Η μελέτη αυτή είναι από τις πρώτες που ασχολήθηκαν με τη διερεύνηση του ρόλου της ενδοθηλίνης στη νεφρική νόσο, καθώς και με την παραγωγή της στο νεφρικό ιστό. Στο πρώτο μέρος της διατριβής επιλέχθηκαν δύο ομάδες ασθενών στις οποίες προσδιορίστηκαν τα επίπεδα ενδοθηλίνης-1 στο πλάσμα και στα ούρα: α) ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο και β) ασθενείς με ΧΝΑ, χωρίς πρωτεϊνουρία. Στη συνέχεια εξετάστηκε κατά πόσο υπήρχε συσχετισμός των επιπέδων της ΕΤ-1 με διαφορετικές νεφρικές παραμέτρους μεγέθη όπως η κάθαρση της κρεατινίνης, η πρωτεϊνουρία και η ροή των ούρων. Τα πρώτα αποτελέσματα παρείχαν ενδείξεις για αυξημένη νεφρική παραγωγή ενδοθηλίνης-1 σε ασθενείς με σπειραματική βλάβη και η απεκκρινόμενη ΕΤ-1 είχε θετική συσχέτιση με το βαθμό της πρωτεϊνουρίας. Στη συνέχεια μελετήθηκε η έκφραση της στο νεφρικό ιστό και ακόμα ειδικότερα, στο σπείραμα, στα σωληνάρια και στο διάμεσο ιστό, καθώς και η μεταβολή των επιπέδων της απεκκρινόμενης ΕΤ-1 κατά τη θεραπευτική αντιμετώπιση της πρωτεϊνουρίας. Πιο αναλυτικά τα αποτελέσματα της διατριβής ήταν τα παρακάτω: α) Τα επίπεδα ΕΤ-1 στο πλάσμα ασθενών με νεφρική νόσο είναι αυξημένα και περίπου τριπλάσια από τα φυσιολογικά. Η αύξηση αυτή είναι ανεξάρτητη από την κάθαρση της κρεατινίνης και από το βαθμό ή την ύπαρξη της πρωτεϊνουρίας. β) Η απεκκρινόμενη ΕΤ-1 στα ούρα ασθενών με νεφρική νόσο, είναι αυξημένη στο διπλάσιο σε σύγκριση με τα φυσιολογικά επίπεδα και αντικατοπτρίζει τη νεφρική της παραγωγή. γ) Η ΕΤ-1 εντοπίζεται στο κυτταρόπλασμα των ενδοθηλιακών κυττάρων του σπειράματος και στα αγγεία του διάμεσου ιστού στο φυσιολογικό νεφρικό παρέγχυμα. δ) Στο νεφρικό ιστό των νεφρωσικών ασθενών η ΕΤ-1 εκτός από το σπείραμα και τα αγγεία του διάμεσου ιστού, εντοπίζεται και στο κυτταρόπλασμα των επιθηλιακών κυττάρων των σωληναρίων (εγγύς και άπω). ε) Δεν παρατηρείται καμία διαφορά στην κατανομή της ΕΤ-1 στις διάφορες τομές μεταξύ των ασθενών με νεφρωσικό σύνδρομο. Η κατανομή της ΕΤ-1 είναι ίδια και είναι ανεξάρτητη από τις διάφορες σπειραματικές νόσους στις οποίες οφείλεται η πρωτεϊνουρία. στ) Συνοπτικά, η έκφραση της ΕΤ-1 είναι μεγαλύτερη στο νεφρικό ιστό των ασθενών με πρωτεϊνουρία σε σύγκριση με την ομάδα των τομών από φυσιολογικό νεφρικό ιστό. ζ) Η απεκκρινόμενη ΕΤ-1 στα ούρα είναι ανάλογη του βαθμού της πρωτεϊνουρίας σε ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο και μειώνεται παράλληλα με την πρωτεϊνουρία μετά από θεραπευτική αγωγή. / This study investigates the role of endothelin-1 (ET-1) and its production in the renal tissue. Endothelin-1 was determined in plasma and urine in two groups of renal patients: a) patients with nephrotic syndrome and b) patients with chronic renal failure without proteinuria. Endothelin levels were correlated with several renal function parameters such as creatinin clearance, proteinuria and urinary flow. Results showed an increased endothelin renal production in patients with glomerular injury and a positive correlation between endothelin renal excretion and proteinuria. The endothelin expression in the renal tissue was studied and particularly in the glomerulus, tubules and interstitial tissue. Further more, changes in endothelin renal excretion were investigated during immunosuppressive treatment of proteinuria. The results of this study are as follow: a) Endothelin-1 plasma levels in patients with renal disease are increased compared to controls. This increase was independent compared to creatinine clearance and the severity of proteinuria. b) The endothelin renal excretion in patients with renal disease is increased compared to controls and represents its renal production. c) ΕΤ-1 is localized in the cytoplasm of glomerular endothelial cells and in the vessel walls in the interstitial tissue in normal renal parenchyma. d) In patients with neprotic syndrome, ET-1 is also localized in the cytoplasm of epithelial cells in proximal and distal tubules. e) No differences in the renal distribution of ET-1 were observed among tissue samples of nephrotic patients with different primary causes of proteinuria. f) The ΕΤ-1 expression was increased in the renal tissue of patients with proteinuria compared to controls. g) The ΕΤ-1 excretion in urine was positive correlated to the degree of proteinuria and decreases with the reduction of proteinuria after immunosuppressive treatment.

- / -

Κάθε χρόνο τα άτομα που υποφέρουν από κάποιας μορφής νεφρική νόσο αυξάνονται παρά τις εξελίξεις στον τομέα της ιατρικής. Έχει παρατηρηθεί ότι η νεφρική νόσος, στις περισσότερες περιπτώσεις μπορεί να εξελιχθεί σε νεφρική ανεπάρκεια, είτε με πιο αργούς είτε με πιο γρήγορους ρυθμούς. Η νεφρική ανεπάρκεια αντιμετωπίζεται είτε με αιμοκάθαρση είτε με μεταμόσχευση. Το ανοσοποιητικό σύστημα διαδραματίζει σημαντικό ρόλο τόσο στην αντιμετώπιση όσο και στη πρόοδο των διάφορων μορφών νεφρικής νόσου. Ωστόσο, οι διάφοροι λεμφοκυτταρικοί τύποι, και ιδιαίτερα αυτοί της φυσικής ανοσίας, δεν έχουν μελετηθεί ιδιαίτερα και πολλές φορές από τις λίγες μελέτες που υπάρχουν προκύπτουν αντικρουόμενα αποτελέσματα. Η μελέτη μας επικεντρώθηκε στα Τ, στα ΝΚ και στα ΝΚ-Τ λεμφοκύτταρα. Επιλέξαμε να ερευνήσουμε αρχικά και τελικά στάδια νεφρικής νόσου. Έτσι οι ασθενείς κατηγοριοποιούνται σε τρεις ομάδες: ασθενείς με σπειραμαρονεφρίτιδα (αρχικό στάδιο), ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση και μεταμοσχευμένοι ασθενείς (τελικά στάδια). Σε κάθε πείραμα γίνεται σύγκριση με μια ομάδα ελέγχου (control, που αποτελείται από υγιή άτομα). Στην περίπτωση της σπειραματονεφρίδας παρατηρήθηκαν φυσιολογικά ποσοστά των λεμφοκυτταρικών τύπων και της έκφρασης του NKG2D υποδοχέα. Παρατηρήθηκε, όμως, αυξημένη έκφραση του TNF-α. Στην περίπτωση της αιμοκάθαρσης αν και παρατηρήθηκε μειωμένο ποσοστό ΝΚ και Τ κυττάρων, βρέθηκε ότι παρουσιάζουν αυξημένη κυτταροτοξικότητα και λειτουργικότητα. Αυτό φαίνεται και από την αύξηση στην έκφραση του CD107α και από την αύξηση στη συγκέντρωση του TNF-α. Όσον αφορά τα ΝΚ-Τ κύτταρα, αν και το ποσοστό τους είναι φυσιολογικό, εμφανίζουν αυξημένη έκφραση του υποδοχέα NKG2D. Τέλος, όσον αφορά την ομάδα των μεταμοσχευμένων ασθενών, δεν παρατηρήθηκε μεταβολή στο ποσοστό των Τ και των ΝΚ-Τ κυττάρων. Όταν όμως οι ασθενείς κατηγοριοποιούνται με βάση την φαρμακευτική αγωγή, το ποσοστό των ΝΚ-Τ κυττάρων είναι αυξημένο σε ασθενείς που τους χορηγείται κυκλοσπορίνη. Επίσης, η έκφραση του υποδοχέα NKG2D είναι φυσιολογική και στις δύο κατηγορίες λεμφοκυττάρων. Από την άλλη, αν και το ποσοστό των ΝΚ κυττάρων μειώνεται, αυτά εμφανίζουν φυσιολογική λειτουργικότητα και κυτταροτοξικότητα, όπως φαίνεται από τη φυσιολογική έκφραση του NKG2D υποδοχέα, της πρωτεΐνης CD107α και του TNF-α. / Every year, people who suffer from some form of kidney disease are increasing despite advances in medicine. It has been observed that the kidney disease, in most cases might progress to renal failure, either slower or faster. The renal failure is treated either by hemodialysis or renal transplantation. The immune system plays an important role in the treatment and in the progression of various forms of renal disease. However, the various types of lymphocytes, and especially those of innate immunity have not been widely studied and often the few studies that exist result in conflicting results. Our study focused on T, NK and NK-T lymphocytes. We chose to investigate initial and final stages of renal disease. Patients were categorized into three groups: patients with glomerulonephritis (initial stage), patients on dialysis and transplanted patients (final stages). In each experiment patients were compared with a control group consisting of healthy individuals. In the case of glomerulonephritis, we observed normal percentages of the lymphocyte population examined and normal expression of the NKG2D receptor, as well as increased expression of TNF-α. In the case of hemodialysis, NK and T cell percentages were reduced, while NK cells exhibited enhanced cytotoxicity and functionality. This was shown by the increase in the expression of CD107α and by the increase in the concentration of TNF-α. Regarding the NK-T cells, although their percentage was normal, they showed increased expression of NKG2D receptor. Finally, concerning the group of transplanted patients, no change was observed in the percentage of T and NK-T cells. However, when patients were categorized based on the medication, the percentage of NK-T cells was increased in patients receiving cyclosporine. In addition, the expression of NKG2D receptor was normal on T and NK-T cells. On the other hand, although the percentage of NK cells was reduced, those cells exhibited normal functionality and cytotoxicity, as shown by the normal expression of NKG2D receptor, CD107α protein and TNF-α.

