Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal. / Nous avons procédé à une évaluation clinique et clinimétrique des différentes échelles d'évaluation des pathologies de l'épaule repérées dans la littérature médicale. Sur la base de leur fréquence d'utilisation, nous avons retenu six formules d'évaluation qui ont recours à des systèmes de pointage et nous les avons analysées à l'aide de critères objectifs, cliniques et clinimétriques. La première analyse est basée sur quatre critères cliniques, soit la douleur, la fonction, l'amplitude de mouvement et la force. Nous avons repris l'analyse de ces échelles en ne retenant que la douleur et la fonction puisque ces deux éléments, sur le plan clinique, constituent les principaux indicateurs de la réussite du traitement ou de la satisfaction du patient quant à ce dernier. Finalement, chaque échelle a été revue à l'aide d'index clinimétriques. L'échelle suggérée par 1 ' American Elbow and Shoulder Society s'est révélée la meilleure pour évaluer les deux indicateurs cliniques principaux, à savoir la douleur et la fonction, suivie de l'échelle du Hospital for Special Surgery et de celle de Constant. Au point de vue clinimétrique, aucune échelle n'est apparue fiable, valable ou sensible à la réponse à un traitement. De plus, aucune des formules d'évaluation n'a répondu aux critères clinimétriques. Compte tenu que l'échelle de l'American Elbow and Shoulder Society a été conçue par un panel d'experts et qu'elle se rapproche le plus de l'exigence de nos critères, notamment les critères cliniques, nous croyons qu'elle est la plus prometteuse. Cette échelle, facile à utiliser et à intégrer à la réalité clinique, doit cependant se montrer fiable et être validée par des études cliniques afin de nous assurer de sa sensibilité à la réponse aux traitements prodigués. Cette démarche de validation en permettra l'utilisation plus généralisée afin d'uniformiser les mesures dans les études portant sur les pathologies de l'épaule.

Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal. / L'organisation séquentielle auditive est une capacité dont le traitement s'effectue à des niveaux supérieurs du système auditif. Nous nous interrogeons sur l'influence qu'une perte auditive périphérique pourrait avoir sur cette habileté auditive centrale. Jusqu'à maintenant, les études ont démontré que les personnes ayant une perte auditive avaient des performances significativement inférieures à celles de personnes ayant une acuité auditive normale pour le rappel de stimuli acoustiques. Cependant, ces recherches n'ont pas su démontrer clairement si la capacité réduite d'organisation séquentielle auditive de personnes malentendantes était attribuable à un problème de mémoire à court terme ou le résultat de difficultés dans le traitement de l'information auditive. L'un des objectifs du présent projet de recherche est de tenter de le faire. De plus, dans cette étude, nous voulons explorer l'aspect du développement de la capacité d'organisation séquentielle auditive chez les enfants malentendants puisque aucune étude connue ne l'a fait jusqu'ici. Quarante-huit sujets ont participé à la recherche. Ils ont été réparti en quatre groupes : deux groupes d'enfants de 6 et 7 ans, dont 12 ont une perte auditive neurosensorielle et 12 n'ont aucune perte auditive, et deux groupes d'enfants de 9 et 10 ans, dont 12 ont une perte auditive neurosensorielle et 12 n'ont aucune perte auditive. Tous les sujets ont été soumis à des tâches d'organisation séquentielle en utilisant des stimuli acoustiques verbaux (/ba/ et /da/) et non verbaux (un son de 1 kHz et un bruit de bande large). L'analyse des résultats des sujets de 6 et 7 ans a permis de constater une différence significative entre les deux groupes pour le rappel immédiat de deux, de trois et de cinq stimuli verbaux. Cependant, aucune différence significative n'a pu être démontrée entre les sujets malentendants et ceux du groupe contrôle en ce qui concerne les séquences d'éléments acoustiques constituées du même nombre d'éléments non verbaux ou pour la mesure de l'empan auditif verbal et de l'empan auditif non verbal. Pour les tâches de séquences de deux éléments verbaux avec une durée variable de l'intervalle interstimuli (30, 150 ou 425 ms), les résultats ont montré une différence significative entre les sujets entendants et malentendants. Pour les enfants de 9 et 10 ans, les résultats n'ont pas démontré de différence significative entre les sujets entendants et les sujets malentendants pour la reproduction de séquences de cinq, sept et neuf éléments verbaux ou non verbaux. Toutefois, les enfants malentendants de 9 et 10 ans éprouvaient plus de