Gordonia jacobaea es una bacteria bacilar, no formadora de esporas, catalasa positivo, que producen pigmentos carotenoides de interés industrial, pero que también pertenece al grupo CNM (actinomicetos) donde encontramos géneros de interés clínico como Mycobacterium, Nocardia y Corynebacterium. Estos microorganismos poseen una pared extremadamente hidrofóbica por lo que es de gran interés tanto a nivel industrial como clínico, poder estudiar las proteínas formadoras de canal que en ella se encuentra, ya que con un mejor conocimiento de éstas supone conocer mejor las posibles vías de entra hasta el microorganismo, de sustancias antibióticas. Hasta el momento se han descrito proteínas formadoras de canal, o porinas, en la mayoría de los géneros de este grupo, pero en el género Gordonia somos los primeros en describir esta actividad. Debido a esta ausencia de publicaciones previa, hemos tenido que adaptar los protocolos existentes y presentados para el estudio otros géneros. El objetivo de esta tesis ha sido extraer y estudiar la actividad formadora de canales de las proteínas de membrana de Godonia jacobaea, así como secuenciar su genoma con el objetivo de buscar la presencia de secuencias codificantes con alta similitud a secuencias de porinas previamente descritas en el grupo de los micolata. Para ello se han puesto en práctica distintas técnicas de extracción de proteínas de pared, así como electroforéticas. Las proteínas obtenidas han sido analizadas mediante la técnica de Black Lipid Bilayer, identificándose tres extractos proteicos con actividad formadora de canal. Hemos identificado una primera proteína de pared de 100 kDa aparentes en G. jacobaea, que al ser hervida muestra dos subunidades de 40 y 35 kDa aparentes. Esta proteína forma canales llenos de agua, con una conductancia de 0.8 nS en soluciones de 1M KCl pH7, con selectividad para los aniones y no dependiente de voltaje. En el extracto activo para esta proteína formadora de canales identificamos una proteína de 558 aminoácidos, que muestra una hélice transmembrana entre los aminoácidos 22 y 42, posibles secuencias de hélice alfa más abundantes en la zona amino terminal y láminas beta distribuidas a lo largo de toda la secuencia, pero más abundantes en la región carboxilo terminal. Así mismo también se identificó una región entre los aminoácidos 160 y 276 con similitud a secuencias conservadas de proteínas integrales de membrana (familia CRBC) y una familia de toxinas que forma poros (RTX). Esta proteína no muestra homología con ninguna de las porinas publicadas, ni con otras proteínas con funciones conocidas. Hemos identificado una segunda proteína de pared de 60 kDa aparentes que forma canales llenos de agua con selectividad por los cationes, una conductancia mayoritaria de 1 nS en 1M KCl, y conductancias minoritarias de 2 y 3 nS, lo que parece indicar una conformación trimérica. Y hemos identificado una tercera proteína de pared de 20 kDa aparentes que muestra una conductancia de 2 nS en solución de 1M KCl pH7. Dentro del genoma de G. jacobaea se identifican 4 secuencias codificantes que identificamos como pertenecientes a la familia de porinas MspA. Las secuencias están emparejadas, dos de ellas son de 228 y 229 aminoácidos y las dos restantes de 214 y 239 aminoácidos. Los alineamientos, así como las longitudes de las proteínas parecen indicar que forman parte de la familia MspA. Estas secuencias coinciden con la longitud de la proteína de 20 kDa identificada en este microorganismo como formadora de canales. / The aim of this thesis was to extract and study the proteins with channel-forming activity of Godonia jacobaea,an organism belonging to the micolata group (Mycobacterium, Corynebacterium, Nocardia) and shed some light on the actual role of the porins located in the cell wall with such activity. In order to do so, wall protein extraction techniques and electrophoretic determination methods have been used, as well as Edman sequencing, mass spectrometry, bioinformatics techniques, massive genome sequencing (pyrosequencing), MS/MS, etc. Proteins obtained from wall extracts were analyzed by the Black Lipid Bilayer technique, allowing us to identify three proteins with pore-forming activity. The first protein, of ~ 100 kDa showed a conductance of 0.8 nS in 1M KCl, selectivity for anions and not voltage-dependent. The second of ~ 60 kDa, displayed a conductance of 1 nS in 1M KCl and selectivity for cations. Finally, the third protein of ~ 20 kDa had a conductance of 2 ns in 1M KCl. The 100 kDa protein was also studied by mass spectrometry (MS / MS) and Edman sequencing, enabling the identification of its gene, which resulted in a 558 amino acid protein showing a transmembrane region between amino acids 22 and 42, potential alpha helical sequences -more abundant in the amino terminal region- and beta sheets, distributed throughout the entire sequence, being more abundant in the carboxyl terminal region. This protein shows no homology with any of the previously published porins, nor with other proteins of known functions. At the same time, the whole genome of G. jacobaea has been sequenced, and published in the NCBI database. It was possible to identify four sequences of proteins in the genome of G. jacobaea belonging to the families MspA, a family of channel-forming proteins (porins) belonging to the actinomyces group.

Introduction: So far, HIV patients-tailored clinical guidelines, are based on the available recommendations for the general population plus on considering earlier initiation of antiretroviral therapy. This is a basic approach that although correct is likely amenable for optimization. A better understanding of the differences regarding pathogenesis, epidemiology and clinical characteristics of cardiovascular disease between HIV- 1-infected patients and uninfected individuals can help to design and develop prevention and clinical interventions to reduce cardiovascular disease risk among HIV-1-infected patients. Primary objective: The common main objective of the studies herein presented is to elucidate whether HIV-1-infected patients present with differences in cardiovascular risk relative to un-infected individuals. Secondary objetives: I. Epidemiologic. II. Clinical. III: Genetic. Results I. Two parallel case-control studies assessing the independent impact of smoking, diabetes and hypertension on the development of acute coronary syndrome in HIV-infected patients comparing with un-infected adults. Calvo-Sánchez M, Perelló R, Pérez I, Mateo MG, Junyent M, Laguno M, Blanco JL, Martínez-Rebollar M, Sánchez M, Mallolas J, Gatell JM, Domingo P, Martínez E. HIV Med. 2013 Jan;14(1):40-8. Conclusions: In this study, the first to our knowledge assessing PARs of common traditional cardiovascular risk factors in the HIV+ population, we found that: -The contribution of smoking to ACS in HIV-positive adults was almost twice as high as that in un- infected adults. - Smoking contributes to ACS in HIV-positive adults more than diabetes and hypertension do. These results support smoking cessation strategies as a priority when addresssing cardiovascular risk reduction in HIV-1-infected patients. II. A retrospective analysis of a prospective collected cohort of patients presenting with acute coronary syndrome (ACS) comparing the clinical presentation and short-term prognosis of ACS in those who were HIV-infected and those un-infected. Perelló R, Calvo M, Miró O, Castañeda M, Saubí N, Camón S, Foix A, Gatell JM, Masotti M, Mallolas J, Sánchez M, Martinez E. Eur J Intern Med. 2011 Oct;22(5):485-8. Conclusions: Comparing with un-infected adults, HIV-infected patients present ACS at younger ages with greater prevalence of traditional cardiovascular risk factors and less symptoms. HIV-1-infected patients present predominantly ST-elevation myocardial infarctions and were treated more frequently with percoutaneous coronary artery intervention. All theses differences lost their significance when controlling by age and gender. Short term prognosis was similar in both groups, HIV-infected and un-infected. III. Nested case-control study assessing the association of lipoprotein(a) genetic markers with traditional risk factors and with coronary heart disease in HIV-infected individuals. Egaña-Gorroño L, Martínez E, Escribà T, Calvo M, Gatell JM, Arnedo M. Front Immunol. 