Η παρουσία λευκωματουρίας αποτελεί δυσμενή προγνωστικό παράγοντα για τους ασθενείς με σπειραματονεφρίτιδα (ΣΝ) χωρίς εντούτοις αυτό να επιβεβαιώνεται πάντα. Συνεπώς, είναι επιβεβλημένη η εύρεση περισσότερο ειδικών προγνωστικών δεικτών που να αντανακλούν τη διαδικασία επούλωσης της βλάβης ή εξέλιξής της σε ίνωση. Σκοπός, της παρούσας μελέτης ήταν η αναγνώριση πρώιμων δεικτών εξέλιξης της νεφρικής βλάβης σε ασθενείς με σημαντικού βαθμού λευκωματουρία. Ως τέτοιοι προγνωστικοί δείκτες μελετήθηκαν η έκφραση της τρανσγελίνης (SM22) και της τρανσγλουταμινάσης–2 (TG2). Η SM22 είναι μια πρωτεΐνη που εκφράζεται στα λεία μυϊκά κύτταρα και αποτελεί δείκτη της επιθήλιο-μεσεγχυματικής μετάπτωσης. Η TG2 αποτελεί ένα ένζυμο που επάγει τη νεφρική ίνωση μεταβάλλοντας την ομοιόσταση της εξωκυτταρίου θεμέλιας ουσίας. Η έκφραση της SM22 μελετήθηκε με τη μέθοδο της ανοσοϊστοχημείας και του ανοσοφθορισμού, σε νεφρικές βιοψίες 67 ασθενών με διάφορους τύπους ΣΝ, και συσχετίστηκε με την κλινική τους πορεία μετά πάροδο πενταετούς παρακολούθησης. Επιπλέον, εξετάστηκε με τη μέθοδο του συνεντοπισμού, κατά πόσον η έκφραση της SM22 συμπίπτει με αυτήν της α–ακτίνης των λείων μυϊκών ινών (α–SMA). Η έκφραση της TG–2 μελετήθηκε με ανοσοφθορισμό σε νεφρικές βιοψίες από 32 ασθενείς με μεμβρανώδη νεφροπάθεια (ΜΝ). Όλοι οι ασθενείς με ΜΝ έλαβαν αγωγή με κορτικοειδή και κυκλοσπορίνη για 24 μήνες και σε 14 από αυτούς διενεργήθηκε επαναληπτική βιοψία και έγινε περαιτέρω μελέτη της TG2. Ως ομάδα ελέγχου για την έκφραση των παραπάνω μορίων χρησιμοποιήθηκαν τομές από υγιείς περιοχές νεφρών. Από τους 67 ασθενείς που μελετήθηκε η έκφραση της SM22, οι 46 διατήρησαν σταθερή νεφρική λειτουργία. Στις βιοψίες ελέγχου η έκφραση της SM22 περιορίστηκε στο τοίχωμα των αγγείων ενώ στους ασθενείς με ΣΝ επεκτάθηκε εντός των σπειραμάτων και του διάμεσου χώρου. Η SM22 βρέθηκε να σχετίζεται με το βαθμό σπειραματικής σκλήρυνσης και ίνωσης του διάμεσου χώρου, με το βαθμό μεσαγγειακής υπερπλασίας και την έκβαση της νεφρικής λειτουργίας. Η μελέτη συνεντοπισμού της SM22 και της α-SMA ανέδειξε περιοχές όπου οι δύο πρωτεΐνες εκφράζονταν ταυτόχρονα ενώ σε άλλες κάθε πρωτεΐνη εκφραζόταν χωριστά. Κατά το διάστημα παρακολούθησης οι 22 από τους 32 ασθενείς με ΜΝ παρουσίασαν σταθερή νεφρική λειτουργία. Η έκφραση της TG2 βρέθηκε αυξημένη στις βιοψίες των ασθενών με ΜΝ σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. Η έκφραση της TG2 στις βιοψίες διάγνωσης ήταν περισσότερο αυξημένη στους ασθενείς με πιο έντονη διάμεση ίνωση και σπειραματική σκλήρυνση. Τέλος, η TG2 βρέθηκε αυξημένη στους περισσότερους ασθενείς στην επαναληπτική βιοψία, ενώ οι ασθενείς που παρουσίαζαν έντονη αύξηση της διάμεσης ίνωσης στην επαναληπτική βιοψία είχαν και εντονότερη έκφραση της TG2 κατά τη διάγνωση της νόσου. Συμπερασματικά, η έκφραση της SM22 βρέθηκε αυξημένη στο νεφρικό ιστό ασθενών με ΣΝ, ενώ η μελέτη συνεντοπισμού της SM22 και της α–SMA ανέδειξε την παρουσία πιθανώς διαφορετικών υποπληθυσμών μυοϊνοβλαστών. Όσον αφορά την TG2, η έντονη έκφραση της στο νεφρικό ιστό ασθενών με ΜΝ, η οποία καθίσταται εντονότερη μετά τη χορήγηση ανοσοκατασταλτικής αγωγής, υποδηλώνει τη συμμετοχή της TG2 στους μηχανισμούς βλάβης και εξέλιξης της ΜΝ. Επιπρόσθετα, η πρώιμη ανίχνευση της TG2 πιθανόν να έχει ιδιαίτερη σημασία στη ΜΝ καθώς η αυξημένη έκφρασή της φαίνεται να προηγείται της διάμεσης ίνωσης. / It is well established that albuminuria is an unfavorable prognostic factor for patients with various types of glomerulonephritis (GN), however, this is not observed in all patients. It is therefore important to identify more specific prognostic markers that reflect the healing process of injury or the progression to fibrosis. The aim of this study was to identify early markers of progression to renal injury in patients with significant degree of albuminuria. As such markers the expression of transgelin (SM22) and transglutaminase–2 (TG2) was studied. SM22 is expressed specifically in smooth muscle cells and is an early marker of epithelial to mesenchymal transition. TG–2 is an enzyme that contributes to renal scarring through altering extracellular matrix homeostasis. SM22 was studied in 67 patients with various kinds of GN and a 5 year follow up. SM22 was identified in kidney sections at the time of diagnosis using immunohistochemistry and immunofluorescence. SM22 expression was examined concerning its correlation with the clinical course of GNs. The expression of alpha smooth muscle actin (a–SMA) and co-localization with SM22 was also investigated. TG2 expression was studied by immunofluorescence in kidney sections from 32 patients with MN. These MN patients were subsequently treated by combination of cyclosporine and prednisolone for 24 months with a repeat biopsy taken in 14. Kidney sections from the normal part of kidneys were used as normal controls for the expression of the aforementioned molecules. Forty six out of 67 patients, that transgelin was studied, showed stable renal function. In control biopsies SM22 and a-SMA were restricted to vascular wall whereas in patients with GN expression was extended within glomeruli and the interstitium. SM22 expression correlated to the degree of glomerular sclerosis and interstitial fibrosis, to the degree of mesangial proliferation and renal function outcome. Double staining for co-localization of both SMM22 and a-SMA showed that in some areas of kidney tissue both proteins were identified whereas in other areas the expression of either SM22 or a-SMA was predominant. Twenty two out of 32 patients with MN showed stable renal function. TG2 immunostaining was increased in sections from patients with MN compared to healthy controls. TG2 at diagnosis was more intense in patients with more severe interstitial fibrosis and advanced glomerular sclerosis. TG2 significantly increased in most patients in the repeat biopsies whereas patients that showed a marked increase in interstitial fibrosis in the repeat biopsy had significantly more TG2 expression in the first biopsy. In conclusion, intense SM22 expression was observed in the renal tissue of patients with different types of GN. The co-localization study of SM22 and a–SMA suggests that different subpopulations of myofibroblasts might be involved in the development of kidney injury. As far it concerns TG2, its’ expression is increased in MN patients and continues to increase despite treatment which is suggestive of its’ involvement in the development and progression of renal scarring. Moreover, early detection of TG2 might be of value in MN since increased TG2 production seems to precede extensive interstitial fibrosis.