difficultés que les enfants entendants à reproduire dans l'ordre les séquences de deux éléments verbaux lorsque la durée de l'intervalle interstimuli variait. Par contre, les enfants malentendants ont obtenu des performances significativement supérieures aux sujets entendants pour l'empan auditif non verbal. Pour ce qui est de la mesure de l'empan auditif verbal, aucune différence significative n'a été observée entre les résultats des deux groupes d'enfants. De façon générale, les résultats de la présente étude suggèrent que les difficultés des enfants malentendants seraient davantage reliées à des troubles perceptifs qu'à un problème de mémoire à court terme. Enfin, la comparaison des résultats des enfants de 6 et 7 ans avec ceux des sujets de 9 et 10 ans indique que la capacité d'organisation séquentielle auditive s'améliore avec l'âge, autant chez les enfants malentendants que chez les enfants entendants. Certains de ces résultats pourraient laisser croire qu'en vieillissant, les performances des sujets malentendants finiront par rejoindre celles des sujets entendants.

Doctor of Philosophy / Department of Human Nutrition / Craig A. Harms / The overall aim of this dissertation was to ascertain the influences of lifestyle factors on airway health in children and young adults. In Study 1 (Chapter 2) the effect of a high-fat meal on airway inflammation and hyper-responsiveness was examined. Results revealed a post-prandial increase (p<0.05) in total cholesterol (~4%), triglycerides (~93%), and exhaled nitric oxide (a marker of airway inflammation, ~19%) two-hours following a high-fat meal (74.2±4.1g fat). These novel findings suggest that a high-fat meal may contribute to impaired airway function. In study 2 (Chapter 3) we assessed the role of body fat and physical activity (PA) on airway health in prepubescent children. This study revealed that children with higher-body-fat levels (>21%), who were not meeting current PA recommendations, experienced greater (p<0.05) amounts of post-exercise airway narrowing (FEV1, forced expiratory volume in 1-second, ~11%), as compared to children with lower-body-fat (<21%), who were meeting PA guidelines. These findings suggest that elevated adiposity and low PA levels may place children at risk for development of asthma and asthma-like symptoms. In study 3 (Chapter 4), based on study 2 results, we assessed the impact of 8 weeks of high-intensity interval training on airway health in children who were not meeting PA guidelines. We determined that high-intensity training significantly increased V02max (~24%), and decreased total cholesterol (~11%) and LDL cholesterol (~35%). Additionally, we found improvements (p<0.05) in ∆FEV1 both post-exercise (pre: -7.6±2.2%, post: -1.3±1.8%) and post-eucapnic voluntary hyperventilation (pre: -6.7±2.2%, post: -1.4±1.5%) with training. Further, Lower-body-fat and higher V02max subjects experienced significantly greater improvement in ∆FEV1 following training than higher-body-fat and lower V02max subjects (r=-0.80, r=0.73, respectively). These results suggest that in children, high-intensity training can ameliorate the negative health consequences of inactivity. However, increased body fat, and low V02max levels may constrain these improvements. This series of studies underscores the importance of dietary habits, body composition, and PA for airway health in children and young adults. These findings may be useful in determining policies and practices impacting children’s health, and could facilitate protocol development for prevention of asthma-like symptoms.

Tyrosyl phosphorylation plays an important role in many fundamental cellular processes, including cell growth, differentiation and proliferation. The levels of phosphotyrosine (pY) are regulated by the opposing actions of protein-tyrosine kinases (PTKs) and protein-tyrosine phosphatases (PTPs). A limitation to understanding the roles of PTPs in physiological and pathological cell signaling has been the absence of global proteomic approaches that enable the systematic and comprehensive analysis of PTP expression, regulation and function. This dissertation describes the development and application of novel proteomic methodologies that permit the global analysis of PTP expression (qPTPome), regulation (by oxidation and nitrosylation; q-oxPTPome) and substrates/binding proteins. These methods provide a workflow to begin assessing PTP function at a systems level, rather than its current targeted format. Application of these techniques will provide invaluable information to begin bridging the gap in our understanding of PTP and PTK function in normal and malignant cell signaling.

