Introdução e objetivos: Estudos recentes sugerem que a estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr) aplicada sobre o córtex motor é eficaz no tratamento analgésico de doentes com dor crônica. O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos da aplicação da EMTr sobre o córtex motor, utilizada como co-intervenção terapêutica no tratamento de pacientes com síndrome complexa de dor regional (SCDR) refratária aos tratamentos convencionais. Métodos: Vinte e três doentes com SCDR na mão foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos de tratamentos para receberem o tratamento padrão (analgésicos, medicações adjuvantes e terapia física) associado a dez sessões diárias e consecutivas de EMTr rápida ou estimulação magnética placebo (EMTp), aplicadas sobre a região correspondente ao córtex motor da mão acometida. Os grupos foram comparados em relação aos aspectos epidemiológicos, apresentação clínica da doença, intensidade da dor, alterações do humor, qualidade de vida e função do membro acometido até noventa dias após a conclusão do tratamento, utilizando-se de entrevistas estruturadas, da escala visual analógicas de dor (EVA), do questionário de dor de McGuill (QM), do questionário PIQ-6 (Pain Inpact Questionnaire), do questionário DASH (Disabilities of Arm, Shoulder and Hand), do questionário SF-36 e dos questionários Hamilton para ansiedade e depressão. Resultados: Ocorreu redução significativa dos escores da EVA no grupo tratado com EMTr durante o tratamento, que durou até o sétimo dia após o encerramento das aplicações (p<0.05). A redução média da EVA no grupo tratado com EMTr foi de 4.65 cm (redução de 50.9% dos escores de dor), estatisticamente superior ao grupo tratado com placebo, no qual a redução foi de 2.18 cm (redução de 24.7%). A diminuição dos escores de dor na EVA foi independente de outras variáveis em estudo, exceto pela melhora no domínio sete do questionário SF-36 (aspectos emocionais). Conclusões: A aplicação de EMTr rápida sobre a área motora da mão de doentes com SCDR, associada a um programa de tratamento padrão, resulta em diminuição maior da percepção espontânea da dor quando comparada ao efeito do tratamento padrão isolado, independentemente de outros possíveis efeitos da EMTr sobre o humor, função do membro acometido ou qualidade de vida / Background and aims: There are many evidences that repetitive transcranial magnetic stimulation (r-TMS) of the motor cortex is effective in relief of chronic pain. The aim of this study was to evaluate the analgesic effects of r-TMS in patients with refractory CRPS. Methods: Twenty-three patients presenting with complex regional pain syndrome (CRPS) of the hand were randomly selected and treated with conventional treatment (analgesics, adjuvant medications and physical therapy) plus sham-TMS or r-TMS to the motor cortex opposite the affected limb: 100% MT, 10 hz, 10 s trains, 25 trains daily, 10 daily sessions. The Visual Analogical Scale of Pain (VAS), McGill Questionnaire, Pain Impact Questionnaire (PIQ-6), Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire (DASH), Hamilton Depression and Anxiety Rating Scales and SF-36 Questionnaire were the instruments used for the evaluation. The groups were comparable with regards to socio-demographics, mood and pain intensity. Evaluations were performed before, during TMS treatment and up to three months the end of the treatment. Results: There was a significant reduction in VAS scores favoring the r-TMS group up to the seventh follow-up day (p <0.05). The mean reduction in the rTMS group was of 4.65 cm (fall of 50.9%) against 2.18 cm (fall of 24.7%) in sham group during treatment. Improvement in VAS scores was independent of other variables, except for improvement in emotional aspects in the SF-36. Conclusions: During r-TMS sessions there was significant and positive improvement in pain experience of CRPS patients regardless of mood, function or quality of life effects

