La blessure médullaire constitue un événement potentiellement traumatique qui peut engendrer des difficultés de stress importantes, comme un état de stress post-traumatique (ÉSPT). Le développement de réactions de stress chez les victimes d'une blessure médullaire pourrait avoir un impact négatif considérable sur le processus de réadaptation. Dans ce contexte, il importe de documenter la présence de l'ÉSPT et des facteurs de risque qui y sont associés, puisque les réactions de stress chez cette population demeurent méconnues. Cette étude rétrospective examine la prévalence de l'ÉSPT et les facteurs de risque associés à son développement dans la population BM. Pour ce faire, 83 participants ont été recrutés à la clinique externe de l'Institut de réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal. Une entrevue a été menée et des questionnaires portant sur les symptômes de l'ÉSPT et sur les facteurs de risque potentiels ont été administrés. Le chapitre I présente les caractéristiques cliniques de l'ÉSPT et de la blessure médullaire et explique la pertinence d'étudier ce trouble dans cette population. Le chapitre II se compose d'un article théorique recensant la littérature scientifique sur la prévalence de l'ÉSPT dans la population BM et les facteurs prévisionnels pouvant influencer son développement. Le chapitre III comprend un article empirique qui tente d'évaluer la prévalence et les facteurs de risque associés au développement de l'ÉSPT chez une population BM. La prévalence de l'ÉSPT complet est de 11 %, tandis que 20 % des participants remplissent les critères de l'ÉSPT partiel. Les antécédents d'événements traumatiques, les réactions péritraumatiques et l'intolérance à l'incertitude apparaissent comme les facteurs de risque les plus saillants de l'ÉSPT. Le chapitre IV consiste en un deuxième article empirique portant sur le rôle médiateur de la dissociation péritraumatique dans la relation entre la détresse péritraumatique et l'ÉSPT. Les résultats montrent que la dissociation péritraumatique est un médiateur partiel de la relation entre la détresse péritraumatique et les symptômes d'ÉSPT. Finalement, le chapitre V présente une discussion générale des résultats de la thèse ainsi que des implications cliniques, des considérations méthodologiques et des pistes de recherche qui en découlent. Les facteurs de risque identifiés dans cette étude pourraient être utilisés pour dépister les patients susceptibles de développer un ÉSPT dès la réadaptation. Des stratégies de prévention secondaire et tertiaire pourraient également être développées à partir des résultats de la présente étude. Cela pourrait contribuer à diminuer les séquelles psychologiques découlant de la blessure médullaire et prévenir la chronicisation des réactions de stress. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : état de stress post-traumatique, blessure médullaire, lésion à la moelle épinière, facteurs de risque, prédicteurs, facteurs prévisionnels.

Les difficultés respiratoires chez les blessés médullaires (BM) nuisent à leur qualité de vie. Le fonctionnement des muscles respiratoires (MR) chez les blessés médullaires (BM) est dépendant du niveau de la lésion à la moelle épinière. Le but de cette étude est de déterminer la consommation en oxygène des muscles respiratoires (VO2MR) durant une épreuve inspiratoire progressive chez les BM. Un groupe de 6 participants tétraplégiques (C4-C7) et un groupe témoin (GT) de 10 participants ont été recrutés pour effectuer une épreuve inspiratoire à l'aide d'une valve Hans-Rudolph modifiée. Avant l'épreuve, la capacité vitale lente, les pressions inspiratoire et expiratoire maximales (PImax et PEmax) ont été mesurées. Durant le test progressif, la pression inspiratoire à la bouche (PiB) augmentait à chaque palier de deux minutes. La progression des charges était de 