La vulnérabilité cognitive est très fréquente chez les patients âgés présentant une affection oncologique et peut avoir des répercussions importantes sur leur prise en charge médicale et leur survie. De plus, la vulnérabilité cognitive peut également impacter le bien-être physique et psychologique des personnes âgées. Le caractère hétérogène de la vulnérabilité cognitive entrave bien souvent son évaluation et sa prise en charge. Toutefois, peu d’études ont, à l’heure actuelle, porté spécifiquement sur la vulnérabilité cognitive chez le patient âgé au début d’un traitement oncologique.Cette thèse a investigué ce sujet au travers d’une étude empirique répondant aux objectifs suivants: (1) l’évaluation au début d’un traitement oncologique des vulnérabilités gériatriques, et en particulier de la vulnérabilité cognitive, du patient âgé et leurs impacts sur la survie globale et (2) l’évaluation au début d’un traitement oncologique du désir de recevoir une aide psychologique et son implication clinique chez le patient âgé.Les résultats des deux premiers chapitres (1) montrent que la vulnérabilité cognitive au début d’un traitement oncologique est un prédicteur indépendant de la survie globale chez les patients âgés. Les résultats du troisième chapitre (2) indiquent que si quatre patients âgés sur dix présentent de la détresse ou une vulnérabilité cognitive au début d’un traitement oncologique, seule une personne sur dix souhaite recevoir une aide psychologique pour faire face à ses difficultés.Les résultats de ce travail de thèse soulignent l’importance d’évaluer la vulnérabilité cognitive pour guider la décision thérapeutique chez le patient âgé. Ces résultats suggèrent également qu’il serait bénéfique de proposer des interventions de soutien aux patients âgés afin de remédier à leur manque d’intérêt pour les services de santé mentale dans le but de réduire la morbidité et mortalité associées à la vulnérabilité cognitive. Enfin, ce travail de thèse souligne l’importance de continuer à développer et à améliorer les méthodes d’évaluation et d’intervention de la vulnérabilité cognitive chez le patient âgé. / Doctorat en Sciences psychologiques et de l'éducation / info:eu-repo/semantics/nonPublished

INTRODUCTION : La majorité des cancers survient chez la personne âgée. Cette population est hétérogène du fait de la prévalence de comorbidités, d’incapacités et de syndromes gériatriques contribuant à la fragilité. Ces éléments rendent complexe le choix de la stratégie thérapeutique à adopter. L’évaluation gériatrique approfondie (EGA) est recommandée pour évaluer la fragilité de ces patients. L’objectif général était d’identifier parmi les patients âgés de 70 ans et plus atteints de cancer, ceux qui présentaient un haut risque de morbi-mortalité afin de limiter les thérapeutiques agressives et proposer une prise en charge adaptée. Les objectifs spécifiques étaient : 1/d’identifier les facteurs oncologiques et paramètres de l’EGA conjointement associés au décès à 1 an, 2/d’identifier des profils de santé et de les valider sur la morbi-mortalité, 3/ d’évaluer la concordance entre 4 classifications de fragilité et de comparer leurs performances pronostiques. METHODES : ces travaux ont été réalisés à partir de la cohorte dynamique prospective ELCAPA (Elderly CAncer PAtient) qui inclut consécutivement tous les patients âgés de 70 ans et plus, avec un diagnostic de cancer solide ou hématologique et adressés en consultation d’oncogériatrie, dans 2 centres hospitalo-universitaires parisiens. Entre 2007 et 2012, 1 021 patients ont été inclus. Les critères de jugements étaient la mortalité globale à 1 an, les hospitalisations non programmées à 6 mois et la décision finale de traitement (curative, palliative). Nous avons analysé les facteurs associés au décès à 1 an de 993 patients à l’aide de modèles de Cox. Nous avons ensuite réalisé une analyse en classes latentes (ACL) sur cas-complets (n=821), avec analyses de sensibilité incluant les données manquantes (n= 1 021), puis selon le statut métastatique et validé cette typologie sur 375 nouveaux patients inclus dans la cohorte. La dernière étude a été réalisée sur 763 patients avec données complètes pour 4 classifications étudiées à l’aide de modèles de Cox (décès) et régression logistique (hospitalisations).RESULTATS: L’âge moyen était de 80,2 ans, 51,2% étaient des hommes, 21,4% avaient un cancer colorectal et 45% des métastases. Le nombre de comorbidités sévères (P≤0,05), la dénutrition (P<0,001), l’âge >80 ans (P≤0,05), le site tumoral et statut métastatique (P<0,001) étaient associés au décès à 1 an indépendamment de la perte d’autonomie (ADL ou PS) et de l’altération de la mobilité (GUG) (P<0,001). L’ACL nous a permis d’identifier 4 profils: ceux relativement en bonne santé [LC1, 28,3%], dénutris [LC2, 35,8%], avec troubles cognitifs et humeur [LC3, 15,1%] et globalement altérés [LC4, 20,8%]. Les comparaisons 2 à 2 ajustées montraient que les patients LC2, LC3 et LC4 