2012 Dec 6;3:367. Conclusions: No association was detected between myocardial infarction and KIV-2 copy-number variation and single- nucleotide polymorphisms in LPA. These two gentetic variants of LPA have not been identified as genetic markers of coronary heart disease in HIV-infected patients. Traditional cardiovascular risk factors and CD4 T-cell count did show significant association with myocardial infarction. IV. Systematic review of recent scientific evidence regarding HIV infection and body fat redistribution, lipidic and glucose metabolism and their implications in aging patients. Calvo M, Martinez E. Curr Opin HIV AIDS. 2014 Jul;9(4):332-9. Conclusions: Since chronic inflammation and microbial translocation will impact significantly metabolism despite sustained viral suppression in aging HIV- infected persons, new strategies will be required in this increasing group of patients to prevent frailty and comorbidities added to age-related ones. V. A systemic Review of the available scientific literature addressing smoking cessation in HIV-infected individuals. Calvo-Sánchez M, Martínez E. HIV Med. 2015 Apr;16(4):201-10. HIV-positive smokers exhibit greater motivation to quit but lower rates of smoking cessation and similar number of relapses than un-infected smokers with the available anti-smoking strategies. The regularity of their consultations, their trust on HIV physicians and their young mean age favor optimizing the achievable health benefits of smoking cessation. Smoking cessation strategies tailored for HIV patients are needed. VI. A systematic review of the pathogenic mechanisms and clinical implications of tobacco smoking and HIV infection. Calvo M, Laguno M, Martínez M, Martínez E. AIDS Rev. 2015 Jan-Mar;17(1):47-55. Tobacco smoking exerts greater impact on HIV-1-infected patients´ health than on uninfected smokers´ through cumulative and synergistic effects. / Introducción: Hasta ahora las estrategias preventivas y terapéuticas de la enfermedad cardiovascular en pacientes con infección VIH presentes en las guías clínicas de VIH, se basan en las recomendaciones dirigidas a la población general junto a un inicio temprano de la terapia antirretroviral. Este acercamiento es aunque correcto, susceptible de ser optimizado. Entender mejor las características que diferencian en términos de patogénesis, epidemiología y clínica la enfermedad cardiovascular de pacientes VIH y no infectados, puede contribuir al diseño y desarrollo de intervenciones clínicas y preventivas para disminuir el riesgo de la enfermedad cardiovascular en pacientes VIH. Objetivo principal: El objetivo común principal de los estudios que se presentan a continuación es investigar las posibles diferencias en el riesgo cardiovascular de los pacientes infectados por VIH frente a pacientes no infectados e individuos sanos de la población general. Resultados I. Dos estudios casos-controles paralelos. Análisis de la contribución individual del tabaco, la diabetes y la hipertensión arterial en el desarrollo del síndrome coronario agudo en pacientes VIH frente a individuos no infectados. HIV Med. 2013 Jan;14(1):40-8. Calvo- Sánchez M et al. II. Análisis retrospectivo de una cohorte prospectiva de pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) comparando su presentación clínica y pronóstico a corto plazo en pacientes VIH y no infectados. Eur J Intern Med. 2011 Oct;22(5):485-8. Perelló R, Calvo M, et al. III. Estudio casos-controles anidado que evalúa la asociación entre variantes genéticas de la lipoproteína (a) con factores de riesgo cardiovascular tradicionales y el riesgo de presentar infarto de miocardio en pacientes VIH. Egaña-Gorroño L, Martínez E, Escribà T, Calvo M, Gatell JM, Arnedo M. Front Immunol. 2012 Dec 6;3:367. IV. Revisión sistemática de la evidencia científica sobre redistribución de la grasa corporal, alteraciones metabólicas y su impacto en pacientes en edades avanzadas infectados por VIH. Calvo M, Martinez E. Curr Opin HIV AIDS. 2014 Jul;9(4):332-9. V. Revisión sistemática de la literatura científica sobre el abandono del consumo de tabaco en la población VIH. Calvo M, Martínez E. HIV Medicine 2014. VI. Revisión de los mecanismos fisiopatológicos e implicaciones clínicas del consumo de tabaco y la infección por VIH. Calvo M, Laguno M, Martínez M, Martínez E. AIDS Reviews 2014.

Esta tesis doctoral es una investigación aplicada a la comunicación en un grupo psicoterapéutico con mujeres que han superado un cáncer de mama. Se diseña una matriz terapéutica, GAFA (Analítica, Formativa y de Ayuda social), que combina las potencialidades de las tres modalidades de intervención, y propicia un proceso de ayuda interactiva basada en la implicación de las participantes, desde la escucha y el habla dialogada, y en el señalamiento y la elaboración discusiva de los nudos biográficos a través de la comunicación grupal. El funcionamiento del grupo, cuya primera convocatoria ha contado con siete mujeres participantes y la terapeuta, se ha estudiado utilizando la metodología observacional que incorpora el análisis cuantitativo y cualitativo de la interacción. A lo largo de nueve sesiones de noventa minutos de duración se ha codificado la conducta interactiva verbal y no verbal en el contexto de la tarea GAFA. Comprobado el grado de concordancia entre observadores (>80%), los resultados confirman la utilidad del método GAFA (implicar a las mujeres curadas de cáncer de mama en un proceso de normalización de la propia vida), y apoyan la idea de que el esfuerzo por sobrevivir (resiliencia), que se alimenta de esperanza (perspectiva de futuro) y sensibilidad relacional (conciencia interpersonal), necesita ser verbalizado como entrega que se abre a la palabra (crítica) del otro. Los procesos interactivos vinculados a los movimientos de fase, dentro de cada reunión, y a la experiencia acumulada (número de sesiones rodadas) de las participantes, se identifican y se describen como patrones secuenciales (análisis secuencial). El carácter descriptivo de esta investigación nos autoriza a mantener, mejorar, modificar y complementar la arquitectura del método GAFA, de acuerdo con el estudio realizado. Palabras clave: curación del cáncer de mama, psicoterápia de grupo, análisis de la interacción, patrones de ayuda, análisis del contenido referencial. / Aquesta tesi doctoral és una investigació aplicada a la comunicació dins un grup psicoterapèutic amb dones que han superat un càncer de pit. Es dissenya una matriu terapèutica, GAFA (Analítica, Formativa i d’Ajuda social), que combina les potències de les tres modalitats d’intervenció i propicia un procés d’ajut interactiu basat en la implicació de les participants, des de l’escolta i la parla dialogada i la indicació i l'elaboració discussiva dels nusos biogràfics mitjançant la comunicació grupal. El funcionament del grup, la primera convocatòria del qual ha comptat amb set dones participants i la terapeuta, ha estat estudiat fent servir la metodologia observacional que comporta l’anàlisi quantitativa i qualitativa de la interacció. Al llarg de nou sessions de noranta minuts cadascuna, s’ha codificat la conducta interactiva verbal i no verbal dins el context de la tasca GAFA. Un cop comprovat el grau de concordança entre els observadors (>80%), els resultats confirmen la utilitat del mètode GAFA (implicar dones curades de càncer de pit en un procés de normalització de les seves vides) i recolzen la idea que l’esforç per sobreviure (resiliència), que es nodreix d’esperança (perspectives de futur) i sensibilitat relacional (conciència interpersonal), necessita ésser verbalitzat en tant que entrega que s’obre a la paraula (crítica) de l’altre. Els processos interactius vinculats als moviments de fase, dins de cada reunió, i a l’experiència acumulada (nombre de sessions rodades) de les participants s’identifiquen i es descriuen com a patrons seqüencials (anàlisi seqüencial). El caràcter descriptiu de la present investigació ens autoritza a mantenir, millorar, modificar i completar l’arquitectura del mètode GAFA, d’acord amb l’estudi portat a terme. Paraules clau: curació del càncer de pit, psicoteràpia de grup, anàlisi de la interacció, patrons d’ajuda, anàlisi del contingut referencial.

