Οι ασθενείς στο τελικό στάδιο της νεφρικής νόσου βιώνουν μία παράλληλη έκπτωση της ανοσιακής τους απάντησης. H ένταξη σε χρόνιο πρόγραμμα αιμοκάθαρσης δεν διορθώνει την ανοσιακή απάντηση. Αντίθετα την επιβαρύνει και με το οξειδωτικό στρες της εξωσωματικής κυκλοφορίας. Οι διαταραχές αφορούν κυρίως το κλάδο της κυτταρικής ανοσίας. Το πρόβλημα είναι κλινικά σημαντικό. Οι αιμοκαθαιρόμενοι παρουσιάζουν δερματική ανεργία, φτωχή απάντηση σε θυμοεξαρτώμενα αντιγόνα αλλά και αυξημένη συχνότητα εκδήλωσης μυκοβακτηριδιώσεων. Η συχνότητα εκδήλωσης φυματίωσης αναφέρεται αυξημένη στον ειδικό αυτό πληθυσμό. Η διαγνωστική προσέγγιση της νόσου, είναι ιδιαίτερα δύσκολη λόγω των μη ειδικών κλινικών συ- μπτωμάτων, που προσομοιάζουν αυτά του ουραιμικού συνδρόμου αλλά και των συχνών εξωπνευμονικών εντοπίσεων. Ανασκοπώντας την διεθνή βιβλιογραφία συναντούμε πολλές αναφορές φυματίωσης στους αιμοκαθαιρόμενους. Παρατηρείται όμως έλλειψη προοπτικών μελετών της συχνότητας εκδήλωσης φυματίωσης στους αιμοκοθαιρόμενους, ενώ οι όποιες μελέτες έχουν κατά καιρούς γίνει δεν παρουσιάζουν στοιχεία σχετικά με τον γενικό πληθυσμό από τον οποίο προέρχονται οι ασθενείς. Στην παρούσα μελέτη ξεπεράσαμε τους μεθοδολογικούς αυτούς περιορισμούς. Εντάξαμε στην μελέτη μας 272 αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς και καταγράψαμε την συχνότητα εκδήλωσης φυματίωσης για περίοδο 36 μηνών. Ταυτόχρονα καταγράφαμε την επίπτωση φυματίωσης στους κατοίκους του νομού Αχαΐας, περιοχή από την οποία προέρχονταν οι ασθενείς της μελέτης. Για να μελετήσουμε τη επίδραση τυχών τοπικών ενδονοσοκομιακών παραγόντων στην συχνότητα εκδήλωσης φυματίωσης των αιμοκαθαιρομένων, εντάξαμε στην μελέτη και ομάδα ελέγχου 45 ατόμων, μη ουραιμικών, που εργάζονταν στις νοσηλευτικές μονάδες που πραγματοποιήθηκε η μελέτη. Σκοπός της μελέτης ήταν να υπολογίσουμε τον κίνδυνο εκδήλωσης φυματίωσης στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς και να τον συσχετίσουμε με κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών μας όπως η φυματινοαντίδραση, το φύλλο, η ηλικία, το σωματικό βάρος, η συνύπαρξη σακχαρώδη διαβήτη, ο χρόνος σε τακτικό πρόγραμμα αιμοκαθάρσεων αλλά και τα ευρήματα της ακτινογραφίας θώρακα. Τα παραπάνω ευρήματα είναι πολύ χρήσιμα στην επιλογή των αιμοκαθαιρόμενων που πρέπει να λάβουν χημειοπροφύλαξη κατά της φυματίωσης. Ταυτόχρονα μπορούν να στηρίξουν της απόφαση χορήγησης εμπειρικής αντιφυματικής αγωγής, όταν τα αποτελέσματα του ελέγχου παραμένουν αρνητικά αλλά η υποψία της νόσου είναι ισχυρή. Κατά την ένταξη στην μελέτη η περί- πτωση ενεργού φυματίωσης από- κλείετο κλινικά και ακτινολογικά. Ταυτόχρονα οι συμμετέχοντες υπο- βάλλονταν σε δερματικές δοκιμασίες με φυματίνη και 2,4-δινιτροχλωρο- βενζένιο ώστε να καταγραφεί ο δείκτης κυτταρικής τους ανοσίας. Κατά την περίοδο των 36 μηνών της μελέτης, 24 αιμοκαθαιρόμενοι νεφροπαθείς εκδήλωσαν ενεργό φυματίωση (συχνότητα εκδήλωσης 7.4%). Σύμφωνα με τον προκαταρκτικό έλεγχο, 8 από αυτούς είχαν θετική (12.9%), 2 ασθενώς θετική (7.4%) και 14 (7.6%), αρνητική Mantoux κατά την ένταξη στην μελέτη. Όλες οι περιπτώσεις ήταν βακτηριολογικά ή/και ιστολογικά επιβεβαιωμένες. Σε 4 μόνο από τις περιπτώσεις φυματίωσης που διαγνώσθηκαν (16.6%), η νόσος εντοπιζόταν αποκλειστικά στους πνεύμονες. Στις υπό- λοιπες 20 περιπτώσεις (83.4%), 76 επικρατούσαν οι εξωπνευμονικές εντοπίσεις. Οι λεμφαδένες, ο υπεζωκότας, το περικάρδιο, το περιτόναιο, το ήπαρ, ο σπλήνας, οι νεφροί, τα οστά και οι μήνιγγες ήταν τα κύρια όργανα στα οποία διαπιστώθηκαν εντοπίσεις (πίνακας 4). Οι περισσότερες περιπτώσεις εκδηλώνονταν τους πρώτους μήνες από την ένταξη σε χρόνιο πρόγραμμα. Στην ομάδα ελέγχου των μη ουραιμικών, ένας άνδρας, μη διαβητικός, με θετική φυματινοαντίδραση κατά τον προκαταρκτικό έλεγχο, από το προσωπικό μίας από τις νοσηλευτικές μονάδες που συμμετείχαν στην μελέτη, εκδήλωσε επίσης ενεργό φυματίωση (2%). Την ίδια χρονική περίοδο, στο Νομό Αχαΐας καταγράψαμε 131 περιπτώσεις ενεργού φυματίωσης. Η συχνότητα εκδήλωσης φυματίωσης για τις ηλικίες > 25 ετών ήταν 0.11%. Θεωρώντας των γενικό πληθυσμό του νομού Αχαΐας σαν ομάδα αναφοράς, ο σχετικό κίνδυνος εκδήλωσης ενεργού φυματίωσης για τους αιμοκαθαιρομένους νεφροπαθείς υπολογίσθηκε 67.2 (95% confidence interval [CI] 58.65-113.6, P <0.001). Θεωρώντας τους μη ουραιμικούς της