La presente investigación titulada, El Cuidado Enfermero desde la Percepción del Paciente Hospitalizado en el Servicio de Medicina. Hospital Provincial Docente-Belén, Lambayeque. 2017; es cualitativa con enfoque estudio de caso, tuvo como objetivo: Describir, analizar y comprender las percepciones en relación al cuidado enfermero en paciente hospitalizados en el Servicio de Medicina de dicho hospital. El soporte teórico lo constituyeron J. Watson (cuidado enfermero-cuidado humano), Bruce E. (Percepción), y la Norma Técnica N°110-MINSA/dgiem-v-01; la recolección de la información se realizó mediante una entrevista a profundidad, validada por expertos; la muestra fueron ocho pacientes del servicio de medicina del hospital en mención, la misma que fue delimitada por saturación. La interpretación se realizó con el análisis temático de los discursos, arribándose a las siguientes categorías: Características del Cuidado Enfermero percibido por el Paciente, Habilidades Sociales apreciadas como Obligatorias del Cuidado Enfermero, La familia y su Participación en el Cuidado, Destaca en las consideraciones finales la percepción de características principales en el cuidado enfermero tales como: puntualidad en la administración de medicamentos y ejecución de los procedimientos, solidaridad y responsabilidad, interés por su estado, información oportuna, afectividad, interacción con la familia, y buen trato, así también limitaciones relacionada a la falta de oportunidad, continuidad y uniformidad en el cuidado y trato despersonalizado, El Fortalecimiento del Cuidado a través de la Practica Ética. Se aplicó en todo momento los criterios de rigor científico de E Castillo, y los principios de la bioética personalista de E. Sgreccia.

El objetivo de esta investigación fue determinar el nivel de calidad de atención a pacientes de un centro especializado en formación odontológica (CEFO), USAT, Chiclayo, periodo mayo-julio, 2019. Respecto a la metodología, el estudio es de tipo descriptivo y de corte transversal. La población estuvo conformada por 260 pacientes que cumplieron con los siguientes criterios de selección: pacientes mayores de 18 años, que por lo menos hayan recibido un tratamiento odontológico en el CEFO. Se excluyeron a los pacientes que presentaron alguna discapacidad que les impida llenar el cuestionario. Se aplicó el cuestionario adaptado, según la escala de Servqual, el mismo que fue validado por juicio de expertos y sometido a una validación cuantitativa. Dicho cuestionario fue llenado en un tiempo no mayor a 10 minutos, se les explicó el propósito del estudio a los participantes y firmaron un consentimiento informado aceptando su participación en la investigación. Los datos obtenidos fueron almacenados en una base de datos del programa Excel y luego analizados con una estadística descriptiva, mediante frecuencias y porcentajes. Los resultados del estudio evidenciaron que la calidad de atención a los pacientes fue considerada como: muy satisfecho en un 74%, satisfecho en un 25 % y el 1% se mostraron indiferentes. El sexo que presentó mayor satisfacción fue el masculino con un 71% y un 3% se mostraron indiferentes a la atención brindada en el CEFO. Se evidenció que el nivel de calidad de atención que mayor aceptación tuvo es el de muy satisfecho.

Objetivo: Asociar la calidad de servicio brindada al paciente con la calidad de sueño de los estudiantes de pregrado de odontología en un centro de salud de una universidad privada de Lima, Perú. Materiales y métodos: El diseño del estudio fue observacional, analítico y transversal. Se evaluaron a 82 estudiantes y 244 pacientes de los mismos de un centro universitario de salud de Lima. Para la evaluación de la calidad de servicio se empleó el cuestionario SERVQUAL, el cual evalúa expectativas y percepciones. Asimismo, para la calidad de sueño se aplicó el Índice de calidad de sueño de Pittsburgh. Para la asociación de las variables cualitativas y el cálculo de las razones de prevalencia crudas y ajustadas, se empleó la regresión de Poisson con varianza robusta. Se trabajó con un nivel de significancia estadística de p<0.05 y un intervalo de confianza del 95%. Resultados: Se obtuvo que el 59.84% de los pacientes estuvieron satisfechos con la calidad de servicio brindada, y el 58.54% de los estudiantes tuvieron una moderada dificultad para dormir. Asimismo, no se encontró asociación estadísticamente significativa entre ambas variables principales obteniéndose una RP 1.033, IC 95% 0.417 - 2.559. Conclusiones: En el presente estudio se encontró que, la calidad de servicio no se encuentra asociada con la calidad de sueño. Además, los valores en la percepción en todas las dimensiones de la calidad de servicio superaron a las expectativas. Palabras clave: Calidad de la atención de salud; satisfacción del paciente; centros de salud; estudiantes de odontología; sueño. / Objectives: Making an association between the service quality provided to the patients and the odontology student’s sleep quality from a health center on a private university in Lima, Peru. Materials and Methods: This study was designed observational, analytical and transversally. 82 students and their 244 patients from a health university center in Lima, Peru were evaluated. To study the service quality, the SERVQUAL questionnaire was used, which evaluates expectations and perceptions. Likewise, for the sleep quality, the Pittsburgh Sleep Quality Index was applied. For the variables association and for the calculations of the crude and adjusted prevalence ratios, the Poisson regression with robust variance was used. The work was made with a statistical significance level of p<0.05 and a confidence interval of 95%. Results: The obtained results indicate that 59.84% from the patients were satisfied and the 58.54% of the students had a moderate difficulty to sleep. Moreover, a significant statistical association wasn’t found between the service quality and sleep quality; getting a PR 1.033, CI95% 0.417-2.559. Conclusions: In this study, it was found that the service quality is not related to the sleep quality. Additionally, the values and perceptions in all the service quality dimensions surpassed the expectative. / Tesis

Estudo qualitativo do tipo exploratório-descritivo acerca da aplicabilidade do resultado da pesquisa de satisfação como ferramenta de avaliação da qualidade dos serviços de saúde. O objetivo geral do estudo consistiu em analisar a utilização dos resultados da pesquisa de satisfação dos usuários pelas chefias de enfermagem das unidades de internação de um hospital universitário. Os objetivos específicos foram relatar os resultados da pesquisa de satisfação dos usuários das unidades de internação; descrever a opinião das chefias acerca da contribuição que a pesquisa de satisfação implantada no hospital traz para o atendimento ao usuário; conhecer as estratégias utilizadas pelas chefias de enfermagem a fim de ter acesso aos resultados da pesquisa de satisfação, bem como o modo pelo qual os resultados são transmitidos à sua equipe de trabalho; e, por fim, identificar as ações implementadas nas unidades a partir dos resultados da pesquisa de satisfação. Os dados foram coletados em duas etapas no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. A primeira consistiu em análise documental, com base em consulta dos dados do sistema de informações gerenciais do referido hospital, que possibilitaram conhecer os resultados da pesquisa de satisfação das unidades de internação, objetos de investigação, no período de outubro de 2011 a março de 2012. Os achados demonstram que os usuários estão, em geral, satisfeitos com os cuidados de enfermagem e com o atendimento prestado durante a sua internação. A outra etapa da coleta consistiu em entrevistas semiestruturadas, realizadas em maio e junho de 2012, com 14 enfermeiras, cujos dados obtidos foram submetidos à técnica de análise de conteúdo temática e agrupadas em quatro categorias: a comunicação como