El asma es una enfermedad crónica que afecta a unos 334 millones de personas de todas las edades en todo el mundo. Representa una carga sustancial que provoca con frecuencia una disminución de la calidad de vida. El EISL (Estudio Internacional de Sibilancias en Lactantes) demostró su hipótesis de diferentes prevalencia y gravedad del asma infantil según países y extrajo unos factores de riesgo modificables que podrían tener un impacto substancial en el descenso de la prevalencia de esta enfermedad a nivel mundial. El presente proyecto no es sino la actualización y valoración de la población de niños de Cartagena presentada en dicho estudio hoy, a sus diez años de vida. Objetivos: 1) Determinar la evolución de la prevalencia de las sibilancias en los diez primeros años de vida. 2) Determinar los factores que puedan afectar las sibilancias y su continuidad en el tiempo y valorar la influencia o no de factores ya identificados en otros rangos de edad. 3) Obtener medidas de referencia para evocar tendencias futuras en el tratamiento, prevalencia y gravedad de esta enfermedad. Material y métodos: La metodología siguió la línea del estudio EISL y por tanto a su vez la empleada por ISAAC (The International Study of Asthma and Allergies in Childhood). El principal instrumento empleado fue un cuestionario vía telefónica de sibilancias en el cual se incorporan aspectos epidemiológicos, terapéuticos y ecológicos, adaptado y enfocado a los doce meses previos a la encuesta del niño. La población a estudio fue de 867 niños, completándose un total de 544 encuestas, con una población final de estudio de 478 niños, tras la aplicación de unos criterios de limpieza a la muestra. Para la consecución de los objetivos de este estudio se realizó primero un análisis descriptivo de los datos obtenidos con el fin de poder determinar la evolución de la prevalencia de las sibilancias en los diez primeros años de vida. Para determinar los factores que pueden afectar las sibilancias y valorar la influencia o no de factores ya identificados en otros rangos de edad realizamos un estudio transversal de casos y controles. Se creó la variable “sibilancias I-III” y se realizó un análisis univariante y otro multivariante. Se trata por tanto de un estudio transversal de casos y controles que busca asociación estadísticamente significativa de los factores de riesgo y protección ya demostrados en esta población a los diez años. Además se empleó otra variable denominada “dieta mediterránea” para analizar si tenía alguna influencia, en este caso como factor protector, de las sibilancias en nuestra población de estudio. Resultados y conclusiones: La prevalencia de las sibilancias en los diez primeros años de vida ha ido descendiendo en la población de Cartagena estudiada, pasando de un 38,5% en los primeros 12 meses de vida a un 13,2% a los 9 años. Cinco variables, cuatro factores de riesgo y un factor de protección, mostraron asociación significativa en el análisis univariante: tener al menos un resfriado durante los primeros tres meses de vida, hábito tabáquico presente en la madre durante el embarazo, historia familiar de asma, la presencia de eczema infantil en los doce primeros meses de vida y la dieta mediterránea (factor protector). El conocimiento de los factores que afectan a las sibilancias puede ayudar a elaborar estrategias de intervención temprana mediante modelos predictivos para el riesgo de asma infantil que podrían alterar el curso de la enfermedad, desarrollando medidas de prevención primaria y secundaria dirigidas al individuo concreto. / Asthma is a chronic disease that affects about 334 million people of all ages worldwide. It represents a substantial burden that often provokes a decrease in quality of life. The EISL study (Estudio Internacional de Sibilancias en Lactantes) proved the hypothesis of different prevalence and severity of childhood asthma through countries and showed modifiable risk factors that could have a substantial impact on the decrease in the prevalence of the disease worldwide. The current survey is nothing but the updating and assessment of the population of children from Cartagena presented in that study today, when they are ten years old. Aims: 1) Determine the evolution of the prevalence of wheezing in the first ten years of life. 2) To determine the factors that may affect wheezing and continuity over time and assess the influence of factors already identified in other age ranges. 3) Obtain reference measurements to evoke future trends in treatment, prevalence and severity of this disease. Material and methods: The methodology followed the line of EISL study and therefore the one employed by ISAAC (The International Study of Asthma and Allergies in Childhood). The main instrument was a telephone questionnaire of wheezing in which epidemiological, therapeutic and ecological aspects are incorporated, adapted and focused on the twelve months preceding the survey. The study population was 867 children, behaving a total of 544 surveys, with a final study population of 478 children, after the application of cleaning criteria to the sample. To achieve the objectives of this study a descriptive analysis of the data was obtained in order to determine the evolution of the prevalence of wheezing in the first ten years of life. To determine the factors that may affect wheezing and assess the influence of factors already identified in other age ranges a case-control cross-sectional study was conducted. The variable "wheeze I-III" was created and an univariate and multivariate analisis were performed. Therefore it is a cross-sectional survey searching for statistically significant association between risk factors and protective factors already demonstrated in this population after ten years. Another variable called "Mediterranean diet" was used to analyze its potential influence as a protective factor of wheezing in the studied population. Results and conclusions: The prevalence of wheezing in the first ten years of life has been decreasing in the Cartagena’s population studied, from 38.5% in the first 12 months of life to 13.2% at 9 years. Five variables, four risk factors and one protective factor, showed significant association in the univariate analysis: have at least one cold during the first three months of life, mother smoked during pregnancy, family history of asthma, presence of infant eczema in the first twelve months and the Mediterranean diet (protective factor). The knowledge of the factors affecting wheezing can help in the develop of early intervention strategies using predictive models for the risk of childhood asthma that could alter the course of disease, developing measures of primary and secondary prevention guided to the particular individual.

Objetivo -Describir la prevalencia y gravedad de la rinitis atópica en los niños de 3 a 5 años que viven en las ciudades de Lorca, Cartagena y Murcia (ciudades de la provincia de Murcia). -Establecer correlaciones entre síntomas sugestivos de rinitis atópica y diferentes factores descritos en la literatura médica como agravantes, precipitantes o relacionados. Material y métodos Un estudio transversal en niños de 3 a 5 años se realizó en tres diferentes ciudades de Murcia (España), entre nov 2004 y mar 2005. Sus padres rellenaron un cuestionario, validado por el Study on Ashtma and Allergies in Childhood. Preguntas sobre la prevalencia de síntomas de rinitis alérgica y un amplio rango de factores que se postulan, están asociados con esta condición. Odds ratios se ajustaron por factores de confusión. Resultados Un total de 3000 encuestas fueron distribuidos a todos los estudiantes inscritos en las escuelas seleccionadas, y 1784 cuestionarios completos se recogieron, con una tasa de respuesta de 59.4%. Finalmente, 1694 cuestionarios fueron útiles para adicionales análisis. La prevalencia global de síntomas de rinoconjuntivitis en los últimos 12 meses fue 8.6%. La prevalencia en cada ciudad fue: Cartagena 8.4%, Lorca 10.2% y Murcia 7.5%. La regresión logística mostró que la rinoconjuntivitis se asocio a pruebas de alergia realizada al niño (resultado positivo: OR 14.7, IC95%: 4.96-43.80; resultado negativo OR 5.23, IC95%: 1.93-14.14), pruebas de alergia a la madre(resultado positivo: OR 2.4, IC95%: 1.30-4.48; resultado negativo: OR 0.2, IC95%: 0.05-0.82), uso de paracetamol hasta los 12 meses de edad (OR 2.6 IC95% 1.62-4.31), frecuente exposición durante el embarazo a animales de granja(OR 2.1, IC95% 1.004-4.45), no tener gato por si causaba alergia (OR 8.1, IC95% 2.81-23.20) y consumo frecuente de verduras cocinadas (OR 2.5, IC95% 1.22-5.00). Conclusión Tras ajustar por factores de confusión, realizar preubas de alergia al niño, pruebas de alergia a su madre, exposición a animales de granja durante la gestación, no tener gato en casa y sorprendentemente, consumo frecuente de verduras cocinadas, incrementan el riesgo de síntomas de rinitis alérgica en niños preescolares. Las pruebas de alergia realizadas a la madre con resultado negativo, reducen el riesgo. Otros factores potenciales de cómo sexo, peso al nacer, prematuridad, amenaza de aborto, infección durante la gestación, ruptura prematura de membranas, hermanos mayores, antecedente materno de asma, ingesta de comidas rápidas, ensaladas y cereales, tener gato en casa el primer año de vida, madre fumadora y convivientes fumadores no se asociaron con síntomas de rinitis alérgica. Se necesita más exploración de los factores asociados con síntomas de rinitis alérgica. / Aims To describe the prevalence and severity of symptoms of allergic rhinitis. To correlate symptoms suggestive of atopic rhinitis and different factors described in the medical literature as aggravating or precipitating related. Methods A cross-sectional study in 3-5-year old children were performed in three different cities in Murcia (Spain), between Nov 2004 and Mar 2005. Their parents filled out the questionary, which was validated by means of the International Study on Asthma and Allergies in Childhood. Questions on the symptom prevalence of symptoms of allergic rhinitis and a wide range of factors postulated to be associated with this condition. Odds ratios were adjusted for the confounding effects. Results A total of 3000 questionnaires were distributed to all the students enrolled in the selected schools, and 1784 completed questionnaires were collected, with a response rate of 59.4%. Finally, 1694 questionnaires were used for further analysis. The prevalence global of rhinoconjunctivitis symptoms in the last 12 months was 8.6%. The prevalence in each city was: Cartagena 8.4% , Lorca 10.2% and Murcia 7.5%. Logistic regression showed that rhinoconjunctivitis was associated with child allergy test (positive result: OR 14.7, 95% CI: 4.96-43.80; negative result: OR 5.23, 95%IC: 1.93-14.14), mother’s allergy test (positive result OR 2.4 95%IC 1.30-4.48, negative result: OR: 0.2, 95%IC: 0.05-0.82), paracetamol use until 12 months of age (OR 2.6, 95%IC: 1.62-4.31), regular maternal exposure during pregnancy to farm animals (OR 2.1, IC95%: 1.004-4.45), not having cat in case it caused allergy (OR 8.1, 95%IC: 2.81-23.20) and frequent cooked vegetables consumption (OR 2.5 IC95%: 1.22-5.00). Conclusion After adjustment for confounding factors, child allergy testing, mother’s allergy testing, paracetamol use until 12 months of age, regular maternal exposure during pregnancy to farm animals, not having cat in case it caused allergy, and surprisingly, frequent cooked vegetables consumption, increased the risk of symptoms of allergic rhinitis among preschool children. The mother’s allergy test with a negative result, reduced the risk. Other potential factors such as sex, birthweight, prematurity, threatened abortion, infection during gestation, premature rupture of membranes, older siblings, maternal history of asthma, fastfood, salad and cereals intake, cats at home in the first year of life, maternal smoking and smoking households were not associated with symptoms of allergic rhinitis. Further exploration of factors associated with allergic rhinitis symptoms is needed.

