El present treball de tesi doctoral s'ha dirigit a aprofundir en el coneixement de la utilitat d'un paràmetre d'avaluació de la oxigenació regional, la saturació tissular d'oxigen (StO2), obtingut mitjançant una tecnologia d'espectrofotometria de llum propera a l'infraroig (Near-Infrared Spectroscopy,o NIRS), en el pacient crític amb sèpsia greu i xoc sèptic. Tot i tractar-se de quatre publicacions, la temàtica d'aquesta tesi doctoral es pot tractar en tres blocs: (1) Validació i protocol·lització de la mesura de StO2; (2) Estudi del valor de la StO2 com a predictor ràpid i no-invasiu d'alteracions en variables hemodinàmiques i oximètriques de caràcter global utilitzades al procés de reanimació; (3) Anàlisi del valor pronòstic de les variables de StO2 en els pacients en xoc sèptic. En un primer treball, realitzat en voluntaris sans, i amb l'objectiu de proposar uns paràmetres de mesura de la StO2 menys subjectes a variabilitat entre individus, es van comparar els valors de StO2 en diferents localitzacions musculars i a diferents profunditats de sensat. Donat que, a més del valor basal de StO2, l'avaluació de la resposta de la StO2 a un test d'isquèmia transitòria dóna informació sobre l'estat metabòlic i la funcionalitat endotelial del teixit estudiat, la mesura s'ha de fer en zones distals de les extremitats. En el present treball, la cara ventral de l'avantbraç i l'eminència tenar van ser les regions escollides per a la seva anàlisi. Els resultats obtinguts suggereixen que, en el procés de mesura de la StO2 i de les seves variables derivades d’un test d’oclusió vascular transitori, la combinació de la utilització de l’eminència tenar, amb un sensor de 15 mm i un test de provocació d’isquèmia amb un llindar de StO2 del 40% estan menys subjectes a variabilitat i donarien, per tant, resultats més consistents i comparables en els estudis clínics. El segon i tercer treballs es van dirigir a avaluar la correlació entre la StO2 i diferents variables oximètriques de caràcter global utilitzades com a objectius en el procés de reanimació del xoc. L'objectiu principal d'aquests treballs va ser testar la capacitat de predicció de la StO2 de l'alteració en variables d'oxigenació global, totes elles de caràcter invasiu. Els resultats obtinguts demostren que el valor absolut de StO2 és poc sensible a l’hora de descartar hipoperfusió global i, per tant, no seria una variable idònia per guiar la reanimació del xoc en substitució de les actuals variables d'oxigenació global. Tanmateix, la especificitat amb que la seva alteració es correlaciona amb la insuficient oxigenació dels teixits, juntament amb el seu caràcter ràpid i no-invasiu, podria fer de la tecnologia NIRS un sistema d’ajuda en la detecció precoç d’estats de hipoperfusió en situacions en les que no disposem encara de variables més invasives i/o de laboratori per a la detecció d’aquesta hipoperfusió tissular. Finalment, un quart treball va pretendre avaluar el valor pronòstic de les variables derivades de la StO2 en el procés de reanimació hemodinàmica, un cop s’haguessin restaurat els valors de pressió arterial mitjana. Els resultats obtinguts mostren que les variables de StO2 derivades d'un test d'isquèmia transitòria (tant la taxa de desoxigenació com la de reoxigenació) tenen valor pronòstic, independentment de l’estat macrocirculatori i/o d’oxigenació global. Per tant, la incorporació d’aquestes variables en el procés de reanimació, de forma complementària a les variables globals d'oxigenació, podria ser beneficiosa. Tanmateix, l'avaluació de la resposta d'aquestes variables als diferents tipus d'intervencions hemodinàmiques, així com l'anàlisi de l'impacte sobre el pronòstic de la seva inclusió en els algoritmes de reanimació, seran passes necessàries en el futur immediat per tal d'acostar aquesta tecnologia a la pràctica clínica. / The present thesis project has pretended to improve our knowledge on the usefulness of a regional oxygenation parameter, the tissue oxygen saturation (StO2), obtained by means of a novel spectroscopic technology (Near-Infrared Spectroscopy, or NIRS), in critically ill patients suffering from severe sepsis or septic shock. Although four publications complete this thesis, three main subjects might be depicted: (1) Validation and characterization of StO2 measurement; (2) Study of the StO2 value as a rapid and non-invasive predictor of alterations in global hemodynamic and oxygenation variables; (3) Analysis of the prognostic value of StO2 variables in septic shock patients. In a first study, in healthy volunteers, we aimed to propose a StO2 measurement process less subject to inter-individual variability. Therefore, we compared StO2 measurements in different muscular sites, and using different sensed depths. Since, in addition to StO2 steady-state value, StO2 changes in response to a transient ischemic challenge provide information about tissue metabolic state and endothelial integrity, its measurement needs to be performed on distal areas of the limbs. In the present study, the forearm and the thenar eminence were chosen for their analysis. The obtained results suggest that the combination of thenar eminence, a 15-mm probe and using a StO2 ischemic threshold of 40% is less subject to variability and, therefore, might result in more robust and comparable results in clinical studies. The second and third publications aimed to evaluate the correlation between StO2 and several global oxygenation variables used as septic shock resuscitation endpoints in clinical practice. The main objective of the study was to test the ability of StO2 to non-invasively predict alterations in global oxygenation variables. The observed results demonstrate that StO2 sensitivity is poor in order to rule out global tissue hypoperfusion, and therefore, might not be a reliable parameter to guide septic shock resuscitation process in substitution of current global oxygenation parameters. However, since StO2 alterations correlate with high specificity with tissue dysoxia, together with its rapid and non-invasive nature, NIRS technology might be a helpful tool in early detection of hypoperfusion states, when invasive or lab variables are not available yet. Finally, our fourth study was designed to evaluate the prognostic value of StO2 variables in the hemodynamic resuscitation process, once mean arterial pressure values have been normalized. The results of the study show that StO2 variables obtained during a transient ischemic challenge (both de-oxygenation and re-oxygenation rates) have prognostic implications, independently from the macrocirculatory state. Therefore, including these StO2 variables within the resuscitation process, complimentary to global oxygenation variables, might prove useful in terms of patients' outcome. However, StO2 response to further resuscitation interventions, as well as the impact of StO2 integration in future resuscitation algorithms, are mandatory in order to bring this technology closer to clinical practice.