Οι σπειραματονεφρίτιδες (ΣΝ) αποτελούν μια ομάδα νοσημάτων του σπειράματος ανοσολογικής αιτιολογίας που σε πολλές περιπτώσεις οδηγούν στην πλήρη καταστροφή του νεφρικού παρεγχύματος με αποτέλεσμα τη νεφρική ίνωση και την ανάγκη υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας με μεθόδους εξωνεφικής κάθαρσης. Τα τελευταία χρόνια έχει σημειωθεί σημαντική πρόοδος στην ανίχνευση των μοριακών μηχανισμών που οδηγούν στη νεφρική ίνωση. Κεντρικό ρόλο στη διαδικασία αυτή φαίνεται να διαδραματίζει το Smad σηματοδοτικό μονοπάτι που διαμεσολαβεί τα σήματα του TGF-β στα νεφρικά κύτταρα. Ο ρόλος του TGF-β στη νεφρική βλάβη είναι πλέον καλά τεκμηριωμένος. Αντίθετα ελάχιστα είναι γνωστά για την έκφραση και τη λειτουργία του Smad σηματοδοτικού μονοπατιού στις ανθρώπινες ΣΝ. Ο σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η διερεύνηση της έκφρασης των παραγόντων pSmad2/3, p300, Sp1, Smad7 και Ski (μορίων που συμμετέχουν στο Smad σηματοδοτικό μονοπάτι) σε νεφρικές βιοψίες ασθενών με ΣΝ και η ανίχνευση της δράσης τους όσον αφορά την παθογένεση και την εξέλιξη της νεφρικής βλάβης. Χρησιμοποιήθηκαν 157 βιοψίες ασθενών με ΣΝ και 15 φυσιολογικά νεφρικά δείγματα από ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε νεφρεκτομή για καρκίνο του νεφρού. Οι σπειραματονεφρίτιδες κατηγοριοποιήθηκαν σε πρωτοπαθείς (n=91) και δευτεροπαθείς (n=66) ή υπερπλαστικές (n=86) και μη υπερπλαστικές (n=71). Η μελέτη της έκφρασης των pSmad2/3, p300, Sp1, Smad7 και Ski έγινε με τη χρήση ανοσοϊστοχημικής μεθόδου. Έγιναν συσχετίσεις με κλινικά δεδομένα των ασθενών (κρεατινίνη ορού και λεύκωμα ούρων 24ώρου), καθώς και δείκτες ιστολογικής βλάβης (σπειραματοσκλήρυνση, διάμεση ίνωση, σωληναριακή ατροφία και διάμεση φλεγμονή). Παρατηρήθηκε πολύ μεγάλη αύξηση της έκφρασης των pSmad2/3, Sp1 και p300 σε όλα τα σπειραματικά κύτταρα των ΣΝ σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. Επίσης, αυξήθηκε η έκφραση του πυρηνικού Smad7 στις υπερπλαστικές κυρίως ΣΝ με ταυτόχρονη εξάλειψη της κυτταροπλασματικής έκφρασής του σε όλες τις ΣΝ και παράλληλη μείωση της έκφρασης του Ski. Όσον αφορά τα σωληνάρια, στα εγγύς παρατηρήθηκε αύξηση της έκφρασης των pSmad2/3, Sp1 και p300 σε όλες τις ΣΝ και αύξηση του πυρηνικού Smad7 στις υπερπλαστικές, ενώ στα άπω και τα αθροιστικά παρατηρήθηκε αύξηση της έκφρασης του pSmad2/3 και του πυρηνικού Smad7 με ταυτόχρονη μείωση του κυτταροπλασματικού Smad7. Το Ski παρουσίασε σημαντική μείωση της έκφρασής του στις ΣΝ σε όλους τους τύπους σωληναρίων. Η σπειραματική έκφραση των pSmad2/3, p300 και του πυρηνικού Smad7 ήταν αυξημένη στις υπερπλαστικές ΣΝ και κυρίως τις δευτεροπαθείς. Η σωληναριακή έκφραση των pSmad2/3 και Smad7 και η εγγύς σωληναριακή των p300, Sp1 και του κυτταροπλασματικού Smad7 ήταν επίσης αυξημένες στις υπερπλαστικές ΣΝ. Αντίθετα, το Ski δεν παρουσίασε διαφορές στην έκφραση μεταξύ των υπερπλαστικών και μη υπερπλαστικών ΣΝ. Ακόμη, ανιχνεύθηκαν σημαντικές συσχετίσεις μεταξύ μεταξύ της έκφρσης των pSmad2/3, p300, Sp1 και Smad7 στο σπείραμα και τα εγγύς σωληνάρια. Η σπειραματική και εγγύς σωληναριακή έκφραση των pSmad2/3, Sp1 και η σπειραματική του πυρηνικού Smad7 έδειξαν να συσχετίζονται θετικά με τα επίπεδα της κρεατινίνης του ορού, ενώ η έκφραση αυτών και του p300 σε διαφόρους τύπους σωληναρίων εμφάνισαν θετική στσχέτιση με δείκτες ιστολογικής βλάβης. Τέλος η έκφραση όλων των μορίων (εκτός του Ski) ήταν συχνότατη στις στοιχειώδεις σπειραματικές βλάβες. Συμπερασματικά, το Smad σηματοδοτικό μονοπάτι φαίνεται να ενεργοποιείται στις ανθρώπινες ΣΝ. Μάλιστα, η ενεργοποίησή του αυτή πιθανώς συμβάλλει στην παθογένεση αλλά και την εξέλιξη της νεφρικής βλάβης. Μελλοντικές θεραπευτικές στρατηγικές που θα στοχεύουν στην αναστολή του μονοπατιού αυτού ίσως συμβάλλουν στην παρεμπόδιση της εξέλιξης και τη θεραπεία των ανθρωπίνων ΣΝ. / -

Η πορεία μιας οξείας σπειραματικής νόσου προς τη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια χαρακτηρίζεται από φλεγμονώδεις διεργασίες που εντοπίζονται αρχικά στο σπείραμα, εν συνεχεία στον ενδιάμεσο χώρο, στα ουροφόρα σωληνάρια και τέλος στα νεφρικά αγγεία. Το πρωταρχικό αίτιο για την έναρξη των διεργασιών αυτών είναι η εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων στην περιοχή του σπειράματος και η ενεργοποίηση αντιδράσεων που οδηγούν τελικά στην εμφάνιση σπειραματικής σκλήρυνσης, ίνωσης του διαμέσου ιστού και ατροφίας των ουροφόρων σωληναρίων. Οι διεργασίες αυτές φαίνεται να πυροδοτούνται από κυτταροκίνες, όπως είναι οι ιντερλευκίνες (IL-1, IL-2, IL-6) και να εξελίσσονται περαιτέρω κάτω από την επίδραση αυξητικών παραγόντων, όπως είναι ο Transforming Growth Factor (TGF-β1), Epidermal Growth Factor (EGF) και Insulin-like Growth Factor (IGF-1). Πέραν των διεργασιών όμως αυτών, σημαντικό ρόλο στην ολοκλήρωση της καταστροφής του νεφρώνα, φαίνεται να διαδραματίζει ο ρυθμός απόπτωσης των κυττάρων των ουροφόρων σωληναρίων. Πράγματι η απόπτωση αποτελεί ένα σημαντικό μηχανισμό αποικοδόμησης των κυττάρων που σε συνεργασία με την αναγέννησή τους συμβάλλει στη σταθερότητα όλων των βιολογικών συστημάτων (ομοιόσταση). Ο ρυθμός της απόπτωσης των κυττάρων βρίσκεται σε μια σταθερή σχέση με τον ρυθμό αναγέννησης, έτσι ώστε κάθε βιολογικό σύστημα να παραμένει δομικά και λειτουργικά σταθερό. Οι πρωτεΐνες bax και bcl-2 έχουν αποδειχθεί αξιόπιστοι δείκτες της αποπτωτικής διαδικασίας. Η παρούσα μελέτη έχει σαν στόχο να εξετάσει ποιοτικά και ποσοτικά τη συμμετοχή των αυξητικών παραγόντων (TGF-β1, EGF, IGF-1) και των δεικτών της κυτταρικής απόπτωσης (πρωτεΐνες bax και bcl-2) σε ασθενείς με σπειραματικές βλάβες, παρουσία ιστολογικών αλλοιώσεων διαφορετικής βαρύτητας και κατ’ επέκταση διαταραχή της λειτουργίας του νεφρού. Συμπεριελήφθησαν 76 ασθενείς (44 άνδρες