Problématique : Implanté en 2004 au Bénin, le programme national de prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant (PTME) semble globalement bien implanté. Toutefois une enquête, en 2005, révèle certaines difficultés, particulièrement au niveau de la couverture du programme: seulement 70 à 75 % des femmes enceintes vues en consultations prénatales ont été dépistées et 33 % des 1150 femmes dépistées séropositives ont accouché suivant le protocole de PTME. En outre, d’un site à un autre, on relève une grande variation dans la couverture en termes de dépistage et de suivi des femmes enceintes infectées. Cette faiblesse dans la couverture nous a amené à questionner le contexte organisationnel dans lequel le programme est implanté. Objectif : L’objectif général de cette thèse est d’analyser l'implantation de la PTME au Bénin. Le premier objectif spécifique consiste à identifier et comprendre les enjeux reliés à la façon de rejoindre les femmes enceintes dans le cadre du dépistage. Le second consiste à comprendre le contexte d’implantation et son influence sur la mise en œuvre de la PTME. Méthodologie : Cette recherche évaluative s’appuie sur une étude de cas. Six maternités ont été sélectionnées avec le souhait de représenter les différents contextes d’organisation des services. Les données ont été collectées par observation non participante, entrevues semi-dirigées (n=41) réalisées avec des prestataires de services, analyse documentaire des rapports d’activités des maternités et par questionnaires administrés aux femmes enceintes en consultations prénatales (n=371). Résultats : Le premier article a permis d'apprécier le caractère libre et éclairé du consentement au dépistage. Une majorité des femmes enceintes, suivies dans les centres privés, ont été dépistées sans être effectivement informées de la PTME alors que les femmes fréquentant les autres maternités connaissent mieux les composantes de la PTME. Le caractère volontaire du consentement des femmes est généralement respecté sur tous les sites. Le deuxième article porte sur l'analyse de la qualité du conseil pré-test. Seulement 54% des femmes enceintes ont participé à un conseil en groupe et 80% à un conseil individuel. Dans les centres où sont dispensées des séances d'information de groupe, la qualité est meilleure que dans les centres qui dispensent un conseil individuel exclusif. Le troisième article analyse l'influence du contexte d'implantation sur la mise en œuvre du programme. Parmi les facteurs qui contribuent favorablement à la mise en œuvre on relève la proximité d’un centre de référence et la coordination des activités de PTME dans une zone géographique, la responsabilisation du prestataire dédié à la PTME, la supervision formative régulière accompagnée de séances de discussion collective et l’implication des médiatrices dans la recherche active des perdues de vues. A l’opposé, la responsabilisation des médiatrices pour la réalisation du conseil individuel et du dépistage ne favorise pas une bonne mise en œuvre de la PTME. Conclusion : Nos résultats montrent qu'il est possible de jouer sur l'organisation des services de santé dans le cadre du programme du PTME pour améliorer la façon dont le programme est implanté tant dans les centres privés que publics, sans que cela ne représente un ajout net de ressources. C'est le cas de l’amélioration de la qualité du conseil et du dépistage, de l’implantation du processus interne d’apprentissage organisationnel et de la coordination des services. / Problem: Launched in 2004 in Benin, the national program for prevention of mother-to-child transmission (PMCTC) of HIV appears to have been well implemented. Nevertheless, a 2005 survey revealed certain problems, particularly with respect to the program’s coverage: only 70% to 75% of pregnant women seen in prenatal consultation were screened, and only 33% of the 1,150 women found to be HIV-infected were delivered according to the PMCTC protocol. In addition, there was great variation in coverage from one site to another in terms of screening and of follow-up for infected pregnant women. This inadequate coverage raised questions about the organizational context in which the program is implemented. Objectives: The overall objective of this thesis is to analyze the implementation of the PMTCT program in Benin. The first specific objective is to identify and understand the issues related to how pregnant women are contacted as part of the screening process. The second is to understand the implementation context and its influence on how the PMTCT program is carried out. Methodology: This evaluative research is based on a case study. Six maternity units were selected in order to provide a representative sample of the different service organization settings. Data were collected through non-participant observation, semi-structured interviews (n=41) with service providers, documentary analysis of the maternity centres’ activity reports, and questionnaires administered to pregnant women at prenatal consultations (n=371). Results: The first article, whose objective was to appreciate the free and informed nature of consent to screening, revealed differences between maternity. A majority of pregnant women followed in private centres were screened without being adequately informed about the PMTCT program, whereas the women in others centres were better informed about the specifics of the program. The voluntary nature of the consent was generally respected. The second article analyzes the quality of the pre-test counselling. Only 54% of the pregnant women in our sample participated in group pre-test counselling sessions and 80% in individual counselling. In centres, which organize group information sessions, the quality is better than in centres, where counselling is provided exclusively to individuals. The third article analyzes the influence of the implementation context on how the program is carried out. Among the factors that contribute positively to implementation are: the proximity of a referral centre and the coordination of PMTCT activities within a geographic area; designating a care provider to oversee the PMTCT program; conducting regular formative supervision with group discussion sessions; and involving mediators—HIV-positive women hired by the program to provide psychological accompaniment—in actively seeking out women who have been lost to follow-up. Conversely, putting mediators in charge of individual counselling or of screening does not foster good implementation of the PMTCT program. Conclusion: Our results show that it is possible to adjust the organization of healthcare services for the PMTCT program in order to improve implementation in both the private and public sectors with no net increase in resources. This is the case for improving the quality of counselling and of screening, the implementation of the internal process of organizational learning, and the coordination of services.

