<p>The Functional Resonance Accident Model is a method developed to analyze complex systems for the purpose of accident prevention. In FRAM-analysis a visualization of the complex system is created as an aid for identifying points of interaction in the system where the risk of accidents is high, and to determine where preventive measures are to be placed. FRAM Visualizer is a computer program developed as a tool for creating such visualizations.</p><p>Many usability problems have been identified in FRAM visualizations created both manually according to established method and by using the FRAM Visualizer software. The purpose of this paper is to give a basis for how FRAM visualizations can be improved in accordance with usability criteria for use in future qualitative studies.</p><p>The author suggests alterations to the FRAM visualization to resolve usability issues identified in previous articles and to achieve usability goals derived from visual communication theory. The design process is guided by established design principles. The author outlines a proposal for usability testing of the redesigned FRAM visualization to verify that it achieves the usability goals.</p><p>The author concludes that though the redesign offers solutions for the most important problems (providing the user with detailed information as a basis for analysis and enabling the layout of clearer and more easily overviewed structures in the FRAM diagrams) the visualization must be subjected to usability testing to determine whether the design criteria have been achieved and the solutions of design problems are satisfactory. The redesigned visualization appears most effective when presented in an interactive format. It often requires multiple optimized static views to satisfactorily support browsing both in overview and in detail.</p><p> </p>

The Functional Resonance Accident Model is a method developed to analyze complex systems for the purpose of accident prevention. In FRAM-analysis a visualization of the complex system is created as an aid for identifying points of interaction in the system where the risk of accidents is high, and to determine where preventive measures are to be placed. FRAM Visualizer is a computer program developed as a tool for creating such visualizations. Many usability problems have been identified in FRAM visualizations created both manually according to established method and by using the FRAM Visualizer software. The purpose of this paper is to give a basis for how FRAM visualizations can be improved in accordance with usability criteria for use in future qualitative studies. The author suggests alterations to the FRAM visualization to resolve usability issues identified in previous articles and to achieve usability goals derived from visual communication theory. The design process is guided by established design principles. The author outlines a proposal for usability testing of the redesigned FRAM visualization to verify that it achieves the usability goals. The author concludes that though the redesign offers solutions for the most important problems (providing the user with detailed information as a basis for analysis and enabling the layout of clearer and more easily overviewed structures in the FRAM diagrams) the visualization must be subjected to usability testing to determine whether the design criteria have been achieved and the solutions of design problems are satisfactory. The redesigned visualization appears most effective when presented in an interactive format. It often requires multiple optimized static views to satisfactorily support browsing both in overview and in detail.

Metoder och modeller är viktiga redskap för att utreda såväl potentiella risker som uppkomna olyckor i sociotekniska system. Vilken modell som används avgör vad en analys tittar på och också vilka åtgärder som vidtas. Därför är arbetet med att utveckla både användbara och riktiga modeller viktigt. Denna uppsats har med ett systemperspektiv tillämpat FRAM på en avgränsad del av ett flygtrafikledningssystem med avsikten att skapa förståelse för ett systems funktionalitet och kontextberoende variabilitet. För att illustrera variabiliteten beskrivs ett par scenarion med koppling till insamlad data. Modelleringen har skapats utifrån en triangulering av insamlad data och i resultat och diskussion lyfts framförallt tillämpningen av själva modellen upp för diskussion. Slutsatsen av studien är att modellen kan adressera risker genom att illustrera den dynamiska interaktionen i ett sociotekniskt system samt att modellen utgör ett stöd för att identifiera åtgärder i flygledningssystemet. Slutsatsen är också att modellen som är relativt ung behöver utvecklas på vissa områden för att tydliggöra hur funktioner för dynamiska och informationsbearbetande system generellt kan konstrueras på bästa sätt för att återge tillstånd och processer. Kritik riktas mot att modellen i nuläget är svåranvänd och kräver stor förkunskap vilket kan verka negativt på modellens användning. Slutligen har studien bidragit med förslag på åtgärder för att stödja FRAM som metod.