L’encéphalopathie hépatique (EH) se développe chez les patients atteints d’une maladie du foie et se caractérise par de nombreuses anomalies neuropsychiatriques. L’insuffisance hépatique aiguë (IHA) se caractérise par une perte progressive de l’état de conscience, par une augmentation rapide de l’œdème cérébral et une augmentation de la pression intracrânienne entraînant une herniation cérébrale et la mort. Plusieurs facteurs sont responsables du développement de l’EH mais depuis une centaine d’années, l’hyperammonémie qui peut atteindre des concentrations de l’ordre de plusieurs millimolaires chez les patients atteints d’IHA aux stades de coma est considérée comme un facteur crucial dans la pathogenèse de l’EH. La présente thèse comprend 4 articles suggérant l’implication de nouveaux mécanismes pathogéniques dans le développement de l’EH et de l’œdème cérébral associés à l’IHA et tente d’expliquer l’effet thérapeutique de l’hypothermie et de la minocycline dans la prévention de l’EH et de l’œdème cérébral: 1. L’IHA induite par dévascularisation hépatique chez le rat se caractérise par une augmentation de la production de cytokines pro-inflammatoires cérébrales (IL-6, IL-1, TNF-). Cette observation constitue la première évidence directe que des mécanismes neuro-inflammatoires jouent une rôle dans la pathogenèse de l’EH et de l’œdème cérébral associés à l’IHA (Chapitre 2.1, articles 1 et 2). 2. L’activation de la microglie telle que mesurée par l’expression de marqueurs spécifiques (OX42, OX-6) coïncide avec le développement de l’encéphalopathie (stade coma) et de l’œdème cérébral et s’accompagne d’une production accrue de cytokines pro-inflammatoires cérébrales (Chapitre 2.1, article 1 et 2). 3. Un stress oxydatif/nitrosatif causé par une augmentation de l’expression de l’oxyde nitrique synthétase et une augmentation de la synthèse d’oxyde nitrique cérébral participe à la pathogénèse des complications neurologiques de l’IHA (Chapitre 2.3, articles 3 et 4). 4. Des traitements anti-inflammatoires tels que l’hypothermie et la minocycline peuvent constituer de nouvelles approches thérapeutiques chez les patients atteints d’IHA (Chapitre 2.1, article 1; Chapitre 2.2, article 2). 5. Les effets bénéfiques de l’hypothermie et de la minocycline sur les complications neurologiques de l’IHA expérimentale s’expliquent, en partie, par une diminution du stress oxydatif/nitrosatif (Chapitre 2.3, article 3; Chapitre 2.4, article 4). / Hepatic encephalopathy (HE) contains a spectrum of neuropsychiatric abnormalities observed in patients with liver disease. A quick worsening of consciousness and increasingly growing cerebral edema, high intracranial pressure, which leads to cerebral herniation and death, are characteristics of acute liver failure (ALF). Multiple factors are found responsible for the development of HE, whereas, over 100 years, hyperammonia is considered the most crucial factor in defining the pathogenesis of HE in ALF, which can increase to millimolar concentrations in the brain at the coma stages of HE. The present thesis comprises 4 articles, which demonstrates new pathogenic mechanisms involved in the development of HE and cerebral edema in ALF, and elucidates part of the therapeutic mechanism of hypothermia and minocycline in the prevention of HE and cerebral edema during ALF. The major findings are listed below: (1) Experimental ALF leads to the increase in brain production of proinflammatory cytokines (IL-6, IL-1, TNF-α), and provides the first direct evidence that central inflammatory mechanisms play a role in the pathogenesis of the encephalopathy and brain edema in ALF (chapter 2.1 - article 1; chapter 2.1 - article 2). (2) Activation of cerebral microglia, measured by OX-42, OX-6, predicts the presence of severe encephalopathy (coma) and brain edema in rats with ischemic ALF, which accompanies the increased production of brain proinflammatory cytokines (chapter 2.1 - article 1; chapter 2.2 - article 2). (3) Oxidative/nitrosative stress participates in the pathogenesis of brain edema and its complications in experimental ALF animals with ischemic liver failure. The increases in cerebral NOS isoform expression caused by ALF were sufficient to cause increased NO production in the brain (chapter 2.3 - article 3; chapter 2.4 - article 4). (4) Anti-inflammatory treatment, such as hypothermia or antibiotics, may be beneficial in patients with ALF (chapter 2.1 - article 1; chapter 2.2 - article 2). (5) The beneficial effect of both hypothermia and minocycline on the neurological complications of experimental ALF is mediated, at least in part, by reduction of brain-derived oxidative/nitrosative stress (chapter 2.3 - article 3; chapter 2.4 - article 4).

