Estudos indicam a importância da prática do autocuidado aliada ao tratamento farmacológico de pacientes com doença arterial coronariana (DAC). Neste estudo, considerou-se a definição de autocuidado como um processo de tomada de decisão que consiste na busca da estabilidade fisiológica através de manutenção da adesão farmacológica e das adaptações para um estilo de vida saúdavel, bem como a capacidade do paciente em monitorar os sintomas e tomar decisões adequadas na ocorrência destes. A necessidade da avaliação das habilidades dos pacientes em desempenhar o autocuidado, assim como a necessidade de verificar a efetividade das orientações fornecidas e o impacto dessas em desfechos clínicos demandaram o desenvolvimento de escalas de medida de autocuidado. Pesquisadores americanos desenvolveram a Self-Care of Chronic Angina Index (SCCAI), que permite a avaliação do autocuidado nas etapas de manutenção, manejo e confiança. A SCCAI é composta por 22 itens e dividida em três escalas. No Brasil, não temos escalas validadas que avaliem o autocuidado em pacientes com angina crônica nas diferentes etapas de manutenção, de manejo e de autoconfiança. Baseados nessa prerrogativa, desenvolveu-se um estudo metodológico com o objetivo de realizar a adaptação transcultural, validação de conteúdo e a fidedignidade da SCCAI. A escala adaptada e validada foi denominada Escala de Autocuidado para Angina Crônica – Versão Brasileira. As propriedades psicométricas testadas foram a validade de conteúdo e face e a fidedignidade. A validade de conteúdo e face foi relizada por meio do comitê de juízes e estudo piloto. A fidedignidade foi avaliada quanto à consistência interna de seus itens (Alfa de Cronbach) com a inclusão de 78 pacientes. Na avaliação das três escalas, o Alfa foi de 0,385, 0,149 e 0,671 para manutenção, manejo e autoconfiança, respectivamente. Pode-se concluir que a adaptação transcultural e a validação inicial da versão em português da SCCAI resultou em uma escala adaptada para uso no Brasil. Os resultados da fidedignidade foram insatisfatórios, sugerindo ampliar outros métodos de fidedignidade e validade para que a escala possa ser utilizada na prática clínica. / Studies indicate that the practice of self-care is an important ally to the pharmacological treatment of patients with coronary artery disease (CAD). In this study, we consider self-care a decision-making process that consists in the search of physiological stability through the adherence to pharmacological therapy and adaptation to a healthy lifestyle. In such concept is also included the patient’s ability to monitor symptoms and make proper decisions when they occur. The need for assessing patients’ abilities to perform self-care, along with the need of a health team to verify the effectiveness of the guidelines given and the impact of them in clinical outcomes demanded the development of scales to measure self-care. Researchers from the United States developed a Self-Care of Chronic Angina Index (SCCAI), composed of 22 items divided into three subscales that allow the assessment of selfcare through the stages of Maintenance, Management, and Self-confidence. In Brazil, there are no validated scales to assess self-care in patients with chronic angina, therefore, based on this prerogative, a methodological study was developed to create a cross-cultural adaptation, verify the content validation and the reliability of SCCAI. The scale was adapted and named as Escala de Autocuidado Para Angina Crônica – Versão Brasileira. The psychometric properties tested were content and face validity, and reliability. The property content and face validity was verified by the committee of experts and by a pilot study. Reliability was assessed based on internal consistency of the items (Cronbach's Alpha), considering 78 patients. For the assessment of the three scales, Alpha was of 0.385, 0.149, and 0.671 to respectively Maintenance, Management, and Self-Confidence. We may conclude that the crosscultural adaptation and initial validation of the Portuguese version of SCCAI resulted in a scale adapted to be used in Brazil. The results for reliability were unsatisfactory, suggesting that other methods for verifying reliability and validity for the scale may be used in clinical practice. / Estudios indican que la práctica del autocuidado es importante aliada al tratamiento farmacológico de pacientes con enfermedad arterial coronaria (DAC). En este estudio, se ha considerado la definición de la estabilidad fisiológica a través de manutención de la adhesión farmacológica y de las adaptaciones para un estilo de vida saludable, bien como la capacidad del paciente en monitorear los síntomas y tomar decisiones adecuadas en la ocurrencia de estos. La necesidad de evaluación de las habilidades de los pacientes en desempeñar el autocuidado, así como la necesidad del equipo de salud en verificar la efectividad de las orientaciones conferidas y el impacto de ellas en deshechos clínicos entablaron el desarrollo de escalas de medida de autocuidado. Investigadores americanos desarrollaron la Self- Care of Chronic Angina Index (SCCAI), compuesta por 22 artículos, dividida en tres sub escalas, que permite la evaluación del autocuidado en las etapas de manutención, manejo y confianza. En Brasil, no tenemos graduaciones subsistentes que evaluen el autocuidado en pacientes con angina crónica en las diferentes sucesiones de manutención, de manejo y de autoconfianza. Con base en dicha exención, se desarrolló un estudio metodológico que tuvo como objetivo realizar la adaptación transcultural, validación de contenido y la fidedignidad de la SCCAI. La graduación adaptada y validada fue nombrada de Escala de Autocuidado Para Angina Crónica – Versión Brasileña. Las propiedades psicométricas examinadas fueron la validez de contenido y de fase y la fidedignidad. La validez de contenido y de fase fue hecha a través de comité de jueces y estudio modelo. La fidedignidad fue evaluada con relación a la consistencia interna de sus artículos (Alfa de Cronbach) con la inclusión de 78 pacientes. En la evaluación de las tres escalas Alfa fue de 0,385, 0,149 e 0,671 para Manutención, Manejo y Autoconfianza, respectivamente. Puede concluirse que la adaptación transcultural y la validación inicial de la versión en portugués de SCCAI resultó una graduación adaptada para uso en Brasil. Los resultados de la fidedignidad fueron muy poco satisfactorios, sugiriendo ampliar otros métodos de fidedignidad y validez para que la graduación pueda ser utilizada en la práctica-clínica.

