Hintergrund Die Furcht vor Leistungssituationen und einer Beobachtung durch andere Personen kennzeichnen die Soziale Angststörung. Als eine der häufigsten Angsterkrankungen bedeutet sie für Betroffene eine erhebliche Beeinträchtigung im Alltag, unbehandelt nimmt sie meist einen chronischen Verlauf. Unterschiede zwischen Patienten und gesunden Kontrollen hinsichtlich ihres subjektiven und physiologischen Reaktionsmusters auf einen psychosozialen Stresstest ermöglichen ein besseres Verständnis der Krankheit und die Validierung von Methoden zur frühzeitigen Diagnostik und Therapie. Besonderes Augenmerk gilt den Risikofaktoren. Der Zusammenhang zwischen erlebter sozialer Ausgrenzung und einer veränderten Stressreaktion könnte Hinweise auf die Entstehung der Erkrankung geben, Maßnahmen zur Prävention ließen sich ableiten. Fragestellung/Hypothese Die vorliegende Studie verglich Patienten mit einer Sozialen Angststörung als Hauptdiagnose und gesunde Kontrollen hinsichtlich der subjektiven, neuroendokrinen (Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrindenachse [HHNA]) und autonomen (Autonomes Nervensystem [ANS]) Reaktion auf einen standardisierten psychosozialen Stressor, den TSST (Trierer Sozial Stress Test). Als zweiter Schwerpunkt stand der Einfluss einer vorherigen Ausgrenzung aus einer Gruppe im Fokus. Es wurde angenommen, dass Patienten in einer angstauslösenden Situation eine veränderte psychologische und physiologische Aktivierung zeigen und ein sozialer Ausschluss im Cyberballspiel das Reaktionsmuster in beiden Stichproben verändert. Aufgrund der inkonsistenten - bzw. bezüglich der Ausgrenzung fehlenden - Befundlage wurden ungerichtete Hypothesen formuliert. Material und Methoden Insgesamt 35 Patienten mit einer Sozialen Angststörung als Hauptdiagnose sowie 35 nach Geschlecht und Alter parallelisierte gesunde Kontrollpersonen wurden an einem Nachmittag mit dem Cyberballspiel und anschließendem TSST untersucht. Über den gesamten Zeitraum hinweg erfassten verschiedene Skalen die subjektive Stressreaktion. In zehn Blutproben erfolgte die Messung von ACTH und Cortisol, zu elf Zeitpunkten die Erhebung von Speichelcortisol sowie eine konstante Aufzeichnung des Pulses. Ergebnisse Der TSST rief sowohl bei Patienten mit einer Sozialen Angststörung als auch in gesunden Kontrollen eine subjektive und physiologische Stressreaktion hervor. Patienten begegneten dem neuartigen und unkontrollierbaren Stressor subjektiv mit einer erhöhten Angst und einer verstärkten Reaktion, physiologisch jedoch mit einem verminderten Anstieg der Hormone der HHNA. Ein signifikant unterschiedlicher Verlauf über den gesamten Testungszeitraum konnte jedoch nur für das Plasma-Cortisol nachgewiesen werden. Weiterhin zeigte die Auswertung, dass in deutlich mehr Patienten als gesunden Kontrollen eine Stressreaktion auf den TSST ausblieb und sie über den Zeitraum der Testung einen Abfall entsprechend des zirkadianen Rhythmus aufwiesen. Die Achse des ANS ergab keine Unterschiede zwischen den beiden Stichproben. Subjektiv ging eine soziale Ausgrenzung in der Patientengruppe häufig mit unwesentlichen psychologischen Veränderungen einher, in der Kontrollgruppe hingegen näherten sich Gefühle von Angst, Bedrohung, etc. nach Ausschluss den Werten von Erkrankten an. Auf physiologischer Ebene führte eine Ausgrenzung vom Cyberballspiel in beiden Stichproben zu einem erhöhten Anstieg der erhobenen Parameter, wobei ein signifikant unterschiedlicher Verlauf nur im Plasma-ACTH und eine Tendenz im Speichelcortisol gefunden wurden. Schlussfolgerung Die Ergebnisse lassen auf eine verzerrte Wahrnehmung sozialer Informationen bei Patienten schließen und erklären mit den verstärkten Gefühlen