El melanoma cutáneo es una neoplasia maligna de los melanocitos que se caracteriza por un curso clínico a menudo indeseable. Aunque actualmente la detección precoz y la cirugía ofrecen una alta tasa de curación, este tumor puede eludir la vigilancia inmunológica del huésped favoreciendo su evolución. Esto puede deberse ciertas interacciones entre los antígenos leucocitarios humanos (HLA) y células T citolíticas específicas de antígeno (CTL) o las células asesinas naturales (NK), las cuales son importantes por su acción anti-tumoral frente al melanoma. En contraste con otras células tumorales, las células de melanoma se consideran altamente inmunogénicas debido a que expresan antígenos que pueden desempeñar un papel decisivo en el reconocimiento de células tumorales y el rechazo por el sistema inmunológico del huésped. OBJETIVOS: Hasta la fecha no han sido completamente dilucidados los mecanismos inmunológicos implicados en el melanoma cutáneo. Se han hecho esfuerzos para encontrar marcadores de susceptibilidad o pronóstico y posibles dianas para las terapias inmunológicas, pero no han dado frutos aún. Por lo tanto, los objetivos de este estudio han sido investigar si: 1. La susceptibilidad o evolución del melanoma están influenciadas o no por los loci HLA A, HLA B, HLA C, HLA E, HLA-DRB1 o HLA-DQB1. 2. Si los cambios tempranos de las células T CD8+ y CD56+ NK que expresan receptores NK participan en la susceptibilidad o curso del melanoma en diferentes grupos de pacientes definidos por su dimorfismo HLA-C (Lys80/Asn80). DISEÑO EXPERIMENTAL: 1. El tipaje de HLA-A y HLA-B con el método de microlinfocitotoxicidad estándar. El tipaje HLA C para analizar el dimorfismo en la posición 80 de la hélice α1 (Asn80/Lys80) capaz de mediar con las células que expresan KIR, se realizó PCR-SSO. 2. El tipaje HLA-DRB1 y HLA-DQB1 y las confirmaciones de HLA de clase I se realizó mediante PCR-SSP. 3. Las células T CD8+ y CD56+ NK de pacientes y controles con diferentes genotipos HLA-C (Asn80/Lys80) se analizaron por citometría de flujo. RESULTADOS: 1. En este estudio, no se ha encontrado una asociación negativa o positiva de los alelos HLA-A, HLA-B, HLA-DRB1, HLA-DQB1 y HLA E con la susceptibilidad o evolución del melanoma melanoma. 2. Este estudio demuestra, por primera vez, que la presencia del epítopo Asn80 podría contribuir a la protección de la enfermedad, en particular el alelo HLA C*07. 3. Este estudio muestra, también por primera vez, que la presencia de HLA-C portadores de Lys80 en homocigosis puede ser considerado como un factor predisponente para el desarrollo de metástasis linfáticas tempranas. 4. Según nuestro conocimiento, describimos por primera vez, una evidencia “in vivo” de la existencia de un estado de activación en pacientes con melanoma en etapas no metastásicas de la enfermedad, determinada por un aumento del número absoluto de linfocitos T de sangre periférica con fenotipo CD8+CD28+DR+ o CD8+CD28-CD161+, que podría estar asociada con una estimulación de la respuesta inmune en las primeras etapas de melanoma cutáneo. 5. Se detecta, por primera vez también, una expansión selectiva de una subpoblación de células T que expresan receptores KIR2DL1/S1 (CD8+CD28CD158a+) junto con un aumento de las células CD56+ NK KIR2DL1/S1 en pacientes de melanoma, mucho más pronunciado en los pacientes portadores del ligando HLA-CLys80 en homocigosis, lo que indica un particular papel regulador inmunológico de las células que expresan receptores KIR2DL1/S1 en el melanoma. 6. Por lo tanto, es tentador especular sobre la posibilidad de la apertura de nuevas vías terapéuticas para el control de la progresión del melanoma, tomando en consideración a estas células como posibles dianas para la intervención inmunológica mediante el bloqueo o la estimulación de sus receptores inhibidores/activadores. / Cutaneous melanoma is a malignant neoplasm of melanocytes characterized by an often undesirable clinical outcome. Although current early detection and surgery offer a high cure rate, this tumor can be elusive for the host immune surveillance, especially if a state of tolerance against tumor is induced. The clinical outcome may be influenced by complex interactions that take place between the different human leukocyte antigens (HLA) and antigen-specific cytolytic T cells (CTL) or natural killer (NK) cells, which are believed to be important in eliciting an effective immune protection against melanoma. Nonetheless, in contrast to other tumor cells, melanoma cells are usually considered highly immunogenic because of the expression of antigens that may play a decisive role in tumor cell recognition and rejection by the host immune system. PURPOSE: To date, immune mechanisms involved in cutaneous melanoma have not been fully elucidated. Efforts have been made to find susceptibility or prognosis markers and potential targets for immune therapies, but they have not been entirely fruitful so far. Therefore, the goals of this study were to investigate: 1. If the susceptibility or outcome of the melanoma is influenced by HLA A, HLA B, HLA C, HLA E, HLA-DRB1 or HLA-DQB1 loci. 2. The influence of early changes in CD8 T and CD56 NK cells expressing NK receptors in different HLA-C dimorphism (Lys80/Asn80) groups in the susceptibility or outcome of the melanoma. EXPERIMENTAL DESIGN: All experiments were made in patients and sex- and age-matched controls. 1. HLA-A and HLA-B typing were performed by the standard microlymphocytotoxicity test. 2. Typing of HLA C dimorphism (Lys/Asn) at position 80 in the α1 helix to examine whether it could mediate in the emergence of cells expressing killer-cell immunoglobulin-like receptors was tested by PCR-SSO. 3. HLA class II typing HLA-DRB1 and HLA-DQB1 typing and resolution of HLA class I ambiguities were performed by PCR-SSP 4. CD8 T and CD56 NK cells were analyzed in patients and sex- and age-matched controls with different HLA-C genotypes (Asn80/Lys80) by flow cytometry. RESULTS: 1. In this study, none of the HLA class I antigens (HLA-A and HLA-B), HLA class II alleles (HLA-DRB1 and HLA-DQB1) and HLA E showed positive or negative association with the overall population of melanoma patients. 2. This study shows, for the first time, that the presence of the Asn80 epitope could contribute to the protection against the disease, particularly the HLA-Cw*07 allele. 3. This study shows, also for the first time, that the presence of Lys80 epitope of the HLA-C molecules in homozygosis may be considered as a predictive factor for the development of early LN metastasis. 4. To our knowledge, we have described for the first time an in vivo evidence of the existence of a status of activation in melanoma patients at the nonmetastatic stages of the disease, determined by an increase of the absolute number of T lymphocytes from peripheral blood with phenotype CD8+CD28+DR+ or CD8+CD28-CD161+, which could be associated with a stimulation of the immune response at the early stages of cutaneous melanoma. 5. We have detected, for the first time too, a selective expansion of T cells subpopulation expressing KIR2DL1/S1 (CD8+CD28-CD158a+) together with an increase of CD56+ NK KIR2DL1/S1 cells in patients of melanoma, much more pronounced in patients carrying the corresponding HLA-CLys80 ligand in homozygosis, which point to a particular immune regulatory role of cells expressing KIR2DL1/S1 in melanoma. 6. Thus, it is tempting to speculate about the possibility of opening new therapeutic ways for the control of melanoma progression, taking into consideration these cells as a target for immune intervention by blocking or enhancing their inhibitory/activatory receptors.

