Introdução: A descontinuação da ventilação mecânica (VM) e a restituição da ventilação espontânea podem acarretar importantes alterações cardiovasculares devido a modificações da pressão intratorácica. O comportamento da modulação autonômica avaliada através da variabilidade da freqüência cardíaca (VFC) durante o desmame da VM e ainda não está bem esclarecido, assim como sua repercussão nas variáveis cardiorrespiratórias. Objetivo: Verificar o efeito do tubo T (TT) e da ventilação com pressão suporte (PSV), durante o desmame da VM, sobre variáveis cardiorrespiratórias e variabilidade da freqüência cardíaca. Pacientes e Métodos: Foram avaliados 30 pacientes, em VM por ≥ 48 horas, que preencheram os critérios para desmame. Os pacientes foram submetidos aos dois modos de desmame com randomização para a escolha de uma das seqüências (basal, PSV, repouso, TT; ou, basal, TT, repouso, PSV). A VFC foi avaliada por análise espectral da freqüência cardíaca em VM, PSV, TT, com 30 minutos de duração cada uma e 30 minutos de repouso entre as intervenções. Foram analisadas no final de cada período as seguintes variáveis cardiorrespiratórias: freqüência respiratória (f), volume minuto (VE), volume corrente (VT), índice de respiração rápida e superficial (f/VT), saturação periférica de oxigênio (SpO2), freqüência cardíaca (FC) e a pressão arterial. Na VFC foi calculada a potência espectral total (PT), os componentes de baixa freqüência (BF), de alta freqüência (AF) e a razão entre os componentes de baixa/alta freqüência (BF/AF). Resultados: Durante o método TT, comparando com o período basal, ocorreu um aumento da ƒ (19 ± 4 vs 25 ± 5 rpm), f/VT (37 ± 16 vs 55 ± 23) e FC (92 ± 18 vs 98 ± 16 bpm), com redução da SpO2 (97 ± 1.7 vs 95 ± 3.1 %). Quando reduzido os valores da PSV, as variáveis cardiorrespiratórias foram semelhantes aos valores basais. Os índices da VFC não foram alterados durante o desmame da VM, independentemente do método de desmame utilizado. Conclusão: Nossos resultados sugerem que o uso de PSV durante o desmame da VM não afeta as variáveis cardiorrespiratórias estudadas, mas o uso do método TT causou alterações cardiorrespiratórias, provavelmente devido ao aumento do trabalho respiratório. A VFC permaneceu a mesma durante o desmame e o aumento da FC durante o TT provavelmente ocorreu através de mecanismos não autonômicos. / Introduction: The discontinuation of mechanical ventilation (MV) and the recovery of spontaneous breathing can lead to important cardiovascular alterations due to changes in the intrathoracic pressure. The autonomic modulation assessed through heart rate variability (HRV) during weaning from MV and its impact on cardiorespiratory variables has not been well elucidated yet. Objective: To evaluate the effect of T-tube (TT) and pressure support ventilation (PSV) during weaning from MV on cardiorespiratory variables and heart rate variability. Patients and Methods: Thirty patients who had received MV for ≥ 48 hours and who met the criteria for weaning were assessed. Two different weaning methods were used and randomization was performed to choose one of the following sequences (baseline, PSV, rest, TT; or baseline, TT, rest, PSV). HRV was assessed by heart rate spectral analysis during MV, PSV, and TT. Each intervention lasted 30 minutes and there was a 30-minute rest period between the interventions. At the end of each period of time, the following cardiorespiratory variables were analyzed: respiratory rate (f), minute ventilation (VE), tidal volume (VT), rapid shallow breathing index (f/VT), peripheral oxygen saturation (SpO2), heart rate (HR) and blood pressure. In the HRV, the total spectral power (TP), the low frequency (LF) and the high frequency (HF) components, and the ratio between the low/high frequency (LF/HF) components were calculated. Results: During TT ventilation, regarding the baseline period, there was an increase in ƒ (19 ± 4 vs 25 ± 5 breaths.min), f/VT (37 ± 16 vs 55 ± 23) and HR (92 ± 18 vs 98 ± 16 beats.min), with decrease in the SpO2 (97 ± 1.7 vs 95 ± 3.1 %). When the PSV values dropped, the cardiorespiratory variables were similar to the baseline values. The HRV values did not change during weaning from MV, regardless the weaning methods used. Conclusion: Our results suggest that using PSV during weaning from MV does not affect the cardiorespiratory variables studied, but use of TT method caused cardiorespiratory alterations, probably due to an increase in the respiratory workload. Heart rate variability remained the same during weaning and the increase in HR during TT, probably occurred through nonautonomic mechanisms.