Objectifs : Cette thèse porte sur l’association entre les caractéristiques socioenvironnementales des voisinages (milieux locaux) et la prévalence des limitations d’activités (ou handicap) dans la population québécoise. Elle a trois objectifs principaux : (1) clarifier les enjeux conceptuels et méthodologiques relatifs à l’étude des déterminants socioenvironnementaux des limitations d’activités; (2) décrire les contributions respectives de la composition socioéconomique des voisinages et de facteurs contextuels à la variabilité locale de la prévalence des limitations d’activités; (3) évaluer la présence d’interactions entre la santé fonctionnelle des personnes (incapacité) et des caractéristiques des voisinages en lien avec la prévalence des limitations d’activités. Méthodes : Une analyse de la littérature scientifique a été effectuée en lien avec le premier objectif de la thèse. En lien avec le deuxième objectif, des données pour le Québec du recensement canadien de 2001 (échantillon de 20% de la population) ont été utilisées pour estimer l’association entre la prévalence des limitations d’activités et des caractéristiques des voisinages : classification urbain-rural, composition socioéconomique (défavorisation matérielle et sociale) et facteurs contextuels (qualité des habitations, stabilité résidentielle et utilisation des transports actifs et collectifs). En lien avec le troisième objectif, des données pour la population urbaine du Québec issues de l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (2003, 2005 et 2007/2008) ont permis de tester la présence d’interaction entre la santé fonctionnelle des personnes et des caractéristiques des voisinages (défavorisation matérielle et sociale, qualité des habitations, stabilité résidentielle et densité des services). Pour les analyses associées aux deux derniers objectifs, l’analyse des corrélats de la prévalence des limitations d’activités a été effectuée à l’aide de régressions logistiques multiniveaux. Résultats : Différents éléments conceptuels et opérationnels limitent la possibilité de faire une synthèse des analyses épidémiologiques portant sur les influences socioenvironnementales sur les limitations d’activités. Les résultats des analyses empiriques suggèrent que : (1) la variation géographique de la prévalence des limitations d’activités s’explique en grande partie par la composition socioéconomique des voisinages; (2) des facteurs contextuels sont associés à cette variation géographique; (3) les mesures relatives d’inégalités sous-estiment les disparités contextuelles dans la distribution des nombres absolus de personnes ayant une limitation d’activités; et (4) l’association entre la prévalence des limitations d’activités et la défavorisation sociale pourrait varier selon la santé fonctionnelle des personnes. Conclusions : Différentes caractéristiques socioenvironnementales sont potentiellement associées aux variations géographiques des limitations d’activités au Québec. Le développement d’indicateurs socioenvironnementaux favoriserait une connaissance plus précise de l’influence de ces caractéristiques socioenvironnementales sur les limitations d’activités et des mécanismes par lesquels s’exerce cette influence. L’établissement d’un système national de surveillance des aménagements territoriaux est proposé afin de soutenir la recherche et la prise de décision. Des indicateurs locaux d’accessibilité aux transports, aux espaces publics ainsi qu’aux services de proximité devraient être priorisés. Ces aspects de l’aménagement du territoire sont susceptibles de rejoindre plusieurs enjeux de santé publique et ils ont comme autre avantage d’être inclus dans différentes orientations québécoises ciblant le vieillissement en santé et la réduction des limitations d’activités. / Objectives: This thesis explores the socioenvironmental features of neighbourhoods (local areas) associated with disability prevalence in Québec. It has three main objectives: (1) clarify conceptual and operational issues relevant to the study of socioenvironmental determinants of disability; (2) describe the particular contribution of neighbourhoods’ socioeconomic composition and contextual features to the local variability in disability prevalence; (3) test for interactions between individual-level functional health and neighbourhoods’ characteristics in relation to disability prevalence. Methods: A literature review of the epidemiological literature was undertaken in relation with the first objective. Analyses of correlates of disability prevalence were conducted using multi-level logistic regressions. Per the second objective, data for Québec from the 2001 Canada census (sample of 20% of the population) were used to estimate the associations between disability prevalence and neighbourhoods’ characteristics: urban-rural classification, socioeconomic composition (material and social deprivation) and contextual features (housing quality, residential stability, and collective and active commuting). In relation with the third objective, data for the Québec urban population from the Canadian community heath survey (2003, 2005 and 2007/2008) were used for assessing the presence of interactions between individuals’ functional health and neighbourhoods’ characteristics (material and social deprivation, housing quality, residential stability, and density of services). Results: Various conceptual and operational aspects prevent a straightforward synthesis of epidemiological studies analysing socioenvironmental influences on disability. Results from empirical analyses suggest that (1) geographic variability of disability prevalence is largely attributable to neighbourhood composition; contextual factors are associated to such variability; (3) relative measures of inequality under-estimate the contextual disparities in the distribution of absolute numbers of disabled individuals; and (4) the association between disability prevalence and social deprivation could vary according to individuals’ functional health. Conclusions: Various socioenvironmental characteristics are potentially associated with local variability of disability in Québec. The development of socioenvironmental indicators could contribute to a refined understanding of neighbourhood characteristics’ influence on disability as well as how their influence operates. The creation of a local land-use planning surveillance system is recommended for supporting research and decision-making. Local indicators of access to transportation, to public spaces as well as to proximity services should be prioritised. These features of territorial planning are likely to be associated with many public health issues and they are common to initiatives undertaken in Québec to promote healthy aging and to reduce disability.