Objetivo: El objetivo general de la presente Tesis Doctoral ha sido profundizar en el conocimiento del sistema circadiano de teleósteos. Para ello se han utilizado cuatro especies, una especie de interés en investigación básica, el pez cebra, y tres especies de interés en acuicultura, la lubina, la dorada y la trucha arcoíris. Metodología: A lo largo de diferentes experimentos, se estudió la influencia de las condiciones de iluminación y de disponibilidad de alimento sobre los distintos ritmos circadianos de teleósteos y sobre la expresión de los principales genes que forman parte de los relojes moleculares. Asimismo, se analizó a nivel molecular la maduración de los relojes moleculares de teleósteos durante las primeras etapas del desarrollo y la influencia de las condiciones lumínicas sobre la funcionalidad de dichas estructuras. Resultados y conclusiones: Los principales resultados y conclusiones obtenidas fueron: - El gen per1 de lubina ha sido clonado y secuenciado. La expresion de este gen mostró un patrón de expresión circadiano, con una acrofase o pico de expresión cercana al final de la noche. - En larvas del lubina, la expresión del gen reloj per1, comienza en etapas tempranas del desarrollo, adquiriendo un patrón circadiano robusto a partir del día 16 post-eclosión bajo un ciclo LD. - El inicio de un patrón rítmico en la expresión de per1 en larvas de lubina requiere de la presencia un ciclo luz/oscuridad durante el desarrollo, permaneciendo arrítmico bajo condiciones constantes de luz u oscuridad. La composición del espectral de la luz utilizada en el ciclo LD, también afecta al comienzo de la expresión rítmica de este gen. - El fotoperiodo afecta a la expresión de los genes reloj durante el desarrollo embrionario de la trucha arcoíris. Bajo un fotoperiodo 12L:12D, se detectó un patrón rítmico de expresión en los genes reloj (per1 y clock) a partir del día 8 post-fertilización, mientras que la expresión rítmica de aanat2 es detectable a partir del día 21. Por el contrario, bajo condiciones constantes de luz, la expresión de los genes reloj es alterada. - Los ritmos de expresión de genes reloj en trucha arcoíris, podrían iniciarse por fotorreceptores aún no identificados, ya que aparecen antes del desarrollo de los fotorreceptores clásicos (pineal y retina), y no se observan bajo condiciones constantes. - Los peces cebra sometidos a alimentación periódica muestran una actividad anticipatoria al alimento, que se manifiesta como un aumento de la actividad locomotora en las horas previas a la hora de alimentación. - En pez cebra, el oscilador sincronizado por el alimento parece localizarse fuera del cerebro. - La alimentación aleatoria afecta a los ritmos de comportamiento en dorada provocando un aumento de los niveles diarios de actividad locomotora, mientras que la alimentación periódica provoca un incremento de la actividad locomotora en la las horas previas a la hora de la alimentación (FAA), mostrando un nivel de actividad diaria total menor. - En Dorada, la alimentación periódica mejora el bienestar animal y el crecimiento. Cuando los animales no pueden predecir la llegada del alimento aumentan los niveles de indicadores de estrés, como el cortisol y glucosa plasmáticos. Además, esta situación afecta al crecimiento, al menos a corto plazo. Estos resultados contribuyen al avance del conocimiento sobre sistema circadiano de teleósteos y ponen de manifiesto la importancia de las condiciones ambientales para el correcto desarrollo y funcionamiento del sistema circadiano, así como la influencia de este sistema sobre la fisiología global del todo el organismo. / Aims: The aim of this Doctoral Thesis is to improve our knowledge on the circadian system in teleosts. To this end, four species have been used: one species of interest in basic research, the zebrafish, and three species of interest in aquaculture, the bass, the sea bream and the rainbow trout. Methods: Throughout the different experiments, the influence of lighting conditions and food availability on the different circadian rhythms in teleosts, and on the expression of the principal genes which form part of the molecular clock, was studied. The maturation of the molecular clock in teleosts during the initial stages of development and the influence of lighting conditions on the functionality of said structures were also analysed. Results and conclusions: - The clock gene, per1, was cloned in sea bass. This gene showed a circadian pattern of expression, with an acrophase or peak expression near the end of the dark phase. - In European sea bass larvae, per1 expression starts in the early stages of development, showing a circadian pattern of expression from day 16 post— - In sea bass lavae, the photoperiod induces the start of a rhythmic pattern in per1 expression during development, remained arrhythmic under constant conditions of light and dark. The spectral composition of light used in the LD cycle, also affect the onset of rhythmic expression of this gene. - The photoperiod affects the expression of clock genes during the embryonic development of rainbow trout. Under a 12L: 12D photoperiod, the rhythmic expression of the clock genes (Per1 and clock) are detectable from day 8 post-fertilization (dpf), while aanat2 rhythmic expression is detectable from day 21dpf. By contrast, under LL, the expression of clock genes is altered, - In rainbow trout embryos, the rhythmic expression of per1 starts before the development of the classical photoreceptors (pineal and retina), and is not observed under LL, suggesting that this cycle could be initiated by other as yet unidentified photoreceptors. - Zebrafish subjected to periodic feeding showed Food Anticipatory Activity, which is manifested by an increase in the locomotor activity in the previous hours prior to meal time. - In zebrafish, the oscillator synchronized by food could be located outside the brain. - In sea bream, random feeding affects behavioural rhythms, increasing the locomotor activity levels. In contrast, periodic feeding induced an increase in locomotor activity in the hours prior to meal time (FAA). - In sea bream, scheduled feeding improves animal welfare. When the animals cannot predict the arrival of the food, the levels of stress indicators, such as cortisol and plasma glucose, are increased. ). In addition, periodic feeding improves growth in sea bream, at least in the short term. The results contribute to the advancement of scientific knowledge on the circadian system in teleosts and highlight the importance of environmental conditions for proper development and functioning of the circadian system, as well as the influence of this system on the overall physiology of the whole organism.