Introdução: A descontinuação da ventilação mecânica (VM) e a restituição da ventilação espontânea podem acarretar importantes alterações cardiovasculares devido a modificações da pressão intratorácica. O comportamento da modulação autonômica avaliada através da variabilidade da freqüência cardíaca (VFC) durante o desmame da VM e ainda não está bem esclarecido, assim como sua repercussão nas variáveis cardiorrespiratórias. Objetivo: Verificar o efeito do tubo T (TT) e da ventilação com pressão suporte (PSV), durante o desmame da VM, sobre variáveis cardiorrespiratórias e variabilidade da freqüência cardíaca. Pacientes e Métodos: Foram avaliados 30 pacientes, em VM por ≥ 48 horas, que preencheram os critérios para desmame. Os pacientes foram submetidos aos dois modos de desmame com randomização para a escolha de uma das seqüências (basal, PSV, repouso, TT; ou, basal, TT, repouso, PSV). A VFC foi avaliada por análise espectral da freqüência cardíaca em VM, PSV, TT, com 30 minutos de duração cada uma e 30 minutos de repouso entre as intervenções. Foram analisadas no final de cada período as seguintes variáveis cardiorrespiratórias: freqüência respiratória (f), volume minuto (VE), volume corrente (VT), índice de respiração rápida e superficial (f/VT), saturação periférica de oxigênio (SpO2), freqüência cardíaca (FC) e a pressão arterial. Na VFC foi calculada a potência espectral total (PT), os componentes de baixa freqüência (BF), de alta freqüência (AF) e a razão entre os componentes de baixa/alta freqüência (BF/AF). Resultados: Durante o método TT, comparando com o período basal, ocorreu um aumento da ƒ (19 ± 4 vs 25 ± 5 rpm), f/VT (37 ± 16 vs 55 ± 23) e FC (92 ± 18 vs 98 ± 16 bpm), com redução da SpO2 (97 ± 1.7 vs 95 ± 3.1 %). Quando reduzido os valores da PSV, as variáveis cardiorrespiratórias foram semelhantes aos valores basais. Os índices da VFC não foram alterados durante o desmame da VM, independentemente do método de desmame utilizado. Conclusão: Nossos resultados sugerem que o uso de PSV durante o desmame da VM não afeta as variáveis cardiorrespiratórias estudadas, mas o uso do método TT causou alterações cardiorrespiratórias, provavelmente devido ao aumento do trabalho respiratório. A VFC permaneceu a mesma durante o desmame e o aumento da FC durante o TT provavelmente ocorreu através de mecanismos não autonômicos. / Introduction: The discontinuation of mechanical ventilation (MV) and the recovery of spontaneous breathing can lead to important cardiovascular alterations due to changes in the intrathoracic pressure. The autonomic modulation assessed through heart rate variability (HRV) during weaning from MV and its impact on cardiorespiratory variables has not been well elucidated yet. Objective: To evaluate the effect of T-tube (TT) and pressure support ventilation (PSV) during weaning from MV on cardiorespiratory variables and heart rate variability. Patients and Methods: Thirty patients who had received MV for ≥ 48 hours and who met the criteria for weaning were assessed. Two different weaning methods were used and randomization was performed to choose one of the following sequences (baseline, PSV, rest, TT; or baseline, TT, rest, PSV). HRV was assessed by heart rate spectral analysis during MV, PSV, and TT. Each intervention lasted 30 minutes and there was a 30-minute rest period between the interventions. At the end of each period of time, the following cardiorespiratory variables were analyzed: respiratory rate (f), minute ventilation (VE), tidal volume (VT), rapid shallow breathing index (f/VT), peripheral oxygen saturation (SpO2), heart rate (HR) and blood pressure. In the HRV, the total spectral power (TP), the low frequency (LF) and the high frequency (HF) components, and the ratio between the low/high frequency (LF/HF) components were calculated. Results: During TT ventilation, regarding the baseline period, there was an increase in ƒ (19 ± 4 vs 25 ± 5 breaths.min), f/VT (37 ± 16 vs 55 ± 23) and HR (92 ± 18 vs 98 ± 16 beats.min), with decrease in the SpO2 (97 ± 1.7 vs 95 ± 3.1 %). When the PSV values dropped, the cardiorespiratory variables were similar to the baseline values. The HRV values did not change during weaning from MV, regardless the weaning methods used. Conclusion: Our results suggest that using PSV during weaning from MV does not affect the cardiorespiratory variables studied, but use of TT method caused cardiorespiratory alterations, probably due to an increase in the respiratory workload. Heart rate variability remained the same during weaning and the increase in HR during TT, probably occurred through nonautonomic mechanisms.

Introdução: A descontinuação da ventilação mecânica (VM) e a restituição da ventilação espontânea podem acarretar importantes alterações cardiovasculares devido a modificações da pressão intratorácica. O comportamento da modulação autonômica avaliada através da variabilidade da freqüência cardíaca (VFC) durante o desmame da VM e ainda não está bem esclarecido, assim como sua repercussão nas variáveis cardiorrespiratórias. Objetivo: Verificar o efeito do tubo T (TT) e da ventilação com pressão suporte (PSV), durante o desmame da VM, sobre variáveis cardiorrespiratórias e variabilidade da freqüência cardíaca. Pacientes e Métodos: Foram avaliados 30 pacientes, em VM por ≥ 48 horas, que preencheram os critérios para desmame. Os pacientes foram submetidos aos dois modos de desmame com randomização para a escolha de uma das seqüências (basal, PSV, repouso, TT; ou, basal, TT, repouso, PSV). A VFC foi avaliada por