0g, 50g, 100g et 200g (~20cmH2O). La VO2MR a été mesurée à chaque palier et la fréquence respiratoire a été imposée à 12 respirations par minute. Dans les deux groupes, la VO2RM a augmenté linéairement en fonction du %PImax (BM, r=0.96, p=0.03 et GT, r=0.97, p=0.04) et a tendance à être plus faible chez les participants BM que ceux des participants GT (intersection y, 257±9,4 et 307±10,8 ml*min-1, et la pente, 2.92±0.6 et 4.27±0.8 ml*min-1*%PImax-1, respectivement). Toutefois, nous n'avons pu atteindre une différence significative entre les deux groupes pour la VO2MR (F(l4,1)=3,7, p=0,08, P=0,43, effet de taille (r)=0,21) En conclusion, il semble qu'un test progressif de deux minutes par palier permet de déterminer la progression de la VO2RM et pourrait servir d'évaluation respiratoire dans le cadre d'un programme de réadaptation. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : muscles respiratoires, VO2, blessés médullaires, test progressif

La présente étude vise à explorer l'effet combiné des traitements érectiles et des traitements éjaculatoires pour favoriser le succès éjaculatoire chez les hommes blessés médullaires par rapport à l'application seule des traitements éjaculatoires. Cet effet sera également exploré en fonction des caractéristiques des lésions comme les niveaux de lésion, l'étendue des lésions et le type de lésions. Comme dernier objectif, l'étude vérifie si les résultats obtenus par l'association des traitements érectiles et éjaculatoires se différencient en fonction a) des niveaux de lésion (lésions tétraplégiques C1-T2, lésions paraplégiques HRA hauts T3-T6, lésions paraplégiques intermédiaires T7-T10 et lésions paraplégiques bas T11-en dessous, b) de l'étendue des lésions (les lésions complètes et les lésions incomplètes), c) du type de lésions (lésions tétraplégiques C1-T2 et lésions paraplégiques T3-en dessous). Cette étude est fondée sur une analyse secondaire de dossiers cliniques de 179 hommes blessés médullaires, âgés de 18 à 65 ans, ayant des lésions de type tétraplégique (C1-T2) ou paraplégique (T3-en dessous), et pouvant être complètes ou incomplètes, traités à l'hôpital Henry Gabrielle de Lyon (France). Les trois méthodes de traitement éjaculatoire mises à l'essai dans l'ordre de l'application sont la stimulation naturelle, le vibromassage, et le vibromassage couplé au midodrine, une substance pharmacologique stimulant le système sympathique. En cas d'anéjaculation, un traitement pharmacologique du trouble érectile (IPDE5/IIC) est ajouté aux traitements éjaculatoires. Les résultats indiquent que la combinaison des traitements érectiles et des traitements éjaculatoires peut amener une amélioration de l'éjaculation chez les hommes blessés médullaires par rapport à l'application seule de traitements éjaculatoires. Ceci est aussi vrai en ce qui concerne l'effet combiné des traitements érectiles et éjaculatoires en fonction des niveaux de lésion (tétraplégie C1-T2, paraplégie HRA haut T3-T6, paraplégie intermédiaire T7-T10, paraplégie bas T11-en dessous), de l'étendue des lésions (complète et incomplète), et du type de lésions (tétraplégie C1-T2 et paraplégie T3-en dessus) par rapport à l'application seule des traitements éjaculatoires. En revanche, les taux de succès éjaculatoires obtenus par la combinaison des traitements érectiles et éjaculatoires ne varient pas en fonction a) des niveaux de lésion (tétraplégie C1-T2 versus paraplégie HRA haut T3-T6 versus paraplégie intermédiaire T7-T10 versus paraplégie bas T11-en dessous); b) de l'étendue des lésions (complètes versus incomplètes); c) du type de lésions (lésion tétraplégie C1-T2 versus lésion paraplégie T3-en dessous). ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : blessés médullaires, dysfonction sexuelle, traitements pharmacologiques des troubles érectiles, traitements éjaculatoires.

