La transition d'une agriculture diversifiée à un système productiviste a entraîné une perte de diversité cultivée et pose de nombreux enjeux environnementaux, sociétaux et de santé. Des alternatives telles que l'agro-écologie ont émergé, reposant sur la valorisation de l'agro-biodiversité, notamment de la diversité génétique au sein des agroécosystèmes. Constatant qu'aucune des variétés du catalogue n'est adaptée à leurs besoins, des paysan.ne.s et animateur.trice.s du Réseau Semences Paysannes (RSP) mènent depuis 2006, en collaboration avec l'équipe DEAP (Diversité, Évolution et Adaptation des Populations) de l'UMR GQE Le Moulon, un projet de sélection participative (SP) du blé tendre. Ces paysan.ne.s mobilisent la diversité pour sélectionner des populations adaptées à leurs pratiques, terroirs et débouchés, dans le but de retrouver une autonomie semencière et une cohérence de leur système. Ma thèse porte sur l'étude des impacts des pratiques de gestion collective et de sélection paysanne sur la diversité cultivée du blé et l'adaptation des populations. Elle vise à proposer des adaptations éventuelles des pratiques de SP existantes et d'appuyer la mise en place de nouveaux projets. Les impacts de pratiques de création et sélection à la ferme de mélanges de populations sur leur comportement agronomique et morphologique ont été évalués par une expérimentation en collaboration avec une quinzaine de paysan.ne.s et animateur.trice.s du RSP. Dans une deuxième partie nous avons étudié les impacts de la sélection naturelle et la sélection paysanne sur l'évolution des populations, leur stabilité et leur adaptation aux environnements au cours du projet de SP blé. Ensuite une étude prospective a porté sur les impacts de l'adoption de peuplements hétérogènes sur la diversité cultivée à l'échelle du paysage, par l'évaluation de la diversité des populations issues de SP, la simulation de scénarii d'adoption des peuplements hétérogènes et l'utilisation d'indicateurs de la diversité cultivée. Enfin, je me suis intéressée aux impacts qu'ont les paramètres du dispositif expérimental mis en place sur les fermes sur l'ajustement et la précision des estimations par les modèles Bayésiens utilisés, afin d'améliorer notre capacité à détecter des différences significatives entre populations et de donner des recommandations pour d'autres projets d'évaluation décentralisée de variétés utilisant les dispositifs et modèles développés dans projet SP blé français. / The transition from a diversified agriculture to a productivist system has led to a decline in cultivated diversity and raises many environmental, societal and health issues. Alternatives such as agro-ecology have emerged, based in particular on the enhancement of agro-biodiversity and genetic diversity within agro-ecosystems. Considering that there are no varieties adapted to their needs in the catalogue, farmers and facilitators from the Réseau Semences Paysannes (RSP) have been conducting a participatory breeding project (PPB) for bread wheat since 2006, in collaboration with the DEAP (Diversity, Evolution and Adaptation of Populations) team at UMR GQE Le Moulon. These farmers are mobilizing diversity to select populations adapted to their practices, terroir and outlets, with the aim of regaining their seed autonomy and a coherence of their system. My thesis focuses on the study of the impacts of collective management and peasant selection practices on wheat crop diversity and population adaptation. It aims to propose possible adaptation of existing PPB practices and to support the implementation of new projects. The impacts of on-farm creation and selection practices of population mixtures on their agronomic and morphological behaviour were evaluated through an experiment in collaboration with about fifteen farmers and facilitators from the RSP. In a second part we studied the impacts of natural selection and peasant selection on the evolution of populations, their stability and adaptation to environments during the wheat PPB project. Then a prospective study on the impacts of the adoption of heterogeneous varieties on cultivated diversity at the landscape level was conducted, by assessing the diversity of populations from PPB, simulating adoption of heterogeneous varieties scenarii and using cultivated diversity indicators. Finally, the impacts of the on-farm experimental design parameters on the adjustment and accuracy of estimates from Bayesian models were assessed, to improve our ability to detect significant differences between populations and to provide recommendations for other decentralized variety evaluation projects using the designs and models developed in the French wheat PPB project.