von Furcht in Interaktionssituationen die Aufrechterhaltung der Sozialen Angststörung. Die hohe Anzahl an Nonrespondern in der Patientengruppe könnte mit einer erhöhten Erwartungsangst erklärt werden. Eine mögliche Hyporeagibilität seitens der Patienten mit einer Sozialen Angststörung sollte aufgrund der großen Heterogenität der Ergebnisse in vergangen Studien an einer größeren Studie repliziert werden. Nach den vorliegenden Daten scheinen größtenteils ausgeschlossene gesunde Kontrollen mit einer subjektiv beeinträchtigten Befindlichkeit zu reagieren. Eine verminderte Einbindung in bzw. erlebter Ausschluss aus einem sozialen Netzwerk kann daher als Risikofaktor für die Entwicklung einer Sozialen Angststörung angesehen werden. Dabei sollten die Ergebnisse der Verbindung aus Cyberball und TSST nicht voreilig auf interpersonelle Ausgrenzung übertragen und die Relevanz verschiedener Formen des Ausschluss in zukünftigen Studien überprüft werden.:Inhaltsverzeichnis Abbildungsverzeichnis Tabellenverzeichnis Abkürzungsverzeichnis 1 EINLEITUNG 2 HINTERGRÜNDE 2.1 Soziale Angststörung 2.1.1 Epidemiologie 2.1.2 Diagnostik 2.1.3 Ätiologie 2.1.3.1 Genetische und neurologische Vulnerabilitätsfaktoren 2.1.3.2 Biologische, psychologische und soziale Risikofaktoren 2.1.3.3 Kognitive Erklärungsansätze – Das Modell von Clark und Wells 2.1.4 Behandlung 2.2 Stress 2.2.1 Die subjektiven Auswirkungen von Stress 2.2.2 Die physiologischen Stressreaktionen 2.2.2.1 Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse 2.2.2.2 Bedeutung des Stresshormons Cortisol 2.2.2.3 Beschreibung und Wirkung des Autonomen Nervensystems 2.2.3 Soziale Ausgrenzung 2.2.3.1 Der Einfluss von Ausgrenzung auf die subjektive Stressreaktion 2.2.3.2 Der Einfluss von Ausgrenzung auf die physiologische Stressreaktion 2.3 Soziale Angststörung und Stress 2.3.1 Ergebnisse zur subjektiven Reaktivität bei Sozialer Angststörung 2.3.2 Ergebnisse zur physiologischen Reaktivität bei Sozialer Angststörung 3 HYPOTHESEN 4 METHODEN 4.1 Statistische Analyse 4.2 Studiendesign 4.3 Studienpopulation 4.4 Stichprobenbeschreibung 4.5 Experimentelle Bedingungen 4.6 Stressinduktion durch den TSST 4.7 Diagnostik der psychologischen Parameter 4.7.1 Symptom-Checkliste (SCL-90-R) 4.7.2 Beck-Depression-Inventar-II (BDI-II) 4.7.3 Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS) 4.8 Diagnostik der subjektiven Parameter 4.8.1 State-Trait-Angst-Inventar (State-Version; STAI-S) 4.8.2 Primary Appraisal Secondary Appraisal (PASA) 4.8.3 Visuelle Analogskalen (VAS, MDBF, DAS) 4.9 Messung der physiologischen Parameter 4.9.1 Plasma-ACTH und Plasma-Cortisol 4.9.2 Speichelcortisol 4.9.3 Herzfrequenz 5 ERGEBNISSE 50 5.1 Die Stressreaktion von Patienten und Kontrollen 5.1.1 Vergleich psychologischer und störungsbezogener Variablen 5.1.2 Subjektive Stressreaktion auf den TSST 5.1.2.1 State-Trait-Angst-Inventar (State-Version; STAI-S) 5.1.2.2 Primary Appraisal Secondary Appraisal (PASA) 5.1.2.3 Visuelle Analogskala Stressempfinden (VAS) 5.1.2.4 Mehrdimensionaler Befindlichkeitsfragebogen (MDBF) / Differentielle Affekt-Skala (DAS) 5.1.3 Physiologische Stressreaktion auf den TSST 5.1.3.1 Plasma-ACTH 5.1.3.2 Plasma-Cortisol 5.1.3.3 Speichelcortisol 5.1.3.4 Herzfrequenz 5.1.4 Explorative Korrelationen 5.1.4.1 Area under the curve with respect to the ground 5.1.4.2 Anstieg 5.2 Einfluss sozialer Ausgrenzung auf die Stressreaktion 5.2.1 Subjektive Stressreaktion unter Berücksichtigung des Cyberballspiels 5.2.1.1 State-Trait-Angst-Inventar (State-Version; STAI-S) 5.2.1.2 Primary Appraisal Secondary Appraisal (PASA) 5.2.1.3 Visuelle Analogskala Stressempfinden (VAS) 5.2.1.4 Mehrdimensionaler Befindlichkeitsfragebogen (MDBF) und Differentielle