O transplante cardíaco permanece sendo o procedimento de escolha para a insuficiência cardíaca refratária, apresentando resultados favoráveis em termos da sintomatologia, qualidade de vida e sobrevida desses pacientes. A hipertensão arterial sistêmica aparece como a comorbidade de maior incidência neste grupo de pacientes, chegando a 95% após cinco anos. O efeito do exercício físico sobre a dinâmica do comportamento tensional na monitorização da pressão arterial ambulatorial durante 24 horas (MAPA-24h) e da rigidez arterial não tem sido estudado neste grupo de pacientes. Nós avaliamos os efeitos da atividade física aeróbia sobre a dinâmica do comportamento tensional na MAPA-24h, rigidez arterial e as variáveis cardiovasculares em indivíduos após um ano de transplante cardíaco. Trinta e nove pacientes de ambos os sexos, randomizados para grupo treino (GT) (n = 29; 45 ± 13 anos) ou grupo controle (GC) (n = 9; 51 ± 11 anos) realizaram, antes e após o período de 12 semanas de seguimento, exames de MAPA-24h, velocidade de onda de pulso carótido-femoral (VOP) e teste de esforço cardiopulmonar, com coletas de amostras sangüíneas para dosagem de norepinefrina (Nor) (repouso e pico). Treinamento físico aeróbio foi realizado três vezes por semana, sendo duas supervisionadas e uma não supervisionada, durante 40 minutos inicialmente com a frequência cardíaca monitorada em 80% do ponto de compensação respiratória. O GT apresentou redução significativa da pressão arterial sistólica nos períodos da média das 24 horas (de 120 ± 11 para 116 ± 14mmHg, p<0,05) e vigília (de 123 ± 11 para 118 ± 13mmHg, p<0,05). A pressão arterial diastólica apresentou redução significativa para os três períodos sendo na média das 24 horas (de 81 ± 9 para 74 ± 9mmHg, p< 0,001), vigília (de 83 ± 9 para 75 ± 10mmHg, p<0,001) e noturno ( de 77 ± 10 para 71 ± 10mmHg, p<0,001). A VOP não apresentou redução significativa após o período de seguimento para ambos os grupos; GT (de 10,0 ± 1,9 para 9,7 ±1,9m/s, p = ns) e GC (de 10,3 ± 2,2 para 10,4 ± 2,8m/s, p = ns), porém os níveis da Nor tiveram aumento significativo no pico do exercício no grupo GT (de 2386 ± 1274 para 3292 ± 1410 pg/ml p<0,01) e também em relação ao grupo GC pós seguimento (3292 ± 1419 versus 2178 ± 659 pg/ml, p<0,05). O treinamento físico aeróbio reduziu a pressão arterial sistólica/diastólica em 4,7/7,5 mmHg durante a vigília e em 3,5/5,8 mmHg durante o sono após TX, além de melhorar o condicionamento cardiorrespiratório com aumento do VO2pico, FCmáx e do tempo de exercício. / Cardiac transplantation remains the procedure of choice for refractory heart failure, with favorable results in terms of symptoms, quality of life and patient survival. Hypertension appears as a higher incidence of comorbidity in this group of patients, reaching 95% after five years. However, the effect of exercise training in the behavior of 24-hour ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) and arterial stiffness has not been studied in this group of patients. We assessment the effects of aerobic physical activity in the behavior of ABPM, arterial stiffness and cardiovascular variables in patients being heart transplanted for a year or more. Thirty-nine patients of both genders were evaluated, then randomized to either training group (TG) (n = 29, 45 ± 13 years) or control group (CG) (n = 9, 51 ± 11 years) and reevaluated after 12 weeks of follow-up. Pre and post evaluations combined examinations of ABPM, carotidfemoral pulse wave velocity (PWV) and graded exercise test, with collections of blood samples for measurement of norepinephrine (Nor) (rest and peak). Aerobic exercise was performed in the TG three times-a-week, two supervised and one unsupervised for 40 minutes initially at an intensity of 80% of heart rate achieved at the respiratory compensation point. The TG showed a significant reduction in systolic blood pressure during average of 24 hours (from 120 ± 11 to 116 ± 14mmHg, p < 0.05) and diurnal cycle (from 123 ± 11 to 118 ± 13mmHg, p<0.05). Diastolic blood pressure decreased significantly for the three periods, the average of 24 hours (from 81 ± 9 to 74 ± 9mmHg, p<0.001), diurnal cycle (from 83 ± 9 to 75 ± 10mmHg, p < 0.001) and nighttime (from 77 ± 10 to 71 ± 10mmHg, p < 0.001). The PWV showed no significant reduction after the followup period for both groups; TG ( from 10.0 ± 1.9 to 9.7 ± 1.9m/s, p = ns) and CG (from10.3 ± 2.2 to 10.4 ± 2.8m/s, p = ns) and the levels of the Nor had a significantly higher peak exercise in TG (from 2386 ± 1274 to 3292 ± 1410 pg/ml p <0.01) and also in relation to the control group after follow-up (3292 ± 1419 versus 2178 ± 659 pg / ml, p <0.05). The exercise training reduced both systolic and diastolic blood pressure in 4.7 and in 7.5 mmHg during daytime, respectively. Reduction also happened during nighttime in 3.5 and in 5.8 mmHg for these variables, respectively. Exercise training improved VO2peak, HRmax and time of exercise (cardiorespiratory fitness) after follow-up, as well.

