La presente Tesis Doctoral está constituida en cinco capítulos, orientados al estudio de estrategias que contribuyen a diversificar la oferta del sector acuícola a través de procesos de conservación y desarrollo de nuevos productos a partir de filetes de dorada. El objetivo general de la presente Tesis Doctoral fue la aplicación de estrategias y tecnologías en la conservación para incrementar la vida útil de filetes de dorada (Sparus aurata) frescos y cocinados. Para llevar a cabo este objetivo general se plantearon los siguientes objetivos específicos. • Evaluar el efecto del tiempo y de la concentración de ozono durante la inmersión de filetes de dorada en agua ozonizada sobre la calidad microbiológica y la textura del pescado. • Evaluar el efecto del envasado (vacío y atmósfera modificada) sobre la calidad microbiológica, físico-químico y sensorial de filetes de dorada almacenados en refrigeración. • Desarrollar un nuevo producto con base de dorada cocinada mediante tecnología sous vide. • Estudiar el efecto del envasado (bolsa y barqueta) sobre la calidad microbiológica, físico-química y sensorial de dorada cocinada sous vide. • Evaluar el efecto del tratamiento de altas presiones sobre la calidad microbiológica, físico-química y sensorial de dorada sous vide. En el capítulo I se evaluó el efecto del ozono como agente bactericida en la calidad microbiológica de filetes de dorada frescos. El estudio consistió en la inmersión de los filetes en agua ozonizada con diferentes concentraciones de ozono (0,35, 0,50 y 0,75 mg l-1) durante 10 minutos y 20 y 40 minutos con una concentración de 0,30 mg l-1. La calidad microbiológica del agua (Recuentos a 22 ºC y 36 ºC, Coliformes, E.coli, Enterococcus y Clostridium perfringens) y del pescado (aerobios mesófilos, Enterobacteriaceae, S. Aureus, Coliformes, E.coli y Pseudomonas spp.) así como el análisis de perfil de textura (TPA) fueron llevados a cabo en las diferentes muestras para observar los posibles cambios a consecuencia de tal exposición. En base a los resultados obtenidos, el ozono resultó efectivo en la esterilización del agua de la red de una industria acuícola en todas las concentraciones utilizadas, eliminando por completo la carga microbiana. Sin embargo, las concentraciones utilizadas en el agua y los tiempos prolongados de exposición, no redujeron de manera significativa la carga microbiana inicial de los filetes de dorada, no mejorando por tanto la calidad microbiológica de estos. En el capítulo II se estudió el efecto del tipo de envasado, atmósfera modificada (40 % CO2, 30 % N2, 30 % O2) y vacío, sobre la vida útil de los filetes de dorada. Durante 14 días las muestras estuvieron almacenados en vitrina expositora a 3 ± 1 ºC reproduciendo condiciones de comercialización. Se llevaron a cabo análisis físico-químico (pH, CRA, TBARs, NVBT, TMA y color), microbiológico (aerobios mesófilos, Enterobacteriaceae, coliformes, E.coli, Pseudomonas spp., Psicrófilos y bacterias ácido lácticas) y sensorial de los filetes frescos en los días 0, 4, 7, 11 y 14. Conforme aumentó el tiempo de almacenamiento, los filetes se deterioraron gradualmente, sin embargo a nivel microbiológico, ambos envasados, retrasaron este deterioro. A nivel sensorial los envasados a vacío y atmósfera modificada ayudaron a mantener durante más tiempo el olor a pescado, color y la textura, respecto a los filetes envasados en aerobiosis, los cuales mostraron un alto grado de deterioro en el día 7 de almacenamiento. Debido al incremento en el consumo de platos preparados y la necesidad de la diversificación de productos procedentes de la acuicultura, se llevó a cabo en el capítulo III de la presente Tesis Doctoral, el desarrollo de un plato de dorada “listo para consumir” cocinado mediante tecnología sous vide. Inicialmente, un panel entrenado seleccionó la temperatura óptima de cocinado y la salsa de los filetes. Elaborados los platos de dorada, se almacenaron en vitrina expositora en refrigeración a 2 ± 1 ºC durante 62 días. Los días 0, 7, 17, 34, 48 y 62, se realizaron análisis microbiológico (Aerobios mesófilos, Enterobacteriaceae, Bacterias ácido lácticas, Anaerobios psicrotróficos, Mohos y Levaduras, Salmonella y Listeria monocytogenes), físico-químico (pH y TBARs) y sensorial del producto cocinado. La temperatura óptima de cocinado resultó ser 60 ºC, y la salsa verde fue la escogida como la más idónea para la combinación con la dorada. Destacar que durante todo el tiempo de almacenamiento, las muestras mantuvieron los recuentos microbianos por debajo del rango de valores que se recogen en el RD 3484/2000, por el que se establecen las normas de higiene para la elaboración, distribución y comercio de comidas preparadas. Con las condiciones utilizadas durante el cocinado, se obtuvo un plato de dorada “listo para consumir” de una calidad sensorial aceptable durante 62 días en refrigeración. Las condiciones y materiales de envasado juegan un papel fundamental durante la elaboración, conservación y comercialización de los alimentos. En el capítulo IV se estudió el efecto del cocinado en bolsa y barqueta sobre el deterioro microbiológico (aerobios mesófilos, Enterobacteriaceae, bacterias ácido lácticas, anaerobios totales psicrótrofas, mohos y levaduras, Salmonella y Listeria monocytogenes) físico-químico (pH y TBARs) y sensorial de filetes de dorada cocinados sous vide. Los resultados mostraron que ambos tipos de envasado fueron idóneos para el cocinado sous vide y posterior almacenamiento en refrigeración retrasándose en ambos casos el crecimiento microbiano y la oxidación lipídica. Asimismo se mantuvo una alta calidad sensorial de los platos aunque el plato envasado en barqueta mostró mejores puntuaciones en la calidad sensorial. Por último, el efecto del tratamiento de tecnologías de conservación “altas presiones hidrostáticas” sobre la calidad microbiológica (aerobios mesófilos, Enterobacteriaceae, bacterias ácido lácticas, anaerobios totales psicrótrofas, mohos y levaduras, Salmonella y Listeria monocytogenes), físico-química (pH, TBARs y TPA) y sensorial de un plato de dorada sous vide, fue estudiado en el capítulo V. Posterior a la elaboración y cocinado de los platos de dorada sous vide, las muestras fueron presurizadas a 300 y 600 MPa durante 5 minutos a 5 ºC, mediante sistema de altas presiones industrial. Posteriormente las muestras fueron almacenadas durante 62 días a temperatura de refrigeración (2 ± 1 ºC) realizándose controles microbiológicos, físico-químicos y sensorial del producto. En base a los resultados obtenidos, el tratamiento de altas presiones no eliminó la carga microbiana inicial de aerobios mesófilos de los platos tal y como se esperaba, aunque los valores obtenidos se encontraron dentro del rango que garantizan la seguridad de los platos durante al menos 62 días. Cabe destacar, que los atributos de textura fueron mejorados con el uso de altas presiones (600 MPa), lo que implica una importante mejora en la calidad sensorial del plato sous vide. / This Doctoral thesis consists of five chapters, oriented to the study of strategies that help diversify the aquaculture sector through conservation processes and new product development from seabream (Sparus aurata) fillets. The overall objective of this PhD thesis was the implementation of strategies and technologies to increase conservation of fresh and cooked seabream fillets (Sparus aurata). To accomplish this general objective the following specific objectives were raised. • Evaluate the effect of time and ozone concentration during immersion of seabream fillets in ozonated water over the microbiological and texture quality of the fish. • Evaluate the effect of packaging (vacuum and modified atmosphere) on the microbiological, physico-chemical and sensory quality of seabream fillets stored under refrigeration. • Developing a new product based with seabream cooked by sous vide technology. • Study the effect of packaging (bag and trays) on the microbiological, physical-chemical and sensory qualities of sous vide seabream. • The effect of treatment of high pressure on the microbiological, physical-chemical and sensory quality of seabream sous vide. In Chapter I the effect of ozone as a bactericidal agent in the microbiological quality of fresh seabream fillets were evaluated. The study consisted of immersion the fillets in ozonated water with different ozone concentrations (0.35, 0.50 and 0.75 mg l-1) for 10 minutes and extending the time of immersion of the fillets, 20 and 40 minutes with a concentration of 0.30 mg l-1. The microbiological quality of water (counts to 22 °C and 36 ° C, Coliforms, E. coli, Enterococcus and Clostridium perfringens) and fish (total viable counts, Enterobacteriaceae, S. aureus, Coliforms, E. coli and Pseudomonas spp.) and analysis texture profile (TPA) were carried out in the different samples to observe any changes as a result of such exposure. Based on the results obtained, ozone was effective in sterilizing the water network of an aquaculture industry in all the concentrations used, completely eliminating the microbial load. However, the concentrations used in the water and prolonged exposure times, do not significantly reduced the initial microbial load in seabream fillets, not thereby improving the microbiological quality of the fillets. In Chapter II, the effect of the type of packaging, modified atmosphere (40% CO2, 30% N2, 30% O2) and vacuum packaging, in order to increase the shelf life of seabream fillets was studied. During 14 days of storage, the samples were stored in display case at 3 ± 1 ° C reproducing marketing conditions. During the control days, were carried out physical-chemical analysis (pH, WHC, TBARs, TVBN, TMA and colour), microbiological (total viable counts, Enterobacteriaceae, Coliforms, E.coli, Pseudomonas spp., anaerobic, Psychrotrophic and lactic acid bacteria) and sensory analysis of fresh fillets. As storage time increased, the fillets gradually deteriorated, however microbiological level, both packaged studied, and they slow down this deterioration. A sensory level packaged in vacuum and modified atmosphere helped keep the odour of fish, the colour of fish muscle and texture, about fillets packaged aerobically, which showed a high degree of deterioration in the 7 day of storage. Due to the increased consumption of prepared meals and the need for diversification of products from fish aquaculture, the chapter III of the present Thesis, studied the development of a seabream dish "ready to