Estudos indicam a importância da prática do autocuidado aliada ao tratamento farmacológico de pacientes com doença arterial coronariana (DAC). Neste estudo, considerou-se a definição de autocuidado como um processo de tomada de decisão que consiste na busca da estabilidade fisiológica através de manutenção da adesão farmacológica e das adaptações para um estilo de vida saúdavel, bem como a capacidade do paciente em monitorar os sintomas e tomar decisões adequadas na ocorrência destes. A necessidade da avaliação das habilidades dos pacientes em desempenhar o autocuidado, assim como a necessidade de verificar a efetividade das orientações fornecidas e o impacto dessas em desfechos clínicos demandaram o desenvolvimento de escalas de medida de autocuidado. Pesquisadores americanos desenvolveram a Self-Care of Chronic Angina Index (SCCAI), que permite a avaliação do autocuidado nas etapas de manutenção, manejo e confiança. A SCCAI é composta por 22 itens e dividida em três escalas. No Brasil, não temos escalas validadas que avaliem o autocuidado em pacientes com angina crônica nas diferentes etapas de manutenção, de manejo e de autoconfiança. Baseados nessa prerrogativa, desenvolveu-se um estudo metodológico com o objetivo de realizar a adaptação transcultural, validação de conteúdo e a fidedignidade da SCCAI. A escala adaptada e validada foi denominada Escala de Autocuidado para Angina Crônica – Versão Brasileira. As propriedades psicométricas testadas foram a validade de conteúdo e face e a fidedignidade. A validade de conteúdo e face foi relizada por meio do comitê de juízes e estudo piloto. A fidedignidade foi avaliada quanto à consistência interna de seus itens (Alfa de Cronbach) com a inclusão de 78 pacientes. Na avaliação das três escalas, o Alfa foi de 0,385, 0,149 e 0,671 para manutenção, manejo e autoconfiança, respectivamente. Pode-se concluir que a adaptação transcultural e a validação inicial da versão em português da SCCAI resultou em uma escala adaptada para uso no Brasil. Os resultados da fidedignidade foram insatisfatórios, sugerindo ampliar outros métodos de fidedignidade e validade para que a escala possa ser utilizada na prática clínica. / Studies indicate that the practice of self-care is an important ally to the pharmacological treatment of patients with coronary artery disease (CAD). In this study, we consider self-care a decision-making process that consists in the search of physiological stability through the adherence to pharmacological therapy and adaptation to a healthy lifestyle. In such concept is also included the patient’s ability to monitor symptoms and make proper decisions when they occur. The need for assessing patients’ abilities to perform self-care, along with the need of a health team to verify the effectiveness of the guidelines given and the impact of them in clinical outcomes demanded the development of scales to measure self-care. Researchers from the United States developed a Self-Care of Chronic Angina Index (SCCAI), composed of 22 items divided into three subscales that allow the assessment of selfcare through the stages of Maintenance, Management, and Self-confidence. In Brazil, there are no validated scales to assess self-care in patients with chronic angina, therefore, based on this prerogative, a methodological study was developed to create a cross-cultural adaptation, verify the content validation and the reliability of SCCAI. The scale was adapted and named as Escala de Autocuidado Para Angina Crônica – Versão Brasileira. The psychometric properties tested were content and face validity, and reliability. The property content and face validity was verified by the committee of experts and by a pilot study. Reliability was assessed based on internal consistency of the items (Cronbach's Alpha), considering 78 patients. For the assessment of the three scales, Alpha was of 0.385, 0.149, and 0.671 to respectively Maintenance, Management, and Self-Confidence. We may conclude that the crosscultural adaptation and initial validation of the Portuguese version of SCCAI resulted in a scale adapted to be used in Brazil. The results for reliability were unsatisfactory, suggesting that other methods for verifying reliability and validity for the scale may be used in clinical practice. / Estudios indican que la práctica del autocuidado es importante aliada al tratamiento farmacológico de pacientes con enfermedad arterial coronaria (DAC). En este estudio, se ha considerado la definición de la estabilidad fisiológica a través de manutención de la adhesión farmacológica y de las adaptaciones para un estilo de vida saludable, bien como la capacidad del paciente en monitorear los síntomas y tomar decisiones adecuadas en la ocurrencia de estos. La necesidad de evaluación de las habilidades de los pacientes en desempeñar el autocuidado, así como la necesidad del equipo de salud en verificar la efectividad de las orientaciones conferidas y el impacto de ellas en deshechos clínicos entablaron el desarrollo de escalas de medida de autocuidado. Investigadores americanos desarrollaron la Self- Care of Chronic Angina Index (SCCAI), compuesta por 22 artículos, dividida en tres sub escalas, que permite la evaluación del autocuidado en las etapas de manutención, manejo y confianza. En Brasil, no tenemos graduaciones subsistentes que evaluen el autocuidado en pacientes con angina crónica en las diferentes sucesiones de manutención, de manejo y de autoconfianza. Con base en dicha exención, se desarrolló un estudio metodológico que tuvo como objetivo realizar la adaptación transcultural, validación de contenido y la fidedignidad de la SCCAI. La graduación adaptada y validada fue nombrada de Escala de Autocuidado Para Angina Crónica – Versión Brasileña. Las propiedades psicométricas examinadas fueron la validez de contenido y de fase y la fidedignidad. La validez de contenido y de fase fue hecha a través de comité de jueces y estudio modelo. La fidedignidad fue evaluada con relación a la consistencia interna de sus artículos (Alfa de Cronbach) con la inclusión de 78 pacientes. En la evaluación de las tres escalas Alfa fue de 0,385, 0,149 e 0,671 para Manutención, Manejo y Autoconfianza, respectivamente. Puede concluirse que la adaptación transcultural y la validación inicial de la versión en portugués de SCCAI resultó una graduación adaptada para uso en Brasil. Los resultados de la fidedignidad fueron muy poco satisfactorios, sugiriendo ampliar otros métodos de fidedignidad y validez para que la graduación pueda ser utilizada en la práctica-clínica.