forma de transmissão das informações para a equipe de enfermagem; a contribuição da pesquisa de satisfação do usuário para o atendimento em saúde; mudanças implementadas nas unidades a partir dos resultados da pesquisa; a influência da pesquisa de satisfação na avaliação de desempenho da equipe de enfermagem. Os resultados apontam que a pesquisa de satisfação do usuário é verificada de diversas formas pelas enfermeiras, as quais procuram também repassar à sua equipe de trabalho. A comunicação tem uma função primordial, pois favorece a troca de informações e a interlocução dentro da equipe de enfermagem. A pesquisa é entendida pelas enfermeiras como uma ferramenta de escuta, que continuamente capta a voz do usuário. Quanto às mudanças já implementadas nas unidades, as enfermeiras relataram que já foram realizadas modificações advindas de reinvindicações, as quais envolvem o ambiente, a estrutura e outros aspectos relacionados à rotina da unidade. Um ponto levantado pelas enfermeiras refere-se à influência do resultado da pesquisa de satisfação na gestão de desempenho da equipe de enfermagem, a qual é utilizada para identificar como está sendo a atuação de cada profissional no trabalho, gerenciando os elogios e críticas vinculados à equipe. Acredita-se que os estudos sobre a satisfação do usuário são fundamentais para garantir a avaliação da qualidade do serviço oferecido pelas instituições, além de auxiliar gestores na tomada de decisões, bem como fornecer um panorama do serviço. / This is a descriptive, exploratory, qualitative study about the applicability of satisfaction survey results as a tool for evaluating the quality of health service. The general objective of this study consisted in analyzing the use of the satisfaction survey results by chief nurses from the intern units of a university hospital. The specific objectives were: to report intern unit user’s satisfaction survey results; to describe the chief nurses’ opinions about the contribution that the satisfaction survey implanted in the hospital brings to user service; to know the strategies used by the chief nurses in having access to the satisfaction survey results, as well as the way the results are transmitted to the work team; and, finally, to identify the actions implemented in the units, based on the satisfaction survey results. Data collection was carried out at the Clinics Hospital of Porto Alegre/Hospital de Clínicas de Porto Alegre in two stages. The first consisted of documental analysis, based on consulting the hospital’s managerial information data, which made it possible to know the satisfaction survey results of the intern units, objects of investigation, during the period of October 2011 to March 2012. The findings demonstrate that users are, in general, satisfied with the nursing services and with the attendance given them while admitted to the hospital. The other stage of data collection consisted of semi-structured interviews, given in May and June of 2012, with 14 nurses, whose obtained data were submitted to the technique of thematic analysis and grouped in four categories: communication as a form of transmitting information to the nursing team; the contribution that the user satisfaction survey has on health services; alterations based on survey results, implemented in the units; influence that the satisfaction survey has upon the evaluation of the nursing team’s performance. The results show that the user satisfaction survey is checked in a variety of ways by the nurses, whom also seek to repass these results to their immediate team. The communication has a main function since it favors the exchange of information and dialogue within the nursing team. Nurses understand the survey to be a listening device, that continuously captures the user’s voice. In reference to the changes already implemented in the units, the nurses reported that they were made in result of the claims involving environment, structure and other aspects related to the unit’s routine. A point raised by the nurses refers to the influence that the satisfaction survey results have on the nursing team’s performance management, which uses it to identify the ongoing performance of each working professional, administering compliments and criticisms related to the team. It is believed that the studies about user satisfaction are fundamental to guarantee the evaluation of service quality offered by the institutions, besides to assist supervisors on making decisions, as well as to provide a service panorama. / Estudio cualitativo del tipo exploratorio-descriptivo sobre la aplicabilidad del resultado de la encuesta de satisfacción como herramienta de evaluación de la calidad de los servicios de salud. El objetivo general del estudio consistió en analizar el uso de los resultados de la encuesta de satisfacción de los usuarios por las jefaturas de enfermería de las unidades de hospitalización de un hospital universitario. Los objetivos específicos fueron los de relatar los resultados de la encuesta de satisfacción de los usuarios de las unidades de hospitalización; describir la opinión de las jefaturas sobre la contribución que ésta trae para la atención al usuario; conocer las estrategias usadas por las jefaturas de enfermería con el propósito de tener acceso a los resultados de la encuesta de satisfacción, así como el modo por el cual los resultados se transmiten a su equipo de trabajo; y, por fin, identificar las acciones implementadas en las unidades a partir de los resultados de la encuesta de satisfacción. Los datos fueron colectados en dos etapas en el Hospital de Clínicas de Porto Alegre. La primera consistió en un análisis documental, basado en consulta a datos del sistema de informaciones gerenciales del referido hospital, que posibilitaron conocer los resultados de la encuesta de satisfacción de las unidades de hospitalización objetos de investigación, en el período de octubre del 2011 a marzo del 2012. Los descubrimientos demuestran que los usuarios están, por lo general, satisfechos con los cuidados de enfermería y con la atención prestada durante su hospitalización. La otra etapa de la colecta consistió en entrevistas semiestructuradas, realizadas en mayo y junio del 2012, con 14 enfermeras, cuyos datos obtenidos se sometieron a la técnica de análisis de contenido temático y agrupadas en cuatro categorías: la comunicación como forma de transmisión de las informaciones para el equipo de enfermería; la contribución de la encuesta de satisfacción del usuario para la atención en la salud; cambios implementados en las unidades a partir de los resultados de la encuesta; la influencia de ésta en la evaluación del desempeño del equipo de enfermería. Los resultados apuntan que la encuesta de satisfacción del usuario se ve de distintas formas por las enfermeras, las cuales también buscan repasar su equipo de trabajo. La comunicación tiene una función primordial, ya que favorece el intercambio de informaciones y la interlocución dentro del equipo de enfermería. La encuesta es entendida por las enfermeras como una herramienta de escucha, que continuamente capta la voz del usuario. En relación a los cambios ya implementados en las unidades, las enfermeras relataron que ya se han realizado modificaciones a partir de reinvindicaciones, las cuales involucran el ambiente, la estructura y otras relacionadas a la rutina de la unidad. Un punto levantado por las enfermeras se refiere a la influencia del resultado de la encuesta de satisfacción en la gestión de desempeño del equipo de enfermería, la cual se usa para identificar como está siendo la actuación de cada profesional en el trabajo, administrando los elogios y críticas vinculados al equipo. Se cree que los estudios sobre la satisfacción del usuario sean fundamentales para garantizar la evaluación de la calidad del servicio ofrecido por las instituciones, además de ayudar a los gestores en la toma de decisiones, así como proveer un panorama sobre el servicio.

