Der Prozess der Entzündung und die Entstehung von Neoplasien sind durch komplexe Abläufe innerhalb des Organismus gekennzeichnet, die einer angemessenen Kontrolle des Zellzyklus und der Proliferation bedürfen. Dabei spielt eine Reihe von Eiweißstoffen, sowohl im Entzündungsgeschehen als auch in der Entstehung von Malignomen, eine wesentliche Rolle. Das proinflammatorische Zytokin Macrophage Migration Inhibitory Factor (MIF) ist eines dieser Proteine, welches einen bedeutenden Beitrag in der Proliferation und Differenzierung von Zellen leistet. MIF stimuliert die Tumorzellproliferation, die Migration und die Metastasierung, fördert die Tumorangiogenese und hemmt die p53-vermittelte Apoptose. Aufgrund einer vermehrten Expression von MIF in diversen malignen Tumoren interessierte das Vorkommen von MIF im Zervixkarzinom. In der vorliegenden Arbeit wurde der Expressionsstatus von MIF im Zervixkarzinom auf mRNA- und Proteinebene mittels Western Blot und Immunhistochemie untersucht. Zum Nachweis der mRNA Expression von MIF im Zervixkarzinom wurde RNA aus drei gesunden Gewebeproben der Zervix, aus vier Plattenepithelkarzinomen und aus einem Adenokarzinom der Zervix isoliert. Dabei zeigte sich eine signifikante Überexpression der MIF mRNA im Zervixkarzinom gegenüber dem gesunden Zervixgewebe. Des Weiteren konnte im Rahmen einer Western Blot Analyse ebenfalls eine Überexpression von MIF Protein in zervikalen Tumorzellen, SiHa und CaSki, nachgewiesen werden. Außerdem zeigte sich auch immunhistochemisch eine MIF Überexpression. Dabei wurden Paraffinschnitte von Zervixkarzinomen (n = 25), Carcinomata in situ und CIN III (n = 23) und Zervixdysplasien (n = 32) immunhistochemisch gefärbt. Da beim Zervixkarzinom besonders die Radiotherapie meist in Kombination mit einer Chemotherapie von zentraler Bedeutung ist, rückte die Frage nach einer möglichen Modulation der Strahlensensitivität durch MIF in das klinische Interesse. Daher wurden Zervixkarzinomzellen mit einer Strahlendosis von 2,5 bis 15 Gy in An- und Abwesenheit eines MIF-Inhibitors bestrahlt und anschließend die Bestrahlungszytotoxizität dieser Zellen mithilfe eines Klonogenitätsassays näher beleuchtet. Mit steigender Strahlendosis nahmen die überlebenden zervikalen Tumorzellen in Abhängigkeit vom MIF-Inhibitor ab. Eine mögliche Bedeutung von MIF bzw. des MIF-Inhibitors, sowohl als Radiosensitizer im Rahmen der Strahlentherapie des Zervixkarzinoms als auch als Screeningparameter, bedarf noch weiterer Studien.

Ziel dieser Studie war es, die Häufigkeit der Expression von EGFR, HER-2 sowie COX-2 im Zervixkarzinom zu eruieren. Dabei galt es herauszufinden, ob Unterschiede hinsichtlich des Nachweises dieser drei, möglicherweise therapeutisch relevanten Moleküle zwischen den primären, nicht vortherapierten und operierten Karzinomen und den multimodal vorbehandelten Rezidiven gab. In der vorliegenden retrospektiven Arbeit wurden 45 TMMR-operierte Primärtumoren und 28 LEER-operierte Rezidivtumoren der Universitätsfrauenklinik Leipzig (Triersches Institut) einbezogen und zusätzlich hinsichtlich der prognostischen Überlebensanalyse durch das Tumorstadium, Lymphknotenmetastasen und Rezidivauftreten sowie histologischer Charakteristika untersucht. Dazu wurden Tissue - Microarrays angefertigt mit anschließender immunhistochemischer Untersuchung dieser. Die Ergebnisse zeigten, dass die TMMR-Operation die Überlebensprognose signifikant verbessert, denn lediglich bei den LEER-therapierten Rezidivtumoren erlitten die Patientinnen sowohl Fernmetastasen als auch erneute Rezidive. Weder die Expression der drei untersuchten Moleküle noch die histopathologischen Parameter haben eine prognostische Relevanz. Es gibt keine signifikanten Zusammenhänge zwischen der Häufigkeit der Expression von EGFR, HER-2 sowie COX-2 und Primär-, bzw. Rezidivtumoren, sodass diese Moleküle keine Targets für eine individualisierte, zielgerichtete Therapie beim Zervixkarzinom darstellen.