Cette étude a pour but de tester si l’ajout de variables biomécaniques, telles que celles associées à la morphologie, la posture et l’équilibre, permet d’améliorer l’efficacité à dissocier 29 sujets ayant une scoliose progressive de 45 sujets ayant une scoliose non progressive. Dans une étude rétrospective, un groupe d’apprentissage (Cobb: 27,1±10,6°) a été utilisé avec cinq modèles faisant intervenir des variables cliniques, morphologiques, posturales et d’équilibre et la progression de la scoliose. Un groupe test (Cobb: 14,2±8,3°) a ensuite servit à évaluer les modèles dans une étude prospective. Afin d’établir l’efficacité de l’ajout de variables biomécaniques, le modèle de Lonstein et Carlson (1984) a été utilisé à titre d’étalon de mesures. Le groupe d’apprentissage a été utilisé pour développer quatre modèles de classification. Le modèle sans réduction fut composé de 35 variables tirées de la littérature. Dans le modèle avec réduction, une ANCOVA a servit de méthode de réduction pour passer de 35 à 8 variables et l’analyse par composantes principales a été utilisée pour passer de 35 à 7 variables. Le modèle expert fut composé de huit variables sélectionnées d’après l’expérience clinque. L’analyse discriminante, la régression logistique et l’analyse par composantes principales ont été appliquées afin de classer les sujets comme progressifs ou non progressifs. La régression logistique utilisée avec le modèle sans réduction a présenté l’efficience la plus élevée (0,94), tandis que l’analyse discriminante utilisée avec le modèle expert a montré l’efficience la plus faible (0,87). Ces résultats montrent un lien direct entre un ensemble de paramètres cliniques et biomécaniques et la progression de la scoliose idiopathique. Le groupe test a été utilisé pour appliquer les modèles développés à partir du groupe d’apprentissage. L’efficience la plus élevée (0,89) fut obtenue en utilisant l’analyse discriminante et la régression logistique avec le modèle sans réduction, alors que la plus faible (0,78) fut obtenue en utilisant le modèle de Lonstein et Carlson (1984). Ces valeurs permettent d’avancer que l’ajout de variables biomécaniques aux données cliniques améliore l’efficacité de la dissociation entre des sujets scoliotiques progressifs et non progressifs. Afin de vérifier la précision des modèles, les aires sous les courbes ROC ont été calculées. L’aire sous la courbe ROC la plus importante (0,93) fut obtenue avec l’analyse discriminante utilisée avec le modèle sans réduction, tandis que la plus faible (0,63) fut obtenue avec le modèle de Lonstein et Carlson (1984). Le modèle de Lonstein et Carlson (1984) n’a pu séparer les cas positifs des cas négatifs avec autant de précision que les modèles biomécaniques. L’ajout de variables biomécaniques aux données cliniques a permit d’améliorer l’efficacité de la dissociation entre des sujets scoliotiques progressifs et non progressifs. Ces résultats permettent d’avancer qu’il existe d’autres facteurs que les paramètres cliniques pour identifier les patients à risque de progresser. Une approche basée sur plusieurs types de paramètres tient compte de la nature multifactorielle de la scoliose idiopathique et s’avère probablement mieux adaptée pour en prédire la progression. / The purpose of this study is to examine whether the addition of biomechanical variables, such as variables associated with morphology, posture and balance, produce an increase in dissociation efficiency of 29 subjects with progressive scoliosis from 45 subjects with non progressive scoliosis. In a retrospective study, a learning group (Cobb: 27,1±10,6°) was used with five models comprising clinical, morphological, postural and balance variables and scoliosis progression. A testing group (Cobb: 14,2±8,3°) was then used to evaluate