Indiana University-Purdue University Indianapolis (IUPUI) / Medication administration error remains a leading cause of preventable death. A gap exists in understanding attentional dynamics, such as nurse situation awareness (SA) while managing interruptions during medication administration. The aim was to describe SA during medication administration and interruption handling strategies. A crosssectional, descriptive design was used. Cognitive task analysis (CTA) methods informed analysis of 230 interruptions. Themes were analyzed by SA level. The nature of the stimuli noticed emerged as a Level 1 theme, in contrast to themes of uncertainty, relevance, and expectations (Level 2 themes). Projected or anticipated interventions (Level 3 themes) reflected workload balance between team and patient foregrounds. The prevalence of cognitive time-sharing during the medication administration process was significant or may be remarkable. Findings substantiated the importance of the concept of SA within nursing as well as the contribution of CTA in understanding the cognitive work of nursing during medication administration.

Det övergripande syftet med den här avhandlingen har varit att, inom området läkemedelsinformatik, studera utvecklingen av elektroniska stöd inom läkemedelsförskrivning; för klinisk praxis, uppföljning och forskning. Under århundraden har det handskrivna receptet varit det sätt, med vilket läkare förmedlat sina läkemedelsordinationer till apotekare, vilket också för patienten blivit en informationskälla för hur läkemedel ska användas för att göra bästa nytta. Nu genomgår receptet en förändring från pappersbaserat till elektroniskt meddelande och att anpassa en traditionell process till en ny elektronisk era innebär både möjligheter och utmaningar. Studierna som ingår i avhandlingen har visat att exponeringen av förskrivna läkemedel i en allmän befolkning har ökat under de senaste tre decennierna. Risken för potentiella interaktioner mellan läkemedel, varmed avses den risk som finns att olika läkemedel kan påverka varandras effekter och biverkningar, har också visat sig öka starkt desto fler läkemedel som används av en individ. Denna ökade samtidiga användning av flera olika läkemedel, så kallad polyfarmaci, medför att det finns en större anledning för förskrivare och farmacevter att uppmärksamma risken för potentiella interaktioner mellan läkemedel. De nyinrättade nationella receptregistren över uthämtad receptförskriven medicin bör användas bland annat för att upptäcka potentiella läkemedelsinteraktioner, såväl i vårdens utövning som inom läkemedelsepidemiologisk forskning. Den svenska läkemedelsförteckningen, som omfattar information om uthämtade receptförskrivna läkemedel för huvuddelen av den svenska befolkningen, bedöms ha en stor klinisk potential. Den enskilde individens historiska information om uthämtade läkemedel är tillgänglig för individen på Internet med hjälp av e-legitimation; även förskrivare och farmacevter på apotek kan ta del av informationen med den enskildes samtycke. Brist på tillgång till enhetliga och säkra autenticeringsmetoder inom hälso- och sjukvården kan dock fördröja tillgången på individuell läkemedelsinformation för förskrivare. I och med att de flesta recepten i Sverige nu skrivs och överförs elektroniskt är det viktigt att kvalitetsmässiga aspekter tas tillvara så att en iakttagen ökad risk för receptförskrivningsfel inte överförs i informationskedjan. Avhandlingens slutsats är att e-förskrivning, med kommunikation och användning av lagrad information om receptexpeditioner, möjliggör att läkemedelsbehandling som process kan följas och studeras på ett helt nytt / The thesis aimed to study the developments, in the area of pharmacoinformatics, of the electronic prescribing and dispensing processes of drugs - in medical praxis, follow-up, and research. For hundreds of years, the written prescription has been the method of choice for physicians to communicate decisions on drug therapy and for pharmacists to dispense medication. Successively the prescription has also become a source of information for the patient about how to use the medication to maximize its benefit. Currently, the medical prescription is at a transitional stage between paper and web, and to adapt a traditional process to the new electronic era offers both opportunities and challenges The studies in the thesis have shown that the exposure of prescribed drugs in the general population has increased considerably over three decades. The risk of receiving potentially interacting drugs was also strongly correlated to the concomitant use of multiple drugs, polypharmacy. The pronounced increase in polypharmacy over time constitutes a growing reason for prescribers and pharmacists to be aware of drug interactions. Still, there were relatively few severe potential drug interactions. Recently established national prescription registers should be evaluated for drug interaction vigilance, both clinically and epidemiologically. The Swedish National Pharmacy Register provides prescription dispensing information for the majority of the population. The medication history in the register may be accessed online to improve drug utilization, by registered individuals, prescribers, and pharmacists in a safe and secure way. Lack of widespread secure digital signatures in healthcare may delay general availability. With a relatively high prevalence of dispensed drugs in the population, the National Pharmacy Register seems justified in evaluating individual medication history. With a majority of prescriptions transferred as ePrescriptions, the detected increased risk for prescription errors warrants quality improvement, if the full potential of ePrescriptions is to be fulfilled. The main conclusion of the studies was that ePrescribing with communication of prescribed drug information, storing and retrieving dispensed drug information, offers new opportunities for clinical and scientific

Submitted by Fabíola Silva (fabiola.silva@famerp.br) on 2017-05-19T13:23:49Z No. of bitstreams: 1 renatapradobvilela_dissert.pdf: 4967278 bytes, checksum: 7bd89c0f78df57cc9c83d2e2b2dd976d (MD5) / Made available in DSpace on 2017-05-19T13:23:49Z (GMT). No. of bitstreams: 1 renatapradobvilela_dissert.pdf: 4967278 bytes, checksum: 7bd89c0f78df57cc9c83d2e2b2dd976d (MD5) Previous issue date: 2016-09-16 / Introduction: Medication error is a frequent event in health and it may have consequences for the patient, professional, institution, and health system. Currently, many technologies can prevent it. However, it requires financial and professional investment to break down the barrier to make these technologies effective. Objectives: Analyze the scientific production related to the cost of medication errors in the stages of the medication therapy chain; Investigate the occurrence of medication errors; Map and validate the use of established technologies that prevent medication errors; Characterize the training related to medication error prevention and to verify the nursing staff compliance to such training; and analyze the costs of the technologies employed to prevent medication error and its impact on a teaching hospital. Methods: Initially, we performed an integrative literature review (2005-2015). A case study was carried out to calculate the incidence indicator of medication error from the equation proposed by the Commitment to Hospital Quality and document analysis from 2007 to 2015. We used as a data source to map and validate preventive technologies, document