This study provides a baseline data description of 117 individuals, a prospective approach and a therapeutical performance analysis of 83 individuals with cardiovascular risk factors in order to establish the strength of association of hearing with endothelial function. The main objective is to study the association of the auditory function of patients with high cardiovascular risk with the endothelial function and the arterial stiffness, measured at small arteries, before and after one-year lifestyle intervention. The most relevant conclusions of the study are: 1. A major arterial stiffness and therefore a high increase rate corresponds with a worst hearing function. 2. The endothelial function measured by the hyperaemic reactivity rate shows no relationship with the auditory function. 3. Changes in lifestyle for a year did not contribute to improve neither the vascular risk factors nor the vascular function parameters and therefore no hearing function improvement was observed. 4. Patients with cardiovascular risk factors have worse hearing function than individuals without risk factors. 5.The alteration of the hearing function is associated in a statistically significant way to the presence of hipertriglyceridemia, high abdominal circumference and high ApoB levels. 1. In this study hearing loss was directly associated to the increase of E-selectin, showing no relationship with other biochemical parameters of oxidative stress, inflammation and endothelial dysfunction. 2. Arterial stiffness and abdominal circumference were the main determinants of auditory function. / Se trata de un estudio descriptivo de los datos basales que consta de 117 individuos y prospectivo y de actuación terapéutica sobre 83 individuos con factores de riesgo cardiovascular para establecer la fuerza de asociación de la audición con la función endotelial. El objetivo principal es estudiar la asociación de la función auditiva de pacientes con elevado riesgo cardiovascular con la función endotelial y la rigidez arterial medidas en las arterias de pequeño calibre antes y después de intervención de un año sobre el estilo de vida. Las conclusiones más relevantes del estuido son: 1. Una mayor rigidez arterial y por tanto un índice de aumento elevado se corresponde con una peor función auditiva. 2. La función endotelial medida por el índice de reactividad hiperémica no muestra relación con la función auditiva 3. Los cambios en los hábitos de vida durante un año no supusieron una mejoría de los factores de riesgo vascular ni de los parámetros de función vascular, consecuentemente tampoco observamos mejoría en la función auditiva. 4. Los pacientes con factores de riesgo cardiovascular tienen peor función auditiva que los individuos sin factores de riesgo. 5. La alteración de la función auditiva se asocia de forma estadísticamente significativa a la presencia de hipertrigliceridemia, perímetro abdominal elevado y APOB elevada. 6. La pérdida de audición en nuestro estudio se asoció de forma directa con el incremento de E-selectina, no mostrando relación con el resto de parámetros bioquímicos de estrés oxidativo, inflamación y disfunción endotelial. 7. Las rigidez arterial y el perímetro abdominal fueron los principales determinantes de la función auditiva

La present tesis doctoral té per objectiu revisar de manera exhaustiva el coneixement existent en relació als estudis de monitoratge bio-conductual del VIH i les infeccions de transmissió sexual (ITS) en poblacions vulnerables, així com en la identificació dels principals determinants d’aquestes infeccions i de les conductes de risc associades en el col·lectiu d’homes que tenen sexe amb homes (HSH) i d’usuaris de droga per via parenteral (UDVP). Es presenten 5 publicacions que s’han elaborat a partir de l’explotació estadística de les dades recollides en els estudis de monitoratge bioconductual que el CEEISCAT realitza en aquestes poblacions des de 1993. En primer lloc, l’anàlisi de tendències dels indicadors recollits en els estudis realitzats en HSH durant 1995-2006 mostren un increment significatiu en la prevalença del VIH i de les conductes de risc associades en aquest col·lectiu. Entre aquestes conductes de risc cal destacar el consum d’alcohol i drogues abans i durant les relacions sexuals, doncs tal i com s’observa en la segona publicació es mostra clarament associat a una major prevalença de relacions sexuals desprotegides. El tercer estudi posa de manifest la elevada prevalença d’infecció per el VIH i el VHC que presenta el col·lectiu d’UDVP a Catalunya, a diferencia de les dades de prevalença d’ITS que es mantenen similars a les de la població general (quart article). Malgrat la baixa prevalença d’ITS observada, l’ elevada proporció d’UDVP que realitzen conductes sexuals de risc amb les seves parelles posa de manifest la possibilitat de transmissió del VIH/ITS per via sexual en aquest col·lectiu. Finalment, el darrer article caracteritza als injectors que, a pesar de la amplia oferta de material estèril per a la injecció de drogues, segueixen mantenint pràctiques de risc relacionades amb la injecció, destacant aquells que s’injecten amb una major freqüència i els injectors de cocaïna. Les dades generades en aquests estudis de monitoratge bio-conductual del VIH/ITS s’han anat incorporant a diferents intervencions preventives dissenyades a Catalunya per disminuir la transmissió del VIH i les ITS en poblacions vulnerables. / This thesis aims to review the existing knowledge regarding the bio-behavioral surveillance surveys on HIV and sexually transmitted infections (STI) in vulnerable populations, as well as identifying the main determinants of these infections and associated risk behaviors in men who have sex with men (MSM) and injecting drug users (IDU). The thesis brings together five articles based on data collected from biobehavioral surveillance studies conducted by the CEEISCAT in Catalonia in these populations since 1993. First, an increasing trend in the prevalence of HIV and associated risk behaviors was found in MSM in Catalonia during 1995-2006. The use of alcohol and drugs before and/or during sex is a risk behavior to take into consideration among MSM, and as observed in the second publication, there was clearly an association between alcohol and drug use and unprotected sex. The third study confirms the high prevalence of HIV and HCV among IDU in Catalonia; unlike STI prevalence data that remain similar to the general population (fourth article). Despite the low prevalence of STI observed among this population, the low condom use reported means that a sexual risk of HIV/STI transmission exists in this group. Finally, the fifth article characterizes the injectors that, despite the widespread use of harm reduction programs in Catalonia, still keeping risk practices related to injection, in particular those who inject drugs frequently as well as cocaine injectors. Data from biobehavioral surveys in Catalonia have been incorporated in different preventive interventions designed to reduce HIV and STI transmission in vulnerable populations.

