Objectif de l’étude : Identifier les modifications des critères de décision des médecins généralistes et des médecins spécialistes du cancer concernant la prise en charge des personnes âgées atteintes de cancer (Lorraine, France), après mise en place sur une année de mesures correctives des pratiques de soin. Matériel et Méthode : En 2014, 2925 questionnaires évaluant ces critères de décision ont été envoyés par voie postale à l’ensemble des médecins généralistes et des spécialistes du cancer de la région Lorraine. Pendant l’année suivante, ont été mises en place des mesures d’amélioration consistant principalement en des séances de formation et d’information et en la distribution d’outils spécifiques (création d’un guide des idées reçues cancer et personnes âgées). En 2015, 2987 questionnaires ont été envoyés à la même population pour réévaluation. Cette étude quantitative a été complétée par une étude qualitative en 2016 par entretiens semi-dirigés auprès de 56 patients âgés atteints de cancer et 36 médecins généralistes lorrains portant sur leur ressenti concernant le parcours de soins. Résultats : 535 réponses ont été colligées en 2014, et 480 réponses en 2015. On observe une différence significative concernant l’ensemble des critères de décision entre les deux périodes de l’enquête. Pour la plupart de leurs critères de décision listés en 2014, les médecins les considèrent moins important après la période de formation. Les principales difficultés rapportées sont d’ordre organisationnel. L’étude qualitative confirme ces données, avec en particulier un besoin de formation. Les patients expriment une satisfaction importante de leur parcours de soin. Conclusion : Les médecins généralistes et les spécialistes du cancer se rejoignent sur les difficultés rencontrées, plus qu’ils ne s’opposent sur les modalités de prise en charge. La formation des professionnels est un levier majeur d’amélioration des pratiques, notamment par rapport à la perception de la maladie cancéreuse / Objective : To identify changes in the decision-making criteria of general ractitioners and oncologists concerning the care of elderly cancer patients after one year of corrective measures for care practices in the Lorraine region, France. Methods : In 2014, a postal mail questionnaire was sent to all GPs and oncologists in the Lorraine region. This questionnaire was designed to identify physicians decision-making criteria. It was based on the results of a literature review and on existing guidelines. During one year, corrective measures were implemented to improve practices, especially training sessions for physicians and production of specific tools including a guide to the accepted ideas in geriatric oncology. In 2015, the same questionnaire was resent to the same medical population to compare the answers. We also performed a complementary qualitative study of general practitioners and elderly people in charge of oncogeriatric consultation. Results : In 2014, 535 questionnaires were returned out of 2925 sent and in 2015, 480 were returned out of 2987 sent. Our results show for the first time that there exists a significant difference in the overall decision criteria between the two survey periods. Physicians tend to consider the principal decision criteria to be less important after the training period. GPs and oncologists express the importance of the interval before care begins. The qualitative study confirms this data, with a need for training. Patients express significant satisfaction with their care pathway. Conclusion : Training and information sessions for physicians remain the most important tool for improving care practices. The analysis of our data makes it possible to further integrate the patient into the care path, which remains a public health issue in terms of cost and organization

L'accès aux thérapeutiques de reperfusion (thrombolyse/thrombectomie) dans les délais recommandés constitue l'enjeu principal de la prise en charge de l'accident vasculaire cérébral (AVC) à la phase aiguë. Actuellement, seuls 20% des patients éligibles en bénéficient, en raison de difficultés à identifier l'AVC et de délais de prise en charge prolongés. La filière de soins optimale pour l'AVC à la phase aiguë comprend l'appel au 15 dès la survenue des symptômes et un transfert direct du patient en unité neurovasculaire (UNV). Cependant, une 1ère étude menée dans le Rhône en 2006-2007 (AVC 69) avait objectivé que la filière de soins passait par les urgences dans 80% des cas et que seuls 10% des patients éligibles étaient thrombolysés. Les principaux retards identifiés dans la prise en charge concernaient au niveau préhospitalier, l'identification de l'AVC et l'appel au 15 par le patient ou les témoins, et au niveau intrahospitalier, le parcours de soins dans les services d'urgences, l'obtention de l'imagerie cérébrale et le transfert en UNV. Pour répondre à ces problématiques, nous avons mis en place un programme visant à améliorer la prise en charge de l'AVC en région Rhône-Alpes. Notre travail de thèse rapporte 3 projets menés au sein de ce programme : Le premier projet ciblait la phase préhospitalière. Il a permis d'évaluer la perception de l'AVC au sein de la population générale, afin de proposer une campagne d'information pertinente. Nous avons étudié l'impact de cette campagne dans le Rhône sur l'appel au 15 et les