Abstract In the summer of 2009, Tampa General care providers met with Hospital Administration to express concern that violence on care units was a growing problem and making it difficult to provide quality care. Nurses stated that such violence was one important reason many of their peers choose to retire. Administration took this situation seriously and formed a committee to gather information and submit suggestions to reduce the violence. The committee consisted of representatives from several nursing units, human resources, risk management, security, and administration. Duties assigned included investigation of the actual number of reports on all units and trends. The committee was also charged with the production of a report regarding reviewing other hospital data, literature review, and developing recommendations. Internal reports indicated that the total prevalence of reported violence as well as the incidence per patient had increased annually since 2005. The hospital reports contradicted the national literature regarding the emergency department (ED) and psychiatric unit (Psych) being the two hospital units with the highest number of violent events. One possible reason for the difference is that these departments require all care providers to attend de-escalation and self-defense classes annually. Based on these findings, the researcher developed and adapted training similar to that of the ED for other units reporting aggressive, abusive, and violent patients. The committee approved a draft plan for implementation. Following presentation to Nursing Administration, some modifications were made, and the Internal Review Boards of the hospital and University of South Florida (USF) approved the project. The hypothesis tested in this study was whether training in de-escalation and self-defense modifies providers' behaviors to prevent or reduce aggressive, abusive, or violent behavior by patients and visitors. The independent variable was training. The dependent variable was requests for assistance with unruly, angry, or violent patients or visitors. Event reports of the year prior were used for historical comparison. Event reports for the experimental period were assembled subsequent to the training for comparison. Nursing Administration selected two units to receive the training intervention. The two units selected were neither the worst nor the best in numbers, but rather the middle. Nursing required that all training be scheduled in normal department meetings and that Nurse Managers of the units agree to participate. The research design presumed that at least 85% of care providers on a unit would attend the training. Schedules were developed to accommodate all care providers. The training was presented during June of 2010. Experimental and comparison units were monitored each month for the number of reported violent events (Code Grays) on each unit. During the fourth months of monitoring, there was a data spike in the Cardiac Care unit. No action was taken until another spike occurred during the sixth month. It was determined that an error had occurred that partially invalidated the data from the Cardiac Care unit: the 85% participation rate among staff had not been reached. Monitoring continued for 12 months after the training. The Eldercare unit showed reduced requests for assistance. Overall, the Cardiac Care unit increased requests for assistance from the year before. Results were adjusted for patient census. Wilcoxon Signed Ranks Testing was performed and displayed using box plots to show how far the median changed during the research from one group to the next. The analysis compared prior year with the year following the interventions, and indicated that there was a movement toward a reduction of Code Grays. To determine if there was a difference between comparison units and experimental units 12 months after the training, Poisson Regression Analysis was utilized. When the comparison units were set as the reference, Poisson analysis indicated the events were decreasing on both units. The Cardiac Care unit did not have a statistically significant p value. The Eldercare unit had a p value of .019. In conclusion, the results are mixed and statistically inconclusive. From the care providers' perspective, any reduction in violence is significant. The data regarding the training interventions indicates that there was an empirical, albeit not a statistically significant, change in Code Gray reports. Training may have reduced the violence on the Eldercare unit by nearly half.

Thesis (Ph.D. in Nursing) -- University of Colorado Denver, 2007. / Typescript. Includes bibliographical references (leaves 176-188). Free to UCD affiliates. Online version available via ProQuest Digital Dissertations;

Thesis (M.Sc.). / Written for the Dept. of Epidemiology & Biostatistics. Title from title page of PDF (viewed 2008/12/07). Includes bibliographical references.

Thesis (Dr. P.H.)--University of Texas Health Science Center at Houston, School of Public Health, 1992. / Typescript. Includes bibliographical references (leaves 112-117).