Die Therapie des Zervixkarzinoms richtet sich maßgeblich danach, ob ein tumoröser Befall der Parametrien vorliegt2, weshalb eine genaue Evaluation der Parametrien im Rahmen der initialen Diagnostik unerlässlich ist. Hierbei konnte sich in den letzten beiden Dekaden zunehmend die MRT-Bildgebung als neuer Standard durchsetzen. Dementsprechend sieht die neue FIGO-Klassifikation eine klinische Untersuchung in Narkose nur noch als fakultative Maßnahme an.4 Die Wertigkeit der MR-Bildgebung, insbesondere bei fortgeschrittenen Tumoren, wurde bisher jedoch nur unzureichend untersucht. Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit der Frage, ob die diagnostische Genauigkeit bei der Bestimmung von parametranem Tumorbefall durch eine Kombination von einer sachkundig durchgeführten Untersuchung in Narkose und der parallelen Darstellung der MRT-Bilder erhöht werden kann. Unsere Hypothese war hierbei, dass die bei der klinischen Untersuchung erhobenen, taktilen Informationen eine wichtige Ergänzung zu den visuellen Informationen der MRT-Bilder darstellen und von diagnostischer Bedeutung sind. Durch die Auswertung histopathologischer Daten der Leipziger TMMR- und LEER Studie konnten wir unsere Hypothese bestätigen und aufzeigen, dass die Genauigkeit der Bestimmung des parametranen Tumorbefalls bei der Kombination der Untersuchungsmodalitäten erhöht werden kann. Die kombinierte Sensitivität, also die Wahrscheinlichkeit, dass eine parametrane Tumorinvasion vorliegt, wenn dies im MRT oder bei der klinischen Untersuchung vermutet wird, lag bei 86,1%. Die kombinierte Spezifität, d.h. die Wahrscheinlichkeit, dass keine parametrane Infiltration vorliegt, wenn diese weder im MRT noch bei der klinischen Untersuchung vermutet wird, erreichte 92,8%. Die Sensitivitäten und Spezifitäten in einer isolierten Betrachtung der Untersuchungsergebnisse lagen bei 68,5% und 81,4% für die MRT bzw. 77,5% und 87,2% für die bimanuelle rektovaginale Untersuchung in Narkose mit intraoperativer Darstellung der MRT-Bilder. Wir konnten darüber hinaus zeigen, dass bei der MRT-Untersuchung die Tumorgröße einen signifikanten Einfluss auf die Testgenauigkeit hat. So konnte bei Tumoren < 2,5 cm im MRT in 89,5% der Fälle der parametrane Infiltrationsstatus richtig eingeschätzt werden, während dies nur bei 65,9% der Fälle mit einer Tumorgröße ≥ 2,5 cm der Fall war. Die klinische Untersuchung wurde hingegen durch die Tumorgröße in ihrer Genauigkeit nicht beeinflusst. Diese Ergebnisse untermauern die Hypothese, dass bei größeren Tumoren die morphologische Unterscheidung in der MRT zwischen parametraner Tumorinvasion und peritumoralem Ödem erschwert ist.51 Interessanter Weise zeigte sich auch, dass der BMI bei beiden Untersuchungsmodalitäten keinen statistisch signifikanten Einfluss auf die Genauigkeit der Evaluation der Parametrien hat. Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass die Untersuchung in Narkose im Operationssaal mit simultaner Darstellung der MRT-Bilder ein wichtiges Werkzeug im Staging-Prozess bei Patientinnen mit Zervixkarzinom ist und die Testgenauigkeit gegenüber einer alleinigen Bildgebung mittels MRT deutlich erhöhen kann. Insbesondere bei größeren Tumoren scheint dies von besonderer Bedeutung zu sein.:Inhaltsverzeichnis I. Einführung………………………………………………………………………………..………4 1. Hintergrund der Arbeit…………………….....……………………………….….....…4 2. Das Zervixkarzinom………....……………………………………………………...…8 2.1. Epidemiologie…...………………………………………………………………...………8 2.2. Risikofaktoren……………………………………………………………...………..…….8 2.3. Lokale und regionale Tumorausbreitung……………………………………...………10 2.4. Prognosefaktoren……………………..…………………………......………………….10 2.5. Diagnostik und Staging………………..……..………………..……………………….11 2.6. Stellenwert der MRT-Untersuchung.