análise espectral da freqüência cardíaca em VM, PSV, TT, com 30 minutos de duração cada uma e 30 minutos de repouso entre as intervenções. Foram analisadas no final de cada período as seguintes variáveis cardiorrespiratórias: freqüência respiratória (f), volume minuto (VE), volume corrente (VT), índice de respiração rápida e superficial (f/VT), saturação periférica de oxigênio (SpO2), freqüência cardíaca (FC) e a pressão arterial. Na VFC foi calculada a potência espectral total (PT), os componentes de baixa freqüência (BF), de alta freqüência (AF) e a razão entre os componentes de baixa/alta freqüência (BF/AF). Resultados: Durante o método TT, comparando com o período basal, ocorreu um aumento da ƒ (19 ± 4 vs 25 ± 5 rpm), f/VT (37 ± 16 vs 55 ± 23) e FC (92 ± 18 vs 98 ± 16 bpm), com redução da SpO2 (97 ± 1.7 vs 95 ± 3.1 %). Quando reduzido os valores da PSV, as variáveis cardiorrespiratórias foram semelhantes aos valores basais. Os índices da VFC não foram alterados durante o desmame da VM, independentemente do método de desmame utilizado. Conclusão: Nossos resultados sugerem que o uso de PSV durante o desmame da VM não afeta as variáveis cardiorrespiratórias estudadas, mas o uso do método TT causou alterações cardiorrespiratórias, provavelmente devido ao aumento do trabalho respiratório. A VFC permaneceu a mesma durante o desmame e o aumento da FC durante o TT provavelmente ocorreu através de mecanismos não autonômicos. / Introduction: The discontinuation of mechanical ventilation (MV) and the recovery of spontaneous breathing can lead to important cardiovascular alterations due to changes in the intrathoracic pressure. The autonomic modulation assessed through heart rate variability (HRV) during weaning from MV and its impact on cardiorespiratory variables has not been well elucidated yet. Objective: To evaluate the effect of T-tube (TT) and pressure support ventilation (PSV) during weaning from MV on cardiorespiratory variables and heart rate variability. Patients and Methods: Thirty patients who had received MV for ≥ 48 hours and who met the criteria for weaning were assessed. Two different weaning methods were used and randomization was performed to choose one of the following sequences (baseline, PSV, rest, TT; or baseline, TT, rest, PSV). HRV was assessed by heart rate spectral analysis during MV, PSV, and TT. Each intervention lasted 30 minutes and there was a 30-minute rest period between the interventions. At the end of each period of time, the following cardiorespiratory variables were analyzed: respiratory rate (f), minute ventilation (VE), tidal volume (VT), rapid shallow breathing index (f/VT), peripheral oxygen saturation (SpO2), heart rate (HR) and blood pressure. In the HRV, the total spectral power (TP), the low frequency (LF) and the high frequency (HF) components, and the ratio between the low/high frequency (LF/HF) components were calculated. Results: During TT ventilation, regarding the baseline period, there was an increase in ƒ (19 ± 4 vs 25 ± 5 breaths.min), f/VT (37 ± 16 vs 55 ± 23) and HR (92 ± 18 vs 98 ± 16 beats.min), with decrease in the SpO2 (97 ± 1.7 vs 95 ± 3.1 %). When the PSV values dropped, the cardiorespiratory variables were similar to the baseline values. The HRV values did not change during weaning from MV, regardless the weaning methods used. Conclusion: Our results suggest that using PSV during weaning from MV does not affect the cardiorespiratory variables studied, but use of TT method caused cardiorespiratory alterations, probably due to an increase in the respiratory workload. Heart rate variability remained the same during weaning and the increase in HR during TT, probably occurred through nonautonomic mechanisms.

A lesão pulmonar é a principal causa de morte da Esclerose Sistêmica (ES), e as alterações principais são: o acometimento intersticial e o vascular. No presente estudo analisamos através do microscópio confocal a laser 40 artérias pulmonares de pequeno e médio calibre de pacientes com ES e 16 controles. Medimos a área do lúmen, a área total do vaso e fizemos a subtração da área total do vaso menos a do lúmen, e a porcentagem da área do lúmen em relação à área total do vaso. Observou-se que a área do lúmen e a porcentagem da área do lúmen em relação a área total do vaso são significativamente menores na ES em relação ao controle, e que a diferença entre a área total do vaso e a área do lúmen foi maior no grupo ES. Os achados confirmaram a hipótese inicial de acometimento das artérias pulmonares na ES, que se encontram espessadas devido à inflamação, infiltração celular em suas camadas e ativação endotelial / Lung injury is the leading cause of death in Systemic Sclerosis (SSc), and the main changes are: the vascular and interstitial involvement. In this study we analyzed through the confocal laser microscope 40 lung arteries of small and medium-sized of patients with SSc and 16 arteries of control group. We measured the lumen area, the total vessel area, made the subtracting the total vessel area minus the lumen area and the percentage between the lumen area and total vessel area. It was observed that the lumen area and the percentage between the lumen area and total vessel area were significantly lower in SSc group compared to control group, and the difference between the total vessel and the lumen area was higher in SSc. The findings confirmed the initial hypothesis of pulmonary arterial injury in SSc, wich are thickened due to inflammation, cellular infiltration into its layers and endothelial activation