La farmacoeconomía trata de dilucidar las tratamientos más eficientes (coste/eficaces) entre las diversas posibilidades disponibles. Este principio de eficiencia es el mismo que recoge diversos documentos del Comité de Deontología Médica, por lo que no cabe plantear un dilema ético entre la aplicación de análisis farmacoeconómicos – de calidad - y la práctica asistencial. El termino “Fuzzy Logic” ha recibido diversas traducciones (lógica borrosa, difusa, o blanda). Se refiere a la parte de la lógica y de la matemática que opera con variables con alto grado de incertidumbre. Utiliza expresiones que no son totalmente falsas ni son totalmente verdaderas, sino que tienen un grado de certeza comprendido entre estos dos extremos. Posee un potente desarrollo teórico, y numerosas aplicaciones en campos tan variados como la tecnología, la informática, las ciencias sociales, el análisis económico, y por supuesto las ciencias biológicas y sanitarias. En la toma de decisiones en sanidad no solo hay que considerar la enorme producción científica que se produce en ciencias de la salud sino también aspectos económicos. Sin embargo, estos aspectos no siempre se contemplan en las publicaciones científicas, y si se publican, no siempre son extrapolables a nuestro medio. Por ello, las decisiones en el ámbito de la salud suele realizarse con un alto grado de incertidumbre. La lógica borrosa y los sistemas de inferencia difusa son de gran importancia en este campo. El objetivo del presente trabajo es desarrollar un sistema de ayuda a la decisión farmacoeconómica aplicable a un proveedor de salud basado en la lógica borrosa - en concreto según el método de Mamdani - y verificar su funcionamiento en varios casos representativos de las condiciones reales en las que se deben tomar decisiones. Se ha diseñado una matriz IF-THEN con cuatro varibles difusas que deben condicionar la elección mas adecuada: i) Probabilidad de éxito del tratamiento, de la tecnología o del procedimiento a analizar; ii) Coste por caso de éxito; iii) Coste por fracaso iv) reducción de precios (por negociación con los proveedores, manipulación de la medicación, agrupación de pacientes u otros métodos). Según el valor de estas variables difusas, se han definido tres posibles valores lingüísticos?(ALTO (H), MEDIO(M) o BAJO(L)) para expresar la conveniencia de la elección de opción correspondiente. Las combinaciones de los posibles valores de estas variables genera 81 posibles reglas de decisión. Estas reglas de decisión se agrupan en una nueva variable difusa que denominamos escalafón o ranking con siete posibles valores: muy desfavorable, desfavorable, ligeramente desfavorable, neutra, favorable, favorable, muy favorable. Sobre la matriz se realizan diversas simulaciones para comprobar la coherencia interna de los resultados. Una vez verificada su coherencia interna, se aplica a varias situaciones reales, prototipos de casos de toma de decisiones en la protocolización de tratamientos a nivel de un proveedor de salud. Verificándose en todos ellos la coherencia externa del sistema. La herramienta diseñada presenta coherencia interna y externa, y puede ser útil para la toma de decisiones farmacoeconómicas en el entorno de un proveedor de salud. / Pharmacoeconomics tries to find the most effective treatments (cost / effective) between the various possibilities available. This principle of efficiency is the same as that collected various documents of the Committee of Medical Ethics, so it should not pose an ethical dilemma between the implementation of pharmacoeconomic analysis - quality - and healthcare practice The term "Fuzzy Logic" has been translated in various forms (lógica borrosa, difusa, blanda). It refers to the part of the logic and mathematics that works with variables with a high degree of uncertainty. Uses expressions that are not fully false are not entirely true, but have a degree of certainty between these two extremes. It has a powerful theoretical development and numerous applications in fields as varied as technology, computer science, social science, economic analysis, and of course the biological and health sciences. In decision-making in health not only have to consider the huge scientific production that occurs in health sciences but also economic aspects. However, these aspects are not always adequately addressed in the scientific literature and may, not be extrapolated to our environment. Therefore, decisions in the field of health is usually performed with a high degree of uncertainty. Fuzzy logic and fuzzy inference systems are of great importance in this field. The objective of this study is to develop a support system pharmacoeconomic decision applicable to a health care provider based on fuzzy logic - specifically according to the method of Mamdami - and check its performance in several representative cases of the actual conditions in which decisions must be made. It has designed an IF-THEN matrix with four fuzzy variables to determine the most appropriate choice: i) Probability of successful treatment, technology or process to be analyzed; ii) Cost per case of success; iii) Cost per failure iv) price reduction (by negotiating with suppliers, handling of medication, patient group or other methods) Accordance the value of these fuzzy variables were defined three possible linguistic values (High (H), medium (M) or low (L)) to express the appropriateness of the choice of appropriate option. The combinations of possible values of these variables generates 81 possible decision rules. These decision rules are grouped into a new variable that we call diffuse ranking with seven possible values: very favorable, unfavorable, slightly unfavorable, neutral, favorable, slightly favorable, very favorable. Various simulations of the matrix was carried out to verify the internal consistency of the results. After verifying internal consistency, was applied to several real situations, prototype of case decisions on healthcare provider, for verifying external coherence of the system. The designed system has internal and external consistency, and can be useful for making pharmacoeconomic decisions for a healthcare providers.

El estudio se centra en analizar la intervención pericial de los psicólogos de la Administración de Justicia en su evaluación de Custodias, centrado en la metodología utilizada, las áreas exploradas, y los criterios en la toma de decisiones, así como la estructura y contenido de los informes emitidos, valorando si se encuentran ajustados a los modelos de evaluación existentes en el entorno español y las Guías de Buenas Prácticas. Para ello se ha procedido al estudio de 502 informes emitidos por los Psicólogos del ámbito público lo que ha permitido realizar comparaciones entre el trabajo realizado por estos profesionales en diferentes grupos de Comunidades Autónomas, y con adscripciones a Juzgados de Familia o de Violencia de Género. En la recogida de información se utilizó una plantilla elaborada para ello, incluyéndose el diseño de la investigación dentro de la categoría de estudios comparativos retrospectivos o ex post facto, realizando análisis descriptivos y comparando los grupos en que se ha dividido la muestra. El tratamiento estadístico de los datos se ha realizado mediante el programa informático SPSS 22.0. Cabe destacar de las conclusiones encontradas que en general los informes realizados por los psicólogos públicos en el tema de custodia siguen los modelos existentes en España para este tipo de evaluación y se acomodan a las directrices que marcan las Guías, apareciendo algunas diferencias entre los grupos en que se ha dividido la muestra por Comunidades Autónomas, así como si procedían o no de Violencia de Género. En el origen de la petición prácticamente la totalidad de las madres solicitaban para ellas una custodia exclusiva, distribuyéndose al cincuenta por ciento las peticiones de los varones entre custodia exclusiva y compartida. Las evaluaciones se centran en resaltar los elementos positivos de los progenitores, frente a sus limitaciones, y en general se encuentra una buena adaptación de los hijos. La orientación sobre la custodia se basa en los elementos positivos encontrados, sobre todo si se orienta hacia una custodia compartida o hacia la madre, apareciendo en mayor medida las limitaciones del otro progenitor cuando la custodia se orienta hacia el padre. La valoración de los progenitores de la muestra procedente de Violencia de Género presenta peores resultados, especialmente entre los varones. Los resultados de las variables estudiadas tanto respecto a los progenitores como sobre los menores aparecen mejores en la alternativa de Custodia Compartida. En esta opción se encuentran más presentes los elementos positivos de los progenitores y en menor medida los negativos, siendo mejor la comunicación entre los adultos y menor su nivel de conflicto. En esta opción la adaptación de los menores en todos los ámbitos resulta más positiva y se encuentran menos inmersos en el conflicto. Los resultados peores en todos los parámetros anteriores se encontraban dentro de la opción de Custodia Partida, siendo el grupo dónde el poder de los menores alcanza el nivel más alto, así como el rechazo hacia algún progenitor. Cuando se orienta hacia la opción de custodia materna los criterios más comúnmente utilizados son la concordancia con la historia previa y la estabilidad de los menores en ese entorno convivencial. Para la custodia hacia el padre se utiliza mayor número de criterios, como las habilidades para el manejo de los menores, la estabilidad de ese progenitor, contar con una red de apoyos, apego afectivo de los hijos, etc., siendo en este caso más frecuentes los elementos negativos de valoración de la alternativa materna, siendo esta de descarte. En la custodia compartida se señalan como elementos clave la buena vinculación de los menores con ambos progenitores y las buenas condiciones de los adultos en todos los ámbitos. / This study focuses on analyzing the intervention of psychologists from the Justice Administration in Child Custody assessments, focusing on the methodology used, the areas explored, and the criteria in decision-making as well as the structure and content of the reports submitted. These official reports will be evaluated in their compliance to the existing evaluation standards in the Spanish legal system and the “Guidelines for Good Practice” To do so, we proceeded to the study of 502 reports issued by psychologists from the public sector. This allowed us to compare the work of these professionals in different professional groups from different regions of Spain, and with affiliations to the Family Court or the Domestic Violence Court. In the data collection process, information was gathered through the use of a template. This template included the research design within the category of retrospective comparative studies or ex post facto studies. Thereafter, the data was analyzed using the SPSS 22.0 statistic program, performing a descriptive analyzes and comparing the different groups of our sample. The conclusions found that, overall, the reports written by psychologists working at the public sector follow the existing standards and guidelines created for these types of evaluations in Spain. These reports showed their compliance to the procedures that appear on the “Guidelines.” However, small differences were found between our groups of participants. This study shows that, in the initial phase of the Child Custody process, the majority of mothers requested sole custody to them. The proportion of fathers requesting sole custody was fifty percent while the other half requested shared custody. The Child Custody assessments focus on highlighting the positive elements of the parents in contrast to their limitations. These assessments usually find an appropriate level of adaptation in the children. Different guidelines take place in the Child Custody process depending on the type of custody. In shared custody or sole custody to the mother, this guidance is based on finding the positive aspects. When the custody is oriented toward the father, these guidelines focus on stating the limitations of the other parent. The evaluation of both parents in the sample of psychologists working at the Domestic Violence settings presented worse results, which were more evident in men participants. The results of the variables studied regarding both parents and children showed better outcomes in the shared custody option. This option showed the inclusion of more positive aspects of both parents in comparison with negative aspects. It also showed better communication between the two adults and a lower level of conflict. Furthermore, the children showed a better level of adjustment, being less involved in their parents’ conflict. Our findings also showed that more negative outcomes, for the previously mentioned variables, were shown in the option of starting custody. In these cases, the power of children was higher and the rejection to one of the parent was present. When the custody is toward the mother, the criteria commonly used are the consistency of the history background and the environmental stability of the children. However, in custodies toward the father, a higher amount of criteria is used such as the availability of social support, positive attachment of the children. In comparison, the custodies toward the father are based on the negative aspects of the mother, being this the reason why the custody is offered to the father. Finally, the key elements identified in the shared custody are the good bonding and positive attachment of children with both parents and the appropriate adjustment of both parents in all aspects and areas of functioning.

