El implante coclear (IC) se define como un dispositivo electrónico que sustituye al oído externo, medio e interno, capaz de recoger los sonidos, transformarlos en estímulos eléctricos para transmitirlos al nervio auditivo, y restablecer el flujo de información auditiva que llega al cerebro. El Programa de Implantes Cocleares del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (PIC-HCUVA) comenzó en el año 2003. Surge de la necesidad de dar respuesta en forma de tratamiento global a las demandas surgidas del Programa Regional de screening de Hipoacusias implantado dos años antes. Una vez iniciado el programa, en concreto 4 años más tarde, diversas asociaciones de padres de niños sordos cuestionaron los resultados del PIC-HCUVA. Dicha inquietud provocó que desde diversas instancias incluido el propio Servicio de Otorrinolaringología (ORL) del HCUVA se planteara una evaluación externa de los resultados de nuestro programa. Desde la Secretaria Autonómica de Atención al Ciudadano se creó un comité de evaluación. Una vez ya asentado el PIC-HCUVA, analizamos los resultados del programa, tras 10 años de implantación, con los siguientes objetivos: En primer lugar mostrar los resultados iniciales a fin de comprobar que estos son acordes a la literatura; en segundo lugar, servir de modelo, a partir de nuestra experiencia, para todos aquellos grupos con interés en poner en marcha un programa propio de implantes cocleares.; y finalmente, y en base al segundo de los objetivos, elaborar una curva de aprendizaje que permita identificar un número mínimo total, y un número mínimo por año de pacientes implantados a partir de los que los resultados obtenidos sean acordes a los estándares mundiales. La serie consta de 64 pacientes, todos ellos sometidos a un implante coclear entre Enero de 2003 y Diciembre de 2010. Treinta y dos de los casos eran mujeres (50%). La edad media fue de 5,56 años con un rango de edad de 1-64 años. Sólo en 8 casos (12,5%) existieron antecedentes familiares de interés. El implante coclear se efectuó sobre el oído derecho en 49 casos (76,6%), mientras que en 15 pacientes (23,4%) el implante fue sobre el oído izquierdo. El tipo de implante colocado fue el Freedom® en 32 casos (50%), el Contour® 24 en 17 casos (26,6%), y el Nucleus 5® en los restantes 15 casos (23,4%). La estancia hospitalaria media de de 5,56 días, con un rango de 2-9 días y una moda de 5 días (20 casos, 20,3%). El 51,6% de los casos tuvo una estancia inferior a los 5 días, y el 90% por debajo de la semana. El 87,5% de los casos (56 casos) no presentaron complicación postquirúrgica alguna, presentándose éstas sólo en 8 casos (13,5%): 4 casos de dehiscencias de piel (6,3%), 1 fístula de LCR (1,6%), 1 necrosis dérmica (1,6%), 1 hemorragia (1,6%) y 1 caso de seroma postoperatorio. Respecto de los resultados funcionales, basados en las audiometrías efectuadas de forma postoperatoria, los dividiremos por frecuencias. Así, en el nivel de los 250Hz, el 87,5% de los casos oía a 35dB, con una media de 29,5dB y una moda de 25dB (14 casos, 21,9%). A 500Hz, el 89,3% oía a 40dB, con una media de 32,2 dB y una moda de 30dB (17 casos, 26,6%). A 1000Hz, el 91,1% de los casos oía a 45dB, con una media de 35,5dB y una moda de 30dB (15 casos, 23,4%). A 2000Hz, el 91,1% oía a 45 dB, con una media de 33,4dB y una moda de 25dB (17 casos, 26,6%). Finalmente, a 4000Hz, el 91,1% oía a 40dB, con una media de 32,2dB y una moda de 25dB (17 casos, 26,6%). Por otra parte, y por lo que respecta al test de respuesta neural, éste, que se efectuó en el 100% de los casos, fue positivo en 63 de los 64 casos (98,4%), pues sólo en 1 caso fue negativo. En conclusión: 1.- El modelo de creación, puesto en marcha y funcionamiento de nuestro programa de IC queda avalado por los resultados iníciales obtenidos al ser estos acordes a lo publicado en la literatura internacional. 2.-Al igual que en otros tipos de intervención quirúrgica, existe una curva de aprendizaje en la cirugía del implante coclear. 3.- La experiencia obtenida en las fases iníciales de este programa puede ser de gran utilidad a la hora de exportar e implantar un modelo semejante de Programa de Implantes Cocleares en otros Hospitales. / Cochlear implants are electronic devices which replace the function of the outer, medium and inner ear, able to turn sounds into electric stimuli to be transmitted through the auditory nerve, and restore the flow of hearing information that reaches the brain. The Cochlear Implant Program from the Clinical University Virgen de la Arrixaca Hospital (PIC-HCUVA) was started in 2003. It comes up from the need of global treatment for all those cases appeared after the Hearing Impairment Screening, which was started up two years earlier. Once the program started, several associations of parents of deaf children questioned the results of the PIC-HCUVA. This concern made several institutions set out an external evaluation of the result of the program From the Autonomous Secretary of Citizen-Help a evaluation committee was created. Ten years after being settled, we analyzed the program outcomes with the next goals. First, show the initial results in order to verify that they are consistent with the literature; Secondly, serve as a model, based on our experience, for groups with an interest in starting a cochlear implants program up; and finally, according to the second objective, develop a learning curve which allows to identify a minimum number, and a minimum number of implanted patients annually from which the results are in compliance with world standards. The series is made up of 64 patients, all of them with a cochlear implant made between January of 2003 and December of 2010. 32 of them were female (50%). The average age was 5.56 years with a range from 1 to 64 years. Only 8 of them (12.5%) had remarkable family history. The implant was made in the right ear in 49 cases (76.6%) while in the left one in 15 patients (23.4%). The model used for the implant was Freedom® in 32 cases (50%), Contour®24 in 17 patients (26.6%) and Nucleus 5® for the remaining 15 cases (23.4%). The average length of stay in hospital was 5.56 days ranged from 2 to 9 days and the mode was 5 days (20 cases, 20.3%). 51.6% of the patients stayed for less than 5 days, and 90% stayed for less than one week. In 87.5% of them (56 cases) post-surgery complications did not occur, they did occur just in 8 cases (13.5%): 4 skin dehiscences (6.5%), 1 case of cerebrospinal fluid fistula (1.6%), 1 of skin necrosis (1.6%) and 1 post-surgery seroma (1.6%). Regarding the functional outcomes, based on post-surgery audiometries, we shall divide them up into different frequencies. Thus, 87.5% of the patients could hear 35 dB sounds at 250 Hz level frequencies, with an average of 29.5 dB and the mode was 25 dB (14 cases, 21.9%). At 500 Hz level, 89.3% could hear 40 dB sounds, with an average of 32.2 dB and the mode was 30 dB (15 cases, 23.4%). At 2000 Hz level, 91.1% could hear 45 dB sounds, with an average of 33.4 dB and the mode was 25 dB (17 cases, 26.6%). Finally, at 4000 Hz level, 91.1% could hear 40 dB sounds, the average was 32.2 dB and the mode was 25 dB (17 cases, 26.6%). On the other hand, and according to the neural response test, which was performed in 100% of the cases, it had a positive result in 63 cases (98.4%) and just one negative result. In conclusion: 1. The creative model and performance of our cochlear implant program are endorsed by the initial results as they are in accordance with worldwide literature. 2. As well as in other specific kinds of surgery, there is a learning curve for the cochlear implant surgery. 3. The experience gathered after the initial phases of this program can be very useful for starting new cochlear implant programs up, similar to ours, in some other hospitals.