INTRODUÇÃO: Em pacientes com síndromes isquêmicas miocárdicas instáveis (SIMI), tanto a hiperatividade simpática quanto a resposta inflamatória exacerbada se associam a pior prognóstico. No entanto, ainda é desconhecido se existe alguma correlação entre esses dois marcadores de evolução desfavorável. OBJETIVOS: Correlacionar a atividade nervosa simpática muscular com marcadores inflamatórios nas fases precoce e tardia de pacientes portadores de SIMI. MÉTODOS: Pacientes hospitalizados com diagnóstico de SIMI e evolução favorável foram incluídos de forma prospectiva desde que apresentassem idade entre 18 e 65 anos e aterosclerose coronária comprovada por cinecoronariografia. Logo após a inclusão no estudo foram coletadas informações basais, e no quarto dia (± 1 dia) de internação os pacientes foram submetidos à avaliação da ANSM e coleta concomitante de amostra sanguínea para dosagem de proteína CReativa ultrassensível (PCR-us), interleucina-6 (IL6), e fosfolipase A2 associada à lipoproteína (Lp-PLA2). ANSM foi obtida pela técnica de microneurografia do nervo fibular. As medidas e respectivas análises de correlação foram repetidas em 1, 3 e 6 meses após a hospitalização. Correlações entre ANSM e marcadores inflamatórios foram analisadas por meio do teste de Pearson (variáveis de distribuição não-paramétrica foram transformadas logaritmicamente). Modelos de regressão linear múltipla foram criados para avaliar os efeitos independentes. RESULTADOS: Foram estudados 34 pacientes com idade média de 51,7±7,0 anos, sendo 79,4% do sexo masculino. A prevalência de hipertensão arterial foi de 64,7%, diabetes mellitus 8,8%, e doença arterial coronária prévia de 20,6%. A apresentação foi IAM com supradesnível de ST em 18 pacientes (52,9%), IAM sem supra de ST em 14 (41,2%) e angina instável em 02 pacientes (5,9%). Tanto ANSM quanto biomarcadores inflamatórios estavam elevados durante a fase aguda das SIMI e diminuíram ao longo do tempo. Na fase hospitalar, a mediana da PCR-us foi 17,75 (8,57; 40,15) mg/L, e IL-6 6,65 (4,45; 8,20) pg/ml, a Lp- PLA2 média foi 185,8 ± 52,2 nmol/min/ml, e ANSM média 64,2 ± 19,3 impulsos/100bpm. Após 6 meses, houve diminuição significativa de todas essas variáveis quando comparadas com a fase hospitalar. Entretanto, não houve correlação significativa entre a atividade simpática e qualquer dos marcadores inflamatórios analisados, em nenhuma das fases analisadas (p > 0,05), Por outro lado, ANSM se correlacionou independentemente com níveis de CKMB na fase aguda (p=0,027), e com fração de ejeção do VE na fase crônica (p=0,026). CONCLUSÃO: Apesar do aumento inicial dos níveis de marcadores inflamatórios e da atividade simpática em pacientes com SIMI, não houve correlação significativa entre esses parâmetros em nenhuma das fases analisadas, sugerindo que as alterações dessas variáveis estariam relacionadas a diferentes vias fisiopatológicas / INTRODUCTION: Previous publications have shown that both sympathetic hyperactivity and enhanced inflammatory response are associated with worse outcomes during acute coronary syndromes (ACS). However, little is known about the correlation between these two pathologic pathways. OBJECTIVE: To correlate muscle sympathetic nerve activity with inflammatory biomarkers in both acute and chronic phase of ACS. METHODS: Patients hospitalized with uncomplicated ACS were enrolled if they were 18-65 years old and have significant atherosclerosis. Baseline characteristics information were collected and at fourth day (± 1 day) of hospitalization they were submitted to muscle sympathetic nerve activity (MSNA) analysis and blood sample were collected for ultrasensitive C-reactive protein (usCRP), interleukin-6 (IL-6) and Lipoprotein-associated phospholipase A2 activity (Lp-PLA2) measurements. MSNA was recorded directly from the peroneal nerve using the microneurography technique. Measurements were repeated at 1, 3 and 6 months after hospitalization. Correlations between MSNA and inflammatory markers and baseline characteristics were made using Pearson\'s test (nonnormally distributed variables were logarithmically transformed) and multivariate regression models were performed to assess the independent effects. RESULTS: Thirty-four patients were included, 79.4% male, mean age 51.7 (SD 7.0 years). The prevalence of hypertension was 64.7%, diabetes mellitus 8.8%, and previous coronary heart disease 20.6%. The ACS presentation was STEMI in 18 patients (52.9%), NSTEMI in 14 (41.2%) and UA in 02 patients (5.9%). Both MSNA and inflammatory markers were elevated during acute phase of ACS and decreased over time. In the hospitalization phase the median usCRP was 17.75 (8.57; 40.15) mg/L, median IL-6 6.65 (4.45; 8.20), mean Lp-PLA2 185.8 ± 52.2 nmol/min/mL, and mean MSNA 64.2 ± 19.3 