Estudos indicam a importância da prática do autocuidado aliada ao tratamento farmacológico de pacientes com doença arterial coronariana (DAC). Neste estudo, considerou-se a definição de autocuidado como um processo de tomada de decisão que consiste na busca da estabilidade fisiológica através de manutenção da adesão farmacológica e das adaptações para um estilo de vida saúdavel, bem como a capacidade do paciente em monitorar os sintomas e tomar decisões adequadas na ocorrência destes. A necessidade da avaliação das habilidades dos pacientes em desempenhar o autocuidado, assim como a necessidade de verificar a efetividade das orientações fornecidas e o impacto dessas em desfechos clínicos demandaram o desenvolvimento de escalas de medida de autocuidado. Pesquisadores americanos desenvolveram a Self-Care of Chronic Angina Index (SCCAI), que permite a avaliação do autocuidado nas etapas de manutenção, manejo e confiança. A SCCAI é composta por 22 itens e dividida em três escalas. No Brasil, não temos escalas validadas que avaliem o autocuidado em pacientes com angina crônica nas diferentes etapas de manutenção, de manejo e de autoconfiança. Baseados nessa prerrogativa, desenvolveu-se um estudo metodológico com o objetivo de realizar a adaptação transcultural, validação de conteúdo e a fidedignidade da SCCAI. A escala adaptada e validada foi denominada Escala de Autocuidado para Angina Crônica – Versão Brasileira. As propriedades psicométricas testadas foram a validade de conteúdo e face e a fidedignidade. A validade de conteúdo e face foi relizada por meio do comitê de juízes e estudo piloto. A fidedignidade foi avaliada quanto à consistência interna de seus itens (Alfa de Cronbach) com a inclusão de 78 pacientes. Na avaliação das três escalas, o Alfa foi de 0,385, 0,149 e 0,671 para manutenção, manejo e autoconfiança, respectivamente. Pode-se concluir que a adaptação transcultural e a validação inicial da versão em português da SCCAI resultou em uma escala adaptada para uso no Brasil. Os resultados da fidedignidade foram insatisfatórios, sugerindo ampliar outros métodos de fidedignidade e validade para que a escala possa ser utilizada na prática clínica. / Studies indicate that the practice of self-care is an important ally to the pharmacological treatment of patients with coronary artery disease (CAD). In this study, we consider self-care a decision-making process that consists in the search of physiological stability through the adherence to pharmacological therapy and adaptation to a healthy lifestyle. In such concept is also included the patient’s ability to monitor symptoms and make proper decisions when they occur. The need for assessing patients’ abilities to perform self-care, along with the need of a health team to verify the effectiveness of the guidelines given and the impact of them in clinical outcomes demanded the development of scales to measure self-care. Researchers from the United States developed a Self-Care of Chronic Angina Index (SCCAI), composed of 22 items divided into three subscales that allow the assessment of selfcare through the stages of Maintenance, Management, and Self-confidence. In Brazil, there are no validated scales to assess self-care in patients with chronic angina, therefore, based on this prerogative, a methodological study was developed to create a cross-cultural adaptation, verify the content validation and the reliability of SCCAI. The scale was adapted and named as Escala de Autocuidado Para Angina Crônica – Versão Brasileira. The psychometric properties tested were content and face validity, and reliability. The property content and face validity was verified by the committee of experts and by a pilot study. Reliability was assessed based on internal consistency of the items (Cronbach's Alpha), considering 78 patients. For the assessment of the three scales, Alpha was of 0.385, 0.149, and 0.671 to respectively Maintenance, Management, and Self-Confidence. We may conclude that the crosscultural adaptation and initial validation of the Portuguese version of SCCAI resulted in a scale adapted to be used in Brazil. The results for reliability were unsatisfactory, suggesting that other methods for verifying reliability and validity for the scale may be used in clinical practice. / Estudios indican que la práctica del autocuidado es importante aliada al tratamiento farmacológico de pacientes con enfermedad arterial coronaria (DAC). En este estudio, se ha considerado la definición de la estabilidad fisiológica a través de manutención de la adhesión farmacológica y de las adaptaciones para un estilo de vida saludable, bien como la capacidad del paciente en monitorear los síntomas y tomar decisiones adecuadas en la ocurrencia de estos. La necesidad de evaluación de las habilidades de los pacientes en desempeñar el autocuidado, así como la necesidad del equipo de salud en verificar la efectividad de las orientaciones conferidas y el impacto de ellas en deshechos clínicos entablaron el desarrollo de escalas de medida de autocuidado. Investigadores americanos desarrollaron la Self- Care of Chronic Angina Index (SCCAI), compuesta por 22 artículos, dividida en tres sub escalas, que permite la evaluación del autocuidado en las etapas de manutención, manejo y confianza. En Brasil, no tenemos graduaciones subsistentes que evaluen el autocuidado en pacientes con angina crónica en las diferentes sucesiones de manutención, de manejo y de autoconfianza. Con base en dicha exención, se desarrolló un estudio metodológico que tuvo como objetivo realizar la adaptación transcultural, validación de contenido y la fidedignidad de la SCCAI. La graduación adaptada y validada fue nombrada de Escala de Autocuidado Para Angina Crónica – Versión Brasileña. Las propiedades psicométricas examinadas fueron la validez de contenido y de fase y la fidedignidad. La validez de contenido y de fase fue hecha a través de comité de jueces y estudio modelo. La fidedignidad fue evaluada con relación a la consistencia interna de sus artículos (Alfa de Cronbach) con la inclusión de 78 pacientes. En la evaluación de las tres escalas Alfa fue de 0,385, 0,149 e 0,671 para Manutención, Manejo y Autoconfianza, respectivamente. Puede concluirse que la adaptación transcultural y la validación inicial de la versión en portugués de SCCAI resultó una graduación adaptada para uso en Brasil. Los resultados de la fidedignidad fueron muy poco satisfactorios, sugiriendo ampliar otros métodos de fidedignidad y validez para que la graduación pueda ser utilizada en la práctica-clínica.