analysis and interviews. Subsequently, we drew up flowcharts of the medication process in the medication therapy chain, including preventative technologies at every stage. The validation of these flowcharts occurred through interviews with 26 professionals. We carried out a document analysis of practices performed at the integrated center of permanent education in health, as well as the adherence of the nursing staff to practice through the ratio of professionals working in the respective years. We calculated the direct costs of each technology in the medication therapy chain by multiplying the estimated time spent by the personnel in each activity by its cost, adding to the unit cost of inputs multiplied by the amount of the technology acquisition. The impact of technologies was verified from the historical series associated to the incidence indicator of medication error in relation to the time of implementation of technologies in the field of study. Results: We analyzed 14 articles, with a predominance of evidence level 6, through both the hierarchical system (78.5%) and economic evaluations (50%). Among the articles, five were related to drug prescription, one to medication therapy management, one to drug prescription and medication therapy management, and seven included all stages of the medication therapy chain. There was a great mismatch of values presented in the estimation of avoidable cost/medication error, ranging from US$ 9, 041.76 to US$ 5,095,640,000.00. The incidence of medication error was 1.4%. The main type of mistake was “omission” (31.2%). Inpatient units were the most ones that notified the error (53.3%). The main cause-related error was “inattention” (93.3%). The work process cause-related error has not been notified (80%). The decision-making after the error was “individual counseling” (71.1%). The process of the medication therapy chain was divided into three sub-processes (prescription, dispensing, and management) including 50 nursing activities. One of the technologies for the prevention of medication errors was mentioned during the practice training. One hundred and twelve practice trainings were offered from 2011 to 2013. These practice trainings were related to medication errors. Most of the participants were nursing auxiliaries/licensed practical nurses (6.804; 69.3%, respectively). However, the adhesion of nurses (7.5%) was higher than that of technical personnel. The main thematic axis addressed axis and that with greater adherence of the nursing staff was “medication process” (19; 17%; 49.6%). We could identify 13 technologies established to prevent medication errors. The average cost/year of these technologies per patient was R$ 55,75 (US$ 13.94) with an annual projection of R$ 10.259.505,10 (US$ 2, 598, 361.55). The average investment per patient in preventive technologies related to the stage of drug prescription was R$ 17,67 (US$ 4.42). Regarding dispensation, the investments reached R$ 16,19 (US$ 4.05), and related to medication therapy management it was R$ 21,89 (US$ 5.47 ). The incidence indicator of medication error showed a gradual decreased from 2007 to 2013 ranging from 2.4% to 0.4%. Conclusion: Medication Errors can be costly at all stages of the medication therapy chain. However, the literature lacks research with a best level of evidence. Medication error indicator is feasible, and it serves as a tool to the manager in the decision-making process. It also helps to establish preventive strategies. The management of the error is still focused on the human error and not to the process failure. This may be the reason for the underreporting of the problem. The process of the medication therapy chain is complex and several professional categories are involved in it. There are several technologies for medication error prevention. However, these require financial investment for the acquisition and awareness/commitment of the nursing personnel to use it. Thus, it can be inferred that there was an improvement in patient safety, once there was a positive impact of the investment in preventive technology in relation to the decrease in medication error indicator as displayed in time series studies. / Introdução: O erro de medicação é um evento frequente na área da saúde e pode ter consequências para o paciente, profissional, instituição e sistema de saúde. Atualmente, existem muitas tecnologias que podem preveni-lo, no entanto, demandam investimento financeiro e profissional para que a barreira seja efetiva. Objetivos: Analisar a produção científica relacionada ao custo dos erros de medicação nas etapas da cadeia medicamentosa; investigar a ocorrência de erros de medicação; mapear e validar a utilização das tecnologias implantadas que previnem o erro de medicação; caracterizar os treinamentos relacionados à prevenção do erro de medicação e verificar a adesão da equipe de enfermagem a esses treinamentos e; analisar os custos das tecnologias empregadas para a prevenção do erro de medicação e o seu impacto em uma instituição hospitalar de ensino. Método: Inicialmente foi realizada uma revisão integrativa (2005 a 2015), depois, um de estudo de caso em um hospital escola de nível quaternário, porte extra, do interior de São Paulo, para o cálculo do indicador de incidência de erro de medicação a partir da equação proposta pelo Compromisso com a Qualidade Hospitalar e análise documental no período de 2007 a 2015. Para mapear e validar as tecnologias preventivas foram utilizados como fonte de dados a análise documental e entrevista. Posteriormente, desenharam-se os fluxogramas do processo de medicação na cadeia medicamentosa, incluindo as tecnologias preventivas em cada etapa. A validação desses fluxogramas ocorreu por meio de entrevista com 26 profissionais. Foi realizada a análise documental dos treinamentos realizados pelo centro integrado de educação permanente em saúde, bem como a adesão da equipe de enfermagem aos treinamentos por meio da proporção de profissionais atuantes nos respectivos anos. Calculou-se o custo direto de cada tecnologia na cadeia medicamentosa, multiplicando-se o tempo estimado despendido da mão de obra em cada atividade pelo seu custo, somando-se o custo unitário dos insumos multiplicado pela quantidade da aquisição da tecnologia. O impacto das tecnologias foi verificado a partir da série histórica do indicador de incidência de erro de medicação em relação aos momentos de implantação das tecnologias no campo de estudo. Resultados: Foram analisados 14 artigos, com predomínio do nível 6 de evidência, tanto pelo sistema hierárquico (78,5%) quanto para avaliações econômicas (50%). Dentre os estudos, cinco estavam relacionados à prescrição, um à administração, um à prescrição e administração e sete contemplavam todas as etapas da cadeia medicamentosa. Houve grande assimetria de valores apresentada na estimação de custo evitável/erro de medicação, variando de US$9, 041.76 a US$5,095,640,000.00. A incidência de erro de medicação foi de 1,4%. O principal tipo de erro foi “omissão” (31,2%). As unidades de internação foram as que mais notificaram (53,3%). A principal causa relacionada ao erro foi “desatenção” (93,3%) e ao processo de trabalho não foi notificada (80%). A ação realizada após o erro foi “aconselhamento individual” (71,1%). O processo da cadeia medicamentosa foi dividido em três subprocessos (prescrição, dispensação e administração) contemplando 50 atividades. Uma das tecnologias para a prevenção do erro de medicação citada foi os treinamentos, no período de 2011 a 