Given the complexity and heterogeneity of cancer, the development of new high-throughput wide-genome technologies has open new possibilities for its study. Several projects around the globe are exploiting these technologies for generating unprecedented amount of data for cancer genomes. Its analysis, integration and exploration are still a key challenge in the field. In this dissertation, we first present Gitools, a tool for accessing databases in biology, analysing high-throughput data, and visualising multi-dimensional results with interactive heatmaps. Then, we show IntOGen, the methodology employed for collection and organization of the data, the methods used for its analysis, and how the results and analysis were made available to other researchers. Finally, we compare several methods for impact prediction of non-synonymous mutations, showing that new tools specifically designed for cancer outperform those traditionally used for general diseases, and also the need for using other sources of information for better prediction of cancer mutations. / Davant de la complexitat i heterogeneitat del cancer, el desenvolupament de noves tecnologies per l'estudi de genomes, ha obert noves posibilitats. Diversos projectes al voltant del mon les fan servir per generar quantitats de dades de genomes de cancer mai vistes abans. En aquest treball, primer presentem Gitools, una eina que permet obtenir dades de bases de dades en biologia, anal itzar dades genomiques, i visual itzar els resul tats multidimensionals mitjançant mapes de calor interactius. Després mostrem IntOGen, les metodologies per obtenir i organitzar les dades, els metodes per el seu analisi, i com es van possar a disposició d'altres investigadors. Finalment, comparem diversos metods de predicció de l'impacte de les mutacions no sinonimes, que ens mostra com nou metods desenvolupats per cancer funcionen millor que els utilitzats tradicionalment per enfermetats generals, aixis com la necesitat de recorrer a altres fonts d'informació per tenir millor prediccions per mutacions de cancer.

Programa de Doctorat: Biomedicina / Este proyecto de tesis doctoral se ha centrado en tres objetivos principales: el primero es el estudio de la función de la vía de señalización de RANK-RANKL-OPG en el desarrollo y progresión del cáncer de mama en humanos. El segundo es el análisis de la expresión de RANK en muestras de tumores humanos y análisis modificaciones en el gen que afecten en la incidencia de cáncer de mama en humanos. El tercero es la generación de modelos ortotópicos de ratón de cáncer de mama humano que sirvan como herramienta para la caracterización de nuevas dianas terapéuticas así como para testar la eficacia de nuevas drogas dirigidas a pacientes de cáncer de mama resistente a los tratamientos ya existentes. Respecto al primero objetivo, los resultados obtenidos indican que la sobre-expresión de RANK en células epiteliales de mama humanas no transformadas MCF10A induce la adquisición de un fenotipo asociado al proceso de transición epitelio-mesenquina (EMT) así como la adquisición de un fenotipo característico de células madre. El mecanismo por el cual la sobre-expresión de RANK induce EMT está relacionado con el aumento de la producción del factor de crecimiento transformate beta (TGF-beta) mediante la activación de las vías de señalización del factor nuclear potenciador de las cadenas ligeras kappa de las células B activadas (NF-κB) y la proteína quinasa activada por mitógenos p38. La inducción del fenotipo de célula madre está asociado a la activación de vía de señalización de las quinasas reguladas por señales extracelulares 1 y 2 (ERK 1/2). Los resultados referentes al segundo objetivo indican que en muestras de pacientes humanos, los niveles de expresión de RANK son más elevados en tumores con un peor pronóstico clínico (fenotipo triple negativo, alto índice de proliferación y algo grado histológico) y mediante la expresión de los niveles de mARN de RANK y RANKL se puede diferenciar entre tumores metastáticos y no metastáticos a nódulo linfático. Además, se ha descrito la existencia de un polimorfismo de nucleótido simple (SNP) presente en la región 5´del gen de RANK que está asociado con una menor probabilidad de padecer cáncer de mama en pacientes que poseen mutaciones en el gen BRCA2 (“breast cancer 2”). Finalmente, en este trabajo se describe la generación de cinco modelos ortotópicos de cáncer de mama a partir de muestras clínicas de pacientes. Estos modelos mantienen las características histológicas de los tumores humanos de origen así como los patrones de metástasis de los pacientes de los que proceden. De los cinco modelos generados, dos tienen unas características histológicas relativas a tumores triples negativos (TNBC), dos a tumores luminales (positivos para la expresión del receptor de estrógenos y progesterona) y uno a tumor Her2+. Los tumores Luminales y Her2+ manifiestan diferentes comportamientos de crecimiento en respuesta a hormonal, siendo un reflejo de los distintos tipos de comportamientos que existen en clínica. Por último, se ha testado la sensibilidad de estos modelos a taxanos (Docetaxel), una de las drogas quimioterapéuticas mas empleadas en la actualidad. Los dos modelos TNBC muestran más sensibilidad a la droga mientras que los modelos hormono-dependientes son resistentes. A partir de un modelo sensible TNBC se ha desarrollado un segundo modelo de ratones resistente a Docetaxel mediante la administración continuada del fármaco. Lo que se pretende en futuros proyectos es emplear estos modelos generados en el estudio de nuevas dianas terapéuticas en cáncer de mama así como testar nuevos fármacos en su fase pre-clínica de desarrollo. / This study has been focused in three main goals: study of RANK and RANKL pathway in the development and progression of human breast cancer; analysis of RANK expression in clinical human samples and analysis in RANK gene modifications implicated in human breast cancer; generation of orthoxenopatients of human breast cancer. The results of first objective showed RANK over-expression in human mammary cells MCF10A induces epithelial-mesenchymal transition (EMT) and Stemness phenotype. The molecular mechanism though RANK induces these effects implicates the increment of transforming growth factor beta (TGF-beta) ligands expression thorugh activation of nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells (NF-κB) and mitogen activated kinase protein p38. On the other hand, the induction of Stemnes phenotype implicates the activation of Extracellular signal-regulated kinases 1/2 (ERK 1/2). The analysis of RANK expression in clinical human samples showed that tumor with a poor prognosis (such as triple negative tumors, tumors with high proliferative index and high histological grade) has higher levels of RANK expression. Moreover, through analysis of RANK and RANKL expression is able discriminate metastatic and non metastatic tumors. In addition, a lower probability to undergo breast cancer in patients with mutations in BRCA2 gene has been correlated with a SNP in the 5´region of RANK gene. Finally, five models of ortothopic mouse models of human breast cancer have been generated. The models obtained were two triple negative, two luminal and one Her2+. These models resemble de histological characteristics of original tumors and the metastasis patterns of the patients. Also the growth rate, latency and dependence to hormones were evaluated in these models. The sensitivity of these tumors was tested to Docetaxel. The triple negative tumors were sensitive whereas Luminal and Her2+ tumors were resistant to Docetaxel. Moreover, resistant models to Docetaxel were generated from sensitive models by continued Docetaxel administration. Samples were collected during the process in order to investigate the mechanisms implicated in resistance acquisition to Decetaxel in the future.