Objetivo: Conocer la utilidad de la proteína C reactiva (PCR) como marcador pronóstico en pacientes en edad pediátrica (0-14 años), sin patología subyacente, que ingresan en el hospital por neumonía adquirida en la comunidad (NAC), meningitis bacteriana y pielonefritis aguda. Pacientes y métodos: Estudio de cohortes retrospectivo. Muestra de 196 pacientes con NAC, 67 con meningitis bacteriana y 199 con pielonefritis. Se analizan como variables independientes: edad, sexo, tratamiento antibiótico previo al ingreso, fiebre antes del ingreso (duración y temperatura máxima), recuento de leucocitos y neutrófilos, y valor de PCR en analítica realizada al ingreso, germen aislado, fiebre durante el ingreso (duración y temperatura máxima), tratamiento antibiótico administrado, estancia hospitalaria real, y estancia hospitalaria que habría sido adecuada. La variable de resultado principal es el desarrollo de complicaciones. Inicialmente se realiza un análisis descriptivo. Posteriormente una regresión logística multivariable. Se mide su exactitud diagnóstica con una curva ROC. Se acepta como nivel de significación estadística un valor de p<0.05. Se realiza un análisis actuarial que se describe con Kaplan-Meier y se analiza con log-Rank. Resultados: No observamos asociación estadísticamente significativa entre niveles más elevados de PCR y mayor desarrollo de complicaciones. En los pacientes con NAC y pielonefritis se detecta asociación entre duración de la fiebre durante el ingreso y desarrollo de complicaciones. En los pacientes con meningitis bacteriana entre etiología microbiana y desarrollo de complicaciones. En los pacientes con pielonefritis entre duración de la fiebre antes del ingreso y desarrollo de complicaciones agudas. Se observó una estancia hospitalaria real más prolongada que la recomendada en la literatura. Los pacientes con NAC y pielonefritis que presentan niveles más elevados de PCR permanecen ingresados más días. Conclusiones: La concentración elevada de PCR en la analítica realizada al ingreso no se asocia con mayor desarrollo de complicaciones. Pero una elevada concentración de PCR condiciona una estancia hospitalaria más prolongada en la práctica clínica. / Objective: To determine the usefulness of C-reactive protein (CRP) as a prognostic marker in pediatric patients (0-14 years old), without underlying pathology, admitted to hospital for community-acquired pneumonia (CAP), bacterial meningitis, and acute pyelonephritis. Patients and Methods: Retrospective cohort study. Sample of 196 patients with CAP, 67 with bacterial meningitis, and 199 with pyelonephritis. We analyzed as independent variables: age, sex, antibiotic treatment before admission, fever before admission (duration of fever and maximum temperature), leukocyte and neutrophil count, CRP levels at admission, microbiological etiology, fever during hospital stay (duration of fever and maximum temperature), antibiotic therapy, real hospital stay, and hospital stay would have been adequate. The dependent variable was the development of complications. Initially we made a descriptive analysis. Later we made a multivariable logistic regression. Diagnostic accuracy was measured with a ROC curve. We accepted as statistical significance level p value <0.05. Actuarial analysis was performed with Kaplan-Meier and log-rank. Results: We found no statistical significant association between high CRP levels and development of complications. In patients with CAP and pyelonephritis we found association between duration of fever during hospital stay and development of complications. In patients with bacterial meningitis we found association between microbial etiology and development of complications. In patients with pyelonephritis we found association between duration of fever before admission and development of acute complications. There was a real hospital stay longer than recommended in the literature. Patients with NAC and pyelonephritis with high CRP levels remained hospitalized for more days. Conclusions: High CRP levels at admission is not related with a worse outcome. But high CRP levels make hospital stay longer.

L'hospitalització a domicili (HAD) atén a domicili a malalts que sinó haurien de romandre ingressats a l'hospital. La cartera de serveis de l’HAD inclou el tractament amb antibiòtic per via parenteral en el domicili (TAPAD). Abasta una gran varietat d'infeccions tributàries. Els seus resultats depenen de factors relatius a la selecció del malalt, fàrmac administrat, dispositius d'infusió i professionals que l’administren. No existeixen estudis sistemàtics en l'estat que avaluïn aquesta activitat. No s'han definit indicadors per a l'anàlisi TAPAD. Objectius: L'objectiu general és avaluar un programa de TAPAD; la descripció de l'activitat assistencial del programa. S'identificaran indicadors que avaluïn la seguretat del TAPAD, els resultats clínics i el consum de recursos. Material i mètodes. S'analitzen indicadors de seguretat clínica, efectivitat i satisfacció del TAPAD. Aquesta tesi estudia les dues primeres. El TAPAD es considera segur si no provoca efectes adversos, ni riscos suplementaris per als malalts. L'efectivitat s'analitza pels resultats clínics i el consum de recursos. El treball d'investigació que sustenta aquesta tesi és un estudi observacional, prospectiu, en condicions de pràctica clínica habitual. Període estudiat: febrer 2001 fins abril de 2007. Població: malalts que han rebut TAPAD en l’HAD d'un hospital d'alta tecnologia. Les variables definides es registren en una base de dades específica. La lectura, manipulació , validació i l'anàlisi estadística de la base de dades ha estat realitzada amb el programari: SAS v9.1, SAS Institute Inc, Cary, NC, USA. El valor de significació estadística va ser de 0.05. Resultats. Van rebre TAPAD 380 malalts en 434 episodis. Edat mitjana: 61 anys + / - 17,13 (16-95). Distribució per sexes: 131 dones i 249 homes. El 56,3% dels malalts procedien de l'àrea mèdica, 36,3% del àrea quirúrgica, 10,3% d’urgències i 2,1% d'altres. El 25,5% eren infeccions respiratòries, 21,8% infeccions abdominals, 15,8% infeccions de vies urinàries, 12,1% infeccions de pell i parts toves, 7,6% infeccions en malalts immunodeprimits, 5,3% sèpsia , 4,8% infeccions osteoarticulars i 7,1% altres localitzacions. La comorbiditat mitjana associada dels malalts era 2,23 + / - 2,18 (0-10). El 4,54% dels malalts atesos presentar signes de sèpsia greu a l'ingrés en HC. Es va practicar examen microbiològic en 352 malalts, en 253 amb resultat positiu (71,9%). Es van aïllar 309 microorganismes i 52 mostraven perfil de multiresistència antibiòtica. Anàlisi de resultats. L'anàlisi estadística mostra diverses associacions amb valor predictiu de l'adequació i idoneïtat del TAPAD. Indicadors de seguretat TAPAD: esdeveniments inesperats; efectes adversos lligats al tractament i complicacions relacionades o no amb infecció. Indicadors de resultats TAPAD: taxa de tractaments complets i resultats d'evolució clínica (destinació a l'alta i reingrés a 30 dies). Indicadors relacionats amb consum de recursos: durada del TAPAD, modalitat de tractament i taxes d'intervenció del personal HAD. Conclusions. La sèrie de casos estudiada s'ajusta als criteris de selecció definits. Els esdeveniments inesperats (retorn inesperat, canvi de tractament imprevist, trucades telefòniques imprevistes), els efectes adversos lligats al tractament i les complicacions (relacionades o no amb infecció), són indicadors amb valor predictiu sobre la seguretat del TAPAD. La taxa de tractaments complets, destinació a l'alta HAD, reingrés a 30 dies, estada mitjana en HC i en HAD són indicadors del resultat clínic del tractament amb valor predictiu sobre la idoneïtat del TAPAD. Les taxes d'intervenció, el nombre d'analítiques i les variables del tractament (durada de TAPAD, modalitat de tractament, proporció TAPAD / tractament antibiòtic total, tractament combinat, ús de bombes d'infusió) són indicadors del consum de recursos TAPAD. / Hospital at Home (HAH) treats at home patients than, in other case, should be admitted at hospital. The portfolio of services includes parenteral antibiotic treatment at home (PATH). It covers a wide variety of infections. Their results depend on factors related to patient selection, drug administered, infusion devices and practitioners and nurses who administer it. No systematic studies exist in the state that assesses this activity. No indicators have been defined for the analysis PATH. Objectives: The overall objective is to evaluate a PATH program, the description of the welfare activities of the program. Indicators will be identified to assess PATH safety, clinical outcomes and resource consumption. Material and methods: Indicators of clinical safety, effectiveness and satisfaction of PATH are analyzed. This thesis studies the first two. The PATH is considered safe if it does not cause adverse effects or additional risks to patients. The effectiveness is analyzed by the clinical outcomes and resource consumption. The research work behind this thesis is an observational, prospective, under conditions of routine clinical practice study. Studied period: February 2001 to April 2007. Population: patients HAH receiving PATH in a high-tech hospital. The defined variables are recorded in a specific database. The reading, manipulation, validation and statistical analysis of the database has been performed with the software: SAS v9.1, SAS Institute Inc., Cary, NC, USA. The value of statistical significance was 0.05. Results: 380 patients received TAPAD in 434 episodes. Average age: 61 years +/- 17.13 (16-95). Gender distribution: 131 women and 249 men. 56.3% of the patients came from the medical department, 36.3% surgical department, emergency unit 10.3% and 2.1% other. 25.5% were respiratory infections, 21.8% abdominal infections, 15.8% urinary tract infections, 12,1% skin infections and soft tissue, 7.6% infections in immunocompromised patients, 5.3% sepsis, 4.8% for bone and joint infections and 7.1% other locations. Comorbidity associated of the patients was 2.23 +/- 2.18 (0-10). 4.54% of patients treated showed signs of severe sepsis on admission to HC. Microbiological examination was performed in 352 patients, tested positive in 253 (71.9%). 309 organisms were isolated and 52 showed antibiotic multiresistance profile. Analysis of results: Statistical analysis shows different associations with predictive value of the adequacy and appropriateness of PATH. PATH safety indicators: unexpected events, adverse effects associated with the treatment and complications related or not to infection. PATH performance indicators: rate of complete treatments and clinical outcomes (target to discharge and readmission at 30 days). Indicators related to resource consumption: PATH duration, treatment modality and rates of HAH staff intervention. Conclusions: The studied case series meets the defined criteria. Unexpected events (unexpected return, unplanned treatment change, unexpected phone calls), adverse effects related to treatment and complications (infection related or not) are predictive indicators of PATH safety. The rate of complete treatments, discharge HAH destination, readmission at 30 days, average stay in the hospital and HAH are indicators of clinical outcome of treatment with predictive value regarding the adequacy of PATH. Intervention rates, the number of blood test and treatment variables (duration of PATH, treatment modality, proportion PATH/total antibiotic treatment, combined treatment using infusion pumps) are indicators of resource consumption PATH.