A lesão pulmonar é a principal causa de morte da Esclerose Sistêmica (ES), e as alterações principais são: o acometimento intersticial e o vascular. No presente estudo analisamos através do microscópio confocal a laser 40 artérias pulmonares de pequeno e médio calibre de pacientes com ES e 16 controles. Medimos a área do lúmen, a área total do vaso e fizemos a subtração da área total do vaso menos a do lúmen, e a porcentagem da área do lúmen em relação à área total do vaso. Observou-se que a área do lúmen e a porcentagem da área do lúmen em relação a área total do vaso são significativamente menores na ES em relação ao controle, e que a diferença entre a área total do vaso e a área do lúmen foi maior no grupo ES. Os achados confirmaram a hipótese inicial de acometimento das artérias pulmonares na ES, que se encontram espessadas devido à inflamação, infiltração celular em suas camadas e ativação endotelial / Lung injury is the leading cause of death in Systemic Sclerosis (SSc), and the main changes are: the vascular and interstitial involvement. In this study we analyzed through the confocal laser microscope 40 lung arteries of small and medium-sized of patients with SSc and 16 arteries of control group. We measured the lumen area, the total vessel area, made the subtracting the total vessel area minus the lumen area and the percentage between the lumen area and total vessel area. It was observed that the lumen area and the percentage between the lumen area and total vessel area were significantly lower in SSc group compared to control group, and the difference between the total vessel and the lumen area was higher in SSc. The findings confirmed the initial hypothesis of pulmonary arterial injury in SSc, wich are thickened due to inflammation, cellular infiltration into its layers and endothelial activation

INTRODUÇÃO: Pacientes com defeitos septais cardíacos ditos não restritivos podem apresentar remodelamento vascular pulmonar progressivo associado a alteração hemodinâmica (hipertensão arterial pulmonar - HAP) que se torna moderada a acentuada em cerca de 5% a 10% dos casos. A HAP persistente após a cirurgia cardíaca corretiva é uma condição com curso altamente desfavorável. Remover ou reduzir a carga hemodinâmica sobre a circulação pulmonar parece, portanto, crítico para uma possível indução de remodelamento arterial reverso. O presente estudo, prospectivo, longitudinal e de coorte, teve como objetivo avaliar o impacto de uma estratégia de tratamento combinado, cirúrgico (cardíaco) e medicamentoso, em especial sobre a hemodinâmica pulmonar analisada seis meses após, em pacientes pediátricos com alterações circulatórias pulmonares moderadas e acentuadas. MÉTODOS: Caracterizada a presença de hipertensão pulmonar por exame à beira leito, pacientes foram submetidos a estudo hemodinâmico (cateterismo cardíaco) com prova de vasorreatividade com óxido nítrico inalado. A seguir, passaram a receber a sildenafila (inibidor de fosfodiesterase 5) por via oral (1,0 a 5,0 mg/kg/dia), sendo a vasorreatividade novamente testada mediante estimação ecocardiográfica da variável Qp/Qs (razão entre os fluxos sanguíneos pulmonar e sistêmico). A indicação cirúrgica foi baseada em extensa análise de dados diagnósticos. Durante a cirurgia, houve coleta de material de biópsia para análise da microvasculatura pulmonar. Computados os eventos pós-operatórios, houve alta hospitalar sob uso da sildenafila por seis meses. Nesta ocasião, a nova situação hemodinâmica foi registrada (cateterismo), sendo investigados possíveis preditores de alterações residuais. RESULTADOS: Incluíram-se 31 pacientes (idade 11,0 (7,8-20,4) meses, mediana e intervalo interquartílico) com hipertensão pulmonar suficientemente importante para levar a saturação de oxigênio a 93% (90%-95%). A resistência vascular pulmonar (RVP) foi 4,7 (3,9-7,2) U x m2, com queda para 3,3 (1,8-5,6) U x m2 sob óxido nítrico inalado (p < 0,001). A razão entre as resistências pulmonar e sistêmica (RVP/RVS) foi 0,31 (0,23-0,49) e 0,23 (0,12-0,37), respectivamente (p < 0,001). Nos 21 casos com redução >- 20% em ambas as variáveis, houve incremento de Qp/Qs, subsequentemente em resposta à sildenafila (2,0 (1,3-2,2) para 2,3 (1,8-2,5), p = 0,019). Quatro indivíduos sem resposta inicial ao óxido nítrico tiveram incremento > 30%. Houve 28 indicações para a cirurgia, com três óbitos imediatos. Confirmando a gravidade, cinco dos 22 casos biopsiados tiveram lesões vasculares pulmonares de graus III / IV (classificação proposta por Heath e Edwards). O grau de hipertrofia muscular arteriolar teve relação direta com a resposta ao óxido nítrico (coeficientes de correlação sempre >- 0,50, p < 0,020). Seis meses após, houve redução de 47%, 40% e 38% respectivamente na pressão média arterial pulmonar, RVP e RVP/RVS (p < 0,001), com normalização em 14 dos 25 pacientes. A razão RVP/RVS >- 0,24 sob óxido nítrico (cateterismo inicial) foi preditiva de hemodinâmica anormal após seis meses (sensibilidade, 73%; especificidade, 79%; razão de chances, 9,78; intervalo de confiança de 95%, 1,51-61,65, p = 0,017). CONCLUSÕES: combinando-se os tratamentos cirúrgico e medicamentoso, foi possível reduzir (ou normalizar) a carga hemodinâmica pulmonar, fato com possível impacto sobre o remodelamento arterial reverso. A vasorreatividade se mantém apesar da gravidade, é demonstrável por metodologia diversa e possui substrato histopatológico bem caracterizado. A possibilidade de normalização hemodinâmica está relacionada ao grau de vasodilatação atingido no teste inicial, guardada