La exposición a la radiación solar provoca daños sobre la piel, que incluyen: eritema, quemaduras, inmunosupresión, etc.; y a largo plazo fotoenvejecimiento (término acuñado por Kligman en 1982) y cáncer de piel. De ahí que estas patologías sean en gran parte prevenibles al evitar la exposición excesiva al sol y con la utilización de fotoprotectores. Los objetivos de nuestro estudio, correspondieron al desarrollo de un modelo de fotoenvejecimiento en ratones SKH1, que fuera reproducible y fiable, para posteriormente estudiar los posibles efectos fotoprotectores de algunos compuestos polifenólicos. Para su realización utilizamos 40 ratonas SKH1/CRL, que fueron expuestas a radiación ultravioleta (98.6 % RUV-A y 1.4 RUV-B), 60 minutos por sesión, tres veces a la semana, durante 80 sesiones, con un total de 1.688 J/cm2 de energía recibida por animal. Las ratonas se dividieron en cuatro grupos (n = 10). El primero (Control) sólo recibió RUV y a los tres restantes, además de RUV, se añadió a la dieta, ácido Carnósico (Grupo II), Apigenina (Grupo III) y ácido Rosmarínico (Grupo IV), a la dosis de 1 mg /animal/día. En nuestro estudio todos los animales expuestos a las RUV presentaron las alteraciones características del fotoenvejecimiento y fotocarcinogénesis cutánea (entre 65 y 80 sesiones), por lo que lo consideramos que el modelo experimental desarrollado es idóneo para el estudio de esta patología. No obstante hemos encontrado diferencias entre los animales de los distintos grupos experimentales en cuanto al tiempo de presentación de las lesiones, su extensión, e intensidad, fundamentalmente en las 4 variables estudiadas, (DT 50: semana en la que al menos la mitad de los animales del grupo mostraban lesión), área total lesionada, tamaño medio de las lesiones, e incidencia microscópica de lesiones neoplásicas malignas). 4 Clínicamente en los animales pertenecientes al Grupo IV (ácido Rosmarínico), destacaba que la piel del dorso presentaba menor número de arrugas y un aspecto general más saludable que los de los otros grupos hasta la sesión 50. En cuanto a la semana en la que al menos la mitad de los animales del Grupo presentaban lesión (DT 50), solo observamos retraso en los animales del Grupo II (Ácido Carnósico) que presentaban una DT50 = 70, mientras que en los de los Grupos I (Control) y Grupo IV (ácido Rosmarínico) era idéntica: 60 (DT50=60), y en el Grupo III tratado con Apigenina era de 52. En la media del área total lesionada observamos una reducción que era mayor en los Grupos II (Ácido Carnósico) con 71.58 seguido del Grupo III (Apigenina) con 104.72 y del Grupo IV (Ácido Rosmarínico) con 132.10, respecto al Grupo I(Control): 190.43. De modo similar, también observamos esa reducción respecto al tamaño medio de las lesiones, que era: Grupo II: 10.91, Grupo III:36.31, Grupo IV: 44.59 y Grupo I: 62.65. En cuanto a la incidencia microscópica de las lesiones neoplásicas malignas, en los Grupos II (Ácido Carnósico) y IV (Ácido Rosmarínico) se presentaron en 6 animales, mientras que en el III (Apigenina) ocurrían casi en todos los animales (9) y en todos los del Grupo I (Control). De estos resultados parece deducirse que tanto el ácido Carnósico como el Rosmarínico poseen propiedades fotoprotectoras y anticarcinogénicas, probablemente debidas a su actividad antioxidante. / Exposure to solar radiation provokes damage to the skin, including erithema, burns and immunosuppression, and, in the long term photoaging (a term coined by Kligman in 1982) and skin cancer. Many of these pathologies are preventable by avoiding prolonged exposure to the sun or by using photoprotectors. The aim of our work was to develop a photoaging model in SKH1 mice that was reproducible and reliable and subsequently to study the possible photoprotective effects of several polyphenolic compounds. For this, forty SKH1/CRL mice were exposed to 80 sessions of UVR (98.6% UVA and 1.4% UVB) for 60 minutes/session, 3 times per week (total of 1,688 J/cm2 per animal). The mice were divided into four groups (N= 10): the control group, which only received UVR, and three others which were exposed to UVR but were also given a dietary supplementation of Carnosic Acid (Group II), Potassium Apigenin (Group III) and Rosmarinic Acid (Group IV) at a rate of 1 mg /animal/day. The control group animals exposed to UVR showed the alterations characteristic of photoaging and cutaneous photocarcinogenesis after 65-80 sessions, so that the experimental model can be considered ideal for studying such pathologies. However, there were differences between the animals receiving the supplements as regards the time at which the lesions appeared, their extension and intensity, basically for 4 variables studied, (DT 50: week in which at least half the animals of the group showed lesions), total area affected, mean size of variables and microscopic incidence of malign neoplastic lesions. Clinically, the animals of Group IV (Rosmarinic acid) showed fewer wrinkles and a healthier appearance than the other groups up to session 50. As regards the DT50 variable, only the animals of Group II (Carnosic acid) showed a DT50 = 70, while the other groups showed the following scores: Groups I (Control) and Grupo IV (Rosmarinic acid) 60 (DT50=60), and Group III (treated with Apigenina) 52. As regards the total damaged area, the reduction compared with the control was greater in group II (Carnosic acid) with 71.58 followed by Group III (Apigenin) 2 with 104.72 and Group IV (Rosmarinic acid) with 132.10, compared withGroup I (Control): 190.43. Similarly, there was a reduction in the mean size of the lesions: Group II, 10.91; Group III, 36.31; Group IV, 44.59 and Group I, 62.65. As regards the microscopic incidence of malign neoplastic lesions, 6 animals presented the same in Groups II (Carnosic acid) and IV (Rosmarinic acid), 9 in Group III (Apigenin) and all in Group I (Control). From the results it can be deduced that both carnosic acid and rosmarinic acid possess photoprotective and anti-photocarcinogenic properties, probably as a result of their antioxidant activity.