L’isolement avec ou sans contention (IC) en milieu psychiatrique touche près d’un patient sur quatre au Québec (Dumais, Larue, Drapeau, Ménard, & Giguère-Allard, 2011). Il est pourtant largement documenté que cette pratique porte préjudice aux patients, aux infirmières et à l’organisation (Stewart, Van der Merwe, Bowers, Simpson, & Jones, 2010). Cette mesure posant un problème éthique fait l’objet de politiques visant à la restreindre, voire à l’éliminer. Les études sur l’expérience de l’isolement du patient de même que sur la perception des infirmières identifient le besoin d'un retour sur cet évènement. Plusieurs équipes de chercheurs proposent un retour post-isolement (REPI) intégrant à la fois l’équipe traitante, plus particulièrement les infirmières, et le patient comme intervention afin de diminuer l’incidence de l’IC. Le REPI vise l’échange émotionnel, l’analyse des étapes ayant mené à la prise de décision d’IC et la projection des interventions futures. Le but de cette étude était de développer, implanter et évaluer le REPI auprès des intervenants et des patients d’une unité de soins psychiatriques aigus afin d’améliorer leur expérience de soins. Les questions de recherche étaient : 1) Quel est le contexte d’implantation du REPI? 2) Quels sont les éléments facilitants et les obstacles à l’implantation du REPI selon les patients et les intervenants? 3) Quelle est la perception des patients et des intervenants des modalités et retombées du REPI?; et 4) L’implantation du REPI est-elle associée à une diminution de la prévalence et de la durée des épisodes d’IC? Cette étude de cas instrumentale (Stake, 1995, 2008) était ancrée dans une approche participative. Le cas était celui de l’unité de soins psychiatriques aigus pour premier épisode psychotique où a été implanté le REPI. En premier lieu, le développement du REPI a d’abord fait l’objet d’une documentation du contexte par une immersion dans le milieu (n=56 heures) et des entretiens individuels avec un échantillonnage de convenance (n=3 patients, n=14 intervenants). Un comité d’experts (l’étudiante-chercheuse, six infirmières du milieu et un patient partenaire) a par la suite développé le REPI qui comporte deux volets : avec le patient et en équipe. L’évaluation des retombées a été effectuée par des entretiens individuels (n= 3 patients, n= 12 intervenants) et l’examen de la prévalence et de la durée des IC six mois avant et après l’implantation du REPI. Les données qualitatives ont été examinées selon une analyse thématique (Miles, Huberman, & Saldana, 2014), tandis que les données quantitatives ont fait l’objet de tests descriptifs et non-paramétriques. Les résultats proposent que le contexte d’implantation est défini par des normes implicites et explicites où l’utilisation de l’IC peut générer un cercle vicieux de comportements agressifs nourris par un profond sentiment d’injustice de la part des patients. Ceux-ci ont l’impression qu’ils doivent se conformer aux attentes du personnel et aux règles de l’unité. Les participants ont exprimé le besoin de créer des opportunités pour une communication authentique qui pourrait avoir lieu lors du REPI, bien que sa pratique soit variable d’un intervenant à un autre. Les résultats suggèrent que le principal élément ayant facilité l’implantation du REPI est l’approche participative de l’étude, alors que les obstacles rencontrés relèvent surtout de la complexité de la mise en œuvre du REPI en équipe. Lors du REPI avec le patient, les infirmières ont pu explorer ses sentiments et son point de vue, ce qui a favorisé la reconstruction de la relation thérapeutique. Quant au REPI avec l’équipe de soins, il a été perçu comme une opportunité d’apprentissage, ce qui a permis d’ajuster le plan d’intervention des patients. Suite à l’implantation du REPI, les résultats ont d’ailleurs montré une réduction significative de l’utilisation de l’isolement et du temps passé en isolement. Les résultats de cette thèse soulignent la possibilité d’outrepasser le malaise initial perçu tant par le patient que par l’infirmière en systématisant le REPI. De plus, cette étude met l’accent sur le besoin d’une présence authentique pour atteindre un partage significatif dans la relation thérapeutique, ce qui est la pierre d’assise de la pratique infirmière en santé mentale. Cette étude contribue aux connaissances sur la prévention des comportements agressifs en milieu psychiatrique en documentant le contexte dans lequel se situe l’IC, en proposant un REPI comportant deux volets de REPI et en explorant ses retombées. Nos résultats soutiennent le potentiel du développement d’une prévention tertiaire qui intègre à la fois la perspective des patients et des intervenants. / In Quebec, seclusion with or without restraint (SR) affects nearly one in four patients in psychiatric wards (Dumais, Larue, Drapeau, Ménard & Giguère-Allard, 2011). It is widely recognized that this practice affects patients, nurses, and organizations (Stewart, Van der Merwe, Bowers, Simpson, & Jones, 2010). Coercive measures pose an ethical dilemma and are the object of policies aimed at reducing or even eliminating their use. Studies on patients’ experience and nurses’ perception of seclusion showed the need for a review of the seclusion event. Several teams of researchers proposed a post-seclusion and-or restraint review (PSRR) involving both the staff and the patient as an intervention to reduce the incidence of SR. It aims at exchanges on emotions, analysis of the steps leading to the decision to use SR, and projection of future interventions. The purpose of this study was to develop, implement, and evaluate a PSRR with patient and staff of an acute psychiatric care unit to improve their care experience. The research questions were: 1) What is the context of implementation of the PSRR? 2) What are the facilitators and barriers to PSRR implementation according to patients and staff? 3) What is the point of view of patients and staff regarding the modalities and impact of PSRR?, and 4) Is PSRR implementation associated with a decreased prevalence of SR and a reduction of hours spent in SR? This instrumental case study (Stake, 1995, 2008) was rooted in a participatory approach. The case was an acute psychiatric care unit specialized in first-episode psychosis. To document the context prior to the implementation of the PSRR, the principal investigator went through a 56-hour immersion on the unit and individually interviewed a convenience sample of staff (n= 14) and patients (n= 3). A committee of experts (the principal investigator, six nurses from the unit and a patient partner) developed the two PSRR tools (one for the patient and one for the staff) that were implemented. To evaluate the impact of the PSRR, patients (n = 3) and staff (n =12) were interviewed and data on the prevalence and duration of SR were collected before (6 months) and after (6 months) the implementation of the PSRR. Qualitative data were subjected to thematic analysis (Miles, Huberman, and Saldana, 2014) and administrative data were analyzed with descriptive and non-parametric statistics. The findings were that, for patients, the context of implementation was defined by implicit and explicit standards. They felt they had to conform to staff expectations and unit’s rules. Patients believed that the use of SR could create a vicious circle of aggressive behaviours fuelled by their profound feeling of injustice regarding SR. Participants’ viewpoint showed the ongoing need to foster opportunities for authentic communication, especially through a PSSR. The practice of PSSR seemed to vary from one staff member to the other. For staff, findings suggested that the main facilitator for the implementation of the PSRR was the study’s participatory approach, while barriers were related to the difficulties in involving all witnesses of the SR witnesses within the staff PSSR. During the PSRR with the patient, nurses felt they could explore patient’s feelings and point of view, which led to the restoration of the therapeutic relationship. The staff PSRR was perceived as a learning opportunity and allowed for adjusting the patient’s treatment plan. There was a significant reduction in the use and the duration of seclusion in comparison with data prior to implementation. The findings highlighted the possibility to overcome the perceived discomfort of all parties regarding SR by systematizing the use of a PSRR with patients and staff. Additionally, the findings emphasized the need for a genuine presence of the nurse to achieve meaningful sharing in the therapeutic relationship, which is the cornerstone of mental health nursing. This study contributed to knowledge on the management of aggressive behaviour in psychiatric settings by shedding light on the context in which SR practices occur, by offering two PSRR tools, and by exploring the impact of their implementation. The results supported the potential of a participatory research approach in which patients and staff perspectives were taken into account to develop alternatives approaches to the use of SR.

