe 3) d’acide hyaluronique. Huit semaines après la procédure, une nouvelle laparotomie a été réalisée permettant l’évaluation d’un score adhérentiel et des surfaces prothétiques. Une étude histologique microscopique de l’interface hôte-tissu a également été effectuée.Résultats : Le groupe 1 (groupe contrôle), présentait un taux de rétraction prothétique de 29%. Les groupes 2 (p=0.0238) et 3 (p=0.0072) présentaient des taux de rétraction significativement plus bas, respectivement de 19.12% (groupe film) et 17% (groupe gel). La différence entre les 3 groupes était statistiquement significative (p=0.0153). Les adhérences post-opératoires étaient significativement moins importantes dans les groupes utilisant l’acide hyaluronique. Le groupe 1 présentait significativement un score adhérentiel plus élevé (30.40) que les groupes 2 (11.67, p=0.0028) et 3 (11.19, p=0.0013). La colonisation conjonctivale était moins intense dans le groupe gel, comparativement aux groupes film et témoin (p=0.0181).Conclusion et perspectives cliniques : Notre travail expérimental a démontré que la surface prothétique était sauvegardée de façon statistiquement significative lors du recours à un gel ou un film d’acide hyaluronique La rétraction prothétique, compliquant la chirurgie avec implant synthétique en polypropylène, pourrait être prévenue par l’adjonction de ce complément. Ceci préviendrait la formation d’adhérences post-opératoires et de fibrose, propices à la contraction du tissu hôte péri-prothétique et conduisant à la rétraction du matériau de renfort. Cette donnée devrait être intégrée dans une stratégie de sauvegarde prothétique préservant la qualité ainsi que la durée de la réparation chirurgicale tout en limitant la douleur post-opératoire. / IntroductionThe prolongation of life expectancy, which has for corollary the aging of the population, leads to predict of a growing appeal to the use of prosthetic reinforcement in surgery for pelvic statics’ disorders and parietal hernias. Currently, in uro-gynecology, the use of synthetic meshes is commonly admitted for the abdominal approach (by laparoscopy or laparotomy) while the vaginal route is subject to innumerable controversies. Prosthetic retraction (shrinkage) represents a real iatrogenic problem, causing pain, erosion and recurrence, whatever the approach used. This is a serious complication and, at the moment, the least documented. The etiopathogenesis of this retraction is based on host adhesion phenomena, in response to the implanted material ("passive contraction").Objectives-To research for a solution to prosthetic retraction. The basic premise of this thesis puts the fact that the addition of a gel or a film of hyaluronic acid, known for their effectiveness in reducing post-operative adhesions, would prevent the retraction of a polypropylene implant in a rat model.-To establish an update, the day after the American alarmist recommendations, but more nuanced and reassuring on behalf of our learned societies and European experts with regard to prosthetic reinforcement ‘use in vaginal surgery.Material and methods :Following a review of the literature, an experimental model was developed. Sixty rats were randomized into 3 groups. A standard hernial defect was induced by medial laparotomy in the anterior abdominal wall and then repaired using a macroporous low weight polypropylene mesh alone (group 1), with application of a film (group 2) or coating of a gel (group 3) of hyaluronic acid. Eight weeks after the procedure, a new laparotomy was realized to evaluate an adhesion score and prosthetic surfaces. A microscopic histological study of the host-tissue interface was also performed.Results :Group 1 (control group) had a mesh retraction rate of 29%. Groups 2 (p = 0.0238) and 3 (p = 0.0072) had significantly lower retraction rates, respectively 19.12% (film group) and 17% (gel group). The difference between the 3 groups was statistically significant (p = 0.0153). Post-operative adhesions were significantly less important in groups using hyaluronic acid. Group 1 had a significantly higher adherence score (30.40) than groups 2 (11.67, p = 0.0028) and 3 (11.19, p = 0.0013). Conjunctival colonization was less intense in the gel group, compared to the control and film groups (p = 0.0181).Conclusion and clinical perspectives :Our experimental study has shown that the prosthetic surface is protected in a statistically significant way when using a gel or film of hyaluronic acid. Mesh shrinkage, complicating surgery with synthetic polypropylene implant, could be prevented by the addition of this complement. This would prevent the formation of postoperative adhesions and fibrosis, which are conducive to contraction of the periprosthetic host tissue and leading to retraction of the reinforcing material. This data should be incorporated into a prosthetic safeguard strategy that preserves the quality as well as the duration of surgical repair while limiting post-operative pain.