Infections by methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) are still an important cause of morbidity and mortality worldwide. Health-care associated infections, especially bacteremia, often represent a clinical challenge because of the severity of the infection, the associated high mortality (close to 30% in some series) and the difficulty to initiate a correct empirical (o guided) antibiotic therapy. MRSA has spread throughout Hospital Universitari de Bellvitge (HUB) for more than 20 years and, in spite of preventive measures, the percentage of methicillin resistance among S. aureus is currently close to 24%. This figure is similar to that found in many other hospitals around Spain. The epidemiology of MRSA infection has been changing over the years with the evolution of endemic clones and the emergence of new genetic lineages of MRSA with distinct virulence attributes and with the ability to spread within the community. The identification of new reservoirs and the knowledge of the MRSA genetic content will help on one hand, to better understand the pathogenesis of the disease and to facilitate the adequate therapy; and, on the other hand, to limit the spread of epidemic lineages. The aim of the work presented in this Thesis was to provide an integrated analysis of the genetic background of successive MRSA populations causing infection in the HUB since the beginning of the endemia (1990-2014), linked to the phenotypic expression of antibiotic resistance. In addition, we were the reference Microbiology Laboratory for a multicentre study that allowed us to have access to MRSA bacteremic isolates from 23 different hospitals in Spain obtained in 2008-2009. The results of the studies addressed in this Thesis showed that, on average, 20% of all S. aureus isolated in Hospital Universitari de Bellvitge (HUB) from 1990 to 2014, were methicillin resistant. Over the last 10 years, methicillin resistance percentage was around 24%. This figure is similar to other hospitals in Spain (25%). The dominant lineage in HUB for the first decade (the multiresistant Iberian clone, ST247-SCCmecI-agrI) was considered extinct. Currently, Clonal Complex 5, related to the Pediatric clone (ST5-SCCmecIV-agrII), was the dominant lineage in the HUB, as it was in other Spanish hospitals. In the HUB, clone ST8-SCCmecIV-agrI has become the second most frequent lineage in 2014. Antibiotic resistance determinants as well as genetic determinants of virulence properties were specific of particular clones. The dominant lineage in HUB for the first decade (the multiresistant Iberian clone, ST247-SCCmecI-agrI) was considered extinct. Currently, Clonal Complex 5, related to the Pediatric clone (ST5-SCCmecIV-agrII), was the dominant lineage in the HUB, as it was in other Spanish hospitals. In the HUB, clone ST8-SCCmecIV-agrI has become the second most frequent lineage in 2014. Antibiotic resistance determinants as well as genetic determinants of virulence properties were specific of particular clones. The presence of community-acquired MRSA lineages was detected in both MRSA collections (MRSA isolated from HUB and MRSA from different Spanish hospitals), being the most important clone USA300 (with positive and negative ACME) and the livestock related clone MRSA-ST398. However, the number of isolates belonging to these clones was scarce and in most cases corresponded to hospital-onset infections, caused by bacteria acquired in the community. No significant nosocomial transmission of community-acquired clones was detected. Vancomycin tolerance was only detected among isolates belonging to clone ST247-SCCmecI-agrI (Iberian clone). In addition, we could not detect any influence on vancomycin susceptibility expression of agr polymorphism or rpoB mutations. / SARM se ha diseminado en el Hospital Universitari de Bellvitge (HUB) durante más de 20 años y a pesar de la aplicación de medidas preventivas, actualmente el porcentaje de resistencia a meticilina entre los aislamientos de SARM está cerca al 24%. Esta situación es similar a muchos otros hospitales españoles. El objetivo del trabajo presentado en esta tesis fue realizar un análisis integrado del perfil genético de las sucesivas poblaciones de SARM que han causado infección en el HUB desde el principio de la endemia (1990-2014), y un estudio de la expresión fenotípica de la resistencia antibiótica. En, este trabajo, se incluye también los resultados de un estudio multicéntrico en el que el Servicio de Microbiología del HUB actuó como centro de referencia, para el estudio de aislamientos procedentes de pacientes con bacteriemia por SARM ingresados en 23 hospitales españoles aislados durante el período 2008-2009. Los resultados de los estudios presentados en esta tesis muestran que la resistencia media a meticilina en S. aureus alcanzó un valor del 20% en el HUB en el período 1990-2014. Durante los últimos 10 años, el porcentaje de resistencia a meticilina fue próximo al 24%. Esta situación fue similar en los demás hospitales (25%). El linaje dominante en el HUB durante la primera década del estudio (el clon multiresistente — clon Ibérico, ST247-SCCmecl-agr1), desapareció posteriormente. Actualmente el complejo clonal 5, relacionado con el clon Pediátrico (ST5-SCCmecIV-agrIII) es el linaje dominante en el HUB, así como en los demás hospitales en España. En el HUB, el clon ST8-SCCmecIV-agrl se ha convertido en el segundo clon más frecuente en 2014. Los determinantes de resistencia antibiótica así como los determinantes genéticos de virulencia fueron específicos para cada clon. La presencia de linajes de origen comunitaria se detectó en ambas colecciones de SARM (SARM aislado en el HUB y SARM aislado de diferentes hospitales españoles), siendo los más importantes los clones USA300 (ACME positivo y negativo) y el clon SARM asociado al ganado - SARM-ST398. Sin embargo, el número de aislados que pertenecieron a estos clones fue bajo y en la mayoría de los casos se asociaron a infecciones que debutaron en el hospital, causadas por bacterias adquiridas en la comunidad. No se detectó transmisión nosocomial de los clones asociados a la comunidad.