Les objectifs de développement de systèmes de culture durables imposent aux acteurs du développement rural une conception (ou reconception) et une évaluation de ces systèmes. Le prototypage peut être une méthodologie efficace de conception. Cependant, cette méthode conduit souvent les chercheurs à être seuls concepteurs alors que parallèlement l'appropriation des innovations dépend fortement de l'implication des autres acteurs dans les différentes étapes de conception et d'évaluation des nouveaux systèmes. En réponse, des approches participatives sont de plus en plus fréquentes pour pallier à cette difficulté d'appropriation tandis qu'une évaluation multicritère apporte une réponse aux objectifs d'évaluation de la durabilité des systèmes. La méthode développée dans cette thèse -nommée DISCS pour 're-Design and assessment of Innovative Sustainable Cropping Systems' - met en œuvre un processus de reconception des systèmes de culture par une approche participative tout en développant des outils d'évaluation multicritère spécifiques à chaque catégorie d'acteurs impliqués. La méthode DISCS s'inscrit tout de même dans la lignée de la méthodologie du prototypage mais se différencie par une démarche itérative à trois échelles d'étude (parcelle expérimentale, exploitation agricole et territoire) afin de s'assurer que les innovations et les critères d'évaluation répondent bien aux attentes des acteurs. A chaque étape du processus de reconception une évaluation est réalisée à l'aide d'un jeu d'indicateurs et ce aux trois échelles d'étude. DISCS a été testée sur le système de culture agrumicole en Guadeloupe (Antilles Françaises) dans un but de réduire l'utilisation des pesticides. Cinq prototypes de gestion de l'enherbement ont été conçus collectivement puis testés sur une station expérimentale selon les principes d'une approche systémique et évalués à l'aide d'indicateurs. Nous montrons dans ce travail que des systèmes de culture innovants peuvent être les produits d'une co-conception entre les producteurs et les chercheurs. DISCS permet aussi de définir explicitement le rôle de tous les différents acteurs impliqués dans le processus de reconception du système de culture. DISCS est particulièrement adaptée à la reconception des systèmes de culture pérenne notamment grâce à son processus d'amélioration pas à pas et itératif. Les outils d'évaluation multicritère développés, et notamment les indicateurs, permettent quant à eux de fournir des outils d'aide à la décision directement utilisables par les acteurs assurant ainsi un lien étroit entre la recherche et le développement. Dans cette thèse, nous présentons les premières étapes de reconception du système agrumicole guadeloupéen basée sur la méthode DISCS, à savoir du diagnostic initial pour identifier les objectifs d'amélioration du système en collaboration avec les acteurs, jusqu'à l'évaluation multicritère des prototypes de gestion de l'enherbement basée sur un jeu d'indicateurs approprié. Notre travail nous permet aujourd'hui de recommander des techniques de gestion de l'enherbement en jeunes vergers d'agrumes répondant aux contraintes actuelles de développement de systèmes de culture durable.