Los anticuerpos naturales, que han demostrado ser capaces de controlar la diseminación de virus y bacterias, así como mejorar la capacidad de respuesta del huésped contra microorganismos, también reaccionan de forma cruzada con antígenos de otras especies (xenoanticuerpos). Estos anticuerpos pueden tener potenciales efectos deletéreos para el huésped como los dirigidos contra galactosa α-1-3 galactosa (α-Gal) que favorecen la sepsis por enterobacterias. Por otro lado, la xenoinmunización con células endoteliales, ha demostrado potenciales aplicaciones biomédicas como la capacidad de desarrollar un efecto anti-angiogénico y anti-tumoral. En este estudio se investigó: a) el efecto de los anticuerpos anti-α-Gal en la sepsis que se produce en ratones knockout para α-Gal (α-Gal KO) tras ligadura y punción de ciego (CLP); b) el impacto de la xenoinmunización en la sepsis que se produce en la rata tras realizar una CLP; c) las características de xenoanticuerpos presentes en la rata tras una xenoinmunización, especialmente la reacción cruzada de los mismos con otras especies y microorganismos; d) el impacto de la xenoinmunización en la angiogénesis y tumorogénesis de ratones RIP-Tag2. Los ratones α-Gal KO de nuestra colonia alcanzan espontáneamente elevados niveles de anticuerpos anti-αGal que pueden ser inhibidos de manera específica con la molécula GAS914. En el modelo de sepsis por CLP en estos ratones, la inhibición de los anticuerpos anti-αGal con GAS914 antes de la CLP conduce a una mayor supervivencia tras la sepsis. Sin embargo, la inhibición de los anticuerpos anti-αGal con GAS914 a partir de las 12 h tras la CLP, no mejora la supervivencia de la sepsis. La xenoinmunización de ratas con 3 inyecciones de sangre de hámster (SH) o cerdo (SC) a días alternos (d.a.) en la misma semana produce xenoanticuerpos naturales de predominio de IgM. Por el contrario, la inmunización de ratas con 3 inyecciones de sangre xenogénica a intervalos de 15 días (s.a.) genera xenoanticuerpos anti-hámster o anti-cerdo de predominio IgG. La CLP en rata Lewis con aguja de 19G produce una sepsis poco grave, y caracterizada por un patrón de disminución de citocinas. La inmunización previa a la CLP con SH o SC a d.a. conduce a una disminución de la supervivencia de los animales, mientras que a s.a. no muestra diferencias respecto al control. La inmunización con S.H d.a puede inducir una disminución de citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias, que se asocia con una supervivencia de las ratas, o un aumento de las mismas, particularmente de leptina, que implica la mortalidad del animal. Los xenoanticuerpos producidos en la rata por la inmunización con SH o SC reaccionan de forma cruzada con Enterococcus faecalis pero no con Escherichia coli, aislados en la sangre de ratas tras la CLP. Además, los xenoanticuerpos anti-hámster y anti-cerdo reaccionan de forma cruzada con células de hámster o de cerdo, cuando no se han utilizado en la inmunización, así como células humanas y de conejo. Anticuerpos contra melibiosa y ramnosa parecen los responsables de la reacción cruzada de los xenoanticuerpos en rata con E. faecalis. La xenoinmunización con sangre o células endoteliales humanas, pero no con SC, produce xenoanticuerpos IgM e IgG que reaccionan de forma cruzada con células endoteliales y tumorales de ratones RIP-Tag2, inhibiendo in vivo la angiogénesis tumoral en estos animales. Sin embargo, la xenoinmunización con SC en ratones también induce xenoanticuerpos IgG que reaccionan de forma cruzada con células humanas. Se concluye que algunos xenoanticuerpos naturales contra carbohidratos pueden favorecer la sepsis causada por enterobacterias, por lo que su depleción podría ser una estrategia preventiva de la misma, mientras que los anticuerpos anti-carbohidrato producidos por xenoinmunización con hematíes tienen un efecto anti-angiogénico y podrían investigarse como inmunoterapia del cáncer. / Natural antibodies may react with antigens of other species (xenoantibodies) and have potential deleterious effects for the host, like antibodies against galactose α-1-3galactose (αGal) that boosts enterobacterial sepsis. On the other hand, xenoimmunization with endothelial cells may generate an anti-angiogenic and anti-tumor effect in the host. Here, we report that mice αGal KO produce spontaneously high levels of anti-αGal antibodies that can be specifically inhibited with GAS914. In a cecal ligation puncture (CLP) sepsis model in this mice, inhibition of anti-αGal antibodies with GAS914 before CLP increased survival after sepsis. However its inhibition 12h after CLP, did not improve animal survival. Xenoimmunization of rats with 3 injections of hamster (HB) or pig blood (PB) every other day (q.o.d.) or every other week (q.o.w.) produce natural xenoantibodies, (meanly IgM) or induced xenoantibodies (mainly IgG), respectively. CLP in Lewis rats with 19G needle produce a less severe sepsis, characterized by a pattern of reduction of pro-inflammatory and anti-inflammatory cytokines and minimal mortality. Xenoimmunization previous to CLP with HB or PB q.o.d. decreases animal survival, whereas q.o.w. does not show differences respect to control. Xenoimmunization with HB q.o.d. may decrease pro-inflammatory and anti-inflammatory cytokines, which is associated with rat survival, or can increase the same, particularly leptin, which is associated with animal mortality. Xenoantibodies present in rat by HB or PB immunization cross-reacted with Enterococcus faecalis, isolated in the rat blood after the CLP. Also, these xenoantibodies were cross-reacted with hamster or pig cells, when they were not used in the immunization, as well as human and rabbit cells. Anti-melibiose and anti-rhamnose antibodies appeared to be responsible of xenoantibodies cross-reactivity in rat with E. faecalis. Xenoimmunization of mice RIP-Tag2 with human blood or endothelial cells, but not with PB, produce cross-reactive xenoantibodies against tumor and endothelial cells, which inhibited in vivo tumor angiogenesis in these animals. Xenoimmunization with PB in mice RIP-Tag2 induced cross-reactive xenoantibodies with human endothelial cells. In conclusion, some natural anti-carbohydrates xenoantibodies can boost sepsis caused by enterobacteria, whereas induced xenoantibodies after red blood cell exposure may have antiangiogenic effects, which may lead to potential applications of these antibodies as immunotherapy.