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A pesquisa foi realizada no SRM de um Hospital de Ensino, sendo localizado no interior do estado de São Paulo vinculado à Secretaria de Estado de São Paulo, sendo este hospital a maior instituição pública vinculada ao Sistema Único de Saúde (SUS) na região. Os dados foram obtidos por meio do processo de trabalho do setor durante treze meses (março de 2015 a março de 2016) a fim de identificar os indicadores de estrutura, processo e resultado. Para o indicador de satisfação aplicou-se o instrumento Service Quality Gap Analysis (SERVQUAL) em pacientes ambulatoriais SUS que foram escolhidos aleatoriamente na rotina de atendimento. Foram acompanhados quinze indicadores, sendo, dois de estrutura, dez de processo e três de resultado. Como principais resultados, para o indicador estrutura foi implantado o registro do evento relacionado a paralisação do aparelho. No indicador de processo o período do estudo totalizou em 257 dias úteis, 4357 exames realizados, com média de 18,9 atendimentos/dia, tendo o máximo de 25 atendimentos, taxa de extravasamento de contraste durante o período foi de 0,1%. No indicador de resultado identificou-se que a média de tempo de espera para realização do exame de 184 dias sendo o mínimo de 0 e o máximo de 937 dias e o tempo médio para o laudo foi de 51,8 dias sendo o mínimo de 0 dias e máximo de 293. O instrumento SERVQUAL foi aplicado em 465 pacientes ambulatoriais do SUS, os quais referiram alto nível de satisfação com o serviço prestado. Foi calculado o Alfa de Cronbach do instrumento, sendo 0,97 para o atendimento ideal e 0,96 para o atendimento recebido demonstrando e confirmando a consistência interna do instrumento. A análise dos indicadores possibilitou compreender as falhas existentes no serviço com possibilidade de apoiar as transformações necessárias com base em evidências, tanto na esfera assistencial quanto gerencial. O paciente ambulatorial apresentou elevado nível de satisfação quando comparada as opiniões entre o ideal com o recebido, evidenciando que o paciente vinculado ao sistema público evita em criticar o serviço apesar do tempo de espera para o exame e para o laudo. / The objective of this study was to implement and analyze the temporal behavior of quality indicators of the work process in the Magnetic Resonance sector (MRS) in a Medical School Hospital. It is a quantitative-approach descriptive study of a cross-sectional and mixed design with secondary data. The research was conducted in the MRS of a Medical School Hospital located in the interior of São Paulo state linked to the São Paulo State Secretariat. This hospital is the largest public institution attached to the Unified Health System (UHS) in the region. The data were obtained through the work process of the sector for thirteen months (March 2015 to March 2016) in order to identify the structure, process and outcome indicators. For the satisfaction indicator, the Service Quality Gap Analysis (SERVQUAL) instrument was applied to outpatient UHS patients who were randomly chosen in the care routine. Fifteen indicators were followed: two structure ones, 10 process ones, and three result ones. As main results, the report of the event related to equipment shutdown was implemented for the structure indicator. In the process indicator, the study period was 257 workdays, 4357 examinations performed, with an average of 18.9 appointments/day, with a maximum of 25 appointments, and the contrast extravasation rate during the period was 0.1%. In the outcome indicator, it was found that the average waiting time for an examination was 184 days, being the minimum zero and the maximum 937 days, and the average waiting time for the report was 51.8 days, with a minimum of zero and maximum of 293 days. The SERVQUAL instrument was applied in 465 outpatient UHS patients, who reported a high level of satisfaction with the service provided. The Cronbach's alpha of the instrument was calculated, being 0.97 for the ideal care and 0.96 for the care received demonstrating and confirming the internal consistency of the instrument. Analyzing the indicators enabled the understanding of the existing flaws in the service with the possibility of supporting the necessary transformations based on evidence, in both care and management. The outpatient patients presented a high level of satisfaction when comparing their opinions between the ideal and the received care, which evidences that the patients associated to the public system avoid criticizing the service despite the long time they wait for the examinations and the reports.

Orientador: Magda Cristina Queiroz Dell’Acqua / Resumo: O objetivo deste estudo foi implementar e analisar o comportamento temporal de indicadores de qualidade do processo de trabalho do setor de Ressonância Magnética (SRM) de um Hospital de Ensino. Estudo descritivo de abordagem quantitativa de delineamento misto de série de transversais e de dados secundários. A pesquisa foi realizada no SRM de um Hospital de Ensino, sendo localizado no interior do estado de São Paulo vinculado à Secretaria de Estado de São Paulo, sendo este hospital a maior instituição pública vinculada ao Sistema Único de Saúde (SUS) na região. Os dados foram obtidos por meio do processo de trabalho do setor durante treze meses (março de 2015 a março de 2016) a fim de identificar os indicadores de estrutura, processo e resultado. Para o indicador de satisfação aplicou-se o instrumento Service Quality Gap Analysis (SERVQUAL) em pacientes ambulatoriais SUS que foram escolhidos aleatoriamente na rotina de atendimento. Foram acompanhados quinze indicadores, sendo, dois de estrutura, dez de processo e três de resultado. Como principais resultados, para o indicador estrutura foi implantado o registro do evento relacionado a paralisação do aparelho. No indicador de processo o período do estudo totalizou em 257 dias úteis, 4357 exames realizados, com média de 18,9 atendimentos/dia, tendo o máximo de 25 atendimentos, taxa de extravasamento de contraste durante o período foi de 0,1%. No indicador de resultado identificou-se que a média de tempo de espera para realização... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Abstract: The objective of this study was to implement and analyze the temporal behavior of quality indicators of the work process in the Magnetic Resonance sector (MRS) in a Medical School Hospital. It is a quantitative-approach descriptive study of a cross-sectional and mixed design with secondary data. The research was conducted in the MRS of a Medical School Hospital located in the interior of São Paulo state linked to the São Paulo State Secretariat. This hospital is the largest public institution attached to the Unified Health System (UHS) in the region. The data were obtained through the work process of the sector for thirteen months (March 2015 to March 2016) in order to identify the structure, process and outcome indicators. For the satisfaction indicator, the Service Quality Gap Analysis (SERVQUAL) instrument was applied to outpatient UHS patients who were randomly chosen in the care routine. Fifteen indicators were followed: two structure ones, 10 process ones, and three result ones. As main results, the report of the event related to equipment shutdown was implemented for the structure indicator. In the process indicator, the study period was 257 workdays, 4357 examinations performed, with an average of 18.9 appointments/day, with a maximum of 25 appointments, and the contrast extravasation rate during the period was 0.1%. In the outcome indicator, it was found that the average waiting time for an examination was 184 days, being the minimum zero and the maximum 937 days, an... (Complete abstract click electronic access below) / Doutor