Thesis (Ph.D. in Nursing) -- University of Colorado Denver, 2008. / Typescript. Includes bibliographical references (leaves 127-142). Free to UCD affiliates. Online version available via ProQuest Digital Dissertations;

Orientador: Antonio Carlos Caramori / Resumo: A obesidade representa um dos maiores problemas de saúde pública no mundo e cursa com inúmeras complicações e comorbidades. As medidas de mudanças no estilo de vida, embora sejam as terapias mais duradouras, não têm conseguido resolver muitos casos, principalmente em pacientes com obesidade mórbida, onde a cirurgia bariátrica passa a ser uma opção no tratamento capaz de impedir a progressão de comorbidades. A DHGNA, uma das complicações da obesidade, tornou-se também preocupante, pois tem alta prevalência, potencial de progressão para doença hepática grave e associação com diabetes mellitus tipo 2 (DM2), síndrome metabólica e doença cardíaca coronariana. O acompanhamento multiprofissional, principalmente nutricional, no pré e pós-operatório pode positivamente interferir sobre a ocorrência da DHGNA e suas complicações. O presente estudo avaliou a influência do acompanhamento com equipe multiprofissional sobre a evolução da DHGNA, com dados coletados dos prontuários de 76 pacientes do Ambulatório de Obesidade Mórbida do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (HCFMB). A DHGNA foi observada por ecografia e biópsia hepática (em graus variados) nos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, cuja intensidade e frequência tiveram melhora no pós-operatório. Qualitativamente os registros da equipe demonstraram um atendimento humanizado que busca estratégias de aconselhamento, auxiliando o paciente nas mudanças do estilo de vida, porém, a atuação da mesma no serviço... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Abstract: Obesity represents one of the major public health issues in the world and has a wide range of complications and comorbidities. The measures of lifestyle changes, even though they are the most long-lasting therapies, have not been able to solve many cases, mainly in patients with morbid obesity, where bariatric surgery becomes an option in the treatment able to prevent the progression of comorbidities. NAFLD, one of the complications of obesity, has also become a concern, as it has a high prevalence, a potential for progression to severe liver disease and association with type 2 diabetes mellitus (DM2), metabolic syndrome, and coronary heart disease. The multi-professional, mainly nutritional monitoring, both in the pre-and postoperative periods can positively interfere with the occurrence of NAFLD and its complications. The present study evaluated the influence of follow-up with the multi-professional team on the evolution of NAFLD, with data collected from the medical reports of 76 patients from the Morbid Obesity Outpatient Clinic of the Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (HCFMB). NAFLD was observed by echography and liver biopsy (to varying degrees) in patients undergoing bariatric surgery, whose intensity and frequency had improvement in the postoperative period. Qualitatively, the team records have shown a humanized service which seeks counseling strategies, assisting the patient in lifestyle changes. However, its performance in the studied servic... (Complete abstract click electronic access below) / Mestre

Made available in DSpace on 2018-06-06T11:36:17Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2014-08-22 / Introdução: No campo da saúde o trabalho em equipe pode ser definido como a integração das disciplinas e das profissões que, durante o desenvolvimento de uma tarefa, almejam o mesmo objetivo, para a execução das práticas de saúde, com base na nova concepção biopsicossocial do processo saúde-doença. Considerando o atendimento ambulatorial a pacientes oncológicos, os profissionais que compõem a equipe podem perceber necessidades específicas relacionadas a esse universo, por alterações causadas pela doença. Tais necessidades envolvem as esferas biológica, emocional e sociocultural, o que justifica a necessidade de inter-relação entre as diferentes especialidades. Objetivo: Identificar as concepções dos profissionais que compõem a equipe multiprofissional de um Ambulatório Oncológico de Quimioterapia e Radioterapia sobre a prática profissional. Métodos: O estudo teve como cenário o ambulatório oncológico de quimioterapia e radioterapia de um hospital de ensino, tendo como participantes os profissionais que compõem as equipes multiprofissionais desses ambulatórios, com atuação diretamente ligada à área assistencial. Trata-se de uma pesquisa descritiva, de natureza qualitativa, tendo como abordagem metodológica o estudo de caso. Adotou-se, para coleta de dados, a realização de entrevistas semiestruturadas, e a análise de dados baseou-se na técnica de análise de conteúdo. Todos os procedimentos éticos foram seguidos, havendo aprovação dos Comitês de Ética em Pesquisa. Os relatos direcionaram para o desenvolvimento de quatro eixos temáticos. Resultados: No primeiro eixo intitulado Compreensão do Trabalho em Equipe os relatos sobre a concepção dessa forma de atuação demonstraram um olhar