BARBOSA, M.I.S. O vínculo na atenção primária do Sistema Único de Saúde do Brasil. 2015. 413 f. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) - Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, 2015. / Submitted by Saúde Coletiva (dscoletiva@ufc.br) on 2017-09-26T20:05:46Z No. of bitstreams: 1 2015_tese_misbarbosa.pdf: 6295688 bytes, checksum: 451b208b6be3fde21f7b6c2dbf40d9a5 (MD5) / Approved for entry into archive by Erika Fernandes (erikaleitefernandes@gmail.com) on 2017-09-27T13:11:41Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2015_tese_misbarbosa.pdf: 6295688 bytes, checksum: 451b208b6be3fde21f7b6c2dbf40d9a5 (MD5) / Made available in DSpace on 2017-09-27T13:11:41Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2015_tese_misbarbosa.pdf: 6295688 bytes, checksum: 451b208b6be3fde21f7b6c2dbf40d9a5 (MD5) Previous issue date: 2015-12-22 / This study aimed to understand the bond within the primary health care (PHC) managed in the Brazilian Unified Health System (SUS in Portuguese), having the complexity as an epistemological basis. The nature of this phenomenon required an interdisciplinary reflective effort in which different theoretical constructs from various fields of knowledge, such as psychology, etiology, sociology, anthropology, neurology and some studies about the human cognition, came together arising a network of knowledge and learning, in which the bond is expressed in three different and articulated levels: with ourselves, with the others (otherness) and with the society (nature / environment). From the complex view, the ESF was considered as the context in which we penetrate in order to understand the development of the bond that is related to all kinds of care that are commonly practiced in the primary health. The methodological approach adopted is inspired in social poetics, which recognize, in principle, the body as a source of knowledge and legitimize knowledge derived from experience and practice. Using specific devices, social poetics invite, acknowledge and commit the research subjects as co-responsible for the knowledge production, promoting an interdisciplinary dialogue for cross-fertilization between art and science. The field work is not only an empiric data generator source, it is also a doorway in which we enter in order to understand together with the health professionals the bond interlaced with the circuits as a part of the ESF system. The interdisciplinary dialogue was the vital center of the knowledge production in which the art and the imagination joined the cognitive rationality, giving life and pertinence to the generated knowledge. The bond was introduced as a silenced knowledge, experienced in a daily basis, constructing a dynamic circuit of actions and decisions acting as a conduct regulator. The bond touches the gentle circuit that weaves the independence and the accountability, revealing the professionals duties in the ESF, this includes facing the different levels of autonomy that people construct during their lives in order to accomplish the longitudinally of care. This implies the bonding between the professionals and the health users. Another development of the bond is the regulation of the ethical conduct that connects the knowledge, the affection and the power and this depends of the bonding level between the subjects and the society, that in one hand a subject can exclude the other, dissociating bond and affection, causing favoritism and abuse of power, and in the other hand a subject has the ability of accepting the others, by the altruistic empathic understanding, interlacing the universality and equality, making effective the integrality of the human health care. The ability of bonding with ourselves has a great potential and this feeds back the circuit, but this does not mean that is developed in a spontaneous way due our egocentric and individualist society. Understanding through a reflective course the bonds that interconnect us to the others are important to review values, and this opens the possibility to improve the health practices, by rooting ethical conducts. / Este trabalho objetivou compreender o vínculo no espaço da atenção primária em saúde (APS) efetivada no Sistema Único de Saúde brasileiro (SUS), tendo a complexidade como base epistemológica. A natureza do fenômeno exigiu um esforço reflexivo transdisciplinar em que constructos teóricos oriundos de diversos campos de saber, tais como psicologia, etologia, sociologia, antropologia, neurologia e estudos acerca da cognição humana confluíram fazendo emergir uma teia de conhecimentos e saberes na qual o vínculo se expressa em três níveis distintos e articulados: consigo, com o outro (alteridade) e com a sociedade (natureza/ambiente). A partir da visão complexa a ESF foi o contexto no qual adentramos para compreender os desdobramentos do vínculo interrelacionado às formas do cuidado, próprias da atenção primária em saúde. O caminho metodológico adotado tem inspiração na Sociopoética que reconhece, por princípio, o corpo como fonte de saber e legitima saberes oriundos da vivência e das práticas. Por meio do uso de dispositivos específicos, a sociopoética convida, reconhece e compromete os sujeitos da pesquisa como corresponsáveis pela produção do conhecimento promovendo um diálogo transdisciplinar pela fertilização mútua entre arte e ciência. O trabalho de campo não se apresenta como fonte empírica geradora de dados, mas como um Portal ao qual adentramos para, juntos com os profissionais da saúde, compreendermos o vínculo entrelaçado aos circuitos que compõe a ESF como sistema. O diálogo transdisciplinar foi o centro vivo da produção do conhecimento em que a arte e a imaginação se somaram à racionalidade cognitiva, dando vida e pertinência aos saberes produzidos. O vínculo apresentou-se como saber silenciado, ainda que vivido diariamente, formando um circuito mobilizador de ações e decisões, atuando como regulador das condutas. O vínculo toca o delicado circuito que tece a autonomia e a responsabilização, revelando que se inclui, dentre as tarefas dos profissionais na ESF, o posicionar-se frente aos variados graus de autonomia que as pessoas constroem ao longo de suas vidas para efetivar a longitudinalidade do cuidado. Tal posicionamento possui implicação direta com o nível de vinculação que ambos, profissionais e usuários, têm consigo próprio. Outro desdobramento do vínculo está na regulação de condutas éticas que interligam saber, afetividade e poder, relacionado ao nível de vinculação dos sujeitos com a sociedade, mobilizando tanto nossa capacidade de excluir o outro, dissociando vínculo e afetividade, gerando favoritismos e abuso de poder, como também, nossa capacidade de inclusão do outro, pela compreensão empática e altruísta, que entrelaça universalidade e equidade, efetivando a integralidade do cuidado humanizado em saúde. A humanização dos serviços de saúde está implicada na dialógica entre os três níveis de vinculação. A capacidade de vinculação consigo tem grande potencial de retroalimentar o circuito, mas não se desenvolve de forma espontânea numa sociedade em que o egocentrismo e o individualismo destituem nossa humanidade pela negação do outro. Compreender, mediante um percurso reflexivo-vivencial, os vínculos que nos interligam uns aos outros se mostrou um caminho para rever valores, revelando possibilidades de aperfeiçoamento das práticas em saúde, na medida em que as condutas éticas adquirem enraizamento afetivo pela religação de si com a humanidade de todos.