Une équipe multidisciplinaire et intersectorielle a implanté en 2009 une recherche-intervention novatrice : Spot, un service de dépistage rapide du VIH en milieu communautaire offert aux hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes de Montréal. Une étude de cas a été menée afin de décrire le processus d’implantation de Spot et les facteurs contextuels qui l’ont affecté. L’analyse par théorisation ancrée des entrevues, l’observation participante et l’analyse documentaire ont permis d’identifier un processus d’implantation dynamique en plusieurs phases. Elles sont modulées par des facteurs liés aux motivations des acteurs à s’engager dans le projet, à la complexité des dynamiques partenariales et aux défis de la coordination en contexte d’équipe multidisciplinaire et intersectorielle et à d’autres facteurs ayant affecté l’organisation de l’équipe terrain et leurs pratiques au quotidien. Des motivations telles l’occasion unique de contribuer à la mise en place d’un projet de prévention novateur et pertinent, ont eu une influence favorable constante, ralliant les acteurs autour du projet et maintenant leur implication malgré les difficultés rencontrées. Sur le plan des dynamiques partenariales, une définition floue des rôles et tâches a ralenti l’implantation du projet, alors qu’une fois clarifiée, chacun a pu se sentir légitime et participer activement à la réussite de l’implantation. Des difficultés à la coordination du projet, entre autres concernant la gestion des fonds interinstitutionnels, sont un facteur ayant ralenti le processus d’implantation. Cette étude a permis de tirer des leçons sur l’implantation et la pérennisation d’un service de dépistage rapide du VIH en milieu communautaire gai. / In 2009, a multidisciplinary and intersectoral team implemented an innovative research-intervention project: Spot, a community-based rapid HIV testing service for men who have sex with men in Montreal. A case study was undertaken to describe the implementation process of Spot and the contextual factors that affected it. Grounded theory analysis of interviews, participant-observer, and a document analysis allowed the identification of a multistage dynamic implementation process. These stages were influenced by stakeholders’ motivations, the complexity of partnership dynamics, the challenges surrounding coordination and organization of staff members, as well as factors influencing staff members’ daily practices. Motivations like the unique opportunity to contribute to the implementation of an innovative and relevant prevention project, had a constant and positive influence, which united stakeholders in the project and maintained their involvement despite the difficulties. In terms of partnership dynamics, vague definitions of roles and tasks delayed the implementation of the project, although once clarified, everyone felt legitimate and actively participated in the success of the implantation. The management of interinstitutional funds was mentioned as one of the difficulties of coordinating the project and a factor that caused delays in the implementation process. This study allowed learning about the implementation and sustainability of a gay community-based rapid HIV testing service.

Une exposition aux viandes comporte un risque pour la santé, et les maladies transmises par ces viandes causent un fardeau important mondialement. En Afrique centrale, le gibier est une viande communément consommée en zone urbaine. L’absence d’information sur le niveau de consommation de gibier, ainsi que sur sa contamination, limite l’évaluation des risques sanitaires associés au gibier. Une étude transversale a visé la description du niveau de consommation des viandes parmi 205 ménages de Port-Gentil (Gabon), ainsi que certains déterminants de la consommation de ces viandes. Une seconde étude transversale a quantifié la contamination musculaire de gibier vendu à Port-Gentil par Salmonella, Campylobacter et Shigella. Sur une base de trois jours, 86% des ménages ont consommé de la volaille, 84% du poisson, 44% du bœuf, 25% du porc et 24% du gibier. La consommation de gibier fut plus fréquente le dimanche et parmi les ménages à revenu élevé. Le gibier fut principalement acquis en carcasse entière sans conservation particulière, mais toujours consommé bouilli. Des trois bactéries ciblées, seule Salmonella a été isolée parmi un de 128 échantillons de gibier. Ces études fournissent des informations utiles pour mieux comprendre les facteurs de risque pour la santé associés à la consommation de viandes au Gabon. Des études sur la contamination des viandes, notamment celles des carcasses de gibier, seront nécessaires pour mieux apprécier les risques spécifiques à chaque différente bactérie pathogène. / Meat poses some risks to human health and meat-borne diseases constitute a high burden worldwide. In central Africa, bushmeat is commonly consumed in the urban setting. A lack of information on bushmeat consumption and contamination limits the evaluation of risks to human health linked to bushmeat. A cross-sectional survey was conducted among 205 households of Port-Gentil (Gabon) to quantify relative consumption levels of different meat types and to explore certain determinants of meat consumption. A separate cross-sectional study aimed to determine the prevalence of Campylobacter, Salmonella and Shigella within bushmeat sold in markets of Port-Gentil. Based on a three-day recall period, 86% of household consumed poultry compared to 84% for fish, 44% for beef, 25% for pork and 24% for bushmeat. Bushmeat consumption was more important on Sundays and within high monthly income households. Most bushmeat was acquired as whole carcasses without formal meat conservation methods, but all bushmeat was boiled prior to consumption. One Salmonella was detected among one of 128 bushmeat samples, whereas no Campylobacter or Shigella were detected. This study provides useful information to help better understand risk factors associated with the consumption of bushmeat in Gabon. Further studies on bacterial contamination of meat, including bushmeat carcasses, are required to better understand potential health risks specific to different bacterial pathogens.