multiprofissional, devido a uma interação limitada no contexto de equipe, distorção na caracterização das diferentes perspectivas de trabalho e valorização do envolvimento entre os profissionais, por favorecer o aprendizado sobre as outras profissões. O segundo eixo Desenvolvimento das Práticas identificou momentos de atuação profissional isolada na perspectiva multidisciplinar, bem como de integração entre os membros da equipe, e a valorização da prática colaborativa que pode favorecer o cuidado e a resolução de questões práticas dentro da organização. No eixo Fatores Dificultadores os participantes relataram dificuldades no cotidiano das equipes que podem desfavorecer uma atuação integrada entre os profissionais, como sobrecarga de trabalho e deficiência na interação profissional por falha no processo de comunicação. No último eixo, intitulado Fatores Facilitadores, os relatos evidenciaram situações que contribuem para uma comunicação entre as diferentes especialidades, como o acesso facilitado aos profissionais por meio do diálogo, as reuniões multiprofissionais, que permitem importantes trocas e discussões, e a perspectiva interprofissional, como direcionadora do trabalho em equipe. Considerações finais: O estudo permitiu identificar o conhecimento dos profissionais que compõem as equipes multiprofissionais sobre a prática profissional e o trabalho em equipe, além de revelar como as práticas interprofissionais são desenvolvidas sob a ótica desses profissionais e a presença de momentos que expressam a integração entre os membros da equipe. Acredita-se que os resultados apresentados possam contribuir para o debate sobre as práticas profissionais na área da saúde, de modo que as instituições, os profissionais de saúde e as equipes criem condições para a realização de um trabalho em equipe integrado. / Introduction: In the health field, teamwork can be defined as the integration of disciplines and professionals which, during the development of a task, aim for the same objective - the execution of health practices, based on the new biopsychosocial conception of the health-disease process. Considering outpatient care provided to oncology patients, the professionals who make up the team can perceive specific needs related to this universe, through changes caused by the disease. These needs involve biological, emotional and sociocultural aspects, which explain the need for an interrelationship among different specialties. Objective: To identify the conceptions of professionals who make up the multiprofessional team of a chemotherapy and radiotherapy oncology outpatient clinic about their professional practice. Methods: The study setting was the chemotherapy and radiotherapy oncology outpatient clinic of a teaching hospital, and participants were the professionals who make up the multiprofessional teams of this clinic, who work directly in the care area. A qualitative descriptive study was conducted, using case study as the methodological approach. Data were collected by means of semi-structured interviews and analyzed using the content analysis technique. All ethical procedures were observed, and the research proposal was approved by a research ethics committee. The participants‘ statements led to the development of four thematic axes. Results: In the first axis, entitled Understanding of Teamwork, the statements about the conception of this form of activity showed a multiprofessional perspective, due to a limited interaction in the team context, a distortion in the characterization of the different perspectives of work and the appreciation of the involvement among professionals, as this favors learning about other professions. The second axis, regarding the Development of Practices, identified moments of isolated professional activity in the multidisciplinary perspective, as well as an integration among team members, and the appreciation of the collaborative practice that can favor care and resolution of practical issues within the organization. In the axis Hindering Factors, the participants reported difficulties in the daily routine of the teams that can hinder an integrated performance among the professionals, such as work overload and a deficient professional interaction due to failures in the communication process. In the last axis, entitled Facilitating Factors, the statements evidenced situations that contribute to a good communication among different specialties, such as facilitated access to professionals through dialogue, multiprofessional meetings, which allow for important exchanges and discussions, and the interprofessional perspective, guiding teamwork. Final considerations: The study allowed to identify the knowledge of professionals who make up multiprofessional teams on professional practice and teamwork, in addition to revealing how interprofessional practices are developed from the perspective of these professionals and the presence of moments that express the integration among team members. The results of this study are expected to contribute to the discussion on professional practices in the health area, so that institutions, health professionals and teams can create conditions for developing integrated teamwork.