O transplante cardíaco é a última opção terapêutica para pacientes portadores de insuficiência cardíaca grave. Apesar dos avanços na terapia imunossupressora, a rejeição continua sendo o principal obstáculo para o sucesso do transplante. No presente estudo, propõe-se avaliar o perfil de expressão gênica no tecido cardíaco. Com isso, espera-se contribuir para o melhor entendimento do processo de rejeição a nível molecular. Foram analisadas as amostras sequenciais (1, 3 e 6 meses, 1 e 2 anos pós-transplante) de biópsias endomiocárdicas em parafina de 63 indivíduos transplantados cardíacos. O diagnóstico de rejeição humoral foi realizado pela detecção de C3d e C4d do complemento na reação de imuno-histoquímica, e as expressões dos genes protetores (ADIPOR1, ADIPOR2, HMOXO-1, BCL2L1 e VEGF) e genes associados à inflamação (IL-6, TNF?, IFN?, TGF-?, AIF-1, NOS2, ICAM, VCAM e MCP-1); foram avaliadas pela reação em cadeia da polimerase quantitativa em tempo real (qPCR). As frequências de indivíduos positivos para C4d (28,6%) e vasculite (20,0%) foram significantemente maiores em relação ao teste de reatividade de anticorpos realizado nos receptores antes do transplante (6,3%). Houve mudança no perfil de expressão gênica no tecido cardíaco após o transplante, com aumento da expressão dos genes inflamatórios (AIF-1, TNF?, IL-6, NOS2 e VCAM) e diminuição da expressão dos genes protetores (ADIPOR1, ADIPOR2, BCL2L1 e VEGF). Além disso, as expressões dos genes ADIPOR1 e ADIPOR2 foram significantemente menores nos indivíduos positivos para C4d (p<0,001) e gene VEGF (p<0,001) no grupo com vasculite. Houve também uma correlação positiva entre a expressão do gene VEGF e ADIPOR1 (r=0,5688) e ADIPOR2 (r=0,5191). Por outro lado, a expressão aumentada do gene VCAM (p<0,001) foi detectada em todos os tipos de rejeição. Conclui-se que, depois do transplante, o sistema imune do receptor passou a reconhecer os antígenos do órgão transplantado. Com isso, ocorreu uma mudança no perfil de expressão gênica no enxerto cardíaco, caracterizada pela expressão aumentada dos genes inflamatórios e diminuição dos genes protetores. A expressão aumentada do gene VCAM associada à baixa expressão dos genes protetores: ADIPOR1, ADIPOR2, BCL2L1 e VEGF resultaram em maior gravidade da rejeição celular, humoral e vasculopatia do aloenxerto cardíaco. / Heart transplantation is the ultimate treatment for patients with severe heart failure. Despite advances in immunosuppressive therapy, rejection still remains the main obstacle to successful transplant. The purpose of this study is to evaluate the gene expression profile in cardiac tissue. With this we hope to contribute to a better understanding of the rejection process at the molecular level. Sequential samples (1, 3, and 6 months, 1 to 2 years post-transplant) endomyocardial biopsies paraffin of 63 heart transplant subjects were analyzed. The diagnosis of humoral rejection was performed by detection of C3d and C4d complement in immunohistochemistry and the expression of protective genes (ADIPOR1, ADIPOR2, HMOXO-1, and VEGF BCL2L1) and genes associated with inflammation (IL-6,TNF?, IFN?, TGF-?, AIF-1, NOS2, ICAM, VCAM and MCP-1); were evaluated by quantitative real-time polymerase chain reaction (qPCR). The frequency of individuals positive for C4d (28.6%) and vasculitis (20.0%) were significantly higher compared to antibodies reactivity test conducted in the recipients before transplantation (6.3%). There was a change in the gene expression profile in cardiac tissue after transplantation, with increased expression of inflammatory genes (AIF-1,TNF?, IL-6, NOS2, and VCAM) and a decreased expression of protective genes (ADIPOR1, ADIPOR2, BCL2L1, and VEGF). Furthermore, the expressions of ADIPOR1 and ADIPOR2 genes were significantly lower in C4d positive individuals (p<0,001), and VEGF (p<0,001) in the group with vasculitis. There was also a positive correlation between VEGF expression and ADIPOR1 (r=0.5688) and DIPOR2 (r=0.5191). Moreover, increased expression of VCAM (p<0,001) was detected in all types of rejection. We conclude that, after transplantation, the recipient\'s immune system began to recognize the antigens of the transplanted organ. Thus, a change in gene expression profile in cardiac graft is characterized by increased inflammatory genes and decreased expression of protective genes. Increased VCAM gene associated with lower expression of protective genes expression: ADIPOR1, ADIPOR2, BCL2L1 and VEGF resulted in increased severity of cellular and humoral rejection and cardiac allograft vasculopathy.