Affekt-Skala (DAS) 5.2.2 Physiologische Stressreaktion unter Berücksichtigung des Cyberballspiels 5.2.2.1 Plasma-ACTH 5.2.2.2 Plasma-Cortisol 5.2.2.3 Speichelcortisol 5.2.2.4 Herzfrequenz 6 DISKUSSION 6.1 Ziele der Untersuchung 6.2 Diskussion der Ergebnisse zum Vergleich von Patienten mit Kontrollen 6.2.1 Subjektive Parameter 6.2.2 Physiologische Parameter 6.3 Diskussion der Ergebnisse zum Einfluss sozialer Ausgrenzung 6.3.1 Einfluss sozialer Ausgrenzung auf die subjektive Stressreaktion 6.3.2 Einfluss sozialer Ausgrenzung auf die physiologische Stressreaktion 6.4 Methodische Limitation der Studie 6.5 Stärken der Studie 6.6 Zusammenfassung, Schlussfolgerungen und Ausblick 7 ZUSAMMENFASSUNG 7.1 Zusammenfassung 7.2 Summary 8 LITERATURVERZEICHNIS 9 DANKSAGUNG 10 ANLAGEN 10.1 Anlage A – Zusätzliche Tabellen 10.2 Anlage B – Aufklärungs- und Anamnesebögen sowie Fragebögen zur Erfassung sozialängstlicher Verhaltensweisen SCL-90-R BDI-II LSAS 10.3 Anlage C – TSST-Studienpaket (Fragebögen und visuelle Analogskalen) STAI – S PASA VAS MDBF/DAS 10.4 Anlage D – Schriftliche Erklärungen Anlage 1 Anlage 2 / Background Social Anxiety Disorder is characterized by fear of performance situations and observation by other people. As one of the most prevalent anxiety disorders it can result in severe daily impairments and can follow a chronic course if left untreated. Differences between patients and healthy controls with respect to their subjective and physiological reaction pattern to a standardized stress situation enable a better understanding of the disease and the evaluation of methods for an early clinical diagnostic and therapy. Particular attention should be paid to risk factors. The connection between experienced social exclusion and a modified stress response could help explain the disease’s occurrence and derive measures of prevention. Question/Hypothesis The present study compared subjects suffering from Social Anxiety Disorder as a primary diagnosis with healthy controls regarding their psychological and physiological reaction to a standardized psycho-social stress test, TSST (the Trierer Social Stress Test). We expected differences in reactivity across the neuroendocrine (Hypothalamic-pituitary-adrenal-axis [HPAA]), autonomic (autonomic nervous system [ANS]) and affective response domains. The second focus was put on the influence of previous exclusion from a certain group by using the Cyberball game. We measured and compared the psychological and biological reaction patterns between included and excluded subjects. Does ostracism in a computer game trigger similar changes in patients with Social Anxiety Disorder and healthy controls? Due to inconsistent and, with regard to exclusion, scarce results, non-directional hypotheses have been enunciated. Materials and Methods Overall, 35 patients with a Social Anxiety Disorder as primary diagnosis and 35 healthy controls concerning sex and age completed Cyberball, immediately followed by the TSST at a standardized day time. Over the whole period, we investigated the self-reported stress response according to different scales. Blood was obtained on ten occasions per patient for Cortisol and ACTH assays along with eleven salivary samples for the assessment of Cortisol as well as a continuous recording of heart rates. Results The fears of public speaking induced psychological and physiological stress responses in subjects with a Social Anxiety Disorder as well as in healthy controls. Patients encountered the novel and uncontrollable stressor with higher self-reported anxiety and greater negative affect, but with suppressed hormone response on a physiological level. A significant difference in neurobiological