Ma thèse est consacrée à l’étude des réseaux neuronaux spinaux impliqués dans la motricité chez l’Homme est comprend deux chapitres. Des travaux récents effectués sur la moelle épinière du rat ont mis en évidence qu’au cours du développement chez les mammifères, les synapses GABAergiques et glycinergiques sont tout d’abord excitatrices avant de devenir inhibitrices et qu’une section de la moelle épinière ne permet pas cette transformation. Cette transition développementale semble due à l’action d’un transporteur transmembranaire (KCC2) au cours de développement qui diminue après section de la moelle épinière. La diminution de l’expression du KCC2 dépolarise l’action du GABA et de la glycine, ce qui conduit donc à une réduction de l'efficacité de synapse inhibitrice. Le but de ce projet est d’explorer si chez l’Homme une section traumatique de la moelle épinière qui prive les neurones inhibiteurs de leur contrôle suprasegmentaire a pour conséquence de modifier leur comportement synaptique, voire de les ramener à un fonctionnement « immature », c’est-à-dire de transformer des synapses inhibitrices en synapses facilitatrices. Pour tester cette hypothèse, nous avons étudié l’effet sur des synapses inhibitrices de la moelle épinière d’une prise per os de furosémide, un antagoniste de KCC2, et comparé ses effets chez des sujets sains et chez des patients porteurs d’une section de la moelle épinière. L’étude sur les sujets sains suggère que le furosémide (40 mg) a pour effet une réduction du fonctionnement des synapses inhibitrices. Cet effet du furosémide sur les synapses inhibitrices semble être réduit chez des patients. Les résultats obtenus chez les sujets sains indiquent que furosémide administré per os à des dose largement utilisé en clinique humain modifie sélectivement le fonctionnement des synapses inhibitrices et permet donc de disposer d’un mesure non-invasive de fonctionnement intrinsèque de la synapse inhibitrice. Les résultats préliminaires obtenus chez les patients porteurs d’une section de la moelle épinière suggèrent une réduction de l’efficacité de synapses inhibitrices qui probablement contribue à la spasticité. La stimulation électrique transcrânienne de courant continu encore appelée « transcranial direct current stimulation (tDCS) » par les anglo-saxons, a connu un essor considérable et constitue aujourd’hui une technique de référence pour moduler l’excitabilité du cortex chez l’Homme. En 2009, Roche et al. ont montré dans notre laboratoire, que la tDCS anodale appliquée sur l’hémisphère contralateral pouvait également modifier l’excitabilité des réseaux neuronaux spinaux (i.e. l’inhibition réciproque au niveau du poignet) enregistrée sur le côté dominant chez les sujets sains. L’existence de projection corticale ipsilatérale sur les réseaux neuronaux spinaux de la moelle épinière et leurs éventuelles modifications après lésion cortico-sous-corticale reste très controversée. Dans ce projet, nous avons testé les effets de la tDCS ipsi- et contralarérale du cortex non-lésé sur l’inhibition réciproque chez des patients AVC. La tDCS ipsilatérale n’induit pas de modifications de l’inhibition réciproque chez les sujets sains. Des résultats similaires enregistrés sur le membre supérieur lésé ont été observés chez des patients AVC, mais ces résultats mériteraient d’être confortés avec un plus grand nombre de sujets. La tDCS contralatérale chez les sujets sains n’induit pas de modifications de l’inhibition réciproque enregistrées sur le membre supérieur non-dominant. Ce résultat est différent de celui observé sur le membre supérieur dominant par Roche et al. (2009). Ce contrôle asymétrique sur l'inhibition réciproque est argument en faveur de l'hypothèse que l'inhibition inter-hémisphérique (IHI) entre les deux cortex moteurs est asymétrique. L’IHI à partir de l'hémisphère «dominant» est probablement plus importante. / My thesis is devoted to the study of the spinal circuitry involved in motor functions using non-invasive electrophysiological methods in humans. It comprises two research projects.Studies in animals have shown that during neural development, GABAergic and glycinergic neurons are first excitatory, and then become inhibitory during maturation. This developmental transition is mainly due to the activation of co-transporter KCC2 at the mature state. A down-regulation of KCC2 was reported after spinal cord transection in the rat that leads to the depolarising (excitatory) action of GABA and glycine and thus results in a reduction of inhibitory synaptic efficiency. The aim of this project was to explore if spinal cord injury (SCI) in human reverses the pattern of GABAergic and glycinergic neurons back towards the immature