Sugammadex revierte de manera rápida y eficaz el bloqueo neuromuscular (BNM) inducido por rocuronio y vecuronio. Sin embargo, la dosis requerida para la reversión del BNM superficial es aún desconocida, y se utiliza la misma dosis que para revertir el BNM moderado. Se investigó si dosis menores de sugammadex en la reversión del BNM superficial obtienen resultados no inferiores a la dosis empleada habitualmente y si sugammadex a estas dosis es superior a la neostigmina. Se valora el impacto farmacoeconómico de sugammadex en la reversión del BNM superficial. Material y métodos: Tras la aprobación por el Comité de Ética e Investigación Clínica, se realizó un estudio observacional postautorización del fármaco sugammadex de no inferioridad de comparación de tres cohortes asincrónicas en pacientes tratados a diferentes dosis de sugammadex y con neostigmina. Se incluyeron un total 102 pacientes. Las intervenciones quirúrgicas se realizaron en el Hospital General Universitario Santa Lucía (Área de Salud II, de la Región de Murcia, Cartagena). Para llevar a cabo la evaluación económica, se realizó un análisis de coste-efectividad y un análisis umbral. Resultados: Sugammadex a dosis de 1 mg•kg-1 revierte de manera eficaz y segura el BNM superficial y es superior a la neostigmina en este grado de bloqueo. Existen menos efectos adversos al utilizar sugammadex a dosis de 1 mg•kg-1 en la reversión del BNM superficial que al emplear la dosis recomendada. La evaluación económica realizada demostró que sugammadex acorta la estancia del paciente en quirófano y en la Unidad de Reanimación. Conclusiones: Sugammadex 1 mg•kg-1 revierte de manera efectiva el BNM superficial y es no inferior a la dosis empleada habitualmente de 2 mg•kg-1. Sugammadex, de acuerdo al análisis umbral desarrollado, es coste-efectivo en la reversión del BNM superficial respecto a neostigmina. El uso de sugammadex supone un ahorro de tiempo que permitiría aumentar la programación quirúrgica. Palabras claves: sugammadex, neostigmina, bloqueo neuromuscular superficial, dosis, farmacoeconomía, coste-efectividad. / Introduction: Sugammadex effectively and rapidly reverses rocuronium and vecuronium-induced neuromuscular block (NMB). However, the required dose of sugammadex for smaller degrees is still unknown, so the same dose to reverse moderate BNM is used. We investigated if lower doses of sugammadex employed in shallow NMB produce no-inferior results compared to the common dose used and if this new dose of sugammadex is better than neostigmine. The analysis of the pharmacoeconomic impact of sugammadex in shallow NMB was also performed. Methods: After getting Ethics Committee and Clinical Research approval, an observational study post-authorization of non-inferiority with comparison of three asynchronous cohorts in patients treated with different doses of sugammadex and neostigmine was performed. A total of 102 patients were included. Surgical procedures were carried out at Santa Lucia Universitary Hospital (Cartagena, Spain). To perform the economic assessment, a cost-effectiveness and a threshold analysis were realized. Results: Sugammadex at doses of 1 mg•kg-1 reverses safely and effectively shallow NMB and is better than neostigmine. Less adverse effects have been seen employing sugammadex at doses of 1 mg•kg-1 in reversing shallow NMB compared to the recommended dose. The economic assessment showed that sugammadex reduces the patient's stay in the operating room and in the recovery unit. Conclusions: Sugammadex 1 mg•kg-1 effectively reverses shallow NMB and it is not inferior to the commonly used dose of 2 mg•kg-1. Sugammadex, according to the economic assessment developed, is cost-effective in reversing shallow NMB compared to neostigmine. The use of sugammadex saves time that can be employed to schedule more surgeries

Tesis por compendio de publicaciones / En la primera década del siglo XXI, la ley de Moore, que ha guiado el desarrollo de procesadores en los últimos cincuenta años, fue puesta en entredicho por la comunidad científica. Esto fue debido principalmente a las limitaciones físicas del silicio que provocaron un cambio de tendencia en el desarrollo de procesadores, tomando como principal estandarte para este cambio el paralelismo. Esta transición ha situado a la programación (masivamente) paralela como la única manera de extraer el máximo rendimiento de las nuevas plataformas de consumo; siendo esto fundamental para abordar los retos científicos de la actualidad. Desafortunadamente, estos retos plantean problemas cuyas necesidades computacionales están fuera del alcance de una sola máquina. Simulaciones como las tratadas en esta Tesis Doctoral, necesitan escalar a grandes centros de cálculo, cuyos costes, sólo están al alcance de grandes instituciones y gobiernos. Sin embargo, la actual situación socio-económica obliga a la utilización eficiente de los recursos. Herramientas como la computación en la nube o voluntaria ofrecen una alternativa para aprovechar al máximo los recursos computacionales de una manera flexible, rápida, económica y respetuosa con el medio ambiente. En esta Tesis