Dissertação (mestrado)—Universidade de Brasília, Faculdade de Economia, Administração, Contabilidade e Ciência da Informação e Documentação, Departamento de Economia, 2013. / Submitted by Albânia Cézar de Melo (albania@bce.unb.br) on 2013-09-16T14:36:06Z No. of bitstreams: 1 2013_FelippeCostaBispo.pdf: 942928 bytes, checksum: 6c987124596eda72a62e98f4fe140bab (MD5) / Approved for entry into archive by Guimaraes Jacqueline(jacqueline.guimaraes@bce.unb.br) on 2013-10-10T15:54:53Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2013_FelippeCostaBispo.pdf: 942928 bytes, checksum: 6c987124596eda72a62e98f4fe140bab (MD5) / Made available in DSpace on 2013-10-10T15:54:53Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2013_FelippeCostaBispo.pdf: 942928 bytes, checksum: 6c987124596eda72a62e98f4fe140bab (MD5) / Esse trabalho investiga qual o impacto da concorrência no mercado de planos de saúde. O setor se saúde suplementar apresentou crescimento desde a regulamentação do setor em 1999. Porém esse crescimento não foi homogêneo para todos os municípios brasileiros e uma proporção significativa desses municípios apresenta a proporção de indivíduos com planos de saúde muito perto de zero ou até mesmo zero. Essa presença de dados de proporção com concentração no limite inferior leva a adoção de um modelo econométrico específico. Foram encontradas evidências de que concentrações de mercado afetam negativamente a quantidade de indivíduos com planos de saúde. ______________________________________________________________________________ ABSTRACT / This article investigates how competition affects the health insurance market in Brazil. The sector grew since the market was regulated in 1999 .But the growth was unequal between the regions. A significant part of the cities in Brazil have low heath insurance penetration rates. The combination of proportional data with an accumulation of data at the lower boundary implies that a specific econometric model should be used in the analysis. We found evidence of a negative relation between market concentration and penetration rates.

Esta dissertação apresenta um estudo sobre as relações contratuais entre operadoras de plano de saúde e prestadores de serviços hospitalares, com o propósito de identificar os fatores que influenciam a relação contratual e delinear os elementos fundamentais que configuram os padrões empresariais do mercado de saúde suplementar. Utilizando questionários, foram realizadas entrevistas com Diretores e Executivos de três operadoras de planos de saúde e três hospitais privados, resultando num estudo exploratório, descritivo e qualitativo. A análise dos resultados foi apresentada em três etapas: habilitação dos serviços, qualidade na assistência e contratualização. Constatou-se, por meio da pesquisa, que as operadoras de plano de saúde credenciam a sua rede de serviços hospitalares, baseados no dimensionamento de rede, definições técnicas para a hierarquização da rede e tamanho da clientela. Os hospitais habilitam as operadoras em suas organizações fundamentadas nos preços competitivos e difusão de imagem. Conclui-se que, as operadoras avaliam a qualidade da assistência dos prestadores de serviços de sua rede sem o emprego de programas formais de avaliação da qualidade da assistência. Verificouse, ainda, que operadoras e prestadores de serviços hospitalares monitoram o cumprimento das clausulas contratuais celebradas entre as partes, mas não utilizam nenhum item ou cláusula que contemple a variação dos índices a serem aplicados.