Dans cette thèse, nous présentons une évaluation multicritère de plusieurs « scénarios de vie avec le feu » en forêt méditerranéenne. Le cas d’études concerne le massif des Maures (Var ; France), un territoire fortement soumis au risque « feux de forêt » et ayant connu d’importantes transformations socio-économiques au cours des dernières décennies. Cette étude cherche également à tester et comparer la pertinence de plusieurs cadres évaluatifs comme outils d’aide à la gouvernance du risque « feux de forêt ». La thèse est composée de trois parties principales clairement distinctes d’un point de vue aussi bien thématique que méthodologique. La première partie de la thèse a pour objet l’« Economie du feu », autrement dit, l’ensemble de concepts et d’outils généralement proposés par la Science Economique pour l’analyse du risque « feux de forêt » (modèle C+NVC, « budget optimal de protection », etc.). Nous soulignons par rapport à ce premier cadre évaluatif jusqu’à trois sophismes fondamentaux qui démontrent son inadéquation par rapport à la complexité, l’incertitude, l’ambiguïté et l’incommensurabilité qui caractérisent le phénomène du feu. La thèse se focalise dans un deuxième temps sur la présentation d’une approche alternative au sein de laquelle plusieurs scénarios semi-qualitatifs sont évaluées dans une logique participative et multicritère. La deuxième partie de la thèse est ainsi consacrée à la présentation de l’approche des Scénarios Environnementaux, puis de chacune des étapes du processus prospectif mené sur le terrain avec la participation des acteurs locaux. Ce processus aboutit à quatre « avenirs du feu » dans les Maures : (i) l’AFFRONTEMENT technique ; (ii) la (RE)COLONISATION de la forêt ; (iii) la DOMESTICATION du feu ; et (iv) l’ADAPTATION collective. Enfin, dans la troisième partie de la thèse, nous présentons les Approches Participatives MultiCritère (APMC), puis nous analysons le processus d’exploration réalisé sur le terrain par les acteurs locaux eux-mêmes à travers une plateforme heuristique inspirée de deux APMC communément employées dans la gestion de systèmes socio-écologiques et la gouvernance des risques, à savoir, la Multi-Criteria Mapping (cartographie multicritère) et l’Approche INTÉGRAAL. L’analyse des résultats obtenus à travers ce processus d’exploration permettent d’établir plusieurs recommandations susceptibles d’améliorer les pratiques actuelles de gouvernance du risque et de décupler l’acceptabilité sociétale des mesures de gestion aujourd’hui en place. / This thesis aims to: (i) explore and evaluate several ways of living with fire in Mediterranean forests; (ii) appraise different evaluative frameworks for wildfire risk governance. The case study concerns the Massif des Maures (Var; France), a fire-prone territory where structural socio-economic transformations are coming about since 50 years now. The thesis consists of three main parts clearly distinguishable (thematically as well as methodologically). First part focuses on “Fire Economics”, that is, the set of theoretical concepts and methodological tools commonly applied by economists for the study of wildfire risk (C+NVC model, “most efficient program level”, etc.). We highlight up to three fundamental sophisms in such an evaluative framework. We thus underline its inadequacy for dealing with the complexity, uncertainty, ambiguity and incommensurability of wildfires phenomenon. The focus of the thesis moves then to the presentation of an alternative approach in which several semi-qualitative and integrated Scenarios are explored through an inclusive Multi-Criteria reasoning. Second part thus treats Environmental Scenarios, an approach which is first presented in a general way and whose application to our case study is then analysed in detail, from the very first interviews with local actors to the final scenarios generated with their participation. These scenarios are: (i) Technical Confrontation; (ii) Forest (re)Colonisation; (iii) Fire Domestication; and (iv) Collective Adaptation. Third part deals with Participatory Multi-Criteria Approaches (PMCA). We first present and contextualise these evaluative frameworks as an example of Value-Articulating Institution (VAI). We then apply to our case study a hybrid PMCA inspired from two approaches frequently used in social-ecological systems management and risk governance: Multi-Criteria Mapping and INTÉGRAAL Approach. The thesis concludes with several recommendations that could improve social acceptability of current fire management strategies and more generally, enhance fire risk governance practices.

Influencée par la complexité des projets de design, la pratique du designer change. Cette dernière a évolué d’une approche plutôt intuitive, à une production industrialisée, jusqu’à des pratiques très sociales, notamment participatives, favorisant la prise de décisions démocratiques et l’engagement actif de non-experts. Dans ce contexte, le designer prend de nouveaux rôles et crée de nouvelles méthodes en vue d’impliquer des acteurs variés dans les projets. Or, dans cet exercice, la mobilisation de non-experts soulève divers enjeux relatifs à leur encadrement et participation. Ainsi, malgré l’expertise que l’on reconnaît au designer pour aborder des situations mal définies, faciliter la collaboration et co-construire des solutions, l’implication des non-experts doit être faite de façon réfléchie. Cette problématique nous incite à interroger de quelles manières le designer conduit-il le projet de design lorsque celui-ci est abordé selon une approche participative ? En posant cette question, nous espérons amener les praticiens à s’intéresser à leur rôle, au moment même où leur pratique se construit. Pour atteindre cet objectif, nous avons défini l’approche participative avec ses principes guides et fondements théoriques. Ensuite, nous avons mobilisé le modèle de l’Éclipse de l’objet (Findeli et Bousbaci, 2005) pour définir la pratique du projet de design. L’étude du modèle a permis de mieux saisir qui sont les acteurs du projet de design et les expériences qu’ils tirent de ce contexte. Une collecte de données organisée autour d’une revue intensive de la littérature a permis de brosser le portrait de la pratique participative du designer. Pour interpréter les données tirées de cette revue, le modèle de l’éclipse de l’objet a été mobilisé. Ainsi, des thèmes dominants concernant les acteurs experts et non-experts des approches participatives ont pu être extraits. Leur analyse a permis de formuler des constats quant aux rôles, aux postures et aux responsabilités des différents acteurs ainsi qu’à leurs dynamiques sociales et aux bagages de chacun. L’ensemble de la recherche nous fournit une meilleure compréhension des manières avec lesquelles le designer développe le projet de design selon une approche participative. / Influenced by the growing complexity of design projects, the designer’s practice is evolving. What used to be a more intuitive approach has progressed to industrialized production, and highly social practices, including participatory approaches, which favour democratic decision making and active involvement from non-experts. In that context, designers are taking on new roles and developing novel methods to engage various players. Involving non-experts, however, is bringing forward a range of issues surrounding their supervision and participation. Notwithstanding a designer’s recognized expertise addressing wicked situations, facilitating collaboration and building solutions with others, involving non-experts must be done thoughtfully. This issue prompts the question: in what ways does a designer navigate a design project when a participatory approach is taken? In examining this, the goal is to encourage practitioners to consider their role as they are building their practice. Achieving this has involved establishing what constitutes a participatory approach and defining its guiding principles and theoretical foundations, as well as leveraging the Eclipse of the object (Findeli & Bousbaci, 2005) model to define design project practice. Study of this model has allowed for a better understanding of the actors involved in a design project and of the experience they gain from contributing. Data collection organized around a scoping review has also helped provide an overview of a designer’s participatory practice, using the Eclipse of the object model to interpret the information gathered and extract overarching themes related to participatory approach experts and non-experts. Analysis of this data has helped draw conclusions regarding the role, position, responsibilities, social dynamics, and experiences of various actors. This research, as a whole, unlocks a deeper understanding of the ways in which a designer develops a design project using a participatory approach.