eat" cooked by sous vide technology. Prior to the study, the panelists chose the ideal temperature for cooked fillets and the sauce accompanying the dish. Sous vide product was stored in refrigerated display cabinet for 62 days at 2 ± 1 °C. In the control days (0, 7, 17, 34, 48 and 62), physico-chemical (pH and TBARS), microbiological (aerobic mesophilic bacteria, Enterobacteriaceae, lactic acid bacteria, psychrotrophic, anaerobes, molds and yeasts, Salmonella and Listeria monocytogenes) and sensory analysis, were performed. The optimum temperature of 60 °C proved to be cooked, and the green sauce was chosen as the most suitable for combination with the seabream. During the storage time, the samples maintained the microbial counts below the range of values listed in RD 3484/2000, laying down hygiene rules for the production, distribution and sale of prepared foods are established. With the conditions used during cooking, seabream sous vide product obtained an acceptable sensory quality for 62 days under refrigeration conditions. Packaged, is very important during the preparation of meals, storage and marketing of food. In Chapter IV, the effect of cooking on bag and tray on microbiological spoilage (aerobic mesophilic bacteria, Enterobacteriaceae, lactic acid bacteria, psychrotrophic total anaerobes, molds and yeasts, Salmonella and Listeria monocytogenes) physico-chemical (pH and TBARS) and sensory analysis, was studied in sous vide product. The results showed that both packaged, were suitable for packaging the cooked sous vide, later refrigerated storage and delayed in both microbial growth and lipid oxidation. Also, remained high sensory quality of the dishes but the dish packed in tray, showed better scores on the sensory quality. Finally, the treatment effect of technologies "high hydrostatic pressure" on the microbiological quality (aerobic mesophilic bacteria, Enterobacteriaceae, lactic acid bacteria, psychrotrophic total anaerobes, molds and yeasts, Salmonella and Listeria monocytogenes), physical chemistry (pH, TBARs and TPA) and sensory analysis in sous vide product, was studied in Chapter V. After the preparation and sous vide cooked, the samples were pressurized to 300 and 600 MPa for 5 minutes at 5 ° C by Industrial high system pressures. The samples were stored for 62 days at refrigeration temperature (2 ± 1 ° C) performing microbiological, physico-chemical and sensory analysis. Based on the results, the high pressure treatment did not eliminate the initial microbial load of mesophylic aerobic of the sous vide product, as expected, although the values obtained were within the range that guarantee the safety of food for at least 62 days. Curiously, the texture attributes were enhanced with the use of high pressure (600 MPa), which means a significant improvement in sensory quality of the sous vide product.

Objetivos 1) Estudiar las causas de MS no isquémica en la Región de Murcia. 2) Describir desde el punto de vista histopatológico los casos de MS con sospecha o evidencia de miocardiopatía. 3) Evaluar el funcionamiento de un protocolo de estudio patológico, genético y familiar de los casos de MS no isquémica. 4) Identificar las alteraciones genéticas asociadas a las causas de MS con sospecha de cardiopatía hereditaria. 5) Estudiar mediante el uso de herramientas bioinformáticas la causalidad de las variantes encontradas y estimar su patogenicidad, mediante la relación entre el tipo de variante y las manifestaciones clínicas (correlación genotipo-fenotipo). 6) Estudiar la segregación de la enfermedad con el genotipo y su penetrancia a partir del estudio de familiares de primer grado de los afectados. Metodología 1. Autopsia Se realizó un estudio necrópsico completo con disección reglada del corazón por especialistas del IMLRM. Se procedió a la recogida, conservación y almacenamiento de muestras sanguíneas (2 tubos EDTA, 4 ml), para la realización del estudio molecular, dichas muestras de sangre fueron tratadas, siguiendo procedimiento habitual para purificación y amplificación del DNA. 2. Estudio familiar Se trazaron árboles familiares de forma detallada. Se realizó un estudio clínico completo, en función de cada caso. Se interrogó acerca de la edad y las causas de los fallecimientos y se recogió la historia médica, en los casos en que esta información estaba disponible. 3. Análisis estadístico Se creó una base de datos específica para el estudio. Se empleó el programa estadístico SPPS (versión 15.0) para el análisis de resultados. 4. Estudio molecular Miocardiopatías Genes estudiados MCH MYBPC3, MYH7 HIVI MYBPC3, MYH7 MAVD PKP2, DSP, DSG2 MCD LMNA Dilatada/Espongiforme MYBPC3, MYH7, LMNA, Cypher/ZASP Canalopatías Genes estudiados SQTL SCN5A, KCNQ1, KCNH2 SB SCN5A SQTC KCNQ1, KCNH2 Tabla 1. Resumen de los genes estudiados por secuenciación directa. a) Extracción del ADN genómico b) Amplificación y purificación del ADN genómico c) Secuenciación automática directa d) Next generation secuencing e) Análisis bioinformático de las variantes encontradas f) Análisis bioinformático de las nuevas variantes identificadas: Estudios In silico Conclusiones 1) La incidencia media de casos de MS relacionados con cardiopatías hereditarias, estimada en la Región de Murcia, fue de 14 personas/año con una media de edad al diagnóstico de 36,0±19,6 años. 2) Existe un claro predominio del sexo varón en todos los casos de MS de nuestra población, destacando la asociación significativa en el grupo de las MCP. 3) El estudio histológico o la evaluación cardiológica exhaustiva, permitieron obtener un rendimiento diagnóstico en el 60,9% de los casos, siendo la MCH la causa de MS más común en nuestro medio. 4) Mediante el estudio molecular dirigido de en los 50 casos de MS, con sospecha o evidencia de cardiopatía hereditaria, se ha conseguido un rendimiento global del diagnóstico genético positivo del 10,0%. 5) Tras el análisis con herramientas in silico, la consulta en la literatura científica y el estudio de la relación genotipo-fenotipo, se ha considerado que el 30,0% de los casos portaba al menos una variante de significado clínico incierto, se han identificado entre ellas, variantes missense de mayor probabilidad patógena. 6) Como estrategia diagnóstica, el análisis molecular contribuyó a aumentar el rendimiento diagnóstico positivo; de los familiares estudiados clínica y genéticamente, el 27,5% era portador de al menos una de las mutaciones identificadas como causantes o probablemente causante de la enfermedad, el 16,0% estaba afectado clínicamente y el 10,3% no lo estaba. 7) La creación de un grupo multidisciplinar que integra patólogos, cardiólogos y biólogos moleculares, ha permitido profundizar en las causas de MS en la Región de Murcia / Objectives 1) To study the causes of nonischemic sudden death in Murcia. 2) To describe from a histopathological point of view, cases of sudden death with evidence or suspected of cardiomyopathy. 3) To evaluate the performance of an organized pathological, genetic and family study of cases of nonischemic sudden death 4) To identify genetic alterations associated with the causes of sudden death with suspected hereditary disease. 5) To study the causality of the variants found, by bioinformatics tools and estimate its pathogenicity by the relationship between type of variation and clinical manifestations (genotype-phenotype correlation). 6) To study the segregation of the disease with genotype and its penetrance from of first-degree relatives of those affected. Methods 1. Autopsy A full necropsy with formal dissection of the heart was performed by specialists of the Institute of Legal Medicine of the Region of Murcia (IMLRM). To realize molecular studies, we proceeded to the collection, preservation and storage of blood samples (2 EDTA tubes, 4 ml), these blood samples were treated, following routine purification and DNA amplification procedure. 2. Family Study Family pedigrees were outlined in detail from the questioning of patients and families. A complete clinical study was made, depending on each case. Families were questioned about the age and cause of death and medical history was collected, in cases where this information was available. 3. Statistical Analysis Specific data base was created for the study. SPPS statistical software (version 15.0) was used for the analysis of results. 4. Molecular study Cardiomyopathy Studied Genes MCH MYBPC3, MYH7 HIVI MYBPC3, MYH7 MAVD PKP2, DSP, DSG2 MCD LMNA Dilatada/Espongiforme MYBPC3, MYH7, LMNA, Cypher/ZASP Channelopathies Studied Genes SQTL SCN5A, KCNQ1, KCNH2 SB SCN5A SQTC KCNQ1, KCNH2 Table 1. Summary of the studied genes by direct sequencing for each cardiomyopathies and / or channelopathies. a) Extraction of genomic DNA. b) Amplification and purification of genomic DNA. c) Automatic direct sequencing. d) Next generation secuencing. e) Bioinformatic analysis of the variants found. f) Bioinformatic analysis of the new genetic variants identified: in silico studies. Conclusions 1) It was estimated that the average incidence of sudden death related hereditary disease, estimated in Murcia, was 14 people/ year with a mean age at diagnosis of 36.0 ± 19.6 years. 2) A clearly predominance of male sex in all cases of sudden death in our population was shown, highlighting the significant association in the group of Cardiomyopathies. 3) Histological examination or comprehensive cardiac evaluation (in case of a resurrected cardiac arrest), showed a yield of 60.9%, being MCH the most common cause of sudden death in our clinical area. 4) Using molecular studies on 50 cases of sudden death, with evidence or suspected of hereditary disease, it has achieved an overall yield of positive genetic diagnosis of 10.0%. 5) After analysis with in silico tools, scientific literature consultation and the study of genotype-phenotype relationship, it is considered that the 30.0% of cases carrying at least one variant of uncertain clinical significance. Have been identified, missense variants of pathogenic greater probability. 6) As a diagnostic strategy, molecular analysis helped to increase the positive diagnostic yield; relatives clinically and genetically studied, 27.5% were carrying at least one of the mutations identified as causing or likely to cause the disease, 16.0% were clinically affected and 10.3% was not. 7) The multidisciplinary group created, which it is integrated by pathologists, cardiologists and molecular biologists, has allowed deepened in sudden death causes in Murcia.