Esta dissertação apresenta um estudo sobre as relações contratuais entre operadoras de plano de saúde e prestadores de serviços hospitalares, com o propósito de identificar os fatores que influenciam a relação contratual e delinear os elementos fundamentais que configuram os padrões empresariais do mercado de saúde suplementar. Utilizando questionários, foram realizadas entrevistas com Diretores e Executivos de três operadoras de planos de saúde e três hospitais privados, resultando num estudo exploratório, descritivo e qualitativo. A análise dos resultados foi apresentada em três etapas: habilitação dos serviços, qualidade na assistência e contratualização. Constatou-se, por meio da pesquisa, que as operadoras de plano de saúde credenciam a sua rede de serviços hospitalares, baseados no dimensionamento de rede, definições técnicas para a hierarquização da rede e tamanho da clientela. Os hospitais habilitam as operadoras em suas organizações fundamentadas nos preços competitivos e difusão de imagem. Conclui-se que, as operadoras avaliam a qualidade da assistência dos prestadores de serviços de sua rede sem o emprego de programas formais de avaliação da qualidade da assistência. Verificouse, ainda, que operadoras e prestadores de serviços hospitalares monitoram o cumprimento das clausulas contratuais celebradas entre as partes, mas não utilizam nenhum item ou cláusula que contemple a variação dos índices a serem aplicados.

Esta dissertação apresenta um estudo sobre as relações contratuais entre operadoras de plano de saúde e prestadores de serviços hospitalares, com o propósito de identificar os fatores que influenciam a relação contratual e delinear os elementos fundamentais que configuram os padrões empresariais do mercado de saúde suplementar. Utilizando questionários, foram realizadas entrevistas com Diretores e Executivos de três operadoras de planos de saúde e três hospitais privados, resultando num estudo exploratório, descritivo e qualitativo. A análise dos resultados foi apresentada em três etapas: habilitação dos serviços, qualidade na assistência e contratualização. Constatou-se, por meio da pesquisa, que as operadoras de plano de saúde credenciam a sua rede de serviços hospitalares, baseados no dimensionamento de rede, definições técnicas para a hierarquização da rede e tamanho da clientela. Os hospitais habilitam as operadoras em suas organizações fundamentadas nos preços competitivos e difusão de imagem. Conclui-se que, as operadoras avaliam a qualidade da assistência dos prestadores de serviços de sua rede sem o emprego de programas formais de avaliação da qualidade da assistência. Verificouse, ainda, que operadoras e prestadores de serviços hospitalares monitoram o cumprimento das clausulas contratuais celebradas entre as partes, mas não utilizam nenhum item ou cláusula que contemple a variação dos índices a serem aplicados.

Submitted by Suelen Santos (suelen@fdv.br) on 2018-08-28T15:32:50Z No. of bitstreams: 1 Elisa Bonesi Jardim.pdf: 1575105 bytes, checksum: bd66b7cae3417e2684d8444a307793f3 (MD5) / Approved for entry into archive by Ana Paula Galdino (repositorio@fdv.br) on 2018-08-29T14:21:17Z (GMT) No. of bitstreams: 1 Elisa Bonesi Jardim.pdf: 1575105 bytes, checksum: bd66b7cae3417e2684d8444a307793f3 (MD5) / Made available in DSpace on 2018-08-29T14:21:17Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Elisa Bonesi Jardim.pdf: 1575105 bytes, checksum: bd66b7cae3417e2684d8444a307793f3 (MD5) Previous issue date: 2010-04-05 / O trabalho busca verificar se a alegação dos planos de saúde de ser dever do Estado prestar a saúde no Brasil, para se eximirem do ressarcimento, fere o acesso ao direito fundamental à saúde de forma igualitária no Estado Democrático Brasileiro. Utilizou-se o método dedutivo. Na introdução, apresentou-se a problemática, sua importância e a divisão do trabalho em quatro capítulos. No primeiro capítulo, discorreu-se sobre a lei dos planos de saúde e a determinação do ressarcimento. Apresentaram-se as discussões para inclusão do ressarcimento na referida lei, bem como a redação atual do artigo 32, determinando-o. Salientou-se a discussão na Adin 1931 sobre o ressarcimento e a decisão liminar do Supremo Tribunal Federal. Tratou-se, também, dos argumentos contrários e favoráveis ao ressarcimento, contidos em ações judiciais, bem como do descumprimento do artigo 32. No segundo capítulo, apresentou-se a evolução do conceito de igualdade no âmbito filosófico, contextual social e nos estados de direito, assim como salientou-se a igualdade como direito humano e fundamental, bem como sua função de proteção desses direitos. Constatou-se que a igualdade no Estado Democrático confunde-se com justiça social e dignidade humana, não sendo ideia fantasiosa quando utilizado o pensamento de Ronald Dworkin, defendendo-a como divisão de responsabilidades. No Estado Democrático Brasileiro não é diferente. Assim, a igualdade necessita de ações negativas e positivas e não é antagônica à liberdade. No terceiro capítulo, apresentou-se a evolução do conceito de saúde, bem como discorreu-se sobre a saúde como direito humano, fundamental e social