La aterosclerosis es una patología multifactorial que se caracteriza por tener una progresión lenta y silenciosa, hasta alcanzar tal grado de severidad que desencadena un evento isquémico. El fenómeno trombótico es clave en la evolución de la patología isquémica y contribuye tanto al crecimiento de la placa como a la oclusión definitiva del vaso cuando una placa inestable se fisura (aterotrombosis). Debido a la complejidad y a los numerosos procesos que intervienen en esta patología, actualmente existen diversas líneas farmacológicas destinadas a su tratamiento. El objetivo de esta Tesis Doctoral ha consistido en estudiar determinadas estrategias farmacológicas destinadas al tratamiento de la patología aterotrombótica (la inhibición del factor tisular, la inhibición de la ciclooxigenasa y la inhibición de la HMG CoA reductasa), con la finalidad de esclarecer la manera por la cual son capaces de aportar beneficios apreciables desde el punto de vista clínico. Para ello, se llevó a cabo el estudio de la trombosis desencadenada por substratos vasculares lesionados en condiciones de flujo controladas, en un modelo experimental de trombosis ex vivo, tras el tratamiento con un inhibidor del factor tisular (FFR-rFVIIa), dos inhibidores de la ciclooxigenasa (aspirina y triflusal) y dos inhibidores de la HMG CoA reductasa (pravastatina y simvastatina), utilizando la cámara de perfusión Badimon, previamente validada. Como modelo animal experimental se utilizó el cerdo y el conejo; los animales fueron anestesiados, heparinizados, cateterizados y se montó un circuito extracorpóreo (arteria carótida-vena yugular) en el que se incorporó la cámara de perfusión que contenía el substrato trombogénico. En primer lugar, se evaluó el efecto del FFR-rFVIIa mediante tratamiento sistémico (0,5, 1 y 4 mg/kg/i.v.) y local (pared vascular) sobre la trombosis desecandenada por pared vascular lesionada sana y aterosclerótica (lesión severa). La deposición plaquetaria sobre lesión severa fue inhibida significativamente tras el tratamiento sistémico con FFR-rFVIIa. Además, el estudio inmunohistoquímico del trombo, reveló una menor deposición de fibrina. El tratamiento local de la pared vascular con FFR-rFVIIa, sin embargo, no fue capaz de inhibir la deposición plaquetaria. El FFR-rFVIIa alargó significativamente el tiempo de protrombina (PT) correlacionándose los valores de éste positiva y significativamente con los niveles plasmáticos del fármaco (ELISA), indicando una dependencia de la dosis. El análisis inmunohistoquímico demostró que el TF no se localiza en las estructuras de la pared vascular sana expuestas a la sangre. Sin embargo, se observó una presencia muy significativa de TF en el trombo que colocalizó con la fibrina. El estudio de la actividad procoagulante del TF en sangre total, indicó la presencia de actividad de TF en sangre y su inhibición por el FFR-rFVIIa. En segundo lugar, se evaluó el efecto de la aspirina y del triflusal, administrados de manera aguda (i.v.) y crónica (8 días/p.o.) en el desarrollo de la trombosis desencadenada por un trombo residual (trombosis secundaria). El tratamiento agudo con aspirina (5 mg/kg i.v.), triflusal (10 mg/kg/i.v.) y su metabolito, el HTB (10 mg/kg/i.v.), así como el tratamiento crónico durante 8 días con aspirina (30 mg/kg/día/p.o.) y triflusal (40 mg/kg/día/p.o.) inhibieron la trombosis secundaria con una eficacia similar. Como análisis complementario, se determinó la expresión de ciclooxigenasa-1 (Cox-1) y 2 (Cox-2), mediante RT-PCR y Western Blot, en pared vascular (aorta) de los animales tratados crónicamente. La expresión de Cox-1 (mRNA) no se modificó por el tratamiento con aspirina y triflusal. Sin embargo, tanto los niveles de mRNA como de proteína de Cox-2 fueron inhibidos significativamente por aspirina y triflusal, aunque éste última demostró menor efecto inhibidor en la expresión proteica de Cox-2. En tercer lugar, se evaluó el efecto de la pravastatina (5 mg/kg/día) y simvastatina (5 mg/kg/día,) administrados durante 50 días en un modelo hiperlipémico (administración de dieta hiperlipémica durante 100 días), sobre la trombosis desencadenada por pared vascular lesionada ligera y severamente. La pravastatina y la simvastatina inhibieron la deposición plaquetaria sobre lesión ligera y severa en condiciones de estenosis vascular del 60-70%, aunque sólo la pravastatina lo hizo de manera significativa en todas las condiciones. El análisis de la deposición axial mostró que la hiperlipemia induce un incremento significativo de la deposición plaquetaria en el segmento de máxima estenosis, respecto a los segmentos no estenosados, y que dicha deposición fue inhibida por ambas estatinas. Los niveles de colesterol total, colesterol HDL y colesterol LDL, determinados a diferentes tiempos a lo largo del periodo de dieta y tratamiento, se incrementaron significativamente por la dieta hiperlipémica y no se modificaron con el tratamiento. Además, no se halló ninguna correlación entre los lípidos y la deposición plaquetaria. La expresión de Rho A activado en plaquetas se evaluó mediante Western Blot, observándose una reducción significativa en los grupos tratados con pravastatina y simvastatina. Finalmente, se analizó el tamaño y la composición de las lesiones ateroscleróticas en la aorta abdominal y en la coronaria izquierda descendente (LAD) mediante histología. En ambas arterias, la hiperlipemia indujo la formación de lesiones moderadas con un contenido en lipído, fibrinógeno, células musculares lisas, TF y macrófagos. Sin embargo, ni el porcentaje de estenosis vascular, ni el engrosamiento de la íntima, así como tampoco el contenido en los diferentes marcadores, se modificaron con el tratamiento. Además, el análisis de correlación entre parámetros de la lesión y los lípidos circulantes mostró una correlación positiva y significativa o con tendencia, prácticamente en todos los casos. Por tanto, se puede concluir que, en primer lugar, el FFR-rFVIIa, administrado sistémicamente, disminuye la deposición de fibrina y de plaquetas sobre pared vascular severamente lesionada (sana y aterosclerótica) a través del bloqueo de la formación de trombina por la vía del TF; este efecto antitrombótico lo ejerce a través de la inhibición del TF proveniente de la circulación sanguínea así como del presente en la lesión aterosclerótica. En segundo lugar, los inhibidores de la Cox, el triflusal, su metabolito HTB, y la aspirina (i.v. y p.o.), reducen el trombo secundario con una eficacia similar, indicando que en condiciones dependientes de trombina la inhibición de la formación de TXA2 es efectiva en la inhibición plaquetaria; el triflusal y la aspirina (p.o.), a dosis antitrombóticas, reducen la expresión de Cox-2 vascular, sin afectar los niveles de Cox-1; la participación de la Cox-2 en la síntesis de PGI2 vascular, sugiere que el efecto antitrombótico obtenido es el resultado del equilibrio entre la inhibición del TXA2 plaquetar y de la PGI2 vascular. Y en tercer lugar, la pravastatina y la simvastatina inhiben la deposición plaquetaria sobre pared vascular lesionada (ligera y severamente) en condiciones de estenosis vascular, de manera independiente de los lípidos plasmáticos, lo que sugiere un efecto directo sobre la plaqueta, que es dependiente de Rho A y de la interacción plaqueta-pared vascular; el tamaño y la composición de la lesión aterosclerótica en condiciones de dislipemia son dependientes de los lípidos plasmáticos, y no se modifican al tratar con pravastatina y simvastatina durante 50 días. / Atherosclerosis is a multifactorial disease characterised by a slow and silent progression. In the last stages, lesions reach high grade of severity and induce ischemic events. Thrombosis plays a central role in ischemic pathology evolution and contributes to plaque growth and to vessel occlusion caused by rupture of unstable plaque (atherothrombosis). Because of complexity and high number of process which take part in this pathology, several pharmacological lines have been developed for it treatment. The objective of this Ph.D. has been the study of defined pharmacology strategies for the treatment of the atherothrombotic pathology (Tissue factor (TF) inhibition, cyclooxygenase (Cox) inhibition and HMG CoA reductase inhibition), to clarify through which mechanisms they produce clinical benefits. Vascular wall triggered thrombosis was studied under flow conditions using an ex vivo experimental model, after administration of either a TF inhibitor (FFR-rFVIIa), Cox inhibitors (aspirin and triflusal), and HMG CoA reductase inhibitors (pravastatin and simvastatin). Previously validated Badimon perfusion chamber was used. Pig and rabbit were used as experimental animal model. Animals were anesthetized, heparinized, catheterized and the perfusion chamber containing the thrombogenic substrate was placed in an extracorporeal shunt (carotid artery-jugular vein). Firstly, the effect of intravenous (0.5, 1 and 4 mg/kg/i.v.) and local treatment with FFR-rFVIIa on thrombosis triggered by severely injured healthy and atherosclerotic vessels was evaluated. Platelet and fibrin deposition on severely injured vessels was significantly inhibited by intravenous administration of FFR-rFVIIa. However, platelet deposition was not modified when severely damaged normal vessels were locally treated with FFR-rFVIIa and perfused with untreated