Doctoral evaluamos el actual paradigma de computación descrito anteriormente, utilizando como caso de estudio un problema de alta repercusión en la sociedad como es la simulación de cribado virtual, utilizada para el descubrimiento de nuevos fármacos. El estudio ha recorrido los distintos niveles de procesamiento; partiendo por un análisis exhaustivo de las diferentes alternativas a nivel de chip disponibles en el mercado, pasando por la evaluación de los mismos en un entorno clúster, hasta escalar a niveles de computación en la nube y computación voluntaria. Como conclusión de este estudio podemos afirmar que las GPUs están a la vanguardia del desarrollo de aplicaciones científicas con patrones de cómputo masivamente paralelos y altas demandas computacionales, como es el cribado virtual. Además, nos atrevemos a afirmar, con los números mostrados en esta tesis doctoral y los resultados de estas plataformas en los últimos años, que se debería valorar su uso en la gran mayoría de campos científicos que demanden gran capacidad de cómputo. Es posible, sin embargo, que la migración de estas plataformas impliquen replantear el problema desde su origen, pero sin lugar a dudas, esto forma parte del pensamiento computacional, imprescindible en el desarrollo de aplicaciones científica en el estado actual de la computación de altas prestaciones. Por otro lado, si las ejecuciones que se quieren realizar son a mayor escala, se han de valorar diferentes alternativas computacionales diferentes a los tradicionales centros de cómputo; entre ellas la utilización de computación en la nube y la computación voluntaria. La computación en la nube puede ser una opción muy interesante si el cómputo que se desea realizar se desarrolla en periodos de tiempo intermitentes, ya que la no utilización de los recursos locales implica que la inversión económica no quede justificada. Por otro lado, la opción de usar una plataforma de computación voluntaria es muy atractiva, siempre y cuando, la aplicación que se está paralelizando admita ser portada a una plataforma de este tipo; pudiendo conseguir computación de altas prestaciones a un coste cercano a cero. Finalmente, nos gustaría subrayar que esta Tesis Doctoral ha contribuido al desarrollo de una aplicación de cribado virtual y que el uso de la misma debería de ayudar a encontrar nuevos candidatos a fármacos de manera eficiente en términos de rendimiento, energía y costes económicos. / In the first decade of the century, the Moore's Law, which has led the microprocessor design in the last fifty years, was put into question by the scientific community. This was mainly due to the physical limitations of silicon-based architectures, which caused a change in the trend of designing processors, guided by parallelism. This transition has placed (massively) programming parallel as the only way to extract the maximum performance to new consumer platforms; being this essential to address today's scientific challenges. Unfortunately, these challenges propose several issues whose computing needs are our of the scope for a single machine. Simulations, such as those discussed in this PhD Thesis, need to scale to large data centers; whose costs are only affordable for large institutions and governments. However, the current socio-economic situation requires an efficient use of resources. Tools such as cloud computing or volunteer computing offer an alternative to exploit computing resources in a flexible, fast, economical and environmentally friendly way. In this dissertation, we evaluate the current landscape of computation, previously described, using as a case study a high-impact problem for society as virtual screening. Virtual screening is a computational tool extensively used for drug discovery. The study has covered all processing levels, starting with an extensive analysis of the different commercially available alternatives at chip level, through their evaluation in a cluster environment, to scale to cloud computing and volunteer computing levels. This study concludes that GPUs are at the leading-edge of the development of scientific applications with massively parallel computing patterns and high computational demands, such as virtual screening. Moreover, this conclusion can be extended to other application fields with the same characteristics in its computation. However, migration to GPUs may cause an application redesign and even rethought, but this is actually part of computational thinking, which is now essential to develop scientific applications for the current state of high performance computing. Different alternatives to the use of a cluster need to be evaluated, such as the use of cloud computing and volunteer computing for a larger-scale executions. Cloud computing can be an interesting option if the computation you may perform is executed periodically, as the non-use of local resources implies that the economic investment is not justified. On the other hand, the option of using a volunteer computing platform looks interesting for developing some kind of hpc applications, as it is offering huge amount of hardware resource at no cost.