A presença de trauma e a qualidade do apego têm sido freqüentemente estudadas nos transtornos de ansiedade, em especial no Transtorno de Pânico (TP). Diversos estudos têm utilizado instrumentos para avaliar esses dois fatores de forma mais específica. A mensuração da qualidade do apego, descrevendo o tipo de parentagem, pode ser realizada através do Parental Bonding Instrument (PBI) e as características das situações traumáticas podem ser medidas através do Childhood Trauma Questionnaire (CTQ). Ambos os instrumentos possuem boa confiabilidade interna. Diversos estudos têm sugerido que pacientes com TP apresentam pais mais superprotetores e pouco afetivos, e que estes mesmos apresentam maior número de situações traumáticas na infância e na adolescência. Na primeira etapa deste estudo participaram 123 pacientes com TP e 123 controles sem transtornos psiquiátricos em Eixo I. Os dois grupos foram avaliados através do M.I.N.I. (Mini International Neuropsychiatric Interview – Brazilian version 5.0 – DSM IV): uma entrevista estruturada que avalia de modo padronizado os principais transtornos psiquiátricos do Eixo I, de acordo com os critérios do DSM-IV. Para a avaliação do apego foi utilizado o PBI que divide o tipo de parentagem em dois aspectos: afeto e superproteção. Para a avaliação do trauma foi utilizado o CTQ que divide as situações traumáticas em 5 itens: abuso emocional, abuso físico e abuso sexual, negligência emocional e negligência física. O objetivo desta avaliação seria o de observar as diferenças existentes entre pacientes e controles em relação ao tipo de parentagem e trauma. Os pacientes apresentaram pais mais superprotetores em comparação ao grupo controle. Além disso, pode-se constatar que mulheres com TP apresentaram pais mais superprotetores, ao passo que homens com TP apresentaram mães mais superprotetoras. Em relação ao trauma, foi encontrada maior freqüência de abuso emocional entre os pacientes com TP comparados ao grupo controle. Em uma segunda etapa deste estudo, participaram 87 mulheres com TP pareadas por idade e nível socioeconômico com um grupo controle de 87 mulheres sem patologias psiquiátricas. Os grupos foram avaliados da mesma forma que na etapa anterior, utilizando-se o M.I.N.I., o PBI e o CTQ. Neste estudo de interação entre apego e trauma no TP pôde ser observado que em mulheres traumatizadas que apresentaram mães superprotetoras não se observou uma associação com TP na vida adulta, enquanto que em mulheres não traumatizadas, na presença de mães superprotetoras, observou-se uma maior chance de TP na vida adulta. Este estudo sugeriu que a presença de trauma e de um padrão de apego superprotetor está associada ao TP, com diferenças entre os gêneros. Por outro lado, também estas duas variáveis (trauma e apego) interagem, podendo modificar esta associação com TP na vida adulta. Portanto, estes fatores devem ser considerados durante o processo de avaliação e diagnóstico dos pacientes assim como durante o planejamento terapêutico.

Introdução: Apesar das evidências teóricas e da importância para psicoterapia psicodinâmica, a associação de constructos psicanalíticos, como a qualidade dos cuidados parentais na infância e as relações objetais desenvolvidas na idade adulta, ainda é pouco estudada no contexto da pesquisa científica. E apesar do amplo desenvolvimento da pesquisa na área neuropsiquiátrica, pouco também se tem escrito sobre a relação de parâmetros biológicos, como a neurotrofina BDNF, e constructos psicanalíticos como estes. Este estudo foi realizado, portanto, no contexto de tentativa de aproximação das visões psicodinâmica e neurobiológica. Nosso objetivo foi avaliar a associação entre qualidade do vínculo parental na infância e as relações objetais e os níveis de BDNF em indivíduos adultos. A escolha da amostra incluindo um grupo de pacientes psiquiátricos com indicação de psicoterapia psicodinâmica, que compreende indivíduos com diferentes doenças de Eixo I e indivíduos sem diagnóstico, de acordo com o DSM-IV (chamados neuróticos), e indivíduos resilientes expostos a pelo menos um trauma maior ao longo da vida, teve como objetivo investigar essas associações dentro de um continuum saúde-doença. Métodos: Este é um estudo transversal no qual foram avaliados 63 pacientes com indicação de psicoterapia psicodinâmica e 22 indivíduos resilientes através do 'Parental Bonding Instrument' (PBI) e do 'Bell Object Relations and Reality Testing Inventory – Form O' (BORRTI-O). Todos os participantes tiveram seus níveis séricos de BDNF dosados pelo método Elisa no momento da inclusão no estudo. Resultados: PBI e BORRTI-O foram correlacionados em toda a amostra. Indivíduos resilientes apresentaram maiores escores de afeto materno (p<0.001) do que pacientes de psicoterapia; e maiores