bursts/100heart beats. All of these variables decreased significantly over 6 months when compared to in-hospital phase. However, there were no significant correlations between the sympathetic activity and inflammatory markers in any of the analyzed phases (p>0.05). After adjusted analyzes, MSNA was independently associated with CKMB levels at acute phase (p=0.027) and with left ventricular ejection fraction at 6 months (p=0.026). CONCLUSION: Despite the increased levels of inflammatory markers and sympathetic activity among patients with ACS, there was no correlation between these assessments, suggesting that although they may be present concomitantly during an ACS they might follow different pathological pathways

Introducción. Existe controversia en el impacto de la cirugía descompresiva sobre los parámetros electrofisiológicos posteriores al procedimiento en pacientes con síndrome de túnel del carpo. (STC) Objetivos. Evaluar los cambios de los patrones electrofisiológicos y evaluar los factores asociados a dichos cambios después de la descompresión quirúrgica del nervio mediano en pacientes con STC Metodología. Estudio observacional analítico transversal de pacientes con STC severo sometidos a cirugía descompresiva que cuenten con estudios electrofisiológicos pre y post quirúrgicos realizado en el Hospital Kaelin de la Fuente EsSalud en Lima, Perú entre el 2015 al 2019. La comparación de los cambios electrofisiológicos pre y post quirúrgicos se evaluó utilizando la prueba de T de student para muestras pareadas. Los factores asociados al cambio se evaluaron la prueba de U-mann Whitney o correlación de Spearman, para variables categóricas y numéricas respectivamente. Para el análisis multivariado se utilizó un modelo de regresión lineal múltiple. Resultados. Se evaluaron 55 pacientes. La latencia distal motora del nervio mediano no presentó un cambio significativo luego de la cirugía (-0.47ms; p=0.211). Se encontraron mejorías significativas en la latencia distal sensitiva (-0.5ms; p=0.010), velocidad distal motora (2.53m/s; p=0.005), amplitud distal motora (en 0.9 mV/s; p=0.0048) y la amplitud distal sensitiva (4.9 mV/s; p=0.034). Se encontró asociación entre el género masculino y una evolución desfavorable de la latencia distal motora del nervio mediano. (Coeficiente β =2.85; IC 0.453 - 5.248; p=0.040). Conclusiones. Se evidenció cambios electrofisiológicos favorables luego de la cirugía de descompresión del nervio mediano. El género masculino y el IMC se asociaron a una evolución electrofisiológica desfavorable. / Introduction. There is controversy of the impact of the decompressive surgery in the electrophysiological parameters following the procedure in patients with carpal tunnel syndrome (CTS). Objectives. Evaluate the changes in the electrophysiological parameters and evaluate the factors associated to these changes after the surgical decompression of the median nerve in patients with CTS. Methodology. Cross-sectional analytical study of patients with severe CTS submitted to decompressive surgery that have pre and post-surgical electrophysiological studies in Kaelin de la Fuente hospital EsSalud in Lima, Peru between 2015 and 2019. The comparison between the pre and post-surgical changes was evaluated using T-student test for paired samples. The associated factors were analyzed using U-Mann Whitney test or spearman correlation, for categorical variables and numerical, respectively. For the multivariate analysis a multiple simple regression model was used. Results. 55 patients were analyzed. Median nerve´s distal motor latency did not show significant changes after the surgery (-0.47ms; p=0.211). Improvement was found in the distal sensitive latency (-0.5ms; p=0.010), distal motor velocity (2.53m/s; p=0.005), distal motor amplitude (0.9 mV/s; p=0.0048) and distal sensitive amplitude (4.9 mV/s; p=0.034). An association between male and an unfavorable evolution of the distal motor latency of the median nerve was found. (Coefficient β = 2.85, CI 0.453 - 5.248, p = 0.040). Conclusions. Favorable electrophysiological changes after the surgery where evidenced. Male gender and BMI where associated to an unfavorable electrophysiological evolution. / Tesis