………….………….......……………………….12 2.7. Optimale Bildgebung mittels MRT……………..……………………..……………….14 2.8. Konventionelle Therapiestrategie bei Karzinomen ohne Fernmetastasen…….….14 2.9. Krebsfeldchirurgie…………………………….…………………………………………15 3. Fragestellung und Zielsetzung……………………………………….....…………..17 II. Publikation………………………………….…………………………………………….18 III. Zusammenfassung der Arbeit………………………………...………….…………….31 IV. Literaturverzeichnis……………………...………………………………………………….…33 V. Appendix……………………………….……………………………………………………….37 1. Darstellung des eigenen Beitrags………………………………………….…...…..37 2. Selbstständigkeitserklärung….………………………….…………….……………39 3. Publikationsverzeichnis…………..………………………………………………….40

Die in der Bundesrepublik Deutschland übliche Therapie für das Zervixkarzinom der FIGO-Stadien IB-IIB ist die Wertheim-Meigs-Operation. Bei bestimmten Risikofaktoren wird häufig eine adjuvante Bestrahlung, gegebenenfalls eine postoperative Radioche-motherapie angeschlossen. Die Folge können zahlreiche Einschränkungen der gesund-heitsbezogenen Lebensqualität sein. Zur Verbesserung der postoperativen gesund-heitsbezogenen Lebensqualität wurde eine neue nervenschonende Operationsmetho-de, die totale mesometriale Resektion (TMMR), von Höckel und Kollegen der Universi-tätsfrauenklinik Leipzig entwickelt. Die vorliegende retrospektive Querschnittsstudie untersucht erstmals die Auswirkungen der TMMR im Vergleich zur Wertheim-Meigs-Operation in Bezug auf die postoperative gesundheitsbezogene Lebensqualität. Dazu wurden 110 Zervixkarzinompatientinnen mit der Hilfe der Fragebögen EORTC-QLQ-C30 und EORTC-QLQ-CX24 befragt. Die Ergebnisse dieser Pilotstudie deuten daraufhin, dass Patientinnen nach einer TMMR-Operation im Vergleich zu Frauen nach einer Wert-heim-Meigs-Operation in einigen Teilaspekten eine bessere Lebensqualität haben. So fanden sich bezüglich der postoperativen körperlichen Funktionsfähigkeit und der Rol-lenfunktion sowie der postoperative Ausprägung der Symptome Fatigue, Schmerzen, Diarrhö, Appetitlosigkeit und Dyspnoe in der vorliegenden Untersuchung signifikant bessere Werte in der Gruppe der mittels TMMR operierten Frauen im Vergleich zur Wertheim-Meigs-Gruppe. Dies kann zum Anlass genommen werden große multizentri-sche prospektive Studien durchzuführen.

Ziel dieser Studie war es, die Häufigkeit der Expression von EGFR, HER-2 sowie COX-2 im Zervixkarzinom zu eruieren. Dabei galt es herauszufinden, ob Unterschiede hinsichtlich des Nachweises dieser drei, möglicherweise therapeutisch relevanten Moleküle zwischen den primären, nicht vortherapierten und operierten Karzinomen und den multimodal vorbehandelten Rezidiven gab. In der vorliegenden retrospektiven Arbeit wurden 45 TMMR-operierte Primärtumoren und 28 LEER-operierte Rezidivtumoren der Universitätsfrauenklinik Leipzig (Triersches Institut) einbezogen und zusätzlich hinsichtlich der prognostischen Überlebensanalyse durch das Tumorstadium, Lymphknotenmetastasen und Rezidivauftreten sowie histologischer Charakteristika untersucht. Dazu wurden Tissue - Microarrays angefertigt mit anschließender immunhistochemischer Untersuchung dieser. Die Ergebnisse zeigten, dass die TMMR-Operation die Überlebensprognose signifikant verbessert, denn lediglich bei den LEER-therapierten Rezidivtumoren erlitten die Patientinnen sowohl Fernmetastasen als auch erneute Rezidive. Weder die Expression der drei untersuchten Moleküle noch die histopathologischen Parameter haben eine prognostische Relevanz. Es gibt keine signifikanten Zusammenhänge zwischen der Häufigkeit der Expression von EGFR, HER-2 sowie COX-2 und Primär-, bzw. Rezidivtumoren, sodass diese Moleküle keine Targets für eine individualisierte, zielgerichtete Therapie beim Zervixkarzinom darstellen.