stress response was only observed for plasma ACTH over the whole period. Furthermore, the assessment indicated that more patients than healthy controls failed to show a positive stress reaction on the TSST and followed a decrease of ACTH and Cortisol in line with the circadian rhythm over the period of measurement. No differences in the autonomic response were observed between both samples for heart rate. In many cases, social exclusion did not cause psychological variations in patients. However, the controls’ feelings of anxiety, threat, etc. approached the patients’ values after ostracism. With respect to biological reaction, previous experience with isolation led to a higher increase of hormones when excluded from Cyberball. Significantly different courses were only found for plasma ACTH and a trend towards significance was found for salivary cortisol. Conclusion The results suggest a distorted perception of social information in patients and explain the maintenance of Social Anxiety with the development of excessive feelings of fear in communicative situations. The high number of nonresponders in patients with a Social Anxiety Disorder could be explained by distinct anticipatory anxiety. A possible hyporeagibility should be replicated in a greater sample due to the extensive heterogeneity of previous studies’ results. According to the present data, healthy controls seem to react to exclusion with an affected mental state. A reduced integration or perceived ostracism can be considered as a risk factor for developing a Social Anxiety Disorder. However, the results of connecting Cyberball and TSST should be applied circumspectly to interpersonal exclusion. The relevance has to be analyzed for different types of ostracism in future studies.:Inhaltsverzeichnis Abbildungsverzeichnis Tabellenverzeichnis Abkürzungsverzeichnis 1 EINLEITUNG 2 HINTERGRÜNDE 2.1 Soziale Angststörung 2.1.1 Epidemiologie 2.1.2 Diagnostik 2.1.3 Ätiologie 2.1.3.1 Genetische und neurologische Vulnerabilitätsfaktoren 2.1.3.2 Biologische, psychologische und soziale Risikofaktoren 2.1.3.3 Kognitive Erklärungsansätze – Das Modell von Clark und Wells 2.1.4 Behandlung 2.2 Stress 2.2.1 Die subjektiven Auswirkungen von Stress 2.2.2 Die physiologischen Stressreaktionen 2.2.2.1 Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse 2.2.2.2 Bedeutung des Stresshormons Cortisol 2.2.2.3 Beschreibung und Wirkung des Autonomen Nervensystems 2.2.3 Soziale Ausgrenzung 2.2.3.1 Der Einfluss von Ausgrenzung auf die subjektive Stressreaktion 2.2.3.2 Der Einfluss von Ausgrenzung auf die physiologische Stressreaktion 2.3 Soziale Angststörung und Stress 2.3.1 Ergebnisse zur subjektiven Reaktivität bei Sozialer Angststörung 2.3.2 Ergebnisse zur physiologischen Reaktivität bei Sozialer Angststörung 3 HYPOTHESEN 4 METHODEN 4.1 Statistische Analyse 4.2 Studiendesign 4.3 Studienpopulation 4.4 Stichprobenbeschreibung 4.5 Experimentelle Bedingungen 4.6 Stressinduktion durch den TSST 4.7 Diagnostik der psychologischen Parameter 4.7.1 Symptom-Checkliste (SCL-90-R) 4.7.2 Beck-Depression-Inventar-II (BDI-II) 4.7.3 Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS) 4.8 Diagnostik der subjektiven Parameter 4.8.1 State-Trait-Angst-Inventar (State-Version; STAI-S) 4.8.2 Primary Appraisal Secondary Appraisal (PASA) 4.8.3 Visuelle Analogskalen (VAS, MDBF, DAS) 4.9 Messung der physiologischen Parameter 4.9.1 Plasma-ACTH und Plasma-Cortisol 4.9.2 Speichelcortisol 4.9.3 Herzfrequenz 5 ERGEBNISSE 50 5.1 Die Stressreaktion von Patienten und Kontrollen 5.1.1 Vergleich psychologischer und störungsbezogener Variablen 5.1.2 Subjektive Stressreaktion auf den TSST 5.1.2.1 State-Trait-Angst-Inventar (State-Version; STAI-S) 