As doenças cardíacas são a principal causa de morte em todo o mundo. Os hormônios tireoidianos desempenham um papel chave no metabolismo miocárdico e na fisiologia do sistema cardiovascular. A doença cardíaca aguda ou crônica promove uma queda sistêmica da concentração dos hormônios tireoidianos que se associa a um prognóstico pior da doença e aumento da sua mortalidade. Essa redução dos hormônios tireoidianos pode ocorrer na presença de função normal da tireóide, entidade clínica conhecida por síndrome da doença não-tireoidiana ou síndrome do enfermo eutireoideo (SEE). A participação do músculo cardíaco na patogênese da SEE é desconhecida. O entendimento do papel do músculo cardíaco na SEE é essencial para o tratamento das doenças cardíacas. Este estudo se propõe a avaliar a variação dos hormônios tireoidianos promovida pelo metabolismo cardíaco nos pacientes submetidos a cirurgias cardíacas com diferentes graus de isquemia miocárdica aguda, bem como estudar os principais mecanismos envolvidos nessa variação. Para avaliar a variação sistêmica de hormônios tireoideanos induzida pela cirurgia cardíaca com e sem circulação extracorpórea (CEC), 35 pacientes com estenose aórtica grave e doença coronariana submetidos à cirurgia com CEC e 12 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica sem CEC tiveram as concentrações sistêmicas dos hormônios tireoidianos dosadas no início do procedimento cirúrgico, imediatamente antes do clampeamento da aorta, 3 minutos após o desclampeamento da aorta, 6 e 24h após o procedimento. Além disso, a avaliação da participação isolada do coração foi feita pela dosagem dos hormônios tireoidianos na raiz da aorta e no seio coronário antes e após a isquemia miocárdica aguda induzida pelo clampeamento da aorta. Foram ainda quantificadas, em amostras do tecido miocárdico colhidas após a CEC, a expressão do gene das desiodades, enzimas responsáveis pela conversão dos hormônios tireoidianos nos tecidos periféricos. Essas medidas sanguíneas foram comparadas, bem como a expressão das desiodases presentes no músculo cardíaco, relacionando a sua expressão à variação transcardíaca dos hormônios tireoidianos. O estudo demonstrou uma queda significativa de 37,6% da concentração periférica de T3 associada a uma elevação de 261,6% do rT3 e manutenção das concentrações séricas de T4 livre ao longo do acompanhamento perioperatório nos três grupos. Os resultados não mostraram diferença da variação periférica dos hormônios tireoidianos entre os grupos. Nas amostras centrais, observou-se uma redução transcardíaca de 4,6% de T3 com incremento de 6,9% do rT3, sem alterações do T4 total no grupo estenose aórtica antes do início da CEC. Esse comportamento, no entanto, não foi visto nos pacientes com doença arterial coronariana antes da CEC. Após cerca de 3 minutos de reperfusão miocárdica depois do término da CEC, as variações de concentração de T3 e de rT3 entre a aorta e o seio coronário se perderam. A análise do mRNA do tecido miocárdico indicou expressão significativa da desiodase tipo III com ausência de expressão da desiodase tipo II nos três grupos, sem diferença significativa entre elas. Dessa forma, pode-se concluir que as cirurgias cardíacas com CEC ou sem CEC estão associadas ao desenvolvimento da SEE e que a intensidade desse distúrbio metabólico é similar nos três tipos de procedimento, independente da CEC. Em relação à contribuição do coração para este fenômeno, a expressão das enzimas relacionadas à síndrome no tecido cardíaco foi observada em todos os grupos estudados, mas somente o grupo estenose aórtica demonstrou variação hormonal transcardíaca pré-CEC, com a isquemia miocárdica possivelmente neutralizando esse efeito após a CEC. É possível que a isquemia crônica provavelmente devido à hipertrofia miocárdica, e não a isquemia aguda causada pela CEC, tenha uma capacidade de modificar as concentrações dos hormônios tireoidianos / Heart diseases are the main cause of death over the world and thyroid hormones are key elements in myocardial metabolism and cardiovascular physiology. In heart disease patients, low thyroid hormone levels lead to a worse prognosis and increase in the mortality, even with regular thyroid function, in a condition known as Euthyroid Sick Syndrome (ESS). There is no evidence that myocardial tissue is involved in ESS pathophysiology. The better understanding of heart role might be important to optimal treatment of heart disease. The current study aims to evaluate thyroid hormones variation induced by myocardial