avaient un risque de décès, d’hospitalisations et de décision palliative plus élevé que les LC1. Les patients LC4 avaient un risque de décès et de décision de traitement palliatif plus élevé que les patients LC2 et LC3. Aucune différence entre les LC2, LC3 et LC4 n’était observée pour les hospitalisations. La distribution des patients variait selon les 4 classifications, i.e., la typologie en classes latentes, la classification de Balducci, et les classifications SIOG 1 et 2 (P<0,001). La concordance entre ces 4 classifications était globalement faible à modérée. Pour le décès, la discrimination était bonne pour les 4 modèles (C≥0,70) avec des performances légèrement supérieures pour la classification SIOG 1. Pour les hospitalisations, les performances de ces 4 classifications étaient bonnes et similaires (C≥0,70). Aucune classification n’a montré de meilleures performances pour l’ensemble des cancers les plus fréquents. CONCLUSIONS : Nous avons montré l’utilité de l’EGA notamment de certains paramètres pour identifier parmi les patients âgés atteints de cancer, ceux qui sont « fragiles ». Des études sont nécessaires pour évaluer l’impact de l’EGA sur la morbi-mortalité et la qualité de vie de ces patients. / INTRODUCTION: The majority of cancers are diagnosed in the elderly. This population is heterogeneous due to the prevalence of comorbidities, disability and geriatric syndromes that contribute to frailty. These elements make the decision complex as well as the choice of the optimal therapeutic strategy. Geriatric assessment (GA) is recommended to assess frailty in older patients with cancer. The aim of this thesis was to identify among patients aged ≥70 years who had solid or hematologic malignancies, those with a higher risk of morbidity and mortality, to limit aggressive treatments, and improve their management. Specific objectives were : 1/ to identify both cancer-related factors and CGA findings associated with 1-year mortality, 2/ to identify health profiles based and validate these profiles on morbimortality, and 3/ to compare agreement among four frailty classifications based on GA findings and to compare their performance in predicting 1-year overall mortality and 6-month unscheduled admissions.METHODS: These various works were carried out from the prospective ELCAPA (ELderly CAncer PAtient) cohort study that includes consecutive patients aged 70 years or older who had newly diagnosed solid or hematologic malignancies and were referred to two geriatric oncology clinics in teaching hospitals in the Paris urban area, France. Between 2007 and 2012, 1021 patients were included. The primary outcomes included 1-year overall mortality, 6-month unscheduled hospitalizations, and the final planned treatment decision (curative, palliative). We assessed factors associated with 1-year overall mortality among 993 patients using Cox models. Then, we performed a complete-cases latent class analysis (LCA, n=821) with the following sensitive analyses: among patients with missing data (n=1 021), according to metastatic status, and then validating our typology in a different patient sample of the ELCAPA cohort (n=375). Finally, the last study included 763 patients with complete data for the 4 studied classifications using Cox models (mortality) and logistic regression models (hospitalizations).RESULTS: Mean age was 80.2 years, 51.2% were male, 21.4% had a colorectal cancer and 45% a metastatic disease. A higher number of severe comorbidities (P<0.05), malnutrition (P<0.001), age >80 years (P<0.05), tumor site and metastatic status (P<0.001) were associated with death independently from impaired ECOG-PS (P<0.001), ADL (P<0.001), and GUG (P<0.001). LCA displayed 4 health profiles: those relatively healthy [LC1, 28.3%], malnourished [LC2, 35.8%], with cognitive and/or mood impairments [LC3, 15.1%], and gloablly impaired [LC4, 20 8%]. In adjusted pairwise comparisons, compared to LC1, the three other LCs were associated with higher risks of palliative treatment, death, and unplanned admission. LC4 was associated with 1-year mortality and palliative treatment compared to LC2 and LC3. For unplanned admissions, no differences were demonstrated across these three LCs. Patient distribution differed significantly across the four classifications, i.e., Latent class Typology, Balducci, SIOG1 and SIOG2 (P<0.001). Agreement between these four classifications was globally poor to moderate. For mortality, discrimination was good for the 4 models (C-index ≥0.70) with slightly better performance for SIOG 1-model. For hospitalizations, performance was good and close between the four models (C-index ≥0.70). None of the four classifications performed best for all the three tumor sites.CONCLUSIONS: We showed the usefulness of GA and especially some GA-parameters to identify among older patients, those who are frail. Intervention studies are needed to assess the impact of GA on morbi-mortality and quality of life of those patients.

