INTRODUCTION : En hémodialyse (HD), une rigidité aortique augmentée est associée à une plus grande mortalité cardiovasculaire (CV). Les produits de glycation avancée (PGA) semblent être impliqués dans la physiopathologie de la rigidité aortique. Néanmoins, nous avons précédemment démontré que les PGA plasmatiques sont inversement associés à cette dernière alors qu'ils le sont positivement à l'apport protéique (nPNA). Puisqu'il existe des PGA de faible et de haut poids moléculaire (PGA-FPM; PGA-HPM), nous avons émis l'hypothèse que les PGA-FPM sont le reflet des PGA alimentaires tandis que les PGA-HPM reflètent la glycation des protéines tissulaires responsable des dommages vasculaires. MÉTHODES : Chez les 204 patients enrôlés, nous avons évalué la rigidité aortique (vélocité de l'onde de pouls carotido-fémorale : VOPc-f) et ses conséquences hémodynamiques (indice d'augmentation aortique : Aix) et l'accumulation tissulaire de PGA par autofluorescence (AF) cutanée. Nous avons prélevé des échantillons sanguins afin d'obtenir le nPNA et d'analyser le profil des PGA plasmatiques par HPLC. Une visite de suivi a été effectuée afin de répéter les mesures hémodynamiques seulement. RÉSULTATS: Le nPNA corrèle de façon positive avec les PGA-FPM (r=0.250, p=0.005). Bien que la VOPc-f soit positivement associée à l'AF cutanée (r=0.216, p=0.009), les PGA-HPM corrèlent négativement avec la VOPc-f (r=-0.288, p=0.001), l'Aix (T=-0.m, p<0.001) et avec l'AF cutanée (r=-0.244, p=0.008). CONCLUSION : L'apport protéique n'est associé qu'aux PGA-FPM confirmant l'hypothèse de leur provenance alimentaire. Les PGA-HPM sont inversement associés aux paramètres de la rigidité aortique suggérant que leur quantification ne pourrait être utilisée comme un marqueur biologique de l'atteinte vasculaire. Par contre, il semble que la glycation du collagène cutané puisse représenter la glycation du collagène de la matrice extracellulaire des artères. Finalement, aucun PGA n'a été associé à la progression annuelle de la rigidité aortique.

Titre de l'écran-titre (visionné le 25 octobre 2023) / L'insuffisance rénale chronique (IRC) est une maladie chronique associée à de nombreux désordres métaboliques et endocriniens qui mènent à une augmentation de la rigidité artérielle, notamment de l'aorte. La rigidité aortique en IRC amène de nombreuses conséquences hémodynamiques et cliniques, dont les maladies cardiovasculaires et les troubles cognitifs. En IRC terminale, des traitements de suppléance rénale, dont l'hémodialyse, permettent de prolonger la vie des patients. L'hémodialyse n'est toutefois pas sans conséquences, ayant été associée à une accélération du déclin cognitif. Les mécanismes qui sous-tendent cette association demeurent toutefois mal compris. L'objectif général de ce mémoire est d'investiguer les conséquences hémodynamiques systémiques et cérébrales de l'hémodialyse et ses différentes formes d'accès vasculaire. D'abord, les chapitres 2 à 4 font état des connaissances concernant l'impact chronique de l'IRC sur les propriétés biomécaniques de l'arbre artériel et sur les mécanismes de régulation du débit sanguin cérébral (DSC). Par la suite, les chapitres 5 à 7 se concentrent sur les conséquences hémodynamiques aiguës de l'hémodialyse, notamment sur la relation entre la rigidité artérielle et la pulsatilité du DSC. Finalement, les annexes A et B abordent l'impact de la création d'une fistule artérioveineuse sur des paramètres d'analyse de l'onde de pouls prédicteurs de mortalité chez les insuffisants rénaux terminaux. L'étude présentée au chapitre 6 démontre que chez des patients insuffisants rénaux terminaux, le DSC estimé dans l'artère cérébrale moyenne diminue durant l'hémodialyse, de même que la pulsatilité du DSC. Par ailleurs, l'étude met en évidence une association entre la pulsatilité du DSC et la rigidité artérielle cérébrale qui a été mesurée par une méthode novatrice au grand potentiel d'applicabilité clinique. En somme, les trouvailles rapportées dans ce mémoire contribuent à étoffer la littérature scientifique sur les conséquences hémodynamiques et cliniques de l'hémodialyse, une littérature en émergence. / Chronic kidney disease is a chronic illness associated with numerous metabolic and endocrine disorders that lead to increased arterial stiffness, particularly of the aorta. Aortic stiffness in CKD is associated with numerous hemodynamic and clinical consequences, including cardiovascular disease and cognitive impairment. When CKD reaches an end-stage, renal replacement therapies, including hemodialysis, can prolong the life of patients. However, hemodialysis is not without consequences, as