El fotoenvejecimiento es un tema de enorme interés socio-sanitario (Kawada, 2011) al ser un proceso patológico común Su manejo clínico y terapéutico implica un alto presupuesto sanitario (Yaar, 2007; Jemal, 2011; Siegel, 2012). Los países desarrollados invierten sumas millonarias en la investigación de sustancias que eviten o retrasen sus efectos (Gil Ortega,2014). De ahí el interés del desarrollo de modelos experimentales para su estudio, así como el de nuevas medidas de fotoprotección. El primer objetivo de nuestro trabajo correspondió al establecimiento de un modelo de fotoenvejecimiento cutáneo en ratones SKH-1 mediante exposición crónica a RUV; el segundo fue evaluar los posibles efectos protectores de la Astaxantina. Utilizamos 60 ratones SKH1/CRL, expuestos a RUV (98,6% UVA y 1,4% UVB) / 60 minutos / sesión / 3 veces a la semana / 80 sesiones, con un total de 1.688 J/cm2 por animal. Los ratones se dividieron en dos grupos (N= 30): El Control sólo recibió RUV y el segundo, RUV más Astaxantina / oral / 0,05 mg / animal / dia. Dado que en la mayoría de los animales de este grupo no se originaron lesiones neoplásicas al final del experimento (80 sesiones), seguimos aplicando hasta un total de 113 sesiones (2.384,3 J/cm2) a 10 ratones,. Los animales expuestos exclusivamente a RUV Grupo Control presentaron las alteraciones características descritas en el fotoenvejecimiento (100% de carcinomas escamosos), por lo que lo consideramos un modelo experimental idóneo para el estudio de estas patologías. No obstante, encontramos diferencias entre las lesiones de los animales tratados con Astaxantina, respecto a las del Control: el eritema se hacía fijo con aspecto reticulado, 15-16 sesiones mas tarde que en el Control; la presentación del marcado patrón geométrico de la piel (8-10 sesiones); arrugas (15-16 sesiones); engrosamiento cutáneo-lesiones queratósicas (10-12 sesiones) y de las lesiones eritemato-erosivas (5-6 sesiones). Las diferencias más destacables fueron en las lesiones tumorales, ya que solo las presentaron 10 animales del grupo tratado. De los 20 que recibieron 80 sesiones, solo 2 presentaron tumores; y de los 10 que recibieron 113 sesiones, se presentaron solo en 6 a partir de la sesión 100 y en 2 tras la 113. Todas las neoplasias correspondían a carcinomas de células escamosas. Microscópicamente, también encontramos diferencias en las lesiones precancerosas: la displasia en: el 60% de los animales tras la sesión 80 y en el 80% tras la 113; el carcinoma “in situ” en el 25% y el 75% respectivamente, mientras que en los animales del grupo Control se observaban ambos en el 100% de los animales. En el estudio inmunohistoquímico, constatamos un incremento significativo de la tasa de proliferación celular en los tumores del grupo control respecto a los tratados. La expresión de MMP-9 resultó más alta en los tumores de los animales tratados que en los del control. Sin embargo, el inhibidor de metaloproteinasas TIMP-1, se expresó de forma más intensa en el estroma de los tumores de los animales tratados que en los controles, sugiriendo que el tratamiento con astaxantina podría inhibir la progresión tumoral, mediante la inducción de la síntesis de inhibidores de metaloproteinasas en el estroma tumoral. / Photoaging, a common pathological process, is of enormous socio-sanitary interest (Kawada, 2011) and its clinical and therapeutic treatment is expensive (Yaar, 2007; Jemal, 2011; Siegel, 2012). Developed countries invest enormous sums of money in research into substances to prevent or delay the effects of the process (Gil Ortega, 2014) – hence the interest in developing experimental models for its study and new protection methods. The first objective of our study was to establish a model of cutaneous photoaging in SKH-1 mice chronically exposed to UVR, and the second to evaluate the possible protective effects of Astaxanthin. Sixty SKH1/CRL mice were exposed to 80 sessions of UVR (98.6% UVA and 1.4% UVB) for 60 minutos/session, 3 times per week (total of 1,688 J/cm2 per animal). The mice were divided into two groups (N= 30): the control group, which only received UVR, and a second group, which received UVR and Astaxanthin adminsitered orally at 0.05 mg / animal / day. Since most of the animals of the second group showed no neoplastic lesions at the end of the 80 sessions, the treatment was continued in 10 mice to reach 113 sessions (2,384,3 J/cm2). The control group animals showed the alterations characteristic of photoaging (100% squamous carcinomas), so that the experimental model can be considered ideal for studying such pathologies. However, there were differences in the lesions treated with Astaxanthin compared with the control group: erythema became permanent and showed a reticulated pattern 15-16 sessions later than in the control group; a marked geometric pattern of the skin (8-10 sessions later); swelling and/of queratósicas cutáneo-lesiones (10-12 sessions later); wrinkling (15-16 sessions) and eritemato-erosivas lesions (5-6 sessions later). The most pronounced differences concerned the tumoral lesions, which only appeared in 10 animals of the treated group. Of the 20 animals that received 80 sessions, only 2 showed tumours, while, of the 10 animals that received 113 sessions, tumour growth was evident in 6 after 100 sessions and another 2 after 113 sessions. All the neoplasias corresponded to squamous cell carcinomas. Microscopically, there were also differences in the precancerous lesions observed: dysplasia in 60% of animals after 80 sessions and in 80% after 113 sessions. “In situ” carcinomas were observed in 25 and 75%, respectively of the treated animals. In the control group, on the other hand, both were observed in 100% of the animals. An immunohistochemical study pointed to a significantly higher cell proliferation rate in the tumours of the control group, while MMP-9 expression was higher in the tumours of the treated group. Metaloproteinase TIMP-1 inhibitor expression was greater in the stroma of the tumours of the treated animals, suggesting that treatment with astaxanthin may inhibit tumour progression by inducing the synthesis of inhibitors of metaloproteinases in the tumoral stroma.

Tesis por compendio de publicaciones / Objetivo: Explorar las relaciones entre las experiencias de los pacientes y sus evaluaciones del servicio en centros de rehabilitación. Métodos: Encuesta transversal multicéntrica usando cuestionario auto-administrado. Participaron 465 pacientes (90% contactados), edad media 39,4 (DE=11,9). El cuestionario incluyó medidas de experiencias y evaluaciones (satisfacción, calidad percibida y confianza). Resultados: Tanto el grado de calidad percibida como de confianza con la profesionalidad del fisioterapeuta mostraron buena correlación con la satisfacción (r=0,72 y r=0,672). Tres modelos de regresión indicaron que las experiencias fueron determinantes negativos en esas evaluaciones. Un 25% de pacientes con alta satisfacción y calidad percibida tuvieron muy baja cantidad de problemas. Sin embargo, muchos pacientes con alta satisfacción, calidad percibida y confianza manifestaron problemas de calidad. Conclusión: Satisfacción, calidad percibida y confianza son positivas y consistentes entre sí, pero proporcionan una medida limitada y optimista de la calidad asistencial: son positivas aún cuando algunas experiencias son de calidad mejorable. / Objective: To explore the relationships between patient experiences and their evalutions of service in outpatient rehabilitation centers. Methods: Cross-sectional, self-reported survey. Four hundred and sixty-five patients (response rate 90%). Mean age 39,4 (SD=11,9). Questionnaire measured patient experiences and overall evaluations (satisfaction, perceived service quality and trust). Results: Perceived service quality and trust in professionalism showed good correlation with satisfaction (r=0,72 y r=0,672). Three regression models showed experiences as negative determinants on those evaluations. Only 25% of participants with high satisfaction and perceived service quality had low amount of problems. However, many patients with high satisfaction, perceived service quality and trust showed quality problems. Conclusion: Satisfaction, perceived quality and trust are positive and consistent between them, but show a limited and optimistic picture of quality of care: they are positive while some experiences are improvable.