connaissances de la population sur l'AVC. Le second projet a évalué une intervention multifacettes de formation des professionnels des services d'urgences dont l'objectif était de diminuer les délais de prise en charge intrahospitaliers et améliorer l'accès à la thrombolyse. Le troisième projet a porté sur l'étude de la validité des bases de données médico-administratives hospitalières pour identifier les AVC, en vue de l'utilisation de ces bases à des fins épidémiologiques ou pour la construction d'indicateurs de suivi de la performance. Les interventions déployées au sein du programme ont permis d'améliorer le recours à l'appel au 15 et le taux de thrombolyse, néanmoins l'ampleur des effets observés reste limitée et aucun effet sur les délais n'a pu être mis en évidence. Un approfondissement des mécanismes d'action des interventions est nécessaire pour pouvoir proposer des interventions plus efficaces / The main issue in the management of acute stroke is access to reperfusion strategies (ie thrombolysis or thrombectomy) within the recommended time window. Currently, fewer than 1 in 2 eligible patients are receiving this treatment, partly because of difficulties in stoke identification and extended treatment delays. The optimal care pathway for acute stroke includes immediately calling emergency medical services (EMS) at symptoms onset followed by a direct transfer to the stroke unit (SU). However, a previous study carried out in 2006-2007 in the Rhône region (AVC69) pointed out that 80% of patients were managed in the emergency unit and only 10% of eligible patients were thrombolysed. Delays in management were identified at different stages: at the prehospital level, for stroke identification and the EMS call, and at the inhospital level with inefficicent processes in emergency units, delays in cerebral imaging obtaining and for SU transfert. To address these problems, we have set up a program to improve stroke management in the Rhône-Alpes region. Our work reports 3 projects carried out within this program: The first project identified stroke representations in the general population in order to design a relevant information campaign. Then, we studied the impact of this campaign on the number of EMS call for stroke suspicion and on population's knowledge about stroke. In the second project, we developed and evaluated a multifaceted training intervention for emergency units professionals aimed at reducing inhospital management times and improving access to thrombolysis. The third project analyzed the validity of hospital medico-administrative databases to identify strokes, in anticipation of the use of these databases for epidemiological studies or for the construction of performance indicators. Interventions within the program improved the EMS call and thrombolysis rate, but the magnitude of observed effects remained limited and no effect on management times could be observed. A deeper understanding of the mechanisms of intervention is needed to further design more effective interventions

La qualité et la gestion des risques sont devenus, au cours de la dernière décennie, les enjeux principaux au sein des démarches d'amélioration des soins au sein des pratiques médicales et paramédicales.L'enseignement doit constituer un socle solide sur lequel viendront s'échafauder ces différentes démarches. Dans le domaine de la santé, la simulation s'impose comme l'un des outils les plus performants contribuant à l'amélioration des pratiques de soin. Notre travail concerne plus particulièrement le secteur très spécialisé que représente la chirurgie cardiaque. Il propose un modèle d'enseignement basé sur la simulation à partir d'un modèle animal vivant.Après une première étape visant à concevoir l'outil de simulation et sa pertinence, deux modèles de formation ; initiale et continue, sont proposés et évalués.Dans la perspective d'améliorer la qualité et la gestion des risques en France, une comparaison avec les démarches déjà instaurées à l'étranger, et notamment au Canada, est proposée.Enfin, l'École de la CEC vient illustrer ce que pourrait être, en France, un exemple de formation initiale et continue basé sur la simulation et dédié aux professions médicales et paramédicales dans le domaine de la chirurgie cardiaque. / The quality and the risk management became, during the last decade, the main stakes within the initiatives of improvement of medical and paramedical practices.Education and teaching have to constitute the basement on which these various steps can build. In the field of health, the simulation stands out as one of the most successful tools contributing to the improvement of the practices.Our work concerns more particularly the very specialized area represented by cardiac surgery. We propose an educational tool based on the simulation from an in-vivo animal model.After a first stage to design the model and its relevance, two curriculum of training, one concerning basics and the other concerning continuing medical education, are proposed and assessed.To improve the quality and the risk management in France, a comparison with the initiatives already established abroad, in particular in Canada, is depicted.Finally, the School of the CEC comes to illustrate what could be, in France, an example of training curriculum for medical and paramedical professions in the field of the cardiac surgery.