Introduction: Du fait des faibles résultats enregistrés par différents systèmes de santé dans le monde, la conférence d'Alma Ata de 1978 avait préconisé l’approche des Soins de Santé Primaires. Pour renforcer cette approche et faciliter l’accessibilité universelle aux soins, l’Initiative de Bamako fut adoptée en 1987. Cette initiative se fonde sur la participation financière des patients aux soins. L'une des conséquences est le coût financier des soins pour les bénéficiaires avec un risque d'exclusion de certains patients. Mais l’Initiative de Bamako suggère les dispositions à prendre pour éviter l'exclusion des indigents. Au Bénin, les comités de gestion des centres de santé ont la responsabilité de veiller à l'accès aux soins des indigents. Mais malgré cela, la prise en charge des indigents n’est pas effective. Les professionnels de la santé se plaignent de ne pas disposer de critères d'identification des indigents. Sur cette base, l'identification des indigents constitue la pierre angulaire de leur prise en charge. En conséquence, la mise en place d'une stratégie opérationnelle fondée sur l'identification des indigents par les personnes ressources de la communauté et soutenue par un outil quantitatif d'identification, permet une identification fiable des indigents en vue de leur prise en charge sanitaire. Méthode: Après un état des lieux de la situation des indigents dans le système de santé au Bénin, trois études ont été réalisées pour approfondir la question des indigents; • une première étude épidémiologique et qualitative de type transversal a porté sur la mise au point d'un outil quantitatif d'identification des indigents et sur l'accès aux soins de santé et le rôle des réseaux d’aide communautaires dans la prise en charge des indigents. Seize sites d’étude ont été sélectionnés de manière aléatoire sur l'ensemble du territoire. Un entretien a été réalisé avec les 1312 chefs de ménages de notre échantillon (668 indigents et 664 non indigents). Par ailleurs, 30 entretiens et 48 focus groups ont été conduits avec des professionnels de la santé, des personnes ressources, des cadres et autres membres de la société. • une deuxième étude de type longitudinal a permis le "suivi" pendant 12 mois, des 9554 membres des 1312 ménages de la première étude. L'’étude visait à comparer les étapes de l'itinéraire thérapeutique des indigents et non indigents en cas de maladie. Des entretiens ont permis de recueillir les données sur l'itinéraire thérapeutique adopté. • La troisième étude, transversale, a consisté en la validation d'un outil quantitatif d'identification des indigents, proposé sur la base des données de la première étude et à permis d'évaluer si les fonds alloués par l'Etat pourraient couvrir les besoins de santé des indigents. Quatre sites d'étude ont été sélectionnés au hasard. L'étude a porté sur les 302 chefs de ménages vivants dans ces sites, qui ont fait l'objet d'une enquête par questionnaire (outil quantitatif) par deux équipes indépendantes. Des données sur les coûts des soins ont été aussi collectées. Résultats: • Dans la 1ère étude, les entretiens et focus group montrent que pour la communauté, la pauvreté se définit en termes de difficultés pour se nourrir, se vêtir et se loger. Quant à l’indigence, elle est l’expression prononcée et extrême de l’incapacité à satisfaire les besoins vitaux (l’alimentation, l’habillement, l’habitat) avec un besoin permanent d'aide et d'assistance. La collecte de données auprès des 1312 chefs de ménages a couvert 19 variables. De ces variables, huit ont été retenues par le modèle logistique comme des déterminants de l'indigence. Ce sont: le sexe, l'âge, la capacité d'instruire ses enfants, les ressources financières, la relation avec les autres, le besoin de secours, la nature des repas et l'accompagnement des repas. Ces variables étaient assorties d'un score (pondération). La surface sous la courbe ROC est de 0,941. Comme "test diagnostique", ses caractéristiques sont: sensibilité 0,89; spécificité 0,86; valeur prédictive positive 0,53; valeur prédictive négative 0,98. Afin d'utiliser les résultats du modèle logistique comme outil quantitatif d'identification, l'application de l'équation de la logistique (seuil de 0,6) avec sa constante de - 5,74, a permis de dériver le seuil de 615 pour la somme pondérée des variables pour les coefficients logistiques (multiplication par 100). Toute personne ayant un score total inférieur ou égal à 615 sera déclaré non indigent et toute personne ayant un score total supérieur à 615 sera déclaré indigent. Un autre volet quantitatif de l'étude, basé sur les déclarations des chefs de ménage, a montré que les indigents ont une faible accessibilité financière permanente aux soins et services de santé (seulement 9% chez les indigents contre 46% chez les non indigents). Cependant, la capacité à payer des chefs de ménages a atteint 87% pour les non indigents et 81% pour les indigents (P<0,01). Ce niveau de capacité à payer a été possible grâce à l'intervention des réseaux d'aide communautaires pour 25% des chefs de ménage, la préférence étant donnée aux indigents. De façon générale les aides ne couvrent qu'une faible proportion des indigents. • Les résultats de la 2ème étude indiquent que, pour les membres des ménages qui ont été malades et enregistrés par les équipes de suivi, au 1er recours les indigents utilisent moins les centres de santé que les non indigents (20 % versus 26,3 %; P<0,001). Mais l'automédication moderne et traditionnelle sont les recours les plus utilisés tant par la majorité des indigents (66,4 %) que la majorité des non indigents (63,9 %). Quel que soit le type de 1er recours utilisé, il n'existe pas