L'utilisation du sévoflurane comme hypnotique par voie inhalée pour sédation en réanimation est restée pendant longtemps confidentielle et ce pour deux raisons principales : l'antériorité de l'utilisation et donc la connaissance parfaite des protocoles par voie intraveineuse (benzodiazépines ou propofol) ainsi que l'adéquation des respirateurs aux protocoles d'anesthésie et non à la sédation. L'apparition de l'Anaesthetic Conservating Device (AnaConDa ou ACD), en se substituant à l'échangeur de chaleur et d'humidité sur le circuit respiratoire a permis le développement de protocoles de sédation utilisant les gaz halogénés à de faibles doses sur des périodes beaucoup plus longues que celles définies par son Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) en anesthésie. Du fait de ses propriétés (faible volume de distribution, cinétique rapide, protection cardio-vasculaire) le sévoflurane est préféré aux protocoles intraveineux dans certaines indications. Ainsi, le CHU de Clermont-Ferrand s’est porté promoteur d’une étude clinique étudiant l’influence de longues périodes d’administration avec le filtre AnaConDa sur le comportement cinétique du gaz et la tolérance rénale des patients traités. Nous avons développé une méthode de dosage plasmatique par chromatographie gazeuse couplée à la spectrométrie de masse du gaz et de son métabolite et établi un protocole d'étude des paramètres pharmacocinétiques les plus déterminants de cette administration. 12 patients ont été inclus dans l'essai clinique. Les paramètres pharmacocinétiques calculés montrent que cette administration ne semble pas modifier la cinétique du sévoflurane par rapport à une administration classique du gaz sur de plus courtes périodes. Par ailleurs, la tolérance rénale des patients inclus est bonne. Ces résultats sont à confirmer par l'étude d'un plus grand nombre de patients en prenant en compte les populations particulières de malades tels que les obèses ou les insuffisants rénaux. / No abstract available

L'utilité de toute technique de monitorage hémodynamique en réanimation est de procurer des informations fiables et reproductibles sur l'état cardio-circulatoire d'un patient présentant un état de choc. Les valeurs recueillies vont permettre au réanimateur de comprendre l'état dans lequel se trouve le patient et de prendre des décisions thérapeutiques plus éclairées dans le but d'optimiser l'état hémodynamique du patient et d'améliorer son pronostic. La surveillance hémodynamique est nécessaire pour évaluer la perfusion tissulaire globale et régionale. La correction de l'instabilité hémodynamique et de l'hypoperfusion tissulaire est essentielle pour prévenir la survenue d'une défaillance multiviscérale. La pratique de la réanimation est caractérisée par une relation temporelle très étroite entre la surveillance, la prise de décision et le traitement. Pour ce faire, le médecin réanimateur dispose d'un arsenal d'appareils de monitorage. Mais avant d'utiliser un dispositif, il est impératif que le clinicien ait de solides connaissances de la physiopathologie des états de choc afin de savoir quelles sont les paramètres qu'il souhaite monitorer. Dans la première partie de ce travail de thèse, nous nous sommes d'abord appliqués à rappeler quels sont les paramètres de monitorage hémodynamique disponibles pour le clinicien et le rationnel physiopathologique. Dans la deuxième partie de ce travail, nous avons présenté une revue des travaux originaux, les revues et les commentaires réalisés par l'auteur au cours de ces 4 dernières années sur plusieurs techniques de monitorage hémodynamique. Enfin, dans la troisième partie de ce travail, nous avons détaillé deux études expérimentales animales sur un modèle porcin en choc hémorragique : la première étudiant l'influence de l'hypovolémie sur le shunt intrapulmonaire d'animaux soumis à un syndrome de détresse respiratoire