Th.--Sci. phys.--Grenoble 1, 1978. N°: 27.

Orientador: Iseu A. da Costa / Dissertação (mestrado) - Universidade Federal do Parana, Setor de Ciencias da Saude, Programa de Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica / Resumo: Em pacientes submetidos a Artroplastia Total da Articulação Coxo- Femoral, foi avaliada a ocorrência de Trombose Venosa Profunda nos Membros Inferiores, através da Ultrassonografia. Foi utilizado o Eco- Color-Doppler como método de exame em todos os casos. Os objetivos foram: avaliar a eficiência do método utilizado e comparar com os resultados publicados na literatura; estabelecer um critério para tratamento dos pacientes com risco de desenvolver Embolia Pulmonar. Os resultados e a Revisão Bibliográfica demonstraram que o Eco- Color -Doppler apresenta um alto grau de confiabilidade no rastreamento da Trombose Venosa Profunda. Desta forma, poderia ser reservada a terapia com anticoagulantes apenas para estes pacientes. / Abstract: In patients submitted to total arthroplasty of the hip joint, the occurrence of deep venous thrombosis in the lower limb was evaluated, with the use of ultrasonography. The Eco-Color-Doppler was used as the diagnostic method in all cases. The main objectives were: evaluate the method's efficiency and compare it to other results published in the literature; establish a criteria on treating patients that could develop a pulmonar emboly. The results and the bibliography review showed that the Eco-Color- Doppler is highly reliable in detecting deep venous thrombosis. From these results the anticoagulant therapy could be proposed for these patients only.

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Dissertação (mestrado)—Universidade de Brasília, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas, 2014. / Submitted by Albânia Cézar de Melo (albania@bce.unb.br) on 2014-10-23T12:50:21Z No. of bitstreams: 1 2014_FelipeCoelhoNeto.pdf: 1292354 bytes, checksum: 1b852705a0b51d080f8405bef2699c28 (MD5) / Approved for entry into archive by Tania Milca Carvalho Malheiros(tania@bce.unb.br) on 2014-10-24T15:30:39Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2014_FelipeCoelhoNeto.pdf: 1292354 bytes, checksum: 1b852705a0b51d080f8405bef2699c28 (MD5) / Made available in DSpace on 2014-10-24T15:30:39Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2014_FelipeCoelhoNeto.pdf: 1292354 bytes, checksum: 1b852705a0b51d080f8405bef2699c28 (MD5) / OBJETIVOS: Avaliar a eficácia da escleroterapia com espuma guiada por ultrassom (EGUS) no tratamento de pacientes portadores de insuficiência venosa crônica grave (IVC) secundária a varizes utilizando a fotopletismografia digital como método objetivo através da mensuração do TEV antes e depois do tratamento e questionário de qualidade de vida e de sintomas específicos como método subjetivo, no período pré-operatório e 45 dias após tratamento. MÉTODOS: 32 pacientes classificados como C4, C5 e C6 foram submetidos a aplicação de questionário de qualidade de vida e de sintomas (VEINES QOL e VEINES SYM) e aferidos o tempo de enchimento venoso (TEV) por fotopletismografia digital antes e 45 dias depois do tratamento da IVC através de EGUS. O teste do sinal foi utilizado para análise estatística da melhora dos escores dos questionários e do TEV. O teste de McNemar foi utilizado para avaliação da melhora nos sintomas do impacto do tratamento nas atividades laborais e sociais dos pacientes. RESULTADOS: Após o tratamento com EGUS, houve melhora nos escores dos questionários de qualidade de vida e no tempo de enchimento venoso, com significância estatística (p < 0,0001). Também foi observado incremento na qualidade laboral e social, bem como melhora estatisticamente significativa nos sintomas: dor, cansaço, edema, queimação, pernas inquietas e latejamento (p < 0,0001).Não ocorreram complicações maiores ou efeitos adversos nesta série. CONCLUSÃO: A EGUS mostrou-se eficaz, apresentou alto índice de satisfação e com baixas taxas de complicações maiores, ratificada pelos escores do VEINES QOL e VEINES SYM, bem como pelos valores de TEV aferidos pela FPG. __________________________________________________________________________ ABSTRACT / OBJECTIVE: To investigate the correlation between subjective data obtained using a questionnaire on quality of life and symptoms and objective data obtained by digital