O preparo e a administração de medicamento permanecem sendo um ponto crítico na prestação de uma assistência de qualidade para os indivíduos. Este estudo teve como objetivo analisar o efeito da intervenção educativa com profissionais de enfermagem acerca da segurança do paciente na administração de medicamentos injetáveis em um Hospital Público de Porto Alegre. A presente pesquisa teve uma abordagem prospectiva, com delineamento quase-experimental, antes e depois, para detectar e avaliar os não erros e erros durante o preparo e a administração de medicamentos.Os sujeitos foram auxiliares e técnicos de enfermagem, que atuavam na unidade de tratamento intensivo adulto com 59 leitos e em três unidades de internação (clínicas e cirúrgica). O estudo foi desenvolvido em quatro fases: observação não participante das áreas físicas de preparo de medicamento (I), observação não participante do processo de preparo e administração (II), grupos focais com parte dos sujeitos (III), e nova observação não participante (IV). Foram totalizadas 776 observações não participantes nas duas etapas (sendo 427 na II e 349 na fase IV). Cada observação foi correspondente ao preparo e administração de um medicamento injetável por trabalhador, durante o seu turno de trabalho. Realizaram-se no mínimo cinco observações de preparo de medicamentos por sujeito, com 74 sujeitos na etapa II e 61 auxiliares ou técnicos de enfermagem participantes na etapa IV. Na etapa III, a metade dos sujeitos foi convidada a participar dos grupos focais, no entanto, apenas 25 compareceram, formando o grupo intervenção e na IV etapa, os sujeitos da etapa II foram novamente convidados. Dos sujeitos, 81,1% foram do sexo feminino e 67,5% trabalhava apenas nessa instituição. A principal via de administração dos medicamentos injetáveis foi à intravenosa (63,7%, fase II e 58% fase IV). A pesquisa demonstrou consolidação dos pontos positivos da administração dos medicamentos, que foram evidenciados nas duas fases, onde três dos “nove certos” (paciente, medicamento e via certa) mantiveram 100% de execuções corretas pelos sujeitos pesquisados. Como também 99,7% das doses dos medicamentos foram administradas corretamente na quarta fase do estudo. Destacamos que a pesquisa apresentou um dado preocupante, no sentido de constatar que durante o processo de preparo e administração do medicamento ocorreram no mínimo dois erros potenciais de medicação (um no preparo e outro na administração), evidenciando a complexidade desse cuidado assistencial, tendo em vista as 32 etapas a serem realizadas para a segurança do paciente. Assim concluímos que o erro de medicação é a consequência, e não a causa dos problemas assistenciais, e que a abordagem de prevenção do erro foi sempre reativa. Contudo, o erro no preparo e administração de medicamentos injetáveis é decorrente de um conjunto de fatores que envolvem desde a área física inadequada, a falta de supervisão e controle, até o desconhecimento e em consequência a imprudência durante a execução das atividades. Dessa forma, a intervenção educativa por meio de grupos focais com os profissionais de enfermagem acerca de medidas de segurança ao paciente na administração de medicamentos auxiliou a reflexão dos sujeitos sobre as administrações medicamentosas injetáveis com segurança. / The preparation and administration of medicines remains a critical issue in providing quality care to individuals. This study aims to analyze the effect of educational intervention with nursing professionals regarding patient safety in the administration of injectable drugs in a public hospital in Porto Alegre, Brazil. This research adopted a mixed, forward-looking approach, with a quasi-experimental design, in order to detect and evaluate errors and non-errors during preparation and administration of medications. Subjects were nursing auxiliaries and technicians who worked in the adult intensive care unit with 59 beds and three inpatient units (clinical and surgical). The study was developed in four phases: non-participant observation of the physical areas of medication preparation (I), non-participant observation of the preparation and administration process (II), focus groups with part of the subject (III), and new non-participant observation (IV). There have been 776 non-participant observations in total for both phases (being 427 in phase II and 349 in phase IV). Each observation was corresponding to the preparation and administration of an injectable drug per staff professional during their shift. At least five observations of medication preparation were carried out per subject, with 74 subjects in phase II and 61 auxiliary or technical nurses participating in phase IV. In phase III, half of the subjects were invited to participate in focus groups. However, only 25 attended them, forming the intervention group and, in phase IV, subjects from phase II were invited again. From the subjects, 81.1% were women and 67.5% worked only in that institution. The main route of administration of injectable drugs was intravenous (63.7% on phase II and 58% on phase IV). Research has demonstrated consolidation of the positive points of medication administration that were highlighted in the two phases, where three out of the nine rights (right patient, drug and via) kept 100% correct executions by researched subjects. Besides that, 99.7% of medication doses were properly administered in the fourth study phase. It is worth highlighting that the research presented worrying data, in the sense of verifying that the process of medication preparation and administration shows at least two medication potential error (one in preparation and in another administration), demonstrating the complexity of assistance care, in view of the 32 steps to be taken to patient safety. Therefore, we conclude that the medication error is a consequence, not the cause of healthcare problems, and the error prevention approach has always been reactive. However, the error in the preparation and administration of injectable drugs is due to a set of factors ranging from inadequate physical area to lack of supervision and control, knowledge and caution, and concern the implementation of activities. Thus educational intervention through focus groups with nursing professionals concerning patient safety measures in medication administration has helped in the reflection of the subjects regarding safe administration of injectable drug. / La preparación y la administración de fármacos sigue siendo un tema crítico en la prestación de una atención de calidad para las personas. Este estudio tuvo como objetivo analizar el efecto de la intervención educativa con los profesionales de enfermería con relación a la seguridad del paciente en la administración de medicamentos inyectables en un hospital público de Porto Alegre. Esta investigación tuvo un enfoque prospectivo, casi-experimental, del tipo antes y después, para detectar y evaluar los no errores y errores durante la preparación y administración de medicamentos. Los sujetos fueron auxiliares de