ομάδας ελέγχου, από το προσωπικό των νοσηλευτικών ομάδων στις οποίες αιμοκαθαίρονταν οι ασθενείς της μελέτης μας, σαν ομάδα αναφοράς ο σχετικός κίνδυνος εκδήλωσης φυματίωσης για τους αιμοκαθαιρομένους νεφροπαθείς υπολογίσθηκε 3.7 (95% confidence interval [CI] 2.86-4.45, P = 0.02). Οι πίνακες 5 and 6, παρουσιάζουν τον σχετικό κίνδυνο εκδήλωσης φυματίωσης στους αιμοκαθαιρόμενους νεφροπαθείς κατά τους 36 μήνες της μελέτης μας, σε σχέση με παράγοντες που σχετίζονται με την εκδήλωση φυματίωσης, ως προς το γενικό πληθυσμό του νομού Αχαΐας. Ο κίνδυνος ήταν σημαντικά υψηλότερος: α) στις γυναίκες αιμοκαθαιρόμενες (P =0.03), β) στους ανεργικούς αιμοκαθαιρομένους νεφροπαθείς (P <0.001) γ) στους διαβητικούς νεφροπαθείς (P =0.03). Επίσης ο σχετικός κίνδυνος αυξανόταν: α) με την πρόοδο της ηλικίας (r = 0.95, P = 0.006), β) με την μείωση του BMI (r = 0.98, P < 0.001), και γ) αν και όχι κλιμακωτά, με το μέγεθος της απάντησης στην Mantoux κατά την ένταξη στη μελέτη (r = 0.84, P = 0.02). Τέλος, με εξαιρετικά υψηλό κίνδυνο εκδήλωσης ενεργού φυματίωσης σχετιζόταν και : α) η παρουσία στην ακτινογραφία θώρακα ευρημάτων συμβατών με παλαιά (μη θεραπευθείσα), αυτόματα επουλωμένη φυματίωση (P < 0.001). β) το αρχικό στάδιο αιμοκάθαρσης (P < 0.001). Καθώς οι περισσότεροι από τους παράγοντες κινδύνου εκδήλωσης φυματίωσης που μελετήσαμε είναι αλληλοεξαρτώμενοι, προχωρήσαμε σε ανάλυση πολλαπλών πιθανοτήτων των αποτελεσμάτων της μελέτης, η οποία επιβεβαίωσε όλες τις συσχετίσεις που περιγράψαμε παραπάνω. Οι αναφορές για αυξημένη συχνότητα εκδήλωσης φυματίωσης στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς επιβεβαιώθηκαν από τα ευρήματα της παρούσας μελέτης. Αιτία είναι η ανοσοβιολογικές διαταραχές που συνοδεύουν την ουραιμία. Οι τελευταίες ευθύνονται για την σημαντική μείωση του δείκτη κυτταρικής ανοσίας που καταγράψαμε στους ασθενείς της μελέτης μας. Η αδυναμία των αιμοκαθαιρόμενων να εκφράσουν πλήρως, όπως η ομάδα ελέγχου, μια αντίδραση επιβραδυνόμενου τύπου υπερευαισθησίας (DTH), όπως η ευαισθησία εξ επαφής (contact 77 sensitivity reaction, CSR) στο DNCB, αποτελεί ένδειξη ανεπάρκειας των Τ- λεμφοκυττάρων, άρα και αδυναμία ενεργοποίησης των μακροφάγων, στην περίπτωση φυματικής μόλυνσης και εκρίζωσης των μυκοβακτηριδίων. Ο δείκτης κυτταρικής ανοσίας που υπολογίζετο κατά την ένταξη στη παρούσα μελέτη αποτελεί μία ποσοτική έκφραση της ικανότητας να εκδηλωθεί μία CSR-αντίδραση άρα και της επάρκειας των Τ-λεμφοκυττάρων των συμμετεχόντων. Οι διακυμάνσεις του δείκτη των ασθενών της μελέτης, ακολουθούνταν από αντίστοιχες αυξομειώσεις της συχνότητας εκδήλωσης φυματίωσης. Τα ευρήματα της παρούσας μελέτης, επιβεβαίωσαν και τις αναφορές για αυξημένη συχνότητα εμφάνισης εξωπνευμονικών εκδηλώσεων αλλά και άτυπων πνευμονικών εντοπίσεων. Οι θεράποντες ιατροί θα πρέπει να διατηρούν υψηλό επίπεδο υποψίας και να συμπεριλαμβάνουν την φυματίωση στην διαφοροδιάγνωση κάθε αιμοκαθαιρόμενου ασθενούς που παρουσιάζει μη ειδικά συμπτώματα όπως ανορεξία, πυρετό η/και απώλεια βάρους. Πρέπει να καταβάλλονται όλες οι προσπάθειες για γρήγορη διά- γνωση και να μην διστάζουμε να χρησιμοποιούμε όπου είναι εφικτό και επεμβατικές μεθόδους (βιοψίες, ενδοσκοπήσεις κλπ.) για την επιβεβαίωσή της διάγνωσης. Παραταύτα, ένα αυτό δεν είναι εφικτό και τα αποτελέσματα είναι αρνητικά ενώ η υποψία της νόσου παραμένει ισχυρή, η χορήγηση εμπειρικής αντί-ΤΒ αγωγής είναι απόλυτα δικαιολογημένη. Η πρόγνωση του ασθενούς είναι στενά συνδεδεμένη με την έγκαιρη έναρξη φαρμακευτικής αγωγής. Φυσικά, θεραπεύοντας ένα ηλικιωμένο πληθυσμό, συχνά με πολλαπλά συνοδά προβλήματα υγείας που τον καταβάλλουν, όπως στην περίπτωση τω αιμοκαθαιρόμενων, είναι αναμενόμενες και κάποιες θεραπευτικές αποτυχίες λόγω κακής συμμόρφωσης αλλά και λόγω της τοξικότητας των φαρμάκων. Στην περίπτωση αυτή, την απόφαση για χορήγηση αγωγής θα πρέπει να συνεπικουρεί η ύπαρξη προδιαθεσικών, τρόπο τινά παραγόντων. Στην παρούσα μελέτη η προχωρημένη ηλικία, το θηλυκό γένος, το χαμηλό σωματικό βάρος, η συνύπαρξη σακχαρώδη διαβήτη και το μικρότερο των 12 μηνών διάστημα από την ένταξη σε χρόνιο πρόγραμμα αιμοκάθαρσης συσχετίστηκαν με σημαντική έκπτωση του δείκτη κυτταρικής ανοσίας και αυξημένη συχνότητα εκδήλωσης φυματίωσης. Η συχνότητα φυματίωσης, αυξανόταν ακόμη περισσό- τερο στην περίπτωση ύπαρξης ινοδωσκληρυντικών