a condição de manutenção da terapia vasodilatadora / INTRODUCTION: Patients with nonrestrictive congenital cardiac septal defects can present progressive pulmonary vascular remodeling associated with hemodynamic alteration (pulmonary arterial hypertension - PAH) which might range from moderate to severe in about 5% to 10% of the patients. The persistence of PAH following corrective cardiac surgery is a very unfavorable condition. Removing or reducing the hemodynamic stress overload over the pulmonary circulation is indeed critical, and might call for a possible induction of reversal of pulmonary vascular remodeling. This current study - prospective, longitudinal and cohort - means to assess the impact of a strategic treatment which associates cardiac surgery as well as medication, mostly over pulmonary hemodynamics within a six months follow-up in pediatric patients with moderate to severe pulmonary circulation alterations. METHODS: Once the presence of pulmonary hypertension was diagnosed through a bedside exam, the patients underwent a hemodynamic study (cardiac catheterization) with vasoreactivity testing with inhaled nitric oxide. Right after that, sildenafil (phosphodiesterase type 5 inhibitor) was administered orally (1.0 to 5.0 mg/kg/day). The vasoreactivity was again tested by the estimate of the echocardiographic variable Qp/Qs (pulmonary to systemic blood flow ratio). The indication for surgical treatment was based on the comprehensive analysis of diagnostic data. During the surgery, biopsy samples were collected in order to analyze the pulmonary microvasculature. Once the postoperative events were recorded, the patient was discharged, and the administration of sildenafil was maintained for six months. On that occasion, the new hemodynamic indices were recorded (catheterization), and residual alteration predictors were investigated. RESULTS: The study comprised 31 patients (mean age 11.0 (7.8-20.4) months, median and interquartile range) with significant pulmonary hypertension so as to lead to 93% (90%-95%) oxygen saturation. The pulmonary vascular resistance (PVR) was 4.7 (3.9-7.2) U x m2, dropping to 3.3 (1.8-5.6) U x m2 by the inhalation of nitric oxide (p < 0.001). The ratio between the pulmonary and systemic resistances (PVR/SVR) was 0.31 (0.23-0.49) and 0.23 (0.12-0.37) respectively (p < 0.001). In the 21 cases of >- 20% reduction in both variables, there was a Qp/Qs increment, subsequently, in response to sildenafil administration (2.0 (1.3-2.2) to 2.3 (1.8-2.5), p = 0.019). Four subjects with no response in the early inhalation of nitric oxide had a > 30% increment. Twenty-eight patients underwent surgery, three of whom died right after it. Five out of 22 biopsied cases had pulmonary vascular lesions level III / IV (Heath-Edwards grading system), confirming its severity. In all analyzed vascular segments, the level of arterial muscle hypertrophy was directly associated with the nitric oxide response (coefficients of correlation always >- 0.50, p < 0.020). Six months postoperatively, there was a 47%, 40% and 38% reduction, respectively, of the mean pulmonary arterial pressure, PVR and PVR/SVR (p < 0.001), with normalization in 14 out of 25 patients. The PVR/SVR ratio under nitric oxide (initial catheterization) >- 0.24, which was predictive to abnormal hemodynamics at six months (sensibility, 73%; specificity, 79%; hazard ratio, 9.78; confidence interval, 95%, 1.51-61.65, p = 0.017). CONCLUSIONS: By associating the surgical treatment along with medication, it was possible to reduce (or normalize) the pulmonary hemodynamic overload, which might have had some impact on the reverse cardiac remodeling. The vasoreactivity remains despite its severity, and it is demonstrated by diverse methodology that it has a distinct histopathologic component. The possibility of normalizing the hemodynamics is directly associated with the level of vasodilation, once the vasodilator therapy is maintained

INTRODUÇÃO: Pacientes pediátricos portadores de defeitos septais cardíacos não restritivos podem apresentar, em cerca de 5% a 10% dos casos, remodelamento vascular pulmonar progressivo, com evolução para hipertensão arterial pulmonar (HAP) de grau moderado ou acentuado. A inflamação e a imunidade exercem papel central na patogênese da HAP, porém são ainda pouco exploradas neste grupo específico de pacientes. O presente estudo, prospectivo, longitudinal e de coorte, teve como objetivo avaliar níveis circulantes de mediadores inflamatórios segundo grupos de pacientes hemodinamicamente distintos. Concomitantemente foram analisadas possíveis correlações com dados histopatológicos e com resposta à intervenção medicamentosa. MÉTODOS: Estabelecida a forte suspeita de hipertensão pulmonar por exame à beira leito, foram incluídos no estudo 47 pacientes, com idade de dois a 37 meses (mediana 10 meses), sendo 32 portadores de síndrome de Down. Pacientes classificados como Grupo 1 (n=16) apresentavam sinais clínicos de hiper-resistência pulmonar e foram aqueles submetidos ao cateterismo cardíaco, com níveis comprovadamente elevados de resistência vascular pulmonar (5,2 (4,2-8,9) U x m2, mediana e intervalo interquartílico). Pacientes classificados como Grupo 2 (n=31) apresentavam sinais clínicos de hiperfluxo com congestão pulmonar, não necessitando de cateterismo pré-operatório. A relação entre fluxo pulmonar e sistêmico (Qp/Qs), estimada por ecocardiografia, foi de 1,9 (1,3-2,6) no Grupo 1 e 2,8 (2,3-3,3) no Grupo 2 (p=0,008). Foram analisadas 36 citocinas séricas através