και 32 γυναίκες) στους οποίους, με βάση τα ιστολογικά ευρήματα στις βιοψίες του νεφρικού ιστού, ετέθησαν οι διαγνώσεις: ιδιοπαθής μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα (n=26), IgA νεφροπάθεια (n=15), νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων (n=12), ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα (n=11), εστιακή σπειραματοσκλήρυνση (n=7) και νεφρίτιδα του λύκου (n=5). Η μέση χρονική διάρκεια παρακολούθησης των ασθενών ήταν 4 χρόνια. Το είδος και η βαρύτητα των δομικών αλλοιώσεων του νεφρικού ιστού συσχετίσθηκαν με την πορεία της νεφρικής λειτουργίας, αλλά και με παραμέτρους των φλεγμονωδών διεργασιών που προσδιορίσθηκαν ανοσοϊστοχημικά, όπως είναι οι αυξητικοί παράγοντες TGF-β1, EGF και IGF-1, οι μυοϊνοβλάστες (κύτταρα που συμμετέχουν στη διαδικασία ανάπτυξης της ίνωσης) και οι δείκτες της κυτταρικής απόπτωσης (πρωτεΐνες bax και bcl-2). Διαπιστώθηκε, λοιπόν, ότι σε ασθενείς με σπειραματική βλάβη η παρουσία των αυξητικών παραγόντων, των μυοϊνοβλαστών και των δεικτών κυτταρικής απόπτωσης στα σπειράματα, στο διάμεσο χώρο και στα ουροφόρα σωληνάρια είναι έντονη. Μάλιστα αυτή του αυξητικού παράγοντα TGF-β1 των μυοϊνοβλαστών και των πρωτεϊνών bax και bcl-2 είναι εντονότερη σε ασθενείς με σημαντικού βαθμού σπειραματική σκλήρυνση, ίνωση του διάμεσου ιστού και ατροφία των ουροφόρων σωληναρίων. Διαπιστώθηκε επίσης σημαντική συσχέτιση της έκφρασης των παραμέτρων αυτών με τη βαρύτητα των ιστολογικών αλλοιώσεων (r=0.444, p<0.05) και το βαθμό έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας (r= 0.454, p<0.05) ενώ αντίθετα δεν παρατηρήθηκε συσχέτιση με τον τύπο της σπειραματικής βλάβης. Αυξημένος ρυθμός κυτταρικής απόπτωσης παρατηρήθηκε στο νεφρικό ιστό ασθενών με έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας κατά τη διάγνωση της νόσου. Συμπερασματικά διαπιστώθηκε ότι : 1) Σε όλους τους ασθενείς, ανεξάρτητα από τον τύπο της σπειραματονεφρίτιδας, εντοπίζονται ανοσοϊστοχημικά αυξητικοί παράγοντες στο σπείραμα, στο διάμεσο ιστό και στα ουροφόρα σωληνάρια και μυοϊνοβλάστες κυρίως στο διάμεσο χώρο. 2) Η ποσοτική έκφραση των αυξητικών παραγόντων και ιδιαίτερα του TGF-β1 φαίνεται να σχετίζεται άμεσα με το βαθμό έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας και τη βαρύτητα των ιστολογικών αλλοιώσεων. 3) Ο ρυθμός της κυτταρικής απόπτωσης είναι ανάλογος της βαρύτητας των ιστολογικών αλλοιώσεων και του βαθμού έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας. / The evolution of an acute glomerular injury towards chronic renal failure is characterized by an inflammatory process that is initially localized in the glomeruli and then in the tubulointerstitial area and vessels of the kidney. The deposition of immune complexes in the glomeruli is the main cause of this process that leads to the development of glomerular sclerosis, interstitial fibrosis and tubular atrophy. In this process various cytokines [interleukins (IL), (IL-1, IL-2, IL-6)] and growth factors [Transforming Growth Factor-β (TGF-β), Epidermal Growth Factor (EGF) and Insulin Growth Factor (IGF-1)] are involved. The phenomenon of cellular apoptosis is implicated in the development of renal scarring. Apoptosis represents the programmed cellular death that is in balance with the generation of cells. The rate of cellular apoptosis is responsible for the preservation of homeostasis in each organism. Various genes and proteins are involved in the regulation of apoptosis within kidney. Bax and bcl-2 proteins represent markers of the apoptotic process since bax is related to an enhanced apoptotic rate whereas bcl-2 provides a survival advantage to renal cells. The aim of this study is to investigate the expression of growth factors (TGF-β1, EGF, IGF-1) and apoptotic markers (bax and bcl-2 proteins) in the renal tissue of patients with various types of glomerulonephritis and to identify any correlation of this expression with the severity of histological injury and with the course of renal function. Seventy six patients (44 males and 32 females) were included in the study. The histological diagnoses were: idiopathic membranous nephropathy (n=26), IgA nephropathy (n=15), minimal changes disease (n=12), rapidly progressive glomerulonephritis (n=11), focal segmental glomerulosclerosis (n=7) and lupus nephritis (n=5). The mean follow-up period was 4 years. The expression of growth factors, apoptotic markers and myofibroblasts (cells that are involved in the development of scarring) in the renal tissue was investigated by immunohistochemical technique and quantitated by morphometric analysis. In the renal tissue of patients with glomerulonephritis presence of growth factors, myofibroblasts and apoptotic markers was identified in the glomeruli and in the tubulointerstitial area. The expression of TGF-β1, myofibroblasts and bax, bcl-2 proteins was particularly severe in patients with glomerular sclerosis, interstitial fibrosis and tubular atrophy. The severity of this expression was related to the degree of histological damage (r=0.444, p<0.05) and that of renal impairment (r=0.454, p<0.05) whereas it was not related to the type of glomerulonephritis. In conclusion, it was found that: 1. Growth factors and myofibroblasts are localized in the glomeruli and in the tubulointerstitial area of patients with glomerulonephritis. 2. The severity of growth factors and in particular that of TGF-β1 expression is related to the degree of renal function impairment and to the severity of histological involvement. 3. The rate of cellular apoptosis in the kidney of patients with glomerulonephritis is also related to the severity of histological involvement and to the degree of renal function imparment.