the models in a prospective study. In order to establish the efficiency of the addition of biomechanical variables, Lonstein and Carlson’s (1984) model was used as a reference. The learning group was used to develop four classification models. The model without reduction was composed of 35 variables taken from the literature. In the model with reduction, an ANCOVA served as a reduction method to go from 35 to 8 variables and principal component analysis was used to go from 35 to 7 variables. The expert model was composed of eight variables selected according to clinical experience. Discriminant analysis, logistic regression and principal component analysis were applied in order to classify the subjects as progressive or non progressive. Logistic regression used with the model without reduction presented the highest efficiency (0,94), whereas discriminant analysis used with the expert model showed the lowest efficiency (0,87). These results show a direct relation between a group of clinical and biomechanical parameters and idiopathic scoliosis progression. The testing group was used to apply the models developed from the learning group. The highest efficiency (0,89) was obtained with the use of discriminant analysis and logistic regression and the model without reduction, as the lowest (0,78) was obtained with the use of Lonstein and Carlson’s (1984) model. These values suggest that the addition of biomechanical variables to clinical data increases dissociation efficiency between progressive and non progressive scoliotic subjects. In order to verify the precision of the models, the area under the ROC curve was calculated. The largest area under the ROC curve (0,93) was obtained with the discriminant analysis used with the model without reduction, whereas the lowest (0,63) was obtained with Lonstein and Carlson’s (1984) model. Lonstein and Carlson’s (1984) model could not separate the positive cases from the negative cases with the same amount of precision compared with the biomechanical models. The addition of biomechanical variables to clinical data allowed increasing dissociation efficiency between progressive and non progressive scoliotic subjects. These results suggest that factors other than clinical parameters can identify patients at risk of progression. An approach based on many types of parameters takes into account the multi-factorial nature of idiopathic scoliosis and appears to be better adapted to predict it’s progression.

Introduction : La Fibrose Kystique (FK) est la maladie autosomique récessive la plus fréquente chez les Caucasiens et est due à une mutation du gène Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator (CFTR), codant pour un canal chlore. La principale mutation est la délétion de l'acide aminé phénylalanine en position 508. En raison de l’augmentation de l'espérance de vie, de nouvelles complications telles que le diabète associé à la FK (DAFK) ont vu le jour. Le DAFK semble principalement dû à un défaut de sécrétion d'insuline. Des études ont montré que les femmes et les personnes homozygotes ΔF508 ont un risque plus élevé de développer le DAFK. Objectifs : Comparer la sécrétion d'insuline entre les hommes et les femmes FK selon leur génotype CFTR. Notre hypothèse était que les femmes FK présentaient une sécrétion d'insuline moins élevée que des hommes. Méthodes : Deux cents sujets adultes sans diabète connu ont été recrutés dans la clinique de FK du CHUM et inclus dans cette étude. Cent seize ont été revus après un suivi de 24 ± 10 mois. Leur génotype CFTR a été extrait à partir des dossiers médicaux. Tous les sujets ont subi une hyperglycémie provoquée par voie orale de 2-h (HGPO) afin de déterminer leur tolérance au glucose : normale (NGT), intolérance (IGT) ou DAFK. Des échantillons de sang ont été