it has been associated with accelerated cognitive decline in CKD. The mechanisms underlying this association, however, remain poorly understood. The general objective of this masters' thesis is to investigate the systemic and cerebral hemodynamic consequences of hemodialysis and its different forms of vascular access. To begin, Chapters 2 to 4 summarize the available evidence regarding the chronic impact of CKD on the biomechanical properties of the arterial tree and on the regulatory mechanisms of cerebral blood flow (CBF). Subsequently, Chapters 5 to 7 focus on the acute hemodynamic consequences of hemodialysis, including the relationship between arterial stiffness and cerebral blood flow pulsatility. Finally, Appendices A and B discuss the impact of arteriovenous fistula creation on pulse wave analysis parameters predictive of mortality in end-stage renal disease (ESRD). The study presented in Chapter 6 shows that in patients with ESRD, estimated CBF in the middle cerebral artery decreases during hemodialysis, along with CBF pulsatility. In addition, the study shows an association between CBF pulsatility and cerebral arterial stiffness that was measured by a novel method with great potential for clinical applicability. In sum, the findings reported in this dissertation contribute to the emerging scientific literature on the hemodynamic and clinical consequences of hemodialysis.

No description available.

Les conditions de sécurité sanitaire encadrant les pratiques d'hémodialyse (HD) et d'hémodiafiltration (HDF) n'intègrent pas les risques liés à des micropolluants comme les perturbateurs endocriniens (PE). Les patients dialysés présentent un risque de surexposition au Bisphénol A (BPA), reconnu comme PE, en raison de sa présence dans les dispositifs médicaux utilisés lors de la dialyse et du risque d'accumulation liée à leur état rénal.Nos premiers travaux ont confirmé la présence du BPA dans les dialyseurs et démontré pour la 1ère fois que l'eau utilisée en HD était également une source de contamination importante en BPA, via la production du dialysat. De plus, nous avons mis en évidence dans l'eau de dialyse la présence de dérivés chlorés du BPA (ClxBPA), sous-produits de chloration de l'eau connus pour leur activité œstrogénique supérieure au BPA. Nous avons ensuite montré que l'HDF entrainait un risque d'exposition aux PE plus important que l'HD, via la contamination du liquide de substitution perfusé chez le patient. Ces résultats permettront aux industriels de prendre en compte le risque de contamination à ces PE ainsi qu'aux médecins et pharmaciens impliqués dans la prise en charge des patients dialysés.Peu de données sont disponibles concernant l'impact clinique d'une telle exposition chez le patient dialysé et aucune étude n'a intégré le risque lié aux ClxBPA. C’est pourquoi, nous avons développé des biomarqueurs d'exposition en mettant au point des méthodes de dosage ultrasensibles du BPA et des ClxBPA dans les urines et le plasma. Ces biomarqueurs permettront d'étudier l'impact des différentes techniques de dialyse sur l'exposition des patients à ces PE. / The health safety conditions for the practice of hemodialysis (HD) and hemodiafiltration (HDF) do not integrate the risks associated with micropollutants such as endocrine disruptors (ED). Dialysed patients are at risk of overexposure to Bisphenol A (BPA), a well-recognized ED, due to its occurrence in medical devices used during dialysis and to the risk of accumulation due to their renal impairment.In a first step we have confirmed BPA contamination in dialyzers and demonstrated, for the first time, that the water used in HD was a significant source of BPA contamination, via dialysate production. Furthermore, we highlighted the presence of chlorinated derivatives of BPA (ClxBPA), by-products of water chlorination known to have higher oestrogenic activity than BPA, in dialysis water. Then, We have demonstrated that HDF leads to a higher risk of exposure to ED than HD, via the contamination of the liquid of substitution perfused in patient. These results will allow manufacturers to take into account the risk of contamination to these ED as well as physicians and pharmacists involved in patient care.Very few data are available regarding the clinical impact of such exposition on dialysed patient and no study has included the risk arising from ClxBPA. Therefore, we have performed exposure biomarkers using ultra-sensitive analytical methods to determine BPA and ClxBPA concentration in urine and plasma. These biomarkers will allow studying the impact of different dialysis techniques on patient exposure to these ED.