<p><p>Ett stort antal människor dör på grund av skador som de fått inom vården och som hade kunnat förebyggas. Det finns siffror som pekar på att dessa vårdskador överskrider antalet döda i trafiken. Vid Östergötlands landsting finns sedan år 2005 en fast enhet som arbetar med patientsäkerhet. En av deras uppgifter är att, tillsammans med berörd verksamhet, utföra händelseanalyser inför anmälningar av Lex Maria-fall. Den analysmetod som används av patientsäkerhetsenheten är uppbyggd på en epidemiologisk olycksmodell.</p><p>Syftet med denna studie har varit att använda analysmetoden FRAM (Functional Resonance Accident Model), som är en systemisk analysmetod utarbetad av Erik Hollnagel, i en vårdrelaterad kontext, någonting som inte har gjorts tidigare. FRAM har applicerats på en händelse under en operation då material glömdes kvar i patientens buk. Samtidigt har patientsäkerhetsenheten analyserat samma händelse med sin metod. En jämförelse mellan de två olika analysmetodernas slutsatser har gjorts.</p><p>För insamling av information om arbetet i operationssal har en triangulering av observation, intervjuer med sakkunniga och genomgång av viss dokumentation genomförts. De personer som varit inblandade i den aktuella händelsen har intervjuats av patientsäkerhetsenhetens analysteam. När de båda analyserna var genomförda ordnades en fokusgrupp med diskussion kring analysmetoder.</p><p>Studien har visat att FRAM kan vara lämplig för tillämpning på vårdskador. Det finns fördelar med en systemisk analysmetod som FRAM då den i större utsträckning speglar den omfattande komplexitet som, i detta fall, en operationssal och dess omgivning består av. Detta medför dock att analysprocessen blir mer omfattande och krävande. I dagsläget används landstingets analysmetod av ett stort antal människor efter en relativt kort utbildning, vilket skulle vara svårt att genomföra med FRAM. Det är även tydligt att mer forskning behövs då FRAM är en relativt ny analysmetod under utveckling.</p></p>

No description available.

En vue d’éviter ou de diminuer l’importance des dégâts causés par les accidents majeurs, il convient de modéliser les fonctions et les relations entre les composants d’un système industriel. Pour cela, dans cette thèse, on utilise la démarche de modélisation par la méthode STAMP (Systems-Theoretic Accident Model and Processes) pour représenter la structure hiéarchique du système, ainsi que les mécanismes de contrôle nécessaire pour préserver la sécurité d’un processus industriel. Afin de traiter les problématiques liées aux contrôles de la sécurité industrielle, on propose l’utilisation de l’outil de simulation Anylogic. Cet outil, permet modéliser et de simuler le comportement du système en fonction du temps en mode normal et en mode dégradé.L’objectif de ces travaux est donc de proposer une démarche basée à la fois sur la modélisation et la simulation pour analyser les risques et prévenir les accidents d’un site de stockage et distribution de GPL (Gaz Pétrole liquéfié). / System thinking concepts and simulation tools are used to model the risk prevention plan and operational modes designed to enforce safety constraints at a French liquefied petroleum gas (LPG) storage and distribution facility. In France, such facilities are classified and the subject of special legislation and safety regulations. Their supervision is the responsibility of a control and regulatory body. A technological risk and prevention plan is provided, where all the dangerous phenomena likely to occur in addition to the safety control measures are listed in the safety report. Safety is therefore addressed through rules, and control mechanisms ensure that the system complies with safety constraints. Taking this facility as a case study, we use the STAMP theoretical framework together with AnyLogic simulation software to model technical elements and human and organizational behavior. We simulate how the system evolves over time and the strategies that are deployed in a loss of control scenario. The aim is to assess whether the prescribed safety program covers all of the system's phases; namely operations and audits. The results enrich other research that focuses on the contribution of system dynamics to risk analysis and accident prevention.