Se trata de un estudio observacional, retrospectivo, de tipo analítico de todas las biopsias realizadas en la Unidad de Patología Mamaria del Servicio de Radiología Diagnóstica y Terapéutica del Hospital Universitario General de Castellón entre Enero de 2011 y Diciembre de 2014. Durante estos 4 años se llevaron a cabo 997 biopsias mamarias para diagnosticar 804 lesiones de 761 pacientes. Mediante este estudio se pretende evaluar la utilidad de la biopsia por aspiración al vacío (BAV) en el diagnóstico de las lesiones mamarias sospechosas de malignidad y compararla con la BAG y el arpón que son las otras dos técnicas de biopsia mamaria que se utilizan en nuestro Servicio. Realizaremos también un estudio económico de estos tres tipos de biopsia mamaria para averiguar cual es la opción más costo efectiva. Las tres técnicas de biopsia mamaria evaluadas se realizan guiadas por ecografía o por estereotáxia vertical. Tras realizar el estudio se ve que no hay diferencias estadísticamente significativas en cuanto al porcentaje de diagnósticos correctos conseguidos con la BAG (91.75 %), la BAV (94.03 %) y la biopsia por arpón (100%) con una p = 0.3485. La BAG es la opción dominante en el estudio de coste efectividad comparado con la BAV y la biopsia por arpón para el diagnóstico de las lesiones mamarias sospechosas de malignidad en su conjunto. No obstante, el bajo porcentaje de diagnósticos correctos de la BAG (50 %) en la biopsia de microcalcificaciones desaconsejan su uso para biopsiarlas y colocan a la BAV como técnica indicada para la biopsia de microcalcificaciones tanto por su elevado porcentaje de diagnósticos correctos (96.77 %) como por ser la opción más costo efectiva frente a la biopsia con arpón, que sería la otras técnica indicada para biopsia de microcalcificaciones.

Tesi vinculada a l'Institut de Recerca Biomèdica de Barcelona (IRBB) / The human Tousled-like kinases 1 and 2 (TLKs) are predicted serine/threonine kinases that show maximal activity in S phase and are transiently inhibited by the DNA damage response (DDR). Both TLKs interact with and phosphorylate each other and the histone chaperone Asf1. Asf1 plays a critical role in regulating histone pools during several cellular processes, suggesting that the primary function of TLKs could be in the regulation of chromatin assembly during transcription, replication and repair processes. Thus, we hypothesize that reduction of TLK activity will impact on the function of Asf1, and perhaps other chromatin modulators, affecting key cellular processes that maintain genome integrity and proliferative capacity. In order to examine the in vivo consequences of TLK1 or TLK2 loss of function, we generated mice harboring genetraps that inhibit the expression of either gene. Surprisingly, mice lacking TLK1 were born normally, showed no overt pathology and aged normally over 18 months. Examination of developmental processes, such as lymphocyte maturation, revealed no abnormalities, and the DNA replication and cell cycle progression were normal, even following DNA damage. To determine if TLK2 provided redundant functions, we performed transient siRNA depletion of TLK2 in wild type and TLK1 null cell cultures. While this led to no defects in survival in WT cells, TLK1 mutants were profoundly sensitized to DNA damaging agents. We next generated mice harboring a genetrap allele to block the expression of TLK2. In contrast to TLK1, no liveborn homozygous mutants have been observed and embryos isolated for MEFs are severely runted, displaying heterogeneous defects including failure to close the neural tube and placental impairment. These data indicated that TLK1 and TLK2 do not play equivalent roles during development. Given that we see an acute response to DNA damage under conditions where total TLK activity is reduced and it is unlikely that cells lacking all TLK activity can support proliferation, we believe that the modulation of TLK activity represents a potentially valuable therapeutic approach. Collectively, the work I have presented represents a significant advance in our understanding of TLK function in cells and in mammalian development and supports the possibility that TLKs represent a potentially valuable target for the treatment of human disease.