a prestações, envolvendo recursos financeiros. Apresentou-se, nesse sentido, a discussão sobre a reserva do possível. Tratou-se também da responsabilidade do Estado e da iniciativa privada em relação a esse direito. Quanto à saúde pública, discorreu-se sobre a evolução, os princípios, bem como sobre a falta de recursos financeiros. Quanto à saúde privada, tratou-se da regulamentação legislativa tardia, da regulação do setor pela ANS, bem como dos princípios norteadores. Perguntou-se se há subsidiariedade entre saúde pública e privada. Por fim, discorreu-se sobre a efetividade da saúde no Brasil, principalmente da saúde privada, como promoção da igualdade, da justiça social e da dignidade, também princípios da atividade econômica. Demonstraram-se os problemas do poderio econômico nesse setor. Já no quarto capítulo, defendeu-se o ressarcimento, adotando-se teorias já existentes no ordenamento. Falou-se do Estado Democrático de Direito e da igualdade, ambos voltados à dignidade e à justiça social. Tratouse da saúde como direito humano, fundamental e social. Falou-se da constitucionalização do direito privado, utilizando-se a teoria da aplicação dos direitos fundamentais nas relações entre particulares aliada à solidariedade social, à função social da empresa e do contrato e à boa-fé objetiva. Por fim, analisou-se a proporcionalidade e a razoabilidade. Concluiu-se que, no Estado Brasileiro, há divisão de responsabilidades entre público e particular, não sendo apenas dever do Estado prestar a saúde e que, quando os planos não fazem o ressarcimento ao Estado por entender ser dever deste prestar a saúde, estão ferindo a justiça social, a dignidade humana e comprometendo a igualdade na prestação da saúde. / The work aims to verify the claim of health plans to be the State's duty to provide care in Brazil, for exemption of compensation, violates the fundamental right of access to health equally in the Brazilian Democratic State. It was used the deductive method. In the introduction, it presents the problem, its extent and the division of work into four chapters. In the first chapter, it refers to the law of health plans and the determination of compensation. They came across the discussions to include the reimbursement to the law and the current text of Article 32, in order to determine it. They highlighted the discussion at Adin 1931 on the compensation and the preliminary decision of the Supreme Court. It also refers to the arguments in favor and against the claims, contained in lawsuits, and the transgression of Article 32. The second chapter presented the evolution of the concept of equality within philosophical, contextual and social state of law, as well as stressed out equality as human and fundamental right and its function of protecting these rights. It was found that equality in a democratic state is confused with social justice and human dignity, is not a fanciful idea when it is applied to the thoughts of Ronald Dworkin, defending it as a division of responsibilities. It is not different in the Brazilian Democratic State. Thus, equality requires positive and negative actions and is not antagonistic to freedom. The third chapter presents the evolution of the concept of health considering health as a human right and essential social services, involving funding. It states, in this sense, the discussion on the possible reservation. It also states the responsibility of the State and private enterprises in relation to that right. Considering public health, it narrates the evolution, principles, and the lack of financial resources. In relation to the private health care, it narrates the late legislative regulation of it, which is done by ANS (National Health Agency), the actions of the ANS, as well as the guiding principles. It questions if there is subsidization between public and private health care. Finally, it mentions the effectiveness of health care in Brazil, mostly from private health care, such as the promotion of equality, social justice and dignity, which are also principles of economic activity. It demonstrates the problems of economic power in this sector. In the fourth chapter, it is defended the compensation, adopting existing theories in planning. There was a remark about the democratic state of law and the equality, both focused on the dignity and social justice. It names health as a fundamental social human right. It mentions the constitutionalization of private law, using the theory of application of fundamental rights in relations between individuals allied to social solidarity, social role of business and contract and to the objective good faith. Finally, it was analyzed the proportionality and reasonableness. It was concluded that, in the Brazilian state, there is a division of responsibilities between the public and private sectors, it is not merely the State's duty to provide health care and that when private health plans do not make the reimbursement to the state, because they consider it is the State’s duty of providing health care, they are hurting social justice, human dignity and undermining the equality in the provision of health.