de différence statistiquement significative entre la satisfaction thérapeutique des indigents et des non indigents. Les malades non satisfaits au 1er recours sont surtout ceux qui ont utilisé l'automédication traditionnelle et moderne. Malgré cela, au 2ème recours l'automédication moderne et traditionnelle restent encore les recours privilégiés et ces choix sont semblables chez indigents et non indigents. • Les résultats de la troisième étude ont porté sur la validation externe de l'outil quantitatif d'identification des indigents résultant des données de la première étude. Du point de vue de la performance, l'outil quantitatif utilisé par la première équipe donnait des résultats très satisfaisants (surface sous la courbe ROC: 0,953; sensibilité 89,1%, spécificité 87,1%, valeur prédictive positive 55,4 %, valeur prédictive négative 97,8 %). Pour la deuxième équipe, les résultats étaient: surface sous la courbe ROC 0,952; sensibilité 87,0%; spécificité 87,9%, valeur prédictive positive 56,3 %, valeur prédictive négative 97,4 %. En termes de reproductibilité, le coefficient kappa de 0,73 indique une bonne concordance de classification entre les deux équipes. Ces résultats font conclure à une bonne stabilité et validité de l'outil d'identification des indigents. Mais son utilisation doit s'accompagner d'un contrôle administratif et social pour éviter les détournements et tendances au clientélisme. L'utilisation de l'outil quantitatif permet de constater qu'il existerait un gap de 674.954.526 FCFA par rapport aux fonds prévus par l'Etat béninois en 2004 pour prendre en charge les indigents. Un effort supplémentaire de l'Etat et la contribution des communes et centres de santé permettraient de combler ce gap. • La comparaison des aspects opérationnels de l'approche participative d'identification des indigents par les personnes ressources à ceux de l'approche basée sur l'outil quantitatif d'identification, permet de faire l'option de l'identification des indigents par les personnes ressources. L'outil quantitatif d'identification pourrait servir dans des conditions spécifiques entre deux sessions d'actualisation des listes d'indigents par les personnes ressources. Conclusion: Il ressort du présent travail que, le caractère multidimensionnel du concept de pauvreté est largement partagé dans la littérature internationale et on s'accorde sur les caractéristiques spécifiques de l'indigence, à savoir la dépendance et le besoin d'aide pour la survie quotidienne. Au sein de la communauté au Bénin, les concepts de pauvreté et d'indigence semblent aboutir à un consensus quant à leurs définitions et leurs différences. Notre travail a permis de constater que la plupart des chefs de ménages indigents, ont des difficultés financières pour accéder aux soins de santé. Les réseaux d'aide communautaires couvrent faiblement leurs besoins. Dans ce contexte, l'itinéraire thérapeutique n'est différent entre indigents et non indigents qu'au premier recours. Notre démarche a permis de dégager les déterminants de l'indigence et un outil quantitatif d'identification. Mais les aspects pratiques et consensuels découlant d'une procédure basée sur le vécu et l'expérience du terrain font du processus communautaire d'identification par les personnes ressources, la démarche la plus à même de produire les meilleurs résultats. L'outil quantitatif d'identification vient comme un soutien à ce processus/Introduction: The Ata Alma conference recommended in 1978 the Primary Health care approach as a response to the weak performances of different health systems in the world,. In 1987, the Bamako initiative was adopted to strengthen this approach and improve access to care. One of the consequences was the introduction of user fee, even arrangements were suggested to avoid the indigents’ exclusion . In Benin, the health centres management committees, who should normally ensure indigents’ access to care, have not been effective in doing that. . The analysis of this situation lead us, to the conclusion that the indigents identification process is central to ensure their access to care . As a consequence we make the hypothesis that the design of an operational strategy based on the identification of the indigents by community resource people and supported by a quantitative instrument for identification, allow for a reliable selection of the indigents. Method : After a description of the main features of the indigents situation in the health system of Benin, three studies have analysed more in depth indigent’s issues. . • The first is a transversal quantitative and qualitative survey. The objective was to design a quantitative instrument for the identification of the indigents. This study also assessed the access to health care and the supporting role of the community networks towards the indigents. Sixteen survey sites covering the whole Benin have been randomly selected. 