photoplethysmography before and after the treatment of severe chronic venous insufficiency with ultrasound-guided foam sclerotherapy. METHODS: Thirty-two patients classified as C4, C5 and C6 according to the Clinical Etiological, Anatomical, Pathophysiological classification answered the Venous Insufficiency Epidemiological and Economic Study Quality of Life/Symptom questionnaire and had their venous filling time measured by digital photoplethysmography before and 45 days after treatment of chronic venous insufficiency with ultrasound-guided foam sclerotherapy. The sign test was used for statistical analysis of the improvement in questionnaire scores and in venous filling time. The McNemar test was used to evaluate the impact of improvement in symptoms on patients' work and social activities. RESULTS: There was a statistically significant improvement in quality of life scores and in venous filling time, as well as in the following symptoms: aching legs, heavy legs, swelling, burning sensation, restless legs, and throbbing (P < .0001). A statistically significantly improvement was also observed in work and social quality of life after treatment (P < .0001). There were no major complications or adverse effects in this series of patients. CONCLUSIONS: Ultrasound-guided foam sclerotherapy showed to be efficient and had high levels of satisfaction and low rates of major complications, which was confirmed by the scores of the questionnaire on quality of life and symptoms and by values of venous refilling time as measured by photoplethysmography.

Orientadores: Gentil Alves Filho, Marilda Mazzali / Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas / Made available in DSpace on 2018-07-23T04:27:17Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Baracat_Jamal_M.pdf: 4131903 bytes, checksum: 66e20243a81baf7878be8725d6e22720 (MD5) Previous issue date: 1997 / Resumo: Foram realizados 86 exames ultra-sonográfícos em 57 pacientes submetidos ao transplante renal, com estudo Doppler. Retrospectivamente, foram analisadas a sensibilidade, a especificidade, o valor preditivo positivo e o valor preditivo negativo da medida do índice de resistência (índice de Pourcelot) nas artérias arqueadas, para o diagnóstico de rejeição renal aguda. Avaliamos dois grupos de pacientes: o primeiro, com evidências clínicas e laboratoriais de disfunção aguda do enxerto, todos submetidos à biópsia renal, e o segundo, com boa evolução clínica, sem realização de biópsia. De acordo com os resultados das biópsias, foram encontrados três diagnósticos: a rejeição aguda (RA) representando 12% dos pacientes, a necrose tubular aguda (NTA), 36% e, aqueles que apresentaram os dois quadros associados, 52%. Conforme a literatura, foi considerado normal um índice de resistência com valor < 0,7, e valores > a 0,7, considerados patológicos, ou seja, com a resistência vascular aumentada. A análise dos índices de resistência (IR) nos diversos grupos de pacientes transplantados demonstrou que, em pacientes com necrose tubular aguda, 83,4% apresentaram índices acima de 0,7, na rejeição renal aguda, 50% tiveram índices abaixo de 0,7 e pacientes com os dois quadros associados exibiram um índice acima de 0,7 em 75% dos pacientes. Já nos pacientes transplantados, com evolução normal, 50% tiveram índices de resistência acima de 0,7. Com o resultado do índice de resistência, pudemos verificar que todos os pacientes estudados, inclusive os normais, apresentaram, mesmo em diferentes percentuais, índices de resistência acima de 0,7 e, em contrapartida, observamos pacientes com rejeição renal aguda apresentando um índice normal, demonstrando uma inespecificidade do método. Embora a média dos índices de resistência (DR) fosse maior e mais significativa no grupo com disfunção (NTA= 0,79 + 0,03, NTA + RA- 0,79 + 0,09, RA= 0,75 + 0,18), em relação aos pacientes com evolução normal (0,68 + 0,08), a mesma apresentou baixa especificidade em diferenciar as prováveis causas de disfunção aguda do enxerto. Verificando-se a inespecificidade para o valor normal de IR< 0,7, fizemos vários pontos de cortes para o IR (0,7 até 1), estudando a sensibilidade, especificidade, valor preditivo negativo e valor preditivo positivo para se evidenciar o melhor valor na detecção da rejeição renal aguda. A maior sensibilidade (76,2%) para o diagnóstico de rejeição foi