Apesar dos crescentes avanços no controle e tratamento da insuficiência cardíaca, sejam eles na área clinica ou cirúrgica, o tratamento definitivo permanece sendo o transplante cardíaco. No entanto, o transplante cardíaco tem enfrentado o grave problema da escassez de doadores. Atualmente, estima-se que entre 20% e 40% dos pacientes selecionados falecem na fila de espera em todo o mundo sendo que a maioria, por falência circulatória progressiva. Para esses pacientes, a utilização de dispositivos de assistência circulatória mecânica é, muitas vezes, a única possibilidade de sobrevivência durante a espera do doador. No Brasil, a experiência com o emprego de métodos de assistência circulatória mecânica no tratamento do choque cardiogênico é pequena. Paralelamente, a expectativa de vida dos pacientes nesta situação, em particular os de etiologia chagásica, é muito limitada, e nenhum programa regular foi ainda introduzido com a finalidade de utilizar estes dispositivos no tratamento do choque cardiogênico refratário, especialmente como ponte para o transplante cardíaco. Objetivos: O objetivo deste estudo é determinar a viabilidade e segurança do implante do DAV-InCor como ponte para o transplante cardíaco, avaliando o seu desempenho hemodinâmico, a evolução clínica e as alterações da resposta inflamatória dos pacientes submetidos a este procedimento. Métodos: Este estudo foi realizado em pacientes que estavam na fila de espera para o transplante cardíaco, no período de outubro de 2003 a abril de 2006, e se apresentavam em quadro clínico de choque cardiogênico refratário. Durante os primeiros dias, foram analisadas as medidas de pressão capilar pulmonar (PCP), pressão de artéria pulmonar (PAP), pressão venosa central (PVC), débito cardíaco e índice cardíaco (IC). O cálculo do fluxo indexado era obtido pela divisão entre o fluxo do dispositivo pela superfície corpórea. Durante o seguimento pós-operatório imediato, a saturação venosa central de oxigênio (SVO2), os níveis de lactato sérico, uréia, creatinina, bilirrubinas e desidrogenase lática foram dosados diariamente. Os níveis séricos do peptídeo natriurético central (BNP), das interleucinas (IL6 e IL8), do fator de necrose tumoral alfa (TNF alfa) e da proteína C reativa (PCR) foram dosados nos três primeiros dias de seguimento e posteriormente a cada semana. Resultados: No período do estudo, 29 pacientes foram indicados em caráter de prioridade para o transplante cardíaco. Destes pacientes, 11 evoluíram em choque cardiogênico refratário à terapêutica farmacológica e ao implante de balão intra-aórtico. O implante do DAV-Incor foi realizado em sete destes pacientes. O diagnóstico etiológico foi cardiopatia chagásica em cinco (71%) e cardiomiopatia dilatada idiopática em dois (29%) dos sete pacientes estudados. Cinco pacientes eram do sexo masculino. A idade variou entre 34 e 54 anos (média de 39,5 anos). A assistência circulatória mecânica ao ventrículo esquerdo foi mantida nos 7 pacientes por períodos que variaram de 14 a 42 dias, com média de 26,2 dias. Neste período, o desempenho hemodinâmico foi adequado, sendo observada a normalização do índice cardíaco, das pressões em território pulmonar, da SVO2 e do lactato sérico. A avaliação da resposta inflamatória sistêmica demonstrou a elevação do TNF e das interleucinas, principalmente nos pacientes que evoluíram com alterações infecciosas. O transplante cardíaco foi realizado em 2 pacientes e os outros 5 faleceram em uso do DAV Incor por infecção sistêmica ou falência de múltiplos órgãos. Não ocorreram complicações relacionadas ao DAV em 6 pacientes nos primeiros 30 dias de seguimento. Um paciente apresentou episódio de acidente vascular cerebral extenso aos 26 dias de pós-operatório. Conclusões: Os resultados deste estudo demonstram que, apesar do alto índice de complicações apresentado pelos pacientes, a assistência circulatória mecânica ao ventrículo esquerdo pode ser realizada como ponte para transplante cardíaco em nosso meio. / Cardiac transplantation faces a serious problem of lack of donation. Between 20 and 40% of the listed patients died while waiting for heart transplantation, most of them because of progressive heart failure. For these patients, the use of mechanical circulatory assist devices is the only choice of surviving during that time. In Brazil, the experience with mechanical circulatory support is limited and there is no regular program of the use of these devices as bridge to heart transplantation. Objectives: To evaluate the hemodynamic performance and the systemic inflammatory response during the clinical application of the ventricular assist device type InCor (DAV-InCor) as bridge to heart transplantation. Methods: Between October 2003 and April 2006, 11 patients on the waiting list for heart transplantation have hemodynamic deterioration to refractory cardiogenic shock. Hemodinamic profile (cardiac index, capilar pressure, pulmonary artery pressure and central venous pressure) was analised during early post-operative days. Serum levels of central venous saturation, lactate, urea, creatinin, bilirrubin and lacti desidrogenase were measured every day Blood drawn from patients for 3 days and once a week was assayed for levels of BNP, interleukin 6, interleukin 8, and tumor necrosis factor-alfa. Results: During the study, 11 patients listed for cardiac transplantation as urgent status have deteriorated to refractory cardiogenic shock. Seven of these patients were submitted to DAV-InCor implantation for left ventricular assistance. The etiologic diagnosis was Chagas\' disease in 5 patients (71%) and idiopathic dilated cardiomyopathy in 2 (29%). There were 5 male and 2 female. The age ranged from 34 and 54 years (mean 39,5). Duration of left ventricular assistance ranged from 14 to 42 days (mean 26.2 days). During this period, the hemodynamic performance of the DAV-InCor was adequate to support a normal hemodynamic condition. There was normalization of cardiac index, central venous oxygen saturation and serum lactate. The systemic inflammatory response showed elevated TNF-alfa, Interleukin-6 and interleukin-8 concentrations. Two patients were submitted to heart transplantation, while the other 5 patients died under assistance due to infection and multiple organ failure. There were no complications related to the device in 6 patients. One patient had a stroke by the 26st day Conclusions: Mechanical circulatory support can be performed as bridge to heart transplantation with the DAV-InCor, in spite of the high incidence of complications.