de quimioluminescência. RESULTADOS: Observando-se os pacientes como um todo (n=47), os níveis séricos da quimiocina MIF (macrophage migration inhibitory factor) estavam aumentados (7510±2755 pixels x 5697±2051 pixels em controles pediátricos, média±desvio padrão). Entretanto, os níveis de MIF estiveram especificamente aumentados no Grupo 1 quando comparados ao Grupo 2 e controles (respectivamente, 8494±619 pixels, 6618±477 pixels e 6548±726 pixels, média ajustada para idade±erro padrão, p=0,037). Por outro lado, níveis da quimiocina RANTES (regulated on activation, normal T cell expressed and secreted) estavam aumentados especificamente no Grupo 2 quando comparados ao Grupo 1 e controles (respectivamente, 74183±3865 pixels, 60130±6455 pixels e 59332±3970 pixels, média±erro padrão, p=0,039). Este comportamento foi semelhante quando analisados apenas os pacientes com síndrome de Down. Em todos os pacientes, a quimiocina GRO-Alfa (growth-regulated oncogene alpha) esteve aumentada nos primeiros meses de vida, com subsequente declínio exponencial (R2= -0,47, p < 0,001), enquanto a interleucina 17E (também conhecida como IL-25) apresentou relação direta com a idade (R2=0,44, p=0,002). A interleucina 16 apresentou relação inversa com o fluxo sanguíneo pulmonar (rs= -0,34, p=0,018) e níveis mais elevados em pacientes com evidência de doença vascular avançada em biópsia realizada no intra-operatório (p=0,021). Pacientes do Grupo 1 receberam sildenafila no pré-operatório, o que resultou em aumento do fluxo sanguíneo pulmonar (p=0,012) e da saturação periférica de oxigênio (p=0,010), além de redução dos níveis de interleucina 6 (p=0,027) e ICAM-1 (intercellular adhesion molecule 1) (p=0,011). Não foi observado comportamento particular em pacientes com síndrome de Down. CONCLUSÕES: Os dados apresentados indicam uma relação entre níveis séricos de algumas citocinas e gravidade da doença vascular pulmonar, com potenciais implicações fisiopatológicas e clínicas. Além disso, o envolvimento da interleucina 17E e do MIF enfatizam o papel da resposta imune Th2, já descritas na HAP. Os resultados também permitem um questionamento a respeito das generalizações correntes relacionadas à vasculopatia pulmonar na síndrome de Down, anteriormente considerada como fator de risco em todos os casos / INTRODUCTION: Pediatric patients with nonrestrictive cardiac septal defects may present progressive pulmonary vascular remodeling with progression to pulmonary arterial hypertension (PAH), which might range from moderate to severe in about 5% to 10% of the patients. Inflammation and immunity play a central role in the pathogenesis of PAH, but are still poorly explored in this specific group of patients. This current study - prospective, longitudinal and cohort - was aimed at evaluating circulating levels of inflammatory mediators according to hemodynamically distinct groups of patients. At the same time, possible correlations with histopathological data and response to vasodilator intervention were analyzed. METHODS: After the establishment of a strong suspicion of pulmonary hypertension at bedside, 47 patients aged 2 to 37 months (median 10 months) were included in the study, of which 32 had Down syndrome. Patients classified as Group 1 (n = 16) had clinical signs of elevated pulmonary vascular resistance and were subjected to cardiac catheterization, with proven levels of increased pulmonary vascular resistance (5.2 (4.2-8.9) U x m2, median and interquartile range). Patients classified as Group 2 (n = 31) presented clinical signs of increased blood flow with pulmonary congestion, requiring no preoperative catheterization. The pulmonary to systemic blood flow ratio (Qp/Qs), estimated by echocardiography, was 1.9 (1.3-2.6) in Group 1 and 2.8 (2.3-3.3) in Group 2 (p = 0.008). Thirty-six cytokines and related proteins were analyzed in serum by chemiluminescence. RESULTS: Observing patients as a whole (n = 47), serum levels of the chemokine MIF (macrophage migration inhibitory factor) were increased (7510 ± 2755 pixels x 5697 ± 2051 pixels in pediatric controls, mean ± standard deviation). However, MIF levels were specifically increased in Group 1 when compared to Group 2 and controls (respectively, 8494 ± 619 pixels, 6618 ± 477 pixels and 6548 ± 726 pixels, mean age adjusted ± standard error, p = 0.037). On the other hand, RANTES (regulated on activation, normal T cell expressed and secreted) levels were specifically increased in Group 2 when compared to Group 1 and controls (respectively 74183 ± 3865 pixels, 60130 ± 6455 pixels and 59332 ± 3970 pixels, mean ± standard error, p = 0.039). This behavior was similar when only patients with Down syndrome were analyzed. In all patients, GRO-Alpha (growth-regulated oncogene alpha) was increased in the first months of life, with subsequent exponential decline (R2 = -0.47, p < 0.001), while interleukin 17E (also known as IL-25) presented a direct relationship with age (R2 = 0.44, p=0.002). Interleukin 16 was negatively related to pulmonary blood flow (rs = -0.34, p = 0.018) and was higher in patients with evidence of advanced vascular disease by intraoperative lung biopsy (p = 0.021). Patients in Group 1 received sildenafil in the preoperative period, which resulted in increased pulmonary blood flow (p = 0.012) and peripheral oxygen saturation (p = 0.010), as well as decreased levels of interleukin 6 (p = 0.027) and ICAM-1 (intercellular adhesion molecule 1) (p = 0.011). There was no particular behavior of subjects with Down syndrome at all. CONCLUSION: The presented data indicate a relationship between serum levels of some cytokines and the severity of pulmonary vascular disease, with potential pathophysiological and clinical implications. In addition, the involvement of interleukin 17E and MIF emphasizes the role of Th2 immune response, already described in PAH. The results also raise doubts if Down syndrome should be considered as a risk factor in a generalized way