Des troubles moteurs ont été décrits dans les Troubles du Spectre Autistiques (TSA), toutefois tous les enfants atteints de TSA ne montrent pas de diminution des performances motrices. La nature et l'origine des perturbations motrices dans les TSA ne sont pas claires. Les processus neuro-développementaux, en lien avec la maturation du système nerveux central, sont peu explorés dans les TSA, or ces processus sous-tendent les performances motrices. Peu d'études portent sur l'analyse fine de la sémiologie des fonctions neuro-psychomotrices dans les TSA et l'existence d'une trajectoire neuro-développementale de ces fonctions n'est pas connue chez les enfants avec TSA. L'objectif de cette étude est de mettre en évidence la sémiologie des troubles psychomoteurs auprès d'enfants avec TSA, à l'aide d'une batterie standardisée Française d'évaluation développementale des fonctions neuro-psychomotrices de l'enfant (NP-MOT) (Vaivre-Douret, 2006). L'évaluation neuro-psychomotrice complète les évaluations de premières instances (psychiatrique; psychologique; compréhension; psychomotrice). L'identification d'un profil clinique neuro-psychomoteur, l'identification de troubles ou décalages par rapport à une norme de référence, la mise en évidence de fonctions cérébrales éventuellement touchées dans les TSA devraient permettre de mieux comprendre l'origine et la nature des troubles observés dans les TSA. Les résultats de plus en plus nombreux concernant la motricité chez ces enfants doivent pouvoir également être analysés au regard des évaluations cognitives et neuro-cognitives, afin d'affiner le profil de développement et permettre ainsi de mieux comprendre la nature des troubles autistiques parmi une comorbidité d'éventuels autres dysfonctionnements. / Motor disorders have been described in the Autistic Spectrum Disorders (ASD), however all children with ASD show no decrease in motor performances. The nature and origin of motor disturbances in ASD are unclear. Neurodevelopmental processes linked to the maturation of the central nervous system, are not really explored in ASD, but these processes underlie motor performances. Few studies trat of an acute semiology of motor abnormalities in ASD and the existence of a neuro-developmental trajectory of neuro-psychomotor functions is not known in children with ASD. The aim of this study is to highlight the semiology of psychomotor disorders among children with ASD, using a French standardized neurodevelopmental assessment tool (NP-MOT) (Vaivre-Douret, 2006). Evaluations of the first instances (psychiatric; psychological; understanding; psychomotor) were supplemented by a standardized assessment battery of neuro-developmental psychomotor functions (NP-MOT). The identification of a neuro-psychomotor clinical profile, identification of problems or discrepancies compared to a standard reference, the identification of potentially affected brain functions in ASD should provide a better understanding of the origin and nature the observed disorders in ASD. The results, more and more numerous concerning motor skills in these children, should be able to be analyzed in light of cognitive or neuro-cognitive assessments and should allow to refine the profile of development and thereby enable a better understanding of the nature of autism among a comorbidity other possible malfunctions.