Made available in DSpace on 2019-03-30T00:04:52Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2015-08-25 / This work aims to demonstrate how the Superior Court of Justice STJ - is interpreting the health plan contracts from the perspective of consumer rights, particularly in order to check whether the constitutional commandments in favor of the onsumer s prote tion are ein o serve . It was ivi e into three (3) hapters it is bibliographic, descriptive and of qualitative nature research. The first chapter provides the normative development of consumer rights after the enactment of the Brazil s Fe erative Constitution an the health insuran e ontra ts urin whi h it presents the onstitutional oun ation o onsumer s e ense an the ire t application of fundamental rights institutes within the relations among individuals. In a sequence the Law 8,078 / 90, also called the Consumer Protection Code, comes and the innovations that are being processed in the Congress for an update of the legal text. Ending the first chapter, it is covering the health plan contracts and consumer protection as well, which are used, as researching sources, the related legislation, the doctrine and the jurisprudence. The second chapter presents the administrative stru ture o the onsumer s prote tion an the role of the National Agency of Supplemental Health - ANS, which presents the principles that support, underlie consumer protection at the administrative level and how has the role of ANS been within the onsumer s market. Finally the thir an inal hapter presents the interpretation o STJ on health plans an onsumer s prote tion throu h a series o court decisions. This way, it brings up initially an overview of how the Supreme Court has addressed the issue of the fundamental right to health, so that the typology of the case is presented. This research ends up by presenting the changing interpretation of the Court to examine the collective plans of health, and how such a change in position seems beneficial to the consumer, since the decision honors the fundaments of the Consumer Protection Code. A true judicial activism is resulting from the failure of the government in regulating such matter specifically. / Este trabalho objetiva demonstrar como o Superior Tribunal de Justiça - STJ interpreta os contratos de plano de saúde sob a óptica do Direito do Consumidor, especialmente a fim de se verificar se os mandamentos constitucionais em prol da defesa do consumidor estão sendo observados. Para tanto foi dividida em três capítulos, sendo ainda de cunho bibliográfico, descritivo e qualitativo. O primeiro capítulo traz o desenvolvimento normativo do Direito do Consumidor após a edição da Constituição Federal no Brasil e os contratos de planos de saúde, oportunidade em que se trazem o fundamento constitucional da defesa consumerista e a aplicação direta dos institutos de Direito Fundamental nas relações travadas entre os particulares. Em seguida é expressa a Lei. 8.078/90, também chamada de Código de Defesa do Consumidor, e delineadas as inovações que estão a tramitar no Congresso Nacional visando a atualização do texto legal. Finalizando o segundo módulo, aborda-se contratos de plano de saúde e a defesa do consumidor, ocasião em que são utilizadas como fontes de pesquisa, a legislação correlata, doutrina e jurisprudência. No segundo capítulo, exprime-se a estrutura administrativa de defesa do consumidor e a atuação da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, ocasião em que se denotam os fundamentos e princípios que fundamentam a defesa do consumidor no plano administrativo e como tem sido o papel regulatório da ANS no mercado de consumo. No terceiro capítulo, mostra-se a interpretação do STJ em matéria de planos de saúde e defesa do consumidor, por meio de uma série de decisões jurisprudenciais. Nesta senda, traz-se inicialmente um panorama de como o STJ enfrenta a temática no plano do Direito Fundamental à saúde, para em seguida registrar-se a tipologia dos casos analisados. Finaliza-se a pesquisa, trazendo-se a interpretação cambiante da Corte ao analisar os planos de saúde coletivo, sendo tal mudança de posicionamento benéfica ao consumidor, uma vez que o novo entendimento prestigia fundamentos do Código de Defesa do Consumidor. Um verdadeiro ativismo judicial em decorrência da omissão do Poder Público em regular de forma específica à matéria. Seguem-se as