Le but de ce travail est l'étude de la bioimpédancemétrie appliquée à des populations particulières de néphrologie (hémodialyse, insuffisance rénale et transplantation), afin d'évaluer l'apport de cette technique et les facteurs d'influence modifiant la mesure ou son interprétation. Nous avons pu identifier (à travers deux appareils d'impédancemétrie) plusieurs profils de patients, selon leurs « réponses » à la technique de bioimpédance, en fonction des séances d'hémodialyse, de l'âge, des comorbidités, de matériel implantable, de la fonction rénale après transplantation. Il y a une bonne validité des données physiques mesurées. Sur les valeurs calculées, il y a des valeurs aberrantes, tant sur les volumes hydriques que sur le diagnostic d'hydratation (calcul de l'excès d'eau). La principale hypothèse est l'existence d'algorithmes dans les logiciels, établis sur des populations caractéristiques, et avec de nombreux facteurs correctifs, mais qui restent inadaptés dès que le sujet mesuré s'éloigne un peu de ces patients « normés ». La présence de matériel dans le corps humain influencerait les mesures et rendrait les algorithmes inadaptés. Ce travail nous amène à conclure que quelque soit le logiciel, donc l'appareil utilisé, le patient devrait être son propre témoin de mesure, hypothèse non vérifiée dans la littérature. Enfin, le deuxième point de recherche pourrait être la notion d'une fréquence tissulaire propre à chacun, autre que la classique fréquence de 50 kHz, celle théorique à laquelle l'effet capacitif membranaire est maximal, et caractérise donc la cellule. Notre étude montre que cette fréquence est loin d'être de 50 kHz. Les études restent à faire / The goal of this work is to study bioimpedance through different and particular people in nephrology (hemodialysis, renal disease or kidney graft), to assess this electrical engineering and the factors of onfluence that can change the measures or their meaning. We succeed to identify (through two bioimpedance instrument) several profiles of patients, according to their "response and behaviour" to this bioimpedance technique, depending on hemodialysis sessions, age, morbidity, presence of electrical device or after kidney transplantation. Through our population, we find a good validity of the electrical and physical measures. But when the values body composition are calculated from the electrical data, there is often aberrant values, concerning body composition, fluid compartment or the excess water. The main hypothesis is the existence of algorithms in the devices, compiled from statistics on healthy populations, with several corrective factors, but these algorithms probably don't fit with "particular" population. This work allows us to propose that what are the devices used, the patient might be his own measure witness. There is no study in the literature. Finally, an idea could be the existence of a specific tissue frequency, specific to each one, and different from the theoretical frequency of 50 kHz. This 50 kHz frequency corresponds to the highest cell membrane capacity and so characterizes the cell. Our study shows that the frequency corresponding to this highest reactance is precisely not 50 kHz. The hypothesis is the existence of a own characteristic frequency. Sudies remain to be done

Malgré une longue histoire de développement, l'hémodialyse (rein artificiel) possède encore quelques limitations, telles que la perte des propriétés initiales de la membrane en cours de traitement à cause du colmatage et la mauvaise élimination des toxines urémiques de taille moyenne. La présente étude fait partie d'un projet européen nommé BioArt dont le but est d'apporter des solutions à ces limites. Dans cet objectif, l'un des partenaires du projet a proposé le développement d'un nouveau concept de membrane double couche au sein de laquelle sont incorporées des particules adsorbantes. Une caractérisation complète de cette nouvelle membrane était alors nécessaire, plus précisément l'impact de la matrice mixte sur l'élimination des toxines urémiques de divers groupes devait être évalué, ainsi que la propension du matériau membranaire à se colmater. Les études des phénomènes de colmatage sont classiquement menées à l'échelle macroscopique (faisceau de fibres creuses) sans analyse à l'échelle d'une fibre isolée. Le but premier de la présente thèse a alors été de proposer un dispositif permettant une étude du colmatage membranaire induit par la protéine à l'échelle