Neuartige Vakzinierungsstrategien zur Aktivierung einer Tumor-spezifischen zellulären Immunantwort sind vielversprechende Ansätze zur Therapie von Tumoren, insbesondere Human Papillomvirus (HPV)-assoziierte Tumore. Bisherige HPV-Impfstudien zeigen zwar die Aktivierung einer spezifischen zellulären Immunantwort, eine Tumorreduktion bleibt jedoch aus. Um diesen Effekt auf Immunzellebene zu definieren, wurde die Wirkung der HPV-Vakzine Ad p14 im Mausmodell und an Untersuchungsmaterial humaner Tumore analysiert. In Mäusen bildeten sich HPV+ TC1-Tumore einer frühen Entwicklungsphase nach Vakzinierung zurück. Tumore einer späten Entwicklungsphase wuchsen dagegen in zwei Intervallen aus. Immunologische Eigenschaften der Tumorzellen blieben dabei unverändert. Unterschiede zeigten sich in den Frequenzen Tumor-infiltrierender Lymphozyten; in progressiven Phasen wurden nur CD4+ T Zellen nachgewiesen, in Regressionsphasen zusätzlich zytotoxische CD8+ T Zellen. Immunmodulatoren, wie Interferon alpha oder DTA-1, einem Antikörper für den Glucocorticoid-induzierten Tumornekrosefaktor-Rezeptor, unterstützten die Wirkung der Vakzine; letzterer erhöhte die Anzahl zytotoxischer CD8+ T Zellen und führte zur Abstoßung der TC1-Tumore. HPV+ Tumorgewebe des Menschen, wie auch ihre Vorstufen, zeigten im Vergleich zu anderen Tumoren, wie Bronchial oder Kolonkarzinomen einen signifikant höheren Anteil an CD4+ und CD8+ T Zellen und an Forkhead Box P3+ regulatorischen T Zellen. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass die immunologischen Abläufe bei der Entwicklung HPV-assoziierter Tumore mit denen vorangeschrittener chronischer Erkrankungen vergleichbar sind, in denen sich CD4+ und CD8+ T Zellantworten erschöpfen während sich gleichzeitig immunsuppressive Mechanismen verstärken. Um die Entwicklung von Impfstoffen zur Therapie HPV-assoziierter Tumore zu verbessern sollten diese Mechanismen ausführlicher betrachtet werden. / Novel vaccination strategies, activating cellular tumour specific immune responses represent a promising approach for the treatment of cancer. Especially featured for these treatments are tumours evolving from chronic human papillomavirus (HPV) infections. But current strategies have not yet proved efficacious for complete tumour regression. Addressing cellular immunological aspects of tumour vaccination, this work focused on effects of HPV vaccine Ad p14 in mice and in samples of human tumours. In mice vaccination resulted in complete regression of early stage murine HPV+ TC1 tumours. Late stage TC1 tumours increased discontinuously. During that process, TC1 cells preserved their immunological characteristics. But frequencies of tumour-infiltrating lymphocytes varied; in progressing tumours only CD4+ T cells occurred, in temporary regressing tumours also CD8+ T cells were detected. Immune modulators, like interferon alpha or glucocorticoid-induced tumour necrosis factor receptor targeting antibody DTA-1 aggravated the effects of vaccination; latter raised cytotoxic CD8+ T cell numbers and resulted in complete tumour regression. Human HPV+ tumours as well as HPV+ precancerous stages revealed numbers of CD4+ and CD8+ T cells and especially of forkhead box P3+ regulatory T cells that were significantly increased compared to melanoma, bronchial or colon carcinoma. To assist further analysis of human HPV-associated cervical cancer and facilitate studies on therapeutic approaches, a humanized mouse model was established. The present work points to immunological exhaustion in the development of HPV-related tumours comparable to chronic diseases where CD4+ and CD8+ T cells exhaust and immunosuppression by regulatory T cells increases at the same time. For the development of appropriate strategies to enhance efficacy in HPV-associated tumour therapy, further knowledge of mechanisms involved in specific T cell activation, T cell exhaustion and immunosuppression is necessary.