122 pacientes fueron intervenidos realizándose una doble reparación mitral y tricúspide por una enfermedad orgánica reumática. La reparación de la válvula mitral consistió en una anuloplastia con anillo flexible de Durán asociada a comisurotomía en 98 pacientes (80.3%) y anuloplastia flexible aislada en 24 pacientes (19.7%). La reparación valvular tricúspide se realizó en 78 pacientes (63.9%) mediante anuloplastia con anillo flexible y comisorotomía, y en 44 (36.1%) una anuloplastia con anillo flexible de Durán® aislada. La comisurotomia mitral cerrada previa y el tiempo postclampaje constituyeron los principales factores predictivos de riesgo. La mortalidad tardía ha sido de 94 pacientes (77.1%). La causa cardiaca (60.7%) ha sido el motivo más frecuente. Un total de 46 (37.7%) pacientes han precisado de una reoperación. La reparación simultanea mitral y tricúspide en la enfermedad reumática orgánica con anuloplastia de Durán® presenta unos resultados precoces satisfactorios. No obstante, la progresión de la enfermedad valvular es determinante en los resultados a largo plazo. / Between 1974 and 1999, 122 consecutive patients (mean age, 45.1 ± 12.5 years) underwent combined mitral and tricuspid valve annuloplasty with a flexible ring for rheumatic disease. Mitral repair included commissurotomy associated with a flexible annuloplasty in 98 (80.3%), and isolated flexible annuloplasty in 24 (19.7%). Tricuspid valve repair included flexible annuloplasty in 44 patients (36.1%) and annuloplasty combined with tricuspid commissurotomy in 78 patients (63.9%). Predictors of early mortality were previous mitral closed commisurotomy and postclamping time. Late mortality was 94 patients (77.1%) and the main cause was cardiac failure. Forty-six (37.7%) patients required valve reoperation, of which 31 (67.4%) has been for a progression of rheumatic valvular disease. Simultaneous mitral and tricuspid valve repair in rheumatic valve disease with Duran® flexible annuloplasty shows a satisfactory thirty-day mortality. However, progression of valvular disease is determinant of long-term results.

Objetivos: Analizar el nivel de cumplimiento de los principales requisitos ético-legales en los ensayos clínicos pediátricos evaluados en la Región de Murcia durante los años 2006-2012; realizar una lectura crítica entre la teoría y práctica, destacando aquéllos puntos problemáticos en su aplicación y elaborar propuestas de mejora en la evaluación de los ensayos clínicos pediátricos. Metodología: Estudio descriptivo que tiene por objeto analizar determinadas variables objetivas relacionadas con los aspectos metodológicos, legales y éticos de los ensayos clínicos pediátricos. La obtención de la información necesaria para el desarrollo de la investigación se ha realizado mediante el análisis de los protocolos y hojas de información al paciente de los ensayos clínicos pediátricos con medicamentos existentes en el Comité Ético de Investigación Clínica del Área I (Murcia-Oeste). Resultados: El número de ensayos clínicos pediátricos con medicamentos realizados en la Región de Murcia se encuentra dentro de la media nacional y europea (10% del total de ensayos realizados). Prevalecen los estudios en oncohematología pediátrica y neuropediatría. El prototipo de ensayo clínico realizado en la Región de Murcia es el estudio fase II-III, doble ciego, controlado, paralelo, multicéntrico, y con una duración entre 1 y 3 años, financiados por la industria farmacéutica en un 50% de los supuestos, con preponderancia de estudios frente a placebo superior a la media (37,5%) y con un beneficio potencial indirecto para la población investigada (83,3%). En un 38,5% de los ensayos analizados, no se especifica, el derecho del paciente a consultar y reflexionar con aquellas personas que desee. En un 87,5% de los ensayos no existe cláusula de revocación. No se fija con claridad el derecho a reintegro de gastos (desplazamiento, alojamiento, manutención) de los sujetos del ensayo. En un 41,7% de los supuestos no se hace constar expresamente que a los investigadores se les va a retribuir por su trabajo. Si bien se suele hacer una referencia genérica a la Ley Orgánica de Protección de Datos, se obvian cuestiones tales como la relativa a la información de la existencia de un fichero (en un 54,2%), la identidad del responsable del fichero (en un 70,8%), la necesidad de la inscripción del fichero en la Agencia Española de Protección de Datos (en un 95,8%) o la transferencia internacional de datos (en un 50%). La contratación de un seguro continúa siendo preferido en la totalidad de los casos a la de una garantía financiera. En un 75% de las ocasiones se utiliza el término “estudio” como sinónimo de ensayo clínico, suavizando las connotaciones semánticas; en un 20,8% de los ensayos el lenguaje empleado en la hoja de información utiliza con frecuencia tecnicismos inapropiados. En ocasiones se ha detectado un “exceso” de información, con estudios clínicos de hasta dieciocho hojas destinadas al paciente. Nunca se obtiene respuesta a la información remitida al Ministerio Fiscal e incluso se llega a obviar su remisión en un 41,7% de las ocasiones. Solamente un 4,2% especifica el derecho del paciente a acceder a las pruebas realizadas y un 16,7% a los resultados del ensayo. No resulta admisible que un 62,5% de los ensayos no contengan claramente el compromiso de publicación de los resultados. Conclusiones: No existe un cumplimiento riguroso de algunos aspectos relacionados con el proceso de obtención del consentimiento informado y de normativa de protección de datos; No existe un control riguroso sobre los publicación de los resultados de los ensayos clínicos; Debe aclararse la función que debe desarrollar el Ministerio Fiscal en el curso de un ensayo clínico con menores. / Objectives: To analyse the degree of compliance of the main ethical and legal requirements regarding the tested pediatric clinical trials in the Region of Murcia between 2006 and 2012. To do a critical reading between theory and practice and highlighting the problematic issues in its implementation and making proposals to improve the evaluation process of pediatric clinical trials. Methodology: Descriptive study which aim is to analyze specific factual variables related to methodological, legal and ethical aspects of the pediatric clinical trials. The acquisition of the information necessary for the development of the investigation has been obtained through the analysis of the protocols and the patient´s information sheets of the pediatric clinical trials with the existing drugs in the Ethical Committee of Clinical Investigations of the area 1 (Murcia-Oeste) Results: The number of pediatric clinical trials (PCTs) with drugs conducted in the Region of Murcia is within the national and european average(10% of all clinical trials conducted). Pediatric oncohematology studies and neuropediatrics prevail.The prototype for clinical trials conducted in the Region of Murcia is phase II-III studies, double – blind, controlled, parallel, multicenter,with a length of time between one and three years, and sponsored by the pharmaceutical industry in 50% of cases,with a preponderance of studies compared to placebo above average (37,5%) with a potential indirect benefit for the researched population(83,3%). On 38,5% of trials studied it is unspecified , the right of the patient to consult and to reflect with those persons that he wishes.On 87,5 % of trials ,there is no revocation clause.The right to get expenses refunded is not fixed clearly((travel, accommodation, support).On 41,7 % It is not stated specifically that the investigator are going to be remunerated for their work. Although There is a generic reference to the Organic Law on Personal Data Protection, there are obviated such questions as the Knowledge of the existence of a file (in 54,2 %), the identity of the person in charge of the file (in 70,8 %), the need for the inscription of the file in the Spanish Data Protection Agency (in 95,8 %) or the international data transference (in 50 %). The hiring of an insurance keeps on being preferred in the totality of the cases to that of a financial guarantee. In 75 % of the occasions the term used is "study" as synonymous of clinical essay, smoothing the semantic connotations; in 20,8 % of the essays the language used in the information sheets is often inappropriate due to technicality. In ocations an information "excess" has been detected, with clinical studies of up to eighteen sheets destined for the patient. There is never an answer to the information sent to the Public Prosecutor and even goes as far as to obviate its reference in 41,7 % of the occasions. Only 4,2 % it specifies the right of the patient to gain access to the realized tests and 16,7 % to the results of the trial. It does not turn out to be admissible that 62,5 % of the trial does not contain clearly the commitment of publication of the results. Conclusions: There is not a strict compliance of some aspects related to the process of obtaining informed consent and data protection regulations .There is not a rigurous control over the publication of the results of clinical trials .It must be clarified the role of the Public Prosecutor in the development of the clinical trial under age subjects.