Made available in DSpace on 2019-03-30T00:17:20Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2016-12-19 / This paper discusses the conflicts in the area of Supplementary Health in administrative and judicial scope in Brazil and, more specifically, in the State of Ceará and in its capital. It discusses the movement for the implementation of constitutional rights in private relations and the impacts that this causes in the sector and proposes measures to reduce conflicts or minimize them. In the face of this issue, the constitutionalisation of Law was analyzed in its theoretical aspects and, mainly, its consequences in the legal order and the evolution of Supplementary Health in Brazil. A doctrinal and legal analysis of the organization of the national health system was made, with an incursion into the history of its conception and implementation, and the concepts and characteristics of the Unified Health System (SUS) and Supplementary Health. Quantitative and qualitative data on the functioning of the sector were exposed and analyzed, as well as a profile of the beneficiaries, the regulatory agency and two health plan operators in Ceará. Bibliographic research, a data search and an application of questions were used. Interviews were conducted with magistrates and analyzes of judicial decisions. All resources are used to define the causes of conflicts in the activity, their profile and possible measures for the correction of distortions. Interviews were conducted with judges and analyzes of judicial decisions. Based on the data collected, a series of conclusions about the sector at the local level was presented. The fact is that, despite the highly detailed regulation of the sector, conflicts occur at a very high volume. Causes have been pursued. Why are there so many conflicts? What are the viable ways to reduce them? What aspects of the sector should change to reduce conflict? And what is the cost of the its improvement? Finally, based on doctrinal and data collection approaches, instruments for conflict resolution and reduction in the functioning of operators were proposed, consisting of three pillars: preparation and dissemination of a booklet for health plan beneficiaries, implementation of a center of internal reconciliation with the operator and the monitoring of the expansion of the list of mandatory coverage procedures in parallel with the effective application of the constitutional rules in the private contracts of health insurance plans as a tool for projecting the future of the operators. / Este trabalho aborda os conflitos ocorrentes na área da Saúde Suplementar em âmbito administrativo e judicial no Brasil e, de forma mais especifica, no Estado do Ceará e na sua capital. Discorre sobre o movimento de efetivação dos direitos constitucionais nas relações privadas e os impactos que isso ocasiona no setor e propõe medidas para reduzir os conflitos ou minimizá-los. No enfrentamento do tema, a constitucionalização do Direito foi analisada em seus aspectos teóricos e, principalmente, quanto às suas consequências na ordem jurídica e na evolução da Saúde Suplementar no Brasil. Foi feita análise doutrinária e jurídica da organização do sistema de saúde nacional, com incursão no histórico da sua concepção e implementação, e nos conceitos e características do Sistema Único de Saúde (SUS) e da Saúde Suplementar. Foram expostos e analisados dados quantitativos e qualitativos do funcionamento do setor, além de um perfil dos beneficiários, da agência reguladora e de duas operadoras de planos de saúde com atuação no Ceará. Utilizaram-se a pesquisa bibliográfica,a pesquisa de dados e a foi feita a aplicação de questionários. Foram realizadas entrevistas com magistrados e análises de decisões judiciais. Todos os recursos foram utilizados para a definição das causas dos conflitos no setor, do seu perfil e de possíveis medidas para correção de distorções. A partir dos dados coletados, expôs-se uma série de conclusões sobre o setor em âmbito local. Enfrentou-se o fato de que, não obstante a regulamentação altamente detalhada do setor, os conflitos ocorrem em volume muito alto. Perseguiram-se as causas. Por que há tantos conflitos? Quais os caminhos viáveis para a redução deles? Que aspectos do setor devem mudar para reduzir os conflitos? E qual o custo do setor e de seu aperfeiçoamento? Por fim, com base nas abordagens doutrinárias e de levantamento de dados,foram propostos instrumentos para resolução e redução de conflitos no funcionamento das operadoras, constituídos de três pilares: elaboração e divulgação de cartilha para os beneficiários dos planos de saúde, implementação de um centro de conciliação interno na operadora e o acompanhamento da ampliação do rol de procedimentos obrigatórios de cobertura paralelamente à aplicação efetiva das normas constitucionais nos contratos privados de planos e seguros de saúde, como instrumento de projeção do futuro das operadoras.