escores de afeto paterno (p=033) do que pacientes de psicoterapia com diagnóstico de Eixo1. Quanto ao padrão das relações de objeto, pacientes de psicoterapia apresentaram maiores índices de 'egocentrismo' (p=0.013) e 'vínculo inseguro' (p<0.001); e pacientes de psicoterapia com diagnóstico psiquiátrico de Eixo 1 apresentaram maiores índices de 'alienação' (p<0.001), 'incompetência social' (p=0.024) e ainda, maiores níveis de BDNF (p=0.026) do que indivíduos resilientes. Houve menor prevalência dos tipos de parentagem com afeto (p<0.001) e maior prevalência do tipo de parentagem sem afeto/com controle (p<0.001) nas mães dos pacientes de psicoterapia. O BDNF foi inversamente correlacionado com 'cuidado materno' (p=0.01) na amostra total. Discussão: Este estudo sugere que a qualidade do vínculo parental na infância está relacionada com a qualidade das relações objetais na idade adulta, assim como aponta a literatura psicanalítica. E embora não seja possível fazer hipóteses definitivas, devido às limitações do estudo, a associação entre cuidado materno e baixos níveis de BDNF em adultos expostos a estresse, pode representar um dos múltiplos mecanismos potencialmente envolvidos no impacto das primeiras experiências interpessoais na capacidade de adaptação na vida adulta, incluindo a qualidade das relações interpessoais e a resiliência diante de situações estressoras. Essa hipótese para o BDNF é bem preliminar e se constitui numa primeira tentativa de correlacionar uma variável biológica com o impacto das relações precoces na vida adulta e num estímulo para novos estudos. / Introduction: Despite theoretical evidences and importance for psychodynamic psychotherapy, the association of psychoanalytic constructs such as quality of parental bonding in childhood and object relations developed in adulthood is still poorly studied in the context of scientific research. And despite the extensive development of neuropsychiatric research, too little has been written about the relationship of biological parameters such as the BDNF neurotrophin and psychoanalytic constructs like these. This study was conducted, therefore, in the context of approximation of psychodynamic and neurobiological insights. Our aim was to evaluate the association between quality of parental bonding in childhood and object relations, and BDNF levels in adulthood. The choice of the sample including a group suitable for PP, which comprises individuals with different diseases of Axis I and individuals with no diagnoses according to DSMIV (being so-called neurotic), and a group of resilient individuals exposed to at least one major trauma throughout life, aimed to investigate these associations within a healthillness continuum. Methods: This is a cross-sectional study which evaluated 63 patients referred for psychodynamic psychotherapy and 22 resilient individuals through 'Parental Bonding Instrument' (PBI) and 'Bell Object Relations and Reality Testing Inventory - Form O' (BORRTI-O). All participants had their serum BDNF levels measured by sandwich- Elisa at enrollment in the study. Results: PBI and BORRTI-O were correlated. Resilient group presented higher scores in 'maternal care' (p<0.001) than psychotherapy patients; and higher scores in 'paternal care' (p=0.033) than psychotherapy patients with Axis 1 diagnosis. Regarding pattern of object relations, psychotherapy patients presented higher rates of 'egocentricity' (p=0.013) and 'social incompetence' (p=0.024); and psychotherapy patients with Axis 1 diagnosis presented higher rates of 'alienation' (p<0.001), 'insecure attachment' (p<0.001), as well as higher BDNF levels (p=0.026) than resilient group. Considering the mothers, 'optimal parenting' (p<0.001) and 'affectionate constraint' (p<0.001) types of parenting had higher prevalence, and 'affectionless control' (p<0.001) had lower prevalence in resilient group. BDNF levels were inversely correlated with 'maternal care' (p=0.01) within the total sample. Discussion: This study suggests that the quality of parental bonding in childhood is related to object relations quality in adulthood, as reported in the psychoanalytic literature. And although one cannot make definitive hypotheses due to the limitations of the study, the association between high maternal care and low BDNF levels in adults exposed to stress can represent one of the multiple mechanisms potentially involved in the impact of early interpersonal experiences in the adjustment capacity in adulthood, including the quality of interpersonal relations and resilience when facing stressful situations. This hypothesis for BDNF is very preliminary and constitutes a first attempt to correlate a biological variable with the impact of early relationships in adult life, and a stimulus for further studies.