para valores de índices de resistência > 0,7, e, à medida que se elevou este valor, maior foi o valor preditivo positivo, alcançando 100% em índices > 0,95, porém houve uma queda acentuada na sensibilidade, atingindo valores de 9,5%. O estudo demonstrou que existem diferentes causas que elevam o índice de resistência nos transplantados renais (necrose tubular aguda, rejeição renal aguda, necrose tubular associada à rejeição e pacientes com evolução clínica normal), que nem todos os pacientes com quadro de rejeição aguda apresentaram IR acima do normal e que, apesar do valor médio do índice de resistência ter sido significativamente maior nos pacientes com disfunção aguda do enxerto, em relação aos pacientes com boa evolução clínica, a mensuração do índice de resistência demonstrou ser inespecífico em diferenciar as possíveis causas de sua elevação, sendo, pois, obrigatório a realização de biópsias renais percutâneas para o diagnóstico das disfunções agudas do enxerto / Abstract: Retrospectively, 86 Duplex Doppler Sonographic (DDS) examinations were performed in 57 patients submitted to renal transplant. The purpose of this study, was to determine the sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predicive value of the of the resistive index measure(index of Pourcelot) in the arcuate arteries, for the diagnosis of acute renal rejection. We evaluated two groups of patients: the first, with clinical and laboratorials evidences of graft acute dysfunction, all of them submitted to the renal biopsy, and the second, with good clinical evolution, without biopsy accomplishment. In agreement with the results of the biopsies, we found three diagnostics: the acute rejection (RA) representing 12% of the patients, the acute tubular necrosis (NTA), 36% and, those that presented the two associated pictures, 52%. According to the literature, it was considered normal a resistance index with value < 0,7, and value > for 0,7, considered pathological, that is to say, with the increased vascular resistance. The analysis of the resistive indexes (IR) in the several groups of transplanted patients demonstrated those with acute tubular necrosis, 83,4% presented indexes above 0,7, in the acute renal rejection, 50% had indexes below 0,7 and patients with the two associated pictures exhibited an index above 0,7 in 75% of the patients. Already in the transplanted patients, with normal evolution, 50% had resistive indexes above 0,7, against literature data. Analyzing the result of the resistive index, we verified that all the studied patients, including the normal patients, presented, even in different percentile, resistive indexes greater than 0,7 and, meanwhile, we observed patients with acute renal rejection presenting normal index, demonstrating the inespecificity of the method. Although the average of the resistive indexes (IR) was larger and more significant in the group with dysfunction <NTA=0,79 + 0,03, NTA + RA = 0,79 + 0,09, RA = 0,75 + 0,18), in relation to the patients with normal evolution (0,68 + 0,08), the same presented low specificity in differentiating the probable causes of graft acute dysfunction. Taking into account the inespecificity for the normal value of IR < 0,7, we made several cutting points for IR (0,7 up to 1), studying the sensitivity, specificity, negative preditictive value and positive preditictive value to evidence the best value for the detection of the acute renal rejection. The largest sensibility (76,2%) for the rejection diagnoses was for values of resistance indexes > 0,7, and, increasing this value, rose the positive preditictive value, reaching 100% in indexes > 0,95, however there was a accentuated fall in the sensibility, reaching values of 9,5%. The study demonstrated that there are different causes that elevate the resistive index in the transplanted patients (acute tubular necrosis, acute renal rejection, tubular necrosis associated to the rejection and patient with normal clinical evo!ution),that nor all the patients with picture of acute rejection presented IR above the normal and that, in spite of the medium value of the resistive index to have been significantly larger in the patients with graft acute dysfunction, in relation to the patients with good clinical evolution, the mensuration of the resistive index demonstrated to be inespecific in differentiating the possible causes of its elevation, being, therefore, obligatory the accomplishment of percutaneus renal biopsies for the diagnosis of the graft acute dysfunctions / Mestrado / Clinica Medica / Mestre em Ciências Médicas