Introducción: La articulación temporomandibular (ATM) humana es objeto de múltiples estudios clínicos ya que se trata de una región anatómica compleja sometida a frecuentes alteraciones que dan lugar a la disfunción temporomandibular. Existe controversia sobre la morfología y función de la articulación tanto desde su origen embriológico, como en las características de los diferentes elementos que la constituyen. Desde un punto de vista clínico, es fundamental conocer la morfología de esta articulación, para lo cual se suele utilizar la tomografía computerizada (TC) y fundamentalmente la resonancia magnética (RM) como técnicas de diagnóstico por imagen. Las proyecciones más usadas son las realizadas en los planos sagital, axial y coronal y proyecciones en planos especiales (oblicuo-sagital y el oblicuo-coronal). Asimismo, las técnicas de plastinación suponen una herramienta ideal para visualizar mayor cantidad de detalles anatómicos y ofrecen numerosas ventajas en el estudio de las articulaciones, además de permitir la correlación con las imágenes de TC y de RM. Los objetivos de la presente tesis doctoral son evaluar las características morfológicas de los diferentes elementos de la ATM y su correlación radiológica, esclarecer la inserción del músculo pterigoideo lateral en la articulación y valorar la utilidad de las diferentes proyecciones de resonancia magnética en su estudio. Material y métodos: Se han utilizado 24 piezas de ATM humanas de dieciocho individuos. Se han realizado RM en 7 de ellas, en los planos axial, oblicuo-sagitales (perpendicular al eje mayor del cóndilo y paralelo a las fibras del fascículo superior del músculo pterigoideo lateral) y oblicuo-coronal. De las cuales, 4 se cortaron en los mismos planos que la RM y se plastinaron (técnica E12). Otras 3 piezas se estudiaron mediante TC en los mismos planos que en RM, se cortaron y procesaron histológicamente, utilizando las tinciones de hematoxilina-eosina, orceína y tricrómico de Masson; el resto de piezas (17) se disecaron. Resultados y conclusiones: El estudio anatómico seccional ha puesto de manifiesto que existen dos cápsulas bien diferenciadas y mediante la técnica de plastinación E12 se han identificado nuevos recesos articulares: posterosuperior y superomedial. En las secciones en el plano oblicuo-coronal se aprecia el mayor grosor de la parte medial del disco. Las diferentes técnicas utilizadas en estos planos han permitido observar que el fascículo superior del músculo pterigoideo lateral se inserta en la zona anterior de las láminas superior e inferior de la cápsula, en la parte anterior de la cara inferior del disco, en el cóndilo y en la fosita pterigoidea. Fibras de ambos fascículos confluyen en estructura tendinosa conjunta para insertarse unidos en la parte más lateral de la fosita pterigoidea. Mientras que el resto de fibras del fascículo inferior del músculo pterigoideo lateral se insertan en el cuello y en la rama mandibular, descendiendo su inserción hasta la proximidad de la língula. Las diferentes técnicas utilizadas en los planos oblicuo-sagitales y oblicuo-coronales han demostrado que es un músculo multipeniforme. El plano oblicuo-sagital paralelo a las fibras del músculo pterigoideo lateral es el que permite valorar con mayor precisión la morfología e inserción de dicho músculo en los diferentes elementos de la ATM. Las técnicas histológicas, de plastinación E12 y las imágenes de RM en las diferentes secciones propuestas han permitido apreciar que el plexo venoso pterigoideo se encuentra entre las dos láminas de la cápsula, bordeando la periferia del disco e imbricándose entre las fibras de inserción del músculo pterigoideo lateral. Es importante la realización de estudios radiológicos en los planos oblicuos, tanto oblicuo-coronales como ambos tipos de oblicuo-sagitales, ya que aquellos paralelos a las fibras del músculo pterigoideo lateral ofrecen una visualización completa fundamentalmente de los aspectos anteriores de la ATM. / Anatomo-radiological correlation of human temporomandibular joint: Evaluation of the relationship of the lateral pterygoid muscle with different joint elements Introduction: Temporomandibular joint (TMJ) is subject to multiple human clinical studies because is a complex anatomical region and suffers Temporomandibular dysfunction. There is controversy about the morphology and function of the joint not only from its embryological origin, but also by the characteristics of its different elements. From a clinical point of view, it is essential to know the morphology of this articulation, for which is often used imaging techniques such as computed tomography (CT) and especially magnetic resonance imaging (MRI). Projections most used are those in the sagittal, axial and coronal planes and also projections on special planes (oblique-sagittal and oblique-coronal). Plastination techniques are an excellent tool for displaying as much anatomical detail and allow the correlation with CT images and MRI. The aims of this thesis are to evaluate the morphological characteristics of the various elements of the TMJ, especially the insertion of the lateral pterygoid muscle in the joint, and its radiological correlation and assess the usefulness of different MRI projections. Material and Methods: Twenty-four human TMJ from eighteen individuals have been used. MRI was performed in 7 of them in the axial, oblique-sagittal (perpendicular to the long axis of the condyle and parallel to the fibres of the upper bundle of the lateral pterygoid muscle) and oblique-coronal. Four of them were cut in the same planes as MRI and the sections were plastinated (technical E12). Other 3 different TMJ joints were studied by CT in the same planes as MRI. Later they were cut and processed histologically using hematoxylin-eosin, orcein and Masson trichrome staining. The remaining pieces (17) were dissected. Results and conclusions: The findings shows that sectional anatomical study has displayed that there are two different capsules. By E12 plastination technique it has been identified new joint recesses: posterosuperior and superomedial. In the sections in the oblique-coronal plane the greater thickness of the medial part of the disc is appreciated. The different techniques used in all sections, and mainly in the oblique-sagittal plane, have allowed to observe that the upper fascicle of the lateral pterygoid muscle is inserted in the anterior region of the upper and lower sheets of the capsule, in the front of the underside of the disc, in the condyle and the pterygoid fovea. Fibres of both bundles converge in a single tendon to be inserted laterally into the pterygoid fovea, while the rest of the lower fascicle of the lateral pterygoid muscle is inserted into the neck and mandibular branch, descending until the vicinity of the lingula. The different techniques used in the oblique-sagittal and oblique-coronal planes have shown to be a multipennate muscle. The oblique-sagittal plane, parallel to the fibres of the lateral pterygoid muscle, allows more accurately assess the morphology and insertion of the muscle in the different elements of the TMJ. Histological and E12 plastination techniques with MRI images in the different sections have made it possible to appreciate the pterygoid venous plexus and how it is between the two sheets of capsule, along the periphery of the disc with mutual relationships with the fibres of insertion of the lateral pterygoid muscle. It is important performing imaging studies in both oblique-coronal plane and in oblique-sagittal planes, (especially those parallel to the lateral pterygoid muscle fibres) because they provide complete visualization on the details of the anterior part of the TMJ.