CAVALCANTE, Lindemberg Azevedo. Demanda por planos de saúde odontológicos após atendimento sem cobertura. Dissertação (mestrado profissional) - Universidade Federal do Ceará, Programa de Pós Graduação em Economia, CAEN, Fortaleza, 2016. 31f. / Submitted by Mônica Correia Aquino (monicacorreiaaquino@gmail.com) on 2017-02-09T17:53:49Z No. of bitstreams: 1 2016_dis_lacavalcante.pdf: 173248 bytes, checksum: c7ba06db05269299cfc62a0acbe4ad13 (MD5) / Approved for entry into archive by Mônica Correia Aquino (monicacorreiaaquino@gmail.com) on 2017-02-09T17:54:05Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2016_dis_lacavalcante.pdf: 173248 bytes, checksum: c7ba06db05269299cfc62a0acbe4ad13 (MD5) / Made available in DSpace on 2017-02-09T17:54:05Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2016_dis_lacavalcante.pdf: 173248 bytes, checksum: c7ba06db05269299cfc62a0acbe4ad13 (MD5) Previous issue date: 2016 / The aim of this study is to analyze the determinants of demand for plans with dental coverage - medical plans with dental coverage in Brazil. The database used is the Pesquisa Nacional por Amostra Domiciliar (PNAD) of 2008, mainly the information of additional notebook health. The demand for health services and the impossibility of covering this demand through only the public network resulted in the strengthening of the health insurance in Brazil. To analyze the demand plan for dental plans, estimated a logistic model, since the dependent variable is dummy resulting from the option of whether or dental plan. The sample was restricted to individuals in the last dental care was not covered by health insurance. The main results of the demand analysis showed an expected behavior. The explanatory variable income was significant and showed that the increase in income is in favor of option of having a dental health plan. The same behavior was variable in education the option to join a plan accompanied the increase in the level of schooling. In contrast, age was significant only in the range of older people and proved to be unfavorable to the acquisition of a dental health plan. In addition to these, the explanatory variables related to chronic diseases, urban location of the municipality, the last dental care characteristics, self-rated health and macro-region also presented with statistical significance for the model. / O objetivo desse trabalho é analisar os determinantes da demanda por planos com alguma cobertura odontológica - planos de assistência médica com cobertura odontológica no Brasil. A base de dados utilizada é a Pesquisa Nacional por Amostra Domiciliar (PNAD) de 2008, principalmente as informações do caderno suplementar de saúde. A demanda por serviços de saúde e a impossibilidade da cobertura dessa demanda através apenas da rede pública, resultou no fortalecimento da saúde suplementar no Brasil. Para analisar a demanda por planos odontológicos, estimamos um modelo logístico, visto que a variável dependente é dummy, resultante da opção de se ter ou não o plano odontológico. A amostra foi restrita aos indivíduos em que o último atendimento odontológico não foi coberto por plano de saúde. Os principais resultados da análise de demanda mostraram um comportamento esperado. A variável explicativa renda foi significante e apresentou que o aumento de renda é favorável à opção de se ter um plano de saúde odontológico. O mesmo comportamento houve na variável educação, a opção em se aderir a um plano acompanhou o aumento do nível de escolaridade. Já a idade foi significante apenas na faixa das pessoas mais idosas e mostrou-se ser desfavorável à aquisição de um plano de saúde odontológico. Além dessas, as variáveis explicativas referentes à presença de doenças crônicas, localização urbana do município, características do último atendimento odontológico, autoavaliação de saúde e macrorregião também se apresentaram com significância para a estatística do modelo.