OBJETIVOS: 1. Establecer un protocolo de examen con US de la medida del GIM carotídeo que sea reproducible y seguro. 2. Verificar la reproducibilidad interobservador en la medida del GIM carotídeo mediante ecografía. 3. Describir el diseño y metodología utilizada en el Programa SALUD 5-10, programa de ejercicio físico diseñado con el objetivo de abordar el sobrepeso y obesidad en escolares de una franja de edad entre 5 a 10 años, mejorando su condición física y salud cardiovascular. 4. Evaluar el GIM mediante US en niños con sobrepeso y obesidad entre 5 y 10 años. 5. Evaluar la enfermedad grasa no alcohólica del hígado mediante US en niños con sobrepeso y obesidad entre 5 y 10 años. 6. Valorar la asociación entre el GIM y la enfermedad grasa no alcohólica del hígado en niños con sobrepeso y obesidad entre 5 y 10 años. 7. Verificar la reversibilidad del GIM y la disfunción endotelial después de la realización de un programa de ejercicio físico. 8. Verificar la reversibilidad de la enfermedad grasa no alcohólica del hígado después de la realización de un programa de ejercicio físico. METODOLOGÍA Realizamos un estudio transversal en 148 escolares con edades comprendidas entre 5 y 10 años, con sobrepeso y obesidad en los que valoramos parámetros antropométricos, clínicos y ecográficos (GIM carotideo y esteatosis hepática), antes y después de la realización de un programa de ejercicio físico. RESULTADOS Características antropométricas y clínicas (previas a la intervención) De los 148 niños participantes, 95 (64,2%) eran obesos y 53 (35%) tenían sobrepeso. La obesidad y los grupos con sobrepeso no mostraron diferencias significativas en cuanto a edad, sexo, peso, altura, TAD, TAS, GOT, GPT, HDL, LDL, mientras que si se observaron diferencias significativas en términos de IMC, IMC z-score, PC, GGT , COL y TG. GIM- NAFLD (previo a la intervención) Se demuestra un aumento de la media (0,48) y la mediana (0,50) del GIM en el 64,5 % de los niños con sobrepeso y obesidad. (GIM Normal < 0,42). El valor del GIM fue de 0,49 ± 0,07 en los niños con sobrepeso, 0,475 ± 0,07 en los niños con obesidad y 0,48 ± 0,07 en los niños obesos / con sobrepeso en general, sin diferencias significativas observadas entre los grupos. El valor del GIM fue de 0,47 ± 0,06 en las niñas y ligeramente superior (0,48 ± 0,08) en los niños. Se encontraron correlaciones significativas entre el GIM y la altura (r = 0,181; p = 0,028), CHOL (r = -0,214, p = 0,009), y el LDL (r = -0,223, p = 0,006). Del número total de niños (n = 148) no detectamos NAFLD en 98 (66,2%). Pero se observó NAFLD en 50 (33,8%) con un GIM 0,49 ± 0,07. La distribución de la EH era de grado 0 en 98 (66,2%), grado 1 en 45 (30,4%), grado 2 en 4 (2,7%) y grado 3 en 1 (0,7%). Se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre los (p= 0,026) cuando los grados de EH fueron divididos en dos grupos: 0-1 (143 niños [96,6%]; 0,47 ± 0,07 IMT); y 2-3 (5 niños [3,4%]; IMT 0,56 ± 0,05). Características antropométricas y clínicas (post-intervención) El % de grasa ha disminuido de manera significativa tanto en niños como en niñas en el grupo de intervención. Se ha producido una mejora significativa en los IMC de los niños. Así según la clasificación de la OMS, 11 niños han dejado de ser obesos, pasando a tener sobrepeso y 5 niños han pasado de tener sobrepeso a tener normopeso. GIM-NAFLD (post-intervención) Tras el ejercicio el 93,4 % normaliza el GIM. Tras el ejercicio el 84% de los niños normalizaron su ecogenicidad hepática. CONCLUSIONES El desarrollo de esta memoria ha conducido a los siguientes avances en el conocimiento: 1. Se ha verificado la reproducibilidad, precisión o fiabilidad interobservador de la técnica ecográfica en la valoración del GIM, obteniendo un coeficiente de correlación intraclase de 0,97. 2. Se han descrito las bases e interés científico, así como los principales aspectos metodológicos de un programa de intervención orientado a la mejora de la condición física y otros parámetros indicativos del estado de salud, en un grupo de escolares con sobrepeso y obesidad de 5 a 10 años. 3. Se ha demostrado un aumento del GIM en niños con sobrepeso y obesidad. 4. Se ha demostrado un aumento en la incidencia de NAFLD en niños con sobrepeso y obesidad 5. Se ha demostrado una asociación significativa entre el GIM y la enfermedad hepática grasa no alcohólica (agrupada en distintos grados) en niños con sobrepeso y obesidad. Además nuestros hallazgos sugieren que a mayor severidad de la esteatosis hepática mayor valor del GIM. 6. Se ha demostrado la reversibilidad del GIM tras la realización de un programa de ejercicio físico 7. Se ha demostrado la reversibilidad de la NAFLD tras la realización de un programa de ejercicio físico 8. Continuidad del proyecto. La Dirección General de Deportes tiene previsto su desarrollo en otros municipios de la Región de Murcia. Se propone una 2ª edición del proyecto, añadiendo la variable de la introducción de una alimentación adecuada para lo que se han diseñado unos menús saludables y se desarrollarán talleres para padres y niños impartidos por profesionales sanitarios (médicos endocrinólogos y nutricionistas). / OBJECTIVES: 9. To establish a test protocol for measuring carotid IMT by ultrasound that is reproducible and safe. 10. To verify the interobserver reproducibility in the measurement of carotid IMT by ultrasound. 11. To describe the design and methodology used in "Programa SALUD 5-10", an exercise program designed to address obesity and overweight in schoolchildren in the age group between 5-10 years, improving their fitness and cardiovascular health. 12. To evaluate IMT by ultrasound in overweight and obese children between 5 and 10 years. 13. To evaluate non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) by ultrasound in obese and overweight children in the age group between 5-10 years. 