1312 head of household (668 indigents and 664 non indigents) were interviewed. Finally 30 in-depth interviews and 48 focus groups were conducted targeting resource peoples, the managerial staff and other members of the society. • The second survey was longitudinal and permitted a 12 months «follow-up" through interviews of the 9554 members of the 1312 households of the first survey. The survey aimed to compare the stages of the indigents and non indigents care pathway in case of illness. • The third survey was transversal and consisted in the validation of the quantitative tool for the indigents’ identification designed through the first survey. It evaluated if state funds could cover the indigents’ health needs. Four sites were selected at random. The survey targeted all 302 head of household living in these sites. It was done through the application of a closed questionnaire applied by two independent teams. Data on the costs of care was also collected. Results: In the 1st survey, the interviews and focus group show that, the community defines poverty in term of difficulties to eat, to get appropriated clothes and accommodation. They defined indigence as the pronounced expression and the extreme inability to satisfy the vital needs (the food, the clothing, the habitat) without help. The data gathered from the 1312 head of households covered 19 variables. Of these variables, eight have been kept by the logistical model as determinants of the indigence. These are: the sex, age, the capacity to instruct his children, the financial resources, the relation with the other, the emergency need, the nature and the accompaniment of the meals . These variables were accompanied with a score (level-headedness). The surface under the curve ROC is 0,941. As" diagnostic test", his characteristics are: sensitivity 0,89; specificity 0,86; positive predictive value 0,53; negative predictive value 0,98. In order to use the logistical model results as quantitative tool for identification, the application of the logistics equation (cut-of-point of 0,6) with constant value of - 5,74, permitted to define the cut-of-point of 615 for the weighted sum of the variables for the logistic coefficients (multiplication by 100). All people having a total score lower or equal to 615 would be declared non indigent and all person having a total score superior to 615 would be declared indigent. Another quantitative aspect of the survey showed that the indigents permanently have a weak financial accessibility to care and health services (only 9% at the indigents against 46% at the non indigents). However, the capacity to pay of the head of household reached 87% for the non indigents and 81% for the indigents (P < 0,01). This level of capacity to pay was possible because of the intervention of the social networks for 25% of the head of household, the preference being given to the indigents. In a general way helps cover a weak proportion of those who need it. • The results of the 2nd survey indicate that the indigents use less the centres of health than the non indigents (20% versus 26,3%; P < 0,001)as a first health care unit ,. The modern and traditional self-medication is the recourses that is used by the majority of the indigents (66,4%) and the majority of the non indigents (63,9%). Whatever is the type of 1st recourse used, statistically meaningful difference doesn't exist between the therapeutic satisfaction of the indigents and non indigents. The non satisfied patients to the 1st recourse are especially those that used the traditional and modern self-medication. In spite of it, to the 2nd recourse the modern and traditional self-medication remains again the privileged recourses and these choices are similar at indigents and non indigents. • The third survey was about the external validation of the quantitative tool of identification of the indigents resulting from data of the first survey. The quantitative tool used by the first team gave very satisfactory results (surface under the curve ROC: 0,953; sensitivity 89,1%, specificity 87,1%, positive predictive value 55,4%, negative predictive value 97,8%). For the second team, the results were: surface under the curve ROC 0,952; sensitivity 87,0%; specificity 87,9%, positive predictive value 56,3%, negative predictive value 97,4%. In term of reproducibility, the kappa coefficient of 0,73 indicates a good concordance of classification between the two teams. These results enable to conclude a good stability and validity of the tool of identification of the indigents. But its use must come with an administrative and social audit to avoid corruption and clientelism. The use of the quantitative tool permits to note that a gap of 674.954.526 FCFA would exist in relation to funds planned by the Beninese state in 2004 to take in charge the indigents. A supplementary effort of the state and the contribution of the communes and centres of health would permit to fill this gap. • The comparison of the operational aspects of the participatory approach of identification of the indigents by resource people to those of the approach based on the quantitative identification tool, permits to make the option of identification of the indigents by resource people. The quantitative identification tool could serve in specific conditions between two sessions of actualization of the lists of indigents by resource people. Conclusion: It is evident from the present work that, the multi-dimensional character of the poverty concept is shared extensively in the international literature and one agrees on the specific features of the indigence, namely the dependence and the need of help for the daily survival. Within the community in Benin, the concepts of poverty and indigence seem to reach a consensus as for their definitions and their differences. Our work permitted to notice that most indigent head of household have some financial difficulties to reach the health care. The communal networks of help weakly cover their needs. In this context, the care pathway is different between indigents and non indigents only to the first recourse. It also permitted take out the determinants of the indigence and design a quantitative tool for indigent’s identification. However, the convenient and consensual process based on day-to-day experience for resource people to live with indigent, allows the best identification. The quantitative tool of identification comes as a support to this process.