Orientador: Aloisio Jose Bedone / Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas / Made available in DSpace on 2018-07-28T10:18:49Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Bueno_MarciaPereira_M.pdf: 1073022 bytes, checksum: 4bb50f629f05814702d54447405d49ea (MD5) Previous issue date: 2001 / Resumo: O objetivo deste estudo foi comparar o desempenho da ultra-sonografia abdominal e vaginal no diagnóstico de hiperplasia e câncer endometrial. O estudo foi prospectivo para teste diagnóstico e realizado com 289 mulheres, de idade superior a 45 anos submetidas à curetagem uterina por hemorragia uterina, na PUCCAMP, no período de janeiro de 1995 a dezembro de 1997. Foram excluídas as mulheres com quadro de abortamento, as usuárias de hormonioterapia e as que não puderam ser submetidas à curetagem uterina por intercorrências clínicas. As mulheres divididas segundo status menopausal em dois grupos, pré e pós menopausa, foram submetidas aos exames ultrasonográficos abdominal e vaginal e a curetagem uterina. Os dados ultrasonográficos avaliados foram: espessura, ecogenicidade e regularidade do halo subendotelial. Esses dados foram analisados através da curva "Receiver Operatot Characteristic" (ROC), Coeficiente KAPPA e teste não paramétrico de Wilcoxon. Os resultados encontrados para a espessura endometrial demonstraram que o desempenho da ultra-sonografia abdominal e vaginal são semelhantes nos casos de adenocarcinoma e hiperplasia. O ponto de corte para espessura endometrial tanto para o ultra-som abdominal quanto para o vaginal no diagnóstico de câncer foi de 4mm. Para hiperplasia endometrial o ponto de corte foi de 4 e 5mm, sendo o primeiro para o ultra-som abdominal e o segundo para o vaginal. A ecogenicidade mais comum, tanto para hiperplaisa quanto para o adenocarcinoma foi o endométrio ecogênico que através do coeficiente KAPPA mostrou ter uma suave a moderada concordância entre os dois métodos. O estudo da regularidade do halo subendotelial pelo coeficiente KAPPA mostrou forte concordância entre o ultra-som abdominal e vaginal. O desempenho do ultra-som abdominal foi semelhante ao vaginal na avaliação endometrial. Portanto, o ultra-som abdominal é um método diagnóstico eficiente para avaliação endometrial podendo ser usado quando o vaginal não é disponível / Abstract: The objective of this study was to compare the performance of abdominal and vaginal ultrasound scan to diagnose endometrial hyperplasia and endometrial cancer. The study was prospective for diagnostic test and included 289 women, older than 45 years of age, who underwent curettage for uterine bleeding at PUCCAMP, during the period of January 1995 and December 1997. Were excluded women with diagnosis of abortion, taking hormones and those who could not be submitted to curettage because of other clinical problems. The patients were divided in two groups: premenopause and postmenopause, submitted to abdominal and vaginal ultrasound scan and uterine curettage. The data analyzed by the sonogram were: thickness, ecogenicity and regularity of the subendometrial "halo". These data were analyzed through the "receiver operator characteristic" curve (ROC), KAPPA coefficient and Wilcoxon non parametric test. This study demonstrated that for the evaluation of the endometrial thickness, the performance of abdominal and vaginal ultrasound are similar in cases of adenocarcinoma and hyperplasia. The cut-off point for the endometrial thickness to diagnose endometrial cancer, either for abdominal or vaginal ultrasound, was 4 mm. In cases of hyperplasia, the cut-off point for abdominal sonogram was 4mm and 5mm for the vaginal. The most common ultrasound pattern in cases of hyperplasia and cancer was the echogenic aspect of the endometrium, which showed a concordance through KAPPA coefficient. The evaluation of the subendometrial halo regularity using KAPPA coefficient showed a strong concordance between abdominal and vaginal sonogram. The performance of abdominal ultrasound is similar to the vaginal ultrasound scan for endometrium evaluation. Thus, abdominal sonogram is a efficient diagnostic method for endometrium evaluation, and can be used when vaginal is not available / Mestrado / Tocoginecologia / Mestre em Tocoginecologia