enfermería y técnicos que trabajaban en la unidad de cuidados intensivos de adultos con 59 camas y tres unidades (clínicos y quirúrgicos). El estudio se realizó en cuatro fases: observación no participante de las áreas físicas de la preparación de la medicina (I), la observación no participante del proceso de preparación y administración (II), grupos de enfoque, como parte de los sujetos (III), y nueva observación no participante (IV). Fueron totalizaron 776 observaciones no participantes en dos etapas (con 427 en Segunda y 349 en fase IV). Cada observación era relevante para la preparación y administración de un producto inyectable por trabajador durante su turno. Había por lo menos cinco de preparación de medicamentos de observaciones por tema, con 74 sujetos en estadio II y 61 asistentes o técnicos de enfermería que participan en el paso IV. En la etapa III, la mitad de los sujetos fueron invitados a participar en grupos de enfoque, sin embargo, sólo 25 asistieron, formando el grupo de intervención y el estadio IV, las materias de la fase II se les preguntó de nuevo. De los sujetos, el 81,1% eran mujeres y el 67,5% trabajaba sólo en esa institución. La principal vía de administración de los medicamentos inyectables era intravenosa (63,7% en estadio II y el 58% en estadio IV). La investigación demostró la consolidación de los puntos positivos de la administración de los medicamentos, que se evidencia en dos fases, donde tres de los “nueve correctos (paciente, medicación y via correcta)” tuvieron 100% de realizaciones correctas entre los encuestados. Así como 99,7% de las dosis de medicación se administra correctamente en la cuarta fase del estudio. Hacemos hincapié en que la investigación presentó un dato preocupante, al ver que el proceso de preparación y administración de la droga tiene al menos dos errores potenciales de medicación (uno en preparación y en otro administración), que muestra la complejidad del cuidado asistencial, considerando los 32 pasos para realizarlo para garantizar la seguridad del paciente. Así llegamos a la conclusión de que el error de medicación es la consecuencia, no la causa de los problemas de bienestar y el enfoque de la prevención del error siempre ha sido reactiva. Sin embargo, el error en la preparación y administración de medicamentos inyectables se debe a una serie de factores que intervienen desde inadecuada área física, la falta de supervisión y control, a la desinformación y en consecuencia imprudencia na ejecución de las actividades. Por lo tanto la intervención educativa a través de grupos focales con profesionales de enfermería sobre las medidas de seguridad a la administración de la medicación al paciente ayudó a la reflexión de los sujetos en la inyección de las administraciones de medicamentos de forma segura.

Estudo qualitativo do tipo exploratório-descritivo acerca da aplicabilidade do resultado da pesquisa de satisfação como ferramenta de avaliação da qualidade dos serviços de saúde. O objetivo geral do estudo consistiu em analisar a utilização dos resultados da pesquisa de satisfação dos usuários pelas chefias de enfermagem das unidades de internação de um hospital universitário. Os objetivos específicos foram relatar os resultados da pesquisa de satisfação dos usuários das unidades de internação; descrever a opinião das chefias acerca da contribuição que a pesquisa de satisfação implantada no hospital traz para o atendimento ao usuário; conhecer as estratégias utilizadas pelas chefias de enfermagem a fim de ter acesso aos resultados da pesquisa de satisfação, bem como o modo pelo qual os resultados são transmitidos à sua equipe de trabalho; e, por fim, identificar as ações implementadas nas unidades a partir dos resultados da pesquisa de satisfação. Os dados foram coletados em duas etapas no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. A primeira consistiu em análise documental, com base em consulta dos dados do sistema de informações gerenciais do referido hospital, que possibilitaram conhecer os resultados da pesquisa de satisfação das unidades de internação, objetos de investigação, no período de outubro de 2011 a março de 2012. Os achados demonstram que os usuários estão, em geral, satisfeitos com os cuidados de enfermagem e com o atendimento prestado durante a sua internação. A outra etapa da coleta consistiu em entrevistas semiestruturadas, realizadas em maio e junho de 2012, com 14 enfermeiras, cujos dados obtidos foram submetidos à técnica de análise de conteúdo temática e agrupadas em quatro categorias: a comunicação como forma de transmissão das informações para a equipe de enfermagem; a contribuição da pesquisa de satisfação do usuário para o atendimento em saúde; mudanças implementadas nas unidades a partir dos resultados da pesquisa; a influência da pesquisa de satisfação na avaliação de desempenho da equipe de enfermagem. Os resultados apontam que a pesquisa de satisfação do usuário é verificada de diversas formas pelas enfermeiras, as quais procuram também repassar à sua equipe de trabalho. A comunicação tem uma função primordial, pois favorece a troca de informações e a interlocução dentro da equipe de enfermagem. A pesquisa é entendida pelas enfermeiras como uma ferramenta de escuta, que continuamente capta a voz do usuário. Quanto às mudanças já implementadas nas unidades, as enfermeiras relataram que já foram realizadas modificações advindas de reinvindicações, as quais envolvem o ambiente, a estrutura e outros aspectos relacionados à rotina da unidade. Um ponto levantado pelas enfermeiras refere-se à influência do resultado da pesquisa de satisfação na gestão de desempenho da equipe de enfermagem, a qual é utilizada para identificar como está sendo a atuação de cada profissional no trabalho, gerenciando os elogios e críticas vinculados à equipe. Acredita-se que os estudos sobre a satisfação do usuário são fundamentais para garantir a avaliação da qualidade do serviço oferecido pelas instituições, além de auxiliar gestores na tomada de decisões, bem como fornecer um panorama do serviço. / This is a descriptive, exploratory, qualitative study about the applicability of satisfaction survey results as a tool for evaluating the quality of health service. The general objective of this study consisted in analyzing the use of the satisfaction survey results by chief nurses from the intern units of a university hospital. The specific objectives were: to report intern unit user’s satisfaction survey results; to describe the chief nurses’ opinions about the contribution that the satisfaction survey implanted in the hospital brings to user service; to know the strategies used by the chief nurses in having access to the satisfaction survey results, as well as the way the results are transmitted to the work team; and, finally, to identify the actions implemented in the units, based on the satisfaction survey results. Data collection was carried out at the Clinics Hospital of Porto Alegre/Hospital de Clínicas de Porto Alegre in two stages. The first consisted of documental analysis, based on consulting the hospital’s managerial information data, which made it possible to know the satisfaction survey results of the intern units, objects of investigation, during the period of October 2011 to March 2012. The findings demonstrate that users are, in general, satisfied with the nursing services and with the attendance given them while admitted to the