aigu par acide oléique et la seconde étude concernant l'impact des amines vasopressives sur les indices dynamiques de la réponse au remplissage vasculaire. Ces deux travaux expérimentaux mettent en évidence la complexité d'interprétation du monitorage hémodynamique dans des situations complexes comme le choc hémorragique / The usefulness of any technique hemodynamic monitoring in the ICU is to provide reliable and reproducible information on the cardio-circulatory status of a patient with shock. The collected values will allow the intensivist to understand the condition in which the patient is located and to take more informed treatment decisions in order to optimize the hemodynamic status and improve patient prognosis. Hemodynamic monitoring is needed to assess global and regional tissue perfusion. The correction of hemodynamic instability and tissue hypoperfusion is essential for prevent the occurrence of multiple organ failure. The practice of resuscitation is characterized by a very close temporal relationship between the monitoring, decision making and processing. To do this, numbers of monitoring devices are available. But before using a device, it is imperative for the clinician to have the knowledge of the pathophysiology of states shock to find out which parameters he wishes to monitor. In the first part of this thesis, we first recalled which hemodynamic monitoring parameters are available for the clinician and there pathophysiological rationals

No / This article presents a new perspective for analysing organizational death through the concept of reanimation. Mobilizing recent discussions of the monstrous in organization theory, we draw on the figure of the reanimated monster to analyse an apparent case of organizational dying in the UK financial services sector. Through this, we explore how organizations may neither live nor die, but instead constitute a continual process of reanimation in which organizational spaces and the materials, bodies and narratives surrounding them are recycled, reintegrated and reused to maintain the appearance of the immortal organization. However, reanimation is not merely the clean and efficient synthesis of old and new. There is an unsettling consequence to living and working within the reanimated organization and it is here that the article considers the value of the monstrous for challenging and rethinking established categories of continuity, change, death, life and loss in contemporary working life.

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Die Arbeit untersucht die Akute Phase Reaktion nach erfolgreicher kardiopulmonaler Reanimation. Untersuchungsgegenstand war der Verlauf unterschiedlicher Akute Phase Proteine und Procalcitonin in Abhängigkeit von verschiedenen klinischen Parametern. Ebenso wurde das Verhalten der Akute Phase Proteine bei gesunden Probanden unter kontrollierter systemischer Hypoxie untersucht, da die Hypoxie als Auslöser der Akute Phase Reaktion diskutiert wird. Außerdem wurde betrachtet, welche Parameter sich für die Diagnose einer nach der Reanimation auftretenden Ventilator-assoziierten Pneumonie eignen. In die Untersuchung wurden 33 reanimierte Patienten eingeschlossen sowie 7 Probanden, die sich freiwillig einer hypobaren Hypoxie ausgesetzt hatten. Die wesentlichen Resultate sind: 1) Die untersuchten Akute Phase Proteine verhalten sich nach kardiopulmonaler Reanimation wie dies in der Literatur für andere Genesen beschrieben ist. Das Procalcitonin zeigt gewisse Charakteristika eines Akute Phase Proteins, wobei die Daten eine abschließende Beurteilung nicht ermöglichen. 2) Die Konzentrationsänderungen der Akute Phase Proteine treten bei allen Patienten unabhängig von ihrem Krankheitsverlauf auf. Schlussfolgerung ist, dass nach kardiopulmonaler Reanimation unabhängig von der Ursache regelmäßig eine Akute Phase Reaktion auftritt. 3) Die Probanden zeigten unter hypobarer Hypoxie keine Akute Phase Reaktion, obwohl ein Anstieg der Erythropoetin-Konzentration eine Aktivierung der sauerstoffabhängigen Genexpression anzeigte. Der Sauerstoffmangel reicht deshalb zur Erklärung der Akute Phase Reaktion als alleinige Ursache nicht aus. 4) Der Verlauf der untersuchten Akute Phase Parameter bleibt von einer Ventilator-assoziierten Pneumonie als Komplikation unbeeinflusst. Das Procalcitonin zeigte hingegen bereits frühzeitig im Verlauf deutliche Unterschiede zwischen Patienten mit und ohne Ventilator-assoziierte Pneumonie. / The thesis paper studies the acute phase reaction after successful cardiopulmonary resuscitation. Focus were different acute phase proteins as well as procalcitonin in relation to different clinical parameters. Also the course of these acute phase proteins during hypobaric hypoxia in volunteers was studied, because hyoxia is being discussed as a potential cause of the acute phase reaction. Additionally it was determined, which parameters are suitable to diagnose a ventilator-associated pneumonia after resuscitation. The study included 33 resuscitated patients as well as 7 volunteers undergoing a hypobaric hypoxia. The main results are: 1) The acute phase proteins studied behave after cardiopulmonary resuscitation as described in the literature for other causes. Procalcitonin show certain aspects of an acute phase protein, however, the data do not permit a final judgment. 2) The changes in concentration of the acute phase proteins take place in all patients regardless of the case history. It can be concluded that after cardiopulmonary resuscitation always an acute phase reaction occurs. 3) The volunteers undergoing hypobaric hypoxia showed no acute phase reaction, even though a rise in erythropoetin concentration indicated an oxygen-dependent gene expression. The hypoxia alone therefore is not a sufficient explanation for the development of the acute phase reaction. 4) The course of the acute phase proteins studied is not influenced by a ventilator-associated pneumonia as complication. The course of procalcitonin, however, shows early significant differences between patients with and without ventilator-associated pneumonia.

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Die vorliegende Arbeit befasst sich mit der Kenntnis über Patientenverfügungen sowie deren Akzeptanz und dem Vorhandensein dieser Vorsorgedokumente innerhalb eines Studienkollektives von Senioren in Leipziger Alten- und Pflegeheimen. Der Gegenstand der Patientenverfügung selbst wird, unter Berücksichtigung soziodemographischer, persönlicher sowie gesundheitlicher Aspekte, evaluiert. Außerdem werden Standpunkte der Heimbewohner wie beispielsweise die Bereitschaft zu lebensverlängernden Therapien sowie zu Reanimationsmaßnahmen hinterfragt. Vor dem Hintergrund der Ergebnisse werden Lösungsmöglichkeiten diskutiert, welche die Grenze zwischen medizinisch-technisch Möglichen und ethisch Vertretbarem bezüglich der Entscheidungen am Lebensende regulieren können.

Der stetig wachsende Tourismus in den alpinen Regionen führt zu steigenden Einsatzzahlen der Berg- und Luftrettung in Bayern. Aufgrund der zunehmenden Notfälle werden die Retter*innen der Berg- und Luftrettung vermehrt in schwieriges Gelände gerufen und müssen sich mit unterschiedlichen Wetter- und Geländebedingungen auseinandersetzen. Diese erschwerten Umgebungsbedingungen können einen negativen Einfluss auf den Erfolg einer kardiopulmonalen Reanimation (CPR) haben. Diese prospektive Beobachtungsstudie umfasste 300 Teilnehmer*innen, die als Teil der Berg- oder Luftrettung Kenntnisse in der CPR haben. Die Teilnehmer*innen nahmen ohne Wissen über den Inhalt der Studie an 3 CPR-Trainingseinheiten teil, die sich durch erschwerte Umgebungsbedingungen voneinander unterschieden. Station Riegel bot den Retter*innen eine normale Trainingsumgebung. Station Höhe war durch eine exponierte, felsige Umgebung in 12 Metern Höhe charakterisiert. Station Kälte ist durch felsiges Gelände und Kälte von minus 20° C gekennzeichnet. An diesen 3 Stationen wurden 450 Trainings-sequenzen mit einem CPR-Phantom (AmbuMan Advanced) und Videoaufzeichnungen untersucht. Dazu wurden verschiedene Parameter wie z.B. Thoraxdrucktiefe analysiert, die entscheidend für einen langfristigen Erfolg einer CPR sind. Im Vergleich zur Station Riegel zeigten sich in den Stationen Höhe und Kälte signifikante Unterschiede von CPR-relevanten Parametern. Die eindrücklichsten Unterschiede zeigten sich im Bereich der Station 3 in Bezug auf die Ergonomie der Teilnehmer während der Thoraxdruckmassage, einhergehend mit verminderter Thoraxkompressionstiefe und zu geringen Beatmungsvolumina. Es zeigten sich keine Unterschiede zwischen den Gruppen in Bezug auf die Frequenz der Thoraxdruckmassage, dies ist auf die Verwendung eines im AED integrierten Metronoms zurückzuführen. Die vorliegende Studie zeigt, dass erschwerte Umweltfaktoren wie Höhe, Kälte und felsiger Untergrund einen negativen Einfluss auf die Qualität einer CPR haben. Die verminderte Thoraxkompressionstiefe und die unzureichende Ventilation können die neurologische Prognose der wiederbelebten Patienten negativ beeinflussen. Die Ergebnisse dieser Arbeit können Grundlage für eine weitere Optimierung der Trainingssituationen für die Berg- und Luftrettung in Bayern sein und unterstreichen die Bedeutung realitätsnaher Simulations-trainings.:I. Inhaltsverzeichnis II.Abbildungsverzeichnis III Tabellenverzeichnis IV.Abkürzungsverzeichnis 1 Einleitung 13 1.1 Herz-Kreislauf-Stillstand 13 1.1.1 Definition und Epidemiologie 13 1.1.2 Ursachen 14 1.2 Kardiopulmonale Reanimation (CPR) 15 1.2.1 Zielgrößen einer erfolgreichen CPR 17 2 Charakteristik der Berg- und Luftrettung in Bayern 18 2.1 Bergwacht Bayern 18 2.1.1 Aufgaben 19 2.1.2 Einsatzzahlen 19 2.2 Luftrettung in Bayern 20 2.2.1 Aufgaben 20 2.2.2 Einsatzzahlen 21 2.3 Ziel der Studie 21 3 Methodenteil 23 3.1 Aufbau der Studie 23 3.1.1 Studienteilnehmer 23 3.1.2 Organisatorisches 24 3.1.3 Trainingszentrum 24 3.2 Trainingssituationen 25 3.2.1 Station Riegel 25 3.2.2 Station Höhe 27 3.2.3 Station Kälte 28 3.3 Material und Technik 29 3.3.1 Reanimationsphantom 29 3.3.2 Notfallrucksack 31 3.3.3 Defibrillator 32 3.4 Auswertungsparameter Videosequenzen 32 3.4.1 Ergonomie 32 3.4.2 Herz-Lungen-Wiederbelebung unterbrochen 33 3.4.3 Position der Elektroden 33 3.4.4 Absaugung 33 3.4.5 O2-Anschluss 34 3.4.6 Filter 34 3.5 Auswertungsparameter Softwareaufzeichnung 34 3.5.1 Handpositionen 34 3.5.2 Fehlende Entlastung 35 3.5.3 Drucktiefe 36 3.5.4 Frequenz 36 3.5.5 Durchschnittliche Analysezeit 37 3.5.6 Zeit Schock – Kompression 37 3.5.7 Beatmung pro Zyklus 38 3.5.8 Durchschnittliche Zeit für zwei Beatmungen 39 3.5.9 Beatmungsvolumen 39 3.5.10 Durchschnittliche no-flow-time 40 4 Ergebnisdarstellung 42 4.1 Die Stationen Höhe und Kälte haben Einfluss auf die Ergonomie der Teilnehmer 42 4.2 Das Gelände zeigt keinen signifikanten Einfluss auf Unterbrechung der HLW 44 4.3 In der Riegel-Situation werden die Elektroden am häufigsten nicht korrekt positioniert 45 4.4 Es zeigen sich keine signifikanten Unterschieden zwischen den Stationen in Bezug auf die Absaugbereitschaft 47 4.5 In den Stationen Kälte und Höhe wird am häufigsten der O2-Anschluss nicht korrekt verwendet 48 4.6 Es zeigen sich keine Unterschieden zwischen den Stationen in Bezug auf die Verwendung des Filters 50 4.7 An der Station Kälte zeigen sich die häufigsten ungünstigen Handpositionen 51 4.8 Bei der Station Höhe zeigt sich eine fehlende Entlastung am häufigsten 53 4.9 Die Stationen Höhe und Kälte zeigen signifikanten Einfluss auf die Drucktiefe 55 4.10 Die Stationen zeigen keinen signifikanten Einfluss auf die Frequenz 57 4.11 An der Station Höhe zeigt sich ein signifikanter Einfluss