OBJETIVOS Describir la utilización de medicamentos en condiciones fuera de ficha técnica en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Objetivos específicos: 1. Caracterizar los pacientes, tratamientos, diagnósticos y unidades clínicas más prevalentes relacionados con la prescripción fuera de ficha técnica. 2. Determinar las variables que influyen en su autorización. 3. Calcular el impacto económico que suponen los fármacos autorizados y el ahorro teórico de no utilizar los denegados. 4. Comparar los resultados de efectividad y coste reales con los previstos en los tratamientos que más frecuentemente se han solicitado. MÉTODOS Estudio observacional descriptivo y retrospectivo realizado en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Se analizaron todas las solicitudes individualizadas de medicamentos en condiciones fuera de ficha técnica recibidas en el Servicio de Farmacia entre octubre de 2009 y septiembre de 2014. RESULTADOS Se recibieron 834 solicitudes, autorizándose el 88,1%. Las tasas de autorización fueron mayores para los Servicios Pediátricos (95,7% frente a 86,6%; p<0,05). El 73,4% de las solicitudes fueron de antineoplásicos, siendo rituximab (120) y bevacizumab (103) los más prescritos. Las razones por las que las prescripciones se consideraron fuera de ficha técnica fueron: diferente indicación (73,2%), combinación diferente (10,2%), línea diferente (8,6%) y edad diferente (8%). La calidad de la evidencia que avalaba las prescripciones no demostró relación directa con la probabilidad de aprobación (p=0,413). El porcentaje de autorización disminuyó según aumentó el gasto de manera estadísticamente significativa (p<0,05, test t de Student). El coste medio de los tratamientos autorizados fue de 11.656 €, significativamente menor que el de los denegados (22.916 €; p<0,0001). El coste de los medicamentos aprobados fue de 8.567.537 € y el ahorro teórico de los denegados 2.268.642 €. La media de edad de los pacientes con tratamientos autorizados (43±23 años) también fue significativamente menor que la de los pacientes con tratamientos denegados (p=0,001). El tratamiento-diagnóstico que en más ocasiones se solicitó fue bevacizumab para tratar los gliomas en recaída. La mediana de supervivencia libre de progresión de estos pacientes fue 5,23±0,85 meses, y la de supervivencia global 8,60±1,28 meses, similares a las obtenidas anteriormente en varios ensayos fase II. El tratamiento-diagnóstico más solicitado en pediatría fue levosimendán para la cardiopatía congénita, administrado en 23 niños. La mortalidad registrada fue del 17,4%, también similar a la publicada anteriormente en otras series. CONCLUSIONES 1. La tasa de autorización de medicamentos en condiciones fuera de ficha técnica es alta. Proporcionalmente, se autorizan más tratamientos para pediatría que para adultos, siendo rituximab y bevacizumab los fármacos más utilizados, las unidades oncohematológicas las que más frecuentemente los prescriben y el tratamiento de los gliomas de alto grado la indicación más repetida. 2. Tanto el coste del tratamiento como la edad de los pacientes influyen de manera significativa en la decisión de autorizar los tratamientos fuera de ficha técnica. Otras variables, como el grado evidencia científica, no han demostrado influir significativamente en la decisión. 3. El impacto económico teórico de los fármacos autorizados ha supuesto más del 3,4% del presupuesto de farmacia del periodo estudiado. Los fármacos denegados han evitado un coste adicional del 0,9% del presupuesto. 4. La efectividad alcanzada en nuestro centro al utilizar bevacizumab para el tratamiento de los gliomas de alto grado ha sido similar a la de los estudios fase II publicados, y el coste real muy parecido al previsto. En Pediatría, el tratamiento con levosimendán de los niños con cardiopatía congénita no mostró beneficio significativo en los parámetros analíticos, aunque las tasas de mortalidad no difirieron en exceso de las series publicadas anteriormente. / OBJECTIVES Describe off-label drugs clinical practice in Virgen de la Arrixaca University Hospital. Specific objectives: 1. Characterize patients, treatments, diagnostics and clinical units more prevalent related to off-label prescription drug use. 2. Determine the variables affecting off-label drugs treatments authorization. 3. Estimate the economic impact derived both authorized off label drugs treatments prescriptions as the theoretical saving of treatments not approved. 4. Compare the results of effectiveness and real cost, to those provided in the treatments most frequently requested. METHODS Descriptive and retrospective observational study conducted at the Virgen de la Arrixaca University Hospital. All off-label drug applications received in Pharmacy Department between October 2009 and September 2014 were analyzed. RESULTS A total of 834 applications were received, of which 88.1% were finally authorized. Rates for the approval of Pediatric Services were higher (95.7% vs. 86.6%; p <0.05). 73.4% of applications were off-label drugs antineoplastic prescriptions, and the most frequently prescribed drugs were rituximab (120) and bevacizumab (103). The reasons why prescriptions were considered off-label were: different indication (73.2%), different drugs combination (10.2%), different line therapy (8.6%) and different patient age (8%). The quality of the evidence warranted prescriptions showed no direct relation to the likelihood of approval (p = 0.413). Decreases the percentage of approved drugs with increasing economic cost and this was statistically significantly (p <0.05, Student's T test). The average cost of approved treatments was €11,656, significantly lower than those denied (€ 22,916; p <0.0001). The cost of approved drugs was € 8,567,537 and the theoretical savings of not authorized drugs were € 2,268,642. The mean age of patients with authorized treatments (43 ± 23 years) was also significantly lower than the patients with denied treatment (p = 0.001). The most often treatment-diagnostic requested was bevacizumab to treat relapsed glioma. Median progression-free survival of these patients was 5.23 ± 0.85 months, and overall survival 8.60 ± 1.28 months, similar to those obtained previously in several phase II trials. The most often treatment-diagnostic requested in pediatrics was levosimendan for congenital heart disease, administered in 23 children. Registered mortality was 17.4%, also similar to that reported previously in other case series. CONCLUSIONS 1. The authorization rate of off-label drugs is high. Pediatric authorized treatments were proportionately higher that adult treatments, being bevacizumab and rituximab the most prescribed drugs, the oncohematologic units the departments that made most requests and the treatment of high-grade gliomas the most repeated indication. 2. Both the cost of treatment as the age of patients had shown significantly influence the decision to authorize the off-label drug treatments. Other variables, such as evidence level, have not been shown to significantly influence the decision. 3. The theoretical economic impact of approved drugs has led to more than 3.4% of the pharmacy budget in the period studied. Denied drugs have avoided an additional cost of 0.9% of the budget. 4. The effectiveness achieved in our center using bevacizumab to treat high grade gliomas has been similar to the phase II studies published, and the real cost very similar to the estimated cost. In Pediatrics, levosimendan treatment for children with congenital heart disease showed no significant benefit in analytical parameters, although mortality rates were not much different from those previously case series published.