hospital. The other stage of data collection consisted of semi-structured interviews, given in May and June of 2012, with 14 nurses, whose obtained data were submitted to the technique of thematic analysis and grouped in four categories: communication as a form of transmitting information to the nursing team; the contribution that the user satisfaction survey has on health services; alterations based on survey results, implemented in the units; influence that the satisfaction survey has upon the evaluation of the nursing team’s performance. The results show that the user satisfaction survey is checked in a variety of ways by the nurses, whom also seek to repass these results to their immediate team. The communication has a main function since it favors the exchange of information and dialogue within the nursing team. Nurses understand the survey to be a listening device, that continuously captures the user’s voice. In reference to the changes already implemented in the units, the nurses reported that they were made in result of the claims involving environment, structure and other aspects related to the unit’s routine. A point raised by the nurses refers to the influence that the satisfaction survey results have on the nursing team’s performance management, which uses it to identify the ongoing performance of each working professional, administering compliments and criticisms related to the team. It is believed that the studies about user satisfaction are fundamental to guarantee the evaluation of service quality offered by the institutions, besides to assist supervisors on making decisions, as well as to provide a service panorama. / Estudio cualitativo del tipo exploratorio-descriptivo sobre la aplicabilidad del resultado de la encuesta de satisfacción como herramienta de evaluación de la calidad de los servicios de salud. El objetivo general del estudio consistió en analizar el uso de los resultados de la encuesta de satisfacción de los usuarios por las jefaturas de enfermería de las unidades de hospitalización de un hospital universitario. Los objetivos específicos fueron los de relatar los resultados de la encuesta de satisfacción de los usuarios de las unidades de hospitalización; describir la opinión de las jefaturas sobre la contribución que ésta trae para la atención al usuario; conocer las estrategias usadas por las jefaturas de enfermería con el propósito de tener acceso a los resultados de la encuesta de satisfacción, así como el modo por el cual los resultados se transmiten a su equipo de trabajo; y, por fin, identificar las acciones implementadas en las unidades a partir de los resultados de la encuesta de satisfacción. Los datos fueron colectados en dos etapas en el Hospital de Clínicas de Porto Alegre. La primera consistió en un análisis documental, basado en consulta a datos del sistema de informaciones gerenciales del referido hospital, que posibilitaron conocer los resultados de la encuesta de satisfacción de las unidades de hospitalización objetos de investigación, en el período de octubre del 2011 a marzo del 2012. Los descubrimientos demuestran que los usuarios están, por lo general, satisfechos con los cuidados de enfermería y con la atención prestada durante su hospitalización. La otra etapa de la colecta consistió en entrevistas semiestructuradas, realizadas en mayo y junio del 2012, con 14 enfermeras, cuyos datos obtenidos se sometieron a la técnica de análisis de contenido temático y agrupadas en cuatro categorías: la comunicación como forma de transmisión de las informaciones para el equipo de enfermería; la contribución de la encuesta de satisfacción del usuario para la atención en la salud; cambios implementados en las unidades a partir de los resultados de la encuesta; la influencia de ésta en la evaluación del desempeño del equipo de enfermería. Los resultados apuntan que la encuesta de satisfacción del usuario se ve de distintas formas por las enfermeras, las cuales también buscan repasar su equipo de trabajo. La comunicación tiene una función primordial, ya que favorece el intercambio de informaciones y la interlocución dentro del equipo de enfermería. La encuesta es entendida por las enfermeras como una herramienta de escucha, que continuamente capta la voz del usuario. En relación a los cambios ya implementados en las unidades, las enfermeras relataron que ya se han realizado modificaciones a partir de reinvindicaciones, las cuales involucran el ambiente, la estructura y otras relacionadas a la rutina de la unidad. Un punto levantado por las enfermeras se refiere a la influencia del resultado de la encuesta de satisfacción en la gestión de desempeño del equipo de enfermería, la cual se usa para identificar como está siendo la actuación de cada profesional en el trabajo, administrando los elogios y críticas vinculados al equipo. Se cree que los estudios sobre la satisfacción del usuario sean fundamentales para garantizar la evaluación de la calidad del servicio ofrecido por las instituciones, además de ayudar a los gestores en la toma de decisiones, así como proveer un panorama sobre el servicio.

Estudo qualitativo do tipo exploratório-descritivo acerca da aplicabilidade do resultado da pesquisa de satisfação como ferramenta de avaliação da qualidade dos serviços de saúde. O objetivo geral do estudo consistiu em analisar a utilização dos resultados da pesquisa de satisfação dos usuários pelas chefias de enfermagem das unidades de internação de um hospital universitário. Os objetivos específicos foram relatar os resultados da pesquisa de satisfação dos usuários das unidades de internação; descrever a opinião das chefias acerca da contribuição que a pesquisa de satisfação implantada no hospital traz para o atendimento ao usuário; conhecer as estratégias utilizadas pelas chefias de enfermagem a fim de ter acesso aos resultados da pesquisa de satisfação, bem como o modo pelo qual os resultados são transmitidos à sua equipe de trabalho; e, por fim, identificar as ações implementadas nas unidades a partir dos resultados da pesquisa de satisfação. Os dados foram coletados em duas etapas no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. A primeira consistiu em análise documental, com base em consulta dos dados do sistema de informações gerenciais do referido hospital, que possibilitaram conhecer os resultados da pesquisa de satisfação das unidades de internação, objetos de investigação, no período de outubro de 2011 a março de 2012. Os achados demonstram que os usuários estão, em geral, satisfeitos com os cuidados de enfermagem e com o atendimento prestado durante a sua internação. A outra etapa da coleta consistiu em entrevistas semiestruturadas, realizadas em maio e junho de 2012, com 14 enfermeiras, cujos dados obtidos foram submetidos à técnica de análise de conteúdo temática e agrupadas em quatro categorias: a comunicação como forma de transmissão das informações para a equipe de enfermagem; a contribuição da pesquisa de satisfação do usuário para o atendimento em saúde; mudanças implementadas nas unidades a partir dos resultados da pesquisa; a influência da pesquisa de satisfação na avaliação de desempenho da equipe de enfermagem. Os resultados apontam que a pesquisa de satisfação do usuário é verificada de diversas formas pelas enfermeiras, as quais procuram também repassar à sua equipe de trabalho. A comunicação tem uma função primordial, pois favorece a troca de