blood. Coagulation studies showed that prothrombin time (PT) was prolonged by FFR-rFVIIa and PT values were positively correlated with FFR-rFVIIa plasma levels (ELISA), indicating a dose-dependent effect. TF immunohistochemistry showed no presence of TF in healthy vascular wall structures exposed to blood. However, there was an marked TF labelling in thrombi, which colocalized with fibrin. Whole blood TF procoagulant activity (PCA) determination revealed the presence of TF induced PCA in blood which was inhibited by FFR-rFVIIa. In the second part of this study, the effect of acute (intravenous) and chronic (8 days/oral) administration of aspirin and triflusal on thrombosis triggered by residual thrombus (secondary thrombosis) was evaluated. In addition, Cox-1 and Cox-2 expression in vascular wall (aorta) was determined by Western blot and RT-PCR in chronically treated animals. Acute treatment with aspirin (5 mg/kg i.v.), triflusal (10 mg/kg/i.v.) and its metabolite, HTB (10 mg/kg/i.v.), inhibited secondary thrombosis with comparable efficacy. Similar results were obtained after the chronic administration of aspirin (30 mg/kg/día/p.o.) or trifusal (40 mg/kg/día/p.o.) for a 8 days. Cox-1 expression (mRNA) was not affected by the treatment with aspirin or triflusal. However, Cox-2 mRNA and protein levels were significantly inhibited by both drugs, although there was a trend to a lesser inhibition of Cox-2 protein expression by triflusal. A third part of the study was aimed to investigate the effect of orally administration of pravastatin (5 mg/kg/día) and simvastatin (5 mg/kg/día) (for 50 days) in dislipemic animals (feed with hyperlipemic diet for 100 days), on thrombosis triggered by severely and mildly injured vessels. Pravastatin and simvastatin inhibited platelet deposition triggered by mildly and severely injured vessels with 60-70% vascular stenosis flow conditions. However, only pravastatin showed significantly differences in all conditions. Axial platelet deposition was also evaluated. Hyperlipemia induced an increase in platelet deposition in the most stenosed segments respect to no-estenosed segments, that was inhibited by both statins. Total cholesterol, HDL cholesterol and LDL cholesterol were periodically determined in plasma and they were incremented in animals feed with hyperlipemic diet. Treatment did not modified plasmatic cholesterol levels and there was no correlation between them and platelet deposition. Activated Rho A expression in platelets was evaluated by Western blot, and a significantly reduction was observed in both pravastatin and simvastatin treated groups. Finally, the size and composition of atherosclerotic lesions were evaluated in abdominal aorta and in left anterior descending (LAD) coronary using histological techniques. Hyperlipemia induced formation of moderate lesions in both arteries, which were composed of lipid, fibrinogen, smooth muscle cells, TF, and macrophages. However, the percent of vascular stenosis, intima thickening, and lesion composition were not modified by treatment. In addition, correlation analysis between plasmatic lipids and lesion parameters showed a positive and significant correlation or a trend in almost all cases. So that, it can be concluded that, firstly, systemic administration of FFR-rFVIIa reduces platelet and fibrin deposition on severely injured vascular wall (healthy and atherosclerotic) through TF pathway blocking and consequently inhibition of thrombin formation; this antithrombotic effect is the result of inhibiting blood-borne and atherosclerotic lesion TF. Secondly, triflusal, its metabolite HTB and aspirin (i.v. and p.o.) reduce secondary thrombosis with similar efficacy; indicating that in thrombin-depending conditions the inhibition of TXA2 synthesis is effective in platelet inhibition; at antithrombotic doses, both triflusal and aspirin (p.o.), reduce vascular Cox-2 expression without afecting Cox-1; Cox-2 relevance in vascular PGI2 synthesis suggest that the antithrombotic effect is the result of platelet TXA2 and vascular PGI2 inhibition. Thirdly, both pravastatin and simvastatin inhibit platelet deposition triggered by injured vessels (mildly and severely) under 60-70% vascular stenosis flow conditions, this effect is independent of plasmatic lipids suggesting a direct effect on platelet, which is dependent of Rho A and platelet-vascular wall interaction; atherosclerotic lesion size and composition in dislipemic conditions are dependent of plasmatic levels, and are not modified by pravastatin or simvastatin treatment for 50 days.

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de morbi/mortalidad en los países industrializados y también en los países en vías de desarrollo. El sustrato patológico más importante en la etiología de estas enfermedades es la formación de la placa ateromatosa y la subsiguiente trombosis, potenciados ambos por la presencia de factores de riesgo como la dislipemia, el tabaquismo y la hipertensión. Uno de los principales objetivos en la prevención de las enfermedades cardiovasculares es el tratamiento de la hiperlipemia. Esta tesis analiza las dos principales estrategias de prevención de las enfermedades cardiovasculares en la reducción de las concentraciones séricas de colesterol: la modificación de la dieta, centrándonos en un único componente de la dieta Mediterránea (el vino tinto), y el tratamiento con fármacos hipolipemiantes (pravastatina). El objetivo de esta tesis es investigar los mecanismos moleculares de acción de ambas estrategias preventivas en la inhibición del riesgo trombótico en el modelo experimental porcino de hipercolesterolemia inducida con dieta. Para evaluar el efecto antitrombótico del vino tinto y de la pravastatina se ha estudiado la deposición plaquetaria, desencadenada tras perfundir sustratos vasculares homólogos en una cámara de perfusión cilíndrica o reactor de flujo (Badimon L, 1987).Los animales se alimentaron durante 100 días con pienso hipercolesterolémico que simula la dieta de los países industrializados (2% de colesterol y 20% de grasas saturadas). Se estudiaron tres dosis de vino tinto (20, 30 y 40g alcohol/día), administradas junto a la ración diaria de pienso, en tres grupos diferentes de animales y se compararon con el grupo control (solamente pienso hipercolesterolémico sin ingesta de vino). Al finalizar el período experimental y tras realizar análisis bioquímicos y hematológicos los animales se sometieron al estudio de trombosis desencadenada por sustratos vasculares moderada y severamente lesionados. Se emplearon dos tipos de cámaras de perfusión para obtener las velocidades de flujo deseadas, 212 s-1 (velocidad baja, típica de arterias coronarias ligeramente estenosadas) y 1690 s-1 (velocidad alta, modelo de arterias coronarias estenosadas). También se analizaron los cambios en la traslocación de RhoA en las plaquetas y la expresión de factor tisular (FT) en monocitos. La deposición plaquetaria en la pared disminuyó significativamente en los animales que habían ingerido vino junto con el pienso comparados con los animales controles. La expresión de RhoA en el citoplasma plaquetario (forma inactiva) aumentó en los grupos con ingesta de vino, mientras que la expresión en la membrana plaquetaria (forma activa) disminuyó. La expresión de FT en los monocitos estimulados con LPS (lipopolisacárido) disminuyó en los animales que habían ingerido vino. Los niveles de colesterol no fueron significativamente diferentes entre los grupos de estudio.En el siguiente estudio los animales se alimentaron durante 100 días con pienso hipercolesterolémico, pero durante los 50 últimos días un grupo se trató con una dosis de 5mg/kg de pravastatina y el otro con placebo. Ambos grupos fueron comparados con el grupo control (animales que durante 100 días se alimentaron con pienso normocolesterólemico). Al finalizar el período experimental se evaluó el riesgo trombótico empleando un reactor de flujo (cámara) de segunda generación; una cámara de perfusión que permite una velocidad de cizalladura de 212s-1 con estenosis del 70% en la zona central (Badimon L, 1991). También se evaluó la expresión de RhoA en la membrana plaquetaria y la del FT en la pared vascular. El tratamiento con pravastatina inhibe significativamente la deposición plaquetaria sobre pared vascular lesionada (ligera y severamente) sin que se observe una diferencia significativa en los niveles plasmáticos de colesterol entre los dos grupos hipercolesterolémicos. Además la pravastatina redujo la expresión de RhoA en la membrana plaquetaria y la expresión de FT en la pared vascular de los animales tratados.Podemos concluir que el consumo moderado de vino y el tratamiento con pravastatina son capaces de disminuir el riesgo trombótico en condiciones de hipercolesterolemia sostenida, es decir, sin disminuir el aporte externo de colesterol y grasas saturadas. Esto significa que ambos actúan también por mecanismos independientes a la disminución de los lípidos plasmáticos, sugiriendo un efecto directo sobre la actividad de la plaqueta y la interacción plaqueta-pared vascular. / Cardiovascular diseases cause more than 16 millions deaths every year. The main pathologic substrate for these diseases is the atherothrombotic process, a multifactorial and silent process that starts in the childhood and progresses through life. Clinical manifestation