Tesis por compendio de publicaciones / Objetivos: los objetivos esta tesis doctoral son determinar los efectos genotóxicos y citotóxicos de los bisfosfonatos en combinación con la radiación ionizante, con el fin de evaluar un posible efecto tóxico sinérgico de ambos tratamientos y determinar un posible efecto protector de algunos antioxidantes que podría permitir un aumento del efecto terapéutico y/o de las dosis administradas. Metodología: el efecto genotóxico se estudió con el test de micronúcleos en linfocitos humanos bloqueados citocinéticamente antes y después de una irradiación de 2 Gy; mientras que el efecto citotóxico se estudió con un ensayo de viabilidad celular (MTT) en las líneas celulares normales de próstata PNT2, tumorales de próstasta TRAMP-C1 y de melanoma metastásico B16F10 antes y después de la exposición a diferentes dosis de rayos X (0-20 Gy) en tratamientos combinados con bisfosfonatos (ácido zoledrónico, ibandronato y pamidronato) y con antioxidantes (apigenina, carnosol y ácido rosmarínico). Resultados y Conclusiones: los bisfosfonatos presentaron un efecto citotóxico según la dosis administrada, destacando la capacidad genotóxica y citotóxica de ácido zoledronico; y un efecto citotóxico sinérgico en el tratamiento combinado de radiación ionizante con ácido zoledronico. La administración de ciertos antioxidantes junto con los bisfosfonatos reduce la toxicidad de estos. La administración de antioxidantes disminuye el efecto lesivo inducido por la radiación ionizante, comportándose como una sustancia radioprotectora tanto del tumor como de las células normales no tumorales. Sin embargo, el carnosol y el ácido rosmarínico mostraron un efecto paradójico en las células del melanoma, ya que se comportan como radiosensibilizadores en estas células, por lo que podrían permitir una nueva estrategia que implicaría un efecto radiosensibilizador en estas células tumorales, pero al mismo tiempo con un efecto radioprotector en el tejido normal adyacente incluido en el mismo campo de irradiación. / ABSTRACT Objectives: the aims this Doctoral Thesis are determine the genotoxic and cytotoxic effects of bisphosphonates both separately and in combination with ionizing radiation, in order to assess the possible existence of a synergically toxic effect resultant from both therapies and determine the potentially protective effect of antioxidants against the toxicity induced by the bisphosphonates which might enable an increase in their therapeutic effect and/or the dose administered. Methods: the genotoxic effect was studied by means of the micronucleus test in cytokinesisblocked cells of human lymphocytes irradiated before and after a 2 Gy irradiation, while the cytotoxic effect was studied by a cell viability test (MTT) in the PNT2, TRAMP-C1 and B16F10 cell line before and after exposure to different X-ray doses (0–20 Gy) in the combined treatments with bisphosphonates (zoledronic acid, ibandronate and pamidronate) and antioxidants (apigenin, carnosol and rosmarinic acid). Results & Conclusions: the bisphosphonates tested present a dose-dependent cytotoxic effect, highlighting the genotoxic and cytotoxic capacity of zoledronic acid and a synergic cytotoxic effect exists in the combined treatment of ionizing radiation plus zoledronic acid, while the administration of certain antioxidants together with bisphosphonates reduces toxicity. The administration of certain antioxidants diminishes the toxic effects induced by the ionizing radiation, behaving in a radioprotective manner in both tumour and normal, non-tumour cells. However, carnosol and rosmarinic acid display a paradoxical effect in melanoma cells since they behave in a radiosensitizing manner in melanoma cells only and thus might allow for a new strategy involving a radiosensitizing effect in the aforementioned cells, yet at the same time a protective effect in normal adjacent tissue.

Se estudia la inducción de micronúcleos (MN) en linfocitos humanos con Bloqueo Citocinético (CB) en diferentes situaciones para establecer la existencia de una relación dosis-respuesta entre la exposición a la radiación ionizante y la frecuencia de aparición de MN. Se pretende determinar el límite inferior de la dosis de radiación que resulta posible estimar con este test y discutir la utilidad práctica del test de MN con CB como dosimetría biológica y estimar si existe un posible efecto lesivo de la radiación ionizante empleada en Radiodiagnóstico Médico y en Medicina Nuclear. Existe un incremento significativo de MN tras la irradiación que suponen las exploraciones en los pacientes estudiados en Radiadiagnóstico médico y en los sometidos a tratamiento ablativo con 131I, comparados con los valores controles obtenidos de los mismos pacientes previos al procedimiento radiológico (p 0,01). No se aprecia un incremento significativo de MN tras la irradiación que suponen las exploraciones diagnóticas en los pacientes estudiados en Medicina Nuclear. / Induction of micronuclei (MN) was studied in human lymphocytes with cytogenetic Block (CB) in different situations to establish the existence of a dose-response relationship between exposure to ionizing radiation and the frequency of MN. It is intended to determine the lower limit of radiation dose possible to estimate with this test and discuss the practical utility of the test MN with CB as biological dosimetry and assess whether there is a possible harmful effect of ionizing radiation used in Radiology Medical and Nuclear Medicine. There is a significant increase in MN after irradiation explorations involving patients studied in Radiodiagnostic and those undergoing ablative therapy with 131I, compared with control values obtained from the same patients prior to radiological procedure (p 0.01 ). A significant increase in MN after irradiation in the patients studied in Nuclear Medicine is not appreciated.