informações e a interlocução dentro da equipe de enfermagem. A pesquisa é entendida pelas enfermeiras como uma ferramenta de escuta, que continuamente capta a voz do usuário. Quanto às mudanças já implementadas nas unidades, as enfermeiras relataram que já foram realizadas modificações advindas de reinvindicações, as quais envolvem o ambiente, a estrutura e outros aspectos relacionados à rotina da unidade. Um ponto levantado pelas enfermeiras refere-se à influência do resultado da pesquisa de satisfação na gestão de desempenho da equipe de enfermagem, a qual é utilizada para identificar como está sendo a atuação de cada profissional no trabalho, gerenciando os elogios e críticas vinculados à equipe. Acredita-se que os estudos sobre a satisfação do usuário são fundamentais para garantir a avaliação da qualidade do serviço oferecido pelas instituições, além de auxiliar gestores na tomada de decisões, bem como fornecer um panorama do serviço. / This is a descriptive, exploratory, qualitative study about the applicability of satisfaction survey results as a tool for evaluating the quality of health service. The general objective of this study consisted in analyzing the use of the satisfaction survey results by chief nurses from the intern units of a university hospital. The specific objectives were: to report intern unit user’s satisfaction survey results; to describe the chief nurses’ opinions about the contribution that the satisfaction survey implanted in the hospital brings to user service; to know the strategies used by the chief nurses in having access to the satisfaction survey results, as well as the way the results are transmitted to the work team; and, finally, to identify the actions implemented in the units, based on the satisfaction survey results. Data collection was carried out at the Clinics Hospital of Porto Alegre/Hospital de Clínicas de Porto Alegre in two stages. The first consisted of documental analysis, based on consulting the hospital’s managerial information data, which made it possible to know the satisfaction survey results of the intern units, objects of investigation, during the period of October 2011 to March 2012. The findings demonstrate that users are, in general, satisfied with the nursing services and with the attendance given them while admitted to the hospital. The other stage of data collection consisted of semi-structured interviews, given in May and June of 2012, with 14 nurses, whose obtained data were submitted to the technique of thematic analysis and grouped in four categories: communication as a form of transmitting information to the nursing team; the contribution that the user satisfaction survey has on health services; alterations based on survey results, implemented in the units; influence that the satisfaction survey has upon the evaluation of the nursing team’s performance. The results show that the user satisfaction survey is checked in a variety of ways by the nurses, whom also seek to repass these results to their immediate team. The communication has a main function since it favors the exchange of information and dialogue within the nursing team. Nurses understand the survey to be a listening device, that continuously captures the user’s voice. In reference to the changes already implemented in the units, the nurses reported that they were made in result of the claims involving environment, structure and other aspects related to the unit’s routine. A point raised by the nurses refers to the influence that the satisfaction survey results have on the nursing team’s performance management, which uses it to identify the ongoing performance of each working professional, administering compliments and criticisms related to the team. It is believed that the studies about user satisfaction are fundamental to guarantee the evaluation of service quality offered by the institutions, besides to assist supervisors on making decisions, as well as to provide a service panorama. / Estudio cualitativo del tipo exploratorio-descriptivo sobre la aplicabilidad del resultado de la encuesta de satisfacción como herramienta de evaluación de la calidad de los servicios de salud. El objetivo general del estudio consistió en analizar el uso de los resultados de la encuesta de satisfacción de los usuarios por las jefaturas de enfermería de las unidades de hospitalización de un hospital universitario. Los objetivos específicos fueron los de relatar los resultados de la encuesta de satisfacción de los usuarios de las unidades de hospitalización; describir la opinión de las jefaturas sobre la contribución que ésta trae para la atención al usuario; conocer las estrategias usadas por las jefaturas de enfermería con el propósito de tener acceso a los resultados de la encuesta de satisfacción, así como el modo por el cual los resultados se transmiten a su equipo de trabajo; y, por fin, identificar las acciones implementadas en las unidades a partir de los resultados de la encuesta de satisfacción. Los datos fueron colectados en dos etapas en el Hospital de Clínicas de Porto Alegre. La primera consistió en un análisis documental, basado en consulta a datos del sistema de informaciones gerenciales del referido hospital, que posibilitaron conocer los resultados de la encuesta de satisfacción de las unidades de hospitalización objetos de investigación, en el período de octubre del 2011 a marzo del 2012. Los descubrimientos demuestran que los usuarios están, por lo general, satisfechos con los cuidados de enfermería y con la atención prestada durante su hospitalización. La otra etapa de la colecta consistió en entrevistas semiestructuradas, realizadas en mayo y junio del 2012, con 14 enfermeras, cuyos datos obtenidos se sometieron a la técnica de análisis de contenido temático y agrupadas en cuatro categorías: la comunicación como forma de transmisión de las informaciones para el equipo de enfermería; la contribución de la encuesta de satisfacción del usuario para la atención en la salud; cambios implementados en las unidades a partir de los resultados de la encuesta; la influencia de ésta en la evaluación del desempeño del equipo de enfermería. Los resultados apuntan que la encuesta de satisfacción del usuario se ve de distintas formas por las enfermeras, las cuales también buscan repasar su equipo de trabajo. La comunicación tiene una función primordial, ya que favorece el intercambio de informaciones y la interlocución dentro del equipo de enfermería. La encuesta es entendida por las enfermeras como una herramienta de escucha, que continuamente capta la voz del usuario. En relación a los cambios ya implementados en las unidades, las enfermeras relataron que ya se han realizado modificaciones a partir de reinvindicaciones, las cuales involucran el ambiente, la estructura y otras relacionadas a la rutina de la unidad. Un punto levantado por las enfermeras se refiere a la influencia del resultado de la encuesta de satisfacción en la gestión de desempeño del equipo de enfermería, la cual se usa para identificar como está siendo la actuación de cada profesional en el trabajo, administrando los elogios y críticas vinculados al equipo. Se cree que los estudios sobre la satisfacción del usuario sean fundamentales para garantizar la evaluación de la calidad del servicio ofrecido por las instituciones, además de ayudar a los gestores en la toma de decisiones, así como proveer un panorama sobre el servicio.