ή άλλων αλλοιώσεων συμβατών με παλαιά φυματίωση στην ακτινογραφία θώρακα. Τα κλινικά και ακτινολογικά χαρακτηριστικά που προαναφέραμε αποδείχτηκαν σημαντικοί παράγοντες κινδύνου εκδήλωσης φυματίωσης και θα πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπόψιν στην απόφαση για την χορήγηση εμπειρικής αντί-ΤΒ αγωγής. Η αυξημένη συχνότητα εκδήλωσης φυματίωσης αλλά και η άτυπη κλινικοακτινολογική εμφάνιση στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς, επιβάλουν την χορήγηση χημειοπροφύλαξης κατά της φυματίωσης. Στην περίπτωση αυτή όμως, είναι απαραίτητη η περαιτέρω διεύρυνση των ισχυουσών διεθνών κατευθυντήριων οδηγιών. Η απόφαση για την επιλογή των αιμοκαθαιρόμενων που θα λάβουν ΤΒ- προφύλαξη δεν θα πρέπει να εξαρτάται αποκλειστικά από την φυματινοαντίδραση των ασθενών. Όπως παρατηρήσαμε στην μελέτη μας, η φυματινοαντίδραση υποεκτιμά την επίπτωση Λανθάνουσας Φυματικής Λοίμωξης στο ειδικό αυτό πληθυσμό, λόγω των υψηλών ποσοστών ανεργίας. Οι ανεργικοί δε αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο εκδήλωσης φυματίωσης και θα πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψιν η ανάγκη χορήγηση ΤΒ-προφύλαξης και στην περίπτωσή τους. Στη περίπτωση αυτή η απόφαση για την χορήγηση της φαρμακευτικής αγωγής συνε-πικουρείται από την ύπαρξη προδι-αθεσικών παραγόντων εκδήλωσης φυματίωσης. Όπως παρατηρήσαμε στην μελέτη μας, η προχωρημένη ηλικία, το θηλυκό γένος, το χαμηλό σωματικό βάρος, η συνύπαρξη σακχαρώδη διαβήτη, το μικρό- τερο των 12 μηνών διάστημα από την ένταξη σε χρόνιο πρόγραμμα αιμοκάθαρσης και τα ευρήματα παλαιάς νόσου στην ακτινογραφία θώρακα, σχετίζονται με αυξημένη συχνότητα εκδήλωσης φυματίωσης και θα πρέπει να θεωρούνται παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο εκδήλωσης της νόσου. / Background: Dialysis patients are at increased risk of developing tuberculosis (TB) and anergy due to attenuated cellular immunity. Aim: To define the risk of TB in regular dialysis treatment patients and its association with clinical and radiological risk factors such as sex, age, body mass index, tuberculin sensitivity, coincidence of diabetes mellitus, time in dialysis treatment and evidence of old TB in chest x-ray. Methods: A total of 272 dialysis patients were enrolled in this prospective study over a period of 36 months. Upon entering the study, participants underwent Mantoux and 2,4-dinitrochlorobenzene skin tests and their cell-mediated immunity (CMI)–indexes were estimated. Patients were then classified as anergic (CMI-index ≤2) or non anergic and specific, relative risks of TB were calculated using data from the general population and 49 non-uremic health care workers. The independent effect of sex, age and Diabetes Mellitus was determined using Cox’s proportional hazard method. Results: Among the 116 (42.6%) anergics 13 (11.2%), and among the 156 non-anergics 11 (7%) developed active tuberculosis. Anergics had a significantly higher risk of TB than nonanergics (Adjusted Relative Risks, 98.3, 95% CI 58.65-113.6 versus 61.6, 95% CI 13.6.-72.1, P =0.003). Initial response to Mantoux was weakly associated with the subsequent risk of TB (r =0.51). The latter showed a steadily decreasing trend with increasing CMI-index (r = -0.99). Older patients, females, diabetics, underweighted patients, treated for <12 months and those with abnormal x-rays presented a significant higher risk for TB development. Conclusion: Anergy influences the association of tuberculin sensitivity with the risk of TB development. Anergic dialysis patients are at increased risk of TB development and chemoprophylaxis is justified in their treatment as well.

Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται παγκοσμίως επιδείνωση των επιδη­μιο­λογικών δεικτών της φυματίωσης με αποτέλεσμα την αναζοπύρωση του διε­θνούς ενδιαφέροντος έρευνας που αφορά τη διακοπή μετάδοσης της αλυσί­δας των μυκοβακτηριδιακών λοιμώξεων. Κύριο στοιχείο ελέγχου και περιστολής της νόσου αποτελεί η αναζήτηση και θεραπεία των πασχόντων με θετικά πτύελα έτσι ώστε να καταστεί δυνατή η διακοπή μετάδο­σης των μυκοβακτη­ριδίων. Τα μικρά ποσοστά της άμεσης μικροβιο­λο­γι­κής επιβεβαίω­σης μιας κλινικής διάγνωσης, η καθυστέρηση των καλλιεργειών λόγω μεγάλου χρόνου επώασης καθώς και το χρονοβόρο και ανεπαρκές των κλασσικών μεθόδων ελέγχου ευαισθησίας στα διάφορα αντιφυματικά φάρμα­κα επιβάλ­λουν συνεχή έρευνα προς ανεύρεση γρήγορων και ευαίσθητων διαγνωστικών μεθόδων. Στην παρούσα μελέτη μελετήθηκαν 3.500 δείγματα προερχόμενα από ασθε­νείς της πενταετίας 1999-2003 που προσήλθαν στο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών καθώς και στο Ειδικό Νοσοκομείο Νοσημάτων Θώ­­ρακος Δυτικής Ελλάδος με σκοπό την ανεύρεση μυκοβακτηριδίων (Myco­bacterium spp.). Η μελέτη περιελάμ­βα­νε: α) άμεσο έλεγχο σε παρασκεύα­σμα μετά από οξεάντο­χη χρώση Ziehl-Neelsen (ΖΝ) για ανεύρεση οξεά­ντοχων και αλκοολάντοχων βακτηρίων (Acid Fast Bacteria –AFB) σε ποι­κίλα δείγματα του αναπνευ­στικού, αλλά και από άλλα στείρα υγρά σώ­μα­τος, και β) τη μο­ριακή μέθοδο COBAS AMPLICOR αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (CA PCR). Η ευαισθησία, η ειδικότητα, η θετική και αρνητική προγνωστική αξία της CA PCR καθο­ρίστηκε μεταξύ AFB-θετικών και AFB-αρνητικών δειγ­μάτων. Υψηλή ευαισθησία της CA PCR παρατηρήθηκε μεταξύ όλων των AFB-θετικών δειγμάτων, ενώ τα δείγματα πτυέλων που ελήφθησαν μετά από βρογχοσκό­πη­ση (ΜΤΒ-πτύελα) θεωρήθηκαν τα πλέον κατάλληλα δείγματα με ευαισθη­σία 70% και ειδικότητα 98,6% μεταξύ των AFB-αρνητικών δειγμάτων. Η αύξηση τα τελευταία χρόνια της ανθεκτικότητας στελεχών του Μ. tuberculosis καθιστά αναγκαία την καλλιέργεια και την ευαισθησία στα αντιφυ­μα­­τικά φάρ­μακα. Για το σκοπό αυτό, μετά από ειδική επεξεργασία των κλινι­κών δειγ­μά­των (ρευστοποίηση και εμπλουτισμό) σύμφωνα με το πρωτόκολλο της εται­ρείας Becton Dickinson BBL MycoPrep, ακολούθησε καλλιέργεια η οποία έγινε ταυτόχρονα με δυο μεθόδους: α) σε στερεό θρεπτικό υλικό Löwentein-Jensen (L-J BioMerieux, SA Lyon, France), και β) σε φιαλίδια BACTEC MYCO/F Becton-Dickinson για γρήγορη ανί­χνευση με το αυτόματο σύ­στημα BACTEC 9000 ΜΒ. Θετικές καλλιέργειες προερχόμενες και από τις δύο μεθό­δους επιβεβαιώθηκαν με τρεις τρόπους: α) χρώση (Ζ-Ν) του παρασκευά­σματος για οξεάντοχα και αλκοολάντοχα βακτηρίδια (AFB) β) ανακαλλιέργεια σε L-J και γ) CA PCR. Ακολούθησε ταυτο­ποίηση ειδών Mycobacterium spp: α) με βιο­χημικές δοκιμασίες (παραγωγή νιασίνης – παραγωγή θερμοανθεκ­τι­κής καταλάβης), και β) με μεθόδους μοριακής βιολογίας (PCR και υβριδισμό Genotype Mycobacteria). Σε 88 ΜΤΒ απομονωθέντα στελέχη από διαφο­ρε­τι­κούς ασθενείς τα οποία ταυτοποιήθηκαν με PCR και υβρι­δι­σμό, εφαρμό­στηκε δοκιμασία ευαισθησίας στα τέσσερα πρώτης επιλο­γής αντιφυματικά φάρμακα (INH, RIF, STR, EMB) με τρεις διαφορετικές μη αυτόματες μεθόδους: τη μέθοδο αναλογιών σε άγαρ (ΜΟΡ), την MGIT και το E-test. Καλή συμφωνία αποτελεσμάτων σημειώθηκε μεταξύ E-test και ΜΟΡ για την ΙΝΗ και RIF, ενώ μεταξύ των μεθόδων MGIT και ΜΟΡ παρατηρήθηκε καλή συμφωνία για την ΙΝΗ, RIF και STR. Έτσι, ενώ η ΜΟΡ παραμένει μέθοδος εκλογής, αν και χρο­νο­βόρα, εν τούτοις η MGIT παρουσιάζει μεγάλη ευαισθησία και είναι τα­χύ­τερη. Η εφαρμογή νέων αξιόπιστων τεχνικών μειώνει εντυπωσιακά το χρό­­νο έκδοσης αποτελεσμάτων όσον αφορά τις λοιμώξεις από Mycobacterium spp., την ταυτοποίηση και τον έλεγχο αντοχής στα αντιφυ­μα­τικά φάρμακα έτσι ώστε η πρόγνωση της νόσου όσον αφορά την εργα­στη­ριακή διάγνωση της φυμα­τίω­σης και την παρακολούθηση της θεραπείας βελτιώνεται σημαντικά. / Re-emergence of tuberculosis in combination with the appearance of multidrug-resistant strains in recent yearsintensifies the need for application of rapid methods for the identification of mycobacteria. Even though staining for acid-fast bacilli (AFB) to identify Mycobacterium tuberculosis complex (MTB) is usually performed in the first 24 h of specimen receipt, it is considered a method of low sensitivity. Although time consuming, the standard detection method remains the culture of specimens with optimum results obtained after application of both solid and liquid media.The use of nucleic acid amplification techniques provides a sensitive and specific approach for the identification of MTB directly in clinical specimens. The Cobas Amplicor polymerase chain reaction for MTB (CA PCR, Roche Diagnostic Systems, Inc., Branchburg, N.J., USA) is a system that combines specimen processing with automated amplification and detection, easily adopted by a clinical laboratory. In the present study, the sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of CA PCR and culture results of AFB-positive and AFB-negative respiratory specimens obtained by different means (expectoration, bronchoscopy, expectoration after broncho­scopy, lavages and aspirations), as well as in samples from normally sterile body fluids, were evaluated. A total of 3414 specimens from 2365 patients (1 to 3 specimens/patient) with clinical suspicion of tuberculosis were processed during the study period (1999-2003) by the Microbiology Laboratory at the University Hospital of Patras. The respiratory specimens consisted of 684 sputa, 1473 bronchoalveolar lavages (BAL), 625 sputa expectorated after bronchoscopy (SAB), 296 tracheal aspirations (TA) and 189 pleural fluids. Furthermore,23 gastric aspirates and 124 samples ofsynovial, pericar­dial, peritoneal and cerebrospinal fluids (CSF) were also examined in the present study. All specimens were processed according to conventional procedures for identification of mycobacteria; cultures were performed by inoculation of sediments directly on Löwenstein-Jensen slants (L-J, bioMerieux, SA Lyon, France) and in BACTEC MYCO/F-Sputa and BACTEC MYCO/F LYTIC culture vials (Becton Dickinson). Statistical analysis was conducted using the SPSS v.12.0 software package for Windows (SPSS Inc.). Comparison of Z-N and PCR results were expressed by means of percent agreement and Kappa statistic. Highest sensitivity of CA PCR was observed among all positive AFB samples, whereas sputa collected after bronchoscopy were the most appropriate specimens, showing 70% sensitivity and 98.6% specificity, among the AFB-negative samples. The increase of M. tuberculosis infections is a global health problem in terms of both the disease and resistance to commonly used drugs. For the reason of continuing develop­ment of resistance and especially multidrug-resistance of M. tuberculosis (MDR), Microbiology Laboratories should provide reliable antibiotic suscep­tibility testing results in the minimum of time. In the present study, antimy­co­bacterial drug susceptibility testing (AST) was performed on 88 non-replicate M. tuberculosis clinical isolates, using the Mycobacterium Growth Indicator Tube (MGIT) System and Etest as compared to the method of proportion (MOP), in order to evaluate the potential application of these manual methods in the routine diagnostic laboratory. Obtained results among four antituberculous agents, isoniazid (INH), rifampin (RIF), ethambutol (EMB) and streptomycin (STR) were compared. Isolates were recovered from different patients and were identified at species level by PCR and hybridization. Resistance to INH was detected in 20.5%, 29.5% and 12.5% of the isolates, followed by STR resistance (19.3% 26.1% and 1.1%), RIF (9.1%, 4.5% and 5.7%) and EMB (2.3%, 11.4% and 2.3%) as showed by the MOP, MGIT and Etest, respe­ctively. Sensitivity of the manual MGIT ranged from 37.5% for RIF resistance to 100% for EMB, while sensitivity of Etest ranged from 5.9% for STR to 62.5% for RIF. In conclusion, whilesputum samples and BAL are the preferable clinical specimens for MTB recovery, sputa expectorated after bronchoscop are those showing the highest sensitivity by PCR, both among Z-N-positive and negative specimens. The combination of Z-N and CA PCR including internal control of collected after bronchoscopy from a patient with clinical signs of infectionundoubtedly contribute to the early diagnosis of tuberculosis. According to our data, the sensitivity of the manual MGIT is higher in testing resistant isolates compared to Etest, with the exception of rifampin. On the other hand, Etest shows higher specificity as well as higher positive predictive values and it may be used for testing rifampin resistance. However, for a routine Clinical Microbiology Laboratory, among the manual methods tested, the method of proportion remains the “gold standard” even though a longer incubation period is needed.

- / -