The main purpose of the thesis is to discuss the accident models which underlie accident prevention in general and road safety in particular, and the consequences of relying on a particular model have for actual preventive work. The discussion centres on two main topics. The first topic is whether the underlying accident model, or paradigm, of traditional road safety should be exchanged for a more complex accident model, and if so, which model(s) are appropriate. From a discussion of current developments in modern road traffic, it is concluded that the traditional accident model of road safety needs replacing. An analysis of three general accident model types shows that the work of traditional road safety is based on a sequential accident model. Since research in industrial safety has shown that such model are unsuitable for complex systems, it needs to be replaced by a systemic model, which better handles the complex interactions and dependencies of modern road traffic. The second topic of the thesis is whether the focus of road safety should shift from accident investigation to accident prediction. Since the goal of accident prevention is to prevent accidents in the future, its focus should theoretically be on how accidents will happen rather than on how they did happen. Despite this, road safety traditionally puts much more emphasis on accident investigation than prediction, compared to areas such as nuclear power plant safety and chemical industry safety. It is shown that this bias towards the past is driven by the underlying sequential accident model. It is also shown that switching to a systemic accident model would create a more balanced perspective including both investigations of the past and predictions of the future, which is seen as necessary to deal with the road safety problems of the future. In the last chapter, more detailed effects of adopting a systemic perspective is discussed for four important areas of road safety, i.e. road system modelling, driver modelling, accident/incident investigations and road safety strategies. These descriptions contain condensed versions of work which has been done in the FICA and the AIDE projects, and which can be found in the attached papers.

Ett stort antal människor dör på grund av skador som de fått inom vården och som hade kunnat förebyggas. Det finns siffror som pekar på att dessa vårdskador överskrider antalet döda i trafiken. Vid Östergötlands landsting finns sedan år 2005 en fast enhet som arbetar med patientsäkerhet. En av deras uppgifter är att, tillsammans med berörd verksamhet, utföra händelseanalyser inför anmälningar av Lex Maria-fall. Den analysmetod som används av patientsäkerhetsenheten är uppbyggd på en epidemiologisk olycksmodell. Syftet med denna studie har varit att använda analysmetoden FRAM (Functional Resonance Accident Model), som är en systemisk analysmetod utarbetad av Erik Hollnagel, i en vårdrelaterad kontext, någonting som inte har gjorts tidigare. FRAM har applicerats på en händelse under en operation då material glömdes kvar i patientens buk. Samtidigt har patientsäkerhetsenheten analyserat samma händelse med sin metod. En jämförelse mellan de två olika analysmetodernas slutsatser har gjorts. För insamling av information om arbetet i operationssal har en triangulering av observation, intervjuer med sakkunniga och genomgång av viss dokumentation genomförts. De personer som varit inblandade i den aktuella händelsen har intervjuats av patientsäkerhetsenhetens analysteam. När de båda analyserna var genomförda ordnades en fokusgrupp med diskussion kring analysmetoder. Studien har visat att FRAM kan vara lämplig för tillämpning på vårdskador. Det finns fördelar med en systemisk analysmetod som FRAM då den i större utsträckning speglar den omfattande komplexitet som, i detta fall, en operationssal och dess omgivning består av. Detta medför dock att analysprocessen blir mer omfattande och krävande. I dagsläget används landstingets analysmetod av ett stort antal människor efter en relativt kort utbildning, vilket skulle vara svårt att genomföra med FRAM. Det är även tydligt att mer forskning behövs då FRAM är en relativt ny analysmetod under utveckling.