O preparo e a administração de medicamento permanecem sendo um ponto crítico na prestação de uma assistência de qualidade para os indivíduos. Este estudo teve como objetivo analisar o efeito da intervenção educativa com profissionais de enfermagem acerca da segurança do paciente na administração de medicamentos injetáveis em um Hospital Público de Porto Alegre. A presente pesquisa teve uma abordagem prospectiva, com delineamento quase-experimental, antes e depois, para detectar e avaliar os não erros e erros durante o preparo e a administração de medicamentos.Os sujeitos foram auxiliares e técnicos de enfermagem, que atuavam na unidade de tratamento intensivo adulto com 59 leitos e em três unidades de internação (clínicas e cirúrgica). O estudo foi desenvolvido em quatro fases: observação não participante das áreas físicas de preparo de medicamento (I), observação não participante do processo de preparo e administração (II), grupos focais com parte dos sujeitos (III), e nova observação não participante (IV). Foram totalizadas 776 observações não participantes nas duas etapas (sendo 427 na II e 349 na fase IV). Cada observação foi correspondente ao preparo e administração de um medicamento injetável por trabalhador, durante o seu turno de trabalho. Realizaram-se no mínimo cinco observações de preparo de medicamentos por sujeito, com 74 sujeitos na etapa II e 61 auxiliares ou técnicos de enfermagem participantes na etapa IV. Na etapa III, a metade dos sujeitos foi convidada a participar dos grupos focais, no entanto, apenas 25 compareceram, formando o grupo intervenção e na IV etapa, os sujeitos da etapa II foram novamente convidados. Dos sujeitos, 81,1% foram do sexo feminino e 67,5% trabalhava apenas nessa instituição. A principal via de administração dos medicamentos injetáveis foi à intravenosa (63,7%, fase II e 58% fase IV). A pesquisa demonstrou consolidação dos pontos positivos da administração dos medicamentos, que foram evidenciados nas duas fases, onde três dos “nove certos” (paciente, medicamento e via certa) mantiveram 100% de execuções corretas pelos sujeitos pesquisados. Como também 99,7% das doses dos medicamentos foram administradas corretamente na quarta fase do estudo. Destacamos que a pesquisa apresentou um dado preocupante, no sentido de constatar que durante o processo de preparo e administração do medicamento ocorreram no mínimo dois erros potenciais de medicação (um no preparo e outro na administração), evidenciando a complexidade desse cuidado assistencial, tendo em vista as 32 etapas a serem realizadas para a segurança do paciente. Assim concluímos que o erro de medicação é a consequência, e não a causa dos problemas assistenciais, e que a abordagem de prevenção do erro foi sempre reativa. Contudo, o erro no preparo e administração de medicamentos injetáveis é decorrente de um conjunto de fatores que envolvem desde a área física inadequada, a falta de supervisão e controle, até o desconhecimento e em consequência a imprudência durante a execução das atividades. Dessa forma, a intervenção educativa por meio de grupos focais com os profissionais de enfermagem acerca de medidas de segurança ao paciente na administração de medicamentos auxiliou a reflexão dos sujeitos sobre as administrações medicamentosas injetáveis com segurança. / The preparation and administration of medicines remains a critical issue in providing quality care to individuals. This study aims to analyze the effect of educational intervention with nursing professionals regarding patient safety in the administration of injectable drugs in a public hospital in Porto Alegre, Brazil. This research adopted a mixed, forward-looking approach, with a quasi-experimental design, in order to detect and evaluate errors and non-errors during preparation and administration of medications. Subjects were nursing auxiliaries and technicians who worked in the adult intensive care unit with 59 beds and three inpatient units (clinical and surgical). The study was developed in four phases: non-participant observation of the physical areas of medication preparation (I), non-participant observation of the preparation and administration process (II), focus groups with part of the subject (III), and new non-participant observation (IV). There have been 776 non-participant observations in total for both phases (being 427 in phase II and 349 in phase IV). Each observation was corresponding to the preparation and administration of an injectable drug per staff professional during their shift. At least five observations of medication preparation were carried out per subject, with 74 subjects in phase II and 61 auxiliary or technical nurses participating in phase IV. In phase III, half of the subjects were invited to participate in focus groups. However, only 25 attended them, forming the intervention group and, in phase IV, subjects from phase II were invited again. From the subjects, 81.1% were women and 67.5% worked only in that institution. The main route of administration of injectable drugs was intravenous (63.7% on phase II and 58% on phase IV). Research has demonstrated consolidation of the positive points of medication administration that were highlighted in the two phases, where three out of the nine rights (right patient, drug and via) kept 100% correct executions by researched subjects. Besides that, 99.7% of medication doses were properly administered in the fourth study phase. It is worth highlighting that the research presented worrying data, in the sense of verifying that the process of medication preparation and administration shows at least two medication potential error (one in preparation and in another administration), demonstrating the complexity of assistance care, in view of the 32 steps to be taken to patient safety. Therefore, we conclude that the medication error is a consequence, not the cause of healthcare problems, and the error prevention approach has always been reactive. However, the error in the preparation and administration of injectable drugs is due to a set of factors ranging from inadequate physical area to lack of supervision and control, knowledge and caution, and concern the implementation of activities. Thus educational intervention through focus groups with nursing professionals concerning patient safety measures in medication administration has helped in the reflection of the subjects regarding safe administration of injectable drug. / La preparación y la administración de fármacos sigue siendo un tema crítico en la prestación de una atención de calidad para las personas. Este estudio tuvo como objetivo analizar el efecto de la intervención educativa con los profesionales de enfermería con relación a la seguridad del paciente en la administración de medicamentos inyectables en un hospital público de Porto Alegre. Esta investigación tuvo un enfoque prospectivo, casi-experimental, del tipo antes y después, para detectar y evaluar los no errores y errores durante la preparación y administración de medicamentos. Los sujetos fueron auxiliares de enfermería y técnicos que trabajaban en la unidad de cuidados intensivos de adultos con 59 camas y tres unidades (clínicos y quirúrgicos). El estudio se realizó en cuatro fases: observación no participante de las áreas físicas de la preparación de la medicina (I), la observación no participante del proceso de preparación y administración (II), grupos de enfoque, como parte de los sujetos (III), y nueva observación no participante (IV). Fueron totalizaron 776 observaciones no participantes en dos etapas (con 427 en Segunda y 349 en fase IV). Cada observación era relevante para la preparación y administración de un producto inyectable por trabajador durante su turno. Había por lo menos cinco de preparación de medicamentos de observaciones por tema, con 74 sujetos en estadio II y 61 asistentes o técnicos de enfermería que participan en el paso IV. En la etapa III, la mitad de los sujetos fueron invitados a participar en grupos de enfoque, sin embargo, sólo 25 asistieron, formando el grupo de intervención y el estadio IV, las materias de la fase II se les preguntó de nuevo. De los sujetos, el 81,1% eran mujeres y el 67,5% trabajaba sólo en esa institución. La principal vía de administración de los medicamentos inyectables era intravenosa (63,7% en estadio II y el 58% en estadio IV). La investigación demostró la consolidación de los puntos positivos de la administración de los medicamentos, que se evidencia en dos fases, donde tres de los “nueve correctos (paciente, medicación y via correcta)” tuvieron 100% de realizaciones correctas entre los encuestados. Así como 99,7% de las dosis de medicación se administra correctamente en la cuarta fase del estudio. Hacemos hincapié en que la investigación presentó un dato preocupante, al ver que el proceso de preparación y administración de la droga tiene al menos dos errores potenciales de medicación (uno en preparación y en otro administración), que muestra la complejidad del cuidado asistencial, considerando los 32 pasos para realizarlo para garantizar la seguridad del paciente. Así llegamos a la conclusión de que el error de medicación es la consecuencia, no la causa de los problemas de bienestar y el enfoque de la prevención del error siempre ha sido reactiva. Sin embargo, el error en la preparación y administración de medicamentos inyectables se debe a una serie de factores que intervienen desde inadecuada área física, la falta de supervisión y control, a la desinformación y en consecuencia imprudencia na ejecución de las actividades. Por lo tanto la intervención educativa a través de grupos focales con profesionales de enfermería sobre las medidas de seguridad a la administración de la medicación al paciente ayudó a la reflexión de los sujetos en la inyección de las administraciones de medicamentos de forma segura.