Η φυματίωση είναι λοιμώδης νόσος μεταδιδόμενη αερογενώς και προκαλούμενη από βακτήρια τα οποία ανήκουν στην ομάδα των Μυκοβακτηριδίων και ιδιαίτερα στο σύμπλοκο της φυματιώσεως (Mycobacterium tuberculosis complex). Τα τελευταία χρόνια αποτελεί ένα επιδεινούμενο πρόβλημα δημόσιας υγείας ανά την υφήλιο, με επίπτωση παγκοσμίως για το 2007 139/100.000 πληθυσμό, ενώ για την Ευρώπη 54/100.000 και για την Ελλάδα 5,9/100.000 πληθυσμό. Η σωστή καταγραφή των κρουσμάτων, συμβάλλει στην πραγματική αποτύπωση του μεγέθους του προβλήματος και των χαρακτηριστικών της νόσου και θα οδηγήσει σε αποτελεσματικές θεραπευτικές παρεμβάσεις, ώστε να επιτευχθούν και στη χώρα μας οι στόχοι που έχει θέσει η ΠΟΥ, δηλαδή ο περιορισμός κατά το ήμισυ της νοσηρότητας και των θανάτων από φυματίωση έως το 1015, συγκριτικά με το 1990 και η εκρίζωση της νόσου έως το 2050. Στην παρούσα μελέτη έγιναν αρχικά δύο επιδημιολογικές έρευνες που αφορούσαν: α) την επιδημιολογία της φυματίωσης στη Δυτική Ελλάδα και την αξιολόγηση της πληρότητας των υποχρεωτικών δηλώσεων (2000-2003) καθώς και β) την εκτίμηση του δείκτη διαμόλυνσης σε μαθητικό πληθυσμό του Νομού Ηλείας (1994-2000). Σκοπός μας ήταν να περιγραφεί και να αναλυθεί η επιδημιολογία της φυματίωσης στη Δυτική Ελλάδα (Νομοί Ηλείας, Αχαΐας, Αιτωλοακαρνανίας), ώστε να εξετασθεί η επάρκεια ολόκληρου του συστήματος επιτήρησης και ελέγχου για τη δηλωτέα αυτή νόσο στο ΚΕΕΛΠΝΟ, καθώς και να αξιολογηθεί η εξέλιξη του δείκτη διαμόλυνσης της φυματίωσης στο νομό Ηλείας, στα πλαίσια πρόληψης της νόσου. Για τον λόγο αυτό, χρησιμοποιήθηκαν επίσημα στοιχεία από την ΠΟΥ, το ΚΕΕΛΠΝΟ, τις Νομαρχιακές αυτοδιοικήσεις, αλλά και αρχεία των νοσοκομείων ENΝΘΔΕ, του ΠΓΝ Πατρών, καθώς και του Κέντρου Υγείας Γαστούνης. Εν συνεχεία, μελετήθηκε η εφαρμογή της Άμεσα Επιτηρούμενης Θεραπείας (DOTS) σε 13 νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς με φυματίωση, συγκριτικά με την έκβαση 41 πρώην διαγνωσθέντων ασθενών (μάρτυρες) χωρίς ΑΕΘ, αλλά με την έως τώρα συντηρητική αντιμετώπιση, όλοι κάτοικοι του Νομού Ηλείας. Για την ολοκλήρωση της μελέτης υπήρξε συνεργασία του Πνευμονολογικού Ιατρείου του Γ.Ν. Πύργου με τον ειδικά εκπαιδευμένο Γενικό/Οικογενειακό Ιατρό, ο οποίος πραγματοποιούσε τις κατ΄ οίκον επισκέψεις και προσωπικές συνεντεύξεις στους νέους ασθενείς, στους μάρτυρες αλλά και στα μέλη των οικογένειών τους. Για την στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων μας, χρησιμοποιήθηκε το πρόγραμμα SPSS (11,0 – 15,0). Από επιδημιολογικές μελέτες προκύπτει ότι οι χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης παρουσιάζουν μια σταθερή μείωση του μέσου όρου επίπτωσης της φυματίωσης το διάστημα 1986-2006, με την Ελλάδα να έχει τις μικρότερες τιμές (4,7/100.000 το 2001 και 6/100.000 το 2007). Με βάση όμως «ενδεικτικές» επιδημιολογικές μελέτες-έρευνες της φυματίωσης στον Ελλαδικό χώρο σε αντίστοιχα διαστήματα, προκύπτει διακύμανση της επίπτωσης από 16 – 73/100.000. Αναφορικά με την έρευνά μας στη Δυτική Ελλάδα, η μέση ετήσια επίπτωση βρέθηκε να είναι 5,4 ανά 100.000 άτομα (4 Αχαΐα, 6 Αιτωλοακαρνανία, 7,2 Ηλεία), ενώ τα επίσημα στοιχεία από το ΚΕΕΛΠΝΟ παρουσιάζουν μόνο 3,8 κρούσματα ανά 100.000 πληθυσμό. Στην μελέτη μυκοβακτηριδιακής διαμόλυνσης για τον μαθητικό πληθυσμό του νομού Ηλείας, συγκρίνοντας τις δύο τριετίες 1994-1996 και 1998-2000, ο Μ.Ο. εξάπλωσης του ΔΜΔ για τους μαθητές του Δημοτικού μειώθηκε από 0,7% σε 0,16%, ενώ στους μαθητές του Γυμνασίου παρατηρήθηκε μια μικρή πτώση, από 2,51% σε 2,41%. Σε επίπεδο γειτονικών νομών (αλλά και αναπτυγμένων χωρών), ο μέσος φυματινικός δείκτης είναι <1%, ενώ ως εκρίζωση κατά την Π.Ο.Υ. νοείται ο περιορισμός του Δ.Δ.<0,1%. Με βάση τις διεθνείς οδηγίες, η θεραπευτική αντιφυματική αγωγή αποτελείται από INH, RIF, PZA και EMB για 2 μήνες και για τους επόμενους 4 μήνες χορηγούνται μόνο INH και RIF. Κατόπιν αξιολόγησης των αποτελεσμάτων της προοπτικής μας μελέτης υπό το πρόγραμμα DOTS, προκύπτει ότι τα ποσοστά επιτυχούς θεραπείας ήταν 84,6% (προσεγγίζοντας το κατώτερο 85% που έχει θέσει ο WHO), εκ των οποίων 69,2% είχαν αρνητικά πτύελα στο τέλος της θεραπείας και 15,4% ολοκλήρωσαν την θεραπεία χωρίς μικροβιολογική εξέταση πτυέλων (2 αθίγγανοι που δε συνεργάστηκαν). Αξίζει να σημειωθεί, ότι ένας ασθενής απεβίωσε και ένας εξαφανίστηκε, λόγω αλλαγής πόλης στην οποία εργαζόταν. Αντίθετα, για τους μάρτυρες μόνο το 75,6% επιβεβαιώνουν αποτελεσματικότητα της θεραπείας, το 49% έλαβε 9μηνη αντιφυματική αγωγή και το 36% 12μηνη. Η σημαντικότητα της κατ’ οίκον επιτηρούμενης θεραπείας, πέραν της επιτυχούς θεραπείας των ασθενών, παρουσιάζει οφέλη και για τα μέλη. Πριν την κατ’ οίκον επίσκεψη δεν είχε γίνει η διενέργεια Mantoux στο 43,3%, από τα μέλη των ασθενών, στους οποίους και έγινε κατά την επίσκεψη στις οικίες τους από το Γενικό Ιατρό. Αντίθετα, το ήμισυ από τα μέλη των οικογενειών των μαρτύρων, κατά την διάγνωση του ασθενούς τους, δεν προσήλθαν στο νοσοκομείο για διενέργεια Mantoux. Μετά τις επισκέψεις στις οικίες από τον Γενικό Ιατρό, τηρήθηκε απόλυτα η εφαρμογή των μέτρων πρόληψης και συνθηκών διαβίωσης (αερισμός, φωτεινότητα, καθαριότητα, συγχρωτισμός, κ.