Contexte : L'infarctus aigu du myocarde (IAM) représente une cause de morbidité et de mortalité importante au Québec. Pour assurer une prise en charge optimale, il importe de bien connaître la nature des traitements dispensés autour d'un épisode de soins. Il n'existe toutefois aucune définition opérationnelle de l'épisode de soins dans le contexte de l'IAM ni de portrait des soins ambulatoires s'y rattachant. Objectifs. Trois objectifs sont visés par cette étude: (1) décrire et classer les soins ambulatoires utilisés par la population québécoise en l'an 2000 suite à un IAM ; (2) proposer une typologie des soins ambulatoires pour l'IAM; (3) décrire et comparer les sous-populations constituées à partir de la typologie proposée. Méthodologie. Il s'agit d'une étude descriptive exploratoire, auprès de la population québécoise utilisant des données médico-administratives provenant de la RAMQ et du MSSS. La population sélectionnée inclut tous les patients hospitalisés résidant au Québec, âgés de 25 ans et plus avec un diagnostic principal d'IAM (CIM-9 : 410) dont l'admission se situe entre le 1 er janvier 2000 et le 31 décembre 2000. Afin de considérer seulement les nouveaux cas d'IAM, les patients ayant consulté l'année précédant l'hospitalisation index avec un diagnostic de maladie cardiovasculaire (CIM9 :410-414, 426-429) sont exclus. Les patients ayant eu une hospitalisation pour IAM huit semaines après l'hospitalisation index sont aussi exclus dans le but d'éviter la mesure d'une séquence d'épisodes de soins. Les variables principales sont définies par le nombre de visites médicales ambulatoires (nul, faible, modéré ou élevé), le lieu de consultation (aucune visite à l'urgence vs. ? 1 visite à l'urgence) et le type de médecin consulté (omnipraticien vs spécialiste). Les variables secondaires sont l'âge, le sexe et la présence ou l'absence de procédure de revascularisation lors de l'hospitalisation index. Résultats. Les catégories d'individus âgés de 25 à 64 ans, sexe masculin et non-revascularisés sont la plus fréquente dans la population à l'étude. Seulement 2,5% n'ont pas de consultation ambulatoire enregistrée dans le registre de données provinciales. Plus de 70% (n = 4155) de la population consulte de façon modérée un médecin omnipraticien, cardiologue, ou interniste soit entre 4 et 15 visites dans l'année suivant un IAM. Les résultats des tests comparatifs montrent une différence significative entre la variable sexe et les trois catégories de NVM. Des différences significatives sont présentées entre la variable âge et les catégories de lieu de consultation. Une typologie des soins ambulatoires (comprenant 13 types) a été construite à partir des variables principales. Chaque type à été décrit et un type de référence a été identifié en fonction d'un profil « idéal » de soins. Les sous-populations constituées à partir des 12 types ont été comparées à celle correspondant au type de référence. En général, les hommes, les patients plus jeunes (25-64 ans) et ceux ayant bénéficiés d'une revascularisation à l'hospitalisation index sont proportionnellement surreprésentés dans la population qui consulte davantage des spécialistes. Conclusion. Il existe des différences dans l'utilisation des soins ambulatoires après un IAM selon l'âge et le sexe des patients. La typologie utilisée dans le cadre de cette étude pourrait éventuellement être utilisée pour la construction d'une définition opérationnelle de l'épisode de soins ambulatoire de l'IAM.

L'interface patient-intervenant revêt une grande importance dans l'organisation de notre système de santé. Il est donc possible de croire que la langue peut être à l'origine de disparités importantes dans l'état de santé et l'accès aux soins et aux services pour les communautés linguistiques en situation minoritaire, notamment chez les non francophones du Québec. Or, il est reconnu qu'il y a insuffisance de données empiriques sur le sujet. Cette thèse vise donc à répondre à la question de recherche suivante : Existe-t-il des disparités de santé au Québec en fonction de la composition linguistique des communautés? À cette fin, l'exemple de l'infarctus du myocarde est étudié. La population à l'étude inclut l'ensemble de la population du Québec résidant à l'extérieur de la région métropolitaine de Montréal telle qu'établie par Statistique Canada lors du recensement de 2001 et l'unité d'analyse retenue pour ce projet correspond à la subdivision de recensement. Ainsi, les taux relatifs à différents résultats cliniques décrivant l'état de santé et l'accès aux services et aux traitements de revascularisation sont établis à partir du nombre de cas d'infarctus du myocarde répertoriés durant la période visée pour chaque unité spatiale. Ces informations sont mises en relation avec le portrait linguistique des populations basé sur la langue maternelle. D'autres co-variables, telles l'âge, le sexe, la défavorisation et la disponibilité des services sont également prises en compte. La contribution de la langue à la variabilité des indicateurs est évaluée à l'aide de comparaison entre les groupes linguistiques, de régressions multiples suivant le modèle de Poisson, d'analyses multiniveaux permettant de tenir compte de la structure hiérarchique des données et d'analyses des regroupements dans l'espace. Ces analyses indiquent une faible contribution de la langue telle que mesurée au niveau populationnel et pointent plutôt vers une problématique liée à l'accessibilité des services. Ces résultats permettront néanmoins de mieux définir le rôle de la langue en tant que déterminant de la santé, ce qui sera utile dans la détermination des besoins des communautés et, par conséquent, dans l'organisation de l'offre des services qui leur est destinée en vue d'assurer à tous un accès universel aux soins et des chances égales de vivre en santé.

Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

L'infarctus du myocarde est la première cause de mortalité cardiovasculaire dans les pays occidentaux. La reperfusion la plus précoce possible est actuellement le seul traitement validé pour réduire la taille d'infarctus, facteur pronostique fondamental de morbi-mortalité. Cependant, la reperfusion engendre des lésions d'ischémie-reperfusion (IR) irréversibles qui précipitent la mort par apoptose des cardiomyocytes. Une approche transcriptomique nous a permis d'identifier les gènes spécifiques du postconditionnement ischémique (PostC) dans le cœur de souris. Parmi ceux-ci, l'expression du gène codant pour le récepteur métabotrope de type 1 du glutamate (mGluR1) est augmentée par le PostC. L'objectif de mon travail de thèse a été d'étudier le rôle de mGluR1 au cours de l'IR myocardique. Notre stratégie, basée sur l'utilisation de souris knock-out, a permis de confirmer l'implication de mGluR1 dans la cardioprotection. L'injection de glutamate au moment de la reperfusion myocardique permet de diminuer significativement la taille de l'infarctus par inhibition de l'apoptose. Cet effet cardioprotecteur est diminué en présence de l'antagoniste spécifique YM 298198 ou en présence de wortmannin, inhibiteur de la PI3-kinase, activée dans la cascade de signalisation du récepteur. La réduction de la taille d'infarctus par le glutamate semble associée à une amélioration de la fonction contractile du ventricule gauche en échocardiographie (par speckle tracking, méthode de quantification de la déformation myocardique) dans un modèle murin d'IR myocardique. Ces résultats, bien que préliminaires, semblent prometteurs et nous permettent d'envisager une application clinique chez le patient coronarien. / Myocardial infarction is the major cause of cardiovascular mortality in western countries. Reperfusion as early as possible is the only treatment recognized to reduce infarct size, crucial prognostic factor of morbidity and mortality. However, reperfusion leads to ischemia-reperfusion (IR) injury leading to irreversible apoptotic death of cardiomyocytes. A transcriptomic approach has allowed us to identify genes specifically regulated upon ischemic postconditioning (PostC) in the mouse heart. Among them, the expression of the metabotropic glutamate receptor type 1 (mGluR1) gene is up-regulated by PostC. The aim of my thesis work was to study the role of mGluR1 during myocardial IR. Our strategy, based on the use of knockout mice, confirmed the involvement of mGluR1 in cardioprotection. Injection of glutamate at the time of reperfusion significantly reduced infarct size via apoptosis inhibition. This cardioprotective effect was reduced in presence of the specific antagonist YM 298198 or in presence of wortmannin, an inhibitor of PI3-kinase, which is activated downstream mGluR1. In our mouse model of myocardial IR injury, decrease in infarct size after glutamate treatment seems to be associated to an improved left ventricular contractile function assessed by echocardiography (speckle tracking method quantifying myocardial strain). These preliminary results are promising and allow us to consider a clinical trial for coronary patients.