microscopique. Un dispositif microfluidique transparent dans lequel la membrane polymère est insérée a été élaboré et mis en œuvre pour la filtration des protéines modèles : l'albumine de sérum bovin (BSA) et l'a-lactalbumine. Grâce au couplage avec la microscopie de fluorescence, différents modes d'adsorption des protéines sur la surface de la membrane ont été observés et liés aux variations des conditions hydrodynamiques à l'intérieur de la puce. Il a été constaté, sous certaines conditions, une différence dans l'accumulation de protéines entre l'entrée, le centre et la sortie du canal tandis que dans d'autres conditions cet effet s'annule. En outre, un phénomène inattendu, l'agrégation de l'a-lactalbumine, a été observé au cours de la filtration. La localisation dans le canal et la forme des agrégats dépendent également des conditions hydrodynamiques et de la pression transmembranaire appliquée. Dans le but d'optimiser la conception de la membrane vis à vis de son aptitude à éliminer des molécules de taille moyenne de la circulation sanguine, un modèle mathématique a été proposé. L'objectif du modèle était, en prenant en compte la présence de particules adsorbantes à l'intérieur de la membrane double couche, de rendre compte de la combinaison des trois mécanismes d'élimination du soluté : la convection, la diffusion et l'adsorption. Le modèle permet de prédire l'influence de divers paramètres tels que la diffusivité de la molécule, l'épaisseur de la membrane, la présence de la convection, la charge en particules adsorbantes, sur l'intensification des flux à travers la membrane. Le modèle semble être un outil utile pouvant être appliqué à l'optimisation de membranes pour l'élimination des toxines. / Despite a long history of development, the hemodialysis procedure (artificial kidney) still possesses some limitations, such as loss of the initial properties of the membrane due to fouling and poor removal of the middle sized uremic toxins. The present study is part of an European project named BioArt the aim of which was to overcome these limitations. In that objective, one of the partners of BioArt project reported on the development of the novel promising concept of double layer membrane with embedded adsorptive particles. A thorough characterization of the new membrane was then necessary, more precisely the extent to which mixed matrix layer can improve the removal of the uremic toxins from various groups needed to be evaluated, as well as the propensity of the membrane material to become fouled. The studies of the fouling phenomena are conventionally performed at the macro scale (bundle of hollow fibers) without insights of what is happening at the scale of an isolated fiber. Therefore, the primary aim of the present Thesis was to transfer the research of the protein-induced membrane fouling from the macro to the micro scale. A novel transparent microfluidics device with the polymeric membrane inside has been developed and applied for the filtration of model proteins: bovine serum albumin (BSA) and a-lactalbumin. Thanks to the coupling of the microchip with the fluorescent microscopy, different patterns of protein deposition on the membrane surface were observed and related to the variations in the hydrodynamic conditions inside the microchip. It was found that at certain conditions one may observe the difference in protein accumulation in the inlet, the middle, and the outlet of the channel while at other conditions this effect vanishes. Additionally, the unexpected phenomena of a-lactalbumin aggregation was observed over the course of filtration. The location and shape of the aggregates were also dependent on the hydrodynamic conditions and the applied transmembrane pressure. Aiming to address the problem of membrane design optimization for the enhancement of the middle molecules elimination from the bloodstream, a mathematical model, which accounts for the presence of adsorptive particles inside the complex double-layer membrane, has been proposed. The objective of the model was to understand the interplay of three solute removal mechanisms: convection, diffusion, and adsorption. The model allows predicting the influence of various parameters such as molecule diffusivity, membrane thickness, the presence of convection, content of adsorptive particles on the flux intensification across the membrane. The developed model seems to be a useful tool, which may be applied to design optimized membranes for the removal of toxins.