Objetivos: 1. Describir el uso de antibióticos en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (HCUVA) 2012. 2. Valorar la influencia de la protocolización del tratamiento antibiótico en la evolución del paciente con proceso infeccioso 3. Analizar los patrones de cambio en el uso de antibióticos (1978-1982-2012) 4. Evaluar los conocimientos, actitudes y las prácticas de prescripción de antibióticos entre los médicos del HCVA Pacientes y métodos: 1. Estudio prospectivo de todos los pacientes que recibieron tratamiento antibiótico a lo largo del mes de Abril de 2012. 2. Se analizaron los factores asociados a mortalidad y fallo terapéutico, definido como, persistencia microbiológica, recidiva o muerte. La significación estadística p <0,05 3. Las prescripciones de antibióticos fueron analizadas y comparados con las del mes de abril de 1978 (sin protocolo), 1982 (creación de comisión de enfermedades infecciosas y establecimiento de las líneas generales del control de antibióticos) y 2012 (protocolos bien establecidos y definidos incluyendo directrices para el tipo de infección y gravedad). Significación estadística p <0,05 4. Cuestionarios autoadministrados. Resultados: 1. 602 pacientes de 1265 pacientes ingresados durante el mes de estudio recibieron tratamiento antibiótico, siendo 178 considerado como prescripciones profilácticas y 342 tratamientos como empíricos. Ceftriaxona y levofloxacino fueron los antibióticos administrados con mayor frecuencia; 69% de los 424 tratamientos (no profilácticos) fueron considerados como adecuados. Hubo fracaso clínico en 110 casos (27%), fracaso microbiológico en 49 (13%), recaída en 31 (8%) y muerte en 30 (7,5%). 2. Los factores asociados al fallo clínico fueron, tratamiento inadecuado (OR 5.68, IC 95%: 2,898 a 11,217) y aislamiento de E. coli con producción de BLEE (OR 4,43 (IC del 95%: 1,492 a 13,184). 3. En el año 1978, el 46% de los pacientes ingresados recibieron tratamiento antibiótico, el 33% en 1982 y 49% en 2012 (p <0,05). En cuanto a los servicios médicos, la prescripción de antibióticos afectaba al 37%, 47% y 59% de los pacientes, en 1978, 1982 y 2012, respectivamente (p <0,05). La tasa de adecuación fue de 49%, 53% y 69% en los 3 periodos diferentes (p <0,05 para el año 2012 en comparación con 1978 o 1982); 35%, 32% y 21% de los pacientes recibieron más de 2 antibióticos en 1978, 1982 y 2012, respectivamente (p <0,05 para el año 2012 en comparación con 1978 o 1982). 4. Se completaron un total de 316 cuestionarios; dosis de antibiótico, vía de administración y duración del tratamiento se ajustaron siempre según la localización de la infección y las condiciones subyacentes en un 65%, 68% y 45%, respectivamente. La desescalada antibiótica fue reconocida como práctica habitual en el 20%; las posibles resistencias microbiológicas y el coste económico fueron considerados en un 31% y el 10% respectivamente; el 69% admite la administración de AB con, probablemente, ninguna indicación clínica. Conclusiones: 1. De 1265 pacientes ingresados en el HCUVA, 602 (49%) recibieron tratamiento antibiótico. Los antibióticos más usados fueron ceftriaxona y levofloxacino en los tratamientos terapéuticos y amoxicilina/ clavulánico en los profilácticos. La elección del antibiótico según protocolo fue adecuada en un 68,9% con una curación del 72,13%. 2. Como factores independientes asociados a peor evolución en el análisis multivariante encontramos, el tratamiento empírico y dirigido no adecuado a protocolo ; infección por E.coli multiresistente con BLEE y/o R a ciprofloxacino ; duración no adecuada del tratamiento antibiótico y la gravedad clínica inicial crítica 3. Como patrones de cambio en 2012 encontramos que el uso de antibióticos se asoció de forma significativa, con mayor adecuación, incremento de las prescripciones en los Servicios Médicos y aumento de la monoterapia como principal régimen terapéutico en comparación a los estudios de 1978 y 1982. No encontramos diferencias de su consumo entre 1978 y 2012. 