τ.λ.) στα μέλη των ασθενών. Στα δε μέλη των μαρτύρων ούτε εκεί εφαρμόζονταν σωστά (92,3%) μέτρα πρόληψης – προφύλαξης και αυτό συνέβη καθ’ όλη την διάρκεια θεραπείας του ασθενούς. Σχετικά με τη νοσηρότητα των μελών, από τους 30 συγγενείς – μέλη των ασθενών, οι 4 (13,3%) χρειάστηκαν χημειοπροφύλαξη, ενώ από τους 111 συγγενείς – μέλη των μαρτύρων, οι 14 (12,6%) χρειάστηκαν χημειοπροφύλαξη και οι 7 (6,3%) νόσησαν και έλαβαν θεραπεία. Συμπερασματικά, η σωστή αντιμετώπιση του προβλήματος δεν έγκειται μόνο στην έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία, αλλά και στην αξιόπιστη καταγραφή των κρουσμάτων που θα μας ευαισθητοποιήσουν στο να αντιληφθούμε την πραγματικά ανησυχητική διάσταση του προβλήματος και να χρησιμοποιήσουμε αποτελεσματικότερους τρόπους πρόληψης και αντιμετώπισης. Για την πληρέστερη δήλωση των κρουσμάτων, θα πρέπει να υπάρχει ευαισθητοποίηση και ένα εύκολο και προσιτό δίκτυο επικοινωνίας μεταξύ του ΚΕΕΛΠΝΟ, των Νοσοκομειακών αλλά και των ιδιωτών ιατρών, των Κ.Υ. αλλά και των Νομαρχιακών Αυτοδιοικήσεων, προκειμένου να κατανοηθεί επακριβώς ο τρόπος καταγραφής και αποστολής των στοιχείων, κατόπιν διάγνωσης των κρουσμάτων. Η άμεσα επιτηρούμενη θεραπεία, στοχεύει όχι μόνο στη σωστή παρακολούθηση και ίαση των ασθενών με φυματίωση, αλλά και στην εκπαίδευση των μελών των οικογενειών τους σε θέματα πρόληψης και βελτίωσης των επιβαρυντικών παραγόντων διαβίωσης, μειώνοντας σημαντικά τη νοσηρότητα του πληθυσμού. / Tuberculosis is an infectious disease transmitted aerogen and caused by bacteria which belong to the Mycobacterium tuberculosis complex. In the past few years it constitutes an increasing problem of public health with a worldwide incidence rate of 139/100 000 population in the year 2007, while in Europe the incidence was 54 and in Greece 5.9, respectively. The accurate recording of cases contributes to the actual mapping of the burden of the disease leading thus to focused therapeutic interventions, which can be also achieved in our country, according to the goals set by WHO, i.e. the decrease of morbidity and mortality from tuberculosis at least the half until 2015, in comparison to 1990 and the eradication of the disease until 2050. In the present research two epidemiologic studies were carried out, concerning a) the epidemiology of tuberculosis in Western Greece and the evaluation of completeness of TB notifications (2000-2003), b) the estimation of tuberculin status in school population in the Prefecture of Ilia (1994-2000). The aim of the studies was to described and analyze the epidemiological characteristics of tuberculosis in Europe in comparison to Greece, to describe and analyze the epidemiology of tuberculosis in Western Greece (Prefectures Ilia, Achaia, Etoloakarnania) and to evaluate the completeness of TB notifications in order to examine the effectiveness of the surveillance system and the effectiveness of disease control and prevention, as well as to evaluate the tuberculin status in the prefecture of Ilia, in order to examine if satisfactory progress has been achieved in the control and prevention of tuberculosis. For these purposes, official data of WHO, KEELPNO (Hellenic Centre of Disease Control), the local and prefectoral self-administrations were used, as well as records of the hospitals in the examined area and of the Health Centre of Gastouni. Furthermore, a study was carried out, implementing a Directly Observed Treatment Short Course (DOTS) programme in the prefecture of Ilia (Western Greece) and assessing the efficacy of the WHO-recommended strategy in 13 newly detected pulmonary tuberculosis cases in comparison to 41 TB cases managed conventionally. In collaboration with the clinic of pulmonology of the general hospital of Pyrgos a general practitioner who