Orientador: Prof. Dr. Hélio Afonso Ghizoni Teive / Tese (doutorado) - Universidade Federal do Paraná, Setor de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Medicina Interna. Defesa : Curitiba, 03/08/2017 / Inclui referências : f. 83-90 / Resumo: JUSTIFICATIVA: crises não epilépticas psicogênicas (CNEPs) são comuns. Contudo, há frequente dificuldade diagnóstica e para condução dos casos. Crises epilépticas (CEs) constituem uma emergência médica e sua abordagem imediata e correta é essencial, particularmente em ambiente de pronto atendimento. Várias situações clínicas podem mimetizar CEs, conduzindo a erros e prescrições inadequadas de fármacos antiepilépticos (FAEs), tanto emergencialmente, quanto em ambiente ambulatorial. CNEPs equivocadamente interpretadas como CEs levam a incrementos em morbidade e custo. Emergencistas, enfermeiros, estudantes de Medicina do último ano, médicos residentes e plantonistas em geral são os primeiros a abordar estes casos e sua impressão inicial é extremamente importante na condução dos mesmos. Nosso estudo aborda a fenomenologia das CNEPs, determina a acurácia diagnóstica para esta condição entre os profissionais citados, propõe e valida um instrumento diagnóstico breve, com base semiológica. MÉTODOS: Este estudo foi concebido em duas partes. Na primeira na fase foram avaliadas CNEPs e CEs para identificação de sinais semiológicos que possibilitassem a discriminação entre estes dois tipos de crises. Estes achados foram comparados com os dados descritos na literatura e foram então separados 6 sinais para compor um instrumento clínico, visando a diferenciação de CNEPs e CEs. Na segunda parte deste estudo, quatro grupos de profissionais (53 enfermeiros, 34 médicos emergencistas, 33 estudantes do último ano de Medicina e 12 residentes de Neurologia) participaram de um curto programa de treinamento, consistindo em uma determinação de acurácia diagnóstica inicial (pré-teste), uma sessão de instrução de 30 minutos, incluindo o instrumento diagnóstico breve e finalmente uma nova determinação de acurácia póstreinamento (pós-teste). As curvas de aprendizagem foram estudadas. RESULTADOS: foram identificados 27 sinais observados nas CNEPs e CEs dos pacientes analisados, todos previamente descritos na literatura. Destes foram separados 6 sinais para compor um instrumento para aplicação clínica. Estes sinais tinham como características o fácil e imediato reconhecimento, dispensando a necessidade de dados da história clínica, testemunhos de circunstantes ou dados sobre a duração da crise. As diferentes categorias de profissionais não mostraram diferenças significativas em sua acurácia diagnóstica para CNEPs ou CEs, ao longo das fases de pré e pós-testes. Entretanto, todos os grupos se beneficiaram significativamente do programa de treinamento apresentado. CONCLUSÕES: os resultados obtidos permitiram identificar sinais clínicos com potencial discriminatório entre CNEPs e CEs e produziram validação para um novo instrumento diagnóstico breve, com fundamentação exclusivamente semiológica. Adicionalmente, nossos resultados demonstram que medidas educativas podem contribuir na identificação de CNEPs por equipes em plantões de emergências médicas, o que poderia melhorar o atendimento primário e reduzir custos e a morbi-letalidade nestes pacientes. PALAVRAS-CHAVE: crises não epilépticas psicogênicas, epilepsia, semiologia / Abstract: RATIONALE: Psychogenic nonepileptic seizures (PNES) are common, often misdiagnosed and poorly approached regarding to treatment. Epileptic seizures (ES) are often seen as a medical emergency and their immediate and accurate recognition is pivotal in providing acute care. A number of clinical situations may mimic ES, potentially leading to misdiagnosis at the emergency room and to inadequate prescription of antiepileptic drugs (AED) in the acute and chronic settings. PNES play a major role in this scenario, leading to delay in the correct diagnosis and consequent increase in treatment morbidity and cost. Emergency physicians, nurse clinicians, senior medical students, medical residents and oncall personnel often conduct the initial assessment of these patients and their impression may be decisive in the prehospital approach to seizures. In our study we evaluate PNES phenomenology and sought to investigate the accuracy of PNES diagnosis among these professionals involved in the initial assistance to patients with ES and PNES. We also proposed and validated a brief diagnostic tool for discrimination between PNES and ES. METHODS: this study was designed with two components to be carried out together. First, we evaluated PNES and ES seeking to identify potential discriminators between these seizures. These findings were compared with the literature and we developed a 6-item diagnostic tool aiming to distinguish PNES from ES. On phase two, 53 registered nurses, 34 emergency physicians, 33 senior year medical students, and 12 neurology residents took a short training program