Para o diagnóstico de rejeição celular foi utilizado o Doppler tecidual para o estudo da movimentação miocárdica de 14 regiões de 54 pacientes transplantados que realizaram 129 biópsias endomiocárdicas do ventrículo direito. Foram comparadas as médias e desvios padrão das velocidades de movimentação entre os pacientes com e sem rejeição celular = 3A.Verificou-se que a velocidade de movimentação diastólica tardia do anel lateral do ventrículo esquerdo quando menor do que 5,6 cm/s, isoladamente, apresentou sensibilidade de 73,8% e na análise multivariada encontrou-se modelo matemático com um conjunto de seis parâmetros, com sensibilidade de 88,2% para o diagnóstico de rejeição celular = 3A / For the diagnosis of cellular acute cardiac allograft rejection pulsed tissue Doppler imaging was used for measuring myocardial wall motion of 14 sites of 54 transplant patients who underwent 129 endomyocardial biopsies.The mean and standard deviation of myocardial velocities among patients displaying or not acute rejection = 3A were compared.It was observed that the analysis of late diastolic mitral annular motion at lateral site on its own showed a sensibility of 73.8% (5.6 cm/s was the best cut off value) and in the multivariate analysis a mathematical model was found with a set of 6 parameters with a sensibility of 88.2% for the diagnosis of cellular rejection = 3A

Apesar dos crescentes avanços no controle e tratamento da insuficiência cardíaca, sejam eles na área clinica ou cirúrgica, o tratamento definitivo permanece sendo o transplante cardíaco. No entanto, o transplante cardíaco tem enfrentado o grave problema da escassez de doadores. Atualmente, estima-se que entre 20% e 40% dos pacientes selecionados falecem na fila de espera em todo o mundo sendo que a maioria, por falência circulatória progressiva. Para esses pacientes, a utilização de dispositivos de assistência circulatória mecânica é, muitas vezes, a única possibilidade de sobrevivência durante a espera do doador. No Brasil, a experiência com o emprego de métodos de assistência circulatória mecânica no tratamento do choque cardiogênico é pequena. Paralelamente, a expectativa de vida dos pacientes nesta situação, em particular os de etiologia chagásica, é muito limitada, e nenhum programa regular foi ainda introduzido com a finalidade de utilizar estes dispositivos no tratamento do choque cardiogênico refratário, especialmente como ponte para o transplante cardíaco. Objetivos: O objetivo deste estudo é determinar a viabilidade e segurança do implante do DAV-InCor como ponte para o transplante cardíaco, avaliando o seu desempenho hemodinâmico, a evolução clínica e as alterações da resposta inflamatória dos pacientes submetidos a este procedimento. Métodos: Este estudo foi realizado em pacientes que estavam na fila de espera para o transplante cardíaco, no período de outubro de 2003 a abril de 2006, e se apresentavam em quadro clínico de choque cardiogênico refratário. Durante os primeiros dias, foram analisadas as medidas de pressão capilar pulmonar (PCP), pressão de artéria pulmonar (PAP), pressão venosa central (PVC), débito cardíaco e índice cardíaco (IC). O cálculo do fluxo indexado era obtido pela divisão entre o fluxo do dispositivo pela superfície corpórea. Durante o seguimento pós-operatório imediato, a saturação venosa central de oxigênio (SVO2), os níveis de lactato sérico, uréia, creatinina, bilirrubinas e desidrogenase lática foram dosados diariamente. Os níveis séricos do peptídeo natriurético central (BNP), das interleucinas (IL6 e IL8), do fator de necrose tumoral alfa (TNF alfa) e da proteína C reativa (PCR) foram dosados nos três primeiros dias de seguimento e posteriormente a cada semana. Resultados: No período do estudo, 29 pacientes foram indicados em caráter de prioridade para o transplante cardíaco. Destes pacientes, 11 evoluíram em choque cardiogênico refratário à terapêutica farmacológica e ao implante de balão intra-aórtico. O implante do DAV-Incor foi realizado em sete destes pacientes. O diagnóstico etiológico foi cardiopatia chagásica em cinco (71%) e cardiomiopatia dilatada idiopática em dois (29%) dos sete pacientes estudados. Cinco pacientes eram do sexo masculino. A idade variou entre 34 e 54 anos (média de 39,5 anos). A assistência circulatória mecânica ao ventrículo esquerdo foi mantida nos 7 pacientes por períodos que variaram de 14 a 42 dias, com média de 26,2 dias. Neste período, o desempenho hemodinâmico foi adequado, sendo observada a normalização do índice cardíaco, das pressões em território pulmonar, da SVO2 e do lactato sérico. A avaliação da resposta inflamatória sistêmica demonstrou a elevação do TNF e das interleucinas, principalmente nos pacientes que evoluíram com alterações infecciosas. O transplante cardíaco foi realizado em 2 pacientes e os outros 5 faleceram em uso do DAV Incor por infecção sistêmica ou falência de múltiplos órgãos. Não ocorreram complicações relacionadas ao DAV em 6 pacientes nos primeiros 30 dias de seguimento. Um paciente apresentou episódio de acidente vascular cerebral extenso aos 26 dias de pós-operatório. Conclusões: Os resultados deste estudo demonstram que, apesar do alto índice de complicações apresentado pelos pacientes, a assistência circulatória mecânica ao ventrículo esquerdo pode ser realizada como ponte para transplante cardíaco em nosso meio. / Cardiac transplantation faces a serious problem of lack of donation. Between 20 and 40% of the listed patients died while waiting for heart transplantation, most of them because of progressive heart failure. For these patients, the use of mechanical circulatory assist devices is the only choice of surviving during that time. In Brazil, the experience with mechanical circulatory support is limited and there is no regular program of the use of these devices as bridge to heart transplantation. Objectives: To evaluate the hemodynamic performance and the systemic inflammatory response during the clinical application of the ventricular assist device type InCor (DAV-InCor) as bridge to heart transplantation. Methods: Between October 2003 and April 2006, 11 patients on the waiting list for heart transplantation have hemodynamic deterioration to refractory cardiogenic shock. Hemodinamic profile (cardiac index, capilar pressure, pulmonary artery pressure and central venous pressure) was analised during early post-operative days. Serum levels of central venous saturation, lactate, urea, creatinin, bilirrubin and lacti desidrogenase were measured every day Blood drawn from patients for 3 days and once a week was assayed for levels of BNP, interleukin 6, interleukin 8, and tumor necrosis factor-alfa. Results: During the study, 11 patients listed for cardiac transplantation as urgent status have deteriorated to refractory cardiogenic shock. Seven of these patients were submitted to DAV-InCor implantation for left ventricular assistance. The etiologic diagnosis was Chagas\' disease in 5 patients (71%) and idiopathic dilated cardiomyopathy in 2 (29%). There were 5 male and 2 female. The age ranged from 34 and 54 years (mean 39,5). Duration of left ventricular assistance ranged from 14 to 42 days (mean 26.2 days). During this period, the hemodynamic performance of the DAV-InCor was adequate to support a normal hemodynamic condition. There was normalization of cardiac index, central venous oxygen saturation and serum lactate. The systemic inflammatory response showed elevated TNF-alfa, Interleukin-6 and interleukin-8 concentrations. Two patients were submitted to heart transplantation, while the other 5 patients died under assistance due to infection and multiple organ failure. There were no complications related to the device in 6 patients. One patient had a stroke by the 26st day Conclusions: Mechanical circulatory support can be performed as bridge to heart transplantation with the DAV-InCor, in spite of the high incidence of complications.