prélevés aux temps 0, 30, 60, 90, et 120 min de l’HGPO. À partir de ces derniers, la sécrétion d'insuline et la sensibilité à l’insuline des sujets ont été évaluées en utilisant les indices de Stumvoll et les aires sous la courbe de l’insuline durant l’HGPO. Résultats : Pour une excursion glycémique comparable, il y avait des différences significatives dans les concentrations d'insuline entre les hommes et les femmes et selon le génotype CFTR. Ainsi, les femmes et les sujets hétérozygotes avaient des concentrations d’insuline plus élevées que les hommes et les sujets homozygotes. Cela restait significatif quelle que soit leur tolérance au glucose. Le calcul du disposition index représentant la sécrétion d'insuline ajustée pour le degré de sensibilité à l’insuline a suggéré une sécrétion d'insuline plus élevée chez les femmes que les hommes. Le suivi prospectif nous a permis de déterminer que cette sécrétion plus élevée d’insuline était associée à une évolution plus favorable pour la tolérance au glucose. Fait intéressant, cette constatation n'était vraie que pour les femmes. Conclusion : Dans une vaste cohorte prospective observationnelle de patients FK sans diabète connu, nous avons démontré qu’en dépit d’un âge et d’une fonction pulmonaire semblables, les femmes présentaient une sécrétion d'insuline supérieure à celle des hommes et que cela pourrait avoir un effet protecteur, à court terme, chez celles-ci pour le développement du DAFK. / Introduction: Cystic Fibrosis (CF) is the most common autosomal recessive disease among Caucasians and is caused by a mutation in the gene encoding for a chloride channel, the Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator (CFTR) gene. The main change is the deletion of the phenylalanine amino acid at position 508. Due to increasing life expectancy, new complications such as CF related diabetes (CFRD) have emerged. CFRD seems mainly due to a defect in insulin secretion. Studies have shown that women and people with homozygous ΔF508 have a higher risk of developing CFRD. Objectives: To compare insulin secretion between men and women according to their CFTR genotype. Our hypothesis was that, in CF, women had a lower insulin secretion than men. Methods: Two hundred adult subjects without known diabetes were recruited from the CF clinic at the CHUM and included in this study. One hundred and sixteen were reviewed after a follow-up of 24 ± 10 months. Their CFTR genotype was extracted from medical records. All subjects underwent a 2-h oral glucose tolerance test (OGTT) to determine their glucose tolerance: normal (NGT), intolerance (IGT) or CFRD. Blood samples were collected at 0, 30, 60, 90, and 120 min of the OGTT. Insulin secretion and insulin sensitivity were evaluated using the Stumvoll indices and the area under the curve (AUC) of insulin during the OGTT. Results: For a similar glycemic excursion, there were significant gender differences in insulin concentrations and according to the CFTR genotype. Thus, women and heterozygous subjects had insulin concentrations higher than men and homozygous. This remained significant regardless of their glucose tolerance. The calculation of the disposition index, representing insulin secretion adjusted for the degree of insulin sensitivity, suggested a higher insulin secretion in women than in men. Prospective follow-up showed that higher insulin secretion was associated with more favorable evolution of glucose tolerance. Interestingly, this finding was only applicable for women. Conclusion: In a large prospective observational cohort of CF patients without known diabetes, we demonstrated that, despite similar age and pulmonary function, women had a higher insulin secretion than men and that this could have a protective effect for the development of CFRD.