Cette étude propose d’identifier les facteurs affectant la consommation d’aliments traditionnels à travers une perspective écologique, afin de réduire les taux de prévalence élevés de maladies chroniques et ralentir la forte diminution de consommation d’aliments traditionnels chez les Cris du nord québécois. Pour ce faire, une méthode mixte « sequential explanatory », fut utilisée, combinant quatre groupes focus (n=23) et une régression logistique (n=374) à partir de données secondaires issues de trois études transversales. Selon les résultats de la régression logistique: l’âge, chasser, marcher, le niveau d’éducation et la communauté de résidence étaient associées à une consommation d’aliments traditionnelle trois fois/semaine (p<0,05). Subséquemment, des groupes focus vinrent enrichir et contredire ces résultats. Par exemple : les participants étaient en désaccord avec le fait qu’il n’y avait aucune association entre les aliments traditionnels et l’emploi. Ils croyaient que les personnes sans emploi ont plus d’opportunités pour aller chasser mais peu d’argent pour couvrir les dépenses et inversement pour ceux avec emploi. Ce double effet aurait possiblement fait disparaître l’association dans la régression logistique. Suite aux groupes focus, plusieurs facteurs furent identifiés et distribués dans un modèle écologique suggérant que la consommation d’aliments traditionnels est principalement influencée par des facteurs sociaux, communautaires et environnementaux et ne se limite pas aux facteurs individuels. En conclusion, afin de promouvoir l’alimentation traditionnelle, quatre suggestions de priorités d’action sont proposées. L’alimentation traditionnelle doit faire partie des stratégies de santé publique pour réduire les taux de maladies chroniques et améliorer le bien-être des populations autochtones. / To reduce the high prevalence rates of chronic diseases and slow the sharp decline in consumption of traditional foods for the Cree, northern Quebec, this study proposes to identify the factors affecting the consumption of traditional foods through an ecological perspective. A mixed method design was used combining focus groups (n = 23) with secondary data analysis from three cross-sectional studies (n = 374). First, a logistic regression was performed followed by interviews, providing additional information to enrich, clarify and even contradict interpretations based on quantitative analyzes. In light of the results, two scientific papers were written. The results clearly identified several factors that help or interfer with the consumption of traditional foods. These factors are distributed on four levels of influence :individual, social, community and environmental. A better documentation of environmental, social and community factors is desirable for future research. These findings will have an immediate application in public health planning.

Ce mémoire porte sur la perception des acteurs multisectoriels de la petite enfance concernant le développement langagier des tout-petits et les interventions qu’ils proposent pour le soutenir. L’origine de cette question vient de l’Enquête sur la maturité scolaire des enfants montréalais. En route pour l'école! (DSPM, 2008a) qui révélait que les tout-petits montréalais étaient plus vulnérables dans les domaines du développement cognitif et langagier et des habiletés de communication et connaissances générales que ceux de l’échantillon normatif canadien, jumelée à la préoccupation des acteurs eux-mêmes relativement à cette problématique. Les objectifs sont de décrire le portrait qu’ont ces acteurs du développement langagier des enfants de leur milieu et analyser ces représentations sur le plan de leur articulation problème – solution. Pour y répondre, un cadre conceptuel écologique mettant en relation quatre niveaux d’influence (enfant, famille, voisinage, environnement général) et cinq axes d’intervention a été conçu. La méthodologie adoptée fut une étude de cas qualitative à base d’analyses documentaires et d’entrevues (n=10) auprès des six secteurs engagés dans l’intervention intersectorielle en petite enfance dans un CSSS montréalais. Les résultats montrent que ces acteurs connaissent les facteurs influençant le développement langagier des tout-petits. Les interventions actuelles ou souhaitées sont cohérentes avec les écrits scientifiques et partiellement stratégiques par rapport aux facteurs de risques identifiés. Des actions doivent toutefois être posées pour soutenir davantage les jeunes familles, dont celles visant à hausser la qualité du voisinage ou encore, l’accès à des services publics de qualité. / This thesis examines perceptions of intersectoral stakeholders in early childhood regarding language development in young children, and the initiatives they suggest to support such development. The question originates from a survey on the school readiness of Montréal children, Enquête sur la maturité scolaire des enfants montréalais. En route pour l'école! (DSP, 2008a), which revealed that, with regard to language development and communication skills, young Montréal children were more vulnerable than the Canadian normative sample. It also stems from stakeholders’ concerns regarding this issue. The goals are to describe the representation of language development held by these stakeholders and to analyse their conceptualisation of the problem and the solution to language development. An ecological conceptual framework was developed, comprising four levels of influence (child, family, neighbourhood, overall environment) and five areas of intervention. The methodology was a qualitative case study based on a literature synthesis and interviews (n=10) carried out in six sectors involved in early childhood intersectoral initiatives in a Montréal Health and Social Services Centre (CSSS). Results show that stakeholders are aware of the factors influencing language development in young children. Current or desired initiatives correspond with the literature and are mostly strategic with respect to identified risk factors. However, actions must be taken to provide more support to young families, including actions designed to improve neighbourhoods and enhance access to quality public services.