consisting of an initial video-based seizure assessment test (pretest), a 30-minute presentation including the 6-item diagnostic tool and then a videobased reassessment (posttest). Baseline and learning curves were determined. RESULTS: We identified 27 signs listed as potential discriminators between PNES and ES, all previously described in the literature. We then set up a brief diagnostic tool including 6 of these signs. Selection was based on easy and immediate recognition of each sign, not requiring information coming from clinical history, witnesses reports or seizure duration. The distinct professional categories showed no significant differences in their ability to diagnose PNES and ES on both pre and posttests. All groups improved diagnostic skills after the instructional program. CONCLUSIONS: Results aided to determine the best identifiable PNES clinical signs and to provide initial validation to a novel diagnostic instrument. In addition, our results showed that educative measures might help in the identification of PNES by first responders, which may decrease the treatment gap. KEY-WORDS: psychogenic nonepileptic seizures, epilepsy, semiology

Apresentamos dados e argumentos que indicam que: a) as crises epilépticas apresentadas por Trinomys yonenagae em campo e em cativeiro são espontâneas e idiopáticas; e b) elas podem ser decorrentes de processos evolutivos. A epilepsia nesta espécie foi caracterizada em cativeiro a partir de um cadastro iniciado há 16 anos, formado por progenitores e descendentes de seis colônias de T. yonenagae, coletados na Caatinga de Ibiraba (BA), e adultos (129,90 ± 5,92g) e filhotes nascidos em cativeiro num total de 295 indivíduos. A prevalência e a incidência em indivíduos epilépticos (EE) foram estimadas e as crises epilépticas foram analisadas por meio das manifestações comportamentais, baseando-se na escala de Racine. Aspectos da procriação (n=11), a locomoção, a ansiedade (testes de arena, n= 35) e índices fisiológicos (balanço hídrico-alimentar, n=6), importantes ao fitness, foram mensurados. Somente duas colônias apresentaram EE representando 9% e 28% dos nascimentos. Do total de indivíduos (165 e 130) 9,8% são EE (n=29; 14 e 15), sendo que as representam 52% e os 48%. A prevalência é de 20 a 30% e a incidência variou de 2 a 10 casos/ano, nos últimos cinco anos. As crises são observadas somente em adultos (n=24) a menor latência é de 13m e a frequência é variável (1 a 24 em seis anos). A maioria iniciou-se por congelamento e 50% atingiram o estágio 5 da escala de Racine. Em todos os casais, de 5 a 50% dos filhotes são EE e ocorreu estro pós-parto, como esperado para a espécie. Os filhotes são saudáveis e tanto a média de filhotes por ninhada (1,9±0,3), como a média do número de ninhadas por casal (6,5±5,0) é igual à de casais não epilépticos (NE). O teste de arena indica que descendentes de EE (DE) e as EE são menos ansiosas que as NE. Não há diferença entre os grupos dos índices fisiológicos estimados. A diferença no número de EE nas colônias, a alta prevalência e % de filhotes EE, e a diferença de comportamento das fêmeas DE indicam a base genética desta epilepsia. Neste contexto, consideramos que em Trinomys yonenagae, a epilepsia límbica não compromete o fitness, o que abre possibilidades de ser decorrente de processos evolutivos envolvendo o escalonamento de respostas de anti-predação / We present data and discuss the possibility that: a) the seizures presented by Trinomys yonenagae in the wild and in captivity are spontaneous and idiopathic, and b) they may be due to evolutionary processes. Epilepsy was characterized in this species in captivity from a survey started 16 years ago, made up of parents and descendants from six colonies of T. yonenagae collected in the Caatinga of Ibiraba (BA), and adults (129.90 ± 5.92 g) and pups born in captivity in a total of 295 individuals. The prevalence and incidence in individuals with epilepsy (EE) were estimated and seizures were analyzed by behavioral manifestations, based on Racine´s scale. Locomotion and anxiety indexes (open-field test, n = 35), as well as aspects of breeding (n = 11) and physiological indicators (balance food and water, n = 6), important to fitness were measured. Only two colonies showed EE, representing 9% and 28% of births. Approximately 10% of total individuals (165 and 130 ) are EE (n = 29, 14 and 15 ), and the represent 52 and 48%. In the last five years prevalence is 20-30%, and incidence ranged from 2 to 10 cases/ year. Seizures are only observed in adults (n = 24), the lowest latency is 13 months and the frequency is variable (1 to 24 in six years). The first stage is freezing and 50% reached stage 5 of Racine´s scale. In all couples, 5-50% of puppies are EE and occurred postpartum estrus, as expected for the species. The puppies are healthy and both the average offspring per litter (1.9 ± 0.3), as well as the average number of litters per couple (6.5 ± 5.0) is equal to values presented by non-epileptic couples (NE). The open-field test indicates that descendants of EE (DE) and EE are less anxious than NE. There is no difference between EE and NE regarding food and water intake. The difference in the number of EE in the colonies, the high percentage of EE pups, and the difference in the behavior of DE indicate the genetic basis of this epilepsy. In this context, we consider that in Trinomys yonenagae the limbic epilepsy seems to not compromise the fitness, which opens possibilities to be the result of evolutionary processes involving the escalation of antipredator responses