A partir de l’hémodialyse, nous étudierons certains problèmes plus généralement liés à la maladie chronique mais aussi la fin de vie pour mettre en tension trois dualités : l’exactitude et la vérité, les morales déontologiques et téléologiques, et la logique d’équivalence et de surabondance. Dans la maladie chronique, nous nous intéresserons aux cas où il existe une contradiction entre le devoir thérapeutique du médecin et la volonté de la personne malade. Nous montrerons que ces refus de soin en dialyse sont sous-tendus par une tension entre l’exactitude technique des traitements proposés et la vérité éthique et existentielle de la personne. Dans la fin de vie, nous nous poserons la question de savoir quand commence l’obstination déraisonnable, comment définir sa limite, et comment limiter ou arrêter la dialyse tout en étant certain de ne pas réaliser un homicide ? Nous montrerons également que les normes, les indicateurs et les protocoles prolifèrent pour participer à une standardisation des pratiques de plus en plus hégémonique, où plusieurs moteurs sont à l’œuvre, comme la rationalité néolibérale et la gestion du risque.  Ceci aboutit à un désenchantement des soignants. Un constat apparait : l’exactitude, la technique, les morales déontologiques rabattues sous forme de protocoles et la logique d’équivalence deviennent envahissantes. A l’inverse la vérité du sujet, l’éthique, la responsabilité de l'autre vulnérable, le don d’hospitalité tendent à être précarisés. La riposte à cette dérive pourrait être la réhabilitation de la singularité du sujet et la création de métaphore vive entre exactitude technique et la vérité éthique. Enfin, nous montrerons comment lorsqu’il existe un dilemme lié à une tension entre technique et éthique, la mise en place d’une réunion d’éthique nous a permis d’apporter la réponse la plus humaine possible et de favoriser le développement d’une culture d’équipe. / From hemodialysis, we will study certain problems more generally related to chronic disease but also to the end of life bring out the tension between three dualities: the accuracy and the truth, déontological and teleological ethics, and the logics of equivalence and superabundance. In chronic illness, we will be interested in cases where there is a contradiction between the medical duty of the physician and the will of the sick person. We will show that these refusals of care in dialysis are underpinned by a tension between the technical accuracy of the proposed treatments and the ethical and existential truth of the person. In the end of life, we will ask ourselves the question of when unreasonable obstinacy begins, how to define its limit, and how to limit or stop dialysis while being sure not to perform a homicide? We will also show that norms, standards, indicators and protocols proliferate to participate in a standardization of increasingly hegemonic practices, where several drivers are at work, such as neoliberal rationality and risk management. This leads to a disenchantment of caregivers. One observation emerges: the accuracy, the technique, the déontological ethics folded in the form of protocols and the logic of equivalence become invasive. Conversely, the truth of the subject, ethics, the responsibility of the other vulnerable, the gift of hospitality tend to be precarious. The response to this drift could be the rehabilitation of the singularity of the subject and the creation of a metaphor between technical accuracy and ethical truth. Finally, we will show how, when there is a dilemma linked to a tension between technique and ethics, the setting up of an ethics meeting allowed us to provide the most humane answer possible and to foster the development of a team culture.

Les maladies cardiovasculaires (CV) représentent la première cause de mortalité lors de l'insuffisance rénale chronique (IRC). Cette morbidité apparat précocement lors de l'IRC et ne peut être explique par les facteurs de risque traditionnels. Le stress oxydant (SO), composante du cortège métabolique de l'IRC, représente un facteur de risque non traditionnel intriqué avec l'inflammation et la malnutrition. Le but de ce travail a été d'étudier la place du SO dans la survenue des complications CV au cours de l'IRC sur modale animal, puis de comparer le profil protéomique et la fonctionnalité des HDL in vitro entre sujets hémodialysés (HD) et témoins. Le SO au niveau CV a été étudié dans un modèle animal (adénine) d'IRC associé à la malnutrition. L'activité de la NADPH oxydase cardiaque est triple, alors que les activités des complexes de la chaîne respiratoire mitochondriale et de la SOD sont normales. Cette surproduction d'anion super oxyde est associé à une surexpression de l'ostéopontine et du pro-collagène de type I. L'étude protéomique des HDL de sujets HD et témoins a permis de préciser les anomalies qualitatives associées à la baisse des HDL induite par l'IRC. Les propriétés anti-oxydantes des HDL de ces mêmes sujets ont été étudiées in vitro sur un modèle d'oxydation des LDL au cuivre et sur un modèle cellulaire d'activation de la NADPH oxydase. En comparaison aux témoins, les HDL des sujets HD perdent leur capacité de protection des LDL contre l'oxydation. Par contre, la modulation de la NADPH oxydase sur modèle cellulaire est conservée avec les HDL de sujets HD mais serait moindre en présence d'une forte inflammation systémique. Ces résultats suggèrent que le SO est au cœur des complications cardiaques au cours de l'IRC. Parmi les mécanismes de défense endogènes, les propriétés anti-oxydantes des HDL sont en partie altérées chez le sujet HD. / Cardiovascular (CV) diseases are the first cause of mortality during chronic kidney disease (CKD) and cannot only be explained by traditional risk factors (age, gender, dyslipidemia, hypertension). Oxidative stress, which has been associated with CKD, appears as a non-traditional risk factor closely interconnected with inflammation and malnutrition.This study aimed at investigating oxidative stress in CV complications in uremic rats. Then, HDL proteomic profile and in vitro functionality of HDL were compared between hemodialyzed (HD) patients and control subjects.First, an animal model of CKD associated with malnutrition, the adenine-fed rats, was set up in order to study CV oxidative stress. NADPH oxidase activity was increased three-fold, but the maximal activity of mitochondrial respiratory chain complexes and SOD were not different between groups. Superoxide anion output was associated with accumulation of osteopontin and of pro-collagen type I. In a second part, HDL proteomic study from HD and control subjects was performed to characterize qualitative modifications associated with the decrease in HDL observed in CKD. HDL anti-oxidative activities from these subjects were studied in vitro in a model of copper-induced LDL oxidation and in a cellular model of NADPH oxidase activation. Compared to control, HDL from HD patients failed to protect LDL oxidation. By contrast, HDL modulation of NADPH activity is maintained in HD patients but could be impaired by elevated inflammation.These results suggest that oxidative stress is a key event in cardiac complications during CKD. Among protective endogenous mechanisms, HDL anti-oxidative properties could be impaired in HD patients.