Le mode de vie des Cris de la Baie James a changé radicalement au cours des dernières années. La carie dentaire est maintenant un problème de santé publique important, et des données montrent que les Cris utilisent les services dentaires en situation d’urgence plutôt qu’en prévention. Il apparaît donc important de savoir si les Cris sont satisfaits des services dentaires publics qui sont disponibles et de mieux comprendre leurs besoins. Ce projet aborde les deux questions suivantes : Quelles sont les attentes des résidants des localités cries pour les services dentaires? Est-ce que les services existants répondent aux attentes des gens? Nous avons mené une recherche qualitative descriptive basée sur des entrevues semi- structurées (n = 13). Les entrevues ont été enregistrées et transcrites. Nous avons ensuite procédé à une analyse inductive-déductive des transcriptions. Les résultats montrent que les participants ont des attentes très variées, mais que celles-ci sont rarement satisfaites. Premièrement, ils veulent accéder rapidement aux services lorsqu’ils en ressentent le besoin, par exemple en présence de douleur dentaire. Les participants désirent aussi transiger avec des professionnels dentaires attentionnés et expérimentés, ce qui n’est pas toujours le cas, selon eux. En conclusion, nous aimerions faire trois principales recommandations : améliorer l’accès aux services dentaires, en particulier en situation d’urgence; entraîner les professionnels dentaires en approches centrées sur le patient et pour en savoir plus sur la culture crie; et dialoguer avec les Cris pour développer, mettre en place et évaluer les services de santé dentaire. / The James Bay Cree have endured significant changes in their way of living. Dental caries is now a major public health concern, and data shows that Cree people tend to use dental services in emergency situations rather than in a preventive way. It is thus important to know if Cree people are satisfied with the public dental services that are provided and what their needs are. This project aims to respond to the following two questions: What are people’s expectations for dental services? Do current dental services meet people’s expectations? We conducted a qualitative descriptive research that was based on individual semi-structured interviews (n = 13). The interviews were audio-recorded and transcribed. We then performed an inductive-deductive thematic analysis. The results revealed that participants had a wide range of expectations, but that these expectations were rarely met. First, they wanted to be able to quickly access services when they felt a need to consult, for instance when having a toothache. Participants also wanted to deal with caring and experienced dental professionals, which was not always the case according to them. They wished that large families and the elderly could access dental hygiene counseling and support in their homes and gathering places. In conclusion, we would like to make three key recommendations: to improve access to dental services, especially in emergency situations; to train dental professionals in patient-centered approaches and to know more about the Cree culture; and to dialogue with Cree people in developing, implementing and evaluating oral health services.

Problématique : Le concept d’« Hôpital promoteur de santé » (HPS) a émergé dans le sillon de la Charte d’Ottawa (1986) qui plaide notamment pour une réorientation des services de santé vers des services plus promoteurs de santé. Il cible la santé des patients, du personnel, de la communauté et de l’organisation elle-même. Dans le cadre de la réforme du système de santé au Québec qui vise à rapprocher les services de la population et à faciliter le cheminement de toute personne au sein d’un réseau local de services de santé et de services sociaux (RLS), l’adoption du concept HPS semble constituer une fenêtre d’opportunité pour les CHU, désormais inclus dans des réseaux universitaires intégrés de soins de santé et rattachés aux RLS, pour opérer des changements organisationnels majeurs. Face au peu de données scientifiques sur l’implantation des dimensions des projets HPS, les établissements de santé ont besoin d’être accompagnés dans ce processus par le développement de stratégies claires et d’outils concrets pour soutenir l’implantation. Notre étude porte sur le premier CHU à Montréal qui a décidé d’adopter le concept et d’implanter notamment un projet pilote HPS au sein de son centre périnatal. Objectifs : Les objectifs de la thèse sont 1) d’analyser la théorie d’intervention du projet HPS au sein du centre périnatal; 2) d’analyser l’implantation du projet HPS et; 3) d’explorer l’intérêt de l’évaluation développementale pour appuyer le processus d’implantation. Méthodologie : Pour mieux comprendre l’implantation du projet HPS, nous avons opté pour une étude de cas qualitative. Nous avons d’abord analysé la théorie d’intervention, en procédant à une revue de la littérature dans le but d’identifier les caractéristiques du projet HPS ainsi que les conditions nécessaires à son implantation. En ce qui concerne l’analyse d’implantation, notre étude de cas unique a intégré deux démarches méthodologiques : l’une visant à apprécier le niveau d’implantation et l’autre, à analyser les facteurs facilitants et les contraintes. Enfin, nous avons exploré l’intérêt d’une évaluation développementale pour appuyer le processus d’implantation. À partir d’un échantillonnage par choix raisonnés, les données de l’étude de cas ont été collectées auprès d’informateurs clés, des promoteurs du projet HPS, des gestionnaires, des