Les lesions de medul·la espinal són imprevisibles i devastadores per a aquells que les pateixen. Les conseqüències d’aquestes lesions comporten l’aparició de símptomes positius i negatius, especialment per sota del nivell de la lesió. Els dèficits són sensorials, motors i autonòmics, i inclouen fenòmens com la hiperreflèxia i la espasticitat. Curiosament, la manca de sensibilitat no és incompatible amb l’aparició de dolor neuropàtic, que es presenta sovint després de les lesions medul·lars. Aquesta modalitat de dolor està causada per la lesió o la disfunció d’elements del sistema nerviós, i les opcions per tractar-lo són limitades i només efectives en alguns casos. En aquesta tesi hem caracteritzat l’aparició de signes de dolor així con els dèficits motors i funcionals després d’una contusió espinal en rata. Els nostres resultats indiquen la persistència dels símptomes de dolor i els dèficits funcionals, i també destaquen la important plasticitat present als segments medul·lars que no han estat afectats directament per la lesió. Els segments lumbars, per exemple, poden influir en l’aparició i el manteniment de la hiperalgèsia i la hiperexcitabilitat central. A l’última part d’aquesta tesi hem administrat dos tractaments farmacològics amb la intenció de modular alguns d’aquests elements plàstics per tal de poder reduir els signes de dolor neuropàtic. / Las lesiones de medula espinal son imprevisibles y devastadoras para aquellos que las sufren. Entre sus consecuencias se encuentran síntomas positivos y negativos, especialmente por debajo del nivel de la lesión. Los déficits son sensoriales, motores y autonómicos y incluyen fenómenos como la hiperreflexia y la espasticidad. Curiosamente, la pérdida de sensibilidad no es incompatible con la aparición de dolor neuropático. Esta modalidad de dolor está causada por la lesión o disfunción de elementos del sistema nervioso, y tiene limitadas opciones de ser tratado, ya que los tratamientos sólo son efectivos en algunos casos. En esta tesis hemos caracterizado la aparición de signos de dolor y los déficits funcionales después de una contusión medular en la región torácica en ratas. Nuestros resultados indican la persistencia de los síntomas de dolor y los déficits funcionales, y destacan la importancia de la plasticidad de los segmentos medulares que no han sido directamente lesionados. Los segmentos lumbares, por ejemplo, pueden influir notablemente en la aparición y el mantenimiento de la hiperalgesia y la hiperexcitabilidad central. En la última parte de esta tesis hemos usado dos fármacos con la intención de modular alguno de estos elementos plásticos para poder así reducir los signos de dolor neuropático. / Spinal cord injury (SCI) is a devastating and unexpected event that greatly influences the life of those who suffer it. SCI consequences include the appearance of positive and negative signs, especially below the lesion site. These include the loss of autonomic, sensory and motor function, amongst other symptoms such as hyperreflexia and spasticity. Curiously, despite the loss of sensitivity below the injury site, SCI are normally accompanied by the appearance of neuropathic pain. This modality of pain is caused by the lesion or the dysfunction of elements of the nervous systems, and the treatment options are scarce and only effective in some cases. In this thesis we have characterized the appearance of neuropathic pain signs, as well as motor and functional deficits, in a model of spinal cord contusion in rats. Our main results indicate the persistence of pain signs and functional deficits, as well as highlight the important plasticity of those segments not directly affected by the injury itself. These segments, such as the lumbar segments, can really influence the development of hyperalgesia and central hyperexcitability. In the last part of this thesis we have tested two different pharmacological treatments in order to modulate some of these plastic elements to ameliorate the neuropathic pain signs.

El envejecimiento de la población es una realidad a nivel mundial y un fenómeno significativo en el siglo XXI. La curación y la supervivencia ya no son los únicos fines de la atención sanitaria de acción prioritaria. La calidad de vida de los individuos puede llegar a ser el principal determinante asistencial en muchas enfermedades crónicas. Además, se sabe que el estado funcional y la calidad de vida percibida son predictores independientes de los resultados en salud. Una mala calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en el anciano se ha asociado a mayores tasas de hospitalización, mortalidad y consumo de recursos sanitarios. El objetivo principal de este estudio es conocer la CVRS del anciano atendido en las consultas de Atención Primaria en Cantabria y, dados los diferentes riesgos psicosociales que afectan a las mujeres y a los varones, en un estudio diferenciado por género. / Population aging is a global reality and a significant phenomenon in the XXI century. The cure and survival are no longer the only purposes of health care for priority action. Quality of life of individuals can be the main determinant of care in many chronic diseases. In addition, it is known that the functional status and quality of life perceived are independent predictors of health outcomes. An impaired health-related quality of life (HRQOL) in the elderly has been associated with increased risk of hospitalization, mortality and higher use of health services. The main objective of this study is to ascertain the HRQOL of the elderly served in Primary Care consultations in Cantabria in a study by gender because of the different psychosocial risks that affect women and men.