Orientador : Athanase Billis / Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas / Made available in DSpace on 2018-07-28T22:38:34Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Magrini_Enzo_M.pdf: 12280340 bytes, checksum: ac28875c74f28e463f0c84e4560d2ecd (MD5) Previous issue date: 2001 / Resumo: o presente traballio teve como objetivos comparar vários métodos diagnósticos (dosagem d PSA, ultra-som e toque retal) para presença de adenocarcinoma na biópsia transretal da próstata. Estes métodos foram avaliados isoladamente ou associados entre si . Para tanto, foi realizado estudo retrospectivo nos arquivos do Dep. de Anatomia Patológica da FCM-UNICAMP. Da requisição clínica e laudo anatomopatológico de 253 pacientes biopsiados, foram obtidas informações referentes à raça e idade, métodos diagnósticos empregados e presença ou não de adenocarcinoma na biópsia transretal. Houve positividade para carcinoma prostático em 33,99% (86/253) dos pacientes biopsiados. A idade dos pacientes com carcinoma variou de 43 a 91 anos sendo a média de 68 anos. Os pacientes com idade igual ou superior a 60 anos representaram 74,07% do total de 84 adenocarcinomas. Aproximadamente 1/3 dos pacientes brancos e 1/2 dos não-brancos apresentaram positividade para carcinoma da próstata na biópsia prostática diferença esta, entretanto, estatisticamente não significante. Isoladamente, o PSA>1Onglml foi o método diagnóstico que maJ.S fteqüentemente mostrou presença de adenocarcinoma na biópsia transretal, seguindo-se o ultra-som suspeito e o toque retal suspeito, os 3 métodos mostrando respectivamente 76,92%, 52,27% e 41,90% de positividade à biópsia. Quando os métodos diagnósticos foram associados, o toque retal suspeito + PSA>1Onglmlapresentaram maior positividade para carcinoma na biópsia transretal que ultra-som suspeito + PSA>IOnglmle toque. retal + ultra-som suspeito, as 3 associações mostrando respectivamente 92,30%, 71,42% e 67,85% de positividade. A comparação entre TR suspeito + PSA>10 vs. PSA>10 não é, entretanto, estatisticamente significante / Abstract: Not informed / Mestrado / Anatomia Patologica / Mestre em Ciências Médicas

Orientador : Raquel Gonçalves / Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Engenharia Agricola / Made available in DSpace on 2018-08-01T13:14:32Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Puccini_CarlosTeixeira_D.pdf: 8241924 bytes, checksum: 9d772eea9d13489286bbc832ea22dcc7 (MD5) Previous issue date: 2002 / Doutorado

Orientador : Ana Ines Borri Genovez / Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Engenharia Civil / Made available in DSpace on 2018-08-03T22:21:46Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Pinto_LuizCelsoBraga_D.pdf: 1820752 bytes, checksum: 659f6fe951f10525a525247adbedfbca (MD5) Previous issue date: 2003 / Resumo: A necessidade de mensuração dos volumes de água bruta captados de fontes hídricas e o lançamento de efluentes são motivos de preocupação imediata, pois tanto o mercado como as instituições nacionais envolvidas no assunto ainda não estão apropriadamente preparadas para tal função. Pelo lado da captação de água bruta, a grande maioria dos medidores e técnicas encontradas no Brasil para a mensuração de vazões e volumes em condutos forçados são especificados para a utilização com água tratada e não se adeqüam à medição de água bruta. O objetivo deste trabalho é fornecer subsídios para se facilitar e possibilitar a mensuração de volumes e vazões de forma mais econômica e com um nível mínimo de precisão, para ser utilizado principalmente pelas agências e comitês de gestão de recursos hídricos. Desta forma foi feito um estudo em campo e laboratório para testar o uso de horímetro, com aferição por ultrasom em linhas de recalque. Os resultados, em sistemas sem filtros na linha de adução, indicaram um desvio de precisão global da ordem de ±3,9%. A utilização de horímetros, portanto, se mostra como uma solução viável tecnicamente e economicamente, visto seu baixo custo de implantação e precisão proporcionada / Abstract: The necessity of crude water and sewer flow discharge measuring is an actual preoccupation because the market is not yet properly adapted for this function. In Brazil most of