L’objet de cette thèse est de considérer les coûts et la qualité comme les doubles produits de l’organisation mise en œuvre dans la production de soins. Les soins dispensés que l’on peut mesurer par leur qualité et leurs coûts dépendent directement de cette combinatoire. De ce considérant découle la question de recherche que l’on peut formuler de la façon suivante: « les coûts ne peuvent-ils être dans certaines conditions les sentinelles de la qualité ? ».Le mot « sentinelle » a une double référence, celle donnée par le dictionnaire au sens de personne qui a la charge de faire le guet et de prévenir en cas de risque d’intrusion mais aussi celle de l’image du ganglion sentinelle, premier ganglion pouvant être touché par le cancer qu'il est donc important d'analyser pour évaluer l'extension du cancer.Par un parallélisme des formes, c’est cette image qui dit le mieux notre hypothèse. Les coûts sont la face visible de la qualité. La recherche bibliographique sur le sujet montre l’émergence de cette question dans la littérature hospitalière. Le champ d’application de la thèse concerne l’hémodialyse. La vérification empirique a été réalisée auprès d’un échantillon multicentrique.La méthode de recherche a consisté à repérer à partir de l’analyse du méta processus de prise en charge d’un patient dialysé les processus majeurs représentant 80% des coûts et à décomposer chaque processus sous la forme d’un vecteur à trois dimensions exprimé par des indicateurs de coûts, des inducteurs de qualité et des indicateurs de qualité. Les mesures des indicateurs de qualité ont été confrontées aux données des bases nationales et aux référentiels formulés par les praticiens.Des mesures réalisées tout au long du processus de prise en charge évaluent la relation Coût/Qualité.Les résultats empiriques valident l’hypothèse dans certaines limites / The purpose of this PhD dissertation is to demonstrate that costs and quality stem from the organization of healthcare production. The measured quality and costs of medical care directly depend on this. From then on, under which conditions costs are to be considered as quality sentries? « Sentry » refers both to the dictionary definition (a sentry being in charge of keeping watch and of warning in case there is an intrusion) and to a « sentinel node », which is the first ganglion that is contaminated when getting a cancer. This last image particularly fits our thesis: costs are the visible face of quality. This Phd thesis deals with haemodialysis. Empirical verification was conducted with a polycentric sample. The research methodology consists in identifying the main processes dealing with the treatment of a dialysed patient. Those processes represent 80% of the overall costs; they are decomposed into a three dimensional vector (costs indicators, quality inductors and quality indicators). The measures associated with the quality indicators are confronted with national databases and with the reference documents, which are designed by the practitioners. Measures have been implemented during the whole caring process so as to evaluate the relation costs/quality. Empirical results confirm the generic hypothesis to a certain extent.

Le suivi des volumes hydriques du patient hémodialysé permet d'accroître l'efficacité des traitements et d'aider à la détermination du poids sec. Le but de cette thèse est d'améliorer les techniques d'évaluation des volumes hydriques du corps en hémodialyse. Les volumes extra et intracellulaires sont obtenus par bioimpédance, le volume plasmatique par mesures d'hématocrite optique ou ultrasonore. La précision des mesures d'hématocrite par ultrason pu être améliorée grâce à une modélisation précise de la variation des différents composés sanguins lors de l'ultrafiltration. Nous avons proposé une nouvelle modélisation électrique des compartiments hydriques, qui permet de mesurer la variation d'eau totale avec plus de précision. Trois méthodes de détermination du poids sec par impédance ont été analysées et améliorées. Les erreurs de la méthode d'impédance dues aux changements de position ou à la variation de la résistivité de l'extracellulaire en hémodialyse ont été étudiées.