professionnels et de couples de patients directement concernés par l’implantation du projet HPS au centre périnatal. Une analyse des documents de projet a été effectuée et nous avons procédé à une observation participante dans le milieu. Résultats : Le premier article sur l’analyse logique présente les forces et les faiblesses de la mise en oeuvre du projet HPS au centre périnatal et offre une meilleure compréhension des facteurs susceptibles d’influencer l’implantation. Le second article apprécie le niveau d’implantation des quatre dimensions du projet HPS. Grâce à la complémentarité des différentes sources utilisées, nous avons réussi à cerner les réussites globales, les activités partiellement implantées ou en cours d’implantation et les activités reposant sur une théorie d’intervention inadéquate. Le troisième article met en évidence l’influence des caractéristiques de l’intervention, des contextes externe et interne, des caractéristiques individuelles sur le processus d’implantation à partir du cadre d’analyse de l’implantation développé par Damschroder et al. (2009). Enfin, le dernier article présente les défis rencontrés par la chercheure dans sa tentative d’utilisation de l’évaluation développementale et propose des solutions permettant d’anticiper les difficultés liées à l’intégration des exigences de recherche et d’utilisation. Conclusion : Cette thèse contribue à enrichir la compréhension de l’implantation du projet HPS dans les établissements de santé et, particulièrement, en contexte périnatal. Les résultats obtenus sont intéressants pour les chercheurs et les gestionnaires d’hôpitaux ou d’établissements de santé qui souhaitent implanter ou évaluer les projets HPS dans leurs milieux. / Problem: The concept of health promoting hospitals (HPH) emerged in the wake of the 1986 Ottawa Charter, which notably calls for the reorientation of health services toward more health promoting services. The concept targets the health of patients, staff, the community and the organization itself. In the context of Quebec’s health system reform that aims to bring services closer to the population and facilitates the journey of any person within a local network of health and social services (RLS), the adoption of the HPH concept appears to be a window of opportunity for teaching hospitals, now included in integrated university health care networks (RUIS) and linked to RLS, to carry out major organizational changes. Given the paucity of evidence regarding implementation of the different dimensions of HPH projects, there is a need for health care facilities to be accompanied in this process through the development of clear-cut strategies and practical tools in order to support implementation. Our study will focus on the first university hospital in Montreal that decided to adopt the concept and implement a HPH pilot project within its perinatal centre. Objectives: The objectives of this thesis are 1) to analyse the intervention theory underlying the HPH project; 2) to analyse the implementation of the HPH project; and 3) to explore the potential of developmental evaluation as a means of supporting the implementation process. Methods: To better understand the implementation of the HPS project, we opted for a qualitative case study. We first analyzed the theory of intervention by conducting a literature review in order to identify the characteristics of an HPS project as well as the conditions necessary for its implementation. Then, as regards the implementation analysis, our single case study had two methodological approaches: one to assess the level of implementation and the other to analyze facilitators and barriers to implementation. Finally, we explored the interest of using developmental evaluation to support the implementation process. Based on purposeful sampling, data of the case study were collected from key informants, HPH project promoters, managers, professionals and couples of patients directly concerned by the HPH project implementation in the perinatal centre. A documentary analysis of project documents has been done and participant observation was conducted in the setting. Results: The first article is about a logical analysis that presents the strengths and weaknesses of the implementation of the HPH project within the birthing centre, and offers a deeper comprehension of the factors likely to influence implementation. The second article assesses the level of implementation of the four dimensions of the HPH project. The complementarity of the different sources used allowed us to identify global successes, activities that were implemented only partially or still in the process of implementation, and activities that were based on an inadequate intervention theory. The third article shows the influence of intervention characteristics, outer and inner settings, and individual characteristics upon the implementation process, using the consolidated framework for implementation research developed by Damschroder et al. (2009). The fourth and final article highlights the challenges encountered by the researcher in attempting to use developmental evaluation, and puts forth solutions that will enable researchers to anticipate the difficulties that can emerge from integrating the demands of research and of utilization. Conclusion: This thesis contributes to the understanding of HPH project implementation in health care facilities, particularly within a perinatal care context. The results we have obtained are of interest to researchers as well as hospital or health care facility administrators who wish to implement or evaluate HPH projects.