flow meters and measuring techniques used are specified to be used with fresh water, instead of crude water withdrawals. The objective of this thesis is the supplying of a crude water measuring option with low costs and great accuracy. Studies in laboratory and field were done to test the solution employing hour-counter in pumps, associated with an ultra-sound flow meter gauged through the pumped pipes. The results, in systems without filters in line, showed an accuracy of ±3,9%. It proves that the hour-counter solution has viability in costs and technically, because it has a low-costing implementation as well as satisfactory accuracy / Doutorado / Recursos Hidricos / Doutor em Engenharia Civil

Orientador: Antonio Wilson Sallum / Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba / Made available in DSpace on 2018-08-04T00:17:47Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Alves_RenatodeVasconcelos_D.pdf: 1395048 bytes, checksum: a0dbebd251ca75bd729f075edda61d73 (MD5) Previous issue date: 2004 / Resumo: o objetivo do presente estudo foi detectar clinicamente o trauma de instrumentação produzido pela raspagem com instrumentos manuais e ultra sônicos. Foram selecionados 12 pacientes com idades entre 33 e 65 anos, portadores de periodontite crônica moderada, apresentando, pelo menos, 3 bolsas periodontais de 3,5 a 6,5 mm em dentes anteriores superiores e/ou inferiores. Os dentes foram divididos aleatoriamente para cada um dos seguintes grupos: Grupo CC - instrumentados com curetas tipo Gracey convencionais; Grupo US instrumentados com aparelho ultra-sônico. Os dentes selecionados foram sondados com uma sonda eletrônica computadorizada, com o auxílio de um guia de sondagem, para, então, serem submetidos à instrumentação periodontal. Imediatamente após a instrumentação, os dentes foram novamente sondados. A diferença do nível de inserção clínica relativo (NIC) imediatamente antes para o NIC imediatamente após a raspagem foi considerada a medida do trauma de instrumentação. A análise intragrupo revelou diferenças estatisticamente significantes entre o NIC imediatamente antes e o NIC imediatamente após, nos 2 grupos (O,78:!: 0,51 para o grupo U8; e O,73:!: 0,41 para o grupo CC - p<O,0001). Entretanto, a análise intergrupo revelou não haver diferenças estatisticamente significantes entre o grau de trauma de instrumentação provocado pelas diferentes modalidades terapêuticas. Dentro dos limites deste estudo, conclui-se que a instrumentação periodontal, independentemente do instrumento utilizado, causa um trauma de instrumentação de 0,75 mm, em média. Nenhuma das formas de instrumentação mostrou vantagens com relação ao trauma produzido no fundo da bolsa periodontal, quando comparadas entre si / Abstract: The aim of the present study was to clinically detect the trauma from instrumentation caused by scaling and root planing with manual and ultrasonic instruments. Twelve patients, 33 to 65 years old, presenting moderate chronic periodontitis and 3.5 to 6.5 mm periodontal pockets (at least, 3 sites) on anterior (maxillary and/or mandibular) teeth were selected for the study. The teeth were ramdomly assigned to one of the following groups: CC group - instrumented by conventional Gracey curettes and US group - instrumented with ultrasonic device. The selected teeth were probed by a computerized electronic probe on plastic stents and were then submitted to scaling and root planing. Immediately after scaling and root planing, the teeth were probed again. The difference between relative attachment levei (RAL) before and after instrumentation was considered the trauma from instrumentation. The intra-group analysis showed statistically significant differences between RAL before and after instrumentation for both groups (0.78 :f: 0.51 for US group; e 0.73 :f: 0.41 for CC group - p.<0.0001). H oweve r, inter-group analysis revealed no statistically significant differences between the trauma from instrumentation caused by the different instruments. Within the limits of this study, it can be concluded that root instrumentation, regardless of the instruments used, results in a mean trauma from instrumentation of 0.75 mm. None of the instruments used presented advantages regarding the trauma produced on the bottom of the periodontal pocket / Doutorado / Periodontia / Doutor em Clínica Odontológica