4 .Las respuestas obtenidas en esta encuesta ponen de manifiesto el aparentemente limitado conocimiento de los médicos hospitalarios / Objetives: 1. To descriptive the use of antibiotics in the Clinical Univertitary Hospital Virgen de la Arrixaca (HCUVA). 2. To analyze factors associated to “failure” in patients under antibiotic treatment with infectious process 3. To analyze antibiotic prescription (ABP) at our hospital comparing 3 different periods of time with different ABP policies (ABPP). 4. To evaluate knowledges attitudes and practices of antibiotic prescribing among doctors at a university hospital. Patients and methods: 1. all patients receiving an antibiotic treatment along April 2012 were prospectively observed. 2. Factors associated to mortality and clinical failure were analyzed. Failure was defined as microbiological failure, relapse or death. Statistically significance was established as p<0.05 3. all ABP per in-patients along April were analyzed and compared in 1978 (no special ABPP), 1982 (an infectious diseases comity was created and general lines of ABPP were established) and 2012 (ABPP were well established and defined including guidelines by infection and severity). Statistically significance was established as p<0.05 4. self-administered questionnaires. Results: 1. 602 of 1265 admitted patients during the study month included an AB in their medical prescriptions, being 178 considered as prophylactic AB prescriptions and 342 as empiric treatments. Ceftriaxone and levofloxacin were the most frequent AB; 69% of the 424 AB (non prophylactic) treatments were considered as adequate. 2. Clinical failure was recognized in 110 cases (27%), microbiological failure in 49 (13%), relapse in 31 (8%) and death in 30 (7.5%). Factors associated to “failure” were and Charlson score ≥3 ( OR 3.35, 95% CI 1.602-7.009); inadequate empirical treatment (OR 5.68, 95%CI 2.898-11.217) and ESBL producing E. coli isolation (OR 4.43 (95% CI 1.492-13.184). 3. in 1978, 46% of admitted patients included an AB in their treatments, 33% in 1982 and 49% in 2012 (p<0.05 as for 1982 compared to 1978 or 2014). As for medical departments, AB prescription affected 37%, 47% and 59% of the patients, in 1978, 1982 and 2012 respectively (p<0.05). Rate of adequacy was 49%, 53% and 69% in the 3 different periods (p<0.05 as for 2012 compared to 1978 or 1982); 35%, 32% and 21% of the patients received >2 antibiotics in 1978, 1982 and 2012 respectively (p<0.05 as for 2012 compared to 1978 or 1982). 4. a total of 316 questionnaires were completed; antibiotic dose, route of administration and treatment duration were always adjusted according to site of infection and underlying conditions in 65%, 68% and 45%, respectively. Antibiotic de-escalation was recognized as usual practice in 20%; 31% and 10% considers potential microbiological resistances and economical-cost when taking prescription decisions, respectively; 69% admits AB administration with probably no clinical indication. Conclusions: 1. 49% of admitted patients received antibiotic treatment, being ceftriaxone and levofloxacin the most used antibiotic in therapeutic and amoxicilin/ clavulanic in prophylactic. The choice of antibiotic was adequate in 68.9% with a 72.13% succes rate. 2. E.coli ESBL and / or R to ciprofloxacin; inadequate duration of antibiotic treatment and initial clinical severity is associated to clinical or microbiological failure and death. 3. increasing higher rates of in-patients include an AB in their treatments, being monotherapy and prescription in medical departments more frequent in the recent cohort. The rate of adequacy is higher in 2012 than in previous cohorts, probably related to the implement of ABPP 4. answers of questionary shows the apparently limited knowledge of physicians so an antibiotic stewardship program is needed in our hospital .