Dans le contexte d’une population vieillissante, nous avons étudié l’impact de la présence de personnes âgées sur les dépenses catastrophiques de santé (DCS), ainsi que leur impact sur trois effets reliés (le fait d’éviter des traitements, la perte de revenu, et l’utilisation de sources de financement alternatives). Nous avons utilisé les données d’une enquête du National Sample Survey Organization (Inde) en 2004, portant sur les dépenses reliées à la santé. Nous avons choisi un état développé (Kerala) et un état en voie de développement (Bihar) pour faire une comparaison des effets de la présence de personnes âgées sur les ménages. Nous avons trouvé qu’il y avait plus de DCS au Kerala et que ceci était probablement lié à la présence accrue de personnes âgées au Kerala ce qui mène à plus de maladies chroniques. Nous avons supposé que l’utilisation de services de santé privés serait lié à une augmentation de DCS, mais l’effet a varié en fonction de l’état, du présence d’une personne âgée, et du type de service utilisé (ambulatoire ou hospitalisation). Nous avons aussi trouvé que les femmes âgées au Bihar utilisait les services de santé moins qu’elle ne devrait, que les ménages ayant plus de 4 personnes ont possiblement un effet protecteur pour les personnes âgées, et que certains castes et group religieux ont dû emprunter plus souvent que d’autres groupes pour payer les frais de santé. La présence de personnes âgées, les maladies chroniques, et l’utilisation de services de santé privées sont tous liés aux DCS, mais, d’après nos résultats, d’autres groupes retardent les conséquences économiques en empruntant ou évitant les traitements. Nous espérons que ces résultats seront utilisés pour approfondir les connaissances sur l’effet de personnes âgées sur les dépenses de santé ou qu’ils seront utilisés dans des discussions de politiques de santé. / In the context of an ageing population in India, we have examined the impact of the elderly on catastrophic health expenditure (CHE) and three related access impacts (avoidance of treatment, loss of income, and alternate sources of funding). We used data from the National Sample Survey Organization (India) survey on healthcare in 2004. We chose one developed state (Kerala) and one developing state (Bihar) to compare and contrast the impact of ageing on households. Our results showed that CHE was higher in Kerala and that this was likely due to more elderly that in turn have more chronic disease. We expected the use of private treatment to lead to higher levels of CHE, and while it did for some households, the impact of private treatment on CHE, varied by state, presence of elderly, and type of health service (inpatient or outpatient). We also found that elderly females in Bihar were at a disadvantage with regards to health services utilizations, that larger household size might have a protective effect on elderly households, and that some scheduled caste and Muslim households have to borrow more often than other groups in order to fund their treatment. While the elderly, chronic disease and private treatment are linked to CHE, our results suggest that other groups may simply be delaying the consequences of paying for healthcare, by avoiding treatment or borrowing money. We hope that these results be used to explore the impact of the elderly in more detail in future research, or that it contribute to health policy discussions.

Les études sur les milieux de vie et la santé ont traditionnellement porté sur le seul quartier de résidence. Des critiques ont été émises à cet égard, soulignant le fait que la mobilité quotidienne des individus n’était pas prise en compte et que l’accent mis sur le quartier de résidence se faisait au détriment d’autres milieux de vie où les individus passent du temps, c’est-à-dire leur espace d’activité. Bien que la mobilité quotidienne fasse l’objet d’un intérêt croissant en santé publique, peu d’études se sont intéressé aux inégalités sociales de santé. Ceci, même en dépit du fait que différents groupes sociaux n’ont pas nécessairement la même capacité à accéder à des milieux favorables pour la santé. Le lien entre les inégalités en matière de mobilité et les inégalités sociales de santé mérite d’être exploré. Dans cette thèse, je développe d'abord une proposition conceptuelle qui ancre la mobilité quotidienne dans le concept de potentiel de mobilité. Le potentiel de mobilité englobe les opportunités et les lieux que les individus peuvent choisir d’accéder en convertissant leur potentiel en mobilité réalisée. Le potentiel de mobilité est façonné par des caractéristiques individuelles (ex. le revenu) et géographiques (ex. la proximité des transports en commun), ainsi que par des règles régissant l’accès à certaines ressources et à certains lieux (ex. le droit). Ces caractéristiques et règles sont inégalement distribuées entre les groupes sociaux. Des inégalités sociales en matière de mobilité réalisée peuvent donc en découler, autant en termes de l'ampleur de la mobilité spatiale que des expositions contextuelles rencontrées dans l'espace d'activité. Je discute de différents processus par lesquels les inégalités en matière de mobilité réalisée peuvent mener à des inégalités sociales de santé. Par exemple, les groupes défavorisés sont plus susceptibles de vivre et de mener des activités dans des milieux défavorisés, comparativement à leurs homologues plus riches, ce qui pourrait contribuer aux différences de santé entre ces groupes. Cette proposition conceptuelle est mise à l’épreuve dans deux études empiriques. Les données de la première vague de collecte de l’étude Interdisciplinaire sur les inégalités sociales de santé (ISIS) menée à Montréal, Canada (2011-2012) ont été analysées. Dans cette étude, 2 093 jeunes adultes (18-25 ans) ont rempli un questionnaire et fourni des informations socio-démographiques, sur leur consommation de tabac et sur leurs lieux d’activités. Leur statut socio-économique a été opérationnalisé à l’aide de leur plus haut niveau d'éducation atteint. Les lieux de résidence et d'activité ont servi à créer des zones tampons de 500 mètres à partir du réseau routier. Des mesures de défavorisation et de disponibilité des détaillants de produits du tabac ont été agrégées au sein des ces zones tampons. Dans une première étude empirique je compare l'exposition à la défavorisation dans le quartier résidentiel et celle dans l'espace d’activité non-résidentiel entre les plus et les moins éduqués. J’identifie également des variables individuelles et du quartier de résidence associées au niveau de défavorisation mesuré dans l’espace d’activité. Les résultats démontrent qu’il y a un gradient social dans l’exposition à la défavorisation résidentielle et dans