2013 foram ministrados 112 treinamentos relacionados ao erro de medicação, a maior parte dos participantes eram auxiliares/ técnicos de enfermagem (6.804; 69,3%), no entanto, a adesão dos enfermeiros (7,5%) foi superior à de nível técnico. O principal eixo temático abordado e com maior adesão da equipe de enfermagem foi “processo de medicação” (19; 17%; 49,6%). Para prevenção do erro de medicação foram identificadas 13 tecnologias implantadas. O custo médio/ano dessas tecnologias por paciente foi de R$ 55,75 (US$ 13.94), com projeção anual de R$ 10.259.505,10 (US$ 2,598,361.55). O investimento médio por paciente em tecnologias preventivas para a etapa da prescrição foi de R$ 17,67 (US$ 4.42), na dispensação R$ 16,19 (US$ 4.05) e na administração R$ 21,89 (US$ 5.47). O indicador de incidência de erro de medicação apresentou queda gradual entre os anos de 2007 a 2013 variando de 2,4% a 0,4%. Conclusão: Erros medicação podem ser custosos em todas as etapas da cadeia medicamentosa, no entanto a literatura carece de pesquisas com melhor nível de evidência. O indicador de erro de medicação é exequível e instrumentaliza o gestor na tomada de decisão e estabelecimento de estratégias preventivas. A gestão do erro ainda está voltada para a falha humana e não do processo, podendo ser este o motivo da subnotificação deste problema. O processo da cadeia medicamentosa é complexo e há participação de várias categorias profissionais. Existem várias tecnologias para prevenção do erro de medicação, no entanto demanda investimento financeiro para sua aquisição e conscientização/comprometimento profissional na utilização. Assim, pode-se inferir que houve melhoria da segurança do paciente, uma vez que o impacto positivo do investimento em tecnologias preventivas em relação à diminuição do indicador de erros de medicação na série histórica apresentada.

L’iatrogénie induite par les erreurs médicamenteuses est un problème majeur de santé publique. Ce travail a pour objectif de développer une approche systémique visant à réduire leur occurrence en cancérologie. L’étude est menée aux Hospices Civils de Lyon au sein du Groupement Hospitalier Sud. L’analyse des erreurs médicamenteuses interceptées, sur une période de 5 ans, révèle que 4 prescriptions de chimiothérapie sur 100 présentent au moins une erreur médicamenteuse, dont plus de la moitié sont des erreurs de dose. Les facteurs de risque d’erreurs de prescription identifiés sont la prescription par un interne, l’hospitalisation conventionnelle, le patient ayant une surface corporelle supérieure à 2 m², les protocoles de plus de trois médicaments anticancéreux, comprenant du carboplatine ou nécessitant une modification par le prescripteur. L’évaluation de la gravité clinique potentielle des erreurs médicamenteuses montre que 13,4% d’entre elles auraient causé un préjudice temporaire et 2,6% un préjudice permanent. Le pronostic vital aurait été engagé dans 2,6% des cas conduisant au décès pour 6 patients sur une période d’un an. L’évaluation médico-économique permet d’estimer le coût pour l’assurance maladie d’une erreur médicamenteuse en cancérologie avec conséquences cliniques à 1 523€ associé à 3,5 journées d’hospitalisation supplémentaires. Cette approche systémique conduit au développement de revues d’erreurs médicamenteuses et de morbi-mortalité, socle de l’analyse collective indispensable à la prévention du risque médicamenteux en cancérologie / Medication errors are a major public health problem. This work aims to develop a systemic approach to reduce their occurrence in oncology. The study was conducted in Groupement Hospitalier Sud (Hospices Civils de Lyon). The analysis of intercepted medication errors, over a period of five years, reveals that four out of 100 prescriptions of chemotherapy include at least one medication error, which over half are dose errors. Risk factors of prescribing errors identified are prescription by a resident physician, inpatient care, patient with a body surface area greater than 2 m², protocol with more that three anticancer drugs, protocol involving carboplatin or protocol requiring at least one modification by the physician. 13.4% of avoided errors would have resulted in temporary injury and 2.6% in permanent damage. The vital prognosis of the patient would have been compromised in 2.6% of cases leading to death for six patients over a period of one year. The cost of one medication error with clinical consequences was estimated at € 1 523 associated to 3.5 additional days of hospitalisation. This approach led to the development of systematic medication errors reviews and morbi-mortality conferences that allow a collective and multidisciplinary analysis to enhance the patient’s safety

Το mHealth, η χρήση δηλαδή φορητών τεχνολογιών για την βελτίωση των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας, είναι σήμερα ένα από τα πιο ταχέως αναπτυσσόμενα πεδία της ηλεκτρονικής υγείας (eHealth). Ο αριθμός των επαγγελματιών υγείας που υιοθετούν έξυπνα κινητά τηλέφωνα (smartphones) για την εκτέλεση πληθώρας λειτουργιών αυξάνεται συνεχώς, εξαιτίας των δυνατοτήτων και της φορητότητας που αυτά παρέχουν. Ταυτόχρονα, τα σφάλματα στη φαρμακευτική αγωγή είναι από τα πιο συνηθισμένα ιατρικά λάθη με επιπτώσεις τόσο στην υγεία του ασθενούς όσο και στις δαπάνες στην υγεία. Η χορήγηση φαρμάκων είναι μια πολύπλοκη διαδικασία, καθώς απαιτεί από τον ειδικό της υγείας την ανάλυση πληθώρας παραγόντων και την ανάκτηση, επεξεργασία και διαχείριση μεγάλου όγκου πληροφορίας. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, η χρήση τεχνολογιών πληροφορικής για την υποβοήθηση των επαγγελματιών υγείας στη λήψη αποφάσεων κατά τη συνταγογράφηση, μπορεί να συμβάλει σημαντικά στη μείωση των σφαλμάτων φαρμακευτικής αγωγής. Στο πλαίσιο της παρούσας διπλωματικής εργασίας, προχωρήσαμε στη διερεύνηση και αξιολόγηση των σημαντικότερων εφαρμογών έξυπνων κινητών συσκευών για το φάρμακο, με στόχο την εξαγωγή χρήσιμων συμπερασμάτων για τα χαρακτηριστικά και τις λειτουργίες που ενσωματώνουν. Ένα από τα βασικά συμπεράσματα της έρευνας ήταν η απουσία αντίστοιχης εφαρμογής για τα φάρμακα που είναι εγκεκριμένα από τον Εθνικό Οργανισμό Φαρμάκων (ΕΟΦ). Ως εκ τούτου, προχωρήσαμε στο σχεδιασμό και την ανάπτυξη εφαρμογής για τον έλεγχο ασυμβασιών μεταξύ φαρμάκων, η οποία παρέχει επιπλέον τη δυνατότητα προβολής πληροφοριών συνταγολογίου για τα φάρμακα του ΕΟΦ. Ο σχεδιασμός της εφαρμογής έγινε λαμβάνοντας υπόψη τις ανάγκες και τις απαιτήσεις μελλοντικών χρηστών, όπως οι επαγγελματίες υγείας και οι ασθενείς, προκειμένου να διασφαλιστεί η λειτουργικότητα και η ευχρηστία της. Η εν λόγω εφαρμογή προορίζεται για έξυπνες κινητές συσκευές που διαθέτουν λειτουργικό σύστημα Android, ενώ η πληροφορία που ενσωματώνει βασίζεται αποκλειστικά στο εθνικό συνταγολόγιο του ΕΟΦ. / Mobile Health or mHealth, namely the use of mobile and wireless technologies in order to improve health services and achieve health goals, is today one of the most rapidly expanding fields of electronic health (eHealth). The number of health professionals that adopt smartphones to perform multiple tasks, during their everyday medical practice, is increasing constantly. This is due to the fact that smartphones provide advanced computing capabilities and high portability. Simultaneously, medication errors are among the most common medical errors which have negative impact both for the health of the patient and the expenditure on health sector. Drug prescribing is quite a complex procedure, considering the fact that requires the health expert to