Objetivos Se considera que el remodelado auricular es un proceso continuo, presente en la mayoría de las enfermedades cardiovasculares, y que puede participar en el desarrollo de FA tras cirugía cardiaca. Se estudió la incidencia de FA en el postoperatorio de cirugía cardiaca. Se analizaron los factores preoperatorios y perioperatorios relacionados con esta arritmia tras la cirugía cardiaca. Se han determinado varios biomarcadores y estudiado su asociación con la aparición de FAP. Métodos y resultados Durante un periodo de 15 meses fueron estudiados un total de 100 pacientes intervenidos tanto de revascularización coronaria como de sustitución valvular aórtica por estenosis aórtica severa. Se valoró la caída en FA durante el periodo postoperatorio mediante registro Holter de 7 días. La aparición de este evento ocurrió en el 29% de los casos. El análisis mediante curva de ROC de pacientes coronarios y valvulares mostró significación para los valores de TnT us preoperatorios y el desarrollo de FAP. El mejor punto de corte para la TnT us fue de 11,86 ng/L con una sensibilidad de 0,76 y una especificidad de 0,54. Encontramos valores plasmáticos de FvW más elevados en pacientes isquémicos respecto a valvulares (200,2 ± 66,3 vs 157,2 ±84,3 UI/dl; p = 0,015). El grado de fibrosis se asoció a los niveles plasmáticos de FvW. Hemos observado que valores de FvW por encima del cuarto cuartil (232 UI/dl) fueron predictivos de FAP (OR 6,67; IC 95% 1,78-37,78; p = 0,032) en pacientes isquémicos. El análisis de regresión logística ajustado a distintas variables clínicas encontró significación estadística para el sexo femenino, valores de TnT us superiores a 11,86 ng/L, valores de FvW por encima del cuarto percentil y ausencia de terapia con beta bloqueantes. Conclusiones El presente trabajo ha permitido comprobar la asociación de determinadas variables con la aparición de FAP, tales como el sexo femenino y la ausencia de terapia con beta bloqueantes. Por otro lado, hemos identificado marcadores bioquímicos que podrían ser útiles en la predicción de pacientes que sufrirán de FA en el postoperatorio, como los valores de TnT us y FvW en el preoperatorio, lo que podría permitir aplicar medidas preventivas antes de la cirugía para minimizar sus efectos negativos. / Objectives Atrial fibrillation (AF) is considered a continuous process, present in most cardiovascular diseases and might participate in the development of Postoperative Atrial Fibrillation (PAF) after cardiac surgery. The incidence of AF has been studied after cardiac surgery. Preoperative and perioperative factors associated with this arrhythmia after surgery have been analyzed. Several biomarkers have been identified and their association with PAF has been studied. Methods and results Over 15-month period a total of 100 patients undergoing either coronary artery bypass surgery for coronary disease or aortic valve replacement for severe aortic stenosis has been studied. The incidence of AF was assessed during the postoperative period by seven days Holter. The event happened in 29% of cases. The ROC curve analysis for both coronary and aortic valve patients showed statistically significance for preoperative us TnT values and the development of PAF. The best cutoff point for us TnT was 11.86 ng / L with a sensitivity of 0.76 and specificity of 0.54. We found higher plasma levels of vWF in ischemic patients than in aortic valve patients (200.2 ± 66.3 vs 157.2 ± 84.3 IU / dl; p = 0.015). The degree of fibrosis was associated with plasma levels of VWF. We have observed that vWF values above the fourth quartile (232 IU / dl) were predictive of PAF (OR 6.67; 95% CI 1.78 to 37.78; p = 0.032) in ischemic patients. The logistic regression analysis adjusted for different clinical variables was statistically significant for female gender, preoperative us TnT values above 11.86 ng / L, preoperative vWF values above the fourth percentile and absence of preoperative beta blocker therapy. Conclusions This research demonstrates the association of certain variables with the appearance of PAF, such as female gender and the absence of preoperative beta blocker therapy. On the other hand, we have identified biochemical markers that may be useful to predict patients who will suffer from atrial fibrillation after surgery, as the preoperative values of us TnT and vWF, which could allow preventive measures before surgery to minimize PAF negative effects.

INTRODUCCIÓN: La enteroscopia de doble balón (EDB) es el método de elección para el diagnóstico y terapéutica endoscópica en el intestino delgado (ID) que no es accesible a la endoscopia convencional. Desde la aparición de la técnica en 2001 hasta la actualidad muchos aspectos en cuanto a seguridad y complicaciones han sido evaluados, describiéndose una tasa de complicaciones discretamente mayores que las derivadas de la endoscopia convencional situándose entre el 0,9-1,7%, llamó la atención la aparición de hiperamilasemias y pancreatitis agudas que han sido objeto de estudio por diferentes grupos. La presente Tesis Doctoral describe las complicaciones de la EDB en el Área VI de la Región de Murcia, comparamos nuestros datos con los publicados en la literatura y relacionamos los parámetros clínicos y/o inherentes a la técnica que pudieran estar en relación con el desarrollo de complicaciones. Paralelamente, analizamos en un subgrupo de pacientes las alteraciones de enzimas pancreáticas secundarias a la realización de la técnica y las relacionamos con posibles factores clínicos y/o técnicos implicados. MATERIAL Y METODO: La presente Tesis Doctoral se estructura de 2 Fases: 1ª Fase: Complicaciones generales tras EDB en una serie de 900 exploraciones. Frecuencia, características clínicas y factores asociados. Estudio prospectivo, evolutivo de los pacientes, observando el desarrollo de posibles complicaciones relacionadas con la EDB. Para ello se analizan mediante la ordenación y estudio de una serie de 900 EDB realizadas en la Unidad Asistencial de Ap. Digestivo del Hospital Morales Meseguer desde Diciembre del 2006 hasta Enero del 2015. Se describen las complicaciones secundarias a la realización de la técnica y se analizan las posibles variables relacionadas atendiendo al sexo, edad, procedencia, vía de abordaje, distancia alcanzada, existencia previa de anastomosis gastrointestinales, realización de terapéutica y tipo de procedimiento terapéutico utilizado. La muestra consta de un total de 900 EDB realizadas a 646 pacientes. Existe un predominio de EDB realizadas al sexo masculino, con 478 hombres (53,1%) y 397 mujeres (44,1%) con una edad media de 56,19 (± 19,26) años. 2º Fase: Datos de afectación pancreática tras EDB. Frecuencia, características clínicas y factores asociados. Se estudió un subgrupo de 55 pacientes aleatorios en los que analizaremos factores relacionados con la aparición de Pancreatitis aguda post-EDB, correlacionando datos clínicos y de procedimiento. Se realizó determinaciones analíticas de amilasa, lipasa y PCR basales y a las 4h tras EDB. Se correlacionan las posibles variables que estén en relación con el desarrollo de la afectación pancreática, atendiendo al sexo, edad, procedencia, vía de abordaje, distancia alcanzada, existencia previa de anastomosis gastrointestinales, realización de terapéutica y tipo de procedimiento terapéutico utilizado. La muestra consta de 55 pacientes aleatorios que se sometieron a una EDB por cualquier motivo, comprende a 25 varones/30 mujeres (45,5% vs 54,5%), con una edad media de 56 años ( 22-85). RESULTADOS: 1º FASE: Las complicaciones dependientes de la técnica EDB, se produjeron en 17 procedimientos ( 1,7%), destacando 14 complicaciones mayores (1,5%) y 3 incidencias técnicas (0,3%). Como complicaciones mayores destacamos: 5 hemorragias(0,6%), 5 perforaciones endoscópicas (0,6%), 1 PA post-EDB (0,1%) y 6 complicaciones (0,6%) menos habituales como una dehiscencia de anastomosis, un absceso perilesional, un hematoma parietal, un clipado del uréter derecho y dos incidencias técnicas. Por tanto, de forma global y solo atendiendo a las complicaciones derivadas de la EDB que supusieron cambios clínicos en los pacientes explorados, destacamos 14 complicaciones de los 900 EDB analizadas, lo que supone un 1,5% de los procedimientos. Se complicaron 21 hombres (4,4%) en comparación con 4 mujeres (1%) con una significación estadística (p<0.001). También destacamos que se complicaron más pacientes procedentes de otras comunidades autónomas, 10 casos (10,6%), siendo está relación estadísticamente significativa (p< 0,03). Hubo una mayor tasa de complicaciones entre los pacientes con síndromes polipósicos de ID, especialmente Síndrome de Peutz-Jeghers, (8/53 que engloba al 13,1% de la totalidad de las complicaciones). También hubo una relación estadísticamente significativa entre la realización de polipectomía y la aparición de complicaciones hemorrágicas. 2º FASE: destacamos un aumento e amilasa, lipasa y PCR estadísticamente significativo a las 4 horas del procedimiento (p<0.05), aunque esta elevación fue mayoritariamente subclínica. Solo en 1 paciente (0,1%) se desarrolló una PA a las 24 horas de realizar la EDB. Como posibles factores relacionados, solo el abordaje por VO tuvo un significancia estadística,7 casos (18,4%) frente a ninguno de los procedimientos realizados por VA. El tiempo de procedimiento, ni la longitud alcanzada, ni la realización de terapéutica, ni datos demográficos, ni el sexo se relacionan de forma directa con el desarrollo de afectación pancreática postEDB. CONCLUSIONES: La tasa de complicaciones secundarias a la técnica EDB, de nuestro grupo se sitúan en torno al 1,5%, estando dentro de los rangos publicados en la literatura. Destacamos que el sexo varón, la realización de EDB procedentes de otras comunidades autónomas, tener un diagnostico de Poliposis de ID y realizar polipectomías se relaciona con una mayor tasa de complicaciones sobre todo hemorrágicas ( p<0.05). Existe un riesgo subclínico real de lesiones pancreáticas tras la realización de EDB que es exclusivo para los procedimientos realizados por VO, no detectándose otras variables asociadas. / Introduction: the technique of double-balloon enteroscopy (DBE) combines the advantages of the capsule enteroscopy and the push enteroscopy since it allows the entire and optimal visualization of the small bowel (SB), the extraction of biopsies and the realization of therapeutic procedures. However as all invasive techniques, it is not excempt from complications. In order to assess the complications of the DBE, several multi-center studies have been published with an overall incidence between 1.5% - 1.7% for diagnostic procedures and 4.7% for therapeutic procedures, within them 0.7%-0.9% were major complications. One of the more striking complications post DBE was the appearance of inflammatory disorders, hyperlipasemia and acute pancreatitis with a variable percentage between 1% and 12%, being the acute pancreatitis one of the most serious complications of the DBE. Currently, its pathophysiologic mechanism still remains unclear, although several hypotheses have been proposed such as: Pancreatic duct obstruction due to friction or compression of the papilla, an increment of the intraduodenal pressure which is able to generate reflux through the papilla, direct stress over the pancreas or ischemia due to iterative endoscopy maneuvers for pushing forward and rectification Despite the numerous studies that describe the complications at the DBE, those studies are multi-center and whitout a clear uniformity of the working methodology or a systematization of the technique that could be in relationship with the development of complications. This doctoral thesis aims to describe the complications inherent to the DBE procedure at the hospitality level for a single service with ample experience in this field and with a systematic application protocol for the DBE, which allow the comparison of the achieved results with those published in the literature. MATERIAL AND METHODOLOGY: this doctoral thesis is divided into two phases. 