INTRODUÇÃO: Aproximadamente 10% dos pacientes com doença arterial coronária (DAC) apresentam angina refratária, condição crônica causada por insuficiência coronariana, que não pode ser controlada pela combinação de tratamento medicamentoso, angioplastia ou cirurgia de revascularização miocárdica (RM). Os preditores de eventos cardiovasculares neste grupo crescente de pacientes são escassos. Os ensaios para a troponina T cardíaca ultrassensível (TnTc-us) são valiosos biomarcadores que podem ser utilizados para determinar o prognóstico de pacientes com DAC estável, mas não há evidência que esta habilidade se mantenha em indivíduos com doença mais grave e extensa, como ocorre na angina refratária. Os objetivos deste estudo são: avaliar a eficácia de um protocolo de otimização terapêutica para pacientes encaminhados por angina refratária, os preditores de óbito e infarto do miocárdio (IM), assim como o papel da TnTc-us como ferramenta prognóstica neste cenário. MÉTODOS: Estudo prospectivo e observacional que incluiu 117 pacientes (83 homens, 62,7 ± 9,4 anos), por amostragem consecutiva, de Outubro de 2008 a Setembro de 2013. Os critérios de inclusão foram: angina pectoris estável classificada pela Canadian Cardiovascular Society (CCS) de II a IV, evidência de isquemia miocárdica documentada por um teste não invasivo e DAC obstrutiva considerada desfavorável para RM após a avaliação de uma coronariografia recente por um \"Heart Team\". O tratamento medicamentoso foi titulado de acordo com a tolerância dos pacientes durante um período de três meses e a seguir, o seguimento ambulatorial foi semestral. As dosagens de TnTc-us foram obtidas na consulta inicial e após três meses. O desfecho primário foi a incidência combinada de óbito por todas as causas e IM não fatal. RESULTADOS: Houve significativa prevalência de DAC triarterial (75,2%), angina CCS III ou IV (60,7%) e antecedentes de procedimentos de RM prévia (91,5%). A maioria dos pacientes apresentou função ventricular preservada (61,5%). Valores de TnTc-us acima do limite de detecção (3 ng/L) foram encontrados em 79,5% dos pacientes e 27,4% apresentaram concentrações acima do percentil 99 para indivíduos saudáveis (14 ng/L). Os preditores independentes de valores mais elevados de TnTc-us foram: disfunção ventricular esquerda, não usar bloqueadores de canais de cálcio, pressão arterial sistólica elevada, e ritmo de filtração glomerular reduzido. A melhora de ao menos uma classe funcional CCS foi alcançada em 50% dos pacientes (P < 0,001) e 25,9% se apresentaram sem angina ou com angina CCS I após três meses de tratamento. Houve redução significativa nos episódios de angina (P < 0,001) e no consumo de nitrato sublingual (P = 0,029). Não houve redução dos níveis de TnTc-us após 3 meses de otimização terapêutica. Durante um seguimento mediano de 28 meses (intervalo interquartil de 18 a 47,5 meses), a taxa de eventos combinados foi estimada em 13,4% (5,8% para óbito) pelo método de Kaplan-Meier. Preditores univariados para o desfecho composto foram os níveis de TnTc-us e disfunção ventricular esquerda. Após análise de regressão multivariada através do modelo de regressão de risco proporcional de Cox, apenas a TnTc-us foi independentemente associada com os eventos avaliados, tanto como variável contínua (HR por aumento em cada unidade do logarítimo natural: 2,83; IC 95% de 1,62 a 4,92; P < 0,001) quanto como variável categórica (HR para concentrações acima do percentil 99: 5,14; IC 95% de 2,05 a 12,91; P < 0,001). CONCLUSÕES: O protocolo de otimização terapêutica demonstrou ser bem tolerado e eficaz em reduzir os sintomas de angina em grande parte dos pacientes inicialmente considerados refratários. No entanto, esta melhora clínica não foi acompanhada por redução nas concentrações plasmáticas de troponina T ultrassensível, um biomarcador que nosso estudo revelou como o mais forte preditor de óbito e infarto do miocárdio não fatal nos pacientes com angina refratária. A incidência de eventos cardiovasculares neste estudo foi menor do que a relatada anteriormente e se aproximou da taxa observada entre os pacientes com doença arterial coronária complexa passível de revascularização miocárdica / BACKGROUND: Approximately 10% of patients with symptomatic coronary artery disease (CAD) suffer from refractory angina, a chronic condition caused by coronary insufficiency which cannot be controlled by a combination of medical therapy, angioplasty and coronary bypass surgery. The predictors of cardiovascular events in this growing group of patients are limited. High-sensitivity cardiac troponin T (hs-cTnT) assays are valuable biomarkers that may be used to determine the prognosis of patients with stable CAD, but there is no evidence that this ability would be retained in individuals with more severe and extensive disease, as is the case in refractory angina. The aims of this study are to evaluate the effectiveness of a maximally tolerated medical therapy, the predictors of death and nonfatal myocardial infarction (MI), as well as the role of hs-cTnT as a prognostic tool in this setting. METHODS: We prospectively enrolled 117 consecutive patients (83 men, 62.7 ± 9.4 years) in this study between October 2008 and September 2013. All patients had angina as classified by the Canadian Cardiovascular Society (CCS) II to IV at their first visit, and evidence of myocardial ischemia via any stress test. A heart team ruled out myocardial revascularization feasibility after assessing recent coronary angiograms. Optimal medical therapy was up-titrated over three months. Patients were followed every 6 months via outpatient visits; plasma hs-cTnT levels were determined at baseline and after three months. The primary endpoint was the composite incidence of death and nonfatal MI. RESULTS: There were high prevalence of three-vessel CAD (75.2%), angina CCS class III or IV (60.7%) and history of previous myocardial revascularization (91.5%); most of the patients had preserved left ventricular function (61.5%). Hs-cTnT values were either at or above the limit of detection (3 ng/L) in 79.5% of patients and we noted concentrations