Abstract In dementia care, it has been widely recognized that not only providing medical treatment, but also building an appropriate care relationship between medical professionals and the persons with dementia is one of the keys for understanding the person’s needs and for developing their residual physical and mental abilities. However, there has been little discussion about the meanings and contexts of the care relationship and the role of the therapeutic tools used and the therapist’s expertise in establishing it. To examine these points, the following research questions were addressed: 1) as a mediating tool in the care relationship, what kinds of narratives were created through everyday interaction between therapists and dementia sufferers? 2) how and why were narratives constructed? 3) what is the teaching-learning process of the therapist through narrative joint formation?, and consequently, 4) what is the relationship in dementia care? The data was collected from interviews with one experienced occupational therapist and observations of his care sessions with two Alzheimer’s disease (AD) sufferers in a Japanese nursing home for two years. Their interactions and narratives were transcribed and qualitatively analysed based on Vygotsky's cultural-historical approaches and Bakhtin’s theory of dialogue in education as a theoretical framework. The results have shown that the therapist jointly created narratives and a triadic relationship between the AD sufferers, the narratives, and himself. Using the narratives, he arranged a dialogical environment where the AD sufferers could express their own voices and encounter the voices of others. This enabled them to learn the meaning of their therapeutic activity in connection to their own life experience. As cognitive/psychological tools, the narratives worked towards a teaching-learning process and helped to establish the care relationship. Through the co-construction of narratives and the triadic relationship, the therapist listened to the AD sufferers’ voices carefully, participated in an open ended and unfinalisable dialogue himself with them, and confronted them as equal respondents. In this sense, the therapist is seen as a dialogic teacher who actively learns knowledge and ideas from the dementia sufferers and unceasingly explores unknown questions in narratives with them. / Tiivistelmä Dementian hoidossa on laajalti tiedostettu, että lääkehoidon ohella hyvän hoitosuhteen muodostaminen hoitohenkilöstön ja potilaan välille on avainkysymys potilaan tarpeiden ymmärtämiseksi ja käytettävissä olevien fyysisten ja henkisten kykyjen hyödyntämiseksi. Tästä huolimatta on ollut hyvin vähän keskustelua hoitosuhteen merkityksistä ja konteksteista, kuten myös erilaisten työvälineiden roolista ja terapeutin asiantuntijuudesta luoda niitä. Näiden seikkojen tarkastelemiseksi asetettiin seuraavat tutkimuskysymykset: 1) millaisia narratiiveja hoitosuhteen välittävänä työkaluna luotiin terapeutin ja dementiapotilaiden päivittäisessä vuovaikutuksessa, 2) miten ja miksi narratiiveja konstruoitiin, 3) millainen on terapeutin opettamis- ja oppimisprosessi yhteisessä narratiivin muodostamisessa ja näin ollen, 4) millainen on dementian hoitosuhde? Aineisto koottiin haastattelemalla kokenutta toimintaterapeuttia ja havainnoimalla hänen terapiaistuntojaan kahden Alzheimer-potilaan kanssa japanilaisessa hoivakodissa kahden vuoden ajan. Heidän vuorovaikutuksensa ja narratiivinsa transkriptoitiin ja analysoitiin laadullisesti teoreettisena viitekehyksenä Vygotskin kulttuuri-historiallinen lähestymistapa ja Bahtinin dialogin teoria. Tulokset osoittivat, että terapeutti loi yhdessä potilaiden kanssa narratiiveja sekä kolmenvälisen suhteen potilaiden, tarinoiden ja itsensä kesken. Narratiiveja käyttäen hän loi dialogisen ympäristön, jossa potilaat ilmaisivat omat äänensä ja kohtasivat toiset. Tämä auttoi heitä ymmärtämään terapian merkityksen suhteessa heidän omaan elämänkokemukseensa. Narratiivit kognitiivisina/psykologisina välineinä auttoivat opetus- ja oppimisprosessissa ja edistivät hoitosuhteen muodostumista. Narratiivien yhteiskehittely ja kolmenvälinen suhde auttoivat terapeuttia kuuntelemaan huolella potilaiden ääniä, osallisti hänet heidän avoimena jatkuvaan dialogiinsa ja asetti heidät yhdenvertaisiksi osapuoliksi. Tässä mielessä terapeutti nähdään dialogisena opettajana, joka aktiivisesti oppii dementiapotilailta ja joka jatkuvasti tutkii heidän kanssaan narratiivien tuntemattomia kysymyksiä.

Abstract This study deals with the phenomenon of a doctor-patient relationship from a relationship-centered care point of view. Relationship-centered care is viewed as an opportunity for the doctor to enhance comprehensive care of the patient and to improve the quality of primary health care. The research was conducted in the context of General Practice-education aimed at physicians specializing in general medicine. The training was organized by the General Practice Unit of Northern Ostrobothnia Hospital district (PPSHP) and the Department of Medicine and Health Sciences at the University of Oulu. The aim of the research is to increase understanding of the phenomenon of a patient-doctor relationship. The phenomenon is examined by looking at the possibilities for a doctor specializing in general medicine to have a personal doctor-patient relationship with dialogical orientation. With the help of personal reflection the doctor specializing in general medicine can develop ways to prepare for the relationship and be in it. The possibility for a patient to encounter valuable care is constructed through reflection and introduction of dialogue. A doctor working in relationship-centered care strategically receives information about the patient's personal experiences. Combining this information with the latest biomedical knowledge assists in the general recommendations of the Current Care Guidelines, when applying them individually. The research is qualitative. The data comprises 16 doctors who participated in the General Practice-education, their semi-structured thematic interviews with transcribed texts, as well as the findings from questionnaires completed at the end of the education. The data is analyzed using qualitative methods. The results showed that subjects felt that the core of general medicine is a personal doctor-patient relationship, in which it is essential to listen to the patient's concerns, experiences, thoughts and expectations when making treatment decisions and deciding on the correct diagnosis. Personal readiness is increased by the doctor-patient relationship when outlining the theoretical content, practicing situations of interaction, handling challenges that have emerged from work in a peer group, as well as the doctor's awareness based on previous work experience in medicine. There can be barriers, attitudes, beliefs and non-processed emotions that emerge from one's personal history of experiences; processing these strengthens the belief in one’s own abilities to work according to internal information and to be more personally present in relationships. The results could be utilized during basic medical education and post-graduate training, as well as in supervision. / Tiivistelmä Tutkimus käsittelee potilas-lääkärisuhteessa olemisen ilmiötä suhdekeskeisyyden näkökulmasta. Suhdekeskeisyyttä tarkastellaan lääkärin mahdollisuutena tehostaa potilaan kokonaisvaltaista hoitamista ja hoidon laatua. Tutkimus toteutettiin prosessiluontoisessa General Practice -koulutuksessa, joka oli suunnattu yleislääketieteeseen erikoistuville lääkäreille. Koulutuksen järjestivät Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän (PPSHP) yleislääketieteen yksikkö ja Oulun yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan terveystieteiden laitos. Tutkimuksen tavoitteena on lisätä ymmärrystä potilas-lääkärisuhteessa olemisen ilmiöstä. Ilmiötä lähestytään tarkastelemalla yleislääketieteeseen erikoistuvan lääkärin mahdollisuuksia olla potilas-lääkärisuhteessa persoonallisesti ja dialogisuutta tavoitellen. Persoonallisen reflektion avulla yleislääketieteeseen erikoistuva lääkäri voi kehittää valmiuksiaan asettua suhteeseen ja olla siinä. Reflektiivisyyden käynnistyminen ja dialogisuuden omaksuminen mahdollistavat potilasta arvostavien hoitokohtaamisten rakentumisen. Suhdekeskeisesti työskentelevä lääkäri saa henkilökohtaista tietoa potilaan kokemusmaailmasta. Tämän tiedon yhdistäminen uusimpaan biolääketieteelliseen tietoon auttaa yleisten Käypä hoito -suositusten soveltamisessa yksilöllisesti. Tutkimus on laadullinen tutkimus, jonka aineisto koostuu 16:n General Practice -koulutukseen osallistuneen lääkärin puoli-strukturoiduista teemahaastatteluista litteroiduista teksteistä, heidän reflektiopäiväkirjoistaan sekä koulutuksen lopussa suoritetusta palautekyselystä. Aineisto analysoidaan laadullisin menetelmin. Tulosten mukaan tutkittavat pitävät yleislääketieteen ytimenä persoonallista potilas-lääkärisuhdetta, jossa oikean diagnoosin ja potilasta hyödyttävien hoitopäätösten tekemisen kannalta on oleellista kuunnella potilaan huolia, kokemuksia, ajatuksia ja odotuksia. Persoonallisia valmiuksia lisäävät potilas-lääkärisuhteen sisältöjen teoreettinen jäsentely, vuorovaikutustilanteiden harjoittelu, työstä nousevien haasteellisten tapausten käsittely vertaisryhmässä sekä lääkärin kokemushistoriasta kumpuavien asioiden tiedostaminen ja käsittely. Omasta kokemushistoriasta kumpuavien esteiden, asenteiden, uskomusten ja tunteiden käsittelemättömyyden työstäminen vahvistaa uskoa omiin kykyihin toimia sisäisen informaation mukaan ja olla persoonallisemmin läsnä suhteissa. Tutkimuksen tuloksia voidaan hyödyntää lääkäreiden perus- ja jatkokoulutuksessa sekä lääkäreiden työnohjauksessa.