develops at the 3 or 4th decade of life. The velocity of progression and the severity of clinical manifestations depends on the presence of risk factors such as elevated plasmatic cholesterol, tobacco and hypertension. The main objective in preventing cardiovascular diseases is the management and treatment of hypercholesterolemia. In this Ph.D two principal strategies in prevention of cardiovascular diseases by reducing plasmatic cholesterol levels have been analyzed: diet modifications (focused in red wine as a component of Mediterranean diet) and treatment with lipid-lowering drugs (studies with pravastatin). The objective of this Ph.D is to investigate the molecular mechanisms of action of both preventive strategies in the inhibition of thrombotic risk in the porcine experimental model of cholesterol-clamp induced by diet. The antithrombotic effects of red wine and pravastatin in platelet deposition triggered by homologous vascular tissues have been analyzed in a ex vivo perfusion chamber (Badimon L, 1987).Animals were fed for 100 days with cholesterol rich diet similar to that ingested in western countries (20% saturated fats, 1% cholic acid and 2% cholesterol). Three doses of wine (20, 30 y 40g wine ethanol/day) were given to three different groups of animals and compared to the hypercholesterolemic control group. At the end of the experimental period and after biochemical and haematological controls, thrombotic risk was assessed by exposure of blood from studied animals to a thrombogenic damaged arterial vessel wall in the previously validated and standardized Badimon flow chamber. Two different perfusion chamber were used to achieve shear rates of 212/s (low shear, model of patent coronary arteries) and 1690/s (high shear rate, model of mildly stenotic coronary arteries). Perfusions were run over homologous porcine vessel wall with two types of damage: mild (aortic subendothelium, model of erosion) and severe, mechanically ruptured vessel wall (tunica media, model of severe injury). Platelet aggregation and changes in RhoA translocation, tissue factor (TF) gene-expression in not/induced monocytes, lipid plasma composition and LDL oxidazability (MCD, Maximal Conjugated Diene formation) were analyzed as possible targets of red wine activity. Blood thrombogenicity, measured as platelet deposition rate (Total Platelet Deposition /min of perfusion), was statistically reduced (P<0.05) in animals ingesting red wine compared with control hypercholesterolemic animals. Expression of RhoA in the platelet cytoplasm (inactive form) was increased for animals ingesting red wine, while RhoA membrane expression (active form) was reduced in wine-fed animals. TF expression was reduced in LPS-stimulated monocytes in animals ingesting red wine. Plasma cholesterol levels were not different among groups of study, but groups ingesting red wine showed beneficial improvement of oxidation parameters. In the second study, animals were fed a cholesterol-rich diet (2% cholesterol; 1% cholic acid; 20% beef tallow) for 100 days (hypercholesterolemic group). The hypercholesterolemic diet was administered during the first 50 days to induce sustained hyperlipemia derived from cholesterol absorption and, thus, diminishing cholesterol synthesis. Then, pigs started an oral daily treatment with pravastatin (5mg/kg) or placebo for the last 50 days of the hypercholesterolemic diet. A group of four animals was fed, for the same period of time, a commercial chow (normocholesterolemic group). At the end of the experimental period and after biochemical and haematological controls, thrombotic risk was assessed by exposure of blood from studied animals to a thrombogenic damaged arterial vessel wall in the previously validated and standardized Badimon flow chamber. Deposition of radio-labelled platelets was evaluated using a second generation flow chamber that allows a shear rate of 212/s with a 70% of stenosis in the central segment (Badimon L, 1991). RhoA expression in the platelet membrane and TF in the vascular wall were also evaluated. Pravastatin treatment significantly inhibits mural thrombosis triggered by both eroded and disrupted vessel wall without reducing plasma lipid levels in the hypercholesterolemic animals.The expression of RhoA in platelet membrane and TF expression in arterial wall were significantly reduced in animals treated with pravastatin.We can conclude that moderate wine intake and pravastatin treatment reduce thrombotic risk in cholesterol-clamp conditions, therefore mechanisms of action operate through pathways both dependent and independent from plasma cholesterol lowering effects suggesting a direct effect over platelet activity and platelet-vessel wal interaction.

El etomidato (ETO) es un agente hipnótico intravenoso (IV) de acción ultra-corta, empleado en la inducción y el mantenimiento anestésico, tanto en anestesia humana como en veterinaria. Su estabilidad cardiovascular y la mínima depresión respiratoria que provoca, comparado con otros agentes inductores, hacen del ETO un agente anestésico seguro y útil para la inducción de una anestesia general. Otras de las ventajas del ETO están relacionadas con su comportamiento farmacocinético, presentando un rápido inicio de acción y una rápida recuperación, sin efectos acumulativos. Sin embargo, a pesar que el ETO se ha usado satisfactoriamente en anestesia obstétrica, poco se conoce acerca de su paso placentario y de sus efectos en el feto y en la oveja gestante.Para ello, se realizaron dos estudios en los que se determinó el paso placentario del ETO en el primero; y los efectos del mismo en la oveja gestante y en el feto, en el segundo.En el primer estudio, se emplearon 12 ovejas gestantes de raza Lacaune y Ripollesa con un peso medio de 62 ± 9 kg (media ± SD). La edad gestacional media fue de 122 días (rango 110-134 días; término 147-150 días). Los animales fueron preparados quirúrgicamente para la inserción de catéteres vasculares, tanto en la madre como en el feto. La determinación del paso placentario del ETO en la oveja gestante se realizó tras la administración de un bolo único IV de ETO de 1 mg/kg en 6 ovejas; y tras la administración de una infusión continua de ETO 100 µg/kg min-1 durante 1 hora, precedida de un bolo de ETO de 1 mg/kg en otras 6 ovejas. En las madres, las concentraciones de ETO, así como la AUC (área bajo la curva concentración plasmática-tiempo), fueron superiores que aquéllas observadas en los fetos. Tras la administración de un bolo de ETO, la ratio AUC feto:madre fue de 0.45±0.32, y el tiempo medio de residencia (MRT) fue de 20±7 min en las madres y de 22±3 min en los fetos. Tras la administración de la infusión de ETO, la ratio AUC fue de 0.37±0.08, y el MRT fue de 46±12 min en las madres, y de 46±22 min en los fetos. A pesar que el ETO cruza la placenta rápidamente y alcanza la circulación fetal en grandes cantidades, parece existir un cierto efecto de barrera placentaria que limita su paso a través de la placenta. No hay evidencias que el ETO se acumule en tejidos fetales, siendo la eliminación del ETO en el feto tan rápida como en la madre.En el segundo estudio, se emplearon 14 ovejas gestantes de raza Lacaune y Ripollesa con un peso medio de 63 ± 8.5 (media ± SD). La edad gestacional media fue de 123 días (rango 110-134 días). Los animales fueron preparados quirúrgicamente para la inserción de catéteres vasculares, tanto en la madre como en el feto. Los efectos del ETO en las variables cardiovasculares, respiratorias, y del estado ácido-base se determinaron en la oveja gestante y en el feto tras la administración de un bolo único IV de ETO de 1 mg/kg en 7 ovejas; y tras la administración de una infusión continua de ETO 100 µg/kg min-1 durante 1 hora, precedida de un bolo de ETO de 1 mg/kg en otras 7 ovejas. La administración de ETO no deprimió la función cardiovascular materna ni fetal. Sin embargo, cuando éste se administró en forma de infusión continua, se observó un aumento de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca materna a partir de la segunda mitad de la infusión e inicio de la recuperación. En ambos experimentos, las principales alteraciones ácido-base mostraron una depresión respiratoria, ligera y transitoria, tanto en la madre como en el feto, caracterizada por una ligera disminución del pH arterial acompañado de un ligero aumento del PaCO2. Estas alteraciones respiratorias podrían estar debidas a un efecto combinado de la acción depresora respiratoria directa del ETO y el posicionamiento animal. / Etomidate (ETO), a short-acting intravenous (IV) hypnotic agent, has been used for both, anaesthetic induction and anaesthetic maintenance, in either human or veterinary anaesthesia. Its cardiovascular stability and minimal respiratory depression compared to other induction agents makes it a useful and safe agent for general anesthesia. ETO is also characterised by its favourable effects related to pharmacokinetics. It has a rapid onset of action and fast recovery of consciousness, and has very little cumulation. Although ETO has been used satisfactorily in obstetric anaesthesia, little is known about its placental transfer and its effects in the foetus and the pregnant ewe. For this purpose, two studies were designed. In the first study, placental transfer of ETO was determined; while in the second one, effects of ETO administration were