La electrorretinografía es una técnica que permite evaluar de forma objetiva, la función retinal durante el proceso de transformación de un estímulo luminoso en una respuesta eléctrica. En nuestro estudio, se reproduce un biomodelo de glaucoma crónico humano de ángulo abierto en Göttingen minipig. Este biomodelo de glaucoma se consigue mediante la cauterización de las venas epiesclerales de uno de sus ojos, estando ya previamente validado en cerdo. Nuestros objetivos comprenden primeramente, la valoración de la evolución de la presión intraocular a lo largo de un periodo cercano al año (50 semanas), la estandarización de un protocolo electrorretinográfico en el Göttinger minipig y mediante el mismo, analizar los cambios producidos en el electrorretinograma como consecuencia del aumento sostenido de la presión intraocular. Esto nos permitirá crear un modelo de neurodegeneración producido por el glaucoma experimental. Por último, se analizará el modelo de neurodegeneración para encontrar patrones electrofisiológicos tempranos de dicho proceso. Todos estos datos se compararán con la bibliografía existente tanto a nivel de estudios realizados en humanos, como en otros biomodelos. Este estudio fue realizado en los ojos de 5 cerdos Göttingen minipig con edades en torno a los 5 meses. Tras confirmar la aptitud de los ojos para el estudio, a cada uno de los animales se les realizó un estudio clínico electrorretinográfico inicial, basado en las recomendaciones descritas por el ECVO y el ISCEV. El Test electroretinográfico se divide en tres pruebas, donde son recogidas las respuestas de la retina a estímulos de alta frecuencia (30Hz) y estímulos de baja frecuencia (4HZ) en condiciones fotópicas y en escotópicas. Una vez obtenidos los registros electrorretinográficos basales, se procede a la cauterización de las venas epiesclerales dorsales y ventrales de ojo izquierdo de cada animal. Este diseño experimental posibilita obtener en el mismo individuo un ojo control y un ojo experimental. Dicha cirugía permitió obtener una presión intraocular por encima de los valores normales, con un rango comprendido entre los 25 y 40 mmHg y mantenido a lo largo de todas las semanas de estudio. Nuevos estudios electrorretinográficos se repitieron posteriormente a los 2 y 4 meses tras la cirugía. El análisis de los resultados electrorretinográficos obtenidos, permitió mostrar una relación estadísticamente significativa entre el aumento de presión intraocular conseguida en el ojo a estudio, y el descenso de los valores de las ondas del electrorretinograma en dichos ojos. La comparativa realizada entre los valores electrorretinográficos basales y el ojo derecho control, con los datos obtenidos en el ojo izquierdo intervenido, evidencian la existencia de alteraciones en las ondas electrorretinográficas. Estas alteraciones quedan reflejadas primeramente en los valores de la onda-b, la onda-i y el PhNR del electrorretinograma y posteriormente se extienden al resto de los componentes electrorretinográficos. Estas ondas muestran un decrecimiento en su amplitud y latencia conforme avanza el tiempo de estudio y la presión intraocular elevada es mantenida. Dicho decrecimiento muestra un patrón, afectando primero a los componentes electrorretinográficos encargados de evaluar la función de las células ganglionares, así como también cuanto mayor es el tiempo de adaptación a condiciones escotópicas. Esta misma progresión de los valores electrorretinográficos de las ondas, ha sido ya descrita tanto en otros biomodelos de glaucoma experimental, como en personas afectadas por glaucoma crónico de ángulo abierto. Los hallazgos encontrados en nuestro estudio son homólogos a los que describe la bibliografía existente. Dentro de los parámetros cuyos valores muestran afectación debido al aumento sostenido de la presión intraocular, el componente PhNR presenta evidencias de una mayor precocidad en la detección los efectos producidos por dicha presión, en la respuesta de la retina. Los resultados obtenidos en nuestro estudio muestran que, en los ojos intervenidos, este componente posee un mayor número de valores fuera del rango normalidad desde el inicio del estudio electrorretinográfico y así mismo, no presenta alteración en el ojo control. Otros componentes como la onda-i y los valores de onda-b en condiciones escotópicas, presentan valores similares al PhNR pero no de forma tan precoz. Se representa así pues al componente PhNR como un importante marcador que permite el estudio y evaluación de los efectos que produce un aumento de presión intraocular sostenido, en la función electrofisiológica de la retina. / The electroretinography is a technique that allows us, in an objective way, to test the function of the retina during the transformation process of a light stimulus into an electrical response. In this study, a biomodel of human chronic open-angle glaucoma is reproduced in Gottinguen minipigs. This glaucoma biomodel is made by the cauterization of episcleral veins in one of their eyes, this was previously described for pigs. Our main objectives include: Firstly, the evaluation of the intraocular pressure evolution throughout a period of nearly a year (50 weeks). Secondly, the standardization of an electroretinographic protocol in the Gottinguer minipig and, by means of it, the analysis of the changes produced in the electroretinogram after a sustained increase of the intraocular pressure. This will allow us to generate a model of neurodegeneration produced by the experimental glaucoma. And lastly, we will analyse the model of neurodegeneration in order to find early electrofisiological patterns in the mentioned process. All these data will be compared with the current bibliography about studies done in humans as well as in other biomodels. This test was done in the eyes of five gottinguen minipigs aged around five months. After verifying the suitability of the eyes for the study, a first electroretinografic clinic study was done to each animal, based on the detailed recommendations of the ECVO and ISCEV. The electroretinographic Test is divided into three different tests, in which we gather the responses of the retine to high(30Hz) and low (4HZ) frequency stimuli in photopic and scotopic conditions. Once we have obtained the basal electroretinographic values, we continue by cauterizing the dorsal and ventral episcleral veins in the left eye of each animal. This experimental design gives us the possibility of obtaining in the same individual a control eye and an experimental eye. Such surgery gave a result of an intraocular pressure above the standard values, with a rank of values between 25 and 40 mmHg, and were maintained all over the test period. New electroretinographic studies were repeated later, two and four months after the surgery. The analysis of the obtained electroretinographic results, gave us the possibility of showing a statistically significant relation between the increase of the intraocular pressure achieved in the eyes tested and the decrease of the electroretinogram wave values in those eyes. This comparison made between the basal electroretinographic values and the control right eye to the obtained data from the operated left eye, showed the presence of alterations in the electroretinographic waves. These alterations are showed first in the b-wave, the i-wave and the PhNR values of the electroretinogram and are later reflected on the rest of electroretinographic components. These waves show a decrease in their amplitude and latency as the time of the study progresses and the high intraocular pressure is maintained. Such a decrease shows a pattern: it first affects the electroretinographic components in charge of evaluating the ganglion cells function, and even more when the adaptation time to scotopic conditions is higher. This same progression of the wave electroretinographic values, has been already described in other biomodels of experimental glaucoma as well as in people affected by chronic open-angle glaucoma. The discoveries found in our study are a counterpart of what it is described in the current bibliography. Among the parameters whose values show affectation because of the sustained increase of intraocular pressure, the PhNR component gives evidence of a higher precocity in the detection of the effects produced by such pressure, in the retine response. The results obtained in our study show that, in the operated eyes, this component has a higher number of values out of the normal rank from the beginning of the electroretinographic study, and besides, there is no alteration in the control eye. Other components as the i-wave and the b-wave values in scotopic conditions, show values similar to the PhNR but not in such an early way. The PhNR is then presented as an important sign for allowing the study and evaluation of the effects produced by an increase of a sustained intraocular pressure in the electrophysiological function of the retine.