A hipertensão arterial pulmonar idiopática é uma doença que acomete os vasos arteriais pulmonares, determinando o aumento da resistência vascular pulmonar levando à deterioração hemodinâmica. Avaliamos se a distensibilidade da artéria pulmonar avaliada pela ressonância magnética se correlaciona à resposta ao teste agudo com vasodilatador em pacientes com hipertensão pulmonar. Houve diferença significativa de distensibilidade da artéria pulmonar em pacientes respondedores e não-respondedores. Após a análise dos dados por uma curva ROC, a distensibilidade de 10% distinguiu a população de respondedores de não-respondedores com 100% de sensibilidade e 56% de especificidade / Pulmonary arterial hypertension is characterized by an increase in pulmonary vascular resistance, eventually leading to hemodynamic failure. We assessed whether pulmonary artery distensibility (evaluated by magnetic resonance) correlated with acute vasodilator test response. A statistically significant difference was found in terms of pulmonary artery distensibility in responders and non-responders. A ROC curve showed that 10% distensibility could discriminate responders from non-responders with 100%sensitivity and 56% specificity

INTRODUÇÃO: A hipertensão arterial pulmonar (HAP) é uma doença grave da circulação pulmonar, cuja adequada caracterização ainda depende do cateterismo cardíaco direito. A tomografia de impedância elétrica (TIE) é uma ferramenta de imagem não-invasiva que permite a estimativa a beira-leito da perfusão pulmonar através da medida da variação de impedância durante a sístole (deltaZQ). Embora a busca por métodos não-invasivos que possam descrever a HAP venha crescendo, dados a respeito da aplicação da TIE em pacientes com HAP permanecem escassos. OBJETIVOS: Avaliar a relação entre deltaZQ e perfil hemodinâmico, gravidade e prognóstico de pacientes com HAP. MÉTODOS: Pacientes acompanhados na Unidade de Circulação Pulmonar (InCor-HCFMUSP) e submetidos ao cateterismo cardíaco (por suspeita de HAP ou piora clínica) foram simultaneamente avaliados com a TIE. Foi possível medir deltaZQ por meio de acoplamento eletrocardiográfico. A variação de impedância relativa à ventilação (deltaZV) e a relação deltaZV/deltaZQ também foram analisadas. Com base nos resultados do cateterismo, os pacientes foram divididos em 2 grupos: HAP e aqueles com hemodinâmica normal, nomeados normopressóricos (NP). deltaZQ, deltaZV/deltaZQ e deltaZQ corrigido pelo parâmetro antropométrico peso (deltaZQ*p) foram comparados entre os grupos, correlacionados com parâmetros hemodinâmicos invasivos e analisados como preditores de mortalidade. RESULTADOS: Após o cateterismo, 35 pacientes compuseram o grupo HAP e 8 pacientes, o NP. Os pacientes com HAP apresentaram redução significativa de deltaZQ em comparação aos NP, bem como aumento na relação deltaZV/deltaZQ. Observou-se correlação entre deltaZQ e parâmetros hemodinâmicos, particularmente volume sistólico (VS) (r = 0,66, r2 = 0,43; p < 0,001). O parâmetro peso aumentou a correlação entre deltaZQ e VS (r = 0,77, r2 = 0,59; p < 0,001). Durante o período de estudo, 7 pacientes morreram; eles apresentavam perfil hemodinâmico pior, redução de deltaZQ comparados aos sobreviventes e uma desproporção ainda maior da relação deltaZV/deltaZQ. A sobrevida global em 36 meses foi de 65%. A sobrevida foi menor no grupo de pacientes com deltaZQ*p < 154,6% ou deltaZV/deltaZQ > 12. CONCLUSÕES: A medida de deltaZQ, particularmente corrigida pelo peso, está associada ao perfil hemodinâmico de pacientes com HAP, e sua redução, associada com gravidade de doença e pior prognóstico / BACKGROUND: Pulmonary arterial hypertension (PAH) is a severe disease of the pulmonary circulation, which still relies on the right heart catheterization (RHC) for its accurate characterization. Electrical impedance tomography (EIT) is a non-invasive image tool that allows the bedside estimation of lung perfusion through the measurement of impedance variation during systole (deltaZQ). Although the search for non-invasive methods for evaluation of PAH is developing, data concerning application of EIT in PAH patients remain scant. OBJECTIVES: To evaluate the relationship between deltaZQ and the hemodynamic profile, severity, and prognosis of PAH patients. METHODS: Patients followed at the Pulmonary Circulation Unit (InCor-HCFMUSP) and submitted to RHC (due to the suspicion of PAH or clinical worsening) were simultaneously evaluated by means of EIT. It was possible to measure deltaZQ by producing ECG-gated EIT images. The impedance variation related to ventilation (deltaZV) and the deltaZV/deltaZQ ratio were also analyzed. Based on the results of RHC, patients were discriminated into 2 groups: PAH and those with normal hemodynamics, referred as normo-pressoric (NP) group. deltaZQ, deltaZVdeltaZQ, and deltaZQ corrected by the anthropometric parameter weight (deltaZQ*w) were compared between groups, correlated to hemodynamic parameters, and analyzed as predictors of mortality. RESULTS: After RHC, 35 patients composed the PAH group, and 8 patients, the NP one. PAH patients showed a significant reduction of deltaZQ as compared to NP, as well as an increase of deltaZV/deltaZQ. A significant correlation between deltaZQ and hemodynamic parameters was found, particularly with stroke volume (SV) (r = 0.66, R2 = 0.43; p < 0.001). Weight correction increased the correlation between deltaZQ and SV (r = 0.77, R2 = 0.59; p < 0.001). During the study period, 7 patients died; they presented a worse hemodynamic profile, reduction of deltaZQ compared to PAH survivors, and an even higher deltaZV/deltaZQ ratio. The overall survival at 36 months was 65%. Patients with deltaZQ*w < 154.6 Kg.% or deltaZV/deltaZQ >12 presented worse survival. CONCLUSIONS: deltaZQ, particularly corrected by weight, is associated with hemodynamic status of PAH patients and its reduction is associated with disease severity and worse prognosis