La Atención Temprana en España ha ido evolucionando junto con la sociedad y con los avances científicos, experimentando una serie de cambios conceptuales y metodológicos que han influido directamente tanto en el modo de trabajar de los profesionales, como en la organización y el funcionamiento de los propios centros. Creemos que en este desarrollo ha influido, al menos en parte, la publicación del Libro Blanco de la Atención Temprana. Consideramos que esta publicación constituye el punto de inflexión a partir del cual se han empezado a constatar dichos cambios. En este sentido, nuestro interés al desarrollar esta tesis doctoral, se dirige a conocer si ha existido una evolución en la población atendida y objeto de estudio, así como en los modelos de intervención aplicados a ella desde esta publicación. Pensamos que la descripción y el análisis de estos avances pueden ser relevantes para aportar conclusiones que puedan mejorar el futuro de esta disciplina. Para ello hemos analizado la evolución de un Centro de Desarrollo Infantil y Atención Temprana de carácter público, desde su creación hasta la actualidad, concretamente el CDIAT municipal de Águilas, Murcia. Hemos elegido dos décadas: 1990-2000 y 2001-2010, porque son representativas del desarrollo de estos centros y porque justamente en el año 2000 se publicó el “Libro Blanco de la Atención Temprana” y este hecho nos permite conocer en qué medida los cambios de paradigma formulados en él tuvieron repercusión en la evolución de la AT. Hemos realizado un registro de variables sociodemográficas, variables concretas de la población atendida, como las patologías o los tipos de tratamiento recibidos y variables más ambientales, como diferentes escolarizaciones o fuentes de derivación, para posteriormente realizar un análisis descriptivo de todos estos datos, comparándolos a través de las dos décadas de existencia de este centro. En este estudio han participado la totalidad de la población de niños y familias atendidos en el CDIAT de Águilas, en concreto 660 niños que han sido dados de alta y baja en este centro a lo largo de los 20 años señalados, de ellos 442 eran niños (67%) y 218 niñas (33%), de edades comprendidas entre los 0 y los 6 años, que presentaban algún tipo de trastorno en su desarrollo o que tenían algún riesgo de padecerlo. Los resultados de esta tesis han constatado un gran numero de cambios entre estas dos décadas, entre los más significativos estarían la evolución del modelo rehabilitador al psicoeducativo, la transformación a equipos multidisciplinares con funcionamiento interdisciplinar, el aumento de la prevención que entre otras consecuencias baja la edad de inicio de los tratamientos y aumenta el tiempo de permanencia en el centro. Existen cambios en las derivaciones, en la estructura de la familia y en las intervenciones realizadas con ella. Las patologías atendidas también sufren transformaciones, aparecen los Riesgo biológico/social y alteraciones psicomotoras, lo que provoca que la frecuencia y los tipos de tratamientos también sufran modificaciones. De los resultados obtenidos, deducimos que han existido importantes cambios con respecto a los conceptos, metodología, estructura, organización, composición del equipo y población atendida en las dos décadas que han sido sometidas a estudio y que efectivamente la edición del Libro Blanco parece haber constituido un hito importante, al impulsar objetivos, conceptos y procedimientos diferentes que han quedado reflejados en los cambios observados de la segunda década. Podemos afirmar que la publicación del LBAT ha tenido una gran repercusión en la A.T. actual, impulsando todos los cambios y la evolución producida hasta ahora y que además sigue en plena vigencia. / In Spain, the practice of Early Intervention has been evolving alongside societal and scientific advances, experiencing a series of conceptual and methodological changes that have directly influenced as much the way professionals work, as the organization and functioning of the centres themselves. We believe that this development has influenced, at least in part, the publication of the Libro Blanco de la Atención Temprana. We believe that this publication is the turning point from which we have begun to see those changes. The thesis aims to find out if there has been an evolution in the population served, the object of study and the intervention models applied from this publication. We think that description and analysis of these developments may produce conclusions that can improve the future of the discipline. We have analyzed the evolution of a Center for Child Development and Early Intervention (CDIAT), a municipal centre in Águilas, Murcia, from its inception to the present. We have chosen two decades: 1990-2000 and 2001-2010, as they are representative of the development of these centres and because it is precisely in the year 2000 that the Libro Blanco de la Atención Temprana (LBAT) was published. This fact allows us to see the extent to which changes of the formulated paradigm impact the evolution of Early Intervention. We have taken into account socio-demographic variables, variables specific to the population served such as the diseases or the types of treatment received and additional environmental variables, like different schooling or sources of referrals and then performed a descriptive analysis of the data, comparing it through the two decades of the centre's existence. The study includes data from all children and families served by the CDIAT in Águilas. Of the 660 children admitted and discharged in this center over the 20 years, 442 of them were children (67 %) and 218 girls (33 %), between the ages of 0 and 6 years. All were identified as having some kind of disorder in their development or were at risk of developing one. The results of this thesis show a large number of changes between these two decades. Among the most significant are the evolution of the rehabilitative model to the psycho-educational, the transformation to multidisciplinary teams with interdisciplinary functions and increased prevention that lowers the age at which treatment starts and increases the time spent in the center. There are also changes in the types of referrals, in the family structure and interventions made within it. The pathologies also undergo transformations. The appearance of biological/social risk factors and psychomotor alterations, all cause the frequency and the types of treatments to be modified. Of the results obtained, we can deduce that there have been significant changes with respect to the concepts, methodology, structure, organization and composition of the team and population served in the two decades under consideration. In addition, the issuing of the LBAT seems to have constituted an important milestone to promote objectives, concepts and different procedures that have been reflected in the observed changes of the second decade. We can affirm that the publication of the LBAT has had a great impact in current Early Intervention, impelling all of the changes and developments produced so far and that continue to be implemented.