Παρστατίνη ονομάζεται το πεπτίδιο 41 αμινοξέων που αποκόπτεται από το αμινοτελικό άκρο του υποδοχέα PAR-1 κατά την ενεργοποίησή του από τη θρομβίνη. Προηγούμενες πειραματικές μελέτες κατέδειξαν ότι η Παρστατίνη δρα ώς καρδιοπροστατευτικός παράγων κατά την ισχαιμία-επαναιμάτωση του μυοκαρδίου. Σκοπός της παρούσης μελέτης ήταν η διερεύνηση της επίδρασης της Παρστατίνης στη νεφρική βλάβη εξ ισχαιμίας - επαναιμάτωσης. Μια πιθανή τέτοια δράση θα καθιστούσε την Παρστατίνη πολύτιμο εργαλείο σε μια σειρά κλινικών συνθηκών που σχετίζονται με το συγκεκριμένο φαινόμενο περιορισμού της νεφρικής λειτουργίας. Μέθοδος και αποτελέσματα: Σε μια πρώτη φάση του πειράματος Παρστατίνη διαφόρων συγκεντρώσεων χορηγήθηκε σε 77 αρσενικούς επίμυες οι οποίοι υποβλήθηκαν σε χειρουργικά επαγόμενη νεφρική ισχαιμία 45 λεπτών και μετέπειτα 4ωρη επαναιμάτωση. Στο τέλος της περιόδου αυτής τα πειραματόζωα θανατώθηκαν και δείγματα αίματος, ούρων και νεφρών ελήφθησαν προς ανάλυση. Η Παρστατίνη βρέθηκε να παρουσιάζει στατιστικά σημαντική νεφροπροστατευτική δράση έναντι του σχετικού μάρτυρα, όπως αυτή καταδείχτηκε από τον περιορισμό της αύξησης της κρεατινίνης πλάσματος, του κλάσματος “franctional excretion of Na (FENa)” και των ιστολογικών βλαβών στο νεφρικό παρέγχυμα. Δεδομένης της αποτελεσματικότητας της Παρστατίνης στην πρώιμη φάση της μελέτης, ένα πεπτιδικό παράγωγο 26 αμινοξέων της Παρστατίνης (η ακολουθία των αμινοξέων της Παρστατίνης από τη θέση 1 έως και 26 - Π1-26) μελετήθηκε στο ίδιο πειραματικό μοντέλο σε 29 αρρουραίους, με σκοπό να καταδειχθεί αν το μικρότερο αυτό μόριο διατηρούσε τη δράση του μητρικού μορίου και ταυτόχρονα εμφάνιζε βελτιωμένη αποτελεσματικότητα. Στη δεύτερη φάση, το Π1-26 αναδείχτηκε εξίσου ισχυρός νεφροπροστατευτικός παράγων με το μητρικό μόριο. Συμπεράσματα: Η Παρστατίνη καθώς και το μόριο Π1-26 δρουν ως νεφροπροστατευτικοί παράγοντες κατά την ισχαιμία-επαναιμάτωση του νεφρού του αρουραίου. Μελέτες σε άλλα πειραματικά είδη καθώς και σε διαφορετικά μοντέλα νεφρικής ισχαιμίας κρίνονται σκόπιμες προκειμένου να επιβεβαιώσουν τα πολλά υποσχόμενα αποτελέσματα της παρούσης μελέτης. Τα συγκεκριμένα αποτελέσματα έρχονται να προστεθούν στην προσφάτως αναγνωρισμένη καρδιοπροστατευτική δράση της Παρστατίνης. Αναδεικνύεται επομένως πως η νεφροπροστατευτική και καρδιοπροστατευτική ιδιότητα του μορίου αυτού πιθανώς να μην είναι ειδική για τα όργανα που έχουν μελετηθεί, αλλά η Παρστατίνη να δρα ενάντια στο φαινόμενο της βλάβης εξ’ ισχαιμίας επαναιμάτωσης εν γένει, ανεξάρτητα από τον ιστό στον οποίο αυτό συμβαίνει. Επέκταση της μελέτης και σε άλλους ιστούς κρίνεται αναγκαία. / Parstatin, is a 41 amino acid peptide that is cleaved from the proteinase-activated receptor-1 (PAR-1) during its activation by thrombin. Previous studies have demonstrated that parstatin as well as its hydrophobic N-terminal part (parstatin 1-26) demonstrate cardioprotective properties in in-vivo and in vitro experimental models of cardiovascular ischemia reperfusion injury. In this study we examine whether parstatin as well as parstatin1-26 attenuates renal ischemia reperfusion injury (RIRI) in a rat model. Methods In total 106 male Wistar rats were used for the purposes of this study. RIRI model included 45 minutes of bilateral renal ischemia, though clamping of both renal pedicles, followed by 4 hours of reperfusion. The effects of Parstatin on RIRI were initially examined in 77 animals divided into 8 groups including sham (vehicle/no ischemia), sham/parstatin (parstatin/no ischemia), control (vehicle pretreatment/ischemia), parstatin 3-100μg/Kg (pretreatment with 3, 10, 30 or 100μg/Kg parstatin/ischemia), scramble (pretreatment with a non-parstatin 41 aminoacid peptide/ischemia) and after (ischemia/administration of 30μg/Kg parstatin after ischemia). The effects of parstatin 1-26 were then examined in 29 animals divided into 5 groups, including control (veicle/ischemia), parstatin1-26 1-100 μg/Kg (pretreatment with 1, 10 or 100μg/Kg parstatin1-26/ischemia) and after (ischemia/administration of 10μg/Kg parstatin1-26 after ischemia). At the end of reperfusion period all animals were sacrificed and their kidneys, urine and blood samples were taken for histological and biochemical examination. Studied parameters were serum creatinine and BUN levels, Fractional Excretion of Sodium (FENa) and histological evaluation of renal specimens. Results Administration of 10 or 30μg/Kg of parstatin before or 30μg/Kg after renal ischemia attenuated RIRI. Dose response study revealed that at the higher examined dose (100μg/Kg parstatin effects were reversed. Pretreatment with 10μg/Kg of parstatin1-26 attenuated RIRI as well. Nevertheless, parstatin1-26 failed to induce statistically significant nephroprotection when administered after ischemia. Conclusions Parstatin as well its hydrophobic N-terminal segment, parstatin1-26, can preserve renal function and histological status in RIRI. The later reveals a potential role of this molecule in clinical entities related to the phenomenon of RIRI such as partial nephrectomy.

Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια οφείλεται σε διάφορα αίτια βλάβης του σπειράματος και του διαμεσοσωληναριακού χώρου. Χαρακτηρίζεται ιστολογικά από την παρουσία σοβαρού βαθμού σπειραματικής σκλήρυνσης, ίνωσης του διάμεσου ιστού, ατροφίας των ουροφόρων σωληναρίων και υαλίνωσης των αρτηριδίων. Η αρχική βλάβη του σπειράματος που προκαλείται από διάφορα είδη ερεθισμάτων μπορεί να ακολουθήσει την οδό της αποκατάστασης ή να εξελιχθεί προς σκλήρυνση, διαδικασίες στις οποίες συμμετέχουν κυτταροκίνες και αυξητικοί παράγοντες που προέρχονται από ενδοθηλιακά, μεσαγγειακά, επιθηλιακά σωληναριακά κύτταρα, μονοκύτταρα και ινοβλάστες1 . Ο Transforming Growth Factor-β1 (TGF-β1) είναι ο κυριότερος αυξητικός παράγοντας που μέσω πολλαπλών μηχανισμών συμμετέχει στην ανάπτυξη σκληρυντικών αλλοιώσεων2. Προάγει την παραγωγή συστατικών της εξωκυττάριας θεμέλιας ουσίας και μειώνει την αποικοδόμησή τους, προκαλεί ενεργοποίηση των μυοϊνοβλαστών, δηλαδή κυττάρων με μεταναστευτικές ιδιότητες που παράγουν κολλαγόνο, συμμετέχει στη διαφοροποίηση των επιθηλιακών σωληναριακών κυττάρων προς ινοβλάστες και ευοδώνει την κυτταρική απόπτωση η οποία οδηγεί στην απογύμνωση του νεφρικού ιστού από τα φυσιολογικά του κύτταρα. Η χρήση αντισωμάτων κατά του TGF-β1 και αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης σε διάφορα πειραματικά μοντέλα νεφρικής βλάβης έχει συμβάλλει στην κατανόηση μηχανισμών που συμμετέχουν στη διαδικασία εξέλιξής της. Σε πειραματικά μοντέλα έχει διαπιστωθεί ότι ο TGF–β ευθύνεται για την αυξημένη παρουσία μυοινοβλαστών, την εναπόθεση κολλαγόνου και την απώλεια του σωληναριακού επιθηλίου. Πιο πρόσφατα, ένα μέλος της υπερ-οικογένειας των ΤGF–β, η ΒΜΡ7, φάνηκε να εξουδετερώνει την ίνωση που προκαλείται μέσω του TGF–β. Οι δραστηριότητα των παραγόντων αυτών ελέγχεται από άλλες πρωτείνες οι οποίες μπορούν να αυξήσουν ή να καταστείλουν τη διέγερση των υποδοχέων των παραγόντων αυτών. Τα BMPs είναι ενδογενή μόρια που προστατεύουν το νεφρό από διάφορα είδη βλάβης όπως γενετικές βλάβες, ανοσολογικές αντιδράσεις, περιβαλλοντικοί παράγοντες, μεταβολικά αίτια και καταστάσεις οξείας ή χρόνιας νεφρικής βλάβης. / -

Η τελικού σταδίου χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (ΤΣΧΝΑ) είναι η αμετάκλητη απώλεια της νεφρικής λειτουργίας. Όταν η απώλεια της νεφρικής λειτουργίας φτάσει στο σημείο όπου οι νεφροί δεν μπορούν να συντηρήσουν τον ασθενή στην ζωή, τότε απαιτείται θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας (ΘΥΝΛ). που είναι η αιμοκάθαρση (ΑΜΚ), η περιτοναϊκή κάθαρση, ή η μεταμόσχευση νεφρού. Η ενδονοσοκομειακή ΑΜΚ πραγματοποιείται 3 φορές την εβδομάδα και διαρκεί 3-5 ώρες. Η κατ' οίκον ΑΜΚ λαμβάνει χώρα στο σπίτι του ασθενούς, προσφέροντας ευελιξία στην επιλογή της συχνότητας (3-7 οορές εβδομάδα) και της διάρκειας της συνεδρίας ΑΜΚ (4-10 ώρες). Ειδικότερα η καθημερινή νυχτερινή κατ' οίκον ΑΜΚ, που πραγματοποιείται κατά την διάρκεια του ύπνου, προσφέρει σημαντικά κλινικά οφέλη, δυνατότητα κοινωνικής και επαγγελματικής αποκατάστασης, μείωση της φαρμακοληψίας, ελευθερία στην διατροφή και την πόση, καθώς και βελτίωση στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Σύμφωνα με πρόσφατα στοιχεία, περισσότεροι από 10.000 Έλληνες ασθενείς υποφέρουν από ΤΣΧΝΑ και το 74% χρησιμοποιεί την ΑΜΚ ως θεραπεία υποκατάστασης, ενώ παράλληλα υπάρχει αυξανόμενη πίεση στις μονάδες ΑΜΚ, εξαιτίας της μεγάλης προσαύξησης του αριθμού των ασθενών τους. Για το 2004, η Ελλάδα παρουσίασε την μεγαλύτερη συχνότητα νεοεισαχθέντων ασθενών ανά εκατομμύριο πληθυσμού στην ΑΜΚ σε σύγκριση με 24 Ευρωπαϊκές χώρες και κατείχε την 3η θέση παγκοσμίως στην αντίστοιχη συχνότητα σε ΘΥΝΛ, μετά τις ΗΠΑ και την Ιαπωνία. Η κατάταξη της Ελλάδας στην 8η θέση, στην παγκόσμια σύγκριση του επιπολασμού σε ΘΥΝΛ, παρόλο που είναι ευνοϊκότερη, παραμένει πολύ υψηλή, υποδεικνύοντας το μέγεθος του αυξημένου αριθμού ΤΣΧΝΑ στην χώρα μας. Στους παράγοντες που συντελούν στην ύπαρξη του φαινομένου, είναι ο πολύ χαμηλός αριθμός μεταμοσχεύσεων νεφρού στην Ελλάδα, η οποία κατέχει την 20η θέση ανάμεσα σε 24 Ευρωπαϊκές χώρες, για το 2004, καθώς και η αύξηση της επιβίωσης των ασθενών σε ΘΥΝΛ. Η παρούσα διδακτορική διατριβή εστιάζεται στην αποτίμηση τεχνολογίας υγείας της κατ' οίκον αιμοκάθαρσης, στην μελέτη των παραγόντων που επιδρούν την υιοθέτηση της και στην αξιολόγηση της ποιότητας ζωής των αιμοκαθαιρομένων στην Ελλάδα. Συγκεκριμένοι στόχοι της είναι: i) Να εκτιμηθεί, πέρα από την ποιότητα ζωής, η προθυμία των Ελλήνων αιμοκαθαιρομένων να συμμετάσχουν σε πρόγραμμα κατ' οίκον ΑΜΚ και ii) Να διεξαχθεί βιβλιογραφική ανασκόπηση για να αποτιμηθεί αν η κατ' οίκον αιμοκάθαρση είναι πιο αποτελεσματική και με καλύτερο δείκτη κόστους -χρησιμότητας από την ενδονοσοκομειακή, καθώς και να συγκεντρωθούν και να αναλυθούν δεδομένα από την ερευνητική επίσκεψη σε έμπειρα κέντρα κατ' οίκον αιμοκάθαρσης του εξωτερικού. Η συγκέντρωση δεδομένων για την σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής 146 Ελλήνων αιμοκαθαιρομένων, πραγματοποιήθηκε σε 10 κέντρα ΑΜΚ της Ελλάδας, με ποσοστό απόκρισης 84%. Χρησιμοποιήθηκε το εξειδικευμένο στη νεφροπάθεια εργαλείο KDQOL-SF (που ενσωματώνει το εργαλείο γενικής υγείας SF-36) και ένα συμπληρωματικό ερωτηματολόγιο που συνοδευόταν από ενημερωτικό κείμενο για την* νυχτερινή κατ' οίκον ΑΜΚ, ώστε να συλλεχθούν δημογραφικά δεδομένα και να εκτιμηθεί η προθυμία συμμετοχής σε πρόγραμμα κατ' οίκον ΑΜΚ. Η συμπλήρωση των ερωτηματολογίων έγινε με επιτόπου συνέντευξη. Στην έρευνα συμμετείχαν 99 άνδρες και 47 γυναίκες, με μέση ηλικία 57 +/- 15,7 έτη. Παρόλο που το 61% των ερωτηθέντων ήταν σε παραγωγική ηλικία, μόνο το 23% είχαν παραμείνει στην εργασία τους και οι υπόλοιποι ήταν είτε άνεργοι, είτε σε άδεια ασθενείας, είτε είχαν συνταξιοδοτηθεί λόγω μερικής αναπηρίας, ενώ το 62% των ασθενών δήλωσε ετήσιο εισόδημα μικρότερο από 10.000€. Ο σακχαρώδης διαβήτης ήταν η πιο συχνά εμφανιζόμενη πρωτογενής αιτία νεφρικής ανεπάρκειας (20%) και η πλειοψηφία των ασθενών (73%) τελούν ΑΜΚ για λιγότερα από πέντε χρόνια. Τρεις ασθενείς αναγκάστηκαν να αλλάξουν τόπο διαμονής για να βρίσκονται πιο κοντά στην μονάδα ΑΜΚ, ενώ περίπου το 45% των αιμοκαθαιρομένων διανύουν συνολικά περισσότερα από 40km, 3 φορές την εβδομάδα, για κάθε συνεδρία ΑΜΚ. Από τις κλίμακες του KDQOL-SF, χαμηλότερες τιμές καταγράφηκαν στην εργασία, την σεξουαλική λειτουργία και τον φόρτο της νεοροπάθειας. Η σύγκριση των κλιμάκων SF-36 του δείγματος με τον Ελληνικό γενικό πληθυσμό παρουσίασε στατιστικά σημαντικές διαφορές (p<0,01) σε όλες τις κλίμακες, πλην του σωματικού πόνου. Επίσης, η σύνοψη συνιστωσών ψυχικής υγείας του δείγματος των αιμοκαθαιρουμένων ήταν ελαφρώς χαμηλότερη από του γενικού πληθυσμού, ενώ η σύνοψη συνιστωσών σωματικής υγείας ήταν αρκετά χαμηλότερη. Τα αποτελέσματα του δείγματος της παρούσας έρευνας (Ν=146) συγκρίθηκαν με αντίστοιχο δείγμα Ισπανών ασθενών ΤΣΧΝΑ (Ν=194) που συμπλήρωσαν το ίδιο ερωτηματολόγιο. Το γεγονός ότι και σ" αυτή την σύγκριση δεν εμφανίστηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στην κλίμακα του σωματικού πόνου, ενδυναμώνει την εγκυρότητα της μέτρησης και υποδεικνύει ότι οι ασθενείς ΤΣΧΝΑ δεν υπέφεραν σημαντικά από σωματικό πόνο εξαιτίας της ασθένειας τους, σε σημείο τέτοιο, που να έχει αρνητική απήχηση στην αντίληψη τους για την σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής τους. Διάθεση συμμετοχής στην νυχτερινή κατ’ οίκον ΑΜΚ εξέφρασε το 84% των ασθενών και το 75% για την κατ΄ οίκον ΑΜΚ. Έντονη προθυμία σημειώθηκε στο 53% και το 38% των 146 ερωτηθέντων αντίστοιχα, ενώ διατεθειμένοι να δαπανήσουν κάποιο χρηματικό ποσό για να συμμετάσχουν ήταν το 38%. Στην ερευνητική επίσκεψη σε δύο μεγάλα και έμπειρα κέντρα κατ’ οίκον αιμοκάθαρσης του εξωτερικού, στο Lund και το Helsinki. συγκεντρώθηκαν πολύτιμα δεδομένα που αφορούν στην οργάνωση, την διεξαγωγή, την εμπειρία και την τεχνογνωσία τους. και τα οποία σχετίζονται με την δομή του προγράμματος, οικονομικές εκτιμήσεις, ιατρικά δεδομένα, στατιστικά αποτελέσματα, μεθόδους εκπαίδευσης και τα πιθανά ρίσκα ή προβλήματα που ενδέχεται να ανακύψουν, μαζί με τους τρόπους αποφυγής ή επίλυσης τους. Τα δημογραφικά δεδομένα σε συνδυασμό με το υψηλό κόστος, καθιστούν την ενδονοσοκομειακή αιμοκάθαρση μια από τις πιο δαπανηρές υγειονομικές παρεμβάσεις και διαπιστωμένα την πιο