A Confusão Aguda é um diagnóstico de enfermagem (DE) frequentemente estabelecido nas Unidades de Terapia Intensivas (UTI) devido à elevada incidência de delirium, 21% a 73% dos pacientes críticos. Ainda, desencadeia importante declínio funcional, maior morbidade, mortalidade, período de internação, tempo de ventilação mecânica e custos. Assim, este estudo objetivou desenvolver e validar um protocolo multiprofissional para manejo de pacientes com o DE Confusão Aguda relacionado ao delirium internados em UTI a partir das evidências encontradas na literatura e na Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC). O estudo foi composto de três etapas: elaboração de uma revisão integrativa (RI) para a identificação das evidências no que tange aos cuidados para delirium, a seguir foi realizado o mapeamento cruzado entre estas e as intervenções da NIC. A segunda etapa foi à construção do protocolo com os cuidados identificados e, por fim, a validação de conteúdo pelos peritos, sendo considerados validados cuidados com índice de validade de conteúdo (IVC) ≥ 0,90. No desenvolvimento da RI foram encontrados 17 artigos originais. Os cuidados identificados na RI foram relacionados a duas intervenções e quatro atividades da NIC, dentre as prioritárias, 10 intervenções e 28 atividades nas sugeridas e quatro intervenções e oito atividades nas essenciais. Nenhuma intervenção opcional foi mapeada. Dos 48 cuidados selecionados a partir da RI e mapeamento cruzado, os quais foram submetidos à validação de conteúdo, apenas quatro não obtiveram consenso pelo IVC. O protocolo multiprofissional de cuidados validado pelos peritos para pacientes com DE Confusão Aguda relacionado ao delirium internados em UTI englobou cuidados referentes ao diagnóstico de delirium, pausa de sedação e mobilização precoce (segundo o bundle ABCDE), diretrizes para dor, agitação e delirium, agitação psicomotora, orientação cognitiva, promoção do sono, ambiente e participação da família. A partir da construção do protocolo assistencial proposto é esperado qualificar a assistência prestada ao paciente crítico em delirium. No entanto, ainda são necessárias mais pesquisas a fim de determinar evidências mais robustas dos cuidados farmacológicos e não farmacológicos. / Acute Confusion is a nursing diagnosis (ND) frequently established in Intensive Care Units (ICU) due to the high incidence of delirium, 21% to 73% of critical patients. Still, it triggers important functional decline, higher morbidity, mortality, period of hospitalization, time in mechanical ventilation and costs. Thus, this study was aimed to develop and validate a health care protocol to manage patients with the ND of Acute Confusion related to delirium and hospitalized in the ICU, from the evidences found in the literature and Nursing Interventions Classification (NIC). The study was composed by three phases: elaboration of an integrative review (IR) to identifying the evidences in what concerns delirium care. Following to that, a cross-mapping was made between those and the NIC interventions. The second phase was the construction of a protocol with the identified care, and finally the validation per content by the experts, being considered validated care the ones with content validity index (CVI) ≥ 0.90. In the development of the IR, 17 original articles were found. The care identified at IR were related to two interventions and four activities of the NIC, among the priorities, 10 interventions and 28 activities in the suggested ones, and 4 interventions and 8 essential activities. No optional intervention was mapped. Of the 48 care selected from IR and crossmapping, which were submitted to content validation, only four did not obtain consensus by the CVI. The health care protocol validated by the experts for patients with the ND of Acute Confusion related to delirium hospitalized in the ICU encompassed care referent to the diagnosis of delirium. These are pause in sedation and early mobilization (according to bundle ABCDE), orientation for pain, agitation and delirium, psychomotor agitation, cognitive orientation, sleep promotion, environment and family participation. From the construction of the proposed health care protocol, qualifying the assistance to the critical patient under delirium is expected. However, more researches are necessary in order to determine robust evidences in the pharmacological and non-pharmacological care.