INTRODUCCIÓ: El dolor osteoarticular crònic s’associa a l’augment del consum farmacològic i deteriorament de la qualitat de vida en persones grans, requerint desenvolupar tractaments no farmacològics. OBJECTIU: Avaluar l’efectivitat d’una intervenció grupal basada en Teràpia Assistida amb Animals(TAA) a població geriàtrica amb dolor osteoarticular i polifarmàcia, en la disminució del dolor i analgèsics i millora qualitat de vida. MATERIAL I MÈTODES: Assaig clínic aleatoritzat, dos braços, controlat i open-label, en centre d'Atenció Primària. 12 sessions de cinesiteràpia amb gos de teràpia al grup experimental(GE). RESULTATS: 52 participants (22 Grup control(GC), 30 GE), mitjana edat 77.50(±7.29) anys, dones 90.38%. Reducció dolor significativa en GE, WOMAC-dolor: GC:-2.64(1.81), GE:-4.17(3.31)p=0.04. Health Assessment Questionnaire (Qualitat de vida): GC:-0.4(0.23), GE:-0.35(0.34)p=0.54. Reducció significativa d’analgèsia en GE, LATTINEN-analgèsics: GC:-0.05(±0.58)p=0.71, GE:-0.33(±0.66)p=0.01. CONCLUSIONS: La TAA comporta una reducció addicional en el nivell de dolor i consum d’analgèsics. La presència del gos millora l’adherència a la intervenció i la satisfacció dels participants. / INTRODUCCIÓN: El dolor osteoarticular crónico se asocia al aumento del consumo farmacológico y deterioro de la calidad de vida en persones mayores, requiriendo desarrollar tratamientos no farmacológicos. OBJETIVO: Evaluar la efectividad de una intervención grupal basada en Terapia Asistida con Animales(TAA) en población geriátrica con dolor osteoarticular y polifarmacia, en la disminución del dolor y analgésicos y mejora calidad de vida. MATERIAL Y METODOS: Ensayo clínico aleatorizado, dos brazos, controlado y open-label, en centro Atención Primaria. 12 sesiones de cinesiterapia con perro de terapia en el grupo experimental(GE). RESULTADOS: 52 participantes (22 Grupo control(GC), 30 GE), media edad 77.50(±7.29) años, mujeres 90.38%. Reducción dolor significativa en GE, WOMAC-dolor: GC:-2.64(±1.81), GE:-4.17(±3.31)p=0.04. Health Assessment Questionnaire (Calidad de vida): GC:-0.4(±0.23), GE:-0.35(±0.34)p=0.54. Reducción significativa de analgésicos en GE, LATTINEN-analgésicos: GC:-0.05(±0.58)p=0.71, GE:-0.33(±0.66)p=0.01. CONCLUSIONES: La TAA comporta una reducción adicional en el nivel de dolor y consumo de analgésicos. La presencia del perro mejora la adherencia a la intervención y la satisfacción de los participantes. / BACKGROUND: Chronic osteoarticular pain is associated to an increase in the consumption of medication and decrease in life quality in elderly people, which requires developing non-pharmacological treatments. PURPOSE: To evaluate the effectivity of group intervention, based on animal assisted therapy and applied to elderly people with chronic osteoarticular pain and poli-medication, regarding the decrease of chronic pain, use of analgesics and improvement of life quality. MATERIAL AND METHOD: Randomized controlled trial, two arms and open-label, in a Primary Health Centre. Twelve group sessions of kinesiotherapy with the intervention of a therapy dog in the experimental group. RESULTS: 52 participants (22 Control Group(GC), 30 GE), average age 77.50(±7.29), women 90.38%. Significant pain reduction in GE, WOMAC-pain: GC:-2.64(±1.81), GE:-4.17(±3.31)p=0.04. Health Assessment Questionnaire (Quality of life): GC:-0.4(±0.23), GE:-0.35(±0.34)p=0.54. Significant reduction of analgesics in GE, LATTINEN-analgesics: GC:-0.05(±0.58)p=0.71, GE:-0.33(±0.66)p=0.01. CONCLUSIONS: Animal assisted therapy results in an additional reduction in pain level and in the use of analgesics. The presence of the dog improves the attachment to intervention and the satisfaction of the participants.