<p>The purpose of this study is to find out if the Swedish Air Force and the military aviation industry, Saab Aerosystems, use an HTO perspective in incident investigations. The research objectives are to explore existing organizational and accident models, analyze the reporting system using the models, and suggest possible improvements to the existing incident investigation system. Fishman’s (1999) model for pragmatic studies was used to describe the study’s theoretical approach. Triangulation by literary review, case study and interviews were used to ensure validity and reliability.</p><p>Three models were chosen: Rollenhagen’s HTO model (1997), Leveson’s STAMP (2002), and Shappell and Wiegmann’s HFACS (2000). The models were further tested in the case study, revealing that their usefulness depends on type of incident, and that they leave a lot up to the investigator.</p><p>Interviews were conducted with key individuals at Saab Aerosystems as well as at the Swedish Armed Forces’ Headquarters. The interviews showed that the incident reporting system in question is a well functioning one, mainly due to the blame-free culture, multidisciplinary investigative teams, good feedback and a generally good knowledge of the HTO concept. Difficulties within the organizations exist due to organizational boundaries between the manufacturer and the operator, and recurring structural reorganizations within the Swedish Armed Forces. Saab acknowledges the emphasis on technical issues. The Flight Safety department at the headquarters is currently working with implementing HFACS into the Flight Safety Database.</p><p>Our recommendations for Saab Aerosystems and the Air Force include:</p><p>For Saab Aerosystems:</p><ul><li>Evaluate and learn from existing HTO work within the organization, and incorporate the results into existing processes and instructions for incident investigations.</li><li>Make use of the theoretical models, where applicable, in the processes as well.</li><li>Focus on HFACS in order to synchronize with the Air Force.</li><li>Consider employing an HTO specialist.</li></ul><p>For the Air Force:</p><ul><li>Consider influences from other HTO models, like Rollenhagen’s or Leveson’s models, while still in the development phase of implementing HFACS.</li><li>Perform risk analyses regarding the effects on flight safety when doing reorganizations.</li></ul><p>For both Saab Aerosystems and the Air Force we recommend:</p><p>Use Leveson’s model STAMP for complex and serious incidents, comprising of organizational, human and technical aspects.</p> / <p>Denna studie har som syfte att ta reda på om det svenska Flygvapnet och den militära flygindustrin, Saab Aerosystems, använder ett MTO-perspektiv vid incidentutredningar. Forskningsmålen är att utforska befintliga organisations- och olycksmodeller, att analysera rapporteringssystemet med hjälp av modellerna, samt att föreslå möjliga förbättringar på det existerande incidentrapporterings- och utredningssystemet. Fishmans (1999) modell för pragmatiska studier användes som teoretisk utgångspunkt. För att säkerställa validitet och reliabilitet användes triangulering, bestående av litteraturstudie, fallstudie, samt intervjuer.</p><p>Tre modeller valdes ut: Rollenhagens MTO-modell (1997), Levesons STAMP (2002) och Shappell och Wiegmanns HFACS (2000). Modellerna användes i fallstudien, med resultatet att modellernas användbarhet bedömdes variera beroende på typ av incident, samt att de lämnar mycket åt utredarens erfarenhet.</p><p>Intervjuer genomfördes med nyckelpersoner på Saab Aerosystems och på Försvarsmaktens Högkvarter. Intervjuerna visade att rapporteringssystemet i fråga är väl fungerande, främst tack vare rapporteringskulturen, de multidisciplinära utredningsgrupperna, god återkoppling och en generellt sett god kännedom om MTO-konceptet. Organisatoriska svårigheter är dels gränsdragningen mellan tillverkare och användare, dels återkommande omstruktureringar inom Försvarsmakten. Saab medger också att deras fokus ligger främst på det tekniska. Flygsäkerhetsavdelningen på Högkvarteret arbetar med att införa HFACS i flyg­säker­hetsdatabasen.</p><p>Våra rekommendationer till Saab Aerosystems och till Flygvapnet inkluderar:</p><p>Till Saab Aerosystems:</p><ul><li>Utvärdera och drag lärdom av befintligt MTO-arbete inom organisationen, inkludera dessa resultat i befintliga processer och instruktioner för incidentutredningar.</li><li>Utnyttja fler teoretiska modeller i processen, där så är lämpligt.</li><li>Fokusera på HFACS för att synkronisera med Flygvapnet. <ul><li>Fundera på att anställa en MTO-specialist.</li></ul></li></ul><p>Till Flygvapnet:</p><ul><li>Fundera på att också införa delar av andra MTO-modeller, som Rollenhagens eller Levesons modeller, under implementeringsfasen av HFACS. </li><li>Genomför riskanalyser av påverkan på flygsäkerhet vid omorganisationer.</li></ul><p>Till både Saab Aerosystems och Flygvapnet rekommenderar vi:</p><p>använd Levesons modell STAMP vid mer komplexa och allvarliga incidenter som innefattar organisatoriska, mänskliga och tekniska aspekter.</p>