Le cancer colorectal est un enjeu majeur de Santé publique. Près de la moitié des patients porteurs d’un cancer colorectal va développer des métastases hépatiques. La chirurgie est le seul traitement potentiellement curatif. Tout doit donc être mis en oeuvre pour que ces patients accèdent à un geste chirurgical. Le volume de foie restant après hépatectomie est un des principaux facteurs limitant en chirurgie hépatique. Des techniques innovantes ont été développées dans l’optique d’une épargne parenchymateuse : l’utilisation conjointe des techniques de destruction focalisée et la chirurgie hépatique en deux temps. La chirurgie hépatique en deux temps est efficace d’un point de vue carcinologique, mais reste une procédure complexe techniquement avec une morbidité non négligeable, notamment à cause des adhérences péri-hépatiques post-opératoires. Ces adhérences sont systématiques après chirurgie hépatique mais peuvent être prévenues par l’utilisation de membranes antiadhérences après la première hépatectomie. Dans cette indication, l’étude de phase II multicentrique, présentée dans ce travail, retrouvait une diminution de l’incidence et de la sévérité de ces adhérences après utilisation de seprafilm®, ce qui facilitait la seconde hépatectomie. Les techniques de destruction focalisée peuvent dans certains cas se substituer à la chirurgie en cas de métastases résécables. Elles permettent également d’augmenter le nombre de patients candidats à une prise en charge à visée curative, lorsqu’elles sont associées à la chirurgie, en cas de métastases non résécables. Ces techniques présentent néanmoins plusieurs inconvénients qui limitent leur utilisation. Les ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) sont une technique récente, non ionisante, de destruction focalisée dont les avantages théoriques sont particulièrement adaptés au traitement des tumeurs hépatiques. La technologie HIFU actuelle repose sur un dispositif de traitement extra-corporel, dont la limite principale est la faible taille des ablations, qui doivent être juxtaposées pour traiter des tumeurs de quelques centimètres, ce qui nécessite des temps de traitement de plusieurs dizaines de minutes. Le développement d’une sonde HIFU per-opératoire, à géométrie torique, a permis d’obtenir des ablations d’environ 7 cm3 en 40 secondes sur un modèle porcin. Nous avons pu montrer, lors de l’étude de phase I-IIa présentée dans ce travail, que ces résultats étaient reproduits chez l’homme sur foie sain destiné à être réséqué. Les résultats positifs de ces deux études prospectives nous ont permis d’envisager une étude de phase III sur la prévention des adhérences péri-hépatiques, la poursuite de l’étude HIFU en ciblant cette fois les métastases hépatiques, et la réalisation d’une étude de phase II sur la résection hépatique assistée par HIFU comme aide à l’hémostase / Colorectal cancer is a major health problem. Almost half of patients will develop liver metastasis. Surgery is the only potentially curative treatment. Everything possible must be done for these patients to perform liver surgery. Remnant liver volume after hepatectomy is the main limit of liver surgery. Innovative techniques have been developed to spare liver parenchyma: concomitant use of focal destruction and two-stage hepatectomy. Two-stage hepatectomy is oncologically effective but is a challenging procedure with high morbidity, in part because of peri-hepatic adhesions. These adhesions occur systematically after liver surgery but can be prevented by the use of anti-adhesion membranes at the end of the first hepatectomy. In this indication, the multicentre phase II study presented herein, showed a decrease in extent and severity of adhesions with use of seprafilm®. It facilitated the dissection and so the second hepatectomy. Techniques involving focal destruction can replace surgery in selected cases of resectable metastases. They also increase the number of patients candidates to curative liver-directed therapy in unresectable metastases. These techniques have however several disadvantages, which limit their use. High intensity focused ultrasound (HIFU) is a recent, non-ionizing, technology of focal destruction. Theoretical advantages make HIFU a promising technique for focal ablation of liver tumours. Current technology is based on extra-corporeal treatment. The main limit is that elementary ablations are small and must be juxtaposed to treat supra-centimetric tumours, resulting in long-time treatment. A new and powerful HIFU device enabling destruction of larger liver volumes (7 cm3 in 40 seconds) has been developed based on toroidal transducers. We showed, in a phase I-IIa study presented herein, that preclinical results could be reproduced on healthy liver of patients undergoing hepatectomy. Positive results of these two prospective studies have allowed to design a phase III trial on prevention of peri-hepatic adhesions, to continue the evaluation of HIFU by targeting liver metastases and by assisting liver resection, in a phase II study, as a sealing device