evaluated in the pregnant sheep and her foetus.In the first study, 12 pregnant Lacaune and Ripollese breed sheep weighing (mean ± SD) 62 ± 9 kg were included. Mean gestational age was 122 days (range 110 to 134 days; term 147-150 days). Sheep and foetuses were chronically catheterized. The placental transfer in the pregnant ewe was evaluated following the administration of an IV bolus of ETO 1 mg/kg in 6 sheep; and after a 1 h-infusion of 100 µg/kg min-1 of ETO preceded by an IV bolus of 1 mg/kg in another 6 animals. In ewes, ETO concentration and AUC (area under the plasma concentration-time curve) were higher than those found in foetuses. After ETO bolus dose, the foetus:ewe AUC ratio was 0.45±0.32, and mean residence time (MRT) was 20±7 min for mothers and 22±3 min for foetuses. After ETO infusion, the AUC ratio was 0.37±0.08, and MRT was 46±12 min for ewes and 46±22 min for foetuses. Although ETO crosses the placenta very rapidly and reaches the foetus in high amounts, a certain placental barrier effect limits its transfer. There is no evidence of cumulative effects of the drug in the foetus, being foetal ETO elimination as rapid as in the mother.In the second study, 14 pregnant Lacaune and Ripollese breed sheep weighing (mean ± SD) 63 ± 8.5 kg were included in the study. Mean gestational age was 123 days (range 110 to 134 days). Sheep and foetuses were chronically catheterized. Cardiovascular and acid-base effects of ETO administration in the pregnant ewe and her fetus were determined following the administration of an IV bolus of ETO 1 mg/kg in 7 sheep; and after a 1 h-infusion of 100 µg/kg min-1 of ETO preceded by an IV bolus of 1 mg/kg in another 7 animals. ETO administration did not depress cardiovascular function in the pregnant ewe and fetus. Only when administered as a continuous infusion did maternal heart rate and blood pressure increase during the second half of infusion and initial stages of recover. In both experiments, main acid-base alterations showed a transient and slight respiratory depression in both mother and fetus, characterised by a slight decrease in arterial pH and a slight increase in arterial PaCO2. These respiratory changes were probably due to the combined effects of ETO on respiration and animal positioning.

Introducción y objetivos: La cirugía abierta del hombro es especialmente dolorosa y el bloqueo interescalénico continuo se ha mostrado eficaz para el control del dolor postoperatorio. El uso de catéteres estimulables, al ubicar la punta del catéter cerca del nervio, permitiría mejorar la analgesia obtenida y reducir los efectos secundarios. Realizamos un estudio prospectivo, randomizado y a doble ciego en 127 pacientes intervenidos de cirugía mayor de hombro. En primer lugar, practicamos un bloqueo interescalénico mediante estimulación con el abordaje de Winnie modificado por Hadzic. Con una aguja 19G de 50mm (Plexolong®), buscamos una respuesta motora en el hombro o el brazo con I<0,5 mA e insertamos un catéter estimulable un mínimo de 5 cm (Stimulong Pajunk®). A continuación, se distribuían los pacientes en tres grupos: en los grupos 0,375% y 0,2% se buscaba una respuesta motora con el catéter retirándolo lentamente y una vez obtenida con I<0,7mA, se administraba un bolus inicial de 20 ml de ropivacaina 0,75%. Si no se obtenía, se volvía a repetir el bloqueo. En el grupo No ST, el catéter no se modificaba de posición una vez insertado. En quirófano, se realizaba una anestesia general balanceada con intubación orotraqueal. Al llegar a reanimación, se iniciaba una perfusión interescalénica de ropivacaina a 5 ml/h de 48 horas de duración (a la concentración de 0,375% en los grupos 0,375% y No St y de 0,2 % en el grupo 0,2%).Para valorar la eficacia analgésica se registró la intensidad del dolor con la escala verbal numérica (EVN) al llegar a reanimación (0h), a las 3h, 12h, 24h y 48h y el consumo de analgésicos endovenosos (paracetamol, dipirona, cloruro mórfico) durante las primeras 48h. Asimismo se valoró la calidad del descanso nocturno (bueno/regular/malo) en la primera y segunda noche del postoperatorio. Para complementar el estudio, se realizó una disección del plexo braquial en un cadáver, insertando el catéter con el abordaje estudiado y valorando su relación con los troncos del plexo braquial y las fascias del cuello. Resultados: No hubo diferencias demográficas significativas entre los grupos. En el grupo No ST la duración del bloqueo fue significativamente menor (8,13 ± 4 min versus 14,14 ± 7 min en el 0,375% y 12,04 ± 4 min en el 0,2%) y hubieron menos acodamientos del catéter (9,5% versus 28,6% y 16%) y menos reinserciones del catéter (0% versus 19% y 11,6%). No hubo diferencias en cuanto a las molestias producidas por el bloqueo (ligera 69,3%, moderada 27,6%, importante 1,6%). Respecto al dolor postoperatorio, el EVN fue aumentando en todos los grupos hasta las 12 y 24 horas siendo significativamente superior en el grupo NO ST a las 3, 6, 12 y 24 horas. El grupo 0,375% presentó menos dolor a las 12 y 24h respecto a los otros grupos. Hubo una tendencia a un menor consumo de analgésicos (morfina especialmente) en los grupos 0,2% y 0,375% durante las primeras 24h y una mayor número de casos de bloqueos considerados fallidos en el grupo No ST. El 100% de los catéteres del grupo No ST que requerían >1 mA para obtener respuesta, eran ineficaces. Los pacientes del grupo No ST tuvieron un peor descanso nocturno durante la primera y segunda noche (p<0,05) y mayor incidencia de efectos secundarios (disnea, Sd. Claude Bernard-Horner). La disección anatómica del plexo nos ha mostrado la estrecha relación de la fascia cervical profunda con los troncos, lo que explicaría la dificultad de avanzar el catéter. Conclusiones: La verificación de la colocación de los catéteres interescalénicos mediante estimulación, aunque laboriosa, permite optimizar la analgesia reduciendo asimismo los efectos secundarios. / Background and objectives: Shoulder open surgery is especially painful and continuous interscalene block has been effective for postoperative pain management. Stimulating catheters, by placing the catheter tip close to the nerve, can improve the analgesia obtained and reduce side effects. We conducted a prospective, randomized, double-blind study in 127 patients undergoing shoulder major surgery. First, we performed an interscalene block with stimulation by a modified Winnie approach by Hadzic. With a 50mm 19G needle (Plexolong®), we seeked a motor response in the shoulder or the arm with I <0.5 mA and then inserted a stimulating catheter at least 5 cm (Stimulong Pajunk®). Patients were distributed into three groups: in groups 0.375% and 0.2%, we were seeking a motor response with the catheter (I <0.7 mA) by slowly withdrawing. If we did not obtain a motor response with the catheter, we repeated the block. In the NO ST group, we stimulated with the catheter to obtain a motor response but we did not move the catheter once inserted. In all groups, after catheter insertion, we administered a bolus of 20 ml of ropivacaine 0.75%. In the OR, a general anesthesia was performed with orotracheal intubation. Just after surgery, we started an interscalene infusion of ropivacaine 5 ml/h for 48 hours (at a concentration of 0.375% in 0.375% and NO St groups and 0.2% in the 0.2% group). To assess the analgesic efficacy, postoperative pain was recorded with verbal numerical scale (VNS) at the arrival to postoperative care unit (0h) and 3h, 12h, 24h, 48h after. We registered also the analgesic consumption (paracetamol, dipyrone, morphine) for the first 48h and the quality of sleep (good / fair / poor) in the first and second night after surgery. To complement our clinical study, we performed a dissection of the brachial plexus in a cadaver, inserting the catheter with the studied approach and assessing its relationship with the trunks of the brachial plexus and the cervical fascia. Results: There were no significant demographic differences between groups. In the No ST group, block duration was significantly lower (8.13 ± 4 min versus 14.14 ± 7 min in 0.375% and 12.04 ± 4 min in 0.2%) and there was a lower incidence of catheter kinking (9.5% versus 28.6% and 16%) and catheter replacement (0% versus 19% and 11.6%). There were no differences in discomfort from the blockade (mild 69.3%, moderate 27.6%, 1.6% major). Regarding postoperative pain, VNS was increased in all groups at 12 and 24 hours and was significantly higher in the NO St group at 3, 6, 12 and 24 hours. 0.375% group had less pain at 12 and 24h compared to the other groups. There was a trend to a lower consumption of analgesics (morphine especially) in the 0.2% and 0.375% groups for the first 24 hours and an increased incidence of failed blocks in the No ST group. 100% of the catheters in the No ST group requiring an intensity >1 mA to obtain a motor response, were ineffective. Patients in the No ST group had a worse quality of sleep during the first and second night (P <0.05) and higher incidence of side effects (dyspnea, Sd. Horner). The anatomical dissection performed has shown us the close relationship of the deep cervical fascia to the braquial trunks, which would explain the difficulty of advancing the catheters. Conclusions: The verification of the placement of interscalenic catheters by stimulation optimizes analgesia and reduces side effects.