INTRODUÇÃO: A hipertensão arterial pulmonar (HAP) é uma doença grave da circulação pulmonar, cuja adequada caracterização ainda depende do cateterismo cardíaco direito. A tomografia de impedância elétrica (TIE) é uma ferramenta de imagem não-invasiva que permite a estimativa a beira-leito da perfusão pulmonar através da medida da variação de impedância durante a sístole (deltaZQ). Embora a busca por métodos não-invasivos que possam descrever a HAP venha crescendo, dados a respeito da aplicação da TIE em pacientes com HAP permanecem escassos. OBJETIVOS: Avaliar a relação entre deltaZQ e perfil hemodinâmico, gravidade e prognóstico de pacientes com HAP. MÉTODOS: Pacientes acompanhados na Unidade de Circulação Pulmonar (InCor-HCFMUSP) e submetidos ao cateterismo cardíaco (por suspeita de HAP ou piora clínica) foram simultaneamente avaliados com a TIE. Foi possível medir deltaZQ por meio de acoplamento eletrocardiográfico. A variação de impedância relativa à ventilação (deltaZV) e a relação deltaZV/deltaZQ também foram analisadas. Com base nos resultados do cateterismo, os pacientes foram divididos em 2 grupos: HAP e aqueles com hemodinâmica normal, nomeados normopressóricos (NP). deltaZQ, deltaZV/deltaZQ e deltaZQ corrigido pelo parâmetro antropométrico peso (deltaZQ*p) foram comparados entre os grupos, correlacionados com parâmetros hemodinâmicos invasivos e analisados como preditores de mortalidade. RESULTADOS: Após o cateterismo, 35 pacientes compuseram o grupo HAP e 8 pacientes, o NP. Os pacientes com HAP apresentaram redução significativa de deltaZQ em comparação aos NP, bem como aumento na relação deltaZV/deltaZQ. Observou-se correlação entre deltaZQ e parâmetros hemodinâmicos, particularmente volume sistólico (VS) (r = 0,66, r2 = 0,43; p < 0,001). O parâmetro peso aumentou a correlação entre deltaZQ e VS (r = 0,77, r2 = 0,59; p < 0,001). Durante o período de estudo, 7 pacientes morreram; eles apresentavam perfil hemodinâmico pior, redução de deltaZQ comparados aos sobreviventes e uma desproporção ainda maior da relação deltaZV/deltaZQ. A sobrevida global em 36 meses foi de 65%. A sobrevida foi menor no grupo de pacientes com deltaZQ*p < 154,6% ou deltaZV/deltaZQ > 12. CONCLUSÕES: A medida de deltaZQ, particularmente corrigida pelo peso, está associada ao perfil hemodinâmico de pacientes com HAP, e sua redução, associada com gravidade de doença e pior prognóstico / BACKGROUND: Pulmonary arterial hypertension (PAH) is a severe disease of the pulmonary circulation, which still relies on the right heart catheterization (RHC) for its accurate characterization. Electrical impedance tomography (EIT) is a non-invasive image tool that allows the bedside estimation of lung perfusion through the measurement of impedance variation during systole (deltaZQ). Although the search for non-invasive methods for evaluation of PAH is developing, data concerning application of EIT in PAH patients remain scant. OBJECTIVES: To evaluate the relationship between deltaZQ and the hemodynamic profile, severity, and prognosis of PAH patients. METHODS: Patients followed at the Pulmonary Circulation Unit (InCor-HCFMUSP) and submitted to RHC (due to the suspicion of PAH or clinical worsening) were simultaneously evaluated by means of EIT. It was possible to measure deltaZQ by producing ECG-gated EIT images. The impedance variation related to ventilation (deltaZV) and the deltaZV/deltaZQ ratio were also analyzed. Based on the results of RHC, patients were discriminated into 2 groups: PAH and those with normal hemodynamics, referred as normo-pressoric (NP) group. deltaZQ, deltaZVdeltaZQ, and deltaZQ corrected by the anthropometric parameter weight (deltaZQ*w) were compared between groups, correlated to hemodynamic parameters, and analyzed as predictors of mortality. RESULTS: After RHC, 35 patients composed the PAH group, and 8 patients, the NP one. PAH patients showed a significant reduction of deltaZQ as compared to NP, as well as an increase of deltaZV/deltaZQ. A significant correlation between deltaZQ and hemodynamic parameters was found, particularly with stroke volume (SV) (r = 0.66, R2 = 0.43; p < 0.001). Weight correction increased the correlation between deltaZQ and SV (r = 0.77, R2 = 0.59; p < 0.001). During the study period, 7 patients died; they presented a worse hemodynamic profile, reduction of deltaZQ compared to PAH survivors, and an even higher deltaZV/deltaZQ ratio. The overall survival at 36 months was 65%. Patients with deltaZQ*w < 154.6 Kg.% or deltaZV/deltaZQ >12 presented worse survival. CONCLUSIONS: deltaZQ, particularly corrected by weight, is associated with hemodynamic status of PAH patients and its reduction is associated with disease severity and worse prognosis