14. To assess the association between IMT and NAFLD in overweight and obese children between 5 and 10 years. 15. To verify the reversibility of carotid IMT and endothelial dysfunction after performing a physical exercise program. 16. To verify the reversibility of NAFLD after performing a physical exercise program. METHODS A cross-sectional study was conducted on 148 overweight and obese schoolchildren in the age group between 5-10 years, in whom anthropometric and clinical data were collected. NAFLD, or grade of hepatic steatosis (HS), and IMT were evaluated by ultrasound (US) before and after performing a physical exercise program. RESULTS Anthropometric and clinical characteristics (pre-intervention) Of the 148 participating children, 95 (64.2%) were obese and 53 (35%) were overweight. The obesity and overweight groups showed no significant differences in terms of age, gender, weight, height, DBP, SBP, GOT, GPT, HDL, LDL, while significant differences were observed in terms of BMI, BMI z-score, WC, GGT, CHOL and TG. IMT-NAFLD (pre-intervention) An increase in the average (0.48) and the median (0.50) of the IMT value is demonstrated in the 64.5% of overweight and obese children. (Normal IMT < 0,42). The IMT value was 0.49±0.07 in the overweight children, 0.475±0.07 in the obese children and 0.48±0.07 in the obese/overweight children overall, with no significant differences observed between the groups. The IMT value was 0.47±0.06 in the girls and slightly higher (0.48±0.08) in the boys. Significant correlations were found between IMT and height (r = 0.181, P = 0.028), CHOL (r = -0.214, P = 0.009), and LDL (r = -0.223, P = 0.006). Of the total number of children (n=148) US did not detect NAFLD in 98 (66.2%), IMT 0.47±0.07 but did observe NAFLD in 50 (33.8%), IMT 0.49±0.07. HS distribution was grade 0 in 98 (66.2%), grade 1 in 45 (30.4%), grade 2 in 4 (2.7%) and grade 3 in 1 (0.7%). We found a statistically significant difference between the two groups and IMT (P = 0.026) when the HS grades were divided into two groups: 0-1 (143 children [96.6%]; IMT 0.47±0.07); and 2-3 (5 children [3.4%]; IMT 0.56±0.05). Anthropometric and clinical characteristics (post-intervention) The percentage of fat has decreased significantly in both boys and girls in the intervention group. There has been a significant improvement in BMI of children. Thereby, according to the classification of the WHO, 11 children have gone from being obese to have overweight, and 5 children have gone from being overweight to have normal weight. IMT-NAFLD (post-intervention) After exercise, 93.4% of children normalized the IMT. After exercise, 84% of children normalized their hepatic echogenicity. CONCLUSIONS The development of this report has led to the following advances in knowledge: 1. The interobserver reproducibility and accuracy in the measurement of carotid IMT by US has been verified, obtaining a correlation intraclass coefficient of 0.97. 2. The bases and scientific interest have been described, as well as the main methodological aspects of an intervention program oriented to improving the physical condition and other indicative parameters of the health status, in a group of obese and overweight children between 5 and 10 years. 3. An increased IMT value in children with overweight and obesity has been demonstrated. 4. An increased incidence of NAFLD in overweight and obesity has been demonstrated. 5. A significant association between IMT and NAFLD (grouped in different degrees) in overweight and obese children has been demonstrated. Moreover, our results suggest that the greater the severity of hepatic steatosis is the higher the IMT value is. 6. The reversibility of carotid IMT after performing a physical exercise program has been demonstrated. 7. The reversibility of NAFLD after performing a physical exercise program has been demonstrated. 8. Project continuity. General Directorate of Sports is planning to develop this plan in other municipalities in the Region of Murcia. A 2nd edition of the project is proposed adding the variable of introducing a balanced diet, for what healthy menus have been designed, and workshops for parents and children imparted by health professionals (endocrinologists and nutritionists) will be developed.

La presente tesis tiene como objetivo la revisión histórica del desarrollo de la Neonatología como especialidad en la Región de Murcia, a través de la actividad asistencial y científica desarrollada en materia neonatal en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca durante el periodo 1975-2012. MATERIAL Y MÉTODO: El ámbito de estudio engloba a la población neonatal asistida, el conjunto de profesionales implicados en dicha atención y los espacios físicos del propio centro hospitalario que, a través de su evolución arquitectónica, fueron dando respuesta a los problemas organizativos y asistenciales planteados. Como fuentes de información, se empleó bases de datos asistenciales del centro hospitalario, sumarios de publicaciones científicas, bases de datos demográficas, informes de alta hospitalaria, entrevistas a profesionales, fondos documentales públicos y del propio centro hospitalario, así como el soporte jurídico sobre el que se desarrolló la Neonatología como subespecialidad. Se procedió al estudio de variables asistenciales en relación a la procedencia geográfica de los ingresos, morbimortalidad, estancia media hospitalaria y porcentaje de necropsias con respecto al total de fallecidos. Se estableció una descripción de los principales hitos asistenciales. A través de referencias procedentes de publicaciones científicas, se llevó a cabo una comparación de los estándares asistenciales con respecto a otros centros nacionales y extranjeros. Se realizó un estudio descriptivo de la producción científica del personal facultativo y de enfermería con análisis de las redes de coautoría. Finalmente, se efectuó una descripción y análisis