Dissertação (mestrado—Universidade de Brasília, Programa de Pós-Graduação em Economia do Setor Público, 2010. / Submitted by Alaíde Gonçalves dos Santos (alaide@unb.br) on 2012-04-09T14:51:05Z No. of bitstreams: 1 2010_MarcioLimaMedeiros.pdf: 1268692 bytes, checksum: 6950fd246b76bc8dd72c48f9317bcc5d (MD5) / Approved for entry into archive by Leila Fernandes (leilabiblio@yahoo.com.br) on 2012-04-10T11:52:28Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2010_MarcioLimaMedeiros.pdf: 1268692 bytes, checksum: 6950fd246b76bc8dd72c48f9317bcc5d (MD5) / Made available in DSpace on 2012-04-10T11:52:28Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2010_MarcioLimaMedeiros.pdf: 1268692 bytes, checksum: 6950fd246b76bc8dd72c48f9317bcc5d (MD5) / O objetivo deste trabalho é fazer uma análise do mercado de saúde suplementar brasileiro, apresentando uma revisão da literatura econômica sobre as falhas deste mercado, bem como a importância e os mecanismos de regulação. No Brasil, antes da promulgação da Lei 9656/98 o sistema regulatório do mercado de saúde praticamente inexistia, passando a se estruturar com a criação da ANS em 2000. A criação da ANS trouxe fortalecimento e estimulou o desenvolvimento de expertise para regular com mais intensidade e propriedade por meio de mecanismos regulatórios com o objetivo de reverter as distorções e falhas existentes nesse mercado e garantir os direitos dos usuários. O estudo das falhas de mercado nos traz a compreensão da complexidade e da importância da regulação para o bom funcionamento do mercado de saúde a fim de possibilitar o equilíbrio entre oferta e a demanda. Este trabalho aborda a necessidade de alterar o tipo de competição com foco no valor ao paciente ao invés de recair na redução e transferência de custos entre os participantes. Para tanto discutimos sobre novas formas de remuneração e a lançamos a hipótese de utilizar autogestões públicas como instituições parceiras da ANS com vistas a induzir comportamentos mais racionais dos médicos e dos usuários dos serviços, o que permitiria minimizar os gastos com saúde desnecessários. O estudo do mercado de saúde tem obtido atenção especial dos economistas em todo o mundo devido à crise de financiamento dos sistemas de saúde, seja ele predominantemente privado ou público, instalada em diversos países. Certamente um melhor entendimento das relações entre os agentes envolvidos contribui para aprimorar as políticas regulatórias. _______________________________________________________________________________________ ABSTRACT / The aim of this study is to analyze the Brazilian health insurance market, presenting a review of economic literature on the failures in this market as well as the importance and regulation mechanisms. In Brasil, before the promulgation of Law No 9656/98, the health market's regulatory system barely existed, being structured later with the creation of ANS, the National Health Agency (in portuguese, Agência Nacional de Saúde) in 2000. The creation of ANS strenghened and stimulated the development of expertise to regulate with more intensity and property by means of regulatory mechanisms, through regulatory mechanisms, aiming to reversing teh distortions and failures existing in that market and assure the rights of users. The study of market failures brings us to understand the complexity and importance of regulation for the proper functioning of the healthcare market to enable the balance between supply and demand. This work approaches the need for a competition shift to focus on the patient, as opposed to focusing on transference and cost reduction. For that we discussed new ways to pay and launched the hypothesis of using self-management public and partner institutions of the ANS in order to induce more rational behavior of physicians and users of services, which would minimize unnecessary health spending. Health markets have been getting special attention from economists all over the world, due to the financial crisis present in the health systems of several countries, wether predominantly public or private. A better understanding of the relationship among all parts involved will certainly contribute to the improving on regulatory policies.