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVO: La resistina, una nueva adipoquina perteneciente a la familia de las proteínas ricas en cisteína o RELMs (moléculas similares a resistina), es también llamada FIZZ3 (encontrado en zona inflamatoria) o ADSF (factor secretor específico de adipocito). Fue descubierta en 2001 por 3 grupos diferentes que realizaban investigaciones en modelos animales. El término de resistina se propuso inicialmente por su potencial papel como mediador de la resistencia a la insulina en la obesidad en roedores, siendo un nexo de unión entre ambos. Sin embargo, esos hallazgos no se han podido demostrar en humanos. Mientras que en roedores la resistina se expresa predominantemente en adipocitos, en humanos la resistina se expresa principalmente en las células inflamatorias. Nuestro objetivo fue estudiar si existen diferencias en los niveles de resistina entre pacientes con obesidad mórbida y sujetos sanos con normopeso, y si los niveles de resistina en pacientes con obesidad mórbida se modificaban tras una importante pérdida de peso por cirugía bariátrica. También se estudió la posible relación de la resistina con parámetros metabólicos, inflamatorios y factores de riesgo vascular. MÉTODO: Se seleccionaron un total de 71 pacientes con obesidad mórbida (índice de masa corporal (IMC) ≥ 40 kg/m2) y 31 sujetos sanos con normopeso (IMC < 25 kg/m2). Las variables estudiadas en todos los casos fueron: parámetros antropométricos y de adiposidad (peso, talla, IMC, masa grasa, índice cintura-cadera (ICC)), niveles de presión arterial (tensión arterial sistólica (TAS), tensión arterial diastólica (TAD)), variables bioquímicas (glucosa, hemoglobina glicosilada (HbA1c), insulina, colesterol total (CT), lipoproteínas de alta densidad (HDL), triglicéridos (TG), ácido úrico, microalbuminuria (MAU), proteína C reactiva ultrasensible (hPCR)), citoquinas inflamatorias (interleucina-6 (IL-6)), citoquinas antiinflamatorias (adiponectina) y resistina. Se calcularon HOMA (evaluación del modelo homeostático), QUICKI (índice cuantitativo de sensibilidad a la insulina) y LDL (lipoproteínas de baja densidad). A los pacientes con obesidad se les realizó un bypass gástrico y, a los 12 meses de la cirugía tras una importante pérdida de peso, se reevaluaron las mismas variables. RESULTADOS: No encontramos diferencias significativas entre los niveles de resistina entre pacientes con obesidad mórbida y sujetos sanos con normopeso, ni tampoco entre los pacientes con obesidad antes y después de la pérdida de peso. Los niveles de resistina, en los pacientes obesos mórbidos, no se correlacionaron con las medidas antropométricas y de adiposidad, ni tampoco con los niveles de TAS y TAD, insulina, glucosa, HOMA, QUICKI, CT, HDL, TG, ácido úrico, hPCR, IL-6 y adiponectina. Sin embargo, sí existía una correlación positiva entre resistina y HbA1c (r = 0,270, p = 0,004), resistina y MAU (r = 0,360, p = 0,019); y una correlación negativa de la resistina con LDL (r = -0,297, p = 0,018). En el grupo de obesos, al año de la pérdida de peso, la resistina se correlacionó positivamente con TAS (r = 0,310, p = 0,013), MAU (r = 0,518, p = 0,0001) e IL-6 (r = 0,291, p = 0,017). El resto de parámetros estudiados no mostraron correlación alguna con los niveles de resistina. Mientras que los niveles de resistina en el subgrupo de pacientes con obesidad mórbida y DM no diferían del resto, los niveles de resistina en el subgrupo de pacientes con obesidad mórbida e hipertensión arterial (HTA) eran significativamente superiores al resto de pacientes con obesidad. CONCLUSIÓN: Nuestros resultados no apoyan la relación de la resistina con la obesidad, con la resistencia a la insulina ni con la inflamación, y sugieren una posible relación con la HTA. / ABSTRACT INTRODUCTION AND OBJECTIVE: Resistin, a new adipokine belonging to the cysteine-rich proteins family known as RELMs, is also called FIZZ3 or ADSF. It was discovered in 2001 by three different groups doing research in animal models. Resistin term was originally suggested as a potential mediator of obesity related insulin resistance in rodents. However, in humans, these findings have not been demonstrated yet. While rodent resistin is expressed predominantly in adipocytes, human resistin is mainly expressed in inflammatory cells. Our aim was to study whether there was differences in resistin levels in patients with morbid obesity and lean subjects, as well as analyzing changes in resistin levels in patients with morbid obesity after significant weight loss due to bariatric surgery. Possible associations of resistin with metabolic parameters, inflammatory parameters and vascular risk factors were also studied. METHODS: A total of 71 patients with morbid obesity (body mass index (BMI) ≥ 40 kg/m2) and 31 healthy subjects with normal weight (BMI < 25 kg/m2) were selected. The variables studied in all cases were: anthropometric and adiposity parameters (weight, height, BMI, fat mass, waist-hip ratio (WHR)), blood pressure levels (systolic and diastolic blood pressure (SBP, DBP)) and bioquimic variables (glucose, HbA1c, insulin, total colesterol (TC), HDL, TG, uric acid, MAU, high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP)), inflammatory cytokines (IL-6), antiinflammatory cytokines (adiponectin) and resistin. HOMA, QUICKI and LDL were calculated. Obese patients underwent a gastric surgery, and after 12 months and major weight loss, same variables were reassessed. RESULTS: Significant differences between resistin levels among morbid obesity patients and healthy subjects with normal weight had not found, nor between obese patients before and after weight loss. Resistin levels in morbid obesity patients had not had any correlation with adiposity anthropometric measures, nor with the SBP levels and DBP, insulin, glucose, HOMA, QUICKI, TC, HDL, TG, uric acid, hs-CRP, IL-6 and adiponectin. Nevertheless, a positive correlation had obtained between resistin and HbA1c (r = 0.270, p = 0.004), resistin and MAU (r = 0.360, p = 0.019), and a negative correlation between LDL and resistin (r = - 0.297, p = 0.018). In the morbid obesity group, after one year of weight loss, resistin had positively correlated with SBP (r = 0.310, p = 0.013), MAU (r = 0.518, p = 0.0001) and IL-6 (r = 0.291, p = 0.017). Other parameters under study showed no correlation with resistin levels. While resistin levels in the subgroup of patients with obesity and diabetes had not differed from the rest, resistin levels in the subgroup of patients with obesity and hypertension had showed a significant higher rate than other obese patients. CONCLUSION: Our results do not support the relationship of resistin with obesity, insulin resistance and inflammation, and suggest a possible relationship with hypertension.