either at or greater than the 99th percentile of healthy individuals (14 ng/L) in 27.4% of patients. The independent predictors of higher concentrations of hs-cTnT were as follows: left ventricular dysfunction, no calcium channel blocker use at baseline, elevated systolic blood pressure and reduced glomerular filtration rate. The improvement of at least one CCS functional class occurred in 50% of patients (P < 0.001) and 25.9% were free from angina or were CCS I after three months of medical therapy. There was a significant reduction in the number of angina attacks (P < 0.001) and a reduction in short-acting nitrate consumption (P = 0.029). There was no reduction in hs-cTnT levels after the three-month medical therapy optimization. During a median follow-up period of 28.0 months (interquartile range, 18.0 to 47.5 months), an estimated 28.0-month cumulative event rate of 13.4% (5.8% for allcause death) was determined via the Kaplan-Meier method. Univariate predictors of the composite endpoint were as follows: hs-cTnT levels and left ventricular dysfunction. Following a multivariate analysis via a Cox proportional-hazards regression model, only hs-cTnT was independently associated with the events in question, either as a continuous variable (HR per unit increase in the natural logarithm, 2.83; 95% CI, 1.62 to 4.92; P < 0.001) or as a categorical variable (HR for concentrations above the 99th percentile, 5.14; 95% CI, 2.05 to 12.91; P < 0.001). CONCLUSIONS: In patients initially diagnosed with refractory angina, the optimal medical therapy protocol was well tolerated and effective in reducing the symptoms of angina in most patients. However, such clinical improvement was not accompanied by a decrease in plasma concentrations of high-sensitivity troponin T, a biomarker that our study identified as the strongest predictor of death and nonfatal myocardial infarction in patients with refractory angina. The incidence of cardiovascular events in this study was lower than that previously reported, leading to outcomes approaching those of patients with complex coronary artery disease who are suitable for myocardial revascularization

INTRODUÇÃO: Aproximadamente 10% dos pacientes com doença arterial coronária (DAC) apresentam angina refratária, condição crônica causada por insuficiência coronariana, que não pode ser controlada pela combinação de tratamento medicamentoso, angioplastia ou cirurgia de revascularização miocárdica (RM). Os preditores de eventos cardiovasculares neste grupo crescente de pacientes são escassos. Os ensaios para a troponina T cardíaca ultrassensível (TnTc-us) são valiosos biomarcadores que podem ser utilizados para determinar o prognóstico de pacientes com DAC estável, mas não há evidência que esta habilidade se mantenha em indivíduos com doença mais grave e extensa, como ocorre na angina refratária. Os objetivos deste estudo são: avaliar a eficácia de um protocolo de otimização terapêutica para pacientes encaminhados por angina refratária, os preditores de óbito e infarto do miocárdio (IM), assim como o papel da TnTc-us como ferramenta prognóstica neste cenário. MÉTODOS: Estudo prospectivo e observacional que incluiu 117 pacientes (83 homens, 62,7 ± 9,4 anos), por amostragem consecutiva, de Outubro de 2008 a Setembro de 2013. Os critérios de inclusão foram: angina pectoris estável classificada pela Canadian Cardiovascular Society (CCS) de II a IV, evidência de isquemia miocárdica documentada por um teste não invasivo e DAC obstrutiva considerada desfavorável para RM após a avaliação de uma coronariografia recente por um \"Heart Team\". O tratamento medicamentoso foi titulado de acordo com a tolerância dos pacientes durante um período de três meses e a seguir, o seguimento ambulatorial foi semestral. As dosagens de TnTc-us foram obtidas na consulta inicial e após três meses. O desfecho primário foi a incidência combinada de óbito por todas as causas e IM não fatal. RESULTADOS: Houve significativa prevalência de DAC triarterial (75,2%), angina CCS III ou IV (60,7%) e antecedentes de procedimentos de RM prévia (91,5%). A maioria dos pacientes apresentou função ventricular preservada (61,5%). Valores de TnTc-us acima do limite de detecção (3 ng/L) foram encontrados em 79,5% dos pacientes e 27,4% apresentaram concentrações acima do percentil 99 para indivíduos saudáveis (14 ng/L). Os preditores independentes de valores mais elevados de TnTc-us foram: disfunção ventricular esquerda, não usar bloqueadores de canais de cálcio, pressão arterial sistólica elevada, e ritmo de filtração glomerular reduzido. A melhora de ao menos uma classe funcional CCS foi alcançada em 50% dos pacientes (P < 0,001) e 25,9% se apresentaram sem angina ou com angina CCS I após três meses de tratamento. Houve redução significativa nos episódios de angina (P < 0,001) e no consumo de nitrato sublingual (P = 0,029). Não houve redução dos níveis de TnTc-us após 3 meses de otimização terapêutica. Durante um seguimento mediano de 28 meses (intervalo interquartil de 18 a 47,5 meses), a taxa de eventos combinados foi estimada em 13,4% (5,8% para óbito) pelo método de Kaplan-Meier. Preditores univariados para o desfecho composto foram os níveis de TnTc-us e disfunção ventricular esquerda. Após análise de regressão multivariada através do modelo de regressão de risco proporcional de Cox, apenas a TnTc-us foi independentemente associada com os eventos avaliados, tanto como variável contínua (HR por aumento em cada unidade do logarítimo natural: 2,83; IC 95% de 1,62 a 4,92; P < 0,001) quanto como variável categórica (HR para concentrações acima do percentil 99: 5,14; IC 95% de 2,05 a 12,91; P < 0,001). CONCLUSÕES: O protocolo de otimização terapêutica demonstrou ser bem tolerado e eficaz em reduzir os sintomas de angina em grande parte dos pacientes inicialmente considerados refratários. No entanto, esta melhora clínica não foi acompanhada por redução nas concentrações plasmáticas de troponina T ultrassensível, um biomarcador que nosso estudo revelou como o mais forte preditor de óbito e infarto do miocárdio não fatal nos pacientes com angina refratária. A incidência de