Submitted by Maria Creuza Silva (mariakreuza@yahoo.com.br) on 2015-04-20T13:48:43Z No. of bitstreams: 1 Dissertação Fernanda de Farias Rodrigues. 2014.pdf: 1910857 bytes, checksum: c70535b5be734bc92cd97daf06f970a5 (MD5) / Approved for entry into archive by Maria Creuza Silva (mariakreuza@yahoo.com.br) on 2015-04-20T14:25:55Z (GMT) No. of bitstreams: 1 Dissertação Fernanda de Farias Rodrigues. 2014.pdf: 1910857 bytes, checksum: c70535b5be734bc92cd97daf06f970a5 (MD5) / Made available in DSpace on 2015-04-20T14:25:55Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Dissertação Fernanda de Farias Rodrigues. 2014.pdf: 1910857 bytes, checksum: c70535b5be734bc92cd97daf06f970a5 (MD5) / Os desafios para o controle da tuberculose, no SUS, vêm sendo cada dia maiores, e as ações de controle da doença no Brasil, coordenadas pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), priorizam o cuidado ao paciente nos serviços de atenção primária à saúde (APS). Neste nível do sistema de saúde, os serviços da Assistência Farmacêutica mostram-se fundamentais, os quais podem interferir no alcance das metas previstas para o controle da doença. Esse estudo teve como objetivo geral avaliar o funcionamento dos serviços de Assistência Farmacêutica no cuidado ao paciente com tuberculose em unidades de atenção primária à saúde no município de Salvador – Bahia. Foi realizado um estudo de avaliação de estrutura e processo de trabalho dos serviços de Assistência Farmacêutica em duas unidades de saúde do município, unidade A e unidade B, que disponibilizavam medicamentos para o tratamento da tuberculose e contavam com a presença do profissional farmacêutico. Para avaliação da estrutura foram definidos três critérios: instalações prediais, recursos materiais e recursos humanos. Para avaliação de processo de trabalho, os critérios foram agrupados em duas dimensões; serviços farmacêuticos técnico-gerenciais e serviços farmacêuticos técnico-assistenciais. A coleta dos dados foi realizada através de entrevistas semi-estruturadas e de observação sistemática guiada por roteiro nas duas unidades. Foram entrevistados os farmacêuticos responsáveis pela gestão do componente estratégico na Subcoordenadoria de Assistência Farmacêutica da Secretaria Municipal de Saúde, e nas duas unidades foram entrevistados os farmacêuticos atuantes, seus respectivos gerentes e uma amostra de pacientes atendidos nas mesmas. O estudo demonstrou que não há disponibilidade de cuidado ao paciente com tuberculose em 100% das unidades de atenção primária à saúde, o que contraria as diretrizes do PNCT. Em relação às unidades selecionadas, verificaram-se dois cenários distintos no que diz respeito à estrutura e ao processo de trabalho dos profissionais para assegurar o cuidado ao paciente com tuberculose. A unidade A apresentou deficiências na estrutura quando comparada com a unidade B, a qual contou com melhor estrutura para o serviço. Em relação ao processo de trabalho, verificou-se que, no que dizia respeito ao desenvolvimento dos serviços farmacêuticos técnico-gerenciais, as duas unidades apresentaram semelhanças, embora algumas dessas atividades ocorressem com maior dificuldade na unidade A. Os serviços técnico-assistenciais eram plenamente realizados na unidade B, sendo pouco executado na unidade A. A farmácia da unidade A alcançou 65% dos critérios utilizados para avaliação, e a farmácia da unidade B, 97%. Recomenda-se a ampliação e melhor organização dos serviços farmacêuticos na atenção primária do município de Salvador e a unidade B pode servir como referência para as demais unidades da rede para o cuidado ao paciente com tuberculose.