Des décisions médicales en fin de vie sont souvent prises pour des patients inaptes. Nous avons souhaité connaître les argumentations éthiques entourant ces décisions difficiles. Notre objectif était de pouvoir comprendre et apprécier ces lignes d’argumentation. Pour atteindre cet objectif, nous avons répertorié et analysé les lignes argumentatives présentes dans des articles scientifiques, incluant les sections de correspondance et commentaires des journaux savants. Afin d’éviter que les résultats de notre analyse soient trop influencés par les caractéristiques d’un problème médical spécifique, nous avons décidé d’analyser des situations cliniques distinctes. Les sujets spécifiques étudiés sont la non-initiation du traitement antibiotique chez des patients déments souffrant de pneumonie, et l’euthanasie de nouveau-nés lourdement hypothéqués selon le protocole de Groningen. Notre analyse des lignes d’argumentation répertoriées à partir des débats entourant ces sujets spécifiques a révélé des caractéristiques communes. D’abord, les arguments avancés avaient une forte tendance à viser la normativité. Ensuite, les lignes d’argumentation répertoriées étaient principalement axées sur les patients inaptes et excluaient largement les intérêts d’autrui. Nous n’avons trouvé aucune des lignes d’argumentation à visée normative répertoriés concluante. De plus, nous avons trouvé que l’exclusion catégorique d’arguments visant l’intérêt d’autrui des considérations entrainait l’impossibilité d’ évaluer leur validité et de les exclure définitivement de l’argumentaire. Leur présence non-explicite et cachée dans les raisonnements motivant les décisions ne pouvait alors pas être exclue non plus. Pour mieux mettre en relief ces conclusions, nous avons rédigé un commentaire inspiré par les argumentaires avancés dans le contexte de l’arrêt de traitement de Terri Schiavo, patiente en état végétatif persistant. Nous pensons que l’utilisation d’un argumentaire qui viserait davantage à rendre les actions intelligibles, et sans visée normative immédiate, pourrait contribuer à une meilleure compréhension réciproque des participants au débat. Une telle argumentation nous semble aussi mieux adaptée à la complexité et l’unicité de chaque cas. Nous pensons qu’elle pourrait mieux décrire les motivations de tous les acteurs participant à la décision, et ainsi contribuer à une plus grande transparence. Cette transparence pourrait renforcer la confiance dans l’authenticité du débat, et ainsi contribuer à une meilleure légitimation de pratiques cliniques. / Medical decision making is often occurring at the end of life of inapt patients. We wished to learn about and appreciate the ethical arguments concerning these difficult decisions. Our objective was to understand and evaluate these lines of argument. To reach this objective, we have listed and analyzed lines of argument as they were presented in scientific articles, including the sections correspondence and commentary of scholarly journals. In order to avoid that our results are too much influenced by the specifics of one given clinical problem, we decided to analyze distinct clinical settings. The specific subjects studied are the non-initiation of antibiotic treatment for demented patients suffering from pneumonia, and active euthanasia of severely affected newborns following the Groningen protocol. Our analysis of the indexed lines of arguments from debates dealing with these specific subjects has revealed common characteristics. First, the issued argumentations had a strong normative tendency. Second, the indexed argumentation was principally oriented towards the patient himself, while largely excluding the interests of others. We found that none of the indexed normative lines of argument was compelling. Moreover, we found that the systematic exclusion of arguments based on the interests of others entailed the impossibility to evaluate them, and potentially to exclude them definitively from the considerations. It was thus also impossible to evaluate their potentially concealed persistence as a driving force motivating the decisions made. In order to illuminate these conclusions, we have written a commentary inspired by the lines of arguments evoked in the context of the treatment withdrawal of Terri Schiavo, a patient in persistently vegetative state. We believe that the use of lines of argument that render decisions intelligible, without however aiming at immediate normativity, could contribute to a better mutual understanding between the participants of such debates. Such argumentation also seems, in our opinion, more adapted to take the complexity and uniqueness of each single clinical case into account. We believe that such argumentation could better describe the respective motivations of the participants in the decision, and thus increase its transparency. Increased transparency would reinforce the confidence in the authenticity of the debate, and thus better legitimate clinical practice.

La problématique du consentement éclairé en santé mentale demeure au coeur des préoccupations des cliniciens, médecins spécialistes et médecins experts. Le travail auprès des cérébrolésés ou des patients souffrant de troubles mentaux graves, tout comme les questions qui me sont adressées depuis près de 20 ans par les médecins spécialistes, juristes ou résidents en psychiatrie, m’ont amenée à y réfléchir davantage. J’ajouterais que le constat personnel d’une compréhension des comportements, attitudes, motivations et jugements des patients vulnérables qui s’est modifiée au fil des ans, et le constat de l’importance de la notion du consentement vs le flou de sa définition et la fragilité des paramètres établis pour l’évaluer et la définir ont ravivé cette réflexion. La présente étude n’a aucunement pour but d’élaborer quelque règle de conduite que ce soit, ni de définir ce que devrait être le consentement éclairé en psychiatrie, mais plutôt d’explorer les dilemmes éthiques et les questionnements cliniques auxquels sont confrontés les médecins psychiatres afin de raviver une réflexion éthique qui semble s’estomper au profit de procédures juridiques et administratives. / In the mental health field, the topic of informed consent has always been among the most important problems to address for clinicians and psychiatrists. My clinical work with head injured patients and patients with severe mental health disorder, as well as all the questions addressed by physicians, residents or lawyers for the last decade lead me to think about it more deeply. Moreover, the personal observation of cognitively impaired patients and the fact that the concept of informed consent is so present compared to the lack of parameters to assess it has lead me to think about it otherwise. This study does not pretend to lead the actions or clinical behaviour, nor as it pretend to find a better definition of the concept of informed consent. It is only a way to explore some aspects of the complexity and clinical difficulties over the legal and administrative frame in which the medical field is evolving.