Dissertação (mestrado)—Universidade de Brasília, Instituto de Ciências Exatas, Departamento de Ciência da Computação, Mestrado Profissional em Computação Aplicada, 2016. / Submitted by Fernanda Percia França (fernandafranca@bce.unb.br) on 2016-12-19T10:37:05Z No. of bitstreams: 1 2016_TiagoPereiraHillerman.pdf: 3072589 bytes, checksum: 2bfdd67047f7d6bf659ccd65924eda8d (MD5) / Approved for entry into archive by Raquel Viana(raquelviana@bce.unb.br) on 2017-01-10T19:56:16Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2016_TiagoPereiraHillerman.pdf: 3072589 bytes, checksum: 2bfdd67047f7d6bf659ccd65924eda8d (MD5) / Made available in DSpace on 2017-01-10T19:56:16Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2016_TiagoPereiraHillerman.pdf: 3072589 bytes, checksum: 2bfdd67047f7d6bf659ccd65924eda8d (MD5) / No mercado de saúde, o quadro de aumento de despesas médicas se agrava devido a uma convergência de fatores, oriundos de particularidades nos contextos legal, social e econômico. Considerando este cenário, o objetivo deste estudo é a apresentação e aplicação de metodologias qualitativas e quantitativas de análise de riscos em um dos principais processos organizacionais de uma operadora de planos de saúde. Especificamente, o processo avaliado é o de pagamento de contas médicas. Entre os objetivos específicos, buscou-se identificar as melhores práticas referentes à gestão de riscos. Em seguida, é realizado um diagnóstico da metodologia atual de avaliação de riscos existente na organização, com a proposta de integração das técnicas identificadas no decorrer do levantamento bibliográfico. Como resultado, há a proposta de alterações na metodologia atual utilizada na organização, cuja aplicação no processo avaliado resultou na identificação de um conjunto de riscos para tratamento. Entre estes, um dos mais críticos foi o de pagamento de cobranças abusivas em procedimentos assistenciais. Em seguida, são utilizadas técnicas de detecção de anomalias e análise multicritério para o tratamento do risco específico associado às cobranças excessivas de procedimentos assistenciais. Com a aplicação do modelo proposto para tratamento deste risco, foi possível identificar prestadores com indícios de irregularidades em suas cobranças. Considerando a escassez de recursos disponíveis para investigação de entidades suspeitas, foi elaborado um modelo de priorização de investigações, baseado no método de análise multicritério AHP – Analytic Hierarchy Process. ________________________________________________________________________________________________ ABSTRACT / In the healthcare market, the increasing costs associated with medical expenses are linked to a convergence of factors, arising from peculiarities in legal, social and economic contexts. Considering this scenario, the aim of this study is the presentation and application of qualitative and quantitative methods of risk analysis in one of the main business processes of a health insurance provider. Specifically, we evaluated the medical billings process. Among the specific objectives, we sought to identify the market's best practices related to risk management. This was followed by a diagnosis of the organization's current risk assessment methodology. Based on the review of available literature on the subject, there was a proposed integration of the identified techniques with the current methodology. The application of this new method for the evaluation of the existing risks in the claims processing workflow resulted in a set of risks identified for treatment. Among these, one of the most critical was the one associated with the payment of abusive healthcare service billings submitted by individual providers, related to medical visits and therapy sessions. Therefore, a new model, based on the concepts of anomaly detection, was used in order to analyze the organization's claims data, making it possible to identify a set of providers with evidence of irregularities in their submitted claims. Given the scarcity of resources available for the auditing of suspected entities, a multi-criteria analysis model was developed, designed to prioritize these investigations.