O objetivo do presente estudo é avaliar e compreender os processos de acolhimento e de vínculo, pela perspectiva dos usuários de um serviço de assistência a pessoas diagnosticadas com transtornos alimentares (TAs). Para isso, foi realizada a mensuração da satisfação dos usuários com o serviço, por meio da escala SATIS-BR (n = 15), e foram realizadas as entrevistas em grupo focal, conduzidas pelo método psicodramático (n = 7). Os resultados da SATIS-BR revelaram que: 77,20% dos usuários consideraram o serviço satisfatório de uma maneira geral; 87,6% dos usuários mostraram-se satisfeitos com a compreensão que a equipe tem com relação ao problema do paciente, e com a competência da equipe; 88,8% estão satisfeitos com a ajuda recebida e com a forma como foram acolhidos pela equipe e 23,3% dos usuários estão satisfeitos com as condições físicas e o conforto do serviço. Os dados das entrevistas em grupo focal mostraram que o serviço investigado apresenta algumas deficiências com relação ao Acolhimento no que se refere ao acesso, à técnica e à postura, e, com relação ao Vínculo, no que se refere à afetividade, à relação terapêutica e à continuidade. Com relação ao acesso observou-se a escassez de serviços multidisciplinares que assistem pacientes com TAs e que o acesso sócio organizacional influi diretamente na qualidade do tratamento. No que se refere à técnica e à postura, percebeu-se que a formação profissional, influenciada pelo modelo biomédico, pode dificultar a relação terapêutica e impede que os profissionais tenham posturas de diálogo, empatia, afetividade para com o paciente e um atendimento que envolva uma escuta qualificada, discussão e um cuidado integral do usuário. Percebeu-se que o profissional competente é aquele que equilibra, quando necessário, posturas mais compreensivas e afetuosas com posturas mais firmes e diretivas. No que corresponde à continuidade, foi visto que ela é prejudicada pela rotatividade de profissionais, e dificulta a formação de um trabalho interdisciplinar, e de uma equipe de referência para o paciente. Apesar dos resultados positivos do tratamento obtidos, em parte, pela competência do terapeuta principal e a competência técnica da equipe, esse estudo sugere que os profissionais realizem capacitações, para oferecerem um cuidado que abarque posturas mais compreensivas e afetuosas, e a integralidade do paciente. Apesar de não ser o objetivo dessa pesquisa, observou-se que as entrevistas em grupo focal ampliaram a percepção dos participantes sobre si mesmos, sobre o seu tratamento e sobre a sua relação com os TAs. Ademais, a intervenção permitiu que os participantes desenvolvessem a sua empatia com relação aos profissionais, espontaneidade, criatividade e liberdade de expressão. Conclui-se que as entrevistas em grupo focal, conduzidas pelo método psicodramático, promoveram um efeito terapêutico nos participantes e proporcionaram recursos para que eles refletissem mais profundamente sobre os itens avaliados na escala SATIS-BR. Os dados emersos dessa pesquisa indicam que os serviços de assistência às pessoas com TAs devem se atentar sobre os fatores de acesso, técnica, postura, afetividade, relação terapêutica e continuidade, pois eles são essenciais para a qualidade da assistência prestada / This study aimed to evaluate and understand the processes of embracement and bond from the perspective of users of a health care service for people diagnosed with eating disorders (ED). For this, the measurement of user satisfaction with the service was performed using the scale SATIS-BR (n=15), and interviews were conducted in focus groups through the psychodrama method (n=7). The results of SATIS-BR revealed that 77.20% of users considered the service satisfactory in general; 87.6% of users were satisfied with the understanding that the team has with respect to the patient\'s problem, and with the competence of the team; 88.8% were satisfied with the help received and how they were embraced by the team; and 23.3% of users were satisfied with the physical conditions and comfort of service. The interview data in the focal group showed that the investigated service is deficient with respect to the Embracement regarding the access, the technique and posture; and, with respect to the Bond regarding the affection, the therapeutic and continuity. Regarding the access, it was observed scarcity of multidisciplinary services that assist patients with ED and that the socio-organizational access influences directly the quality of treatment. With regard to technique and posture, it was realized that training, influenced by the biomedical model, may hinder the therapeutic relationship and prevents that professionals have positions of dialogue, empathy, affection towards the patient and care with qualified hearing, discussion and comprehensive care for the users. It was noticed that the competent professional is one that balances, when appropriate, understanding and affectionate postures with strong and directive postures. Related to the continuity, it was impaired by staff turnover, which hindered the formation of interdisciplinary work and a reference team for the patient. Despite the positive results of treatment obtained, in part, by the competence of the primary therapist and the technical competence of the team; this study suggests that professionals undertake training to offer comprehensive care wit sympathetic and affectionate postures for the patient. Although it is not the purpose of this research, it was observed that the focus group interviews increased the participants\' perceptions about themselves, about their treatment and their relation with ED. Moreover, the intervention allowed participants to develop their empathy in relation to professionals, spontaneity, creativity and freedom of expression. It is concluded that the focus group interviews, conducted by the psychodrama method, promoted a therapeutic effect on the participants and provided resources for them to reflect more deeply on the assessed items of the SATIS-BR scale. The data emerged from this research indicate that support services to people with ED should be aware of the factors of access, technique, posture, affectivity, therapeutic relationship and continuity, as they are essential for the quality of care provided