Apresentamos dados e argumentos que indicam que: a) as crises epilépticas apresentadas por Trinomys yonenagae em campo e em cativeiro são espontâneas e idiopáticas; e b) elas podem ser decorrentes de processos evolutivos. A epilepsia nesta espécie foi caracterizada em cativeiro a partir de um cadastro iniciado há 16 anos, formado por progenitores e descendentes de seis colônias de T. yonenagae, coletados na Caatinga de Ibiraba (BA), e adultos (129,90 ± 5,92g) e filhotes nascidos em cativeiro num total de 295 indivíduos. A prevalência e a incidência em indivíduos epilépticos (EE) foram estimadas e as crises epilépticas foram analisadas por meio das manifestações comportamentais, baseando-se na escala de Racine. Aspectos da procriação (n=11), a locomoção, a ansiedade (testes de arena, n= 35) e índices fisiológicos (balanço hídrico-alimentar, n=6), importantes ao fitness, foram mensurados. Somente duas colônias apresentaram EE representando 9% e 28% dos nascimentos. Do total de indivíduos (165 e 130) 9,8% são EE (n=29; 14 e 15), sendo que as representam 52% e os 48%. A prevalência é de 20 a 30% e a incidência variou de 2 a 10 casos/ano, nos últimos cinco anos. As crises são observadas somente em adultos (n=24) a menor latência é de 13m e a frequência é variável (1 a 24 em seis anos). A maioria iniciou-se por congelamento e 50% atingiram o estágio 5 da escala de Racine. Em todos os casais, de 5 a 50% dos filhotes são EE e ocorreu estro pós-parto, como esperado para a espécie. Os filhotes são saudáveis e tanto a média de filhotes por ninhada (1,9±0,3), como a média do número de ninhadas por casal (6,5±5,0) é igual à de casais não epilépticos (NE). O teste de arena indica que descendentes de EE (DE) e as EE são menos ansiosas que as NE. Não há diferença entre os grupos dos índices fisiológicos estimados. A diferença no número de EE nas colônias, a alta prevalência e % de filhotes EE, e a diferença de comportamento das fêmeas DE indicam a base genética desta epilepsia. Neste contexto, consideramos que em Trinomys yonenagae, a epilepsia límbica não compromete o fitness, o que abre possibilidades de ser decorrente de processos evolutivos envolvendo o escalonamento de respostas de anti-predação / We present data and discuss the possibility that: a) the seizures presented by Trinomys yonenagae in the wild and in captivity are spontaneous and idiopathic, and b) they may be due to evolutionary processes. Epilepsy was characterized in this species in captivity from a survey started 16 years ago, made up of parents and descendants from six colonies of T. yonenagae collected in the Caatinga of Ibiraba (BA), and adults (129.90 ± 5.92 g) and pups born in captivity in a total of 295 individuals. The prevalence and incidence in individuals with epilepsy (EE) were estimated and seizures were analyzed by behavioral manifestations, based on Racine´s scale. Locomotion and anxiety indexes (open-field test, n = 35), as well as aspects of breeding (n = 11) and physiological indicators (balance food and water, n = 6), important to fitness were measured. Only two colonies showed EE, representing 9% and 28% of births. Approximately 10% of total individuals (165 and 130 ) are EE (n = 29, 14 and 15 ), and the represent 52 and 48%. In the last five years prevalence is 20-30%, and incidence ranged from 2 to 10 cases/ year. Seizures are only observed in adults (n = 24), the lowest latency is 13 months and the frequency is variable (1 to 24 in six years). The first stage is freezing and 50% reached stage 5 of Racine´s scale. In all couples, 5-50% of puppies are EE and occurred postpartum estrus, as expected for the species. The puppies are healthy and both the average offspring per litter (1.9 ± 0.3), as well as the average number of litters per couple (6.5 ± 5.0) is equal to values presented by non-epileptic couples (NE). The open-field test indicates that descendants of EE (DE) and EE are less anxious than NE. There is no difference between EE and NE regarding food and water intake. The difference in the number of EE in the colonies, the high percentage of EE pups, and the difference in the behavior of DE indicate the genetic basis of this epilepsy. In this context, we consider that in Trinomys yonenagae the limbic epilepsy seems to not compromise the fitness, which opens possibilities to be the result of evolutionary processes involving the escalation of antipredator responses