state (primarily excitatory). To test this hypothesis, we studied the effects of furosemide (a KCC2 antagonist) on spinal inhibitory synaptic function, and compared the results obtained in healthy subjects and SCI patients. Results in healthy subjects suggest that furosemide (40 mg, orally-administrated) induces a reduction of inhibitory synapse functions. This effect of furosemide on inhibitory synapses seems to be reduced in SCI patients. Our results suggest that furosemide has the potential to test functions of inhibitory synapses in humans. The difference of furosemide effects on spinal inhibitory synapse excitability in healthy subjects and SCI patients favours the hypothesis of a decrease in inhibitory neuronal activity induced by down-regulation of KCC2 after SCI in humans that likely contributes to spasticity. Transcranial direct current stimulation (tDCS) has emerged as a method for exploring cortex excitability in humans. Roche et al. (2009) have shown in our laboratory that using anodal tDCS over contralateral motor cortex can also induce changes in spinal network excitability (i.e. reciprocal inhibition between forearm muscles) in the dominant limb in healthy subjects. It is unknown whether motor activity from the unaffected cerebral hemisphere could be employed after semi-brain damage in patients with hemiplegia. Moreover, little is known about the non-affected limb if it always functions like 'normal' after unilateral stroke. In this project, the ipsi- and contralateral corticospinal controls on reciprocal inhibition between forearm muscles were explored using anodal tDCS applied over the unaffected motor cortex of stroke patients and then compared to the results obtained in healthy subjects. Ipsilateral tDCS induces no change in reciprocal inhibition in healthy subjects. Similar results recorded on the affected upper limb are observed in stoke patients. However a larger number of patients is required to confirm the results. Contralateral anodal tDCS in healthy subjects shows no changes of reciprocal inhibition recorded in the non-dominant upper limb. This result is different from that observed in the dominant upper limb by Roche et al. (2009). This asymmetrical control on reciprocal inhibition would favour the hypothesis that the inter-hemispheric inhibition (IHI) between both motor cortices is asymmetric, with prominent IHI projections originating in the “dominant” left hemisphere. Contralateral anodal tDCS of the unaffected motor cortex induces a strong decrease in reciprocal inhibition in non-affected upper limb in stoke patients.This is different from that observed in both dominant and non-dominant upper limb in healthy subjects suggesting that the pathophysiological changes after unilateral stroke would probably not occur only on the hemiparesis side, but may also the non-affected side. A larger number of patients is still required to confirm the results.

L’objectif principal de ce travail était d’évaluer les situations à risque de TMS chez les utilisateurs de fauteuil roulant manuel (FRM). Pour cela un indice d’inconfort articulaire biomécanique basé sur une cotation par logique floue a été créé. Il fut ensuite utilisé dans trois situations d’usage courant du FRM : propulsion, transfert et franchissement. L’objectif secondaire de ce travail était d’identifier les articulations les plus délétères au sein de chaque activité. L’étude 1 a permis de mettre en évidence que l’Inconfort Articulaire est moyen lors de la propulsion sur sol plat et augmente avec la pente. L’étude 2 souligne que la stratégie de positionnement du tronc lors d’un transfert par pivot n’influence pas le niveau de risque déjà important du transfert mais que le niveau d’inconfort varie entre les deux bras. Enfin la troisième étude a permis de mettre en évidence un niveau de risque plus important au cours du franchissement d’obstacle que lors de la propulsion. La montée des roues arrière étant la phase la plus exigeante. L’analyse des activités de la vie quotidienne a pour objectif d’évaluer les AVQ les plus délétères pour les utilisateurs de FRM afin « d’orienter » l’utilisation du FRM pour préserver leurs MS en limitant les activités les plus à risques. L’Indice d’Inconfort Articulaire focal de chaque activité a permis de mettre en évidence les articulations les plus à risques au cours de chaque activité : le poignet et l’épaule. La prévalence importante des TMS chez les utilisateurs de FRM et la survenue possible tout au long de leur vie nécessite la mise en place d’un suivi avec pour objectif premier de prévenir l’apparition des TMS. / The main objective of this work was to evaluate MD risk situations in manual wheelchair users (MWU). To