analyze multiple factors and retrieve, process, manage and digest large volume of information. According to the literature, the use of information technologies to assist health professionals in decision-making when prescribing drugs, can contribute significantly to the reduction of medication errors. In the context of our work, we explored and evaluated the major smartphone applications for drugs, aiming to the extraction of useful conclusions about the features and functions that they incorporate. One of the research key findings was the absence of a corresponding application for the drugs that are approved by the National Drug Organization of Greece. Therefore, we design and develop an application for checking drug-drug interactions which additionally provides the ability to view national formulary information about drugs. The analysis and design of the application was implemented in collaboration with future users, such as health professionals and patients, in order to ensure that will meet their needs and requirements and at the same time will remain user friendly. This application is intended for Android smart mobile devices (e.g. smartphones, tablet PCs) and the information that integrates is solely based on the national formulary of the National Drug Organization of Greece.

Introdução: A área Hospitalar vem sofrendo constantes mudanças organizacionais devido à introdução de novas tecnologias que incentivam a segurança do paciente. Aquelas aplicadas à distribuição de medicamentos podem abreviar o número de erros de distribuição, obter em tempo real um elevado nível de informação sobre todo processo e gerir melhor o tempo do profissional farmacêutico, de forma a aumentar a intervenção deste na prevenção de erros de medicações e consequentemente, os cuidados farmacêuticos ao doente internado. Objetivos: Avaliar o impacto da implantação de novas tecnologias que visam à maior segurança do paciente em um sistema de distribuição de medicamentos de um hospital universitário. A avaliação foi dividida em: 1) individualização de medicamentos por reembalagem, com o uso de código de barras na identificação dos medicamentos; 2) identificação dos pontos críticos no novo processo estabelecido para o Sistema de Distribuição de Medicamentos por Prescrição Individual; 3) identificação e análise de erros de medicação após implantação de sistema de controle por código de barras. Métodos: Foram realizados estudos de delineamento transversal. Para a avaliação do processo de individualização foi desenvolvido um instrumento de avaliação adaptado de recomendações internacionais e estudos anteriores, segundo as boas práticas de reembalagem. Aplicou-se o instrumento de avaliação na rotina escrita e, por meio da técnica de observação participante, verificou-se a adequação de sua execução, conforme o mesmo instrumento. Para a identificação dos pontos críticos do Sistema de Distribuição de Medicamentos foi analisada cada etapa e verificado onde poderia ocorrer erros de medicação. Para a avaliação do processo de Distribuição de Medicamentos por Prescrição Individualizada foi realizado um estudo transversal, no qual utilizou-se a técnica de observação participante e amostragem por conveniência. Foram avaliadas prescrições médicas vinculadas ao Sistema de Distribuição de Medicamentos por Prescrição Individualizada pela tecnologia do código de barras. Resultados: Para avaliação do processo de individualização foi observado o fracionamento de 42 formas farmacêuticas orais e injetáveis onde a rotina escrita do processo de individualização atendeu a 66% dos itens recomendados e a execução da mesma atendeu a 63%. Para a avaliação do processo de Distribuição de Medicamentos por Prescrição Individualizada foram analisadas 290 prescrições médicas vinculadas ao Sistema de Distribuição de Medicamentos por Prescrição Individualizada, destas, 25% apresentaram algum tipo de erro de medicação. O total de itens analisados foi de 2659, com 74 ocorrências de erros de medicação (2,78%). Comparados com os dados anteriores o número de erros por clínica ou em geral teve uma redução estatisticamente significativa. Conclusões: Os resultados obtidos mostram que a utilização de novas tecnologias aumenta a qualidade do serviço prestado prevenindo erros de medicação. Portanto, o sistema de leitura por códigos de barras, associado a mudanças na infra-estrutura e nos processos de trabalho, podem ser apontados como os principais fatores na diminuição nas taxas de erros de dispensação de medicamentos no hospital estudado. / Introduction: The field hospital has been undergoing constant organizational changes due to the introduction of new technologies that encourage patient safety. Those applied to the distribution of drugs can shorten the number of errors distribution, obtain real-time a high level of information about every process and better manage the time of the pharmacist in order to increase the intervention of the prevention of medication errors. A previous study found problems in the repackaging and an average of about 14% of medication errors in Distribution System for Prescription Drugs traveler at a university hospital. Objectives: To evaluate the impact of deployment of new technologies to the largest patient safety in a system of distribution of drugs in a university hospital. The evaluation was divided into: 1) individualization of medication by repackaging, using bar code identification of drugs, 2) identification of critical points in the new process established for the Distribution System for Prescription Drugs traveler, 3) identification and analysis of medication errors after implementation of control system by bar code. Methods: We performed cross-sectional studies. For the evaluation of the individualization process has been developed an assessment tool adapted from recommendations and previous studies, according to the practice of repackaging. We used the assessment tool in routine writing and, through the technique of participant observation, it was found the suitability of its execution, as the same instrument. For the identification of critical points of the Distribution System of Medicines was analyzed and verified every step which could occur from medication errors. For evaluation of the Distribution of Prescription Drugs Individualized was a transversal study, which used the technique of participant observation and convenience sampling. Were evaluated prescriptions linked to the Distribution System for Prescription Drug Individualized technology bar code. Results: To evaluate the process of individualization were observed fractionation of 42 oral dosage forms and injectables where routine writing process of individuation attended 66% of the items recommended and play the same 63% attended. For evaluation of the Distribution of Prescription Drugs Individualized analyzed 290 prescriptions linked to the Distribution System for Prescription Drug Individualized of these, 25% had some type of medication error. The total number of items analyzed was 2659, with 74 occurrences of medication errors (2.78%). Compared with earlier data the number of errors per clinic or in general had a statistically significant reduction. Conclusions: The results show that the use of new technologies increases the quality of service by preventing medication errors. Therefore, the system of reading bar codes associated with changes in the infrastructure and work processes can be described as the major factors in reducing the rates of errors in dispensing drugs in the hospital.