1rd Phase: General complication after DBE for a set of 900 endoscopy procedures. Frequency, clinical characteristics and associated factors. Prospective assessment and evolution of patients, studying the development of possible complications related to the DBE. To this end, a series of 900 DBE procedures were performed and investigated at the Digestive Unit of the Hospital Morales Meseguer since December 2006 up to January 2015. This thesis presents the secondary complications to the realization of this technique and possible associated variables with regard to the patient sex, age, origin, surgical approach, distance achieved, previous existence of gastrointestinal anastomosis, performing therapeutic and type of therapeutic procedure. The sample consists of a total of 900 DBE performed over 646 patients. There is a predominance number of DBE conducted over male patients, with 478 men (53.1%) and 397 women (44.1%) with a mean age of 56.19 (± 19,26) years old. 2nd Phase: Data of pancreatic disorder post-DBE procedures. Frequency, clinical characteristics and associated factors. A sub-set of 55 ramdon patients was investigated to analyze factors associated to the occurrence of acute pancreatitis post-DBE, correlating clinical and procedural data by means of analytical samples of amylase, lipase and PCR, before DBE and four hours after the procedure. A correlation process was conducted based on the possible variables related to the development of pancreatic disorder, according to patient sex, age, origin, surgical approach, distance achieved, previous existence of gastrointestinal anastomosis, performing therapeutic and type of therapeutic procedure. The sample consists of a total of 55 random patients, who underwent DBE for diverse reasons, comprising a set of 25 men and 30 women (45,5% and 54,5% respectively), with a mean age of 56 (22-85) years old. RESULTS: 1rd Phase: The complications due to the DBE technique were observed in 17 procedures (1.8%), with 14 major complications (1.5%) and 3 technical incidences (0.3%). As major complications, we highlight 5 bleeding (0.6%), 5 endoscopic perforations (0.6%), 1 acute pancreatitis post-DBE (1%) and 6 complication less common such as one anastomosis dehiscence, one perilesional abscess, one parietal hematoma and 3 technical issues. Therefore, in general terms and only addressing the complications associated to the DBE technique which resulted in clinical changes for the explored patients, we highlight 14 complications of the 900 DBE, resulting in a 1.5% of the procedures. 21 men (4.4%), compared to 4 women (1%), with a statistical significance of p <0.001 resulted in DBE complications. We also highlight that the rate of DBE complications was statistically significant (p <0.03) for patient coming from other autonomous regions with a 10.6% of the analyzed cases. There was a higher rate of complications among patients with polyposis syndromes ID, especially Peutz-Jeghers syndromes (8/53 which covers 13.1% of the overall complications). There was also a statistically significant relationship between the realization of polypectomy and the occurrence of bleeding complications. 2nd Phase: we highlight statistically significant increment of the amylase, lipase and PCR after 4 hours of the procedure (p <0.05), although this increment was mainly sub-clinical. Only 1 patient (0.1%) developed a acute pancreatitis within the 24 hours of the DBE procedure. As possible related factors, only the addressing by oral route had a statistical significance, 7 cases (18.4%) against any of the procedures performed by anal route. Neither the procedure time, nor distance achieved, nor therapeutic procedure, nor demographics data nor patient sex were directly related with the development of pancreatitis post-DBE. CONCLUSIONS: The rate of secondary complications for our group due to the DBE technique is around 1.5%, being within the ranges reported in the literature. We emphasize that factors such as a male sex, the realization of DBE procedures from other autonomous regions, patient with a pre-diagnosis of polyposis syndrome ID and the realization of polypectomy are associated with a higher rate of complications, especially bleeding (p <0.05). There is a real risk of pancreatic sub-clinical lesions after performing DBE, which is exclusive for procedures performed by VO, without observing other associated variables.

Tesis por compendio de publicaciones / Diversos estudios muestran una disminución en la concentración espermática en las últimas décadas, aunque en este hecho se han observado diferencias geográficas importantes. El descenso de la concentración espermática se ha atribuido a exposiciones a tóxicos y contaminantes ambientales, estilos de vida o ciertos factores nutricionales pero que, en gran medida, son aún desconocidos, permanecen inexplorados o no han sido suficientemente estudiados. Entre 2010 y 2011 se llevó a cabo un estudio transversal en jóvenes universitarios de la Región de Murcia (n=215) con el propósito de estudiar su calidad seminal. Los participantes proporcionaron una muestra seminal, se les realizó un examen andrológico y cumplimentaron cuestionarios epidemiológicos sobre hábitos de vida, incluido un cuestionario de frecuencia alimentaria. El análisis de los parámetros seminales se realizó siguiendo las recomendaciones de la OMS (2010) y también se analizó la fragmentación del ADN espermático mediante el método de dispersión de la cromatina espermática (SCD). A partir de los datos de este estudio, en la presente tesis doctoral se profundiza en el estudio de la calidad seminal en jóvenes varones, abordando el problema desde distintos aspectos. En el primer trabajo se estudió la asociación entre la ingesta dietaria de nutrientes antioxidantes y la calidad seminal en dichos varones. Los resultados indicaron una asociación positiva entre el consumo de distintos nutrientes antioxidantes (criptoxantina, vitamina C, licopeno y b-caroteno) y el recuento total de espermatozoides móviles. El volumen seminal también aumentó con una mayor ingesta de vitamina C, licopeno y b-caroteno. En conclusión, nuestro estudio sugirió que algunos parámetros espermáticos podrían ser sensibles a la ingesta de nutrientes antioxidantes, y que la recomendación actual de ingesta de vitamina C podría ser insuficiente para alcanzar el máximo beneficio en términos de calidad seminal. En el segundo trabajo, el objetivo fue examinar si la calidad seminal había variado durante la última década entre los jóvenes del sureste español. Para llevar a cabo este trabajo se utilizaron los datos obtenidos en un estudio anterior realizado en Almería entre 2001 y 2002. Los datos del estudio de Almería se incluyeron en un análisis de tendencias junto con los datos relativos a los jóvenes estudiantes murcianos. Se utilizó modelos de regresión lineal múltiple para analizar en la población combinada un efecto de cohorte de nacimiento durante el período de estudio 2001-2011. Nuestros resultados indicaron que el recuento total y la concentración espermática podrían haber disminuido en los jóvenes del Sureste español durante la última década, mostrando una tendencia temporal adversa en dichos parámetros. En el sur de España recientemente ha tenido lugar un aumento de la industrialización, y con ello, un aumento del riesgo de posibles exposiciones potencialmente adversas que podrían afectar a distintos parámetros reproductivos masculinos. En el tercer trabajo se estudió la fragmentación del ADN espermático en los jóvenes varones. Dicha fragmentación podría estar relacionada con procesos de estrés oxidativos y comprometer la calidad seminal. Por una parte, se describieron y analizaron los índices de fragmentación del ADN espermático (SDF) de las muestras tras la eyaculación, lo que se denominó como SDF basal. Y por otro lado, se estudió la dinámica de la fragmentación del ADN espermático, es decir, el incremento de la fragmentación del ADN con el tiempo tras la eyaculación. Para estudiar la dinámica se incubaron las muestras a 37ºC durante 2.5, 17 y 24 horas y se calculó la tasa de fragmentación del ADN espermático (rate SDF; rSDF). Los resultados obtenidos indicaron unos valores medios de SDF basal relativamente altos comparados con otros estudios publicados. La rSDF fue mayor durante las primeras horas tras la eyaculación. Por otra parte, las muestras con SDF basal superior a 30% presentaron una rSDF mayor durante las primeras horas de incubación comparadas con las muestras con niveles basales inferiores a 15%. / In the last decades several studies have shown a decrease in human sperm concentrations. In spite of this fact, there have been significant geographical differences. The decline in sperm count has been attributed to exposure to environmental toxins and pollutants, lifestyle or certain nutritional factors which are still largely unknown, unexplored or have been understudied. Between 2010 and 2011 we conducted a cross-sectional study among university students in the Region of Murcia (n = 215) in order to study their sperm quality. Participants provided a semen sample, underwent an andrological examination, and filled out epidemiological questionnaires on lifestyle and a food frequency questionnaire. The seminal analysis was performed following the WHO guidelines (2010) and sperm DNA fragmentation was also analyzed by the sperm chromatin dispersion method (SCD). From all this data, the current thesis explores the semen quality in young males, approaching the problem from different perspectives. In the first study, the association between dietary intake of antioxidant nutrients and semen quality was studied. The results indicated a positive association between the consumption of various antioxidant nutrients (cryptoxanthin, vitamin C, lycopene and b-carotene) and total motile sperm count. The seminal volume also increased with a higher intake of vitamin C, lycopene and b-carotene. In conclusion, our study suggested that some sperm parameters could be sensitive to the intake of antioxidant nutrients, and that the current recommended intake of vitamin C may be insufficient to achieve the maximum benefit in terms of semen quality. In the second study, the aim was to examine whether semen quality has changed among Spanish young men in the last decade. To carry out this study we used data obtained in a previous study in Almeria between 2001 and 2002. This data was added to our current population in order to analyze the sperm quality trend in Southern Spain. Multiple linear regression models were used to analyze the combined effect of population birth cohort during the study´s period 2001-2011. Our results indicated that the total count and sperm concentration may have decline in young Spanish men over the last decade, showing an adverse temporal trend in these parameters. Southern Spain has recently gone through a growing innovation and industrialization in many areas, and with this, an increased risk of potential adverse exposures, which might affect reproductive parameters in men. In the third study, the sperm DNA fragmentation was studied in young men. Such fragmentation could be related to oxidative stress and compromise semen quality. On the one hand, sperm DNA fragmentation (SDF) of the samples after ejaculation was analyzed, which was named as basal SDF. On the other hand, the dynamics of sperm DNA fragmentation, that is the increase of DNA fragmentation after ejaculation time was studied. To study the dynamics, samples were incubated at 37°C for 2.5, 17 and 24 hours and the rate of sperm DNA fragmentation (SDF rate; rSDF) was calculated. The results showed average values of basal SDF relatively high compared with other published studies. The rSDF was higher during the first hours after ejaculation. Besides, the samples with basal SDF higher to 30% showed an elevated rSDF during the first hours of incubation compared with the samples with basal levels lower than 15 %.