La prevalencia de la obesidad infantil ha aumentado de manera alarmante en las últimas décadas. En este sentido, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha calificado la obesidad como la epidemia del siglo XXI por las dimensiones adquiridas, el impacto en la morbimortalidad y en la calidad de vida, y el coste sanitario añadido. Ante esta situación, se ha procedido en España a una reorientación de las estrategias de salud pública con el objetivo de prevenir la obesidad infantil, cuya mayor expresión ha sido la Estrategia NAOS. Teniendo en cuenta las características demográficas de la Región de Murcia, resulta indispensable el estudio, desde una perspectiva multicultural, de las percepciones y actitudes de las madres de los escolares que residen en la Región de Murcia. Por todos estos motivos se planteó en esta tesis el objetivo de "explorar y comprender las actitudes, conocimientos y patrones culturales asociados a la obesidad en los escolares ecuatorianos, marroquíes y españoles de la Región de Murcia". Para implementar este objetivo, se ha llevado a cabo una investigación de carácter cualitativo, empleando para ello la técnica de los grupos de discusión. Las poblaciones de estudio se conformaron con escolares marroquíes, ecuatorianos y autóctonos, residentes en la Región de Murcia, y con edades comprendidas entre 6 y 11 años. La saturación de información se produjo tras la consecución de 17 entrevistas grupales, con un número de participantes por entrevista que osciló entre 4 y 8 personas, resultando finalmente 99 participantes, de ellos, el 98% fueron madres de los escolares. Las variables de segmentación para la confección de la muestra, fueron el sexo, la edad y el lugar de residencia. La captación de los participantes se realizó por medio de diferentes instituciones, incluyendo centros de salud, colegios, y una ONG. Tras la transcripción de las entrevistas se procedió al análisis de los discursos a través del programa computacional Atlas.ti, estableciendo códigos y categorías que ayudaron posteriormente a la interpretación de los datos narrativos. La percepción de las madres de los escolares de la Región de Murcia en relación a la obesidad infantil es bastante heterogénea en función del país de origen, observándose la mayor divergencia entre la población marroquí. Esta población, muestra menor preocupación hacia este problema, por considerarlo ajeno. Los patrones culturales definen también ciertas conductas relacionadas con la actividad física y la alimentación. Respecto a la importancia de los factores etiológicos de la obesidad infantil se antepone la realización de una dieta equilibrada a la práctica de ejercicio físico. Se focaliza el problema fundamentalmente en la comida chatarra y, aunque se alude al ocio sedentario de carácter tecnológico, se le da menos importancia. Por otra parte, las condiciones socioeconómicas y el trabajo materno son factores a tener en cuenta en la adquisición de hábitos saludables, ya que influyen en las disponibilidad de tiempo para el cuidado de los escolares y en la accesibilidad a los diferentes recursos. Se observan también diferencias de género, tanto en el cuidado paternal como en la permisividad de las niñas para realizar su ocio en la calle. Por último, la percepción de las madres respecto a la educación en la escuela, es compleja; se considera positiva en su abordaje de hábitos alimentarios, pero excesiva en cuanto a la carga de tareas académicas y el uso de las tecnologías que, junto con horarios escolares poco conciliadores, dificultan la disponibilidad de los escolares para la práctica de ocio activo. / SUMMARY The prevalence of children´s obesity has increased in an alarming way in the last decades. In this way, the World Health Organisation (WHO) has described obesity as the twenty- first century epidemic . Due to its assumed dimensions, its impact on morbidity, mortality, quality of life and its added health cost. In the face of this situation in Spain, a reorientation of public health strategies with the objective of preventing children´s obesity has taken place. The greater expression of this , has been the NAOS strategy. Taking into account the demographics of the Region of Murcia, the study of the perceptions and attitudes of the schoolchildren´s mothers that live in this Region, from a multicultural point of view, is essential. With all those motives, this thesis has as an objective " exploring and understanding the attitudes, knowledge and cultural patterns associated to obesity in Moroccan, Ecuadoran and Spanish schoolchildren in the Region of Murcia.” In order to implement these objectives a qualitative investigation has been carried out. The technique of discussion groups has been employed. The study population corresponded to Moroccan, Ecuadoran and autochthonous schoolchildren residing in the Region of Murcia between 6 and 11 years of age. The saturation of information was reached after 17 group interviews, with a number of participants per interview that fluctuated between 4 and 8 people. We finally had 99 participants of which 98% were schoolchildren´s mothers. The variables of segmentation for the preparation of this sample were sex, age and place of residence. The capture of participants was made through different institutions including health centres, schools and one NGO. After the transcription of the interviews, the analysis of discourses was taken through the computational programme Atlas.ti establishing codes and categories that helped to interpret narrative data later. The perception of the schoolchildren´s mothers of the Region of Murcia related to obesity in children is quite a lot heterogeneous depending on the native country. It has been observed that the greatest divergence was in Moroccan an population. This population worries less about this problem, considering it extraneous to them. Cultural patterns also define certain behaviour related to physical activity and food. In connection with the importance of the etiological factors of children obesity, we place above a balanced diet to the practice of any physical training. The problem is mainly focused on junk food, technological sedentary leisure is mentioned though, but it is given less importance. Moreover, socioeconomic conditions and the mother occupation are factors to bear in mind in the acquisition of healthy habits. They influence in time availability for schoolchildren care and in accessibility to different resources. Differences in genre are also observed, both in fathers care and in the permissiveness girls get to have leisure in the streets. Last, the perception of mothers in respect to education in school is complex; it is considered to be positive in its food habit approach but excessive referring to the load of homework and the use of technologies that together with little conciliatory school timetables, difficult the availability of schoolchildren to practise an active leisure.

Introducción: La zona pelúcida (ZP) es una matriz extracelular transparente que rodea la membrana plasmática de los ovocitos de los mamíferos. Para que se produzca la implantación, es necesaria la completa expansión del blastocisto, acompañado por el afinamiento de la ZP y la eclosión del pre-embrión favorecida por la disolución de la ZP. Sin embargo, este proceso no siempre sucede, y si el blastocisto no puede salir de la ZP no será posible que se produzca la implantación. Durante las dos décadas pasadas, se han utilizado diferentes métodos para la manipulación de la ZP en mujeres de edad avanzada (Balaban et al., 2002). Una revisión sistemática (Das et al., 2009), revela que la Eclosión asistida (EA), puede incrementar las tasas de éxito en mujeres con fallo de implantación y probablemente en edad avanzada, pero se debe analizar con más profundidad los datos obtenidos respecto a las tasas de gestación múltiple. Parece ser que, tanto la edad avanzada como el cultivo in vitro de los pre-embriones pueden causar un endurecimiento de la ZP haciendo necesaria la aplicación de la técnica de EA para facilitar la eclosión de los blastocistos, para aumentar las tasas de gestación e implantación (Magli et al., 1998). Objetivos: Objetivo principal: analizar si la aplicación del afinamiento de la zona pelúcida (AZPL) es una herramienta útil para aumentar la tasa de gestación en pacientes que se sometan a un TRA, en ciclos de FIV/ICSI, según edad de la paciente (38-39 años y ≥ a 40 años) y según grosor de la ZP (< 15µm y ≥ 15µm). Objetivos secundarios: analizar si la aplicación del AZPL es una herramienta útil para aumentar las tasas de implantación y RNV y disminuir la tasa de aborto, RNV en pacientes que se sometan a TRA, en ciclos de FIV/ICSI, (38-39 años y ≥ 40 años) y según grosor de la ZP (< 15µm y ≥ 15µm). Materiales y Métodos: Este estudio retrospectivo se realizó en IVI-Murcia, entre Marzo del 2006 y Diciembre del 2012. Consta de 308 ciclos que fueron distribuidos, de forma aleatoria, en 2 grupos según se realizara o no AZPL: A: 154 ciclos en los que no se realizó el AZPL (No-AZPL) a los pre-embriones. B: 154 ciclos en los que sí se les realizó el AZPL (AZPL) a los pre-embriones. Estos 2 grupos se subdividieron, según edad, en: 38-39 años y ≥ 40 años: -Pacientes con 38-39 años, a cuyos pre-embriones no se les realizó el AZPL: No-AZPL 38-39 años. -Pacientes con 38-39 años, a los que sí que se les realizó AZPL: AZPL 38-39 años. -Pacientes con edad ≥ 40 años sin AZPL: No-AZPL ≥ 40 años. -Pacientes con edad ≥ 40 años con AZPL: AZPL ≥ 40 años. El grosor de la ZP fue analizado y dividido