Introdução: O Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) é um transtorno mental grave e complexo, caracterizado por um padrão difuso de instabilidade na regulação das emoções, auto-imagem, controle dos impulsos e dos relacionamentos interpessoais. Estima-se que ocorra entre 1% a 2% da população geral, sendo o mais comum dos transtornos de personalidade em contextos clínicos, afetando cerca de 10% de todos os pacientes psiquiátricos ambulatoriais e 15% a 20% dos internados. Caracteriza-se por grave incapacitação profissional, substancial utilização dos sistemas de saúde mental e uma taxa de mortalidade por suicídio de 10%, cinqüenta vezes maior do que a da população geral. A co-ocorrência do TPB com patologias do Eixo I é comum, como os Transtornos do Humor, Transtornos Ansiosos, Transtornos Alimentares e Abuso de Álcool/Drogas, tornando piores o tratamento, a evolução e o prognóstico destes quadros. No entanto, não há nenhum estudo com estes pacientes – que tenham sido criteriosamente diagnosticados e usados instrumentos padronizados – em populações clínicas ou não-clínicas de língua portuguesa no Brasil ou na América do Sul. Objetivos: 1) descrever, do ponto de vista clínico e demográfico, a presença desta patologia no nosso meio, e 2) avaliar a existência ou não de fatores de risco ambientais, na infância e adolescência (situações traumáticas e disfunção parental percebida), que se associem com o diagnóstico de TPB na idade adulta, em pacientes internados e de ambulatório, de três centros de referência nas cidades de Porto Alegre e Novo Hamburgo (RS/Brasil). Material e Métodos: Desenvolveu-se, primeiro, um estudo transversal (N=26), para caracterizar descritivamente a população clínica em estudo. Depois, um estudo caso-controle pareado (N=23), tendo como desfecho o diagnóstico de TPB e como fatores de exposição a ocorrência de eventos traumáticos precoces (abusos emocional, físico, sexual e negligências física e emocional) e a percepção dos vínculos familiares na infância (afeto e controle). Constituíu-se uma amostra de conveniência de 26 casos para o estudo transversal e de 23 pares de casos (pacientes com TPB) e controles (pessoas normais), para o estudo caso-controle. Todos os casos foram, por acaso, do sexo feminino, e idade entre 18 e 60 anos (média 33.6 ± 10.6 anos). Foram diagnosticados tendo pelo menos cinco dos critérios para TPB (DSM-IV) e escore ³ 8 na Entrevista Diagnóstica para Borderline - Revisada (DIB-R). Sujeitos com inteligência clinicamente abaixo da média, diagnósticos de quadros orgânicocerebrais agudos ou crônicos e Esquizofrenia ou Transtorno Bipolar I presentes, foram excluídos. Os controles, para serem incluídos, tiveram escores iguais ou abaixo de sete no DIB-R, escores abaixo de sete no Self-Report Questionnaire e nenhum diagnóstico presente na versão brasileira do Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI). A amostra (N=23) foi pareada por sexo, idade (± 1 ano), escolaridade e classe sócio-econômica. Coletaram-se informações clínicas e demográficas com Protocolo padronizado e desenvolvido para o estudo. Dados sobre comorbidade foram colhidos pelo MINI. Evidências sobre abusos (emocionais, físicos e sexuais) e negligências (emocional e física) foram obtidas através da Entrevista sobre Experiências Familiares (FEI) e pelo Questionário de Traumas na Infância (CTQ). As percepções que casos e controles tinham dos seus vínculos maternos e paternos na infância foram obtidas pelo “Parental Bonding Instrument”. Resultados: O grupo de casos constituíu-se de pacientes gravemente doentes, com início precoce dos sintomas (16 ± 8.9 anos de idade) e uma média de 4.3 ± 3.4 internações psiquiátricas ao longo da vida. Sintomas mais freqüentes foram instabilidade afetiva (96.1%), sentimentos crônicos de vazio (92.3%), crises de raiva intensas e injustificadas (84.6%), reações desesperadas frente a abandonos (84.6%) e automutilações (84.6%). Apresentaram importante risco de suicídio (84.6%), 76.9% com tentativas prévias e 3.8% (N=1), mesmo em tratamento, cometeu suicídio durante o estudo. Os casos tiveram taxas altas de comorbidade com Transtornos do Humor (76.9%) e Ansiosos (69.2%) e menores com Transtornos Alimentares (30.7%) e Abuso de Álcool/Drogas (23.1%). A média de comorbidades foi de 2.1 ± 0.9 diagnósticos do Eixo I por caso de TPB. Os casos estavam bastante incapacitados funcionalmente: 69.3% desempregados, afastados há 19 ± 20.7 meses do trabalho e 11.3% precocemente aposentados por doença. A incapacitação global dos casos foi significativamente maior que dos controles, quando medida pelo GAF (Global Assessment Function), e similar aos índices mencionados na literatura. Cerca de 80% dos casos estava ou esteve em psicoterapia individual, com freqüência de uma vez por semana (85.7%), durante mais de dois anos (26.3 ± 31.8 meses de duração). Vinte e quatro (92.3%) vinha também em tratamento psicofarmacológico de longa duração. Quanto às situações traumáticas precoces, os casos estiveram significativamente mais expostos a abusos emocionais, abusos físicos, abusos sexuais e negligência emocional, antes dos 16 anos de idade. Em relação a eventos traumáticos em geral, os pacientes com TPB estiveram mais expostos em todas as faixas etárias: antes dos 12 anos, dos 13 aos 16 anos e após os 17 anos. Nenhum dos casos, nem dos controles, deixou de estar exposto a pelo menos um evento traumático ao longo da vida. Quanto aos vínculos familiares percebidos, observaram-se, nos casos, diferenças significativas tanto na presença de escores inferiores de afeto materno e superiores de controle paterno, como na predominância de pais e mães do “tipo Três” (restrição de liberdade + controle sem afeto) (Parker, 1979). Houve também associação entre a ocorrência de abusos e negligência na infância com a percepção de pais menos afetivos e mais controladores. Conclusões: 1) a amostra sul-brasileira de pacientes com TPB foi basicamente semelhante às apresentações clínico-demográficas tradicionalmente descritas para o TPB em outras populações clínicas, o que é mais uma contribuição para a validação transcultural desta categoria nosográfica; 2) as evidências de maior exposição, por parte dos pacientes com TPB, a eventos traumáticos na infância e adolescência, especialmente abusos emocionais, físicos e sexuais, confirmam a hipótese, para esta amostra, da associação destas variáveis ambientais como fatores de risco para o aumento de sua vulnerabilidade à psicopatologia borderline na idade adulta; e 3) esta maior exposição a eventos traumáticos ocorreu dentro de uma matriz familiar percebida como disfuncional., o que poderia apontar para duas hipóteses: (a) um efeito aditivo da ocorrência de traumas precoces com a disfunção nos vínculos parentais no desenvolvimento da futura psicopatologia, ou (b) a possibilidade de que o impacto das situações traumáticas possa ser mediado pela qualidade e intensidade da disfunção familiar, seja aumentando os fatores de vulnerabilidade ou, ao contrário, fortalecendo os fatores de resiliência da criança nas famílias percebidas como menos disfuncionais. Estes achados foram redigidos sob a forma de dois artigos, onde se salientaram as principais contribuições do estudo: 1) a primeira descrição clínica detalhada de uma amostra de língua portuguesa de pacientes com TPB criteriosamente diagnosticados; 2) a primeira observação da associação de situações traumáticas na infância e adolescência com psicopatologia borderline na idade adulta em uma população de pacientes de língua portuguesa; e 3) a primeira constatação, em pacientes com TPB de língua portuguesa, da associação entre situações adversas precoces e a percepção de vínculos parentais disfuncionais.