eventos cardiovasculares neste estudo foi menor do que a relatada anteriormente e se aproximou da taxa observada entre os pacientes com doença arterial coronária complexa passível de revascularização miocárdica / BACKGROUND: Approximately 10% of patients with symptomatic coronary artery disease (CAD) suffer from refractory angina, a chronic condition caused by coronary insufficiency which cannot be controlled by a combination of medical therapy, angioplasty and coronary bypass surgery. The predictors of cardiovascular events in this growing group of patients are limited. High-sensitivity cardiac troponin T (hs-cTnT) assays are valuable biomarkers that may be used to determine the prognosis of patients with stable CAD, but there is no evidence that this ability would be retained in individuals with more severe and extensive disease, as is the case in refractory angina. The aims of this study are to evaluate the effectiveness of a maximally tolerated medical therapy, the predictors of death and nonfatal myocardial infarction (MI), as well as the role of hs-cTnT as a prognostic tool in this setting. METHODS: We prospectively enrolled 117 consecutive patients (83 men, 62.7 ± 9.4 years) in this study between October 2008 and September 2013. All patients had angina as classified by the Canadian Cardiovascular Society (CCS) II to IV at their first visit, and evidence of myocardial ischemia via any stress test. A heart team ruled out myocardial revascularization feasibility after assessing recent coronary angiograms. Optimal medical therapy was up-titrated over three months. Patients were followed every 6 months via outpatient visits; plasma hs-cTnT levels were determined at baseline and after three months. The primary endpoint was the composite incidence of death and nonfatal MI. RESULTS: There were high prevalence of three-vessel CAD (75.2%), angina CCS class III or IV (60.7%) and history of previous myocardial revascularization (91.5%); most of the patients had preserved left ventricular function (61.5%). Hs-cTnT values were either at or above the limit of detection (3 ng/L) in 79.5% of patients and we noted concentrations either at or greater than the 99th percentile of healthy individuals (14 ng/L) in 27.4% of patients. The independent predictors of higher concentrations of hs-cTnT were as follows: left ventricular dysfunction, no calcium channel blocker use at baseline, elevated systolic blood pressure and reduced glomerular filtration rate. The improvement of at least one CCS functional class occurred in 50% of patients (P < 0.001) and 25.9% were free from angina or were CCS I after three months of medical therapy. There was a significant reduction in the number of angina attacks (P < 0.001) and a reduction in short-acting nitrate consumption (P = 0.029). There was no reduction in hs-cTnT levels after the three-month medical therapy optimization. During a median follow-up period of 28.0 months (interquartile range, 18.0 to 47.5 months), an estimated 28.0-month cumulative event rate of 13.4% (5.8% for allcause death) was determined via the Kaplan-Meier method. Univariate predictors of the composite endpoint were as follows: hs-cTnT levels and left ventricular dysfunction. Following a multivariate analysis via a Cox proportional-hazards regression model, only hs-cTnT was independently associated with the events in question, either as a continuous variable (HR per unit increase in the natural logarithm, 2.83; 95% CI, 1.62 to 4.92; P < 0.001) or as a categorical variable (HR for concentrations above the 99th percentile, 5.14; 95% CI, 2.05 to 12.91; P < 0.001). CONCLUSIONS: In patients initially diagnosed with refractory angina, the optimal medical therapy protocol was well tolerated and effective in reducing the symptoms of angina in most patients. However, such clinical improvement was not accompanied by a decrease in plasma concentrations of high-sensitivity troponin T, a biomarker that our study identified as the strongest predictor of death and nonfatal myocardial infarction in patients with refractory angina. The incidence of cardiovascular events in this study was lower than that previously reported, leading to outcomes approaching those of patients with complex coronary artery disease who are suitable for myocardial revascularization

Introdução: Acredita-se que o diabetes mellitus possa alterar mecanismos celulares do miocárdio tornando-o mais sensível a um insulto isquêmico, e que esta menor resistência do miocárdio isquêmico induzido pelo diabetes possa ser um dos motivos para o pior prognóstico observado em pacientes com doença arterial coronariana e diabetes. Um dos principais mecanismos adaptativos protetores do miocárdio é o precondicionamento isquêmico, sendo este desencadeado por curtos períodos de isquemia seguidos por reperfusão e que tornam o tecido mais resistente a um insulto isquêmico grave e prolongado. Em humanos, o precondicionamento isquêmico pode ser observado durante testes ergométricos sequenciais, nos quais a melhora em parâmetros isquêmicos no segundo teste ergométrico quando comparado ao primeiro é uma metodologia consagrada para o estudo clínico deste fenômeno. Estudos experimentais demonstram resultados controversos em relação à interferência do diabetes sobre o fenômeno do precondicionamento, e estudos com humanos são escassos e inconclusivos. Assim, ainda é incerto se o diabetes pode afetar a expressão do precondicionamento isquêmico em pacientes com doença arterial coronariana. Objetivos: Identificar se o diabetes mellitus interfere no fenômeno do precondicionamento isquêmico em pacientes com doença arterial coronariana. Métodos: Pacientes com doença arterial coronariana comprovada por cineangiocoronariografia diagnóstica, função ventricular sistólica preservada e com angina ou teste ergométrico positivo para isquemia miocárdica foram submetidos a dois testes ergométricos sequenciais com intervalo de 30 minutos. Parâmetros isquêmicos foram comparados entre pacientes com e sem diabetes mellitus. O precondicionamento isquêmico foi considerado presente quando o tempo para a depressão em 1,0 mm do segmento ST (T-1mm) foi maior no segundo teste sequencial comparado ao primeiro. Também se mensurou o duplo-produto (frequência cardíaca multiplicada pela pressão arterial sistólica) no momento do T- 1mm. Os testes foram analisados por dois cardiologistas experientes, independentes. Resultados: De 2.140 pacientes consecutivos com doença arterial coronariana, 361 apresentavam critérios para inclusão nesse estudo. Destes, 174 pacientes (64,2 ± 7,6 anos) foram submetidos aos testes ergométricos sequenciais para identificação e caracterização do precondicionamento isquêmico; 86 apresentavam diabetes mellitus (grupo 1) e 88 não apresentavam diabetes mellitus (grupo 2). Os dois grupos foram semelhantes em relação às principais características demográficas, com exceção de infarto do miocárdio prévio e perfil lipídico. No primeiro grupo, 62 pacientes (72,1%) manifestaram o precondicionamento isquêmico e no segundo, 60 (68,2%) manifestaram o precondicionamento isquêmico (P=0,62). Analisando-se os pacientes que expressaram o fenômeno, a melhora do T-1mm foi similar entre os dois grupos (média da melhora do tempo entre os testes 1 e 2: 79,4 ± 47,6 x 65,5 ± 36,4 segundos, respectivamente para os grupos 1 e 2, P=0,12). Em relação ao duploproduto no momento do T-1mm, os pacientes com diabetes apresentaram melhora expressiva em relação aos pacientes sem diabetes (média da melhora do duploproduto 3011 ± 2430 x 2081 ± 2139 bpm x mmHg, respectivamente para os grupos 1 e 2, P=0,01). A análise da melhora das arritmias e da morfologia da depressão do segmento ST nos testes ergométricos sequenciais não mostrou diferenças entre os dois grupos de pacientes. Conclusão: Neste estudo, o diabetes mellitus tipo 2 não impediu o surgimento do PI. Além disso, o diabetes esteve associado à melhora significativa do esforço cardíaco e do consumo miocárdico de oxigênio, caracterizados pelo duplo-produto . / Background: It\'s postulated that diabetes mellitus may impair myocardial cellular mechanisms turning it more sensitive to ischemic injuries, and that this lower resistance of the ischemic myocardium induced by diabetes may be one reason for the poor prognosis observed in patients with both coronary artery disease and diabetes. One major adaptive myocardial protective mechanism is ischemic preconditioning, which is triggered by brief ischemia followed by reperfusion that turns the myocardium more resistant to a prolonged ischemic insult. In humans, ischemic preconditioning can be observed during sequential exercise tests, in which the improvement in ischemic parameters in the second exercise test compared to the first is a methodology devoted to the clinical study of the phenomenon. However, experimental studies have shown conflicting results about the interference of diabetes on ischemic preconditioning, and the few human studies are scarce and inconclusive. Thus, it\'s still uncertain whether diabetes may affect ischemic preconditioning in coronary artery disease patients. Objectives: Identify whether type 2 diabetes mellitus intervenes on myocardial ischemic preconditioning in symptomatic coronary artery disease patients. Methods: Symptomatic multivessel coronary artery disease patients with preserved systolic ventricular function and a positive exercise test underwent two sequential exercise tests to demonstrate ischemic preconditioning. Tests were performed with a 30 minutes interval between them. Ischemic parameters were compared among patients with and without type 2 diabetes mellitus. Ischemic preconditioning was considered present when the time to 1.0 mm ST deviation (T-1mm) was greater in the second of 2 exercise tests. Rate pressure-product (heart rate multiplied by systolic arterial pressure) at T-1mm was also assessed. Sequential exercise tests were analyzed by 2 independent cardiologists. Results: Of the 2,140 consecutive coronary artery disease patients screened, 361 met inclusion criteria, and 174 patients (64.2 ± 7.6 years) completed the study protocol. Of these, 86 had the diagnosis of type 2 diabetes. The 2 groups were similar regarding the main demographic characteristics, except for the rate of previous myocardial infarction and lipid profile. Among diabetic patients, 62 (72.1%) manifested an improvement in ischemic parameters consistent with ischemic preconditioning, whereas among nondiabetic patients, 60 (68.2%) manifested ischemic preconditioning (P=0.62). The analysis of patients who demonstrated ischemic preconditioning showed similar improvement in the time to 1.0 mm ST deviation between diabetic and nondiabetic groups (79.4 ± 47.6 vs 65.5 ± 36.4 sec, respectively, P=0.12). Regarding rate pressure-product, the improvement was greater in diabetic compared to nondiabetic patients (3011 ± 2430 vs 2081 ± 2139 bpm x mmHg, respectively, P=0.01). The analysis of arrhythmias and ST-segment deviation morphology during sequential exercise tests did not show differences between the 2 groups of patients. Conclusion: In this study, type 2 diabetes mellitus did not prevent the occurrence of ischemic preconditioning. In addition, diabetes was associated with significant improvement in cardiac stress and myocardial oxygen consumption, characterized by rate pressure-product

Introdução: Acredita-se que o diabetes mellitus possa alterar mecanismos celulares do miocárdio tornando-o mais sensível a um insulto isquêmico, e que esta menor resistência do miocárdio isquêmico induzido pelo diabetes possa ser um dos motivos para o pior prognóstico observado em pacientes com doença arterial coronariana e diabetes. Um dos principais mecanismos adaptativos protetores do miocárdio é o precondicionamento isquêmico, sendo este desencadeado por curtos períodos de isquemia seguidos por reperfusão e que tornam o tecido mais resistente a um insulto isquêmico grave e prolongado. Em humanos, o precondicionamento isquêmico pode ser observado durante testes ergométricos sequenciais, nos quais a melhora em parâmetros isquêmicos no segundo teste ergométrico quando comparado ao primeiro é uma metodologia consagrada para o estudo clínico deste fenômeno. Estudos experimentais demonstram resultados controversos em relação à interferência do diabetes sobre o fenômeno do precondicionamento, e estudos com humanos são escassos e inconclusivos. Assim, ainda é incerto se o diabetes pode afetar a expressão do precondicionamento isquêmico em pacientes com doença arterial coronariana. Objetivos: Identificar se o diabetes mellitus interfere no fenômeno do precondicionamento isquêmico em pacientes com doença arterial coronariana. Métodos: Pacientes com doença arterial coronariana comprovada por cineangiocoronariografia diagnóstica, função ventricular sistólica preservada e com angina ou teste ergométrico positivo para isquemia miocárdica foram submetidos a dois testes ergométricos sequenciais com intervalo de 30 minutos. Parâmetros isquêmicos foram comparados entre pacientes com e sem diabetes mellitus. O precondicionamento isquêmico foi considerado presente quando o tempo para a depressão em 1,0 mm do segmento ST (T-1mm) foi maior no segundo teste sequencial comparado ao primeiro. Também se mensurou o duplo-produto (frequência cardíaca multiplicada pela pressão arterial sistólica) no momento do T- 1mm. Os testes foram analisados por dois cardiologistas experientes, independentes. Resultados: De 2.140 pacientes consecutivos com doença arterial coronariana, 361 apresentavam critérios para inclusão nesse estudo. Destes, 174 pacientes (64,2 ± 7,6 anos) foram submetidos aos testes ergométricos sequenciais para identificação e caracterização do precondicionamento isquêmico; 86 apresentavam diabetes mellitus (grupo 1) e 88 não apresentavam diabetes mellitus (grupo 2). Os dois grupos foram semelhantes em relação às principais características demográficas, com exceção de infarto do miocárdio prévio e perfil lipídico. No primeiro grupo, 62 pacientes (72,1%) manifestaram o precondicionamento isquêmico e no segundo, 60 (68,2%) manifestaram o precondicionamento isquêmico (P=0,62). Analisando-se os pacientes que expressaram o fenômeno, a melhora do T-1mm foi similar entre os dois grupos (média da melhora do tempo entre os testes 1 e 2: 79,4 ± 47,6 x 65,5 ± 36,4 segundos, respectivamente para os grupos 1 e 2, P=0,12). Em relação ao duploproduto no momento do T-1mm, os pacientes com diabetes apresentaram melhora expressiva em relação aos pacientes sem diabetes (média da melhora do duploproduto 3011 ± 2430 x 2081 ± 2139 bpm x mmHg, respectivamente para os grupos 1 e 2, P=0,01). A análise da melhora das arritmias e da morfologia da depressão do segmento ST nos testes ergométricos sequenciais não mostrou diferenças entre os dois grupos de pacientes. Conclusão: Neste estudo, o diabetes mellitus tipo 2 não impediu o surgimento do PI. Além disso, o diabetes esteve associado à melhora significativa do esforço cardíaco e do consumo miocárdico de oxigênio, caracterizados pelo duplo-produto . / Background: It\'s postulated that diabetes mellitus may impair myocardial cellular mechanisms turning it more sensitive to ischemic injuries, and that this lower resistance of the ischemic myocardium induced by diabetes may be one reason for the poor prognosis observed in patients with both coronary artery disease and diabetes. One major adaptive myocardial protective mechanism is ischemic preconditioning, which is triggered by brief ischemia followed by reperfusion that turns the myocardium more resistant to a prolonged ischemic insult. In humans, ischemic preconditioning can be observed during sequential exercise tests, in which the improvement in ischemic parameters in the second exercise test compared to the first is a methodology devoted to the clinical study of the phenomenon. However, experimental studies have shown conflicting results about the interference of diabetes on ischemic preconditioning, and the few human studies are scarce and inconclusive. Thus, it\'s still uncertain whether diabetes may affect ischemic preconditioning in coronary artery disease patients. Objectives: Identify whether type 2 diabetes mellitus intervenes on myocardial ischemic preconditioning in symptomatic coronary artery disease patients. Methods: Symptomatic multivessel coronary artery disease patients with preserved systolic ventricular function and a positive exercise test underwent two sequential exercise tests to demonstrate ischemic preconditioning. Tests were performed with a 30 minutes interval between them. Ischemic parameters were compared among patients with and without type 2 diabetes mellitus. Ischemic preconditioning was considered present when the time to 1.0 mm ST deviation (T-1mm) was greater in the second of 2 exercise tests. Rate pressure-product (heart rate multiplied by systolic arterial pressure) at T-1mm was also assessed. Sequential exercise tests were analyzed by 2 independent cardiologists. Results: Of the 2,140 consecutive coronary artery disease patients screened, 361 met inclusion criteria, and 174 patients (64.2 ± 7.6 years) completed the study protocol. Of these, 86 had the diagnosis of type 2 diabetes. The 2 groups were similar regarding the main demographic characteristics, except for the rate of previous myocardial infarction and lipid profile. Among diabetic patients, 62 (72.1%) manifested an improvement in ischemic parameters consistent with ischemic preconditioning, whereas among nondiabetic patients, 60 (68.2%) manifested ischemic preconditioning (P=0.62). The analysis of patients who demonstrated ischemic preconditioning showed similar improvement in the time to 1.0 mm ST deviation between diabetic and nondiabetic groups (79.4 ± 47.6 vs 65.5 ± 36.4 sec, respectively, P=0.12). Regarding rate pressure-product, the improvement was greater in diabetic compared to nondiabetic patients (3011 ± 2430 vs 2081 ± 2139 bpm x mmHg, respectively, P=0.01). The analysis of arrhythmias and ST-segment deviation morphology during sequential exercise tests did not show differences between the 2 groups of patients. Conclusion: In this study, type 2 diabetes mellitus did not prevent the occurrence of ischemic preconditioning. In addition, diabetes was associated with significant improvement in cardiac stress and myocardial oxygen consumption, characterized by rate pressure-product