en: A: pre-embriones cuyo grosor medio de la ZP fuera ≥15µm. B: pre-embriones con diámetro medio de la ZP <15µm. A su vez, estos grupos fueron analizados, evaluando el impacto del AZPL, según la edad: 38-39 años y ≥ 40 años. -Pacientes con 38-39 años con pre-embriones con: ZP < 15µm y ZP ≥ 15µm. -Pacientes ≥ 40 años con pre-embriones con: ZP < 15µm ZP ≥ 15µm. A cada pre-embrión a transferir, en D3, se le realizó un AZP utilizando el sistema Octax láser shot (MTG-Octax Alemania), cuando le correspondía el AZPL. El análisis estadístico se realizó con el test de Fisher. Los resultados se consideraron estadísticamente significativos cuando se obtuvo un valor de P <0.05. Resultados globales de AZPL y No-AZPL en mujeres ≥ 38 años Los resultados en cuanto a tasas de gestación, implantación, aborto, RNV y gestación gemelar en el grupo control (No-AZPL) son: 32,1%, 20,8%, 20,0%, 26,7% y 5,7 respectivamente, mientras que los resultados en el grupo de las pacientes 38-39 años con AZPL, en cuanto a tasas de gestación, implantación, aborto, RNV y gestación gemelar son:46,9%, 35,0%, 26,7%, 42,7 y 17,7% respectivamente, siendo estadísticamente significativos los resultados de gestación y tasa de RNV respecto al grupo control (p<0,05) En las pacientes con edades de 40 años o más que pertenecen al grupo No-AZPL, los resultados en cuanto a tasas de gestación, implantación, aborto, RNV y gestación gemelar son 24,4%, 16,4%, 45,4%, 15,5% y 9,1% respectivamente sin haber diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las variables. Los resultados en pacientes con edades de 40 o más años, con AZPL, las tasas de gestación, implantación, aborto, RNV y gestación gemelar son 22,4%, 14,0%, 46,2%, 13,8% y 7,7% respectivamente, sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas en ninguna dalas variables. Resultados globales de AZPL y No-AZPL con ZP ≥ 15µm Los resultados en cuanto a tasas de gestación, implantación, aborto, RNV y gestación gemelar en el grupo de pacientes No-AZPL con 38-39 años y ZP ≥ 15µm son: 30,2%, 21,5%, 21,7%, 26,3% y 13,0% respectivamente sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas. Mientras que en el grupo de pacientes que pertenecían al grupo estudio (AZPL 38-39 años), las tasas de gestación, implantación, aborto, RNV y tasa de gestación gemelar son 50,8%, 38,8%, 20,0%, 50,8% y 20,0% respectivamente existiendo diferencias estadísticamente significativas en las tasas de gestación, implantación y RNV a favor del grupo estudio (p<0,05). Respecto a las pacientes con 40 años o más en el grupo No-AZPL con ZP ≥ 15µm, los resultados en cuanto a tasas de gestación, implantación, aborto, RNV y gestación gemelar son: 40,0%, 23,8%, 40,0%, 28,0 y 0% respectivamente sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas. Los resultados de las pacientes con 40 años o más años, en cuanto a tasa de gestación, implantación, aborto, RNV y gestación gemelar son: 23,1%, 15,6%, 55,5%, 12,8% y 11,1% respectivamente sin haber diferencias estadísticamente significativos. Conclusiones: En pacientes de 38-39 años: Las tasas de gestación e implantación obtenidas son significativamente superiores (p<0,05) cuando se realiza el AZPL, en ovocitos frescos cuyas ZPs son ≥15µm, al compararlas con pacientes en las que no se ha aplicado el AZPL a sus pre-embriones antes de la transferencia. La tasa de aborto no se ve afectada cuando se aplica el AZPL a los pre-embriones antes de la transferencia. La tasa de RNV obtenida es significativamente superior (p<0,05) cuando se realiza el AZPL, en ovocitos frescos cuyas ZPs son ≥ 15µm al compararlas con pacientes en las que no se ha aplicado el AZPL a sus pre-embriones antes de la transferencia. No hay diferencias estadísticamente significativas en las tasas de gestación gemelar obtenidas en los subgrupos de este grupo de edad. / Introduction: The zona pellucida (ZP) is a transparent extracellular matrix surrounding the oocyte plasma membrane of mammals. In order for implantation to occur, the full expansion of the blastocyst, accompanied by thinning of the ZP and the emergence of pre-embryo favored by the dissolution of the ZP is necessary. However, this process does not always happen, and if the blastocyst can not leave the ZP, it would not be possible for the implantation to occur. Over the last two decades, different methods have been used for handling the ZP in old women (Balaban et al., 2002). A systematic review (Das et al., 2009) reveals that assisted hatching (AH), can increase success rates in women with implantation failure and probably old women, but the data of rates of multiple pregnancy must be analysed more deeply. It seems that the advanced age and the in vitro culture of the pre-embryos can cause hardening of the ZP, so making the application of Assisted hatching (AH) technique to facilitate the hatching of blastocysts necessary, and then to increase pregnancy rates and implantation (Magli et al., 1998). Objectives: Main objective: to analyse whether the application of laser assisted zona thinning (LAZT) is a useful tool to increase the pregnancy rate in patients who undergo in ART, in cycles of IVF/ICSI, according to patient age (38- 39 years and ≥ 40 years) and thickness according to ZP (<15 µm and ≥ 15 µm). Secondary objectives: to analyse whether the application of AZPL is a useful tool to increase implantation rates, LB in patients undergoing ART, and decrease miscarriages rates in cycles of IVF / ICSI (38-39 years and ≥ 40 years) and according ZP thickness (<15 µm and ≥ 15 µm). Materials and Methods: This retrospective study was performed in IVI-Murcia, between March 2006 and December 2012. It consists of studying 308 cycles which were distributed randomly in 2 groups as placed or not LAZT: A: 154 cycles in which the LAZT (Non- LAZT) is not performed on pre-embryos. B: 154 cycles in those that underwent the LAZT on pre-embryos. These two groups were subdivided according to age, in: 38-39 years rank and ≥ 40 years rank: • Patients with 38-39 years, whose pre-embryos underwent the LAZT: No- LAZT 38-39 years. • Patients with 38-39 years, who underwent yes LAZT: LAZT 38-39 years. • Patients with age ≥ 40 years without LAZT: No- LAZT ≥ 40 years. • Patients aged ≥ 40 years with LAZT: LAZT ≥ 40 years. The thickness of the ZP was analysed and divided into: A: pre-embryos whose average thickness was ≥ 15μm ZP. B: pre-embryos ZP average diameter of <15µm. And in turn, these groups were analysed, evaluating the impact of LAZT, according to age: 38-39 years and ≥ 40 years. • Patients with 38-39 years with pre-embryos: ZP <15µm and 15µm ≥ ZP. • Patients ≥ 40 years with pre-embryos: ZP <15µm and ZP ≥ 15µm. To each pre-embryo transfer, in D3, was performed a LAZT OCTAX system using laser shot (MTG-OCTAX Germany), when belonging to LAZT. Statistical analysis was performed using Fisher's test. The results were considered statistically significant when P <0.05 was obtained. Overall results of LAZT and Non- LAZT in women ≥ 38 years Pregnancy rate, implantation rate, miscarriage rate, LB rate and twins pregnancy rate are: 32,0%, 20,8%, 20,0%, 26,7% and 5,7% respectively in patients belonging to LAZT in patients with 38-39 years. And in patients belonging to LAZT 38-39 years the results in pregnancy rate, implantation rate, abortion rate, LB rate and twins pregnancy rate are: 46,9%, 35,0%, 26,7%, 42,7% and 17,7% respectively. There are statistically significant in pregnancy and LB rate (p<0.05). In patients No- LAZT ≥ 40 years, the results are in pregnancy rate, implantation rate, abortion rate, LB rate and Twins Pregnancy rate: 24,4%, 16,4%, 45,4%, 15,5% and 9,1% respectively. In patients LAZT ≥ 40 years, the results are in pregnancy rate, implantation rate, abortion rate, LB rate and Twins Pregnancy rate: 22,4%, 14,0%, 46,2%, 13,8% and 7,7% respectively (p>0,05). Overall results of LAZT and Non- LAZT in women ≥ 38 years with ZP ≥ 15µm Pregnancy rate, implantation rate, miscarriage rate, LB rate and twins pregnancy rate are: 30,2%, 21,5%, 21,7%, 26,3% and 13,0% respectively in patients belonging to No-LAZT in patients with 38-39 years and ZP ≥ 15µm. Pregnancy rate, implantation rate, miscarriage rate, LB rate and twins pregnancy rate are: 50,8%, 38,8%, 20,0%, 50,8% and 20,0% respectively in patients belonging to LAZT with 38-39 years and ZP ≥ 15µm.There are results statistically significant in pregnancy, implantation and LB rate. Pregnancy rate, implantation rate, miscarriage rate, LB rate and twins pregnancy rate are: 40,0%, 23,8%, 40,0%, 28,0% and 0% respectively in patients belonging to No-LAZT with ≥ 40 years and ZP ≥ 15µm. Pregnancy rate, implantation rate, miscarriage rate, LB rate and twins pregnancy rate are: 23,1%, 15,6%, 55,5%, 12,8% and 11,1% respectively in patients belonging to LAZT with ≥ 40 years and ZP ≥ 15µm. No statistically significant differences in this group. Conclusions: In patients from 38 to 39 years old: The pregnancy and implantation rates obtained are significantly higher (p <0.05) when the LAZT is done in fresh oocytes which are ≥15μm ZPS, when it is compared with patients that have not been applied LAZT their pre-embryos before transfer. The abortion rate is not affected when the LAZT is applied to pre-embryos before embryo transfer. LB obtained rate is significantly higher (p <0.05) when the LAZT is performed in fresh oocytes which are ZPs ≥ 15 μm as compared to patients where it has not been applied LAZT their pre-embryos prior to transfer. No statistically significant differences in twin pregnancy rates are obtained from subgroups of this age group.