de la evolución en la estructura y organización asistenciales. RESULTADOS/CONCLUSIONES: La mortalidad neonatal en la Región de Murcia experimentó un notable descenso en los primeros cinco años de estudio, lo que permitió su equiparación con las cifras nacionales. Los cambios en la consideración asistencial del recién nacido enfermo llevaron a una nueva configuración del espectro de morbimortalidad. El descenso de la mortalidad neonatal en procesos como el síndrome de distrés respiratorio, previo al surgimiento de terapias específicas, pudo ser consecuencia de una mejoría en los cuidados generales. El número de necropsias con respecto al total de fallecidos mostró una tendencia ligeramente descendente a lo largo de los años estudiados. En lo referente a la producción científica, hubo profesionales pertenecientes a otras subespecialidades pediátricas con un papel significativo, especialmente en la publicación en revistas científicas. Al estudiar redes de coautoría, tanto en el ámbito facultativo como de enfermería apareció un núcleo de investigación principal alrededor de un autor. De acuerdo con las referencias encontradas, la actividad asistencial se guió por unos estándares aceptables para los diferentes periodos, aunque, de manera ocasional, ligeramente atrasados con respecto a otros centros españoles o extranjeros. Los cambios arquitectónicos resaltaron el binomio entre espacio físico y función asistencial, especialmente en relación con los cuidados centrados en el desarrollo y el papel de la familia en el proceso asistencial. La actividad asistencial consiguió forjar una capacitación específica en profesionales que no siempre tuvieron formación reglada previa, de manera que la experiencia acumulada acabó convirtiéndose en enseñanza de especialistas. The present thesis takes as an aim the historical review of the development of the Neonatology as a medical speciality in the Region of Murcia, through patient care and scientific activities developed in the neonatal area in the University Hospital Virgen de la Arrixaca during the period 1975-2012. / MATERIAL AND METHOD: The scope of the study includes the neonatal population attended, the set of professionals involved in the above mentioned medical care and the physical spaces of the medical facilities that, across their architectural evolution, were giving answer to the raised organizational and attendance questions. As sources of information, we used hospital admissions databases, summaries of scientific publications, demographic reports, hospital discharge reports, interviews to professionals, public and hospital archives as well as the legal support on the development of the Neonatology as a medical subspecialty. We proceeded to the study of care variables in relation to the geographical origin of income patients, morbidity and mortality, average hospital length of stay and percentage of post mortem examinations with respect to the total number of deaths. A description of the main health care milestones was established. Across references from scientific publications, it was carried out a comparison of the healthcare standards with regard to other national and foreign centers. We performed a descriptive study of the scientific production of the medical and nursing staff with an analysis of the networks of coauthority. Finally, we studied the evolution in the organization and structure of the neonatal healthcare. RESULTS / CONCLUSIONS: The neonatal mortality in the Region of Murcia experimented a notable decrease on the first five years of study, which allowed it to be on a level with the national statistics . The changes in the healthcare consideration of the sick newborn led to a new configuration of the spectrum of morbimortality. The decrease of the neonatal mortality in processes like the respiratory distress syndrome before the emergence of specific therapies could be a consequence of an improvement in global medical care. The number of autopsies with regard to the total of deceased showed a lightly descending trend throughout the studied years. In what concerns the scientific production, there were professionals belonging to other paediatric subspecialities with a significant role , specially in the publication in scientific papers. On having studied networks of coauthority, both medical and nursing areas showed a nucleus of principal researchers about an author. In agreement with the found references, the medical care was guided by acceptable standards for the different periods, though, occasionally, lightly slowed down with regard to other spanish or foreign centers. The architectural changes highlighted the binomial between physical space and health care function, specially in relation with the development care centered and the role of the family in the attendance process. The medical activity managed to forge a specific training in professionals who were not always formally trained, so that the accumulated experience eventually became education of specialists.

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Antecedentes: La alimentación del recién nacido (RN) sano, prematuro y enfermo con leche materna (LM), mejora su cociente de desarrollo, trasmite factores inmunoprotectores y previene complicaciones como enterocolitis necrotizante y sepsis. Los RN que no disponen leche de su propia madre, la leche materna donada (LMD) es la mejor opción. Por esta razón, la apertura de Bancos de Leche Humana (BLH) continúa en expansión. Hasta el momento en las guías de actuación de los diferentes BLH no existen protocolos que incluyan el cribado de drogas en LMD. La mayoría de las sustancias que inhala o ingiere la madre pasan parcialmente a la leche. Es importante que la LMD sea segura y se encuentre en las mejores condiciones para ser proporcionada a los RN. Los objetivos del presente trabajo son: (1) evaluar la seguridad toxicológica de la