L'infarctus du myocarde (IDM) est l'une des principales causes de morbi-mortalité dans les pays développés et ce malgré l'amélioration enregistrée ces dernières années dans sa prise en charge thérapeutique. L'obésité est classée comme étant un facteur de risque majeur pour les maladies coronaires par l'American Heart Association, et concerne 14,5 % de la population française (enquête ObEpi-Roche/INSERM, 2009). En utilisant un modèle expérimental d'obésité, la souris ob/ob génétiquement dépourvue en leptine, l'objectif du présent travail de thèse a été d'étudier l'efficacité de stratégies cardioprotectrices comme le postconditionnement (PCD) ischémique ou l'exercice physique chronique contre l'IDM. La première partie de ce travail de thèse a mis en évidence une perte de la cardioprotection par PCD ischémique au cours de l'obésité. L'étude des voies de signalisation aura permis de mettre en évidence l'implication des protéines phosphatases PTEN, MKP3 et PP2C dans l'inefficacité du PCD. La seconde partie de ce travail de thèse a montré un effet cardioprotecteur de l'exercice physique chronique contre l'IDM dans un contexte expérimental d'obésité. Cet effet est associé à une augmentation des défenses enzymatiques antioxydantes, à une amélioration des fonctions mitochondriales, à une activation des voies de signalisation cardioprotectrices RISK et SAFE et enfin à une diminution des protéines phosphatases impliquées dans la régulation négative des acteurs des voies de signalisation cardioprotectrices. La preuve scientifique des bienfaits de l'exercice est aujourd'hui un argument de poids pour poursuivre les efforts entrepris par les pouvoirs publics ces dernières années à travers le Programme National Nutrition Santé pour favoriser la pratique d'une activité physique et sportive et en particulier chez les obèses. / Myocardial infarction (MI) remains the leading cause of morbidity and mortality in the developing countries despite significant therapeutic advances over these last years. Obesity is a major risk factor for coronary heart disease according to the American Heart Association and concern 14.5% of the French population (ObEpi-Roche/INSERM survey, 2009). Using the leptin-deficient ob/ob mice, an animal model of obesity, the aim of the present thesis was to investigate the efficacy of cardioprotective strategies such as ischemic postconditioning (PCD) or chronic physical exercise against MI. In the first part of this thesis, we have found that the cardioprotective effects of PCD vanish with obesity. The investigation of the cardioprotective pathways has revealed that protein phosphatases such as PTEN, MKP3 and PP2C are involved in the inability of PCD to protect the heart. The second part of this thesis has demonstrated for the first time a cardioprotective effect of chronic physical exercise against MI in an experimental model of obesity. This effect was associated with increased antioxidant enzymes, improved mitochondrial function, activation of the cardioprotective RISK and SAFE pathways and finally a decrease in the related protein phosphatases levels. The scientific proofs given by this work underlines the “Programme National Nutrition Santé” developed by the French government to encourage all people and especially obese people to observe physical and sport activities.

Thèse d'exercice : Médecine. Médecine générale : Paris 12 : 2005. / Titre provenant de l'écran-titre. Bibliogr. f. 79-81.

Reproduction de : Thèse d'exercice : Médecine : Nancy 1 : 2005. / Titre provenant de l'écran-titre.

Reproduction de : Thèse d'exercice : Médecine : Nancy 1 : 2003. / Titre provenant de l'écran-titre.

Les réactions post-traumatiques sont associées à des conséquences défavorables sur la santé physique globale et cardiovasculaire. Les victimes d'un infarctus du myocarde (lM) qui développent des symptômes d'état de stress aigu (ÉSA) ou d'état de stress post-traumatique (ÉSPT) pourraient être particulièrement affectées par ces conséquences en raison de leur vulnérabilité cardiovasculaire. Les réactions post-traumatiques dans cette population sont peu connues. Cette étude examine la prévalence de l'ÉSA et de l'ÉSPT après un lM et les facteurs associés à leur développement. Pour ce faire, des patients hospitalisés pour un lM ont été recrutés dans trois centres hospitaliers (N = 477). Une entrevue et des questionnaires portant sur les symptômes d'ÉSPT et sur des mesures générales leur ont été administrés pendant l'hospitalisation et à une relance d'un mois. Le premier chapitre de la thèse présente les caractéristiques cliniques de l'ÉSA, l'ÉSPT et l'lM et décrit leur impact respectif et conjoint sur la santé cardiovasculaire. Il présente également une synthèse des écrits portant sur la prévalence de l'ÉSA et de l'ÉSPT après un lM ainsi que sur les facteurs associés à leur développement. Le second chapitre décrit la prévalence de l'ÉSA après un lM et les facteurs qui y sont associés. La prévalence de l'ÉSA est de 4%. Les symptômes de dépression sont associés à la présence de symptômes d'ÉSA alors que les symptômes de dépression et la détresse perçue lors de l'lM sont associés à l'intensité des symptômes dans les analyses de régression logistique et multiple. Les modèles de dépistage et d'estimation des symptômes d'ÉSA ont été validés. Le troisième chapitre présente la prévalence de l'ÉSPT après un lM et les facteurs qui y sont associés. La prévalence de l'ÉSPT est de 4%. La perception de menace à la vie, l'intensité des symptômes d'ÉSA et de dépression après l'lM, la présence d'antécédents de référence en psychologie ou en psychiatrie et le genre féminin sont des facteurs de risque de symptômes d'ÉSPT dans une analyse de régression multiple hiérarchique. Le modèle de prédiction a été validé. Le dernier chapitre consiste en une discussion des résultats, des implications cliniques et des considérations méthodologiques de la thèse. Des directions de recherches futures y sont proposées. Les facteurs associés au développement de symptômes d'ÉSA et d'ÉSPT identifiés dans cette étude pourraient être utilisés pour favoriser la détection des patients à risque en vue de leur offrir des interventions psychologiques adaptées au besoin. Cela pourrait contribuer à la réduction des séquelles physiques et psychologiques associées à leur présence après un IM. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR :État de stress aigu, État de stress post-traumatique, Infarctus du myocarde, Prévalence, Facteurs de risque.

Thèse--Méd.--Reims, 1976. N°: N° 86. / Bibliogr. f. I-XIII.