Objectiu: Els objectius d'aquest estudi son: 1) avaluar l'eficàcia d'un abordatge multidisciplinar en la disminució de la mortalitat, les complicacions perioperatòries i l'estada hospitalària en els pacients intervinguts de fractura de maluc amb edat igual o superior a 65 anys. 2) avaluar els factors pronòstics de mortalitat a l'any de la cirurgia en els pacients amb fractura de maluc. Material i Mètodes: Estudi d'intervenció no aleatoritzat amb control històric de base hospitalària, amb seguiment a 1, 3, 6 i 12 mesos de l'alta hospitalària dels pacients intervinguts de fractura de maluc a Althaia Xarxa Assistencial Universitària de Manresa. Els criteris d'inclusió van ser els pacients intervinguts de fractura de maluc amb edat igual o superior a 65 anys i es van excloure les fractures patològiques i secundàries a un accident. El grup control era la cohort retrospectiva dels pacients intervinguts en el nostre hospital durant l'any 2008, mitjançant un model assistencial "tradicional". L'any 2010 es va crear la Unitat Funcional de les Fractures de Fèmur, que era un model assistencial basat en un abordatge multidisciplinar i una trajectòria clínica. A partir de l'octubre del 2010 fins novembre del 2011 es va fer l'estudi prospectiu dels pacients que van ser atesos en la nova Unitat (grup intervenció). Les variables d'estudi van ser els paràmetres sociodemogràfics, clínics, biològics, de tractament, complicacions, estada hospitalària, destí a l'alta, reingrés i mortalitat. Les variables recollides van ser les mateixes pels dos grups d'estudi i les dades es van obtenir directament de la història clínica i quirúrgica del pacient i el seguiment a l'any de la cirurgia, es va fer mitjançant una entrevista telefònica dirigida i estructurada. Resultats: En el grup control es van incloure 240 pacients i en el grup intervenció 272 pacients. L'edat mitjana del grup control va ser de 83,8 anys (desviació estàndard de 7,3 anys) i en el grup intervenció de 84,9 anys (desviació estàndard de 6,2 anys). Els pacients del grup intervenció presentaven pitjor estat de salut segons l'ASA ( III-IV: 68,8% vs 51,7%; p<0,001), més alta comorbiditat segons l'índex de Charlson (íCh≥3: 35,7% vs 28,3%; p=0,094) i el percentatge de transfusions va ser superior (73,5% vs 62,1%; p=0,006). El temps de demora quirúrgic va ser inferior en el grup intervenció amb una mediana de 2 dies (p=0,001). En el grup intervenció varem registrar una disminució significativa de l'estada hospitalària. En el grup intervenció varem registrar un augment de la incidència d'episodis d'inestabilitat hemodinàmica intraoperatòria i una disminució significativa de les complicacions postoperatòries (67,3% vs 76,2%; p=0,025). La mortalitat bruta acumulada del grup intervenció va ser del 8,8%, 13,6% i 26,1% (a 1, 3 i 12 mesos de la cirurgia) davant el 9,2%, 16,7% i 24,6% en el grup control. Al ajustar la mortalitat en l'anàlisi multivariant, haver estar intervingut en el període prospectiu el risc relatiu de morir es reduïa un 36% davant el període retrospectiu. Els factors pronòstics independents de mortalitat a l'any són: l'edat avançada, el sexe masculí, l'ASA III-IV, l'íCh de 2 o més, les complicacions postoperatòries cardiocirculatòries i les renals. Demorar la cirurgia > 48 hores, reduïa el risc relatiu de morir un 39%. Conclusions: L'abordatge multidisciplinar en els pacients amb fractura de maluc, disminueix les complicacions postoperatòries, la mortalitat a l'any i l'estada hospitalària. Creiem que l'objectiu prioritari en l'atenció integral d'aquests pacients ha de ser l'optimització de l'estat de salut abans de la cirurgia i no el temps de demora quirúrgic.

El trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (alo-TPH) logra mejor supervivencia que la quimioterapia en los niños con leucemia linfoblástica aguda (LLA) de alto riesgo. El principal obstáculo para el éxito del trasplante es la recaída y la remisión completa morfológica pre-trasplante es el factor pronóstico principal para la supervivencia libre de recaída (SLR). La presencia de enfermedad mínima residual (EMR) en médula ósea previa al trasplante, medida mediante técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ha demostrado ser un factor independiente de menor SLR en niños con LLA. La citometría de flujo multiparamétrica (CFM) es una técnica ampliamente utilizada para detectar inmunofenotipos anómalos en el estudio de diagnóstico inicial de la LLA así como para su monitorización a lo largo del tratamiento. En varios estudios se comparan las técnicas de PCR y CFM concluyendo que ambas son complementarias. El objetivo de esta tesis es determinar si existe relación entre la presencia de EMR medida mediante CFM previa a un alo-TPH en niños con LLA y los resultados post-trasplante; se estudiaran también, otros factores pre y postrasplante asociados a recaída y mortalidad. La EMR fue cuantificada mediante CFM previamente a un alo-trasplante en 80 niños con LLA (rango: 6 meses-19 años). De acuerdo con el nivel de EMR detectado, los pacientes se dividieron en 2 grupos: el grupo EMR-positiva (n= 25) con presencia de blastos igual o mayor de 0,01% respecto a la población total de células y el grupo EMR-negativa (n=55) con menor de 0,01% de blastos. La SLR en el grupo completo a los 3 años postrasplante fue del 72% siendo la supervivencia global (SG) del 51%. La SLR en el grupo con EMR positiva fue del 50% comparada con el 80 % del grupo EMR negativa (Log Rank 9,5; p=0,002). La SG global en el grupo de EMR positiva fue del 30% comparada con el 59% del grupo EMR positiva (Log Rank 6,5; p=0,01). La presencia de EMR pretrasplante medida mediante CFM identificó a un grupo de pacientes con 5,5 veces mayor riesgo de recaer y 3,4 veces de fallecer, confirmándose la importancia de su presencia previa al trasplante así como la validez de la prueba para su identificación. El análisis bivariado realizado mostró que el uso de radioterapia y la presencia de EICH aguda postrasplante fueron factores protectores de recaída, y en el caso de la EICH aguda, también de mortalidad. La SLR a los 3 años postrasplante en los que no presentaron EICHa fue del 36%, en los de grado I-II del 79% y III-IV del 81%. La SG a los 3 años postrasplante en los que no presentaron EICHa fue del 23 %, en los de grado I-II del 56 % y III-IV del 57%. Al estratificar por EMR se observa, que la presencia de EICH agudo favorece más a los pacientes con EMR positiva pre-trasplante. En relación con los estudios de seguimiento postrasplante, se objetivó que los