l’espace d’activité : elle augmente à mesure que le niveau d’éducation diminue. Chez les moins éduqués les écarts dans l’exposition à la défavorisation sont plus marquées dans l’espace d’activité que dans le quartier de résidence, alors que chez les moyennement éduqués, elle diminuent. Un niveau inférieur d'éducation, l'âge croissant, le fait d’être ni aux études, ni à l’emploi, ainsi que la défavorisation résidentielle sont positivement corrélés à la défavorisation dans l’espace d’activité. Dans la seconde étude empirique j'étudie l'association entre le tabagisme et deux expositions contextuelles (la défavorisation et la disponibilité de détaillants de tabac) mesurées dans le quartier de résidence et dans l’espace d’activité non-résidentiel. J'évalue si les inégalités sociales dans ces expositions contribuent à expliquer les inégalités sociales dans le tabagisme. J’observe que les jeunes dont les activités quotidiennes ont lieu dans des milieux défavorisés sont plus susceptibles de fumer. La présence de détaillants de tabac dans le quartier de résidence et dans l’espace d’activité est aussi associée à la probabilité de fumer, alors que le fait de vivre dans un quartier caractérisé par une forte défavorisation protège du tabagisme. En revanche, aucune des variables contextuelles n’affectent de manière significative l’association entre le niveau d’éducation et le tabagisme. Les résultats de cette thèse soulignent l’importance de considérer non seulement le quartier de résidence, mais aussi les lieux où les gens mènent leurs activités quotidiennes, pour comprendre le lien entre le contexte et les inégalités sociales de santé. En discussion, j’élabore sur l’idée de reconnaître la mobilité quotidienne comme facteur de différenciation sociale chez les jeunes adultes. En outre, je conclus que l’identification de facteurs favorisant ou contraignant la mobilité quotidienne des individus est nécessaire afin: 1 ) d’acquérir une meilleure compréhension de la façon dont les inégalités sociales en matière de mobilité (potentielle et réalisée) surviennent et influencent la santé et 2) d’identifier des cibles d’intervention en santé publique visant à créer des environnements sains et équitables. / In place and health research the exclusive focus on the residential context has been criticized for overlooking individuals’ daily mobility and the activity settings where they work, study or play, i.e. their activity space. While researchers are increasingly considering daily mobility in health studies, few have been concerned with social inequalities in health. This is so despite evidence suggesting that different social groups may not have the same capacity to reach healthy and favourable settings. Whether social inequalities in daily mobility contribute to social inequalities in health remains to be explored. In this thesis I first develop a conceptual proposition that anchors daily mobility in the concept of mobility potential. Mobility potential encompasses the opportunities and places that individuals can choose to access by converting their potential into realized mobility. Mobility potential is shaped by individual characteristics (e.g. income), geographic circumstances (e.g. proximity to public transit), and rules regulating access to certain places and resources (e.g. rights). All of these have been shown to be socially-patterned. It follows that social inequalities in realized mobility may result, both in terms of the extent of spatial movement and of contextual exposures in the activity space. I discuss various pathways linking inequalities in realized mobility to health inequalities. For example, lower social classes may be more likely to live and conduct activities in disadvantaged areas, compared to their more affluent counterparts, and this may contribute to health differentials between these groups. This conceptual proposition is then tested in two empirical studies conducted using cross-sectional data from the Interdisciplinary Study on Inequalities in Smoking (ISIS), Montreal, Canada (2011-2012). In this study 2,093 young adults (18-25 years-old) provided socio-demographic, smoking and activity location data in a self-completed questionnaire. Their highest education level attained was used as a proxy for their socio-economic status. Residential and activity locations were used to create 500-meter road-network buffer zones and to derive measures of area-level disadvantage and tobacco retailer availability. In a first empirical study I compare social inequalities in exposure to area-level disadvantage measured in the residential area and non-residential activity space. I also identify individual- and area-level correlates of non-residential activity space disadvantage. I find that there is a social gradient, across educational categories, in both residential and non-residential activity space disadvantage: the level of disadvantage experienced increases as education level decreases. Social inequalities in exposure to area-level deprivation are slightly larger in the non-residential activity space than in the residential neighbourhood for the least educated, but smaller for the intermediate group. Lower educational attainment, increasing age, not being in education nor in employment, and higher residential disadvantage are correlated with conducting activities in more disadvantaged areas. In the second empirical study I investigate the association between smoking status and two contextual exposures (area-level disadvantage and tobacco retailer availability) in both the residential neighbourhood and non-residential activity space. I also assess whether inequalities in these exposures help explain inequalities in smoking. I find that smoking is positively associated with conducting activities in the second least deprived areas and with tobacco retailer counts in residential and non-residential areas. Living in the second most deprived areas is protective of smoking. However, none of the contextual variables significantly affect the education-smoking association. Findings from this thesis advance conceptual reflection and empirical knowledge regarding the importance, in contextual studies of social inequalities in health, of not only considering where people live but also where they conduct daily activities. I discuss daily mobility as a factor of social differentiation among young adults. Furthermore, I conclude that identifying factors enabling or constraining individuals’ daily mobility is required to: 1) gain a better understanding of how social inequalities in mobility (potential and realized) arise and influence health; and 2) identify entry points for public health interventions aimed at creating healthy and equitable environments.