Submitted by Anderson Silva (avargas@icict.fiocruz.br) on 2012-09-28T18:20:38Z No. of bitstreams: 1 sophia_a_finkel_ipec_pesquisaclinicadi_0003_2010.pdf: 500098 bytes, checksum: c756ac0e91974fd12f72ab79a369e06c (MD5) / Made available in DSpace on 2012-09-28T18:20:38Z (GMT). No. of bitstreams: 1 sophia_a_finkel_ipec_pesquisaclinicadi_0003_2010.pdf: 500098 bytes, checksum: c756ac0e91974fd12f72ab79a369e06c (MD5) Previous issue date: 2010 / Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione. Rio de Janeiro, RJ, Brasil / Fundamento: A insuficiência cardíaca infantil é uma doença grave que apresenta alta taxa de morbidade e mortalidade e alto custo de internação. Entre as causas principais estão a cardiomiopatia dilatada e a miocardite. O transplante cardíaco é a terapia indicada para os casos refratários à terapêutica adequada. Existem fatores limitantes, como a falta de doadores compatíveis, rejeição e problemas relacionados à imunossupressão. Um escore prognóstico para cardiomiopatia dilatada e miocardite seria útil na indicação para transplante cardíaco. Objetivos: Validar o escore prognóstico proposto por Azevedo et al aplicado em crianças e adolescentes portadores de cardiomiopatia dilatada e miocardite. Métodos: Série histórica pediátrica de 54 casos de portadores de cardiomiopatia dilatada ou miocardite de ambos os sexos, diagnosticados entre 1990 e 2007. As variáveis estudadas foram: sexo, idade, diagnóstico clínico de cardiomiopatia dilatada ou miocardite, tipo de desfecho (sobrevivência ou óbito) e as variáveis que compõem o escore: classe funcional na apresentação (NYHA), índice cardiotorácico máximo durante a evolução, fração de ejeção do ventrículo esquerdo, presença de insuficiência mitral moderada/grave e de arritmia ventricular. Foi construída uma curva ROC a partir da soma dos valores de escore e confrontada com a curva ROC do trabalho original através do teste de comparação de curvas ROC. Resultados: as populações foram consideradas semelhantes quanto à idade, gênero e gravidade da doença. A área sob a curva do trabalho original foi de 0,881±0,028 e a da validação foi de 0,871±0,049. As áreas das duas curvas ROC são praticamente idênticas (p=0,77). Conclusão: Este estudo validou o escore proposto. A validação do escore permite predizer a evolução da criança e do adolescente portador de cardiomiopatia dilatada e de miocardite. O Escore poderá ser útil na indicação de transplante cardíaco neste grupo de pacientes. / Background: Pediatric heart failure is a serious illness that leads to high morbidity and mortality rates, besides of carrying a high treatment cost. Among the major etiology, dilated cardiomyopathy and myocarditis are highlight. Heart transplantation is the therapy for refractory heart failure. There are limiting factors, such as the lack of compatible donors, rejection and immunosuppression. A prognostic score would be useful in this indication. Objectives: To validate the score proposed by Azevedo et al applied in children and adolescents diagnosed with dilated cardiomyopathy and myocarditis. Methods: This is a cohort covering 54 patients with dilated cardiomyopathy or myocarditis, both genders, diagnosed between 1990 and 2007. The studied variables were gender, age, and myocarditis or dilated cardiomyopathy clinical diagnosis, outcome (survival or death), and the score variables: functional class (NYHA criteria) at presentation, maximum cardiothoracic index, left ventricular ejection fraction, mitral regurgitation grade III/IV and ventricular arrhythmia. A ROC curve was built based on score values sums and compared with original ROC trough ROC comparison test. Results: The cohort was considered similar in age, gender, and illness severity. Both ROC curve areas are practically identical (p=0.77). Conclusion: This study validated the proposed score. The score validation allows predicting child and adolescent with dilated cardiomyopathy and myocarditis outcome. This score may be useful to indicate cardiac transplantation for this patients group.