metabolism in patients submitted to several acute myocardial ischemic intensities and study the main mechanisms associated to this condition. To reach this objective, 35 stable severe aortic stenosis coronary artery disease submitted to in-pump cardiac surgery and 12 patients submitted to off-pump myocardial revascularization surgery were analyzed at the procedure beginning, before aortic clamping, 3 minutes after aortic cross-clamp release, six and 24h after procedure by measuring thyroid hormones concentration in systemic circulation. Therefore, cardiac metabolism was evaluated alone by the thyroid hormones concentration measurement in aortic root and coronary sinus just before and after myocardial ischemia induced by aortic clamping, as well the gene expression of thyroid hormones metabolism related enzyme in myocardial tissue samples. There was a significant 37.6% reduction in T3 systemic concentration, a 261.6% elevation in rT3 and no variation in free T4 systemic values during the observation time in three groups. However, there were no statistically differences among the groups. Central analysis showed a 4.6% significant reduction in T3 and 6.9% increase in rT3 in coronary sinus, compared to aortic root, in aortic stenosis group before cardiopulmonary bypass. The same behavior was not observed in coronary artery disease before aortic cross clamping. After cardiopulmonary bypass, no differences were seen in any group. However, Deiodinase Type III, which is responsible for the T3 concentration decrease, gene RNA-m expression was detected in all myocardial tissue biopsies, and the Deiodinase Type II, which produces T3 from T4, was absent in myocardial tissue during the heart surgery. In conclusion, in- or off-pump heart surgeries are associated to similar systemic ESS intensities and to ESS-enzyme related gene expressions in myocardial tissue. However, myocardial metabolism in aortic stenosis patients is able to change thyroid hormones concentrations, probably due to myocardial hypertrophy and chronic ischemia assault, which were no observed in coronary disease patients

As doenças cardíacas são a principal causa de morte em todo o mundo. Os hormônios tireoidianos desempenham um papel chave no metabolismo miocárdico e na fisiologia do sistema cardiovascular. A doença cardíaca aguda ou crônica promove uma queda sistêmica da concentração dos hormônios tireoidianos que se associa a um prognóstico pior da doença e aumento da sua mortalidade. Essa redução dos hormônios tireoidianos pode ocorrer na presença de função normal da tireóide, entidade clínica conhecida por síndrome da doença não-tireoidiana ou síndrome do enfermo eutireoideo (SEE). A participação do músculo cardíaco na patogênese da SEE é desconhecida. O entendimento do papel do músculo cardíaco na SEE é essencial para o tratamento das doenças cardíacas. Este estudo se propõe a avaliar a variação dos hormônios tireoidianos promovida pelo metabolismo cardíaco nos pacientes submetidos a cirurgias cardíacas com diferentes graus de isquemia miocárdica aguda, bem como estudar os principais mecanismos envolvidos nessa variação. Para avaliar a variação sistêmica de hormônios tireoideanos induzida pela cirurgia cardíaca com e sem circulação extracorpórea (CEC), 35 pacientes com estenose aórtica grave e doença coronariana submetidos à cirurgia com CEC e 12 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica sem CEC tiveram as concentrações sistêmicas dos hormônios tireoidianos dosadas no início do procedimento cirúrgico, imediatamente antes do clampeamento da aorta, 3 minutos após o desclampeamento da aorta, 6 e 24h após o procedimento. Além disso, a avaliação da participação isolada do coração foi feita pela dosagem dos hormônios tireoidianos na raiz da aorta e no seio coronário antes e após a isquemia miocárdica aguda induzida pelo clampeamento da aorta. Foram ainda quantificadas, em amostras do tecido miocárdico colhidas após a CEC, a expressão do gene das desiodades, enzimas responsáveis pela conversão dos hormônios tireoidianos nos tecidos periféricos. Essas medidas sanguíneas foram comparadas, bem como a expressão das desiodases presentes no músculo cardíaco, relacionando a sua expressão à variação transcardíaca dos hormônios tireoidianos. O estudo demonstrou uma queda significativa de 37,6% da concentração periférica de T3 associada a