δαπανηρή μεταξύ των υπολοίπων μεθόδων ΘΥΝΛ. Το κόστος της στην Ελλάδα ξεπερνά το 2% των δαπανών της υγείας. Από την ανασκόπηση της παγκόσμιας βιβλιογραφίας, αλλά και από την μελέτη των κέντρων ΑΜΚ της Σκανδιναβίας, επιβεβαιώνεται ότι η κατ’ οίκον και η δορυφορική ΑΜΚ στοιχίζουν λιγότερο και έχουν καλύτερο δείκτη κόστους-αποτελεσματικότητας από την ενδονοσοκομειακή ΑΜΚ. ενώ παράλληλα εμφανίζουν αυξημένη επιβίωση και καλύτερη ποιότητα ζωής. Κατά συνέπεια, η ανάπτυξη αυτών των εναλλακτικών μεθόδων στην Ελλάδα θα μπορούσε να αμβλύνει την αύξηση του προβλεπόμενου συνολικού κόστους των μεθόδων ΘΥΝΛ στο υγειονομικό σύστημα, συμβάλλοντας και στην ανακούφιση από το πρόβλημα της αυξανόμενης πίεσης στις νοσοκομειακές μονάδες ΑΜΚ. αλλά και της έλλειψης του νοσηλευτικού προσωπικού, με την ταυτόχρονη βελτίωση της ποιότητας ζωής των αιμοκαθαιρομένων. Με την κατάλληλη οργάνωση και στελέχωση, η κατ* οίκον ΑΜΚ θα μπορούσε να γίνει εφικτή και στην Ελλάδα, αφού μεγάλη μερίδα ασθενών δηλώνουν πρόθυμοι να συμμετάσχουν, γεγονός που αποτελεί και την βασικότερη προϋπόθεση επιτυχίας ενός τέτοιου προγράμματος. Επιπρόσθετα, με δεδομένο ότι η Ελλάδα παρουσιάζει πολύ υψηλή συχνότητα νεοεισαχθέντων ασθενών ΤΣΧΝΑ, πρέπει να ενταθούν οι προσπάθειες για την συγκράτηση και τον περιορισμό αυτού του φαινομένου, μέσω προγραμμάτων ενημέρωσης και πρόληψης, που μαζί με την μεταμόσχευση παραμένουν οι αποτελεσματικότεροι τρόποι αντιμετώπισης του προβλήματος. / End stage renal failure is the irreversible loss of kidney function. When loss of kidney function reaches the point at which die kidneys fail to support life, then renal replacement therapy (RRT) is required, that is hemodialysis (HD), peritoneal dialysis or renal transplantation. Hospital hemodialysis is conducted 3 times per week and lasts 3-5 hours. Home hemodialysis takes places at patient’s home, offering flexibility in choosing the frequency (3-7 times Week) and the length of the hemodialysis session (4-10 hours). Daily nocturnal home hemodialysis in particular, which is conducted while the patient is asleep, offers significant clinical benefits, the opportunity of social and professional rehabilitation, reduction of drugs, freedom in diet and drinking intake, as well as improvement in patients' quality of life. According to recent records, more than 10.000 Greek patients suffer from end stage renal disease (ESRD) and 74% of them use hemodialysis as replacement therapy, while at die same time there is increasing pressure on hemodialysis units because of the growing number of patients who are receding hemodialysis. In 2004, Greece appeared to have the highest incidence per million population in hemodialysis, in comparison with 24 European countries and the 31 place in die world in the incidence per million population in RRT, after USA and Japan. The rating of Greece in the 8th place of global comparison in prevalence in RRT, although more propitious, remains very high suggesting die extent of the increasing number of ESRD m Greece. Among the factors that contribute to the existence of this phenomenon are the very low numbers of renal transplantation in Greece, which holds the 20th place among 24 European countries m 2004 and the increase of survival of patients on RRT. This doctoral thesis focuses on technology assessment of home HD, the study of the factors that affect its adoption and finally die evaluation of Greek hemodialysis patients' quality of life. The specific objectives are: i) To evaluate the quality of life of Greek hemodialysis patients, as well as their willingness to participate in a home HD program and ii) To conduct a review of the literature in order to assess whether home hemodialysis is more effective and with better cost-utility than hospital hemodialysis and to gather and analyze data taken from the inquiring visit in experienced home hemodialysis units of foreign countries. Data concerning die health related quality of life of 146 Greek hemodialysis patients were gathered from 10 HD units in Greece and the response rate was 84%. The renal disease specific instrument KDQOL-SF was used (which incorporates the general health instrument SF-36), accompanied with an additional questionnaire and an informative leaflet on nocturnal home hemodialysis, in order to gather demographic data and to evaluate the willingness of participation m a home hemodialysis progρam. Questionnaires were completed with on site interview. This study included 99 men and 47 women, with mean age 57 +/- 15,7 years. Although 61% of the participants were in productive age, only 23% were employed and the rest were either unemployed, on sick leave or receiving a disability pension, while 62% of the patients reported annual income less than l0.000 Euros. Diabetes mellitus was the most common primary kidney disease (20%) and the majority of patients were on hemodialysis for less than five years. Three patients were obliged to change place of residence so as to be closer to the hemodialysis unit, while almost 45% of the patients had to navel more than 40km, 3 times per week, for every HD session. The lowest scores in KDQOL-SF scales were found in work status, in sexual functioning and m the burden of kidney disease. The comparison of the SF-36 scales of die study sample with the Greek general population identified statistically significant differences (p<0.01) in all scales, except of the bodily pain scale. Moreover, the Mental Component Summary was slightly worse compared with the general population's, while the Physical Component Summary was quite lower. The results of the present study sample (N=146) were compared with an equivalent sample of Spanish ESRD patients (N=194) who completed the same questionnaire. The fact that m this comparison no statistically significant difference was found in the scale of bodily pain, strengthens the validity of the measurement and suggests that ESRD patients did not experience severe suffering from pain due to their disease that could worsen their perception of health related quality of life. Inclination to participate in nocturnal home HD was expressed by 84% of the patients and by 75% of the patients for home hemodialysis. Strong willingness was reported in 53% of the patients for nocturnal home HD and in the 38% for home HD respectively, while the 38% of the patients were also willing to contribute financially in order to participate. The inquiring visit in two experienced home hemodialysis units in Lund and Helsinki, provided valuable information concerning their organization, their waging, their experience and their know-how. which are related with the structure of the program, economical evaluations, medical data, statistical outcomes, methods of training and potential risks or problems that might emerge, together with advices on how to avoid or solve them. The demographical data in combination with the high cost renders hospital hemodialysis one of the most expensive medical interventions and certainly the most expensive among the other RRT methods. Hemodialysis cost in Greece absorbs more than 2% of total health expenditure. The review of the global literature and the study on the Scandinavian home HD units verified that both home and satellite hemodialysis are less costly and more cost-effective than hospital hemodialysis, while at the same time they present increased survival and better quality of life. Hence, the development of these alternative modalities of dialysis in Greece could mitigate the anticipated net cost increases of RRT to the health system. This could contribute to the alleviation of the increasing pressure on hospital HD units and the nursing shortage, with the simultaneous improvement of hemodialysis patients' quality of life. With the appropriate organization and staff, home hemodialysis could be feasible also in Greece, since big part of the patients are reporting willingness to participate and this fulfils the basic requirement for such a program to succeed. In addition, considering that Greece reports very high incidence, efforts must be intensified in order to restrain and reduce this phenomenon, through informing and prevention programs, which next to renal transplantation are the most effective ways to confront the problem.