O transplante cardíaco permanece sendo o procedimento de escolha para a insuficiência cardíaca refratária, apresentando resultados favoráveis em termos da sintomatologia, qualidade de vida e sobrevida desses pacientes. A hipertensão arterial sistêmica aparece como a comorbidade de maior incidência neste grupo de pacientes, chegando a 95% após cinco anos. O efeito do exercício físico sobre a dinâmica do comportamento tensional na monitorização da pressão arterial ambulatorial durante 24 horas (MAPA-24h) e da rigidez arterial não tem sido estudado neste grupo de pacientes. Nós avaliamos os efeitos da atividade física aeróbia sobre a dinâmica do comportamento tensional na MAPA-24h, rigidez arterial e as variáveis cardiovasculares em indivíduos após um ano de transplante cardíaco. Trinta e nove pacientes de ambos os sexos, randomizados para grupo treino (GT) (n = 29; 45 ± 13 anos) ou grupo controle (GC) (n = 9; 51 ± 11 anos) realizaram, antes e após o período de 12 semanas de seguimento, exames de MAPA-24h, velocidade de onda de pulso carótido-femoral (VOP) e teste de esforço cardiopulmonar, com coletas de amostras sangüíneas para dosagem de norepinefrina (Nor) (repouso e pico). Treinamento físico aeróbio foi realizado três vezes por semana, sendo duas supervisionadas e uma não supervisionada, durante 40 minutos inicialmente com a frequência cardíaca monitorada em 80% do ponto de compensação respiratória. O GT apresentou redução significativa da pressão arterial sistólica nos períodos da média das 24 horas (de 120 ± 11 para 116 ± 14mmHg, p<0,05) e vigília (de 123 ± 11 para 118 ± 13mmHg, p<0,05). A pressão arterial diastólica apresentou redução significativa para os três períodos sendo na média das 24 horas (de 81 ± 9 para 74 ± 9mmHg, p< 0,001), vigília (de 83 ± 9 para 75 ± 10mmHg, p<0,001) e noturno ( de 77 ± 10 para 71 ± 10mmHg, p<0,001). A VOP não apresentou redução significativa após o período de seguimento para ambos os grupos; GT (de 10,0 ± 1,9 para 9,7 ±1,9m/s, p = ns) e GC (de 10,3 ± 2,2 para 10,4 ± 2,8m/s, p = ns), porém os níveis da Nor tiveram aumento significativo no pico do exercício no grupo GT (de 2386 ± 1274 para 3292 ± 1410 pg/ml p<0,01) e também em relação ao grupo GC pós seguimento (3292 ± 1419 versus 2178 ± 659 pg/ml, p<0,05). O treinamento físico aeróbio reduziu a pressão arterial sistólica/diastólica em 4,7/7,5 mmHg durante a vigília e em 3,5/5,8 mmHg durante o sono após TX, além de melhorar o condicionamento cardiorrespiratório com aumento do VO2pico, FCmáx e do tempo de exercício. / Cardiac transplantation remains the procedure of choice for refractory heart failure, with favorable results in terms of symptoms, quality of life and patient survival. Hypertension appears as a higher incidence of comorbidity in this group of patients, reaching 95% after five years. However, the effect of exercise training in the behavior of 24-hour ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) and arterial stiffness has not been studied in this group of patients. We assessment the effects of aerobic physical activity in the behavior of ABPM, arterial stiffness and cardiovascular variables in patients being heart transplanted for a year or more. Thirty-nine patients of both genders were evaluated, then randomized to either training group (TG) (n = 29, 45 ± 13 years) or control group (CG) (n = 9, 51 ± 11 years) and reevaluated after 12 weeks of follow-up. Pre and post evaluations combined examinations of ABPM, carotidfemoral pulse wave velocity (PWV) and graded exercise test, with collections of blood samples for measurement of norepinephrine (Nor) (rest and peak). Aerobic exercise was performed in the TG three times-a-week, two supervised and one unsupervised for 40 minutes initially at an intensity of 80% of heart rate achieved at the respiratory compensation point. The TG showed a significant reduction in systolic blood pressure during average of 24 hours (from 120 ± 11 to 116 ± 14mmHg, p < 0.05) and diurnal cycle (from 123 ± 11 to 118 ± 13mmHg, p<0.05). Diastolic blood pressure decreased significantly for the three periods, the average of 24 hours (from 81 ± 9 to 74 ± 9mmHg, p<0.001), diurnal cycle (from 83 ± 9 to 75 ± 10mmHg, p < 0.001) and nighttime (from 77 ± 10 to 71 ± 10mmHg, p < 0.001). The PWV showed no significant reduction after the followup period for both groups; TG ( from 10.0 ± 1.9 to 9.7 ± 1.9m/s, p = ns) and CG (from10.3 ± 2.2 to 10.4 ± 2.8m/s, p = ns) and the levels of the Nor had a significantly higher peak exercise in TG (from 2386 ± 1274 to 3292 ± 1410 pg/ml p <0.01) and also in relation to the control group after follow-up (3292 ± 1419 versus 2178 ± 659 pg / ml, p <0.05). The exercise training reduced both systolic and diastolic blood pressure in 4.7 and in 7.5 mmHg during daytime, respectively. Reduction also happened during nighttime in 3.5 and in 5.8 mmHg for these variables, respectively. Exercise training improved VO2peak, HRmax and time of exercise (cardiorespiratory fitness) after follow-up, as well.

O transplante cardíaco é a última opção terapêutica para pacientes portadores de insuficiência cardíaca grave. Apesar dos avanços na terapia imunossupressora, a rejeição continua sendo o principal obstáculo para o sucesso do transplante. No presente estudo, propõe-se avaliar o perfil de expressão gênica no tecido cardíaco. Com isso, espera-se contribuir para o melhor entendimento do processo de rejeição a nível molecular. Foram analisadas as amostras sequenciais (1, 3 e 6 meses, 1 e 2 anos pós-transplante) de biópsias endomiocárdicas em parafina de 63 indivíduos transplantados cardíacos. O diagnóstico de rejeição humoral foi realizado pela detecção de C3d e C4d do complemento na reação de imuno-histoquímica, e as expressões dos genes protetores (ADIPOR1, ADIPOR2, HMOXO-1, BCL2L1 e VEGF) e genes associados à inflamação (IL-6, TNF?, IFN?, TGF-?, AIF-1, NOS2, ICAM, VCAM e MCP-1); foram avaliadas pela reação em cadeia da polimerase quantitativa em tempo real (qPCR). As frequências de indivíduos positivos para C4d (28,6%) e vasculite (20,0%) foram significantemente maiores em relação ao teste de reatividade de anticorpos realizado nos receptores antes do transplante (6,3%). Houve mudança no perfil de expressão gênica no tecido cardíaco após o transplante, com aumento da expressão dos genes inflamatórios (AIF-1, TNF?, IL-6, NOS2 e VCAM) e diminuição da expressão dos genes protetores (ADIPOR1, ADIPOR2, BCL2L1 e VEGF). Além disso, as expressões dos genes ADIPOR1 e ADIPOR2 foram significantemente menores nos indivíduos