Introdução: Apesar das evidências teóricas e da importância para psicoterapia psicodinâmica, a associação de constructos psicanalíticos, como a qualidade dos cuidados parentais na infância e as relações objetais desenvolvidas na idade adulta, ainda é pouco estudada no contexto da pesquisa científica. E apesar do amplo desenvolvimento da pesquisa na área neuropsiquiátrica, pouco também se tem escrito sobre a relação de parâmetros biológicos, como a neurotrofina BDNF, e constructos psicanalíticos como estes. Este estudo foi realizado, portanto, no contexto de tentativa de aproximação das visões psicodinâmica e neurobiológica. Nosso objetivo foi avaliar a associação entre qualidade do vínculo parental na infância e as relações objetais e os níveis de BDNF em indivíduos adultos. A escolha da amostra incluindo um grupo de pacientes psiquiátricos com indicação de psicoterapia psicodinâmica, que compreende indivíduos com diferentes doenças de Eixo I e indivíduos sem diagnóstico, de acordo com o DSM-IV (chamados neuróticos), e indivíduos resilientes expostos a pelo menos um trauma maior ao longo da vida, teve como objetivo investigar essas associações dentro de um continuum saúde-doença. Métodos: Este é um estudo transversal no qual foram avaliados 63 pacientes com indicação de psicoterapia psicodinâmica e 22 indivíduos resilientes através do 'Parental Bonding Instrument' (PBI) e do 'Bell Object Relations and Reality Testing Inventory – Form O' (BORRTI-O). Todos os participantes tiveram seus níveis séricos de BDNF dosados pelo método Elisa no momento da inclusão no estudo. Resultados: PBI e BORRTI-O foram correlacionados em toda a amostra. Indivíduos resilientes apresentaram maiores escores de afeto materno (p<0.001) do que pacientes de psicoterapia; e maiores escores de afeto paterno (p=033) do que pacientes de psicoterapia com diagnóstico de Eixo1. Quanto ao padrão das relações de objeto, pacientes de psicoterapia apresentaram maiores índices de 'egocentrismo' (p=0.013) e 'vínculo inseguro' (p<0.001); e pacientes de psicoterapia com diagnóstico psiquiátrico de Eixo 1 apresentaram maiores índices de 'alienação' (p<0.001), 'incompetência social' (p=0.024) e ainda, maiores níveis de BDNF (p=0.026) do que indivíduos resilientes. Houve menor prevalência dos tipos de parentagem com afeto (p<0.001) e maior prevalência do tipo de parentagem sem afeto/com controle (p<0.001) nas mães dos pacientes de psicoterapia. O BDNF foi inversamente correlacionado com 'cuidado materno' (p=0.01) na amostra total. Discussão: Este estudo sugere que a qualidade do vínculo parental na infância está relacionada com a qualidade das relações objetais na idade adulta, assim como aponta a literatura psicanalítica. E embora não seja possível fazer hipóteses definitivas, devido às limitações do estudo, a associação entre cuidado materno e baixos níveis de BDNF em adultos expostos a estresse, pode representar um dos múltiplos mecanismos potencialmente envolvidos no impacto das primeiras experiências interpessoais na capacidade de adaptação na vida adulta, incluindo a qualidade das relações interpessoais e a resiliência diante de situações estressoras. Essa hipótese para o BDNF é bem preliminar e se constitui numa primeira tentativa de correlacionar uma variável biológica com o impacto das relações precoces na vida adulta e num estímulo para novos estudos. / Introduction: Despite theoretical evidences and importance for psychodynamic psychotherapy, the association of psychoanalytic constructs such as quality of parental bonding in childhood and object relations developed in adulthood is still poorly studied in the context of scientific research. And despite the extensive development of neuropsychiatric research, too little has been written about the relationship of biological parameters such as the BDNF neurotrophin and psychoanalytic constructs like these. This study was conducted, therefore, in the context of approximation of psychodynamic and neurobiological insights. Our aim was to evaluate the association between quality of parental bonding in childhood and object relations, and BDNF levels in adulthood. The choice of the sample including a group suitable for PP, which comprises individuals with different diseases of Axis I and individuals with no diagnoses according to DSMIV (being so-called neurotic), and a group of resilient individuals exposed to at least one major trauma throughout life, aimed to investigate these associations within a healthillness continuum. Methods: This is a cross-sectional study which evaluated 63 patients referred for psychodynamic psychotherapy and 22 resilient individuals through 'Parental Bonding Instrument' (PBI) and 'Bell Object Relations and Reality Testing Inventory - Form O' (BORRTI-O). All participants had their serum BDNF levels measured by sandwich- Elisa at enrollment in the study. Results: PBI and BORRTI-O were correlated. Resilient group presented higher scores in 'maternal care' (p<0.001) than psychotherapy patients; and higher scores in 'paternal care' (p=0.033) than psychotherapy patients with Axis 1 diagnosis. Regarding pattern of object relations, psychotherapy patients presented higher rates of 'egocentricity' (p=0.013) and 'social incompetence' (p=0.024); and psychotherapy patients with Axis 1 diagnosis presented higher rates of 'alienation' (p<0.001), 'insecure attachment' (p<0.001), as well as higher BDNF levels (p=0.026) than resilient group. Considering the mothers, 'optimal parenting' (p<0.001) and 'affectionate constraint' (p<0.001) types of parenting had higher prevalence, and 'affectionless control' (p<0.001) had lower prevalence in resilient group. BDNF levels were inversely correlated with 'maternal care' (p=0.01) within the total sample. Discussion: This study suggests that the quality of parental bonding in childhood is related to object relations quality in adulthood, as reported in the psychoanalytic literature. And although one cannot make definitive hypotheses due to the limitations of the study, the association between high maternal care and low BDNF levels in adults exposed to stress can represent one of the multiple mechanisms potentially involved in the impact of early interpersonal experiences in the adjustment capacity in adulthood, including the quality of interpersonal relations and resilience when facing stressful situations. This hypothesis for BDNF is very preliminary and constitutes a first attempt to correlate a biological variable with the impact of early relationships in adult life, and a stimulus for further studies.