LMD; (2) analizar la concentración de tóxicos encontrados en la LMD y su posible repercusión en el neonato; y (3) justificar la realización de un cribado de drogas en la selección de donantes y durante el procesamiento de la leche. Metodología: En una primera fase (febrero a julio de 2009), se incluyeron 63 mujeres donantes del BLH del Hospital 12 de Octubre en Madrid. Se analizaron 400 muestras de leche pasteurizada además de 34 muestras antes y después del proceso de pasteurización. En un segundo período (agosto de 2010 a febrero de 2012), participaron 36 mujeres para el cribado de sustancias de abuso en LM y pelo. En el mismo periodo se analizaron 54 muestras de orina recogida durante la selección de donantes. Se compararon los resultados obtenidos a partir de 3 matrices biológicas con los datos recogidos en el cuestionario de hábitos de vida. Para el estudio bioquímico de leche y orina se utilizó la cromatografía líquida acoplada a espectrometría de masas en tándem (LC-MS/MS) y cromatografía de gases para cabello. Resultados: El 45,3% de las muestras contenían cafeína (CAF) (496 ng/ml). En el análisis de la leche y el pelo de las 36 mujeres se encontró: CAF (272,76 ng/ml) en el 50% de las muestras de leche. En pelo CAF (1.769 ng/mg) en 77,7% de las muestras; nicotina (NIC) (1.805 ng/mg) y su metabolito cotinina (COT) (0,148 ng/mg) en el 33,3%. En el análisis de orina se determinó: CAF (343,70 ng/ml) en el 57,4% de las muestras; COT (0,52 ng/ml) y 3-OH-COT (2,01 ng/ml) en el 35,12%. No se identificaron sustancias de abuso ilegales. El proceso de pasteurización no modificó la concentración de CAF. Discusión: Hasta el momento no existen guías en BLH donde se incluya algún método objetivo para el cribado de sustancias de abuso. Se toma como válida la información declarada mediante un cuestionario de hábitos de vida. Las donantes del BLH están sensibilizadas para evitar el consumo de sustancias de abuso, por lo que los resultados no pueden extrapolarse a la población general. Conclusiones: Los cuestionarios empleados durante la selección de donantes y el proceso de pasteurización no constituyen una medida de seguridad toxicológica absoluta. No obstante, los niveles de CAF encontrados en la LMD no son lo suficientemente altos para ocasionar sintomatología en el RN. Actualmente se cuenta con la tecnología necesaria para el cribado de tóxicos en BLH. Incluir el estudio de orina y pelo durante la selección de donantes y un cribado en la leche acumulada de cada madre previo al proceso de pasteurización y alicuotado puede garantizar que la LM dispensada sea de calidad y libre de tóxicos. / Introduction Breast milk feeding improve developmental quotient, transfers immunoprotective factors and prevent complications such as necrotizing enterocolitis and sepsis. New born (NB) whose their own mother’s milk is not available, donated human milk (DHM) is the best choice. For this reason, the opening human milk banks (HMB) continue to expand. Actually in these HMB there are no protocols for drug screening in DHM. Most of substances consumed or inhaled by mothers partially pass into the breast milk. It is important having DHM safe and in optimal conditions to be provided to NB. The objectives of this work are: (1) Evaluate toxicological safety of DHM; (2) analyze drugs concentration found in DHM and its possible clinical effect in neonates; and (3) justify a drug screening during the donor selection and milk processing. Methodology: In a first stage (February to July 2009), 63 lactating women donors from HMB Hospital 12 de Octubre in Madrid were included in the study. 400 pasteurized milk samples and 34 samples before and after the pasteurization were analyzed. In a second period (August 2010 to February 2012), 36 women who participated in drugs of abuse screening in hair and milk were included. In the same period, 54 urine samples were collected during donor selection process and were analyzed. We compared results obtained from substance abuse determination in 3 different biological matrices with data collected in lifestyle questionnaires. Milk from 3 women cannabis, cocaine and methadone respectively consumers were analyzed as control. Biochemical analysis of milk and urine samples was performed by liquid chromatography tandem mass (LC-MS/MS), a validated method for quantifying simultaneously 18 substances in a single sample. Hair determinations were performed by gas chromatography. Results: Caffeine (CAF) was found in 45,3% of donor milk samples, with a mean concentration of 496 ng/ml. Milk and hair analysis from 36 women indicated: CAF (272,76 ng/ml) in 50% of human milk; CAF (1.769 ng/mg) in 77% of hair samples and nicotine (NIC) (1.805 ng/ml) and its metabolite cotinine (COT)(0,148 ng/mg) were found in 33,33% of the total hair samples. Urinalysis revealed CAF (343,70 ng/ml) in 57,4% of samples; COT (0,52 ng/ml) and 3-OH-COT (2,01 ng/ml) in 35,12% of samples. No illegal drugs were identified in any of 3 biological matrices. Pasteurization had no effect on caffeine concentration measured in milk samples. Discussion: Actually there are no guidelines in HMB which a target DHM target method of screening substances of abuse is included. Information reported in lifestyle questionnaire is considered as valid. HMB donors are sensitized to prevent substance abuse consumption; by this reason results can not be extrapolated to the rest of the population. Conclusion: Lifestyle questionnaire used during donor selection and pasteurization process does not constitute a measure of toxicological safety. However CAF levels found in DHM are not high enough to produce /cause symptoms in the NB. Nowadays necessary technology exists for toxic screening in HMB. Including urine and hair analysis for donor selection and screening drugs in milk pool before pasteurization and aliquoted process may guarantee dispensing breast milk without drugs.