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVO: Sugammadex es una ɣ-ciclodextrina modificada hidrosoluble cuyo mecanismo de acción es antagonizar el bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio mediante la encapsulación de las moléculas de este agente en el plasma originando un complejo sugammadex-rocuronio. Este complejo es filtrado a la orina por el glomérulo en función del filtrado glomerular y se excreta de forma inalterada sin ser metabolizado. En los pacientes con insuficiencia renal se modifican las características farmacocinéticas de estos fármacos, de tal manera que al administrar sugammadex en estos pacientes, el complejo sugammadex-rocuronio se filtra por el riñón en función del filtrado glomerular disminuido de ese paciente, y por tanto está más tiempo circulando por el torrente circulatorio, aumentando las probabilidades de efectos secundarios, hasta que es eliminado. El intervalo QT coincide en el tiempo con la sístole ventricular, tanto del periodo de despolarización como de repolarización. El alargamiento de este segmento está relacionado con la aparición de torsade de pointes, la cual puede provocar síncope, fibrilación ventricular y, en la quinta parte de los casos, muerte súbita. Nuestro objetivo fue estudiar si la administración de sugammadex a dosis de 4 mg/kg aumenta el intervalo QTc ≥ 10 ms respecto al basal en pacientes con y sin alteración de la función renal. MÉTODO: Estudio cuasiexperimental tipo pre-post, prospectivo, consecutivo y multicéntrico. Se seleccionaron tres grupos de pacientes. Un grupo con función renal normal, un grupo con enfermedad renal leve o moderada y otro grupo con enfermedad renal terminal. La técnica anestésica realizada fue premedicación con midazolam y fentanilo, inducción y mantenimiento con propofol, remifentanilo y rocuronio. Mediante un dispositivo Holter se registró el electrocardiograma durante los 120 minutos posteriores a la administración de sugammadex. También se recogieron los datos de relajación muscular mediante el “train of four”, presión arterial media, frecuencia cardiaca, saturación de 02 y diuresis. RESULTADOS: Encontramos que el intervalo QTc no aumenta de manera significativa respecto al basal tras la administración de sugammadex, ya sea al analizar la población total como al analizar la población por subgrupos de acuerdo a su función renal. Encontramos que el intervalo QTc es mayor en las mujeres y en los pacientes que tienen alteración de la función renal terminal. CONCLUSIÓN: Sugammadex no aumenta el intervalo QTc ≥ 10 ms respecto al basal en pacientes con o sin insuficiencia renal / Sugammadex is a modified hidrosoluble gammadextrine which acts antagonizing the neuromuscular blockade induced by rocuronium encapsulating the molecules of this agent in plasma bringing about a rocuronium-sugammadex complex. This complex is filtered to the urine according to the glomerular filtering function and is excreted in an unaltered form without being metabolized. In patients with renal failure, the pharmacokinetic characteristics of these drugs are modified, in such way that while administering sugammadex in patients with renal failure the complex rocuronium-sugammadex is filtered through the kidney according to a decreased glomerular filtering function and thus, is circulating longer in the blood stream increasing the likelihood of secondary effects until their complete elimination. The QT interval coincides in time with the ventricular systolic contraction, comprising both the despolarization and the repolarization periods. The lengthening of this interval is related to the apparition of the Torsade de Pointes, which can cause syncope, ventricular fibrillation and eventually, in a fifth part of the cases, sudden death. Our objective in this study was to prove whether the administration of sugammadex, at a 4mg/kg doses lengthens the QT interval 10 ms or more respect to the basal interval in normal patients and in those with different degrees of renal failure. METHOD: This is a multicentre, observational, prospective, consecutive study of coupled data. Three groups of patients were established. First, a group with a normal renal function; second, a group with mild or moderate renal failure; and third, a group with end-stage renal failure. The anesthetic technique was started with a premedication with midazolam and fentanyl, and induced and maintained with propofol, remifentanil and rocuronium. By means of a Holter device, an electrocardiogram register was carried out over the 120 minutes following the sugammadex administration. Muscle relaxation index “Train of four” registers were also recorded as well as mean blood pressure, heartbeat rate, pulsioxymetry and diuresis. RESULTS: We find that the QTc interval does not increase significantly, compared to the previous basal interval, after the administration of sugammadex, either in the total population or in each one of the different subgroups according to their renal function. We did find that the QTc interval is longer in women and in patients with an altered renal function. We found that there is an inverse correlation between the QTc interval and the renal clearance. CONCLUSION: Sugammadex does not increase the QTc interval for 10 ms or more as compared to the basal interval in patients with or without renal failure.