El objetivo ha sido contribuir mediante la aplicación de Musicoterapia de Neurorrehabilitación (NMT), a desarrollar estrategias que redunden en la mejora funcional de los miembros superiores, de personas jóvenes afectadas severamente con diversos trastornos asociados a los desórdenes motores que han sido provocados por una lesión cerebral irreversible que caracteriza la Parálisis Cerebral. En el ámbito de la neurorrehabilitación se considera de fundamental importancia, la implicación activa del paciente, la utilización de objetos reales y la atención individualizada en la que se tenga en cuenta sus preferencias. Sin embargo, la persona con PC severa tiene graves dificultades para realizar el movimiento voluntario y funcional. La implementación de las técnicas terapéuticas en esta población se complica, además de las dificultades motoras, por otros condicionantes de tipo comunicativo, cognitivo, emocional y motivacional. La Música y sus elementos proporcionan diversas experiencias de lenguaje, emociones, empatía y movimiento que activan procesos fisiológicos, psicológicos, comunicativos, cognitivos y emocionales. Estos procesos son empleados en la NMT, potenciando la neuroplasticidad mediante el aprendizaje de movimientos que optimicen la recuperación funcional. En la presente investigación se ha aplicado una metodología en la que se han utilizado eclécticamente diferentes recursos metodológicos musicoterapéuticos, con el fin de optimizar la aplicación para solventar los factores condicionantes. Mediante un equipo formado por dos musicoterapeutas, que han interactuado con la participación activa de los pacientes, se ha combinado la práctica de la “Improvisación Musical”, que a través del juego, la creatividad y la motivación aporta diversos beneficios comunicativos y socio-emocionales; con la interpretación de instrumentos con fines terapéuticos, práctica ordenada y estructurada que se ha utilizado para señalizar, orientar y estructurar la realización del movimiento. Después de un proceso de evaluación, secuenciación, análisis y planificación, se han entrenado diversas tareas específicas, realizadas sobre los componentes individuales del movimiento para su posterior entrenamiento final en actividades funcionales. Para comprobar las mejoras obtenidas se ha realizado un diseño analítico-experimental con grupo control, sobre una población de 24 chicas y chicos de entre 4 y 16 años, que presentan formas mixtas de PC bilateral de tipo severo. Previa la clasificación GMFCS (IV-V), MACS (IV-V) y CFCS, se realizó la evaluación pre-test y post-test de forma ciega por un evaluador especialista en fisioterapia neurológica pediátrica y metodología Vojta. Se determinó un grupo experimental (n=18) y un grupo control (n=9) para evaluar las posibles mejoras experimentadas en cuanto a la capacidad funcional de los miembros superiores, así como su persistencia en el tiempo a lo largo de 16 semanas. Para ello, se utilizaron la escala validada “Chailey Levels of Ability” y los “estadios de locomoción de Vojta”. Los resultados obtenidos han mostrado (prueba de Wilcoxon) mejoras significativas (p<0.05) en la “valoración total” del test de Chailey, en las variables “posición del brazo y mano” y “actividades”, así como en la evaluación Vojta. También se mantuvieron las mejoras, aunque no significativamente, en la evolución del tratamiento tras 16 semanas sin su aplicación, incrementándose los valores incluso en la “posición de brazo y mano”, “posición de pierna” y “posición y movimiento de tronco”, además del valor total “Chailey” y “Vojta”. La conclusión es que mediante la aplicación optimizada por un equipo de dos musicoterapeutas de las técnicas activas de NMT, se consiguen mejoras significativas en la capacidad funcional de los miembros superiores, de jóvenes afectados severamente con PC de tipo bilateral. Una metodología eclética y flexible en el tratamiento, que ha atendido los diversos niveles de desarrollo y que ha estado orientada hacia la mejora de las diferentes condiciones motoras, cognitivas, comunicativas, psicológicas y socio-emocionales, ha contribuido de modo decisivo a la consecución de los objetivos.

Objetivos El objetivo principal en esta tesis doctoral es evaluar en el contexto del Hospital Rafael Méndez si la anestesia locoregional guiada por ecografía (ALRE) es más eficiente que las dos técnicas de anestesia general (AG) más utilizadas cuando se realiza cirugía del miembro superior, AG con intubación y relajantes musculares (AGRM), y anestesia general con mascarilla laríngea sin relajantes musculares (AGML). Los objetivos secundarios evalúan durante el proceso perioperatorio el papel que pueden representar: i) el envejecimiento poblacional; y ii) el sexo. Metodología Estudio retrospectivo hospitalario con seguimiento hasta 12 meses del alta hospitalaria de los pacientes intervenidos de cirugía del miembro superior en el Hospital Rafael Méndez durante un periodo de 23 meses. La recogida de datos se recopiló del programa informático SELENE®, de la historia clínica y del registro quirúrgico en soporte físico. En el análisis de costes se han seguido las directrices para la pubicación de las evaluaciones económicas en salud de CHEERS. El estudio de costes de las distintas técnicas anestésicas se ha realizado mediante un estudio de coste-beneficio. Para evaluar la eficiencia en la gestión del tiempo controlado por el anestesiólogo (ACT) y la eficiencia en la gestión del tiempo de estancia en URPA se realizó un estudio de coste-efectividad. Las variables clínicas analizadas han sido: i) parámetros socio-demográficos y clínicos; ii) índice de riesgo anestésico (clasificación ASA); iii) índice de comorbilidad (I.Charlson-Deyo); iv) complicaciones; v) estancia hospitalaria; y vi) mortalidad en el período de seguimiento. Resultados Se incluyeron 293 pacientes: el 73,4% (N=215) fueron intervenciones traumatológicas y el 26.6% (N=78) ortopédicas. No hubo diferencias ni en la edad media ni en la distribución por sexos. De las 293 intervenciones: 128 casos se realizaron bajo AGRM, 55 casos bajo ALRE y 51 casos bajo AGML. El coste medio de una ALRE fue de 97,67 €, siendo de 203,30 € y de 136,58 € para los grupos AGRM y AGML, respectivamente. El coste medio total del grupo ALRE fue significativamente menor al grupo AGRM y AGML (p<0,001); también hubo diferencias entre los dos grupos de AG, siendo menor el coste farmacológico con AGML (p<0,001). El ACT fue significativamente menor (p<0,0001) en el grupo ALRE que en ambos grupos de AG. No hubo diferencias en el consumo de tiempo anestésico entre los grupos AGRM y AGML (p=0,1864). Se constató una mayor permanencia en la URPA del grupo AGRM, seguido de AGML (p<0,0001), y menor consumo de tiempo en los grupos de anestesia regional y local (p<0,0001). Hubo un porcentaje significativamente mayor de patología traumatológica en varones menores de 50 años y en mujeres de edad ≥50 años (p<0.001). Hubo un porcentaje significativo de tratamiento con psicofármacos (p=0,0005) en el sexo femenino. Solamente el 12.5 % de los pacientes de edad igual o mayor a 50 años y el 17.2% de los mayores de 65 años con fracturas del miembro superior estaban previamente diagnosticados de osteoporosis. El porcentaje de complicaciones anestésicas y postoperatorias fue del 2,5% y 8.5%, respectivamente. La estancia hospitalaria fue significativamente mayor en mujeres de edad igual o superior a 50 años con patología traumatológica y con alguno de los siguientes factores: i) clasificación ASA ≥II; ii) Indice de Charlson ≥2; o iii) otras complicaciones. La mortalidad en el grupo estudiado fue baja (5 casos) y en ningún caso durante el período perioperatorio. Conclusiones La conclusión principal es que la ALRE es una técnica anestésica adecuada para la implantación en la cartera de servicios de anestesia en cirugía de miembro superior gracias a su eficiencia en términos: i) de ahorro en coste farmacológico; y ii) de consumo de tiempo de una programación quirúrgica. Las pacientes de sexo femenino con edad ≥50 años y con un índice de comorbilidad o de riesgo anestésico elevado sometidas a cirugía traumatológica del miembro superior presentaron aumento significativo de la estancia hospitalaria. / Objectives The principal goal of this doctoral thesis is the evaluation of efficiency of ultrasound-guided regional anaesthesia (US-RA) in upper limb surgery at the hospital “Rafael Méndez”, compared with the two most used techniques at this hospital, general anaesthesia with orotracheal intubation and muscle relaxants (GAMR) and general anaesthesia with laryngeal mask and without muscle relaxants (GALM). The secondary goal is the evaluation of the related aspects with aging and genre throughout all the perioperative period. Material and methods Retrospective study of all the patients undergoing upper limb surgery at the “Rafael Méndez hospital” during 23 months and follow-up until 12 months after hospital discharge. Data collection was obtained of patient database of the hospital (SELENE®), clinical dossier and time-register of the activity in the operation room. The principal outcomes parameters of this study were the economic impact of the ultrasound guided-regional anaesthesia by the realisation of a cost-benefit study and the evaluation of anaesthesiology controlled times (ACT) in the operation room, and the time to discharge of post-anaesthesia care unit (PACU) by a cost-effectiveness study. We have followed the CHEERS guidelines for publication of health economic evaluations. The clinical outcomes analyzed have been: i) socio-demographic parameters ii) ASA