O preparo e a administração de medicamento permanecem sendo um ponto crítico na prestação de uma assistência de qualidade para os indivíduos. Este estudo teve como objetivo analisar o efeito da intervenção educativa com profissionais de enfermagem acerca da segurança do paciente na administração de medicamentos injetáveis em um Hospital Público de Porto Alegre. A presente pesquisa teve uma abordagem prospectiva, com delineamento quase-experimental, antes e depois, para detectar e avaliar os não erros e erros durante o preparo e a administração de medicamentos.Os sujeitos foram auxiliares e técnicos de enfermagem, que atuavam na unidade de tratamento intensivo adulto com 59 leitos e em três unidades de internação (clínicas e cirúrgica). O estudo foi desenvolvido em quatro fases: observação não participante das áreas físicas de preparo de medicamento (I), observação não participante do processo de preparo e administração (II), grupos focais com parte dos sujeitos (III), e nova observação não participante (IV). Foram totalizadas 776 observações não participantes nas duas etapas (sendo 427 na II e 349 na fase IV). Cada observação foi correspondente ao preparo e administração de um medicamento injetável por trabalhador, durante o seu turno de trabalho. Realizaram-se no mínimo cinco observações de preparo de medicamentos por sujeito, com 74 sujeitos na etapa II e 61 auxiliares ou técnicos de enfermagem participantes na etapa IV. Na etapa III, a metade dos sujeitos foi convidada a participar dos grupos focais, no entanto, apenas 25 compareceram, formando o grupo intervenção e na IV etapa, os sujeitos da etapa II foram novamente convidados. Dos sujeitos, 81,1% foram do sexo feminino e 67,5% trabalhava apenas nessa instituição. A principal via de administração dos medicamentos injetáveis foi à intravenosa (63,7%, fase II e 58% fase IV). A pesquisa demonstrou consolidação dos pontos positivos da administração dos medicamentos, que foram evidenciados nas duas fases, onde três dos “nove certos” (paciente, medicamento e via certa) mantiveram 100% de execuções corretas pelos sujeitos pesquisados. Como também 99,7% das doses dos medicamentos foram administradas corretamente na quarta fase do estudo. Destacamos que a pesquisa apresentou um dado preocupante, no sentido de constatar que durante o processo de preparo e administração do medicamento ocorreram no mínimo dois erros potenciais de medicação (um no preparo e outro na administração), evidenciando a complexidade desse cuidado assistencial, tendo em vista as 32 etapas a serem realizadas para a segurança do paciente. Assim concluímos que o erro de medicação é a consequência, e não a causa dos problemas assistenciais, e que a abordagem de prevenção do erro foi sempre reativa. Contudo, o erro no preparo e administração de medicamentos injetáveis é decorrente de um conjunto de fatores que envolvem desde a área física inadequada, a falta de supervisão e controle, até o desconhecimento e em consequência a imprudência durante a execução das atividades. Dessa forma, a intervenção educativa por meio de grupos focais com os profissionais de enfermagem acerca de medidas de segurança ao paciente na administração de medicamentos auxiliou a reflexão dos sujeitos sobre as administrações medicamentosas injetáveis com segurança. / The preparation and administration of medicines remains a critical issue in providing quality care to individuals. This study aims to analyze the effect of educational intervention with nursing professionals regarding patient safety in the administration of injectable drugs in a public hospital in Porto Alegre, Brazil. This research adopted a mixed, forward-looking approach, with a quasi-experimental design, in order to detect and evaluate errors and non-errors during preparation and administration of medications. Subjects were nursing auxiliaries and technicians who worked in the adult intensive care unit with 59 beds and three inpatient units (clinical and surgical). The study was developed in four phases: non-participant observation of the physical areas of medication preparation (I), non-participant observation of the preparation and administration process (II), focus groups with part of the subject (III), and new non-participant observation (IV). There have been 776 non-participant observations in total for both phases (being 427 in phase II and 349 in phase IV). Each observation was corresponding to the preparation and administration of an injectable drug per staff professional during their shift. At least five observations of medication preparation were carried out per subject, with 74 subjects in phase II and 61 auxiliary or technical nurses participating in phase IV. In phase III, half of the subjects were invited to participate in focus groups. However, only 25 attended them, forming the intervention group and, in phase IV, subjects from phase II were invited again. From the subjects, 81.1% were women and 67.5% worked only in that institution. The main route of administration of injectable drugs was intravenous (63.7% on phase II and 58% on phase IV). Research has demonstrated consolidation of the positive points of medication administration that were highlighted in the two phases, where three out of the nine rights (right patient, drug and via) kept 100% correct executions by researched subjects. Besides that, 99.7% of medication doses were properly administered in the fourth study phase. It is worth highlighting that the research presented worrying data, in the sense of verifying that the process of medication preparation and administration shows at least two medication potential error (one in preparation and in another administration), demonstrating the complexity of assistance care, in view of the 32 steps to be taken to patient safety. Therefore, we conclude that the medication error is a consequence, not the cause of healthcare problems, and the error prevention approach has always been reactive. However, the error in the preparation and administration of injectable drugs is due to a set of factors ranging from inadequate physical area to lack of supervision and control, knowledge and caution, and concern the implementation of activities. Thus educational intervention through focus groups with nursing professionals concerning patient safety measures in medication administration has helped in the reflection of the subjects regarding safe administration of injectable drug. / La preparación y la administración de fármacos sigue siendo un tema crítico en la prestación de una atención de calidad para las personas. Este estudio tuvo como objetivo analizar el efecto de la intervención educativa con los profesionales de enfermería con relación a la seguridad del paciente en la administración de medicamentos inyectables en un hospital público de Porto Alegre. Esta investigación tuvo un enfoque prospectivo, casi-experimental, del tipo antes y después, para detectar y evaluar los no errores y errores durante la preparación y administración de medicamentos. Los sujetos fueron auxiliares de enfermería y técnicos que trabajaban en la unidad de cuidados intensivos de adultos con 59 camas y tres unidades (clínicos y quirúrgicos). El estudio se realizó en cuatro fases: observación no participante de las áreas físicas de la