OBJETIVOS: El objetivo principal fue determinar la prevalencia de hiperparatiroidismo secundario (sHPT) y de déficit de vitamina D (DVD) en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) estable. Otros objetivos fueron: analizar la relación entre sHPT/DVD y los tratamientos de la IC, evaluar su relación con datos ecocardiográficos, clínicos y analíticos, la relación con otros biomarcadores y con la morbimortalidad, así como determinar los pacientes candidatos a realizar tratamiento del sHPT. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio prospectivo y observacional de una cohorte de pacientes con IC estable en el Hospital Vall d'Hebrón. Se incluyeron pacientes diagnosticados de IC en fase estable, sin diagnóstico previo de hiperparatiroidismo primario, con filtrado glomerular (eGFR) >30mL/min/1,73m² y que no estuvieran bajo tratamiento con suplementos de VD o quelantes del fósforo. Se evaluaron las características demográficas, clínicas, analíticas, ecocardiográficas y el tratamiento administrado. Se analizaron la mortalidad, ingresos y visitas a urgencias tras un año de seguimiento. Se ha realizado un análisis descriptivo de los resultados.Para comparar la media de una variable entre 2 o más grupos, se utilizaron respectivamente el test t de Student o el test ANOVA. Para las variables categóricas se utilizó el test chi-cuadrado o el exacto de Fisher. Con las variables significativas se realizó un modelo de regresión lineal múltiple. Se consideró significativo un valor de p<0,05. RESULTADOS: Entre febrero 2013 y marzo 2014 se incluyeron 260 pacientes. El 71% fueron varones con una edad media de 71±11 años. La etiología más frecuente de IC fue la isquémica (40%). Las comorbilidades más frecuentes fueron: dislipemia (78%), hipertensión (62,7%) y obesidad (41%). El 82% tomaba betabloqueantes, el 95% inhibidores del enzima conversor de la angiotensina o antagonistas del receptor de la angiotensina II y el 47% antagonistas de la aldosterona. El 61% tenía una función sistólica reducida. La prevalencia de sHPT fue del 69,2% y los niveles de VD fueron subóptimos en el 97,7%. Calcemia y fosfatemia fueron normales. El sHPT se relacionó con los niveles de NT-proBNP (p<0,005), sin encontrar relación entre sPTH con los valores de renina y aldosterona, aunque sí con el tratamiento a dosis bajas de antialdosterónicos. Las dosis elevadas de diuréticos y el eGFR se relacionaron con el sHPT (p<0,005). La supervivencia fue del 95%. La causa de la muerte fue cardiovascular en el 86%. El 89,2% de los pacientes no eran tributarios de tratamiento sustitutivo. DISCUSIÓN: La prevalencia de sHPT fue superior a la esperada. La activación de la PTH en respuesta a la hipocalcemia secundaria al déficit de calcitriol y al tratamiento farmacológico logró mantener la calcemia y la fosfatemia dentro de la normalidad. La hipovitaminosis D fue casi universal a pesar de vivir en un país soleado, debido probablemente a un insuficiente aporte vitamínico en la dieta y a la inmovilización en el contexto de la IC. Hemos hallado una relación entre la insuficiencia renal y marcadores pronósticos como el NT-proBNP en aquellos pacientes con PTH elevada, destacando la asociación con la elevada dosis de diuréticos y baja de antialdosterónicos. La elevada supervivencia no permite identificar la presencia de factores pronósticos a medio plazo en esta población. CONCLUSIONES: 1.- La prevalencia de sHPT y déficit de VD en pacientes con IC estable es superior a la descrita en otras poblaciones. 2.- Existe una relación entre sHPT con dosis altas de diuréticos y bajas de antialdosterónicos. 3.- No existe una relación entre sHPT ni hipovitaminosis con el pronóstico. 4. Sólo un 10% de los pacientes precisarían tratamiento sustitutivo. / AIMS: The aim of the study was to determine the prevalence of secondary hyperparathyroidism (sHPT) and vitamin D deficiency (VDD) in patients with stable chronic heart failure (HF). Secondary endpoints included the relationship between both sHPT and VDD with clinical, analytical and echocardiographic features, their association to other biomarkers, survival rate, and the identification of at-risk individuals who would benefit from sHPT treatment. METHODS: Prospective cohort study of consecutive patients diagnosed with stable heart failure between February 2013 and March 2014 from the Heart Failure Unit at Vall d’Hebron Hospital (Barcelona). Only patients with a glomerular filtration rate (eGFR) >30mL/min/1,73m² who were not under treatment with VD supplements, calcium or phosphate binders, and with no previous history of primary hyperparathyroidism, were included. Baseline data (demographic, clinical, echocardiographic and laboratory, as well as current treatment) were recorded in case report forms upon recruitment. After a 12-month period of follow-up, survival, number of hospital admissions and Emergency Department visit requirements were collected. Statistical analysis: For categorical variables the chi-square test or the Fischer test when appropriate, were used. The mean of variables for 2 or more groups were compared using the Student's t-test or the ANOVA test. A multiple linear regression model was built. The level of significance was established at p<0.05 RESULTS: 260 patients were included. 71% were men and their mean age was 71 (SD 11) years-old. Coronary artery disease was the most common cause of heart failure (40%). Reduced systolic function was detected in 61%. Associated comorbidities included dyslipidemia (78%), hypertension (62.7%) and obesity (41%). Treatment regimens comprised β-Blockers (82%), ACE-inhibitors or angiotensin receptor blockers (95%) and aldosterone antagonists (47%). The prevalence of sHPT and VDD was 69.2 and 97.7% respectively, with normal levels of calcium and phosphate in almost all patients. sHPT was directly related to NT-proBNP levels (p<0.005). No significant association was found between sHPT and renin-aldosterone levels but there existed an association between sHPT and the subgroup of patients under low doses of aldosterone antagonists and high-doses of diuretics. eGFR was also related to sHPT (p<0.005). Only 10% of the cohort would benefit from substitutive treatment. After one year follow-up, there was a 95% survival rate, 84% of death due to cardiovascular disease. DISCUSSION: Prevalence of sHPT was higher than expected. The activation of parathyroid hormone (PTH) in response to secondary hypocalcemia, due to calcitriol-deficiency together with therapeutic drugs, could keep calcemia and phosphatemia under normal values. Despite living in a sunny environment, hypovitaminosis D was nearly universal, probably because of both insufficient intake and HF-related immobilisation. A direct relation between renal impairment and prognostic markers like NT-proBNP was found in patients with high PTH levels, particularly in those taking high-dose diuretics and low-dose aldosterone antagonists. The high survival rate precluded the identification of prognostic factors in the medium-term. CONCLUSIONS: 1. The prevalence of sHPT and VDD in patients with stable HF is higher than in other populations. 2. There is a direct relation between sHPT and high-dose diuretics and low-dose aldosterone antagonists. 3. No relation between sHPT/VDD and prognosis has been found. 4. Only 10% of patients would require substitutive treatment.