La lignificación de la pared de las células del xilema es un proceso extremadamente complejo, sometido a un estrecho control hormonal cuya función principal es la de conferir rigidez e impermeabilidad al sistema vascular. La lignificación es una secuencia de reacciones en cadena que conducen desde un metabolito primario, la fenilalanina, hasta los precursores inmediatos de las ligninas, los alcoholes hidroxicinamílicos (p-cumarílico, coniferílico y sinapílico). Estos alcoholes son oxidados, finalmente, por las peroxidasas para dar lugar a sus correspondientes radicales, que se ensamblan en la pared celular generando un polímero hidrofóbico y fuertemente polidisperso, que da rigidez e impermeabiliza la pared celular, constituyendo uno de los mayores sumideros metabólicos del CO2 fijado durante la fotosíntesis. Las peroxidasas siringilo son las enzimas responsables de la oxidación del alcohol sinapílico, lo que conduce a la formación de monómeros siringilo (S) que se incorporan al polímero de lignina. Estas enzimas han sido descritas como peroxidasas básicas que no presentan restricciones estéricas que impidan la entrada de alcohol sinapílico en el centro catalítico. Hasta el momento, las peroxidasas más estudiadas a nivel estructural han sido la ATP A2 de Arabidopsis y HRP A2 de rábano, las cuales son peroxidasas guaiacilo incapaces de oxidar el alcohol sinapílico. La peroxidasa siringilo mejor caracterizada hasta el momento es la de Zinnia elegans (ZePrx). En el genoma de Arabidopsis existen 73 peroxidasas pero ninguna de ellas ha sido identificada como una peroxidasa de tipo siringilo. Estudios previos buscaron en el genoma de A. thaliana peroxidasas que presentan una gran homología de secuencia con ZePrx, así como de estructura, carga superficial, punto isoeléctrico y regulación de su expresión. Teniendo en cuenta estos criterios se seleccionaron las peroxidasas AtPrx4, AtPrx52, y AtPrx72. En esta tesis, se muestra cómo la supresión de dichas peroxidasas en diferentes líneas mutantes de Arabidopsis afecta al contenido y a la composición de ligninas. En general, todas las líneas mutantes mostraron una disminución en el contenido de ligninas, medido con bromuro de acetilo, entre un 17 y un 37%. Además, la relación S/G, obtenida por tioacidolisis, indica una disminución en las unidades de S en todos los mutantes. Además, como se deduce de las tinciones de Wiesner y de Mäule, esta reducción en el contenido de monómeros S parece estar restringida a las fibras interfasciculares, pero no afecta a los vasos del xilema. Para analizar si este cambio en la composición de lignina era dependiente de la edad de la planta, también se realizaron análisis cualitativos y cuantitativos de ligninas en tallos en diferentes etapas de desarrollo. Nuestros resultados mostraron diferencias significativas en el contenido y la composición de ligninas entre plantas mutantes y WT solamente en las últimas etapas del desarrollo. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en el tamaño de las plantas mutantes en comparación con el WT. Los análisis mediante qPCR revelaron que los genes implicados en la biosíntesis de ligninas, así como en la formación de la pared celular secundaria, redujeron su expresión en las plantas mutantes. Por otro lado, la expresión de genes implicados en la biosíntesis de ésteres sinapato y de flavonoides se incrementó en las plantas mutantes con respecto al WT lo cual indica que hay una reorientación de los esqueletos carbonados de la ruta de biosíntesis de las ligninas hacia otras rutas del metabolismo fenilpropanoide. En conjunto, nuestros resultados sugieren que AtPrx4, AtPrx52 y AtPrx72 son peroxidasas siringilo implicados en la síntesis de unidades S en las fibras interfasciculares y además, su represión afecta a toda la ruta fenilpropanoide y puede ser suficiente para alterar el metabolismo de la planta. / The lignification of xylem cell walls is an extremely complex process, under strict hormonal control, whose main function is to confer rigidity and impermeability to the vascular system. Lignification is the result of several reactions from a primary metabolite, phenylalanine, until the immediate precursors of lignin, the hydroxycinnamyl (p-coumaryl, coniferyl and sinapyl) alcohols. These alcohols are finally oxidized by peroxidases to give their corresponding radicals, which will be further assembled in the cell wall, generating a hydrophobic polymer (lignin) which gives rigidity and waterproof cell wall. Lignin constitutes a major metabolic sink for the CO2 fixed during photosynthesis. Syringyl peroxidases are the enzymes responsible for sinapyl alcohol oxidation that eventually lead to syringyl monomers formation. They have been described as basic peroxidases which show no steric restrictions that hinder the entry of sinapyl alcohol into the catalytic centre. So far, the most studied peroxidases at the structural level, such as ATP A2 from Arabidopsis and HRP A2 from horseradish, are guaiacyl peroxidases, unable to oxidize sinapyl alcohol. Unfortunately, little is known regarding structure and catalytic properties of syringyl peroxidases. The best characterized is ZePrx from Zinnia elegans. Since such a peroxidase similar to ZePrx has not been identified in Arabidopsis, a search through A. thaliana genome was performed, in order to identify the peroxidases which showed the highest homology to ZePrx. Based on several structural and molecular characteristics, AtPrx4, AtPrx52 and AtPrx72 were determined to be the most likely homologous to ZePrx in Arabidopsis. In this thesis, we show how the suppression of AtPrx4, AtPrx52 and AtPrx72 in different mutant lines of Arabidopsis affects lignin content and composition. Overall, all the mutant lines showed a decreased in lignin content, measured with acetyl bromide, ranging from 17 to 37%. Furthermore, the S/G ratio, obtained by both nitrobenzene oxidation and thioacidolysis, indicated a decrease in S units in all the mutants. As deduced from Wiesner and mainly Mäule stainings, this reduction in S monomers content seems to be restricted to the interfascicular fibers, but it does not affect xylem vessels. To assay whether this shift in lignin composition was age-dependent, we also performed qualitative and quantitative analyses of lignins in stems at different stages of development. Our results showed significant differences in both content and composition only in late stages of development of mutant plants. However, no significant differences were found regarding mutant size in comparison with WT when plants reached maturity. qPCR revealed that genes involved in lignin biosynthesis as well as in secondary cell wall formation were down-regulated in mutant plants. On the other hand, expression of genes involved in sinapate esters and flavonoid biosynthesis was up-regulated in mutant plants, which indicates a reallocation of carbon from lignin biosynthetic pathway to other routes of phenylpropanoid metabolism. Taken together, our results indicate that AtPrx4, AtPrx52 and AtPrx72 may be syringyl peroxidases involved in the synthesis of S units in interfascicular fibers. Moreover, the suppression of the last step of syringyl lignins biosynthesis affects the whole phenylpropanoid pathway and may be sufficient to alter plant metabolism.