pacientes que presentaron EMR positiva medida mediante CFM recayeron más que en los que se mantuvo negativa, 88% vs 17%. En este trabajo los estudios de quimerismo postrasplante no ofrecieron datos con valor clínico en relación a la recaída. Se requieren más estudios para definir nuevos protocolos para el subgrupo de pacientes que presentan EMR positiva previa al trasplante. También, se deberá investigar en la valoración de la EMR y quimerismo postrasplante como factores pronóstico de recaída y qué actitud tomar ante sus resultados. / Outcomes with allogeneic haematopoietic stem cell transplantation (allo-HST) are better than with chemotherapy in children with high-risk acute lymphoblastic leukaemia (ALL). The main drawback to successful transplant is relapse. The major prognostic factor for long-term relapse-free survival (RFS) is complete morphological remission prior to transplant. Minimal residual disease (MRD) in bone marrow pre-transplant, measured by polymerase chain reaction (PCR) techniques, has proved to be an independent factor of relapse post-transplant and consequently shorter survival in children with ALL. Multiparametric flow cytometry (MFC) is widely used to detect anomalous immunophenotypes in the diagnostic work-up of ALL and its monitoring throughout treatment. Several studies concluded that PCR and MFC are complementary. This thesis aimed to ascertain whether a relationship exists between MRD prior to allo-HST in children with ALL measured by MFC and outcome, assessed as RFS and overall survival (OS). Furthermore, other pre- and post-transplant factors associated with survival were studied. MRD was quantified by MFC prior to allo-HST in 80 children with ALL (age range: 6 months-19 years). According to the MRD level detected, patients were divided into two groups: MRD- positive (n=25) with blast cells ≥ 0.01% compared with total cell population, and MRD-negative (n=55) with blast cell < 0.01%. RFS at 3 years post-transplant was 72%, with OS 51%. RFS in the MRD-positive group was 50% versus 80% in the MRD-negative group (Log Rank 9.5; p=0.002). OS in the MRD-positive group was 30% versus 59% in the MRD-negative group (Log Rank 6.5; p=0.01). The presence of MRD pre-transplant measured by MFC identified a group of patients with a 5.5- fold greater risk of relapse and 3.4-fold of death, which confirmed the importance of its presence prior to transplant and the validity of the test for its identification. Bivariate analysis showed the use of radiotherapy during conditioning and the presence of acute graft-versus-host disease (aGvHD) post-transplant to be protective factors against relapse and, in the case of aGvHD, also mortality. EFS at 3 years post-transplant was 36% in patients without aGvHD, 79% in those with grades I to II and 81% in those with III to IV. OS at 3 years post-transplant was 23% in patients without aGvHD, 56 % in those with grades I to II and 57 % in those with III to IV. When patients were stratified by MRD, aGvHD favored more those with positive MRD pre-transplant. Regarding post-transplant follow-up studies, patients with positive MRD measured by MFC relapsed less than those who remained negative: 87% versus 17%. This work did not show that chimerism studies post-transplant offered relapse-related data of clinical value. Further studies are required to define new protocols for the subgroup of patients with MRD positive prior allo-HST. Furthermore, MRD and chimerism post-transplant should be assessed as prognostic factors of relapse and their interpretation used as a basis for follow-up.

Aquest estudi avalua la utilitat diagnòstica clínica dels biomarcadors imflamatoris respecte de la complicació sèptica intraabdominal en el postoperatori de pacients intervinguts de cirurgia electiva de còlon. La peritonitis postoperatòria és la principal causa de sèpsia postoperatòria i de mort en un postoperatori de cirurgia intraabdominal. Malgratls darrers avenços en maneig perioperatori en els hospitals, el seguiment es fa en base a criteris de gravetat, fet que fa que el pacient sigui diagnosticat més tard de l’inici de la complicació. Nous biomarcadors de sèpsia com la proteïna C reactiva (PCR), procalcitonina (PCT), han estat usats en clínica com a marcadors diagnòstics de sèpsia. El present treball pretén trobar els indicadors de mala evolució clínica i dels marcadors imflamatoris plasmàtics usats en clínica a partir dels quals es podrien indicar maniobres diagnostico-terapèutiques específiques. Es fa una anàlisi descriptiva d’una mostra de 341 casos de neoplasia colo-rectal recollits de forma prospectiva consecutiva, amb 73 casos d’infecció d’òrgan-espai (ILQ-OE), de les quals 53 corresponen a casos de dehiscència de sutura (DS), i 23 a DS clínica. La mostra per a l’anàlisi de biomarcadors és sobre 298 pacients, mostra que inclou 45 casos de DS, i 67 casos d’ILQ-OE. La morbiditat mèdica inclou 146 complicacions mèdiques no sèptiques (42,82%). La morbiditat infecciosa global ha estat del 47,51%, amb 162 casos entre ILQ i IDLQ. La IDLQ ha estat del 17,30%. La ILQ ha estat del 37,24%. La incidència de la ILQ-OE ha estat del 21,41%. L’índex de DS és del 15,54%. La DS dintre de les ILQ-OE ha estat del 72,60%. El dia mediana de diagnòstic ha estat el 7è dia PO (rang 2-35 dies). La reintervenció global ha estat del 12,17%. L’índex de mortalitat ha estat del 6,40%, amb 22 casos de mort postoperatòria. La mortalitat entre el grup que presenta ILQ-OE és del 16%. La DS precoç abans del 6è dia postoperatori ha mostrat una mortalitat (26,67%) doblement superior a la tardana, a partir del 6è dia (10,53%). S’han detectat 19 casos amb retard diagnòstic, definit com la diferència entre el dia de diagnòstic i el de primer dia de sospita. La distribució dels retards diagnòstics abarca un rang de valors de 30 dies, distribuíts en 2 pics, un de principal entorn els 2,5 dies, i un de més tardà i menor, entorn els 22,5 dies. El 30,33% dels pacients presenten almenys un criteri SIRS el dia abans de la IQ. A l’anàlisi multivariant les variables que mostren relació estadísticament significativa amb el desenvolupament d’una ILQ-OE són (Xi2) el valor de la PCR, la presència d’identificadors IMEC, 3 criteris SIRS, o la presència d’hepatopatia crònica. Aquests paràmetres permeten la construcció d’un score de risc per a la consecució d’una complicació sèptica intraabdominal postoperatòria. L’score, un cop aplicat a la mostra objecte d’estudi, obté una mitjana de dies guanyats al diagnòstic de 6,95 dies (mediana de 6,0, mínim