A presença de trauma e a qualidade do apego têm sido freqüentemente estudadas nos transtornos de ansiedade, em especial no Transtorno de Pânico (TP). Diversos estudos têm utilizado instrumentos para avaliar esses dois fatores de forma mais específica. A mensuração da qualidade do apego, descrevendo o tipo de parentagem, pode ser realizada através do Parental Bonding Instrument (PBI) e as características das situações traumáticas podem ser medidas através do Childhood Trauma Questionnaire (CTQ). Ambos os instrumentos possuem boa confiabilidade interna. Diversos estudos têm sugerido que pacientes com TP apresentam pais mais superprotetores e pouco afetivos, e que estes mesmos apresentam maior número de situações traumáticas na infância e na adolescência. Na primeira etapa deste estudo participaram 123 pacientes com TP e 123 controles sem transtornos psiquiátricos em Eixo I. Os dois grupos foram avaliados através do M.I.N.I. (Mini International Neuropsychiatric Interview – Brazilian version 5.0 – DSM IV): uma entrevista estruturada que avalia de modo padronizado os principais transtornos psiquiátricos do Eixo I, de acordo com os critérios do DSM-IV. Para a avaliação do apego foi utilizado o PBI que divide o tipo de parentagem em dois aspectos: afeto e superproteção. Para a avaliação do trauma foi utilizado o CTQ que divide as situações traumáticas em 5 itens: abuso emocional, abuso físico e abuso sexual, negligência emocional e negligência física. O objetivo desta avaliação seria o de observar as diferenças existentes entre pacientes e controles em relação ao tipo de parentagem e trauma. Os pacientes apresentaram pais mais superprotetores em comparação ao grupo controle. Além disso, pode-se constatar que mulheres com TP apresentaram pais mais superprotetores, ao passo que homens com TP apresentaram mães mais superprotetoras. Em relação ao trauma, foi encontrada maior freqüência de abuso emocional entre os pacientes com TP comparados ao grupo controle. Em uma segunda etapa deste estudo, participaram 87 mulheres com TP pareadas por idade e nível socioeconômico com um grupo controle de 87 mulheres sem patologias psiquiátricas. Os grupos foram avaliados da mesma forma que na etapa anterior, utilizando-se o M.I.N.I., o PBI e o CTQ. Neste estudo de interação entre apego e trauma no TP pôde ser observado que em mulheres traumatizadas que apresentaram mães superprotetoras não se observou uma associação com TP na vida adulta, enquanto que em mulheres não traumatizadas, na presença de mães superprotetoras, observou-se uma maior chance de TP na vida adulta. Este estudo sugeriu que a presença de trauma e de um padrão de apego superprotetor está associada ao TP, com diferenças entre os gêneros. Por outro lado, também estas duas variáveis (trauma e apego) interagem, podendo modificar esta associação com TP na vida adulta. Portanto, estes fatores devem ser considerados durante o processo de avaliação e diagnóstico dos pacientes assim como durante o planejamento terapêutico.