Die in der Bundesrepublik Deutschland übliche Therapie für das Zervixkarzinom der FIGO-Stadien IB-IIB ist die Wertheim-Meigs-Operation. Bei bestimmten Risikofaktoren wird häufig eine adjuvante Bestrahlung, gegebenenfalls eine postoperative Radioche-motherapie angeschlossen. Die Folge können zahlreiche Einschränkungen der gesund-heitsbezogenen Lebensqualität sein. Zur Verbesserung der postoperativen gesund-heitsbezogenen Lebensqualität wurde eine neue nervenschonende Operationsmetho-de, die totale mesometriale Resektion (TMMR), von Höckel und Kollegen der Universi-tätsfrauenklinik Leipzig entwickelt. Die vorliegende retrospektive Querschnittsstudie untersucht erstmals die Auswirkungen der TMMR im Vergleich zur Wertheim-Meigs-Operation in Bezug auf die postoperative gesundheitsbezogene Lebensqualität. Dazu wurden 110 Zervixkarzinompatientinnen mit der Hilfe der Fragebögen EORTC-QLQ-C30 und EORTC-QLQ-CX24 befragt. Die Ergebnisse dieser Pilotstudie deuten daraufhin, dass Patientinnen nach einer TMMR-Operation im Vergleich zu Frauen nach einer Wert-heim-Meigs-Operation in einigen Teilaspekten eine bessere Lebensqualität haben. So fanden sich bezüglich der postoperativen körperlichen Funktionsfähigkeit und der Rol-lenfunktion sowie der postoperative Ausprägung der Symptome Fatigue, Schmerzen, Diarrhö, Appetitlosigkeit und Dyspnoe in der vorliegenden Untersuchung signifikant bessere Werte in der Gruppe der mittels TMMR operierten Frauen im Vergleich zur Wertheim-Meigs-Gruppe. Dies kann zum Anlass genommen werden große multizentri-sche prospektive Studien durchzuführen.:BIBLIOGRAPHISCHE BESCHREIBUNG - 5 - ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS - 6 - 1 EINLEITUNG - 7 - 2 KLINISCHE UND MEDIZINPSYCHOLOGISCHE GRUNDLAGEN - 9 - 2.1 DAS ZERVIXKARZINOM - 9 - 2.2 DIE WERTHEIM-MEIGS-OPERATION - 12 - 2.3 NERVENSCHONENDE OPERATIONSMETHODEN - 13 - 2.4 EINE NEUE OPERATIONSTECHNIK: DIE TOTALE MESOMETRIALE RESEKTION (TMMR) - 14 - 2.5 MORBIDITÄT UND LEBENSQUALITÄT - 16 - 2.5.1 MORBIDITÄT UND PATHOPHYSIOLOGIE DER ZERVIXKARZINOMTHERAPIE - 16 - 2.5.2 DER EINFLUSS DER THERAPIE AUF DIE LEBENSQUALITÄT BEI ZERVIXKARZINOMPATIENTINNEN - 18 - 2.5.3 WEITERE EINFLUSSFAKTOREN SOWIE INTERAKTIONEN DER LEBENSQUALITÄT - 26 - 2.6 FAZIT - 28 - 3 FRAGESTELLUNG - 30 - 4 METHODIK - 31 - 4.1 STUDIENBESCHREIBUNG - 31 - 4.2 PATIENTINNENKOLLEKTIV - 32 - 4.3 ERHEBUNGSINSTRUMENTE - 34 - 4.4 STATISTISCHE ANALYSE - 36 - 5 ERGEBNISSE - 37 - 5.1 STICHPROBENCHARAKTERISTIKA - 37 - 5.2 GESUNDHEITSBEZOGENE LEBENSQUALITÄT - 41 - 5.2.1 ERGEBNISSE DES GRUPPENVERGLEICHS IM ÜBERBLICK - 41 - 5.2.2 ERGEBNISSE DES GRUPPENVERGLEICHES IM DETAIL - 44 - 6 DISKUSSION - 52 - 6.1 ALLGEMEINE DISKUSSION - 52 - 6.2 DISKUSSION DER EINZELNEN LEBENSQUALITÄTSEBENEN - 53 - 6.3 METHODENKRITISCHE DISKUSSION - 65 - 6.4 FAZIT UND AUSBLICK - 67 - 7 ZUSAMMENFASSUNG - 69 - LITERATURVERZEICHNIS - 72 - TABELLEN- UND ABBILDUNGSVERZEICHNIS - 78 - ANLAGEN - 79 - SELBSTSTÄNDIGKEITSERKLÄRUNG - 86 - WISSENSCHAFTLICHE VERÖFFENTLICHUNG - 88 - DANKSAGUNG - 89 -

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