uma elevação de 261,6% do rT3 e manutenção das concentrações séricas de T4 livre ao longo do acompanhamento perioperatório nos três grupos. Os resultados não mostraram diferença da variação periférica dos hormônios tireoidianos entre os grupos. Nas amostras centrais, observou-se uma redução transcardíaca de 4,6% de T3 com incremento de 6,9% do rT3, sem alterações do T4 total no grupo estenose aórtica antes do início da CEC. Esse comportamento, no entanto, não foi visto nos pacientes com doença arterial coronariana antes da CEC. Após cerca de 3 minutos de reperfusão miocárdica depois do término da CEC, as variações de concentração de T3 e de rT3 entre a aorta e o seio coronário se perderam. A análise do mRNA do tecido miocárdico indicou expressão significativa da desiodase tipo III com ausência de expressão da desiodase tipo II nos três grupos, sem diferença significativa entre elas. Dessa forma, pode-se concluir que as cirurgias cardíacas com CEC ou sem CEC estão associadas ao desenvolvimento da SEE e que a intensidade desse distúrbio metabólico é similar nos três tipos de procedimento, independente da CEC. Em relação à contribuição do coração para este fenômeno, a expressão das enzimas relacionadas à síndrome no tecido cardíaco foi observada em todos os grupos estudados, mas somente o grupo estenose aórtica demonstrou variação hormonal transcardíaca pré-CEC, com a isquemia miocárdica possivelmente neutralizando esse efeito após a CEC. É possível que a isquemia crônica provavelmente devido à hipertrofia miocárdica, e não a isquemia aguda causada pela CEC, tenha uma capacidade de modificar as concentrações dos hormônios tireoidianos / Heart diseases are the main cause of death over the world and thyroid hormones are key elements in myocardial metabolism and cardiovascular physiology. In heart disease patients, low thyroid hormone levels lead to a worse prognosis and increase in the mortality, even with regular thyroid function, in a condition known as Euthyroid Sick Syndrome (ESS). There is no evidence that myocardial tissue is involved in ESS pathophysiology. The better understanding of heart role might be important to optimal treatment of heart disease. The current study aims to evaluate thyroid hormones variation induced by myocardial metabolism in patients submitted to several acute myocardial ischemic intensities and study the main mechanisms associated to this condition. To reach this objective, 35 stable severe aortic stenosis coronary artery disease submitted to in-pump cardiac surgery and 12 patients submitted to off-pump myocardial revascularization surgery were analyzed at the procedure beginning, before aortic clamping, 3 minutes after aortic cross-clamp release, six and 24h after procedure by measuring thyroid hormones concentration in systemic circulation. Therefore, cardiac metabolism was evaluated alone by the thyroid hormones concentration measurement in aortic root and coronary sinus just before and after myocardial ischemia induced by aortic clamping, as well the gene expression of thyroid hormones metabolism related enzyme in myocardial tissue samples. There was a significant 37.6% reduction in T3 systemic concentration, a 261.6% elevation in rT3 and no variation in free T4 systemic values during the observation time in three groups. However, there were no statistically differences among the groups. Central analysis showed a 4.6% significant reduction in T3 and 6.9% increase in rT3 in coronary sinus, compared to aortic root, in aortic stenosis group before cardiopulmonary bypass. The same behavior was not observed in coronary artery disease before aortic cross clamping. After cardiopulmonary bypass, no differences were seen in any group. However, Deiodinase Type III, which is responsible for the T3 concentration decrease, gene RNA-m expression was detected in all myocardial tissue biopsies, and the Deiodinase Type II, which produces T3 from T4, was absent in myocardial tissue during the heart surgery. In conclusion, in- or off-pump heart surgeries are associated to similar systemic ESS intensities and to ESS-enzyme related gene expressions in myocardial tissue. However, myocardial metabolism in aortic stenosis patients is able to change thyroid hormones concentrations, probably due to myocardial hypertrophy and chronic ischemia assault, which were no observed in coronary disease patients