Ce projet de recherche revisite la conceptualisation du logement et des ressources résidentielles pour les adultes avec un trouble mental. Les objectifs visent : (1) à identifier les attributs, dimensions et domaines ; (2) à développer un nouveau modèle ; (3) à concevoir un instrument de mesure pour décrire l’éventail des ressources résidentielles en santé mentale. Méthodologie : Phase 1: Le devis de recherche s’articule autour de la cartographie de concepts, caractérisée par une méthodologie mixte. L’échantillonnage, par choix raisonné, a permis de recueillir une pluralité de perceptions et d’expériences (p.ex. personnes utilisatrices de services, proches, responsables de ressources résidentielles, gestionnaires). Les participants proviennent de cinq régions du Québec (nombre total de participations = 722). Au cours des six étapes de la cartographie de concepts, les participants ont généré des attributs décrivant le logement (n = 221), leur ont accordé une cote numérique (n = 416) et les ont regroupés en catégories (n = 73). Douze participants ont interprété des cartes conceptuelles produites par des analyses multivariées, soit l’échelonnage multidimensionnel (MDS) et la typologie hiérarchique. Des analyses par composantes principales (PCAs) ont été utilisées pour raffiner la conceptualisation (n = 228). Phase II: L’instrument a été développé, utilisé et ajusté à la suite de deux groupes de discussions (n = 23) et d’une étude transversale auprès de ressources résidentielles (n = 258). La passation se fait via une entrevue téléphonique semi-structurée enregistrée, d’une durée moyenne de 130 minutes. Résultats : Les participants ont généré 1382 idées (99.5% de saturation). Les cartes conceptuelles issues de la cartographie de concepts comprennent 140 idées (attributs du logement), 12 dimensions et cinq domaines (indice de stress MDS = 0.2302, 10 itérations). Les analyses PCAs ont permis de retenir quatre domaines, 11 composantes (α = 0.600 à 0.933) et 81 attributs. Les domaines sont : (1) environnement géophysique; (2) atmosphère et fonctionnement du milieu; (3) soutien et interventions offerts; (4) pratiques organisationnelles et managériales. L’instrument développé comprend quatre domaines, 10 dimensions et 83 attributs. À cela s’ajoutent des variables descriptives. L’instrument résulte des Phases I et II de ce projet. Conclusion : L’instrument a été développé en collaboration avec diverses parties prenantes, à partir de considérations ontologiques, réalistes, causales et statistiques. Il dresse le profil détaillé d’une ressource résidentielle sous ses différentes facettes et s’appuie sur la prémisse qu’il n’existe pas de milieu résidentiel idéal pour tous. / It is still a challenge to systematically describe housing for adults with severe mental illness and identify attributes that differentiate between facilities. While revisiting housing conceptualization, this research project objective is threefold: (1) identify common and commensurate housing attributes, dimensions and domains; (2) generate a new housing model; (3) develop an environmental instrument to describe housing ranging from 24-hour staffed congregate settings to apartment with no onsite support. Methods: Phase 1: A mixed-methods participatory approach as well as a purposeful sampling strategy designed to gather a mixture of relevant viewpoints were used. Participants were from five regions of Quebec and included multiple stakeholders (e.g. consumers, family members, operators of facilities, managers). As part of a six-step group concept mapping process, participants brainstormed (n = 221), rated (n = 416) and sorted (n = 73) into categories housing attributes. Participants (n = 12) were also involved in the interpretation of the conceptual maps produced using two-dimensional multidimensional scaling (MDS) and hierarchical cluster analysis (total incidents of participation = 722). These maps and the rating data obtained from a subgroup of participants (n = 228) were used to conduct principal components analyses (PCAs) to refine the conceptualization. Phase II: An instrument was designed, used and adjusted. The study design included two focus groups with experts (n = 23) as well as a cross sectional survey with 258 residential facilities. The instrument was administered using audio-taped semi-structured telephone interviews (130 minutes in average). Results: Participants brainstormed 1382 statements (99.5% saturation). The conceptual maps (MDS stress value = 0.2302, 10 iterations) comprised 140 selected statements (housing attributes), 12 dimensions and five preliminary domains. Corroboration and refinement using PCAs retained four domains, 11 components (α = 0.600 to 0.933) and 81 attributes. The domains are: (1) geo-physical environment; (2) milieu atmosphere and functioning; (3) provision of services and support; (4) organizational and managerial practices. Based on Phase I and II results, the environmental instrument comprises 4 domains, 10 dimensions and 83 attributes. It also includes descriptive variables. Conclusion: The instrument was designed with stakeholders’ inputs and based on conceptual, statistical and empirical considerations. It provides a multifaceted facility profile based on multiple levels attributes. It covers several elements of healthcare quality assessment starting from the assumption that there is no ideal setting for all.

Introduction: Du fait des faibles résultats enregistrés par différents systèmes de santé dans le monde, la conférence d'Alma Ata de 1978 avait préconisé l’approche des Soins de Santé Primaires. Pour renforcer cette approche et faciliter l’accessibilité universelle aux soins, l’Initiative de Bamako fut adoptée en 1987. Cette initiative se fonde sur la participation financière des patients aux soins. L'une des conséquences est le coût financier des soins pour les bénéficiaires avec un risque d'exclusion de certains patients. Mais l’Initiative de Bamako suggère les dispositions à prendre pour éviter l'exclusion des indigents. Au Bénin, les comités de gestion des centres de santé ont la responsabilité de veiller à l'accès aux soins des indigents. Mais malgré cela, la prise en charge des indigents n’est pas effective. Les professionnels de la santé se plaignent de ne pas disposer de critères d'identification des indigents. Sur cette base, l'identification des indigents constitue la pierre angulaire de leur prise en charge. En conséquence, la mise en place d'une stratégie opérationnelle fondée sur l'identification des indigents par les personnes ressources de la communauté et soutenue par un outil quantitatif d'identification, permet une identification fiable des indigents en vue de leur prise en charge sanitaire. <p>Méthode: Après un état des lieux de la situation des indigents dans le système de santé au Bénin, trois études ont été réalisées pour approfondir la question des indigents; <p>•\ / Doctorat en Sciences de la santé publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished