La greffe repose sur le don d’un organe qui, dans le cadre du don cadavérique, est issu d’un donateur qui n’a pas la conscience de donner. Le donneur et le receveur ne se connaitront jamais, et ce don prend le sens d’une réduction à la donation. Tout se passe comme si le donateur redonnait une chose dont il n’était pas propriétaire ; ce procès prend dès lors la forme d’un sacrifice ou redondance du don, au sens où celui qui a reçu redonne à son tour et sans retour. Il illustre également le concept d’hospitalité qui peut être mobilisé autant par le greffé, que par le soignant. Durant cet intervalle requis par la greffe, au sein de ce rituel symbolique et technique, le greffé est soumis à une réalité chaotique inconcevable et imprévisible. Ainsi, le mot peut manquer et l’écriture, par exemple, peut pallier cette carence, sous la forme d’ateliers ; expérience qui fut menée durant cette recherche et qui sera poursuivie. Sans s’opposer à la démarche des ateliers et outre l’avantage d’une mise en œuvre plus simple, le récit narratif s’est imposé pour trois raisons. - C’est une forme d’action, la plus élémentaire, la première possible après une longue période où toute action était devenue improbable. - C’est une façon de donner une cohérence au parcours subi et, même s’il s’agit d’une construction narrative, celle-ci participe à l’individuation du greffé, condition préalable pour envisager de nouvelles actions. - Enfin, ce récit peut être restitué au médecin qui a vécu l’acte de greffer, contrairement au malade. L’hypothèse est que cette hospitalité faite au récit permet d’une part, de renverser le schéma habituel – le soignant est dans la position de celui qui reçoit, non de celui qui donne –, d’autre part, de donner crédit au récit. Et, de proposer que la phase de réhabilitation, en rapport avec les actes thérapeutiques lourds, débute par ce type de récit où le malade parle et le soignant écoute, sans autre finalité, pour ce dernier, que d’accepter et de recevoir. / The transplant bases of the donation of an organ which, within the framework of the deathly donation, arises from a donor who is not conscious to give. The donor and recipient will never know each other, and this donation takes the senses of a reduction in the donation. It’s as if the donor gave a thing which he didn’t own ; this process takes from then on the form of a sacrifice or a redundancy of the donation, meaning that the one who received becomes the one to give, with no return expectations. It also illustrates the concept of hospitality which can be mobilized by the transplanted and the caregiver. During this interval required by the transplant, within this symbolic and technical rite, the transplante is subjected to an inconceivable and unpredictable chaotic reality.The transplanted can be wordless, and the writing, for example, can mitigate this deficiency, in the form of workshops. Such an experience was carried out during this research and will be pursued.Without opposing the approach of workshops and besides the advantage of a simpler implementation, the narrative was imperative for three reasons :- it is the first possible form of action after a long period of inactivity.- It helps the transplanted to give a coherence to the tranplantation. Even if it is narrative construction, it participates in the individuation of the transplanted, a precondition to envisage new actions.- Finally, this narrative can be restored to the doctor who experienced the act to tranplant, contrary to the sick person. The hypothesis is that this hospitality made for the narrative allows on one hand, to reverse the ususal plan – the caregiver is in the position of the one who receives, not of the one who gives - , on the other hand, to give credit to the narrative.And, to propose that the rehabilitation phase, related to the heavy therapeutic acts, begins with this type of narrative where the sick person speaks and the caregiver listen to, without no other purpose, for the latter, than to accept and receive.

Chaque année, plusieurs milliers de patients aux prises avec une maladie chronique terminale s’ajoutent à la liste d’attente pour une transplantation d’organe, espérant ainsi prolonger leur espérance de vie. Le plus souvent, le don d’organes survient suite au décès neurologique d’un donneur, une condition qui n’est pas sans conséquence sur la qualité des organes. Les traitements pharmacologiques visant à rétablir l’homéostasie et à protéger les organes à transplanter ont été majoritairement étudiés dans des études observationnelles, au début des années 80. Depuis, très peu d’essais randomisés ont évalué l’impact d’interventions chez des donneurs sur des issues cliniques chez des receveurs. Conséquemment, le bénéfice net des traitements pharmacologiques utilisés de routine chez les donneurs d’organes après décès neurologique demeure inconnu et la rationnelle physiopathologique supportant leur utilisation est questionnable. Cette thèse a pour visée de recenser les évidences supportant les traitements pharmacologiques employés pour la stabilité hémodynamique des donneurs d’organes après décès neurologique et de décrire le niveau d’évidence supportant leur usage. Nous visons également à identifier des cibles de recherche potentielles basées sur de nouvelles observations pathophysiologiques. Pour atteindre ces objectifs, nous avons dressé un large portrait de la prise en charge actuelle des donneurs après décès neurologique, ceci menant ensuite à l’exploration des perceptions des médecins intensivistes canadiens en regard de ces interventions. Nous avons également exploré la présentation clinique cardiaque des donneurs et nous avons identifié des barrières à la recherche clinique dans le domaine. Notre thèse a mené à 4 articles scientifiques. D’abord, nous avons démontré à l’aide d’une revue systématique des lignes directrices internationales sur la prise en charge des donneurs après décès neurologique que les recommandations actuelles sont incohérentes et que leur faible qualité méthodologique reflète la lenteur de l’émergence de la recherche dans le domaine. Ensuite, nous avons effectué un sondage national auprès de médecins des soins intensifs ayant de l’expérience dans la prise en charge des donneurs. Nous avons ainsi démontré que les perceptions de pratiques sont très variables au pays et avons attribué ces divergences d’opinions au manque de données probantes, et à la possible inexpérience relative des médecins face aux rares cas de don d’organes sur une unité de soins intensifs. Notre troisième article a démontré que la dysfonction ventriculaire droite est fréquente après un décès neurologique, bien que la littérature actuelle ne mette l’emphase que sur la dysfonction ventriculaire gauche et ses conséquences. Nous émettons l’hypothèse que la description actuelle des conséquences hémodynamique du décès neurologique est incomplète et qu’une meilleure compréhension des mécanismes sous-jacents à la dysfonction ventriculaire droite permettrait d’identifier de nouvelles cibles thérapeutiques. Finalement, en s’appuyant sur nos observations, nous questionnons l’efficacité et la pertinence d’interventions pharmacologiques administrées de routine chez les donneurs telles que l’hormonothérapie de remplacement. Nous avons donc effectué un essai randomisé pilote visant à évaluer la faisabilité d’une étude multicentrique déterminante comparant la levothyroxine au placebo chez des donneurs potentiels. Cette étude pilote a démontré qu’une étude d’envergure était nécessaire afin d’évaluer le bénéfice de l’intervention et a permis d’identifier des barrières à la recherche spécifiques au domaine. Nous proposons que des activités de transfert de connaissances sur le niveau d’évidence supportant les interventions pharmacologiques actuelles soient implantées en préparation d’un essai randomisé contrôlé multicentrique. Cette thèse a permis de mettre en lumière la validité questionnable du traitement pharmacologique pour la prise en charge de l’instabilité hémodynamique des donneurs d’organes tel qu’il est utilisé présentement. Nous avons fait ressortir que le traitement actuel est historiquement basé sur des données de faible évidence. Nous suggérons que l’avenir de la recherche interventionnelle chez les donneurs d’organes repose sur la capacité des cliniciens et des chercheurs à reconnaitre les zones d’incertitude dans les connaissances actuelle et à accepter des changements dans leur pratique. / Every year, thousands of chronically ill patients are added to the transplant list, in the hope of an organ transplant that could save their life. Most frequently, organ donation occurs following neurological death of a donor, a clinical pathological condition that can jeopardize the quality and stability of organs. The body of literature on the hemodynamic consequences of neurological death and their treatment exist since the early 80’s. Since then, very few randomized trials have been performed on the neurologically deceased donor population. As a consequence, the benefit of routine pharmacological therapies for the hemodynamic management of neurologically deceased donors on recipients’ outcomes is still uncertain, and the pathological theory underlying their use remains questionable. Consequently, this thesis aims at describing the actual body of evidence supporting the pharmacological treatment for the hemodynamic management of neurologically deceased donors and the theoretical rationale for their use. We also aimed at adding to the actual knowledge of brain death physiological hemodynamic consequences. To achieve this goal, we drew a broad portrait of the actual management of hemodynamic instability in organ donors, leading to the exploration of perceptions on these interventions. We then explored physiological consequences of neurological death at the heart level and evaluated the feasibility of conducting a multicentre trial on a pharmacological intervention in donors. Our thesis let to four research articles. First, we demonstrated through a systematic review of international guidelines for the management of neurologically deceased donors that the existing recommendations are inconsistent and that their poor methodological quality reflects the slow emergence of clinical research in the field. Then, in a national survey of intensive care physicians with experience in organ donor clinical management, we identified varying perceptions of practices in the country. We attributed this difference in opinions to the paucity of research in the field and to the possible relative inexperience of some physicians when managing deceased donors, a relatively rare condition in the intensive care unit. Our third article suggested that right ventricular dysfunction is frequent after neurological death, although existing literature focus mainly on the occurrence and consequences of left ventricular dysfunction. We postulate that the actual description of hemodynamic consequences of neurological death is incomplete and that a better understanding of the mechanisms underlying right ventricular dysfunction would permit to identify new therapeutic targets. Finally, based on our previous conclusions, we questioned the relevance and efficacy of levothyroxine routine administration in donors and designed a pilot randomized controlled trial to evaluate the feasibility of a multicenter definitive trial. This pilot trial permitted to identify important barriers to interventional research including neurologically deceased donors. We propose that knowledge translation activities on the actual level of evidence supporting routine interventions be implemented in the preparation of a future randomized trial. This thesis permits to question the validity of the actual pharmacological management of neurologically deceased donors highlighting the paucity of high-evidence literature in the field and the penetrance of historical interventions and concepts. We suggest that the future of research in the field lies on the ability to recognize areas of uncertainties and the acceptance of practice change.

Le processus du don d’organes, crucial pour la survie de nombreux patients, ne répond pas à la demande croissante. Il dépend d’une identification, par les cliniciens, des potentiels donneurs d’organes. Cette étape est imparfaite et manque entre 30% et 60% des potentiels donneurs d’organes et ce indépendamment des pays étudiés. Améliorer ce processus est un impératif à la fois moral et économique. L’objectif de ce mémoire était de développer et valider un modèle afin de détecter automatiquement les potentiels donneurs d’organes. Pour ce faire, les données cliniques de l’ensemble des patients adultes hospitalisés aux soins intensifs du CHUM entre 2012 et 2019 ont été utilisées. 103 valeurs de laboratoires temporelles différentes et 2 valeurs statiques ont été utilisées pour développer un modèle de réseaux de neurones convolutifs entrainé à prédire les potentiels donneurs d’organes. Ce modèle a été comparé à un modèle fréquentiste linéaire non temporel. Le modèle a par la suite été validé dans une population externe cliniquement distincte. Différentes stratégies ont été comparées pour peaufiner le modèle dans cette population externe et améliorer les performances. Un total de 19 463 patients, dont 397 donneurs potentiels, ont été utilisés pour développer le modèle et 4 669, dont 36 donneurs potentiels, ont été utilisés pour la validation externe. Le modèle démontrait une aire sous la courbe ROC (AUROC) de 0.966 (IC95% 0.9490.981), supérieure au modèle fréquentiste linéaire (AUROC de 0.940 IC95% 0.908-0.969, p=0.014). Le modèle était aussi supérieur dans certaines sous populations d’intérêt clinique. Dans le groupe de validation externe, l’AUROC du modèle de réseaux de neurones était de 0.820 (0.682-0.948) augmentant à 0.874 (0.731-0.974) à l’aide d’un ré-entrainement. Ce modèle prometteur a le potentiel de modifier et d’améliorer la détection des potentiels donneurs d’organes. D’autres étapes de validation prospectives et d’amélioration du modèle, notamment l’ajout de données spécifiques, sont nécessaires avant une utilisation clinique de routine. / The organ donation process, however crucial for many patients’ survival, is not enough to address the increasing demand. Its efficiency depends on potential organ donors’ identification by clinicians. This imperfect step misses between 30%–60% of potential organ donor. Improving that process is a moral and economic imperative. The main goal of this work was to address that liming step by developing and validating a predictive model that could automatically detect potential organ donors. The clinical data from all patients hospitalized, between 2012 and 2019 to the CHUM critical care units were extracted. The temporal evolution of 103 types of laboratory analysis and 2 static clinical data was used to develop and test a convolutive neural network (CNN), trained to predict potential organ donors. This model was compared to a non-temporal logistical model as a baseline. The CNN model was validated in a clinically distinct external population. To improve the performance in this external cohort, strategies to fine-tune the network were compared. 19 463 patients, including 397 potential organ donors, were used to create the model and 4 669 patients, including 36 potential organ donors, served as the external validation cohort. The CNN model performed better with an AUROC of 0.966 (IC95% 0.949-0.981), compared to the logistical model (AUROC de 0.940 IC95% 0.908-0.969, p=0.014). The CNN model was also superior in specific subpopulation of increased clinical interest. In the external validation cohort, the CNN model’s AUROC was 0.820 (0.682-0.948) and could be improved to 0.874 (0.731-0.974) after fine tuning. This promising model could change potential organ donors' detection for the better. More studies are however required to improve the model, by adding more types of data, and to validate prospectively the mode before routine clinical usage.

Au cours de l’été 2014, le cas d’un patient conscient, dépendant d'un respirateur, ayant demandé un arrêt de traitement vital et exprimé le souhait de faire don de ses organes a secoué la communauté québécoise du don d’organes et de la transplantation. Ce fut le début d’une réflexion importante quant à l’acceptabilité du don d’organes chez des personnes conscientes et aptes ayant choisi de mettre fin à un traitement vital. Cette réflexion était d’autant plus pertinente que le gouvernement québécois préparait sa Loi concernant les soins de fin de vie qui allait rendre légale l’aide médicale à mourir (AMM). Puisqu’il était cliniquement possible pour certains patients de faire un don d’organes suite à une AMM, il était probable que la légalisation de cette pratique augmente le nombre de patients conscients désirant donner leurs organes alors qu’ils auraient choisi de mourir. La littérature sur les enjeux éthiques soulevés par ce type de dons d’organes était alors quasi inexistante et, au moment de débuter le projet de recherche, des lignes directrices de pratique n’existaient pas au Québec et au Canada. Il devenait donc impératif de mieux identifier les enjeux éthiques et de les analyser afin de contribuer à l’encadrement de ces nouvelles pratiques. Il n’y avait également aucune étude décrivant les perspectives des professionnels de la santé face à de tels dons. Les objectifs de ce projet de thèse étaient i) d’identifier les enjeux éthiques soulevés par le don d’organes chez un patient conscient et apte demandant un retrait de thérapie de maintien des fonctions vitales ou une AMM; ii) d’analyser ces enjeux à l’aide de théories éthiques; iii) de connaître et comprendre les perspectives des professionnels de la santé sur les enjeux soulevés par le don d’organes dans ces contextes particuliers; iv) finalement, de mettre en relation les perspectives des professionnels et les politiques qui ont été adoptées au Québec depuis sa mise en route. Nous avons donc mené une étude exploratoire qualitative par le biais d’entretiens avec des professionnels du don d’organes susceptibles d’être impliqués à un moment ou un autre dans le processus du don d’organes par un patient apte ayant demandé un retrait de thérapie de maintien des fonctions vitales ou une AMM. Notre échantillon comprenait médecins et infirmiers des soins intensifs, de la salle d’opération ou impliqués en don d’organes dans deux centres hospitaliers montréalais très actifs au niveau du don d’organes (CHUM et l’Hôpital Sacré-Cœur) et à Transplant Québec. Nous avons identifié les enjeux éthiques à l’aide d’une revue de littérature et par l’analyse des perspectives des professionnels. Les principaux enjeux éthiques sont liés au respect de l’autonomie des patients, à l’information à fournir ou non aux donneurs potentiels, à l’objection de conscience par les professionnels, à la possibilité pour les receveurs de refuser ou non les organes provenant de l’AMM, à l’acceptabilité du don d’organes suite à une AMM confidentielle, à la règle du donneur décédé́, à la possibilité de diriger un don d’organe vers un receveur désigné par le donneur et à l’acceptabilité de choisir l’AMM pour rendre possible le don d’organes. Nous avons d’abord analysé ces enjeux éthiques à l’aide du modèle de l’équilibre réflexif large de Norman Daniels et nous avons ensuite intégré à notre analyse les perspectives des participants sur les différents enjeux selon le modèle de l’équilibre réflexif- normatif empirique. À la lumière de nos résultats, nous pouvons conclure que : i) le don d’organes pour les patients aptes demandant une AMM ou un retrait de thérapies de maintien des fonctions vitales était, de manière générale, éthiquement acceptable dans le contexte légal en vigueur au moment de notre recherche; ii) les patients demandant l’AMM et souffrant d’une maladie compatible avec le don d’organes devaient être informés de la possibilité qui s’offre à eux de faire un don d’organes; iii) les objections de conscience devraient être respectées dans la mesure où elles ne compromettent pas l’accès aux soins des patients; iv) la possibilité de refuser des organes provenant de l’AMM devrait être offerte aux receveurs lors de leur inscription sur la liste d’attente et v) un patient désirant faire don de ses organes suite à une AMM qu’il désire garder confidentielle devrait être informé de toutes les implications liées au contexte particulier du prélèvement et consentir à un bris de la confidentialité afin de minimiser les risques de nuire au don d’organes. Certaines de ces conclusions sont contraires aux politiques en vigueur. Notre étude a contribué à mieux cerner les enjeux éthiques soulevés par le don d’organes dans ces nouveaux contextes. De plus, nous identifions les enjeux pour lesquels une réflexion plus poussée , et possiblement une révision des lignes directrices, s’imposent. Plusieurs questions demeurent et de nouvelles questions surgissent alors que des modifications aux critères d’admissibilité à l’AMM sont entrevues à court ou à moyen terme (AMM en dehors de la fin de vie, en cas de maladie mentale ou pour les patients inaptes ayant fait une demande anticipée). / In the summer of 2014, the case of a conscious patient, respirator dependent, who requested a withdrawal of life-sustaining therapy and expressed the wish to donate his organs shook the Quebec organ donation and transplantation community. It was the beginning of an important reflection on the acceptability of organ donation in conscious and competent people who have chosen to stop vital treatment. This reflection was timely as the Quebec government was preparing its End-of-Life Care Act, which would make medical assistance in dying (MAID) legal. Since it was clinically possible for some patients to donate organs following MAID, it was likely that the legalization of this practice would increase the number of conscious patients wishing to donate their organs when they would have chosen to die. The literature on the ethical issues raised by this type of organ donation was then almost non-existent and, at the time the research project began, practice guidelines did not exist in Quebec and Canada. It therefore became imperative to identify these ethical issues and to analyze them in order to contribute to the guidance of these new practices. There was also no study describing the perspectives of health professionals regarding such donations. The objectives of this doctoral project were (i) to identify the ethical issues raised by organ donation in a conscious and competent patient requesting withdrawal of life sustaining therapy or MAID; (ii) to analyze these issues using ethical theories; (iii) to obtain and understand the perspectives of health professionals on the issues raised by organ donation in these particular contexts; (iv) finally, to compare the perspectives of professionals to the policies that have been adopted in Quebec since its inception. We therefore conducted a qualitative exploratory study through interviews with organ donation professionals likely to be involved in the organ donation process by a conscious patient who has requested withdrawal of life-sustaining therapy or MAID. Our sample included physicians and nurses in intensive care, operating room or involved in organ donation in two Montreal hospital centers that are very active in organ donation (CHUM and Hôpital Sacré-Cœur) and at Transplant Québec. We identified ethical issues through a literature review and by analyzing the perspectives of professionals. The main ethical issues are related to respect for patient autonomy, information to be provided to potential donors, conscientious objection by professionals, the possibility for recipients to refuse organs procured after MAID, the acceptability of organ donation following a confidential MAID, the dead donor rule, the acceptability of directing an organ to a specific recipient designated by the donor and the acceptability of choosing MAID in order to make organ donation possible. We first analyzed these ethical issues using Norman Daniels' wide reflexive equilibrium model and then incorporated participants' perspectives on the various issues using the normative empirical - reflexive equilibrium model into our analysis. Based on our results, we can conclude that : (i) organ donation for competent patients requesting MAID or withdrawal of life-sustaining therapies was generally ethically acceptable within the legal context in effect at the time of our research; (ii) patients requesting MAID and suffering from a disease compatible with organ donation should be informed of the possibility of organ donation; and (iii) conscientious objections should be respected as long as they do not compromise patients' access to care; iv) recipients should be offered the opportunity to refuse organs procured after MAID when they are placed on the waiting list; and v) a patient who wishes to donate his or her organs following MAID that he or she wishes to keep confidential should be informed of all the implications related to the specific context of the procurement and should consent to a breach of confidentiality in order to minimize the risk of undermining public trust in organ donation. Some of these conclusions are contrary to current policies. Our study has contributed to a better understanding of the ethical issues raised by organ donation in these new contexts. In addition, we identify issues that require further reflection and possibly a revision of the guidelines in place. Many questions remain and new ones arise as changes to the MAID eligibility criteria are foreseen (MAID outside of the end-of-life context, in cases of mental illness or by advanced request).