de -2 dies, màxim de 32 dies) al diagnòstic d’ILQ-OE. L’aplicació a la mostra obté una sensibilitat (S) de 83,56%, i una especificitat (E) del 52,61%, amb un VPN del 92,16%. Com a conclusions podem afirmar que els nous biomarcadors imflamatoris (PCR, PCT, PCT-US, i pPCT 1-116) sí compleixen una funció com a eina diagnòstica complementària del procés sèptic intraabdominal postoperatori en cirurgia colo-rectal electiva, obtenint la seva major utilitat en combinació amb els identificadors de mala evolució clínica (IMEC) a la mostra estudiada, i no per separat (definits com la presència de 10 possibles identificadors de mala evolució clínica, recollits a peu de llit, d’entre febre, trastorn hemodinàmic, alteració de consciència, taquipnea, abdominalgia, ili paralític perllongat, diarrea, oliguria, petició de proves complementàries i alteració del dèbit dels drenatges o altres). Aquesta combinació no es veu afavorida per la inclusió de més d’un biomarcador en un mateix score de predicció diagnòstic. L’score compost pels valors de la PCR, conjuntament amb el nombre d’IMEC i la presència o no d’hepatopatia crònica constitueix una eina diagnòstica més eficaç que els criteris de sospita clàssics, arribant a avançar fins a 6 dies de mediana el diagnòstic de la complicació sèptica intraabdominal en el model simulat sobre la mostra recollida. El present estudi demostra que la combinació de marcadors clínics i biològics o biomarcadors (combinats entre ells i/o amb marcadors tradicionals de sèpsia) dintre dels 10 primers dies en el postoperatori d’una intervenció de còlon amb anastomosi o sutura intraabdominal, permeten un diagnòstic més acurat de la complicació sèptica intraabdominal que la clínica, traduïble en dies guanyats al diagnòstic, i permet, per tant, la possibilitat d’iniciar abans maniobres diagnòstico-terapèutiques específiques precoces. / This study evaluates the clinical diagnostic utility of the inflammatory biomarkers concerning the septic postoperative complication of patients taken part of elective colo-rectal surgery. The postoperative peritonitis is the main cause of postoperative sepsis and cause of death in those patients. Despite of the last advances in postoperative management, the follow-up usually is being made in base to criteria of gravity, so delaying the diagnostic of the complication. Biomarkers of sepsis like C-reactive protein (CRP), and procalcitonin (PCT), have been used in clinical as diagnostic markers of sepsis. The present work pretends to find the indicators of bad clinical evolution from the inflammatory biomarkers used in clinical practice, which from to be able to indicate diagnostic-therapeutic specific manoeuvres. It does a descriptive analysis from a sample of 341 cases of colo-rectal cancer prospective-consecutive collected, with 53 cases of anastomotic leakage (AL), 23 of them clinical leaks, and 73 organ-space surgical-site infection (OS-SSI). The sample for biomarkers analysis is of 298 patients, sample that includes 45 cases of AL, and 67 cases of OS-SSI. The global infection rate, taking both surgical site infection (SSI) and non-surgical or “at distance” site infection (DI), is 47.51%. The DI has been of 17.30%. The SSI has been of 37.24%. The incidence of the SSI-OE has been of 21.41%. The AL rate is of 15.54%. The AL within the SSI-OE has been of 72.60%. The mean day of diagnostic has been the 7th postoperative day (rank 2-35 days). The global reoperation index has been of 12.17%. The mortality index has been of 6.40%, with 22 cases of death. The mortality in the OS-SSI group is of 16.00%, so on the other hand the precocious AL (before the 6th day) has showed a mortality (26.67%) doubly upper to the late, from the 6th day and beyond (10.53%). It has been detected 19 cases with diagnostic delay, defined as the difference between the day of diagnostic and the first day of suspicion. The distribution of the diagnostic delay takes a rank of values about 30 days, distributed in two modes, one of main surroundings the 2.5 days, and one of later and lesser, surroundings the 22.5 days. The 30.33% of the patients present at least one criterion SIRS the day before of the SI. From the multivariant analysis the variables that shows statistical relationship with the development of OS-SSI are (Xi2) the addition of 50 points in the value of the CRP, the presence of 3 identifiers of bad clinical evolution (IBCE), 3 criteria SIRS, or the presence of chronic hepathopaty. These parameters allow the building of a score of risk for the achievement of the septic complication identification. The score, once applied to the study sample, obtains an average of overcoming days of 6,95 days (mean of 6,0, minimum of 0 days, maximum of 32 days) to the diagnostic of OS-SSI. The application to the sample obtains a sensitivity of 83,56%, and a specificity of 52,61%, with a negative predictive value of 92,16%. As a conclusions it can be affirmed that the new inflammatory biomarkers (CRP, PCT) do fulfil a function as a diagnostic tool of the septic intraabdominal postoperative complication in elective colo-rectal surgery, obtaining his greater utility in combination with the identifiers of bad clinical evolution (IBCE) in the sample studied, and not separately (IBCE defined as the presence of 10 possible identifiers of bad clinical evolution, collected at the bedside, including fever, haemodinamic disfunction, alteration of consciousness, taquipnoea, abdominal pain, paralytic ileum, diarrhoea, low urine output, request of complementary tests and alteration of the debit of the drainages or other). This combination does not take advantage by the inclusion of more biomarkers in a same prediction diagnostic model. The score compounded by the values of the CRP, jointly with the numeral IBCE and the presence (or not) of chronic hepathopaty constitutes a more powerful diagnostic tool than the classical suspicion criteria, reaching a mean save of 6 days to the diagnostic of the septic complication in the simulation over the study sample. The present study shows that the combination of clinical bad evolution parameters and biomarkers (combined between them) within of the 10 first days in the postoperative period of an elective colo-rectal intervention with anastomosis or suture, allows a more powerful diagnostic of the septic complication that the clinical alone, then changeable in days won in front of the diagnosis, and allows, therefore, the possibility of initiate diagnostic-therapeutic specific manoeuvres precociously.