Des troubles moteurs ont été décrits dans les Troubles du Spectre Autistiques (TSA), toutefois tous les enfants atteints de TSA ne montrent pas de diminution des performances motrices. La nature et l'origine des perturbations motrices dans les TSA ne sont pas claires. Les processus neuro-développementaux, en lien avec la maturation du système nerveux central, sont peu explorés dans les TSA, or ces processus sous-tendent les performances motrices. Peu d'études portent sur l'analyse fine de la sémiologie des fonctions neuro-psychomotrices dans les TSA et l'existence d'une trajectoire neuro-développementale de ces fonctions n'est pas connue chez les enfants avec TSA. L'objectif de cette étude est de mettre en évidence la sémiologie des troubles psychomoteurs auprès d'enfants avec TSA, à l'aide d'une batterie standardisée Française d'évaluation développementale des fonctions neuro-psychomotrices de l'enfant (NP-MOT) (Vaivre-Douret, 2006). L'évaluation neuro-psychomotrice complète les évaluations de premières instances (psychiatrique; psychologique; compréhension; psychomotrice). L'identification d'un profil clinique neuro-psychomoteur, l'identification de troubles ou décalages par rapport à une norme de référence, la mise en évidence de fonctions cérébrales éventuellement touchées dans les TSA devraient permettre de mieux comprendre l'origine et la nature des troubles observés dans les TSA. Les résultats de plus en plus nombreux concernant la motricité chez ces enfants doivent pouvoir également être analysés au regard des évaluations cognitives et neuro-cognitives, afin d'affiner le profil de développement et permettre ainsi de mieux comprendre la nature des troubles autistiques parmi une comorbidité d'éventuels autres dysfonctionnements. / Motor disorders have been described in the Autistic Spectrum Disorders (ASD), however all children with ASD show no decrease in motor performances. The nature and origin of motor disturbances in ASD are unclear. Neurodevelopmental processes linked to the maturation of the central nervous system, are not really explored in ASD, but these processes underlie motor performances. Few studies trat of an acute semiology of motor abnormalities in ASD and the existence of a neuro-developmental trajectory of neuro-psychomotor functions is not known in children with ASD. The aim of this study is to highlight the semiology of psychomotor disorders among children with ASD, using a French standardized neurodevelopmental assessment tool (NP-MOT) (Vaivre-Douret, 2006). Evaluations of the first instances (psychiatric; psychological; understanding; psychomotor) were supplemented by a standardized assessment battery of neuro-developmental psychomotor functions (NP-MOT). The identification of a neuro-psychomotor clinical profile, identification of problems or discrepancies compared to a standard reference, the identification of potentially affected brain functions in ASD should provide a better understanding of the origin and nature the observed disorders in ASD. The results, more and more numerous concerning motor skills in these children, should be able to be analyzed in light of cognitive or neuro-cognitive assessments and should allow to refine the profile of development and thereby enable a better understanding of the nature of autism among a comorbidity other possible malfunctions.

Des troubles moteurs ont été décrits dans les Troubles du Spectre Autistiques (TSA), toutefois tous les enfants atteints de TSA ne montrent pas de diminution des performances motrices. La nature et l'origine des perturbations motrices dans les TSA ne sont pas claires. Les processus neuro-développementaux, en lien avec la maturation du système nerveux central, sont peu explorés dans les TSA, or ces processus sous-tendent les performances motrices. Peu d'études portent sur l'analyse fine de la sémiologie des fonctions neuro-psychomotrices dans les TSA et l'existence d'une trajectoire neuro-développementale de ces fonctions n'est pas connue chez les enfants avec TSA. L'objectif de cette étude est de mettre en évidence la sémiologie des troubles psychomoteurs auprès d'enfants avec TSA, à l'aide d'une batterie standardisée Française d'évaluation développementale des fonctions neuro-psychomotrices de l'enfant (NP-MOT) (Vaivre-Douret, 2006). L'évaluation neuro-psychomotrice complète les évaluations de premières instances (psychiatrique; psychologique; compréhension; psychomotrice). L'identification d'un profil clinique neuro-psychomoteur, l'identification de troubles ou décalages par rapport à une norme de référence, la mise en évidence de fonctions cérébrales éventuellement touchées dans les TSA devraient permettre de mieux comprendre l'origine et la nature des troubles observés dans les TSA. Les résultats de plus en plus nombreux concernant la motricité chez ces enfants doivent pouvoir également être analysés au regard des évaluations cognitives et neuro-cognitives, afin d'affiner le profil de développement et permettre ainsi de mieux comprendre la nature des troubles autistiques parmi une comorbidité d'éventuels autres dysfonctionnements. / Motor disorders have been described in the Autistic Spectrum Disorders (ASD), however all children with ASD show no decrease in motor performances. The nature and origin of motor disturbances in ASD are unclear. Neurodevelopmental processes linked to the maturation of the central nervous system, are not really explored in ASD, but these processes underlie motor performances. Few studies trat of an acute semiology of motor abnormalities in ASD and the existence of a neuro-developmental trajectory of neuro-psychomotor functions is not known in children with ASD. The aim of this study is to highlight the semiology of psychomotor disorders among children with ASD, using a French standardized neurodevelopmental assessment tool (NP-MOT) (Vaivre-Douret, 2006). Evaluations of the first instances (psychiatric; psychological; understanding; psychomotor) were supplemented by a standardized assessment battery of neuro-developmental psychomotor functions (NP-MOT). The identification of a neuro-psychomotor clinical profile, identification of problems or discrepancies compared to a standard reference, the identification of potentially affected brain functions in ASD should provide a better understanding of the origin and nature the observed disorders in ASD. The results, more and more numerous concerning motor skills in these children, should be able to be analyzed in light of cognitive or neuro-cognitive assessments and should allow to refine the profile of development and thereby enable a better understanding of the nature of autism among a comorbidity other possible malfunctions.