The purpose of this study is to find out if the Swedish Air Force and the military aviation industry, Saab Aerosystems, use an HTO perspective in incident investigations. The research objectives are to explore existing organizational and accident models, analyze the reporting system using the models, and suggest possible improvements to the existing incident investigation system. Fishman’s (1999) model for pragmatic studies was used to describe the study’s theoretical approach. Triangulation by literary review, case study and interviews were used to ensure validity and reliability. Three models were chosen: Rollenhagen’s HTO model (1997), Leveson’s STAMP (2002), and Shappell and Wiegmann’s HFACS (2000). The models were further tested in the case study, revealing that their usefulness depends on type of incident, and that they leave a lot up to the investigator. Interviews were conducted with key individuals at Saab Aerosystems as well as at the Swedish Armed Forces’ Headquarters. The interviews showed that the incident reporting system in question is a well functioning one, mainly due to the blame-free culture, multidisciplinary investigative teams, good feedback and a generally good knowledge of the HTO concept. Difficulties within the organizations exist due to organizational boundaries between the manufacturer and the operator, and recurring structural reorganizations within the Swedish Armed Forces. Saab acknowledges the emphasis on technical issues. The Flight Safety department at the headquarters is currently working with implementing HFACS into the Flight Safety Database. Our recommendations for Saab Aerosystems and the Air Force include: For Saab Aerosystems: Evaluate and learn from existing HTO work within the organization, and incorporate the results into existing processes and instructions for incident investigations. Make use of the theoretical models, where applicable, in the processes as well. Focus on HFACS in order to synchronize with the Air Force. Consider employing an HTO specialist. For the Air Force: Consider influences from other HTO models, like Rollenhagen’s or Leveson’s models, while still in the development phase of implementing HFACS. Perform risk analyses regarding the effects on flight safety when doing reorganizations. For both Saab Aerosystems and the Air Force we recommend: Use Leveson’s model STAMP for complex and serious incidents, comprising of organizational, human and technical aspects. / Denna studie har som syfte att ta reda på om det svenska Flygvapnet och den militära flygindustrin, Saab Aerosystems, använder ett MTO-perspektiv vid incidentutredningar. Forskningsmålen är att utforska befintliga organisations- och olycksmodeller, att analysera rapporteringssystemet med hjälp av modellerna, samt att föreslå möjliga förbättringar på det existerande incidentrapporterings- och utredningssystemet. Fishmans (1999) modell för pragmatiska studier användes som teoretisk utgångspunkt. För att säkerställa validitet och reliabilitet användes triangulering, bestående av litteraturstudie, fallstudie, samt intervjuer. Tre modeller valdes ut: Rollenhagens MTO-modell (1997), Levesons STAMP (2002) och Shappell och Wiegmanns HFACS (2000). Modellerna användes i fallstudien, med resultatet att modellernas användbarhet bedömdes variera beroende på typ av incident, samt att de lämnar mycket åt utredarens erfarenhet. Intervjuer genomfördes med nyckelpersoner på Saab Aerosystems och på Försvarsmaktens Högkvarter. Intervjuerna visade att rapporteringssystemet i fråga är väl fungerande, främst tack vare rapporteringskulturen, de multidisciplinära utredningsgrupperna, god återkoppling och en generellt sett god kännedom om MTO-konceptet. Organisatoriska svårigheter är dels gränsdragningen mellan tillverkare och användare, dels återkommande omstruktureringar inom Försvarsmakten. Saab medger också att deras fokus ligger främst på det tekniska. Flygsäkerhetsavdelningen på Högkvarteret arbetar med att införa HFACS i flyg­säker­hetsdatabasen. Våra rekommendationer till Saab Aerosystems och till Flygvapnet inkluderar: Till Saab Aerosystems: Utvärdera och drag lärdom av befintligt MTO-arbete inom organisationen, inkludera dessa resultat i befintliga processer och instruktioner för incidentutredningar. Utnyttja fler teoretiska modeller i processen, där så är lämpligt. Fokusera på HFACS för att synkronisera med Flygvapnet. Fundera på att anställa en MTO-specialist. Till Flygvapnet: Fundera på att också införa delar av andra MTO-modeller, som Rollenhagens eller Levesons modeller, under implementeringsfasen av HFACS. Genomför riskanalyser av påverkan på flygsäkerhet vid omorganisationer. Till både Saab Aerosystems och Flygvapnet rekommenderar vi: använd Levesons modell STAMP vid mer komplexa och allvarliga incidenter som innefattar organisatoriska, mänskliga och tekniska aspekter.