do a biomechanical joint discomfort index based on a fuzzy quote was created. It was then used in three common use cases of MWU: propulsion, transfer and curb ascent. The secondary objective of this study was to identify the most deleterious joints within each activity.The study 1 helped highlight the discomfort Articular is medium during propulsion on level ground and increases with the slope. The study 2 emphasizes that the positioning strategy of the trunk during a pivot transfer does not affect the already high level of risk transfer but the level of discomfort varies between the two arms. Finally, the third study to show a higher level of risk in the curb ascent that during propulsion. The rise of the rear wheels is the most demanding phase.Analysis of the daily activities (DA) aims to assess the most deleterious DA for MWU in order to "guide" the MW use to preserve their UL by limiting the most risky activities. The focused articular discomfort index of each activity helped to highlight the most at-risk joints in each activity: the wrist and shoulder. The high prevalence of MDs among MWU and possible occurrence throughout their lifetime requires the establishment of a monitoring with the primary objective to prevent the development of MDs. We observed in these studies that the level of risk varies from one skill to another as well as joint stress. However, to be complete analysis of the risk level should be taking into account environmental aspects.

La prise en charge rapide et systématique des patients en traumatologie par des protocoles tels que l’Advanced Trauma Life SupportTM maximise la survie. À l’intérieur de ces protocoles, l’examen le plus souvent proposé pour l’évaluation neurologique est l’International Standards For Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI). Cet outil d’évaluation des patients avec une lésion médullaire traumatique (LMT) est le plus reconnu mondialement, mais n’est pas adapté à la prise en charge initiale en traumatologie de par son exhaustivité. L’objectif principal de ce mémoire était de combler le besoin pour un outil d’évaluation neurologique adapté au patient avec une LMT en contexte aigu.La première partie de ce travail consista au développement et à la validation d’une version simplifiée de l’ISNCSCI qui a été nommée le Montreal Acute Classification of Spinal Cord Injury (MAC-SCI). Sa validation par rapport à l’ISNCSCI révéla une capacité à déterminer correctement le grade de sévérité ainsi que l’étage lésionnel de la LMT dans 100% des cas. La seconde partie de ce travail évalua la capacité du MAC-SCI à détecter les variations neurologiques périopératoires et montra qu’aucune détérioration neurologique n’était ratée. Finalement, la troisième partie de ce travail évalua l’implémentation clinique du MAC-SCI et montra des taux de complétion 2,4 fois supérieurs à ceux de l’ISNCSCI. Nous souhaitons que le MAC-SCI soit incorporé dans les protocoles de traumatologie à grande échelle dans le but d’uniformiser l’évaluation neurologique des patients en situation de traumatologie et ultimement d’améliorer les soins prodigués aux patients blessés médullaires. / Rapid and systematic management of trauma patients using protocols such as the Advanced Trauma Life SupportTM maximizes survival. Within these protocols, the tool the most often suggested for neurological assessment is the International Standards For Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI). This assessment tool for patients with traumatic spinal cord injury (TSCI) is the most recognized worldwide, but is not suitable for initial trauma care due to its comprehensiveness. The main objective of this thesis was to fulfill the need for a neurological assessment tool adapted to the patient with TSCI in an acute context. The first part of this study consisted in the development and validation of a simplified version of the ISNCSCI which was named the Montreal Acute Classification of Spinal Cord Injury (MAC-SCI). Its validation against the ISNCSCI revealed an ability to correctly determine the grade of severity as well as the neurological level of injury of the TSCI in 100% of cases. The second part of this study assessed the ability of the MAC-SCI to detect perioperative neurological variations and showed that no neurological deterioration was missed. Finally, the third part of this study evaluated the clinical implementation of the MAC-SCI and showed completion rates 2.4 times higher than the ISNCSCI. We would like the MAC-SCI to be incorporated into large-scale trauma protocols in order to standardize the neurological assessment of trauma patients and ultimately improve the care provided to patients with spinal cord injuries.