preparación de la medicina (I), la observación no participante del proceso de preparación y administración (II), grupos de enfoque, como parte de los sujetos (III), y nueva observación no participante (IV). Fueron totalizaron 776 observaciones no participantes en dos etapas (con 427 en Segunda y 349 en fase IV). Cada observación era relevante para la preparación y administración de un producto inyectable por trabajador durante su turno. Había por lo menos cinco de preparación de medicamentos de observaciones por tema, con 74 sujetos en estadio II y 61 asistentes o técnicos de enfermería que participan en el paso IV. En la etapa III, la mitad de los sujetos fueron invitados a participar en grupos de enfoque, sin embargo, sólo 25 asistieron, formando el grupo de intervención y el estadio IV, las materias de la fase II se les preguntó de nuevo. De los sujetos, el 81,1% eran mujeres y el 67,5% trabajaba sólo en esa institución. La principal vía de administración de los medicamentos inyectables era intravenosa (63,7% en estadio II y el 58% en estadio IV). La investigación demostró la consolidación de los puntos positivos de la administración de los medicamentos, que se evidencia en dos fases, donde tres de los “nueve correctos (paciente, medicación y via correcta)” tuvieron 100% de realizaciones correctas entre los encuestados. Así como 99,7% de las dosis de medicación se administra correctamente en la cuarta fase del estudio. Hacemos hincapié en que la investigación presentó un dato preocupante, al ver que el proceso de preparación y administración de la droga tiene al menos dos errores potenciales de medicación (uno en preparación y en otro administración), que muestra la complejidad del cuidado asistencial, considerando los 32 pasos para realizarlo para garantizar la seguridad del paciente. Así llegamos a la conclusión de que el error de medicación es la consecuencia, no la causa de los problemas de bienestar y el enfoque de la prevención del error siempre ha sido reactiva. Sin embargo, el error en la preparación y administración de medicamentos inyectables se debe a una serie de factores que intervienen desde inadecuada área física, la falta de supervisión y control, a la desinformación y en consecuencia imprudencia na ejecución de las actividades. Por lo tanto la intervención educativa a través de grupos focales con profesionales de enfermería sobre las medidas de seguridad a la administración de la medicación al paciente ayudó a la reflexión de los sujetos en la inyección de las administraciones de medicamentos de forma segura.

Os recém-nascidos internados em unidades neonatais estão entre os pacientes mais predispostos aos erros de medicação, visto que, tanto a prescrição médica peso-dependente, quanto o preparo e administração através de fracionamento de fármacos com apresentação exclusiva para adultos, fazem parte de um complexo processo de uso de medicamentos nessa população. Esta pesquisa teve por objetivo analisar os fatores que interferem na segurança no uso de medicamentos em uma unidade de terapia intensiva e cuidados intermediários de neonatologia. Para a realização do estudo utilizou-se o delineamento qualitativo na perspectiva do pensamento ecológico restaurativo. Os dados foram coletados no período de dezembro de 2014 à março de 2015, através de grupos focais e caminhada fotográfica, com 1 enfermeiro e 15 técnico de enfermagem da neonatologia de um hospital público da Região Sul do Brasil. Utilizou-se uma análise descritiva do banco de dados de notificações espontâneas da instituição, para planejar o guia de temas do primeiro grupo focal. As informações foram organizadas através do programa Nvivo 10, e submetidas à análise de conteúdo do tipo temática. Os resultados demonstram que das 7318 notificações espontâneas recebidas pelo gerenciamento de riscos entre janeiro de 2013 e outubro de 2014, apenas 1,5% foi relacionada à neonatologia, a maioria referindo-se aos erros de medicação, sendo 65,3% arrolados à etapa de administração de medicamentos. A partir da análise de conteúdo emergiram as seguinte categorias: “abordagem individualizada e cultura de punição dos erros de medicação”, “fatores de (in)segurança relacionados à estrutura física e logística dos medicamentos na UTI neonatal”, “fatores de (in)segurança relacionados a rotinas e protocolos” e “a enfermagem como barreira para a ocorrência de falhas de prescrição médica”. O estudo demonstra a complexidade do processo de medicação em neonatologia, e aponta a necessidade de pesquisas que envolvam as diferentes categorias profissionais que participam do mesmo. / Newborns admitted to neonatal intensive care units are among the most vulnerable patients to medication errors. The use of drugs in this population involves a complex process ranging from prescription that has to consider a constant weight variation and development of systems related to metabolism and excretion of drugs, to conducting the preparation of subsequent doses of a fractionation drugs produced presentation for adults. This research aimed to analyze the factors that affect the safety of medication in an neonatal intensive and semi-intensive care unit. For the study we used the qualitative design, using descriptive analysis of spontaneous reporting database of the institution studied, and discussions in focus groups and photographic method, in the perspective of restorative ecological thinking. Data were collected through focus groups and photographic method, with nursing professionals of neonatology in a public hospital in Southern Brazil. Information was organized by Nvivo 10 program, and submitted to thematic analysis of content. The results show that there is little spontaneous reporting of incidents related to neonatology, however, most refers to medication errors, and 65.3% enrolled in drug delivery stage. Study participants indicated that the individualized approach of errors as well as factors related to physical structure and logistics of drugs, and lack of routines and protocols or unspecificity thereof, affect the safety of the use of drugs in neonatology. However, the questioning attitude of the nursing staff to medical prescription, and the adoption of measures on patient safety, is perceived as factors that act as a barrier to achieving the failures. / Los recién nacidos ingresados en unidades de cuidados intensivos neonatales son algunos de los pacientes más vulnerables a los errores de medicación. El uso de drogas en esta población implica un proceso complejo que va desde la prescripción de tener en cuenta una variación de peso constante y el desarrollo de los sistemas relacionados con el metabolismo y excreción de los fármacos, para llevar a cabo la preparación de las dosis posteriores de una droga de fraccionamiento presentación producido para adultos. Esta investigación tuvo como objetivo analizar los factores que afectan la seguridad de los medicamentos en una unidad de cuidados intensivos y semi-intensivos de neonatología. Para el estudio se utilizó el diseño cualitativo, utilizando análisis descriptivo de la base de datos de notificación espontánea de la institución estudiada, y las discusiones en grupos de enfoque y método fotográfico, en la perspectiva del pensamiento ecológico restaurativa. Los datos fueron recolectados a través de grupos de enfoque y método fotográfico, con los profesionales de enfermería de neonatología de un hospital público en el sur de Brasil. La información fue organizada por lo programa Nvivo 10, y se sometió a análisis temático de contenido. Los resultados muestran que hay poca notificación espontánea de los incidentes relacionados con la neonatología, sin embargo, la mayoría se refiere a los errores de medicación, y el 65,3% se matriculó en la etapa de administración de fármacos. Los participantes del estudio indicaron que el enfoque individualizado de errores, así como los factores relacionados con la estructura física y la logística de las drogas, y la falta de rutinas y protocolos o especificidad de los mismos, afectan a la seguridad del uso de medicamentos en neonatología. Cabe destacar sin embargo, que la actitud de cuestionamiento de la prescripción médica del personal de enfermería, y la adopción de medidas de seguridad de los pacientes, son percibidos como factores que actúan como una barrera para el logro de los fracasos.