Las Inmunodeficiencias Primarias (IDPs) son enfermedades congénitas del sistema inmune que tienen en común una susceptibilidad incrementada a las infecciones. Se han descrito más de 200 entidades englobadas bajo esta definición. Algunas de ellas tienen una herencia ligada al X, lo que les confiere ciertas peculiaridades. En esta Tesis presentamos los resultados concernientes a 28 pacientes, casi todos varones, con sospecha de IDP en base a una elevada frecuencia y severidad de infecciones. A cada uno de ellos se les evaluó inmunológicamente, lo que permitió, junto con las manifestaciones clínicas y los antecedentes familiares, establecer un diagnóstico presuntivo de IDP. A partir de aquí, realizamos estudios funcionales, moleculares y genéticos específicos para la IDP sospechada. Estos análisis permitieron identificar la causa genética de la enfermedad, así como ver el grado de afectación de la proteína mutada. Además, se estudió la presencia de la mutación en la familia para determinar portadoras de la patología y posibles pacientes no diagnosticados. En paralelo a estos estudios, los pacientes fueron tratados, siendo muchos de ellos sometidos a un trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH). En este trabajo también se evaluó la recuperación post-TPH repitiendo algunas de las pruebas realizadas durante el diagnóstico. En primer lugar, se estudiaron 6 pacientes con sospecha de Inmunodeficiencia Severa Combinada (SCID). Tras el análisis inmunológico y funcional se analizaron los genes candidatos y se establecieron las mutaciones responsables. Dos de ellos presentaban la forma ligada al X (X-SCID), con alteraciones en IL-2GR: p.Lys120fsX46 y p.Arg222Cys. El caso clínico 3 resultó tener una deficiencia en JAK-3 con una mutación no descrita (p.Thr456fsX520). El caso clínico 4 se diagnosticó de Disgenesia Reticular tras encontrar una mutación en AK2 (c.A1T). Aunque los casos clínicos 5 y 6 presentaban manifestaciones clínicas bastante diferentes, establecimos que ambos hermanos padecían un SCID-Omenn causado por la mutación c.631delT en RAG-2. En el análisis de los dos hermanos con sospecha de Síndrome de hiper-IgM ligado al X encontramos una gran deleción que impedía la expresión de CD40L. Asimismo, estudiamos dos pacientes con Agammaglobulinemia ligada al X: el caso clínico 9 mostró la mutación c.557dupA, mientras que el caso clínico 10, la p.Arg288Gln. A los 4 pacientes con sospecha de Síndrome de Wiskott-Aldrich se les encontró una mutación en el gen WAS: IVS6+5G>A, IVS3+2-3insT, p.Arg34STOP y IVS8+1G>A. El estudio del gen WAS también nos permitió establecer el diagnóstico de Neutropenia ligada al X en el caso clínico 15 (p.Ile294Thr). Se estudiaron 4 pacientes de 2 familias distintas con posible Síndrome Linfoproliferativo ligado al X. Una de las familias presentaba la mutación p.Val102Gly en el gen SH2D1A en los tres hermanos, a pesar de que el menor no había presentado sintomatología. En el otro paciente hallamos una deleción completa del gen. La prueba para la determinación de la capacidad oxidativa de los granulocitos nos permitió diagnosticar a 8 pacientes de Enfermedad Granulomatosa Crónica. Posteriormente, analizamos los genes responsables hasta encontrar el defecto genético. Los casos clínicos 20 y 21 presentaron mutaciones en el gen CYBB: p.Cys59Arg y p.Lys247fsX7, respectivamente. Los casos clínicos 22, 23 y 24 son 3 hermanos a los que les determinamos la presencia de la recombinación homóloga entre el gen NCF1 y su pseudogen. El análisis del caso clínico 25 mostró que era un heterocigoto compuesto para dos mutaciones en NCF2: p.Lys161STOP y una duplicación génica que incluye los exones 9 y 10. Mientras que los casos clínicos 26 y 27 también revelaron una alteración en NCF2, pero en este caso en homocigosis (p.Arg77STOP). Por último, el estudio del caso clínico 28 mostró la mutación más prevalente responsable de Incontinencia Pigmenti. / Primary Immunodeficiencies (PIDs) are congenital disorders of immune system characterized by increased susceptibility to infections. More than 200 entities have been included under this definition. Some of them have an X-linked inheritance, giving them certain peculiarities. In this Thesis, we presented the results of 28 patients, almost all males, with a suspicion of PID due to the higher frequency and severity of infections. First, we evaluated them immunologically. These data together with clinical manifestations and familial antecedents allowed us to establish a presumptive diagnosis of PID. Consequently, we performed specific functional, molecular and genetic studies to the suspected PID. These analyses allowed identifying the genetic cause of the disease and also establish the degree of affectation of the mutant protein. Moreover, we studied the presence of the mutation in their families to identify carriers of the disease and not diagnosed possible patients. In parallel to these studies, the patients were treated and most of them with a Haematopoietic stem cell transplantation (HSCT). During this work, we also evaluated the immune recovery after HSCT repeating some tests performed during the diagnosis. We studied six patients with a suspicion of Severe Combined Immunodeficiency (SCID). After immunological and functional analyses, we studied candidate genes to identify responsible mutations. Two of them presented X-linked SCID (X-SCID) with alterations in the IL-2GR gene: p.Lys120fsX46 and p.Arg222Cys. Patient 3 was deficient in JAK3 with a non described mutation (p.Thr456fsX520). Patient 4 was diagnosed with Reticular Disgenesia after finding a mutation in the AK2 gene (c.A1T). Although patients 5 and 6 presented different clinical manifestations, we established that both siblings had an SCID-Omenn syndrome caused by the mutation c.631delT in the RAG-2 gene. In the analysis of two siblings with suspicion of X-linked Hyper-IgM syndrome, we found a large deletion that prevented CD40L expression. We also studied two patients with X-linked Agammaglobulinemia: patient 9 showed the mutation c.557dupA and patient 10 showed the p.Arg288Gln in the BTK gene. We found a mutation in the WAS gene in the four patients of Wiskott-Aldrich syndrome analyzed: IVS6+5G>A, IVS3+2-3insT, p.Arg34STOP and IVS8+1G>A. The study of the WAS gene allowed also to establish the diagnosis of X-linked Neutropenia in patient 15 (p.Ile294Thr). We studied four patients from two different families with a possible Xlinked Lymphoproliferative syndrome. The three siblings of one of these families presented the mutation p.Val102Gly in the SH2D1A gene, although the youngest had not presented yet symptomatology. In the other patient, we found a complete deletion of the gene. Neutrophil oxidative assay allowed us to diagnose eight patients with Chronic Granulomatous Disease. Afterwards, we analyzed responsible genes until reaching the genetic defect. Patients 20 and 21 presented mutations in the CYBB gene: p.Cys59Arg and p.Lys247fsX7. Patients 22, 23 and 24 were three siblings with the homologue recombination between the NCF1 gene and its pseudogene. Analyses in Patient 25 showed that she was a compound heterozygous of two mutations in the NCF2 gene: p.Lys161STOP and a genetic duplication that included exons 9 and 10. Patients 26 and 27 also showed an alteration in NCF2, but in these cases in homozygosis (p.Arg77STOP). Finally, the study in Patient 28 showed the most prevalent mutation responsible for Incontinentia Pigmenti.