Antecedentes El cáncer es la segunda causa de muerte infantil en los países occidentales. La tasa de incidencia de cáncer pediátrico en España es de 15,55 casos por cada 100.000 niños. En los niños con cáncer, el dolor está presente en todos los aspectos evolutivos de la enfermedad en casi todos los casos, y su origen puede ser el propio cáncer, los procedimientos invasivos y/o el tratamiento. El dolor es una de las consecuencias que más temen los niños, repercutiendo en su desarrollo físico, psíquico y social. Diferentes teorías y estudios apoyan la utilización de intervenciones no farmacológicas por su influencia en los mecanismos que modulan el dolor. Objetivo Conocer la efectividad de las intervenciones no farmacológicas para la prevención y el tratamiento del dolor en niños con cáncer, por medio de una revisión sistemática. Metodología Se ha realizado una revisión sistemática, con una búsqueda exhaustiva en bases de datos y otros recursos, con selección de artículos y lectura crítica de los mismos por un panel de expertos. La búsqueda se ha realizado en bases de datos electrónicas y en bases de datos de literatura gris, desde el inicio de cada una de ellas hasta el 31 de diciembre de 2011. Las bases de datos electrónicas han sido: Medline (PubMed-NLM), CINAHL, PsycINFO, Biblioteca Cochrane Plus/Cochrane Library, IME, CRD (incluyendo las base de datos DARE, HTA, NHS-EED), NGC, Trip Database, CUIDEN Plus, Embase y LILACS. Las bases de datos de literatura gris han sido: Teseo, OPENGREY y Grey Literatura Report. Se ha completado la búsqueda con otras fuentes de literatura gris, con búsqueda manual en revistas comenzando por diciembre de 2011 hasta enero de 2007, y con la búsqueda inversa en las referencias bibliográficas de los estudios seleccionados para ser incluidos en la revisión sistemática. Se han incluido estudios experimentales, realizados con niños de 0 a 18 años diagnosticados de cáncer en cualquier estadio, en los que la intervención a estudio fuera no farmacológica y cuyo objetivo fuera prevenir o tratar el dolor, en cualquier ámbito y cuyo idioma de publicación fuera inglés, español, francés o catalán. La selección de los estudios se ha realizado por dos revisores de forma ciega e independiente, y en caso de discrepancia por un tercero. Se ha realizado una evaluación de la calidad de los estudios que cumplían los criterios de inclusión, por dos revisores de forma ciega e independiente, y en caso de discrepancias se ha realizado una revisión conjunta hasta llegar a un consenso. El análisis se ha realizado mediante una síntesis narrativa de todos los estudios incluidos. Resultados Se han localizado 4.236 referencias. Se ha realizado la evaluación de la calidad de 37 estudios y han sido incluidos en la revisión sistemática 28 artículos que engloban 29 estudios. Doce estudios han evaluado intervenciones cognitivo-conductuales, 8 la hipnosis, 6 los anestésicos tópicos, 1 estudio la información y otro el masaje. Una revisión sistemática ha incluido estudios con cualquier tipo de intervención no farmacológica. Para el conjunto de las intervenciones no farmacológicas se ha observado una disminución del dolor durante los procedimientos diagnósticos y terapéuticos en niños con cáncer. Esta disminución del dolor es, en general, significativa cuando se compara la intervención experimental con la no intervención o con el tratamiento habitual y, en general, no es estadísticamente significativa cuando se compara con otra modalidad de intervención. La disminución del dolor con las intervenciones no farmacológicas es relevante, desde el punto de vista clínico, ya que el dolor disminuye desde una intensidad considerada moderada a una intensidad considerada leve con la mayoría de dichas intervenciones. La mayoría de los niños y, en ocasiones los padres, consideran que la intervención no farmacológica les ayuda durante el procedimiento y manifiestan su deseo de utilizarla de nuevo. Conclusiones Los resultados sobre la efectividad de las intervenciones no farmacológicas deben tomarse con precaución debido a la heterogeneidad de los estudios en cuanto a las modalidades de intervención utilizadas, las intervenciones con las que se ha comparado y el modo y los tiempos de aplicación, pero fundamentalmente debido a las características metodológicas de los estudios, que hacen que su calidad sea moderada y los resultados no sean concluyentes. / Background Cancer is the second cause of infant death in western countries. The incidence rate of paediatric cancer in Spain is 15.55 cases per 100,000 children. In children with cancer, pain is present in all stages of the disease in almost all cases, and its origin may be cancer itself, invasive procedures and/or treatment. Pain is one of the consequences most feared by children with cancer, and it affects their physical, mental and social development. Different theories and studies support the use of non-pharmacological interventions due to their influence in mechanisms that modulate pain. Objective To assess the effectiveness of non-pharmacological interventions to prevent and treat pain in children with cancer, through a systematic review. Methodology A systematic review was made, with a thorough search on databases and other sources, with articles selection and their critical review by an expert panel. The search was done in electronic and grey literature databases, from their inception until December 31 of 2011. Electronic databases searched were: Medline (PubMed-NLM), CINAHL, PsycINFO, Biblioteca Cochrane Plus /Cochrane Library, IME, CRD (including DARE, HTA, NHS-EED databases), NGC, Tripo Database, CUIDEN Plus, Embase and LILACS. Grey literature databases were Teseo, OPENGREY and Grey Literature Report. The search was completed with other sources of grey literature, and by hand searching of reference lists on journals starting on December 2011 until January 2007. References from the included studies were screened in order to identify additional studies. Experimental studies with children aged 0 to 18, diagnosed with cancer in any stage, in which the intervention under study was non-pharmacological and their main objective being to prevent or treat pain, in any context, and published in either English, Spanish, French or Catalan were included. The selection of studies was blind and independently made by two reviewers, and in case of disagreement, by a third one. A blind and independent quality assessment of the studies that met the criteria was carried out by two reviewers, in the cases of disagreement a consensus was reached through a joint review. The analysis was made by a narrative synthesis of all the studies included. Results 4,236 references were identified, 37 of which were assessed for methodological quality; 28 articles containing 29 studies have been included in the systematic review. Twelve studies evaluated cognitive-behavioural interventions, 8 hypnosis, 6 topical anaesthetics, 1 providing information and 1 massage. A systematic review on any type of non-pharmacological interventions was also included. A decrease in the intensity of pain during diagnostic and therapeutic procedures has been observed in the groups of children with cancer that were treated with non-pharmacological interventions. This decrease is in general statistically significant when the experimental intervention is compared to no intervention or to usual treatment, and is generally not significant when compared to other intervention modalities. Diminishing pain intensity with non-pharmacological interventions is clinically relevant because in most of these interventions pain decreases from moderate to mild. Most children and sometimes their parents consider that non-pharmacological interventions help them during the procedure and they express their intention to use it again. Conclusions Results regarding the effectiveness of non-pharmacological interventions should be carefully interpreted due to the heterogeneous modalities of interventions used, of the interventions they are compared to, and the way and schedule of delivery, but essentially because of the methodological characteristics of the studies that make them of moderate quality and render non conclusive results.