Introdução: No Transtorno de Ansiedade Generalizada [TAG] observa-se prevalência de sintomas de ansiedade, perturbações do sono, irritabilidade, nervosismo persistente, tremores, tensão muscular, palpitações, tonturas e desconforto epigástrico, causando mal-estar e afetando negativamente a homeostase. Os mamíferos, inclusive os humanos, se acalmam ao receber cuidados maternos no início da vida, graças à ação regulatória conjunta do comportamento de apego e da liberação do neuropeptídeo ocitocina [OT]. Possivelmente por atenuar estados excitatórios, essa situação favorece o adormecer. Em seres humanos, a maternagem favorece, ainda, a criação de um forte e duradouro laço amoroso e estado de bem-estar e calma na díade mãe-bebê. Objetivos: Investigar possíveis relações entre OT, apego, e aspectos psicofisiológicos e homeostáticos de sono/insônia em pessoas com TAG. Desenho: Pesquisa translacional em neurociências, com N=27 participantes adultos do sexo masculino, diagnosticados com TAG, randomizados em grupo experimental [GE] e placebo [GP]. Hipótese: Após a intervenção, (administração de OT IN ou soro fisiológico) o GE deve apresentar, em relação ao GP, um estado de calma e bem-estar caracterizado pela diminuição nos níveis de cortisol salivar, no nível de ansiedade, e numa melhora dos afetos positivos e negativos [regulação ocitocinérgica], o que, por sua vez, deve favorecer o processo de adormecimento. Material e métodos: Entrevistas inicial e final; dados sociodemográficos; escalas sobre apego, ansiedade, afetos positivos e negativos, diário do sono. Após a randomização, GE e GP receberam respectivamente, de modo duplo-cego, spray com OT intranasal e soro fisiológico, duas vezes ao dia por quatro semanas, com avaliação de cortisol salivar, ansiedade e afetos antes e após a intervenção. Resultados: Os resultados finais, quando comparados com a linha de base, mostraram que o GE apresentou uma diminuição nos níveis de cortisol salivar e melhora na ansiedade e nos afetos, em relação ao GP. Ambos os grupos apresentaram redução na média de horas de sono, mas, qualitativamente, o GE teve desfecho melhor que o GP. Ambos os grupos apresentaram perfil de apego semelhante, com maiores índices de Superproteção do que de Cuidado, tanto materno quanto paterno, e prevalência do vínculo de tipo Controle Afetivo. Conclusões: Os resultados mostraram que as intervenções experimental e placebo estiveram associadas a índices mais altos de afetos positivos, e mais baixos de afetos negativos, ansiedade, e cortisol salivar nos dois grupos; no entanto, no GE esses resultados foram mais acentuados, e estiveram qualitativamente associados a melhora no humor, nas relações sociais e na qualidade do sono. Com relação ao apego, os resultados indicaram que os participantes receberam mais controle e superproteção do que cuidados amorosos de seu meio familiar / Introduction: In Generalized Anxiety Disorder [GAD] there is a prevalence of simptoms of anxiety, insomnia, irritability, persistent nervousness, trembling, muscle tension, palpitations, dizziness and epigastric discomfort, causing malaise and an imbalance in homeostasis. In humans and other mammals, babies and pups calm down upon receiving maternal care, as a result of the regulatory action of attachment behavior associated to the release of neuropeptide oxytocin [OT]. Falling asleep is probably eased as a consequence of attenuation of excitatory states. This associated action also favors the creation of a strong, long-lasting love bond, as well as states of well-being and calm in the mother-baby dyad. Objectives: To investigate eventual relations between OT, attachment and psychophysiological and homeostatic aspects of sleep-insomnia in patients with GAD. Hypothesis: After intervention (administration of IN OT or saline), GE should present, in relation to GP, a state of calm and well-being, characterized by a decrease in salivary cortisol levels, in anxiety, and improvement in positive and negative affects [oxytocinergic regulation], favoring, as a consequence, the process of falling asleep. Design: Translational Research in Neurosciences, with N = 27 male adults diagnosed with GAD, randomized in experimental [EG] and placebo group [PG]. Materials & Methods: Initial and final interviews; sociodemographic data, scales of attachment, anxiety and positive & negative affects; and sleep diary. After randomization, EG and PG were administered, in a double-blind way, respectively, intranasal OT spray and saline spray, twice a day, for four weeks, with assessment of salivary cortisol, anxiety and affects, before and after intervention. Results: When compared with baseline, final results showed a decrease in salivary cortisol levels, an improvement in anxiety as well as in affects in GE in relation to GP. Both groups presented a decrease in average sleep hours; however, GE had a qualitative improvement in sleep quality. Both groups presented a similar attachment profile, with higher levels of Overprotection when compared with Care, both maternal and paternal, and prevalence of the Affective Control-type bond. Conclusions: Results indicate that experimental and placebo interventions were associated with higher rates of positive affects, and lower rates of negative affects, anxiety, and salivary cortisol in both groups, however, in the EG these results were more accentuated, as well as qualitatively associated with improvement in mood, social relations, and sleep quality. As for attachment, results suggest that the participants probably received more control and overprotection than loving care from their parental environment

Com a finalidade de ampliar a compreensão da formação de vínculo entre mãe e filho e qual o papel da amamentação nesse processo, este estudo teve como objetivos: Compreender os significados atribuídos pela mulher à amamentação na construção do vínculo entre mãe e filho e compreender como os significados atribuídos pela mulher à amamentação influenciam a construção do vínculo entre mãe e filho. Utilizaram-se a Teoria Fundamentada nos Dados e o Interacionismo Simbólico como referenciais metodológicos e teóricos, respectivamente para a análise dos dados. Foram entrevistadas 22 mulheres, sem restrição de idade ou de outra variável social ou biológica, que deram luz aos seus filhos em uma maternidade do município de Marília-SP, cujo último filho, na época da coleta de dados, estivesse com idade entre dez e 24 meses. A análise dos dados mostrou que há uma complexidade na construção da relação entre mãe e filho que pode estar vinculada à experiência da mulher e significados atribuídos desde o processo de gestar e ir além da fase da amamentação, a depender dos elementos significativos que esta mulher e seu filho tecem no decorrer de sua interação. Esses elementos podem ser compreendidos por meio de quatro temas: PERCEBENDO-SE GRÁVIDA, TENDO QUE CUIDAR DA CRIANÇA, VIVENCIANDO A AMAMENTAÇÃO e CONSTRUINDO A RELAÇÃO COM O FILHO. Nesse processo, a amamentação é interpretada como um forte elemento interacional simbólico entre a mãe e o bebê, propiciando a descoberta de sentimentos mútuos, e um significado de