positivos para C4d (p<0,001) e gene VEGF (p<0,001) no grupo com vasculite. Houve também uma correlação positiva entre a expressão do gene VEGF e ADIPOR1 (r=0,5688) e ADIPOR2 (r=0,5191). Por outro lado, a expressão aumentada do gene VCAM (p<0,001) foi detectada em todos os tipos de rejeição. Conclui-se que, depois do transplante, o sistema imune do receptor passou a reconhecer os antígenos do órgão transplantado. Com isso, ocorreu uma mudança no perfil de expressão gênica no enxerto cardíaco, caracterizada pela expressão aumentada dos genes inflamatórios e diminuição dos genes protetores. A expressão aumentada do gene VCAM associada à baixa expressão dos genes protetores: ADIPOR1, ADIPOR2, BCL2L1 e VEGF resultaram em maior gravidade da rejeição celular, humoral e vasculopatia do aloenxerto cardíaco. / Heart transplantation is the ultimate treatment for patients with severe heart failure. Despite advances in immunosuppressive therapy, rejection still remains the main obstacle to successful transplant. The purpose of this study is to evaluate the gene expression profile in cardiac tissue. With this we hope to contribute to a better understanding of the rejection process at the molecular level. Sequential samples (1, 3, and 6 months, 1 to 2 years post-transplant) endomyocardial biopsies paraffin of 63 heart transplant subjects were analyzed. The diagnosis of humoral rejection was performed by detection of C3d and C4d complement in immunohistochemistry and the expression of protective genes (ADIPOR1, ADIPOR2, HMOXO-1, and VEGF BCL2L1) and genes associated with inflammation (IL-6,TNF?, IFN?, TGF-?, AIF-1, NOS2, ICAM, VCAM and MCP-1); were evaluated by quantitative real-time polymerase chain reaction (qPCR). The frequency of individuals positive for C4d (28.6%) and vasculitis (20.0%) were significantly higher compared to antibodies reactivity test conducted in the recipients before transplantation (6.3%). There was a change in the gene expression profile in cardiac tissue after transplantation, with increased expression of inflammatory genes (AIF-1,TNF?, IL-6, NOS2, and VCAM) and a decreased expression of protective genes (ADIPOR1, ADIPOR2, BCL2L1, and VEGF). Furthermore, the expressions of ADIPOR1 and ADIPOR2 genes were significantly lower in C4d positive individuals (p<0,001), and VEGF (p<0,001) in the group with vasculitis. There was also a positive correlation between VEGF expression and ADIPOR1 (r=0.5688) and DIPOR2 (r=0.5191). Moreover, increased expression of VCAM (p<0,001) was detected in all types of rejection. We conclude that, after transplantation, the recipient\'s immune system began to recognize the antigens of the transplanted organ. Thus, a change in gene expression profile in cardiac graft is characterized by increased inflammatory genes and decreased expression of protective genes. Increased VCAM gene associated with lower expression of protective genes expression: ADIPOR1, ADIPOR2, BCL2L1 and VEGF resulted in increased severity of cellular and humoral rejection and cardiac allograft vasculopathy.

Para o diagnóstico de rejeição celular foi utilizado o Doppler tecidual para o estudo da movimentação miocárdica de 14 regiões de 54 pacientes transplantados que realizaram 129 biópsias endomiocárdicas do ventrículo direito. Foram comparadas as médias e desvios padrão das velocidades de movimentação entre os pacientes com e sem rejeição celular = 3A.Verificou-se que a velocidade de movimentação diastólica tardia do anel lateral do ventrículo esquerdo quando menor do que 5,6 cm/s, isoladamente, apresentou sensibilidade de 73,8% e na análise multivariada encontrou-se modelo matemático com um conjunto de seis parâmetros, com sensibilidade de 88,2% para o diagnóstico de rejeição celular = 3A / For the diagnosis of cellular acute cardiac allograft rejection pulsed tissue Doppler imaging was used for measuring myocardial wall motion of 14 sites of 54 transplant patients who underwent 129 endomyocardial biopsies.The mean and standard deviation of myocardial velocities among patients displaying or not acute rejection = 3A were compared.It was observed that the analysis of late diastolic mitral annular motion at lateral site on its own showed a sensibility of 73.8% (5.6 cm/s was the best cut off value) and in the multivariate analysis a mathematical model was found with a set of 6 parameters with a sensibility of 88.2% for the diagnosis of cellular rejection = 3A

Introdução: Amplo debate tem associado a incorporação de novas tecnologias para a saúde com os custos crescentes dos sistemas de saúde. Face à dúvidas \"se as novas tecnologias são parte do problema, parte da solução ou as duas coisas\" relativamente à saúde da população e do sistema de saúde, este estudo de caso analisa a incorporação de três inovações no Instituto do Coração, InCor-HC/FMUSP, visando elaborar quais fatores influenciaram a decisão de adoção e exemplificar as metodologias de avaliação de novo medicamento, de procedimento diagnóstico e intervenção cirúrgica. A avaliação das tecnologias para a saúde, ATS, pode auxiliar a constituir algumas propostas de respostas. Metodologia: estudo qualitativo empírico em caso retrospectivo de incorporação de três inovações para assistência de alta complexidade em cardiologia. As metodologias utilizadas consistiram em entrevistas aos tomadores de decisão, revisões sistemáticas da literatura relevante, descritiva ou meta-analítica, e análise de impacto econômico hospitalar. Resultados: O padrão do InCor para a incorporação das inovações funciona como um sistema social criativo, sob uma estratégia prática pluralista, ou seja, utilizam as pesquisas, aprovadas pela Comissão de Ética e Pesquisa do InCor e do HC, que se sucederam e que sucedem em incrementos, verificando e ajustando as informações segundo os resultados obtidos para desenhar novas pesquisas. Os atores construíram conhecimentos e negociaram protocolos de pesquisa, promoveram a capacitação de super-especialistas técnicos, transferindo práticas internacionais e gerando conhecimentos adaptados à realidade do Brasil. A avaliação do medicamento tacrolimus demonstra que se poderia resgatar uma média de 75% das rejeições refratárias às terapias convencionais, proporcionando um custo hospitalar de R$ R$ 102,99 por dia de sobrevida nos 8 adultos e R$ 137,53 nas 13 crianças observadas, comparativamente à R$ 229,00 e R$ 260,00, com ciclosporina, respectivamente. Assim, se evitaria 37% da mortalidade associada à episódios de rejeição nos pacientes com transplante cardíaco e, mesmo no único