Introdução: A enurese (EN) é uma condição clínica de etiologia multifatorial com característica de perda de urina intermitente no período noturno que promove uma dificuldade ao convívio social da criança/adolescente e pode ser afetada pela presença de comorbidades e por imaturidade do sistema nervoso na regulação central sobre o funcionamento vesical. O conjunto de eventos promotores do episódio da enurese, desde o enchimento vesical durante o sono até a deflagração do esvaziamento vesical involuntário sem acordar constitui-se no foco principal de abordagem clínico-laboratorial e terapêutica. Objetivo: Estudar o impacto de uma avaliação multidisciplinar do indivíduo com enurese noturna monossintomática (ENM) sobre a eficácia terapêutica dos métodos tradicionalmente utilizados em sua abordagem, assim como comparar, pela polissonografia (PSG), os efeitos da intervenção sobre a estrutura do sono. Método: Estudo prospectivo de crianças de 6 a 17 anos incompletos, com ENM, diagnosticada por avaliação multidisciplinar utilizando anamnese estruturada com enfoque nefropediátrico, exame clínico, diários das eliminações, ultrassonografia de rins e vias urinárias, análises laboratoriais de sangue e urina, exame neurológico, diário do sono, questionários de avaliação do sono e polissonografia, avaliação psicológica de distúrbios do comportamento pelo CBCL e da qualidade de vida pelo PedsQL 4.0 e avaliação fisioterapêutica do equilíbrio. Condições crônicas e genéticas constituíram exclusão do protocolo. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HCFMUSP de número 0649/10 e apoio da FAPESP (2011/17589-1). Das 140 crianças/adolescentes ingressantes, foram excluídos 58 (41,4%) por comorbidades não tratáveis e/ou não aderência ao protocolo, 82/140 (58,6%) pacientes com ENM foram incluídos para intervenção terapêutica em três grupos de tratamento (alarme, desmopressina e alarme com desmopressina). A resposta à intervenção terapêutica foi avaliada no período pós-intervenção imediato (após seis meses de tratamento) e tardio (após 12 meses da suspensão do tratamento). A PSG foi realizada pré e pós-tratamento para análise comparativa da estrutura do sono. Resultados: Dos 82 pacientes, com idade média de 9,5 anos (? 2,6), 62 eram do sexo masculino (75,6%). Diagnosticou-se antecedente familiar de EN em 91,1% considerando parentes de 1° e 2° graus, constipação em 81,7% e apneia leve/moderada em 40,7%. A avaliação fisioterapêutica realizada na fase pré-intervenção demonstrou presença de alteração no controle do equilíbrio nos pacientes com enurese. A associação entre os fatores reconhecidos na abordagem clínica inicial e a gravidade da enurese (% de episódios/mês) na fase préintervenção, apresentou significância para prematuridade (p=0,03). Previamente à randomização, após abordagem clínica de constipação e/ou terapia comportamental simples, verificou-se cura de 7/82 pacientes. Foram randomizados para tratamento nas três modalidades de intervenção 75 pacientes. Durante a fase de intervenção ocorreram 14/75 (18,7%) desistências, principalmente no grupo alarme (p=0,00). Verificou-se nos 61 pacientes em tratamento, sucesso inicial (resposta completa e parcial) em 56,6% do grupo alarme, 70% do grupo desmopressina e 64% do grupo combinado (p=0,26). Sucesso contínuo (SC) ocorreu em 70% do grupo Alarme, 84,2% do grupo Desmopressina e 100% do grupo combinado (p=0,21). A recidiva ocorreu em 3/20 (15%) pacientes do grupo Alarme e 1/19 (5,2%) do grupo Desmopressina. O sucesso terapêutico se associou a redução nos escores de problemas de comportamento e melhora dos escores de qualidade de vida dos pacientes. A análise comparativa do sono pré e pós-intervenção nos pacientes com e sem alarme demonstrou aumento dos microdespertares (p=0,00), diminuição da eficiência do sono (p=0,02), diminuição de N2 (p=0,00) no grupo alarme. Conclusão: A enurese é um distúrbio multifatorial que exige uma abordagem diagnóstica estruturada. No presente estudo, a abordagem terapêutica utilizando três metodologias de intervenção demonstrou eficácia semelhante. Os benefícios associados ao sucesso terapêutico são amplos, sugere-se, no entanto, que a terapia com alarme possa repercutir negativamente na estrutura do sono / Introduction: Enuresis (NE) is a clinical condition of multifactorial etiology with intermittent nocturnal urine loss characteristic at night that leads to difficulties in child / adolescent social interaction. It can be affected by comorbidities and by immaturity of the central nervous system in the regulation of bladder function. The range of events of the bedwetting episode, from bladder filling until the involuntary triggering of bladder emptying during sleep, constitutes the main focus for clinical-laboratory and therapeutic approach. Objective: To study the impact of a multidisciplinary assessment of the patient with monosymptomatic nocturnal enuresis (MNE) on the therapeutic efficacy of the interventions traditionally used in its approach, and to compare, by polysomnography (PSG), the effects of intervention on sleep structure. Method: Prospective study of children, of 6 to 17 incomplete years, with MNE diagnosed by multidisciplinary assessment, based on: pediatric nephrology - oriented structured history, clinical examination, kidney and urinary tract ultrasound, laboratory tests of blood and urine and daily bladder and intestinal elimination diaries; neurological examination, sleep diary and sleep questionnaires and PSG; psychology evaluation using CBCL and PedsQL 4.0 questionnaires; physiotherapic evaluation of balance. The study was approved by the HCFMUSP Ethics Committee in Research of number 0649/10 and was supported by Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) Grant # 2011/17589-1. Of the 140 children/adolescents entering the study, 58 (41.4%) were excluded because of non - treatable comorbidities and / or nonadherence to study protocol, 82/140 (58.6%) patients with MNE were included for therapeutic intervention in three treatment groups (alarm, desmopressin and alarm with desmopressin). The response to therapeutic intervention was evaluated in the immediate and late post-intervention period, respectively after six of treatment and after 12 months of posttreatment follow-up. Pre and post intervention PSG were compared to evaluate therapy impact on the structure of sleep. Results: Of 82 patients, 62 were male (75.6%) with mean age of 9.5 years (± 2.6). Family history of NE was diagnosed in 91.1% of first and second degree relatives, constipation in 81.7% and mild/moderate apnea in 40.7%. The physical therapy preintervention evaluation identified an alteration in the balance control of the MNE patients. In the pre-intervention phase, an association of prematurity with severity of enuresis (% of episodes/month) (p = 0.03) was identified. Enuresis cure was achieved, prior to randomization, after clinical approach to constipation and / or simple behavioral therapy, by 7/82 patients, 75 patients were randomized to treatment with three modes of intervention. During the intervention phase, a dropout rate of 14/75 (18.7%) patients was verified, especially in the alarm group (p = 0.00). Initial success (complete and partial response) was observed in 56.6% patients of the alarm group, 70% of the desmopressin group and 64% of the combined group (p = 0.26). Continued success (SC) occurred in 70% patients of the alarm group, 84.2% of desmopressin group and 100% of the combined group (p = 0.21). Recurrence occurred in 3/20 (15%) patients of the alarm group and 1/19 (5.2%) of desmopressin group. Therapeutic success was associated with a reduction in scores for behavioral problems and with improvement of patients\' quality of life scores. The comparative analysis between pre and post-intervention sleep structure parameters, in patients treated with and without alarm, showed increased arousals (p=0.00), decreased sleep efficiency (p = 0.02), decreased N2 (p = 0.00) in the alarm group. Conclusion: Enuresis is a multifactorial disorder that requires a structured diagnostic approach. In the present study, three therapeutic intervention methodologies demonstrated similar efficacy. The benefits associated with treatment success are multiple; the present study data suggest, however, that alarm therapy can have a negative effect on sleep structure
| Identifer | oai:union.ndltd.org:usp.br/oai:teses.usp.br:tde-23022016-161939 |
| Date | 04 December 2015 |
| Creators | Sammour, Simone Nascimento Fagundes |
| Contributors | Koch, Vera Hermina Kalika |
| Publisher | Biblioteca Digitais de Teses e Dissertações da USP |
| Source Sets | Universidade de São Paulo |
| Language | Portuguese |
| Detected Language | Portuguese |
| Type | Tese de Doutorado |
| Format | application/pdf |
| Rights | Liberar o conteúdo para acesso público. |
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