forte elo de ligação, interpretados e atribuídos pela mãe. A sua percepção dos sentimentos de amor e carinho, gerados neste processo do cuidar da criança, sofre retroalimentação contínua e crescente, resultado da interpretação materna em perceber a retribuição do apego da criança pela mãe, pelos gestos e pela necessidade demonstrada de proximidade por ambos. Na continuidade da construção da relação, outros elementos são descobertos e atribuídos como determinantes significativos da ligação entre eles, sendo a presença materna o elemento simbólico mais forte dessa construção, que abrange o estar grávida, amamentar e continuar no cuidado ao filho. / In order to broaden the understanding of the bonding between mother and child and the role of breastfeeding in this process, this study aimed to understand the meanings attributed to breastfeeding by the women in the construction of this bonding between mother and child, and to understand how this meanings have influence in the construction of the bond between mother and child. Data Based Theory and the Symbolic Interactionism were used as theoretical and methodological references, respectively, for data analysis. Twenty two women, irrespective of age or other social/biological variable that gave birth to their infants in a maternity hospital in the city of Marília SP and whose last child were aged between ten and 24 months at the time of data collection were interviewed. Data analysis showed that there is some complexity in the construction of the mother/child relationship that can be linked to the womans experience and to meanings attributed since the generating process that can continue beyond the lactation stage, and that depend on significant elements that this woman and her child weave during their interaction. These elements can be understood through four themes: KNOWING ABOUT THE PREGNANCY, HAVING TO TAKE CARE OF THE CHILD, EXPERIENCING THE BREASTFEEDING, and CONSTRUCTING THE RELATIONSHIP WITH THE CHILD. During this process, breastfeeding is interpreted as a strong symbolic interactional element between mother and baby, allowing the discovery of mutual feelings, and the meaning of a strong link, interpreted and attributed by the mother. Her perception of love and affection feelings, generated during this process of taking care of the child, undergoes continual and growing feedback as a result of the maternal interpretation in noticing the retribution of the child by gestures and the need of proximity by both of them. During the continuation of this relationship, other elements are discovered and considered as significant determinants of this link; the maternal presence is the strongest symbolic element in this construction, which covers being pregnant, breastfeeding, and taking care of the child.

Com a finalidade de ampliar a compreensão da formação de vínculo entre mãe e filho e qual o papel da amamentação nesse processo, este estudo teve como objetivos: Compreender os significados atribuídos pela mulher à amamentação na construção do vínculo entre mãe e filho e compreender como os significados atribuídos pela mulher à amamentação influenciam a construção do vínculo entre mãe e filho. Utilizaram-se a Teoria Fundamentada nos Dados e o Interacionismo Simbólico como referenciais metodológicos e teóricos, respectivamente para a análise dos dados. Foram entrevistadas 22 mulheres, sem restrição de idade ou de outra variável social ou biológica, que deram luz aos seus filhos em uma maternidade do município de Marília-SP, cujo último filho, na época da coleta de dados, estivesse com idade entre dez e 24 meses. A análise dos dados mostrou que há uma complexidade na construção da relação entre mãe e filho que pode estar vinculada à experiência da mulher e significados atribuídos desde o processo de gestar e ir além da fase da amamentação, a depender dos elementos significativos que esta mulher e seu filho tecem no decorrer de sua interação. Esses elementos podem ser compreendidos por meio de quatro temas: PERCEBENDO-SE GRÁVIDA, TENDO QUE CUIDAR DA CRIANÇA, VIVENCIANDO A AMAMENTAÇÃO e CONSTRUINDO A RELAÇÃO COM O FILHO. Nesse processo, a amamentação é interpretada como um forte elemento interacional simbólico entre a mãe e o bebê, propiciando a descoberta de sentimentos mútuos, e um significado de forte elo de ligação, interpretados e atribuídos pela mãe. A sua percepção dos sentimentos de amor e carinho, gerados neste processo do cuidar da criança, sofre retroalimentação contínua e crescente, resultado da interpretação materna em perceber a retribuição do apego da criança pela mãe, pelos gestos e pela necessidade demonstrada de proximidade por ambos. Na continuidade da construção da relação, outros elementos são descobertos e atribuídos como determinantes significativos da ligação entre eles, sendo a presença materna o elemento simbólico mais forte dessa construção, que abrange o estar grávida, amamentar e continuar no cuidado ao filho. / In order to broaden the understanding of the bonding between mother and child and the role of breastfeeding in this process, this study aimed to understand the meanings attributed to breastfeeding by the women in the construction of this bonding between mother and child, and to understand how this meanings have influence in the construction of the bond between mother and child. Data Based Theory and the Symbolic Interactionism were used as theoretical and methodological references, respectively, for data analysis. Twenty two women, irrespective of age or other social/biological variable that gave birth to their infants in a maternity hospital in the city of Marília SP and whose last child were aged between ten and 24 months at the time of data collection were interviewed. Data analysis showed that there is some complexity in the construction of the mother/child relationship that can be linked to the womans experience and to meanings attributed since the generating process that can continue beyond the lactation stage, and that depend on significant elements that this woman and her child weave during their interaction. These elements can be understood through four themes: KNOWING ABOUT THE PREGNANCY, HAVING TO TAKE CARE OF THE CHILD, EXPERIENCING THE BREASTFEEDING, and CONSTRUCTING THE RELATIONSHIP WITH THE CHILD. During this process, breastfeeding is interpreted as a strong symbolic interactional element between mother and baby, allowing the discovery of mutual feelings, and the meaning of a strong link, interpreted and attributed by the mother. Her perception of love and affection feelings, generated during this process of taking care of the child, undergoes continual and growing feedback as a result of the maternal interpretation in noticing the retribution of the child by gestures and the need of proximity by both of them. During the continuation of this relationship, other elements are discovered and considered as significant determinants of this link; the maternal presence is the strongest symbolic element in this construction, which covers being pregnant, breastfeeding, and taking care of the child.

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