auf die Analysezeit 58 4.12 Stationen Höhe und Kälte zeigen statistische Assoziation auf die Zeit Schock–Kompression 60 4.13 Stationen Höhe und Kälte zeigen signifikanten Einfluss auf die Beatmungen pro Zyklus 62 4.14 Station Kälte zeigt eine deutlich verlängerte Zeit für zwei Beatmungen 63 4.15 Ein zu geringes Beatmungsvolumen ist vor allem an der Station Kälte zu erkennen 65 4.16 Die längste durchschnittliche no-flow-time zeigt sich an der Station Kälte 66 4.17 Überkopf-CPR zeigt signifikanten Einfluss auf Drucktiefe 68 5 Diskussionsteil 70 6 Fazit 76 7 Zusammenfassung 77 V Literaturverzeichnis

Les objectifs de la thèse sont l'a nalyse approfondie d'un système de supervision automatique de la ventilation artificielle des patients hospitalisés en soins intensifs et l'élaboration de solutions pour améliorer et étendre son fonctionnement. Ce système adapte l'assistance en pression de la ventilation spontanée avec aide inspiratoire (AI) par un rétrocontrôle basé sur la fréquence respiratoire du patient et, comme variables de "sécurité", le volume courant et le CO2 de fin d'expiration (etCO2). Il établit ainsi une classification ventilatoire et règle un niveau de pression d'AI.Sur la base d'études publiées rapportant des limitations, d'analyses d'une base de données rétrospectives acquises sur patient, d'études sur banc-test et d'études observationnelles prospectives réalisées chez les patients, nous avons étudié précisément le fonctionnement du système. Pour la plupart des limitations, une solution a été proposée et évaluée sur banc. A partir d'une étude clinique, nous avons proposé une amélioration de la procédure de traitement du signal etCO2 par le système. En nous basant sur les observations de la base de données, nous avons décrit une procédure automatisée de sevrage de la PEP dont un niveau supérieur à 5 mbar entrave le sevrage par le système. Sur le même principe, nous avons souhaité, en amont de l'AI, tenter d'automatiser un changement de mode depuis la ventilation assistée contrôlée. Au travers d'une étude clinique, nous avons déterminé des critères ventilatoires qui pourraient permettre d'automatiser cette procédure. L'ensemble a permis la définition d'une méthodologie d'évaluation et d'amélioration d'un système automatisé de ventilation artificielle / The objectives of the thesis are the detailed analysis of an automated system of management of artificial ventilation for patients in intensive care unit and the elaboration of solutions to improve and upgrade its functioning. This system automatically adapts the level of pressure support ventilation (PSV) through a feedback based on the respiratory rate of the patient and, as “safety” variables, the tidal volume and the end tidal of expired CO2 (etCO2). The system, called “SmartCare”, establishes a ventilatory classification and sets a level of inspiratory pressure.We precisely studied the system functioning on the basis of published studies reporting limitations, on a database analysis compound with retrospective data acquired on patients, of bench-test studies and observational prospective studies performed in patients. For most of the limitations, a solution was proposed and evaluated on bench. Using the results of a clinical study, we proposed an improvement of etCO2 signal processing. From observations of the database, we described a procedure of automated weaning of positive end expiratory pressure level which hinders pressure support weaning if above 5 mbar. On the same principle, upstream to PSV, we wished to automate a change of ventilation mode from assist control ventilation. Through a clinical study, we determined ventilatory criteria which could allow automation of this procedure. The whole project allowed to define a methodology of evaluation and improvement of an automated mechanical ventilation system

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