Introdução: A área Hospitalar vem sofrendo constantes mudanças organizacionais devido à introdução de novas tecnologias que incentivam a segurança do paciente. Aquelas aplicadas à distribuição de medicamentos podem abreviar o número de erros de distribuição, obter em tempo real um elevado nível de informação sobre todo processo e gerir melhor o tempo do profissional farmacêutico, de forma a aumentar a intervenção deste na prevenção de erros de medicações e consequentemente, os cuidados farmacêuticos ao doente internado. Objetivos: Avaliar o impacto da implantação de novas tecnologias que visam à maior segurança do paciente em um sistema de distribuição de medicamentos de um hospital universitário. A avaliação foi dividida em: 1) individualização de medicamentos por reembalagem, com o uso de código de barras na identificação dos medicamentos; 2) identificação dos pontos críticos no novo processo estabelecido para o Sistema de Distribuição de Medicamentos por Prescrição Individual; 3) identificação e análise de erros de medicação após implantação de sistema de controle por código de barras. Métodos: Foram realizados estudos de delineamento transversal. Para a avaliação do processo de individualização foi desenvolvido um instrumento de avaliação adaptado de recomendações internacionais e estudos anteriores, segundo as boas práticas de reembalagem. Aplicou-se o instrumento de avaliação na rotina escrita e, por meio da técnica de observação participante, verificou-se a adequação de sua execução, conforme o mesmo instrumento. Para a identificação dos pontos críticos do Sistema de Distribuição de Medicamentos foi analisada cada etapa e verificado onde poderia ocorrer erros de medicação. Para a avaliação do processo de Distribuição de Medicamentos por Prescrição Individualizada foi realizado um estudo transversal, no qual utilizou-se a técnica de observação participante e amostragem por conveniência. Foram avaliadas prescrições médicas vinculadas ao Sistema de Distribuição de Medicamentos por Prescrição Individualizada pela tecnologia do código de barras. Resultados: Para avaliação do processo de individualização foi observado o fracionamento de 42 formas farmacêuticas orais e injetáveis onde a rotina escrita do processo de individualização atendeu a 66% dos itens recomendados e a execução da mesma atendeu a 63%. Para a avaliação do processo de Distribuição de Medicamentos por Prescrição Individualizada foram analisadas 290 prescrições médicas vinculadas ao Sistema de Distribuição de Medicamentos por Prescrição Individualizada, destas, 25% apresentaram algum tipo de erro de medicação. O total de itens analisados foi de 2659, com 74 ocorrências de erros de medicação (2,78%). Comparados com os dados anteriores o número de erros por clínica ou em geral teve uma redução estatisticamente significativa. Conclusões: Os resultados obtidos mostram que a utilização de novas tecnologias aumenta a qualidade do serviço prestado prevenindo erros de medicação. Portanto, o sistema de leitura por códigos de barras, associado a mudanças na infra-estrutura e nos processos de trabalho, podem ser apontados como os principais fatores na diminuição nas taxas de erros de dispensação de medicamentos no hospital estudado. / Introduction: The field hospital has been undergoing constant organizational changes due to the introduction of new technologies that encourage patient safety. Those applied to the distribution of drugs can shorten the number of errors distribution, obtain real-time a high level of information about every process and better manage the time of the pharmacist in order to increase the intervention of the prevention of medication errors. A previous study found problems in the repackaging and an average of about 14% of medication errors in Distribution System for Prescription Drugs traveler at a university hospital. Objectives: To evaluate the impact of deployment of new technologies to the largest patient safety in a system of distribution of drugs in a university hospital. The evaluation was divided into: 1) individualization of medication by repackaging, using bar code identification of drugs, 2) identification of critical points in the new process established for the Distribution System for Prescription Drugs traveler, 3) identification and analysis of medication errors after implementation of control system by bar code. Methods: We performed cross-sectional studies. For the evaluation of the individualization process has been developed an assessment tool adapted from recommendations and previous studies, according to the practice of repackaging. We used the assessment tool in routine writing and, through the technique of participant observation, it was found the suitability of its execution, as the same instrument. For the identification of critical points of the Distribution System of Medicines was analyzed and verified every step which could occur from medication errors. For evaluation of the Distribution of Prescription Drugs Individualized was a transversal study, which used the technique of participant observation and convenience sampling. Were evaluated prescriptions linked to the Distribution System for Prescription Drug Individualized technology bar code. Results: To evaluate the process of individualization were observed fractionation of 42 oral dosage forms and injectables where routine writing process of individuation attended 66% of the items recommended and play the same 63% attended. For evaluation of the Distribution of Prescription Drugs Individualized analyzed 290 prescriptions linked to the Distribution System for Prescription Drug Individualized of these, 25% had some type of medication error. The total number of items analyzed was 2659, with 74 occurrences of medication errors (2.78%). Compared with earlier data the number of errors per clinic or in general had a statistically significant reduction. Conclusions: The results show that the use of new technologies increases the quality of service by preventing medication errors. Therefore, the system of reading bar codes associated with changes in the infrastructure and work processes can be described as the major factors in reducing the rates of errors in dispensing drugs in the hospital.