5.1.2.2 Primary Appraisal Secondary Appraisal (PASA) 5.1.2.3 Visuelle Analogskala Stressempfinden (VAS) 5.1.2.4 Mehrdimensionaler Befindlichkeitsfragebogen (MDBF) / Differentielle Affekt-Skala (DAS) 5.1.3 Physiologische Stressreaktion auf den TSST 5.1.3.1 Plasma-ACTH 5.1.3.2 Plasma-Cortisol 5.1.3.3 Speichelcortisol 5.1.3.4 Herzfrequenz 5.1.4 Explorative Korrelationen 5.1.4.1 Area under the curve with respect to the ground 5.1.4.2 Anstieg 5.2 Einfluss sozialer Ausgrenzung auf die Stressreaktion 5.2.1 Subjektive Stressreaktion unter Berücksichtigung des Cyberballspiels 5.2.1.1 State-Trait-Angst-Inventar (State-Version; STAI-S) 5.2.1.2 Primary Appraisal Secondary Appraisal (PASA) 5.2.1.3 Visuelle Analogskala Stressempfinden (VAS) 5.2.1.4 Mehrdimensionaler Befindlichkeitsfragebogen (MDBF) und Differentielle Affekt-Skala (DAS) 5.2.2 Physiologische Stressreaktion unter Berücksichtigung des Cyberballspiels 5.2.2.1 Plasma-ACTH 5.2.2.2 Plasma-Cortisol 5.2.2.3 Speichelcortisol 5.2.2.4 Herzfrequenz 6 DISKUSSION 6.1 Ziele der Untersuchung 6.2 Diskussion der Ergebnisse zum Vergleich von Patienten mit Kontrollen 6.2.1 Subjektive Parameter 6.2.2 Physiologische Parameter 6.3 Diskussion der Ergebnisse zum Einfluss sozialer Ausgrenzung 6.3.1 Einfluss sozialer Ausgrenzung auf die subjektive Stressreaktion 6.3.2 Einfluss sozialer Ausgrenzung auf die physiologische Stressreaktion 6.4 Methodische Limitation der Studie 6.5 Stärken der Studie 6.6 Zusammenfassung, Schlussfolgerungen und Ausblick 7 ZUSAMMENFASSUNG 7.1 Zusammenfassung 7.2 Summary 8 LITERATURVERZEICHNIS 9 DANKSAGUNG 10 ANLAGEN 10.1 Anlage A – Zusätzliche Tabellen 10.2 Anlage B – Aufklärungs- und Anamnesebögen sowie Fragebögen zur Erfassung sozialängstlicher Verhaltensweisen SCL-90-R BDI-II LSAS 10.3 Anlage C – TSST-Studienpaket (Fragebögen und visuelle Analogskalen) STAI – S PASA VAS MDBF/DAS 10.4 Anlage D – Schriftliche Erklärungen Anlage 1 Anlage 2

Background. To examine the role of parental psychopathology and family environment for the risk of social anxiety disorder (SAD) in offspring from childhood to early adulthood, covering an observational period of 10 years. Method. A community sample of 1,395 adolescents (aged 14 to 17 years at baseline) was prospectively followed-up over the core high risk period for SAD onset. DSM-IV offspring and parental psychopathology was assessed using the Munich-Composite International Diagnostic Interview; direct diagnostic interviews in parents were supplemented by family history reports from offspring. Parental rearing was assessed by the Questionnaire of Recalled Rearing Behavior in offspring, family functioning by the McMaster Family Assessment Device in parents. Results. Parental SAD was associated with the offspring’s risk to develop SAD (OR = 3.3, 95%CI: 1.4-8.0). Additionally, other parental anxiety disorders (OR = 2.9, 95%CI: 1.4-6.1), depression (OR = 2.6, 95%CI: 1.2-5.4) and alcohol use disorders (OR = 2.8, 95%CI: 1.3-6.1) were associated with offspring SAD. Offspring’s reports of parental overprotection, rejection and lack of emotional warmth, but not parental reports of family functioning were associated with offspring SAD. Analyses of interaction of parental psychopathology and parental rearing indicated combined effects on the risk for offspring SAD. Conclusions. These findings extend previous results in showing that both parental psychopathology and parental rearing are consistently associated with the risk for offspring SAD. As independent and interactive effects of parental psychopathology and parental rearing may have already manifested in early adolescence, these factors appear crucial and promising for targeted prevention programs.