Objetivos: Trabajos previos muestran que la corrección astigmática mediante cirugía láser en sujetos con grandes cantidades de astigmatismo interno (AI) es menos predecible. La influencia exacta del AI en los resultados de la cirugía refractiva, así como la exactitud en su medida o su relación con el resto de estructuras ópticas del ojo se desconoce. Ésta tesis pretende estudiar y analizar la epidemiología del AI y su influencia en los resultados de la cirugía refractiva. Si aumentamos el conocimiento sobre el AI, podremos conocer las fuentes de error que influyen en la cirugía refractiva y corregirlas. Material y Métodos: Estudio retrospectivo de series de casos de pacientes intervenidos de cirugía refractiva corneal con un astigmatismo subjetivo ≥1,00D. El AI es la diferencia vectorial entre el astigmatismo total (AT) y el astigmatismo corneal anterior (ACA). El análisis vectorial se ha realizado mediante el análisis de Fourier (power vectors). El AI se ha relacionado con características demográficas (sexo y edad), topográficas (ángulo Kappa, queratometría, asfericidad y paquimetría), refractivas (esfera, cilindro y eje preoperatorio) y con el resto de componentes astigmáticos (AT, ACA, diferencias de potencia y eje entre AT y ACA). Se han propuesto 3 métodos de clasificación para detectar los ojos a los que más les influye el AI en sus resultados quirúrgicos. Los resultados de la cirugía se han valorado en función del perfil de ablación realizado, mediante los índices de seguridad, eficacia, predictibilidad, éxito y corrección y se han correlacionado con el AI. En análisis estadístico se ha realizado mediante el software SPSS v.19, considerando p≤0,05 estadísticamente significativo. Resultados: Analizamos 567 ojos. El AI medio es -0,78x93º (media vectorial) con una contribución interna media en el AT del 36%. Sin embargo, 1 de cada 5 ojos presenta una contribución interna superior a la corneal. La magnitud del AI es mayor en las mujeres (p=0,034). La magnitud del AI es independiente a la edad, el ángulo Kappa, la paquimetría, la queratometría, el astigmatismo topográfico, la esfera y el cilindro preoperatorio (p<0,05), solo presenta una ligera correlación con la asfericidad (r=-0,138, p=0,020), clínicamente poco relevante. Los ojos con astigmatismos inversos presentan un mayor valor de AI (p=0,001). Las diferencias de potencia y eje entre el AT y el ACA presentan una fuerte correlación con la magnitud del AI (r=-0,640, p<0,001 y r=-0,472, p<0,001, respectivamente). Los resultados de la cirugía varían en cada perfil de ablación. En las ablaciones astigmáticas hipermetrópicas (AH), a mayor contribución interna menor cilindro residual (r=0,231; p=0,015). En las ablaciones astigmáticas miópicas (AM), a mayor AI, mayor cilindro residual (r=0,184; p=0,001) y mayor hipercorrección astigmática (r=-0,122; p=0,032). En las ablaciones astigmáticas miópicas con asfericidad programada (AMAsf), los ojos con mayores diferencias de eje entre el AT y el ACA presentan una menor agudeza visual postoperatoria y una peor seguridad de la cirugía. Conclusiones: El astigmatismo interno es un componente del astigmatismo total presente en toda nuestra muestra. Las diferencias de potencia y eje entre el AT y el ACA son una fuerte herramienta de predicción y clasificación del AI. El AI tiende a inducir hipercorrección, mejorando los resultados quirúrgicos de las ablaciones AH y empeorando los resultados de las ablaciones AM y AMAsf. Los peores resultados quirúrgicos los encontramos en los ojos con un AT superior al ACA y en los ojos con diferencias de eje superiores a 13º. / Purpose: Previous works have shown that the astigmatic correction by refractive surgery is less predictable in eyes with high amount of internal astigmatism (IA). To our knowledge, the exact influence of IA on the refractive surgery results, as well as its exact measurement or its relation with other optical structures of the eye is not clear. The purpose of this thesis is to study and to analyze the epidemiology of IA, and its influence on the results of the refractive surgery. Understanding only the internal astigmatism, we could know the error source on the astigmatic correction by refractive surgery and correct them. Materials and methods: Retrospective case series study of patients with manifest astigmatism of 1.00D or greater who underwent corneal refractive surgery. IA is the vector difference between total astigmatism (AT) and anterior corneal astigmatism (ACA). The vector analysis was performed by the Fourier analysis (power vectors). The IA was correlated with demographic (sex and age), topographic (Kappa angle, keratometry, asphericity, pachymetry) and refractive (sphere, cylinder and axis) characteristics and with others astigmatic components (AT, ACA and the power and axis differences between AT and ACA). We have proposed 3 classification methods to detect the eyes most influenced by IA on its surgery results. According to the profile of ablation performed, the surgery results have been valued by the following indexes: safety, efficacy, predictability, success and correction. The results were correlated with IA. Statistical analysis was performed by software SPSS v.19. For all statistics, a p-value of ≤0.05 was considered significant. Results: Five hundred sixty-seven eyes have been analyzed. The mean IA is -0.78x93º (vectorial mean) and the mean internal contribution on TA is 36%. However, 1 of every 5 eyes presents an internal contribution greater than corneal contribution. Females have a greater IA (p=0.034). IA is independent of age, Kappa angle, pachymetry, keratometry, topographic astigmatism, and preoperative manifest sphere and cylinder (p>0.05) and only presents a slight correlation with asphericity (r=-0.138, p=0.020), with minimal clinical relevance. Eyes with against-the-rule astigmatism shows greater IA (p=0.001). The power and axis differences between TA and ACA presents a strong correlation with IA (r=-0.640, p<0.001 and r=-0.472, p<0.001, respectively). The results of the surgery depend on the ablation profile. On hyperopic astigmatic ablations (HA), the greater internal contributions have greater residual astigmatisms (r=0.231; p=0.015). On myopic astigmatic ablations (MA), the greater internal astigmatisms present greater residual astigmatism (r=0.184; p=0.001) and bigger hypercorrections (r=-0,122; p=0,032). On the myopic astigmatic ablations with asphericity programmation (MAasf), the eyes with bigger differences between TA and ACA show less postoperative visual acuity and lower index security. Conclusions: The internal astigmatism (IA) is a component of the total astigmatism (TA) presents on all our sample. The power and axis differences between TA and ACA are a good tool for predict and classify the IA. The IA induces hypercorrection. This improves the surgery results of HA ablations and worsens the surgery results of MA and MAasf ablations. The worst results are on eyes with TA bigger than ACA and on eyes with axis differences between TA and ACA bigger than 13º.