Os recém-nascidos internados em unidades neonatais estão entre os pacientes mais predispostos aos erros de medicação, visto que, tanto a prescrição médica peso-dependente, quanto o preparo e administração através de fracionamento de fármacos com apresentação exclusiva para adultos, fazem parte de um complexo processo de uso de medicamentos nessa população. Esta pesquisa teve por objetivo analisar os fatores que interferem na segurança no uso de medicamentos em uma unidade de terapia intensiva e cuidados intermediários de neonatologia. Para a realização do estudo utilizou-se o delineamento qualitativo na perspectiva do pensamento ecológico restaurativo. Os dados foram coletados no período de dezembro de 2014 à março de 2015, através de grupos focais e caminhada fotográfica, com 1 enfermeiro e 15 técnico de enfermagem da neonatologia de um hospital público da Região Sul do Brasil. Utilizou-se uma análise descritiva do banco de dados de notificações espontâneas da instituição, para planejar o guia de temas do primeiro grupo focal. As informações foram organizadas através do programa Nvivo 10, e submetidas à análise de conteúdo do tipo temática. Os resultados demonstram que das 7318 notificações espontâneas recebidas pelo gerenciamento de riscos entre janeiro de 2013 e outubro de 2014, apenas 1,5% foi relacionada à neonatologia, a maioria referindo-se aos erros de medicação, sendo 65,3% arrolados à etapa de administração de medicamentos. A partir da análise de conteúdo emergiram as seguinte categorias: “abordagem individualizada e cultura de punição dos erros de medicação”, “fatores de (in)segurança relacionados à estrutura física e logística dos medicamentos na UTI neonatal”, “fatores de (in)segurança relacionados a rotinas e protocolos” e “a enfermagem como barreira para a ocorrência de falhas de prescrição médica”. O estudo demonstra a complexidade do processo de medicação em neonatologia, e aponta a necessidade de pesquisas que envolvam as diferentes categorias profissionais que participam do mesmo. / Newborns admitted to neonatal intensive care units are among the most vulnerable patients to medication errors. The use of drugs in this population involves a complex process ranging from prescription that has to consider a constant weight variation and development of systems related to metabolism and excretion of drugs, to conducting the preparation of subsequent doses of a fractionation drugs produced presentation for adults. This research aimed to analyze the factors that affect the safety of medication in an neonatal intensive and semi-intensive care unit. For the study we used the qualitative design, using descriptive analysis of spontaneous reporting database of the institution studied, and discussions in focus groups and photographic method, in the perspective of restorative ecological thinking. Data were collected through focus groups and photographic method, with nursing professionals of neonatology in a public hospital in Southern Brazil. Information was organized by Nvivo 10 program, and submitted to thematic analysis of content. The results show that there is little spontaneous reporting of incidents related to neonatology, however, most refers to medication errors, and 65.3% enrolled in drug delivery stage. Study participants indicated that the individualized approach of errors as well as factors related to physical structure and logistics of drugs, and lack of routines and protocols or unspecificity thereof, affect the safety of the use of drugs in neonatology. However, the questioning attitude of the nursing staff to medical prescription, and the adoption of measures on patient safety, is perceived as factors that act as a barrier to achieving the failures. / Los recién nacidos ingresados en unidades de cuidados intensivos neonatales son algunos de los pacientes más vulnerables a los errores de medicación. El uso de drogas en esta población implica un proceso complejo que va desde la prescripción de tener en cuenta una variación de peso constante y el desarrollo de los sistemas relacionados con el metabolismo y excreción de los fármacos, para llevar a cabo la preparación de las dosis posteriores de una droga de fraccionamiento presentación producido para adultos. Esta investigación tuvo como objetivo analizar los factores que afectan la seguridad de los medicamentos en una unidad de cuidados intensivos y semi-intensivos de neonatología. Para el estudio se utilizó el diseño cualitativo, utilizando análisis descriptivo de la base de datos de notificación espontánea de la institución estudiada, y las discusiones en grupos de enfoque y método fotográfico, en la perspectiva del pensamiento ecológico restaurativa. Los datos fueron recolectados a través de grupos de enfoque y método fotográfico, con los profesionales de enfermería de neonatología de un hospital público en el sur de Brasil. La información fue organizada por lo programa Nvivo 10, y se sometió a análisis temático de contenido. Los resultados muestran que hay poca notificación espontánea de los incidentes relacionados con la neonatología, sin embargo, la mayoría se refiere a los errores de medicación, y el 65,3% se matriculó en la etapa de administración de fármacos. Los participantes del estudio indicaron que el enfoque individualizado de errores, así como los factores relacionados con la estructura física y la logística de las drogas, y la falta de rutinas y protocolos o especificidad de los mismos, afectan a la seguridad del uso de medicamentos en neonatología. Cabe destacar sin embargo, que la actitud de cuestionamiento de la prescripción médica del personal de enfermería, y la adopción de medidas de seguridad de los pacientes, son percibidos como factores que actúan como una barrera para el logro de los fracasos.