Τα μέχρι σήμερα βιβλιογραφικά δεδομένα συνηγορούν υπέρ της ύπαρξης σύνδεσης μεταξύ της γονεϊκής νόσου και αυξημένης επίπτωσης συναισθηματικών και συμπεριφοριστικών προβλημάτων στα παιδιά Ωστόσο, στην Ελλάδα δεν υπάρχουν καθόλου βιβλιογραφικά δεδομένα, σχετικά με την σύνδεση της Χρόνιας Νεφρικής Ανεπάρκειας και ειδικότερα της θεραπείας ενδονοσοκομειακής αιμοκάθαρσης (ΑΜΚ) στους γονείς και της πιθανής εμφάνισης ψυχοπαθολογίας στα τέκνα αυτών. Εστία αυτής της μελέτης αποτέλεσε η συσχέτιση της ΧΝΑ και της ΑΜΚ στον γονέα με συγκεκριμένες διαγνωστικές κατηγορίες ή υποκατηγορίες Ψυχικών Διαταραχών στα παιδιά των ασθενών αυτών. Μελετήθηκαν προοπτικά 53 παιδιά, των οποίων ο πατέρας ή η μητέρα υποβαλλόταν σε ΑΜΚ, ηλικίας 6-21 ετών, με την χρήση των Ερωτηματολογίων της Achenbach για γονείς καθώς και με τη χρήση της Ημιδομημένης Ψυχιατρικής Διαγνωστικής Συνέντευξης για Παιδιά και Εφήβους K-SADS-PL. Επίσης εξετάσθηκε η ψυχική υγεία των ασθενών γονέων, με την χρήση της διαγνωστικής συνέντευξης SCID-I και SCID-II και των υγιών γονέων με την χρήση των ερωτηματολογίων ΗΑΜ-D και HAM-A. Διαπιστώθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές σε όλες τις ομάδες συμπεριφορών της κλίμακας CBCL και στις δυο ηλικιακές ομάδες (6-18 & 18-21). Επίσης αναδείχθηκε ότι τα παιδιά της πειραματικής ομάδας παρουσίαζαν υψηλότερα ποσοστά ψυχοπαθολογίας, συγκριτικά με τους μάρτυρες ως προς την ψυχική υγεία των ασθενών γονέων ευρέθη ότι το 48.3% συμπλήρωναν τα κριτήρια για μια τουλάχιστον Ψυχική Διαταραχή, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό στους μάρτυρες ήταν 20.7% (ΟR=6.7, 95% CI 2.0-28.7). Η μέση τιμή της βαθμολογίας που καταγράφηκε για την κατάθλιψη των συζύγων ασθενών ήταν 15.31 (SD=11.7) ενώ των συζύγων-μαρτύρων ήταν 3.19 (SD=3.65), διαφορά η οποία είναι στατιστικώς σημαντική (p<0.001). Τα υπό μελέτη παιδιά εμφανίζουν μεγαλύτερη ψυχοπαθολογία συγκριτικά με τους μάρτυρες, με επικρατέστερη της διαταραχή «Ειδική Φοβία» αλλά και την «Κατάθλιψη» και «Διαταραχή Διαγωγής». Επίσης, παρουσιάζουν περισσότερα συμπεριφορικά προβλήματα σε όλες τις επιμέρους Συμπεριφορές της κλίμακας CBCL, χαμηλότερες τιμές στο προφίλ ικανοτήτων, ενώ στα μεγαλύτερα σε ηλικία παιδιά ανεβρέθηκαν περισσότερα συναισθηματικά προβλήματα. Οι ασθενείς γονείς εμφανίζουν συντριπτικά υψηλότερα ποσοστά στις διαταραχές Διάθεσης, ενώ και στους υγιείς γονείς αναδείχτηκαν πολύ αυξημένα επίπεδα αγχώδους και καταθλιπτικής συμπτωματολογίας. Απαραίτητη είναι η διεξαγωγή προοπτικών μελετών, που θα αναδείξουν την ψυχοκοινωνική εξέλιξη των παιδιών αυτών στο χρόνο. / Bibliographic data up to today speak in favour of the existence of a strong connection between the parental illness and increased sentimental and behaviouristic problems in the children. However, in Greece no data exists. The aim of the present study was to explore the possible psychological impact on the children, who have a parent undergoing in-centre hemodialysis (HD) in Greece. We investigated 53 children, aged 6-21 years old, living at home, whose one parent was undergoing in-centre haemodialysis. The parents were recruited from 4 different haemodialysis centres in Southern Greece. Control subjects were matched with the study children for age, sex, place of residence, socioeconomic status and parental educational level. The data collection was carried out by filling the Child Behavior Checklist (CBCL) and the Adult Behavior Checklist (ABCL), with reports of the ill parent describing specific behavioral and emotional problems of the child, when the psychopathology of the children and their ill parents was studied according to DSM-IV criteria. Children of parents undergoing haemodialysis scored statistically significantly higher than the children in the control group (p<0.01, Wilcoxon signed-ranks test for paired data) on all aspects of trends in behavior (internalizing, externalizing, neither internalizing nor internalizing) on the CBCL and the ABCL scale. We found that this result would remain, even if it was tested with respect to sex (male/female) and age (6-18, 18-21). On the internalizing composite scale females aged 18-21 scored higher than males of same age. Also psychiatric disorders were by 1.8 -fold more frequent in the children of HD parents than in the control children. Ill parents suffered more from a psychiatric disorder (65.5%) in comparison with their controls (20%). The results of this study suggest that parental illness affects negatively the mental health of their dependent offspring aged 6-21 years old. Older children and mainly females seem to be more prone to depressive symptoms. Ill parents suffer greatly from psychiatric disorders and the most common is depression. Also it seems that parental mental health (both in the ill and the healthy parent) influence the mental health of the children. Essential is the conduct of prospective studies that will elect the psychosocial development of this population.