Depuis ces dernières décennies, le droit de l’arbitrage international connaît une autonomie, en marge de la justice étatique, que les législateurs nationaux ne semblaient guère prévoir. Cette autonomie suscite l’intérêt mais aussi une inquiétude renouvelée par un double constat. Le premier réside dans l’absence d’une définition légale de l’arbitrage international, si ce n’est l’existence d’une définition implicite au travers de critères de distinction à l’égard de l’arbitrage interne. Ces critères, relevant d’une technique législative propre à chaque État, traduisent la conception très particulière qu’ils se font de l’institution et influent inévitablement sur la manière dont ils décident de régir l’arbitrage international. Le second relève de la complexification des échanges économiques et commerciaux transfrontaliers et de l’éclatement exponentiel des sources que connaît l’arbitrage international, sous l’impulsion des sources internationales, des réformes nationales et de la pratique qui en est faite. Le développement de ces règles met en évidence un processus qui s’inscrit dans un contexte favorable à la promotion d’une harmonisation informelle, d’un droit matériel de l’arbitrage international. Ces règles restent, aujourd’hui, insuffisantes. La faiblesse du système réside dans leur origine nationale qui conduit à soumettre la question de la réglementation de l’arbitrage à différentes législations particularistes. Même si le monisme – internationalisé – n’est pas incompatible avec les spécificités de l’arbitrage international, la solution dualiste semble plus opportune : la vraie question étant le degré de prise en compte de ces spécificités par les réglementations nationales. Aussi, l’existence d’un dualisme matériel, puis formel de l’arbitrage international, constitue une démarche préalable à la réflexion sur la potentialité d’un ordre juridique transnational considéré comme le socle normatif de l’arbitrage international. / Over the last decades, unforeseen to national legislators, International Arbitration Law acquired more and more autonomy despite the existence of domestic legislation governing international arbitration. This autonomy has sparked much interest but has also caused some concern. The reason for such concern is twofold. The first cause for concern lies in the fact that there exist no legal definition of international arbitration. Indeed, the notion of international arbitration is, as of today, derived from the various criteria which have been set to distinguish international arbitration from domestic arbitration. These criteria, which stem from legislative methods specific to each national jurisdiction, are a reflection of the very unique approach taken by national laws towards arbitration and inevitably influence the manner in which each state decides to legislate on the rules governing international arbitration.The second cause for concern is the result of the increasing complexity of cross-border economic and commercial trade and the continuous diversification of sources of international arbitration through the enactment of numerous international pieces of legislation, national reform and case law. The development of these rules reveals an ongoing process within a context favorable to an informal harmonization of substantive International Arbitration Law. These rules remain insufficient today. The weakness of the system is due to the fact that International Arbitration has been regulated through domestic legislation. This raises the question of regulating arbitration through country-specific legislation. Even if, when internationalized, monism is not incompatible with the specificities of international arbitration, the dualistic approach seems to be more appropriate. The real question here actually lies is the importance afforded by national regulation to such specificities. Moreover, the existence of material dualism followed by formal dualism in international arbitration is a first step in the ongoing legal debate around the appropriateness of Transnational Arbitral Legal Order as the normative pillar of international arbitration.