status for anaesthetic risk assessment iii) co-morbidity Charlson-Deyo index iv) hospital length stay and vi) mortality in the follow-up period. Results 293 patients were included, 215 (73,4%) were fractures of the upper limb and 78 (26,6%) were scheduled for orthopaedic surgery. There were no statistically significant differences among groups in age and genre. Of the patients recruited 128 received GAMR, 55 US-RA and 51 GALM. The mean were 97,67€ for the US-RA group, 203,30€ for the GAMR and 136,58€ for the GALM group. The cost was significantly smaller in US-RA group than GAMR and GALM groups respectively (p<0,001) and was also lower in GALM group than GAMR (p<0,001). The ACT was significantly lower (p<0,0001) in the US-RA group. There were no statistically significant differences in ACT between the GAMR and GAML groups. The duration of PACU stay was higher in the GAMR group follow by GALM group (p<0,0001). The time to discharge of PACU was significantly lower in the US-RA group (p<0,0001). There was a significant percentage of fractures of the upper limb in men under 50 and women over 50 years old (p<0.001). There was a significantly higher percentage of psychotropic drug use in female sex (p=0, 0005). The diagnostic of osteoporosis was previously made in only 12.5% of the patients aging ≥50 and 17.2% of the patients aging ≥65 with upper limb fracture. The percentages of anesthetic and postoperative complications were 2, 5% and 8, 5% respectively. Hospital length stay was significantly longer in women with age ≥ 50 years, after surgery for upper limb fracture and any of the follow factors: i) ASA status ≥II, ii) Charlson co-morbidity index ≥2 and iii) perioperative complications. The mortality in the study group was low (n=5), none of them were perioperative deaths. Conclusions The principal conclusion is that US-RA is a cost-effective and cost-utility technique for implantation in anaesthesia of upper limb surgery. In this study US-RA was an efficient technology in drug cost saving and also in the management of ACT and shorter discharge times for PACU. Patients after upper limb fracture surgery with female sex, age ≥ 50, perioperative complications and/or status ASA or co-morbidity index ≥2 have presented a larger hospital length stay.

Los objetivos de esta tesis fueron por un lado evaluar la asociación entre el polimorfismo funcional Val108/158Met de la catecol-O-metiltransferasa (COMT) fetal y materno y el riesgo de desarrollar preeclampsia (PE), examinando la influencia de dicho polimorfismo en la expresión, la actividad enzimática placentaria de la COMT y en los niveles maternos de su producto, el 2-metoxiestradiol (2ME), en gestantes control y preeclámpticas. Por otra lado, analizamos si los niveles del 2ME están relacionados con diferentes índices de gravedad clínica y biomarcadores de la enfermedad. Llevamos a cabo un estudio caso-control observacional, analítico y prospectivo en 126 gestantes (53 preeclámpticas y 73 gestaciones normales) reclutadas en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia entre enero de 2010 y enero de 2012. Se extrajeron muestras de sangre de las gestantes antes del parto y, una vez producido el mismo, se tomó sangre del cordón umbilical (fetal) y fragmentos de tejido placentario. Las muestras sanguíneas se utilizaron para realizar los estudios de genotipado, y para medir los niveles maternos de 2ME, y de diferentes biomarcadores relacionados con la PE (homocisteína, sFlt1, PlGF). Por otra parte, en el tejido placentario se realizaron los análisis de expresión y actividad enzimática de la COMT. Finalmente, obtuvimos datos clínicos y analíticos de la historia clínica de las pacientes. Los principales resultados de este trabajo muestran que el genotipo met-met fue el doble de frecuente en la sangre fetal de gestantes preeclámpticas que en las controles. La odds ratio ajustada (ORajt) para el riesgo de PE en dichas mujeres fue de 3.22 [intervalo de confianza (IC) 95%: 1.01, 10.28]. Los análisis del polimorfismo materno de la COMT no revelaron un aumento significativo del riesgo de PE, y tampoco añadió nada el estudio de los haplotipos de la COMT. Al analizar la actividad enzimática in vitro, ésta se vio determinada por el polimorfismo fetal Val108/158Met, siendo menor para el genotipo met-met que para el val-met y el val-val tanto en población total como en la preeclámptica. La actividad de la COMT in vitro no difirió entre controles y preeclámpticas dentro de cada genotipo. En cuanto a la expresión de la COMT soluble, ésta fue menor para el genotipo met-met en ambas subpoblaciones y dicha expresión se correlacionó inversamente con los valores de actividad in vitro, pudiendo por tanto estar determinada dicha actividad por la cantidad de proteína. La expresión placentaria de la COMT soluble no difirió entre controles y preeclámpticas dentro de cada genotipo. En lo que respecta a la actividad in vivo, no encontramos ninguna asociación entre el polimorfismo estudiado y los niveles de 2ME en plasma materno; no obstante los valores de 2ME sí estuvieron significativamente disminuidos en las gestantes con PE frente a las controles (1818.41±189.25 pg/ml vs 2906.43±200.69 pg/ml). Además, las gestantes con PE presentaron unos niveles plasmáticos mayores de homocisteína, condicionando éstos un mayor riesgo de PE, y correlacionándose inversamente con los valores de 2ME, lo que podría contribuir a la menor actividad observada de la COMT in vivo en PE. Por otra parte, los valores plasmáticos de 2ME se correlacionaron con parámetros clínicos y analíticos de gravedad del síndrome como la mayor tensión arterial sistólica pico, la necesidad de una mayor agresividad terapéutica antihipertensiva, el menor peso neonatal o la precocidad de la PE. Finalmente, los niveles maternos de 2ME también se correlacionaron, tanto en la población total como en la preeclámptica, con conocidos factores de desequilibrio angiogénico en PE como el sFlt1 o el PlGF, sugiriendo que el 2ME podría ser un factor clave en el mantenimiento del equilibrio angiogénico necesario para el correcto desarrollo de la gestación. / The objectives of this thesis were on one hand to assess the association between fetal and maternal catechol-O-methyltransferase (COMT) Val108/158Met functional polymorphism and the risk of developing preeclampsia (PE), examining the influence of this polymorphism in expression and activity of placental COMT enzyme and in maternal plasma levels of its product, 2-methoxyestradiol (2ME), in both control and preeclamptic pregnant women. On the other hand, we analyze whether 2ME levels are associated with different clinical severity index and biomarkers of PE. We conducted an observational, analytical and prospective case-control study in 126 pregnant women (53 preeclamptic and 73 normal pregnancies) recruited at the Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca in Murcia from January 2010 to January 2012. Blood samples of pregnant women were taken before delivery and, immediately after, cord blood (fetal) and placental tissue fragments were taken. Blood samples were used for genotyping studies, and to measure maternal levels of 2ME, and different biomarkers related to PE (homocysteine, sFlt1, PlGF). Moreover, we made the analysis of expression and enzymatic activity in vitro of COMT in placental tissue. Finally, we obtained clinical and laboratory data from the clinical history of patients. The main results of this work show that the genotype met-met was twice as frequent in fetal blood from patients with PE as in controls. The adjusted odds ratio (ORajt) for the risk of PE in these women was 3.22 [95% confidence interval (CI): 1.01 -10.28]. Analyses of maternal COMT polymorphism did no reveal a significant increased risk of PE, and either added nothing COMT haplotypes analysis. When analyzing the enzyme activity in vitro, it was determined by fetal Val108/158Met polymorphism, being lower for met-met genotype than for val-met and val-val both the total population and preeclamptic. The COMT activity in vitro did not differ between control and preeclamptic pregnant women within each genotype. The expression of soluble COMT was lower for the met-met genotype in both subpopulations and this expression was inversely correlated with in vitro activity values, then such activity may be determined by the amount of protein. Placental expression of soluble COMT not differ between controls and preeclamptic within each genotype In respect to in vivo activity, we found no association between the polymorphism studied and levels of 2ME in maternal plasma, however those values were significantly decreased in women with PE compared to control (1818.41±189.25 pg/ml versus 2906.43±200.69 pg/ml). In addition, there were a higher plasma homocysteine levels in preeclamptic women conditioning them at increased risk of PE, and correlated inversely with the values of 2ME in total population, which could contribute to the lower COMT activity in vivo observed in PE. On the other hand, plasmatic 2ME values were significantly correlated with different clinical and laboratory parameters of severity of the syndrome such as higher peak systolic blood pressure, the need for more aggressive antihypertensive therapeutic, lower birth weight or early onset of PE. Finally, maternal 2ME levels were also correlated (in patients with PE and in total population) with known angiogenic imbalance factors present in PE as sFlt1 or PlGF, suggesting that 2ME could be a key factor in maintaining the balance angiogenic necessary for the proper development of gestation.