óbito, o custo hospitalar por dia de sobrevida foi de metade que o custo dos períodos observados nos 32 pacientes sob ciclosporina que foram a óbito. O diagnóstico por angiotomocoronariografia em pacientes com angina atípica e risco moderado permitiria orientar o manejo de até dois terços destes casos evitandose coronariografias invasivas. Isto permitiria aumentar a resolutividade do Departamento de Hemodinâmica de 25% para mais 20% dos casos assim estudados, com economias para o InCor, aumento do acesso e resolutividade, podendo evitar até 2.000 mortes, e com o acréscimo estimado de <10% do valor destas 14% mais angioplastias e 6% mais revascularizações cirúrgicas para o SUS. A ablação cirúrgica tem o potencial de curar >10% das fibrilações atriais refratárias a medicamentos em pacientes com indicação de cirurgia aberta para correção de problemas cardíacos estruturais, evitando morbidade e mortalidade em até 1.000 pacientes por ano, se houver suposição que esta seja utilizada apenas com as cirurgias valvares no âmbito do SUS. Conclusões e discussão: As novas tecnologias estudadas proporcionam benefícios à saúde, mas ainda possuem variados graus de incerteza sobre aspectos de segurança e sobre seu potencial de impacto econômico para os programas assistenciais para o InCor e para o SUS. O InCor e os demais hospitais universitários possuem alta capacidade técnica instalada, onde a estruturação de pesquisas facilita e permite a incorporação de inovações de alta complexidade, sem contudo haver planejamento econômico para os programas de assistência à saúde. O isolamento destes atores, em relação às instâncias gestoras do SUS, permite construções sob visões parciais e imediatistas, permite desenvolvimento de interesses externos e diversos, e, por outro lado, pressiona de maneira desordenada a organização e o sistema de saúde. A integração da capacidade profissional, instalada nos hospitais universitários, dentro do circuito de planejamento de médio e longo prazo para o SUS, avaliando as tecnologias inovadoras comparativamente às estabelecidas para a saúde, com base na epidemiologia local observada, pode permitir uma atualização planejada e contínua dos serviços de saúde, construída sobre bases sólidas de conhecimento científico adaptado à nossa realidade e com o responsável equilíbrio orçamentário. / Introduction: There is an ongoing international debate associating the increasing health care costs with adoption of new health technologies. To aid to ascertain whether new health technologies are part of the problem, part of the solution or both in relation to the health of the population and of the health care system, this case study analyses retrospectively three recent decisions to adopt innovations at the Heart Institute, InCor-HC/FMUSP. In order to provide examples of the application of methods for health technologies assessment, the InCor Board of Directors indicated one innovative drug, a new diagnostic procedure and a recent surgery. Methods: Qualitative, retrospective field evaluation of the three decisions for the highest complexity of care in cardiology. Decision-makers survey, systematic reviews (descriptive or meta-analytic) and hospital economic impact analysis were the methodologies applied to this case. Results: A pattern of new technologies incorporation through incremental research, a strategic and pluralist practice emerged within a creative social system. Approved by the InCor and HC Research Ethics Boards and based on previous research results, successive investigations verified and adjusted the informations and generated additional research. Thus, the decision-makers do build knowledge, negotiate research protocols, promote very technical specialists formation and transfer international practice, inter- and up-grading it to the Brazilian reality. Evaluation of these three innovative technologies results are: - The drug tacrolimus may rescue and resolve an average of 75% of the episodes of rejection refractory to conventional medications. The average hospital cost observed (since conversion from CSA, censored at March the 30th, 2006) was of US$45 or R$102.99 per day of survival in 8 adults and of US$61 or R$137.53 for the 13 children (<18 years of age), compared with R$ 229.00 and R$ 260.00, respectively, in those who remained under cyclosporine treatment. Thus, it could prevent 37% rejection related mortality and bring some economy (even in the single child death observed, the hospital cost per day until death was the half of the cost observed for the 32 cyclosporine treated). - The tomoangiocoronariography diagnosis for patients presenting atypical angina and moderate to low risk of stenosis may orient and modify up to 66% clinical decisions preventing requirement of an invasive procedure. This would increase 20% to the Haemodynamic Department 25% resolutivity, may prevent up to 2000 deaths with an estimated additional 10% of the costs of 14% more angioplasties and 6% increase in surgical coronary bypasses for the health care system. - Surgical ablation has the potential to cure more than 10% of medications refractory atrial fibrillation in patients undergoing open heart surgery for structural corrections. Supposing it is restricted only to the group of patients undergoing valve surgery in the health care system, it could prevent morbidity and mortality for up to 1000 patients. Conclusions and discussion: The new technologies evaluated bring benefits to the health of the patients. Safety concerns and economic impact for the InCor and for the health care system assistance programs require further investigation. InCor and the other university hospitals have enhanced technical capacity installed. The structured research facilitates and allows incorporation of highly complex innovations without planning future programs for care. The isolation of these decision makers from the health care system decision planners allows partial views and immediacies. Such a distance facilitates development of external and diverse interests. These facts, consequently, pressures on the organization and the health care system. The integration of the university hospitals installed professional capacities, within an average and long term health care system plans, making evaluations of the innovative health technologies in comparison with the established ones based on local epidemiology, may permit a planned and continuous actualization of the health services on solid scientific basis adapted to the Brazilian reality and with a responsible financial balance.