Les objectifs de cette étude étaient (1) de décrire la localisation et la sévérité des lésions d’ostéoarthrose (OA) chroniques acquises naturellement au niveau du grasset équin grâce à l’échographie (US), la radiographie (XR), la tomodensitométrie (CT) et l’évaluation macroscopique (ME), (2) de comparer la performance diagnostique de chacune des modalities d’imagerie avec ME et (3) d’évaluer quantitativement la densité osseuse sous-chondrale lors d’OA du grasset chez le cheval à la tomodensitométrie. Des évaluations post mortem radiographique, tomodensitométrique et échographique ont été réalisées sur 23 grassets cadavériques et comparées à l’évaluation macroscopique. Des associations significatives ont été notées entre le «osteophytes global score» de toutes les modalités (US, p=0.04; XR, p=0.005; CT, p˂0.0001) et ME. De plus, la tomodensitométrie a démontré la plus forte association. Les ostéophytes étaient principalement localisés au niveau de l’articulation fémorotibiale médiale et cette articulation présentait également les scores d’ostéophytes les plus sévères. Un patron spécifique d’ostéophytes associé à l’insertion de la capsule articulaire sur le condyle fémoral médial a été mis en évidence. La nouvelle projection radiographique (Ca10Pr5L-CrDiMO) a été utile dans la détection des ostéophytes de la région intercondylaire. Les grades d’ostéophytes (0-3) ne différaient pas significativement selon la modalité dans la majorité des sites. La faible sensibilité/spécificité a indiqué que la sclérose de l’os sous-chondral et l’applatissement des condyles fémoraux ne semblent pas être des indicateurs fiables d’OA du grasset équin. L’OA du grasset équin est associée à une réduction de la densité osseuse sous-chondrale et des sites spécifiques de résorption/kystes sous-chondraux ont été notés chez certains spécimens. / The objectives of this study were (1) to describe the location and severity of chronic naturally acquired OA lesions in the equine stifle using ultrasound (US), radiography (XR), computed tomography (CT) and macroscopic evaluation (ME), (2) to compare the diagnostic performance of each imaging modality with ME, (3) to quantitatively assess the subchondral bone mineral density in the equine stifle OA using CT. Radiographic, CT and US evaluation were performed on 23 horse cadaver stifles and compared with ME. Significant associations were found between osteophyte global score of all modalities (US, p=0.04; XR, p=0.005; CT, p˂0.0001) and ME, and CT showed the highest association. Osteophytes were predominantly located in the medial femorotibial (MFT) joint and this joint also had the most severe osteophyte scores. This study also highlighted a specific pattern of osteophytes associated with the insertion of the MFT joint capsule cranially on the medial femoral condyle (MFC). The previously unreported radiographic projection (Ca10Pr5L-CrDiMO) was particularly helpful in the detection of intercondylar region osteophytes. Osteophyte grade (0-3) at most sites did not significantly differ between modalities. Low sensitivity/specificity indicated that subchondral bone sclerosis and flattening of femoral condyles do not appear to be reliable radiographic or CT indicators of OA in the equine stifle. Equine stifle OA is associated with a decrease in bone mineral density and specific sites of focal subchondral bone resorption/cyst formation were found in some specimens.