La principal contribución de este estudio es la caracterización del estado de salud de un colectivo de espina bífida, de edades comprendidas entre los 1 a los 12 años. Objetivos: Se planteó caracterizar la composición de la dieta, mediante la descripción de la ingesta de macro y micronutrientes, para posteriormente comparar la dieta de la población infanto-juvenil espina bífida con las recomendaciones dadas para la población infanto-juvenil española; y finalmente conocer la percepción y experiencias de padres y madres sobre la discapacidad de niños con espina bífida en la Región de Murcia. Metodología: Este estudio transversal descriptivo tuvo dos periodos de muestreo: Mayo-Julio de 2009, Mayo-Julio de 2011. El número de participantes fue de 19 en el 1er muestreo, pertenecientes a AMUPHEB; y de 12 en el 2º, pertenecientes a asociaciones de espina bífida de toda España. En ambos casos se les pasó a padres y madres, historia dietética de 15 días, test Kreceplus para los hábitos alimentarios, test Kreceplus para el ejercicio físico y cuestionario de características sociodemográficas, hecho ad-hoc por el personal investigador. Se determinaron ingestas de macro y micronutrientes y el porcentaje de individuos según edad que cumplían dichas recomendaciones de ingesta diaria. Para la actividad física se calcularon las proporciones mayores, por edad, de número de horas diarias de ejercicio físico y tiempo diario invertido en televisión y videoconsola/s. Para determinar hábitos alimentarios, se asignaron 7 ítems para el consumo de alimentos, además de 4 para el desayuno y 4 para preferencias; calculando el número de sujetos según edad que cumplían la condición. A partir de estos resultados se diagnosticó la proporción de individuos para cada grupo de edad que se encontraba en cada nivel nutricional (bajo, medio, alto). Por último en el test de características socioculturales se determinó el porcentaje y las proporciones de individuos que vivían en el mismo hogar y el lugar de residencia. Finalmente se realizó un estudio de diseño cualitativo (Mayo 2014) para explorar las percepciones, expectativas y experiencias sobre la alimentación, el ejercicio físico, la estigmatización y la percepción del peso, mediante la entrevista en profundidad. Participaron 14 niños espina bífida de la Región de Murcia (edades de 8-18 años); acotándose dicha muestra por saturación de la información. La recogida de datos la realizó una entrevistadora previamente entrenada, estableciéndose una serie de preguntas abiertas por medio de una entrevista semiestructurada; estas se registraron y trascribieron literalmente. Se caracterizaron en consideración con las categorías subyacentes establecidas y se llevó a cabo la sistematización del análisis en varias etapas. Conclusiones: Se concluye que la población infanto-juvenil espina bífida de 1 a 12 años objeto de estudio, no cumple el patrón nutricional de Dieta Mediterránea. Presenta bajos consumos de frutas frescas, verduras frescas, hortalizas frescas, cereales y legumbres; elevados de bollería industrial, dulces y golosinas. El consumo diario de energía, hidratos de carbono y fibra fue inferior a las recomendaciones; elevado de proteínas. Las ingestas diarias de ácido fólico y yodo fueron anormalmente bajas, siendo anormalmente altas las de sodio. Prácticamente la totalidad de la población presenta sobrepeso y/o obesidad en algún grado. En cuanto a las características sociodemográficas, la mayoría de la población vivía en municipios rurales y el modelo familiar predominante fue de familia nuclear no extendida. La totalidad de la población exhibió un patrón sedentario, dedicando gran parte de su tiempo libre al ocio sedentario y realizando menos de 2 horas diarias de actividad física. La característica fundamental de nuestra muestra es que sufren continuas hospitalizaciones y visitas médicas a los distintos especialistas, para tratar las distintas complicaciones funcionales que les son inherentes a su condición. Como consecuencia presentan altas tasas de absentismo escolar, participando menos de actividades escolares y extraescolares, sintiéndose rechazados y excluidos. Presentaron problemas y dificultades en la socialización, conductas solitarias y aislamiento social. La vivencia de los padres y madres es que los entornos físicos escolar y urbano no están suficientemente adaptados a las necesidades de los niños con esta discapacidad física y que hay escasa concienciación social. Requieren una sensibilización social de su condición (espina bífida) y de la inclusión plena y sin condicionamientos en la sociedad. Palabras Clave: espina bífida, población infanto-juvenil, test Kreceplus, ingestas diarias, frecuencia de consumo de alimentos, patrón nutricional dieta mediterránea, ocio pasivo, sedentarismo, rural, familia nuclear no extendida, problemas de socialización, soledad, aislamiento social, absentismo escolar, sensibilización social, espacios adaptados. / ABSTRACT The main contribution of this study is the characterization of the state of health of a collective with spina bifida, with an age range between 1 and 12 years. Objectives: It was considered the typification of the diet, by the description of the macro and micronutrients intake, to compare subsequently the diet of the infant-juvenile population affected by spina bifida with the recommendations given for the Spanish infant-juvenile population; and finally to know the perception and personal experiences of fathers and mothers about the disability of children with spina bifida in the Region of Murcia. Methodology: This descriptive transversal study had two sampling periods: May-July 2009, May-July 2011. The number of participants was 19 in the 1st sampling, belonging to AMUPHEB; and 12 in the 2nd, belonging to associations of spina bifida all over Spain. In both cases the parents were given the dietary history of 15 days, Kreceplus test for food habits, Kreceplus test for physical exercise and questionnaire of sociodemographic characteristics, made ad-hoc by the research staff. The intake of macro and micronutrients were determined and the percentage of individuals according to their ages that fulfilled such daily intake recommendations. Regarding the physical activity, the largest proportions were calculated, by age, of number of hours of physical exercise per day as well as the time spent daily with the television and video game console/s. In order to determine the food habits, 7 items were assigned for the food consumption, as well as 4 for the breakfast and 4 for the preferences; calculating the number of subjects according to their age who fulfil the condition. From these results it was diagnosed the proportion of individuals for each group which was in each nutritional level (low, medium, high). Finally, in the test of sociocultural characteristics, it was determined the percentage and the proportions of individuals who lived in the same home and place of residence. Lastly a study of qualitative design was carried out (May 2014) in order to explore the perceptions, expectations and experiences about the feeding, the physical exercise, stigmatization and perception of weight, by an interview in depth. 14 children with spina bifida from the Region of Murcia took part (ages 8-18); delimiting such sampling by information saturation. The collection of data was done by an interviewer previously trained, establishing a series of open questions by means of a semi-structured interview; they were registered and transcribed literally. They were characterized according to the subjacent categories stablished and the systematization on the analysis was carried out in several stages. Conclusions: It is concluded that the infant-juvenile population with spina bifida from 1 to 12 years, object of this study, does not comply with the nutritional parameter of the Mediterranean Diet. It presents low consumption of fresh fruit, fresh vegetables as well as cereals and legumes; high consumption of processed baked goods, candies and sweets. The daily consumption of energy, carbohydrates and fibre was lower than the recommended amount; high on proteins. The dairy intake of folic acid and iodine were anomalously low, being anomalously high the sodium one. Practically, the totality of the population presents overweight and/or obesity to a greater or lesser degree. Regarding the sociodemographic characteristics, most of the population lived in rural municipalities and the predominant family model was non-extended nuclear family. The totality of the population exhibited a sedentary pattern, devoting a great amount of their free time to sedentary leisure and doing less than 2 daily hours to physical activities. The fundamental characteristic of our sample is that they suffer continuous hospitalizations and medical visits to different specialists, to treat the diverse functional complications that are inherent to their condition. As a consequence they present high rates of school absenteeism, taking part in less school and out-of-school activities, feeling rejected and excluded. They presented problems and difficulties in socialization, solitary conducts and social isolation. The experience of the parents is that the school and urban physical environment are not sufficiently adapted to the needs of children with this physical disability and there is scarce social awareness. They require social sensitivity of their condition (spina bifida) and full inclusion in society without any restriction. Key words: spina bifida, split spine, infant-juvenile, test Kreceplus, daily intake, food consumption frequency, nutritional pattern, Mediterranean diet, passive leisure, sedentarism, rural, non-extended nuclear family, socialization problems, solitude, social isolation, school absenteeism, social awareness, adapted spaces.