was educated in DOTS strategy carried out home visits and completed a questionnaire in a face-to-face interview with the newly diagnosed patients, the past treated patients as well as the household members of the patients. All statistical analyses were performed using SPSS for Windows (v.11.0 – v.15.0). According to the results of the epidemiological studies, the countries of the European Union present a steady decline of the average incidence of tuberculosis (<20/100 000), with Greece presenting the lowest rates (4.7/100 000, 2001). Based on other “indicative” epidemiological studies carried out in Greece, the incidence of tuberculosis varies from 16 – 73, respectively. In regard to the study performed in Western Greece, the mean annual incidence was found to be 5.4 (4 in Achaia, 6 in Etoloakarnania and 7.2 in Ilia), respectively, while the official data from KEELPNO for Western Greece revealed only 3.8 cases per 100 000 population. Finally, for the school population in the prefecture of Ilia, comparing the two three-year periods from 1994-1996 and 1998-2000, the mean prevalence of positive tuberculin status in the primary schoolchildren declined from 0.7% to 0.16%, while in the secondary schoolchildren we observed a very small decline, from 2.51% to 2.41%. In the neighboring prefectures (but also in developed countries), the mean prevalence of positive tuberculin status is <1%, while as indicator for eradication WHO determine a positive tuberculin status<0.1%. Based on the international guidelines, the antituberculosis therapy comprises INH, RIF, PZA and EMB for 2 months and for the following next 4 months only INH and RIF are taking. The evaluation of the results of the prospective DOTS study shows treatment success in 84.6% (approximating the lower limit of 85% set by the WHO), out of them 69.2% had negative saliva swab test at the end of treatment and 15.4% completed the treatment without microbiological examination of the saliva (2 gypsies who showed non compliance). One case under DOTS programme died during the study and one was lost to follow-up, because of change of residence. On the contrary, among the past treated cases 75.6% confirmed treatment effectiveness, in 49% after 9 month therapy duration and in the 36% after 12, respectively. The importance of the Directly Observed Treatment Short Course, beyond the successful treatment of patients, presents benefits also for the household members. Before the 1st home visit, Mantoux test was not carried out in 43.3% of the household members, but performed in all members during the 1st home visit by the general practitioner. On the contrary, 50% of the household members of the past treated patients had not carried out Mantoux test after diagnosis confirmation in the past treated patients, since they did not visit the hospital/health center for vaccination. After the doctor’s home visits, the family members adhered to the preventive measures and adequate living conditions (airing, brightness, cleanness, etc.). In the members of past treated patients the preventive measures were not met in 92.3% during the whole treatment period. With regard to the morbidity of the members of DOTS patients, from the 30 household members 4 (13.3%) needed chemoprophylaxis, while from the 111 members of past treated patients, 14 (12.6%) needed chemoprophylaxis and 7 (6.3%) antituberculosis treatment. In conclusion, the adequate confrontation of the problem does not lie only in the early diagnosis and treatment of TB, but also in the reliable notification of cases, in order to create public awareness of the burden and to implement more effective control and prevention measures. For optimal monitoring a more accurate and to all accessible communication network with proper and sincere co-operation between all actors (KEELPNO, hospitals, doctors in private praxis, health centers and prefectoral self-governments) is needed, in order to improve the accuracy of the notification system. The Directly Observed Treatment Short Course aims not only in the appropriate control and cure of the TB patients, but also in the education of the household members, in regard to prevention and improvement of aggravating risk factors, decreasing thus considerably the burden of the disease.