Background. To examine the role of parental psychopathology and family environment for the risk of social anxiety disorder (SAD) in offspring from childhood to early adulthood, covering an observational period of 10 years. Method. A community sample of 1,395 adolescents (aged 14 to 17 years at baseline) was prospectively followed-up over the core high risk period for SAD onset. DSM-IV offspring and parental psychopathology was assessed using the Munich-Composite International Diagnostic Interview; direct diagnostic interviews in parents were supplemented by family history reports from offspring. Parental rearing was assessed by the Questionnaire of Recalled Rearing Behavior in offspring, family functioning by the McMaster Family Assessment Device in parents. Results. Parental SAD was associated with the offspring’s risk to develop SAD (OR = 3.3, 95%CI: 1.4-8.0). Additionally, other parental anxiety disorders (OR = 2.9, 95%CI: 1.4-6.1), depression (OR = 2.6, 95%CI: 1.2-5.4) and alcohol use disorders (OR = 2.8, 95%CI: 1.3-6.1) were associated with offspring SAD. Offspring’s reports of parental overprotection, rejection and lack of emotional warmth, but not parental reports of family functioning were associated with offspring SAD. Analyses of interaction of parental psychopathology and parental rearing indicated combined effects on the risk for offspring SAD. Conclusions. These findings extend previous results in showing that both parental psychopathology and parental rearing are consistently associated with the risk for offspring SAD. As independent and interactive effects of parental psychopathology and parental rearing may have already manifested in early adolescence, these factors appear crucial and promising for targeted prevention programs.

Social Anxiety Disorder (SAD) and, more generally, social fears are common in young people. Although avoidance behaviors are known to be an important maintaining factor of social anxiety, little is known about the severity and occurrence of avoidance behaviors in young people from the general population, hampering approaches for early identification and intervention. Symptoms, syndromes, and diagnoses of DSM-5 mental disorders including SAD were assessed in a random population-based sample of 14-21-year-olds (n = 1,180) from Dresden, Germany, in 2015/2016 using a standardized diagnostic interview (DIA-X-5/D-CIDI). An adapted version of the Liebowitz Social Anxiety Scale was used to ascertain the extent of social fears and avoidance. Diagnostic criteria for lifetime SAD were met by n = 82 participants, resulting in a weighted lifetime prevalence of 6.6%. Social anxiety was predominantly reported for test situations and when speaking or performing in front of others. Avoidance was most prevalent in the latter situations. On average, anxiety and avoidance first occurred at ages 11 and 12, respectively, with avoidance occurring in most cases either at about the same age as anxiety or slightly later. In the total sample, lifetime prevalence for most DSM-5 disorders increased with the severity of social anxiety and avoidance. Results underline the need for preventive or early intervention efforts especially regarding test anxiety and fear and avoidance of speaking in front of others. These situations are particularly relevant in youth. Avoidance behaviors may also be discussed as diagnostic marker for early case identification.

This revision of the 2005 British Association for Psychopharmacology guidelines for the evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders provides an update on key steps in diagnosis and clinical management, including recognition, acute treatment, longer-term treatment, combination treatment, and further approaches for patients who have not responded to first-line interventions. A consensus meeting involving international experts in anxiety disorders reviewed the main subject areas and considered the strength of supporting evidence and its clinical implications. The guidelines are based on available evidence, were constructed after extensive feedback from participants, and are presented as recommendations to aid clinical decision-making in primary, secondary and tertiary medical care. They may also serve as a source of information for patients, their carers, and medicines management and formulary committees.