Publicación a texto completo no autorizada por el autor / Determina las variaciones de la anisotropía fraccional y del coeficiente de difusión aparente por el uso del gadolinio en la vía cortico espinal en pacientes sin alteración de la barrera hemato-encefálica del Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas (INCN), durante noviembre y diciembre del 2017. Desarrolla un estudio de tipo observacional, analítico, longitudinal, de cohorte única, donde se consideraron todos los estudios de resonancia magnética cerebral que no evidenciaron lesiones macroscópicas ni alteración de la barrera hematoencefálica, se utilizó un resonador de 3Teslas ACHIEVA XT de Philips. Con la secuencia de tensor de difusión se obtuvieron los valores del coeficiente de difusión aparente (CDA) y de la anisotropía fraccional (AF). Para el análisis de datos se calculó promedios, desviación estándar, pruebas de normalidad y paramétricas. Encuentra que no hubo variación significativa de la anisotropía fraccional ni del coeficiente de difusión aparente del lado derecho, ni del lado izquierdo (p=0.159, p= 0.158, p=0.728 y p=0.187 respectivamente) de la vía córtico espinal en cada uno de los momentos de la aplicación del contraste. Por otro lado, no se halló variación de la anisotropía fraccional, ni del coeficiente de difusión del lado derecho ni del lado izquierdo de la vía córtico espinal en cada uno de los momentos de la aplicación del contraste según sexo (p=0.598 y p=0.299, p=0.481 y p=0.499). Concluye que no hubo variaciones significativas de la anisotropía fraccional y del coeficiente de difusión aparente por el uso del gadolinio en la vía cortico espinal en pacientes sin alteración de la barrera hematoencefálica del INCN durante noviembre y diciembre del 2017. / Tesis

Compara la validez diagnóstica de mamografía digital frente a mamografía convencional en la detección del cáncer de mama. Es un estudio cuantitativo descriptivo observacional retrospectivo de cáncer de mama detectado por mamografías digital o convencional en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen durante el periodo de febrero del 2011 a enero del 2012, con biopsia como gold standard. La población está determinada por 16 436 pacientes. Se realiza muestreo no probabilístico consecutivo de muestras independientes, que abarca mujeres mayores de 30 años con mamografía bilateral (CC-OML) en mamas sin secuela quirúrgica. Se describe características de las pacientes y determina hallazgos radiológicos por mamografía. / Tesis

Determina los hallazgos característicos de hernia discal lumbar diagnosticada por resonancia magnética en pacientes con lumbalgia. Realiza un estudio de tipo observacional, con diseño descriptivo, retrospectivo de corte transversal. La muestra está conformada por 140 informes radiológicos de columna lumbar por resonancia magnética de pacientes con hernia discal lumbar en el Hospital Nacional PNP Luis N. Sáenz de enero a julio en el año 2017. Se utilizó la historia de 140 pacientes. De estos pacientes, 77 fueron hombres (55 %) y 63 fueron mujeres (45%). En lo que se refiere al grupo de edades, siendo el intervalo más frecuente de 60 a más años con 56 personas (37,9%), prominencia anular difusa (32.9 %) fue la más diagnosticada. Con respecto a la localización de la hernia, la frecuencia más alta fue de (23,9 %) entre las vértebras L4-L5. Según su ubicación en el plano axial, se encontró en un mayor porcentaje (81.4%) en la ubicación foraminal y según los cambios de degeneración de hernia discal lumbar (Cambios Modic) diagnosticadas, la frecuencia más alta le correspondió a Cambios Modic tipo I (62.5%). Los hallazgos característicos de hernias discales lumbares diagnosticado por resonancia magnética en pacientes con lumbalgia, fueron de prominencia anular difusa, de localización en L4-L5, foraminal, y de cambios Modic tipo I. Hubo predominio en edades de 60 años a más, siendo el sexo femenino el más frecuente. / Tesis