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Diss. (sammanfattning) Stockholm : Karolinska institutet, 2006. / Härtill 4 uppsatser.

Em pacientes portadores de insuficiência coronariana com prognóstico desfavorável pela presença de disfunção ventricular significativa, a pesquisa de viabilidade miocárdica traz contribuições ao predizer a possibilidade de recuperação contrátil após revascularização. Os segmentos miocárdicos com disfunção contrátil por hipoperfusão podem melhorar o desempenho contrátil restabelecido o aporte sanguíneo local, indicando que a revascularização miocárdica, quando bem indicada, é capaz de melhorar a sobrevida deste grupo de pacientes. Realizou-se pesquisa de tese de doutoramento do Departamento de Radiologia da Universidade de São Paulo na unidade de medicina nuclear da Nuclear Medcenter/Hospital SOCOR em Belo Horizonte, Minas Gerais. O objetivo do estudo foi verificar se a cintilografia de perfusão miocárdica com duplo-isótopo (99mTcsestamibi/ cloreto de tálio-201) como método radioisotópico para identificação do músculo viável, tem sua especificidade aumentada com a inclusão de informações sobre reserva contrátil miocárdica obtidas simultaneamente através do gatedSPECT (imagens tomográficas do coração sincronizadas ao eletrocardiograma) na vigência de baixas doses de dobutamina de forma semelhante ao ecocardiograma. Estudou-se 54 pacientes com infarto do miocárdio prévio, encaminhados ao serviço de medicina nuclear para realização de pesquisa de viabilidade miocárdica. Foram excluídos do estudo os pacientes que no seguimento não foram revascularizados ou que não realizaram controle cintilográfico pós-cirúrgico, uma vez que considerouse como critério de viabilidade a melhora da contratilidade miocárdica após a revascularização. Avaliou-se os parâmetros de viabilidade (integridade celular e reserva contrátil) e o desempenho contrátil pós-cirúrgico de 260 segmentos miocárdicos de treze pacientes revascularizados. Os pacientes estudados foram submetidos a cintilografia de perfusão miocárdica duoisotópica em protocolo de dois dias com imagens tomográficas do coração obtidas em gamma-camera de duas cabeças, modelo Varicam (Elscint) e processadas em estação de trabalho eNTEGRA(GE). As imagens de estresse foram adquiridas em sincronia com o ECG (gated SPECT) em condições basais e na vigência de baixa dose de dobutamina (10 a 15g/Kg/min) 45 minutos após a administração endovenosa do 99mTcsestamibi no pico do exercício isotônico (esforço) ou da ação de agentes farmacológicos (estresse farmacológico) e nas etapas de repouso e redistribuição do cloreto de tálio-201, 20 minutos e quatro a seis horas após a administração endovenosa do radioisótopo em condições basais. Os pacientes operados foram submetidos a um segundo estudo cintilográfico de perfusão miocárdica com gated SPECT, no período mínimo de três meses após o procedimento, para avaliação da performance contrátil pós-cirúrgica. Para análise dos achados cintilográficos, dividiu-se o coração em 20 segmentos que receberam diferentes escores, permitindo a quantificação da perfusão e função miocárdica pelo Cedars Sinai Quantitative Pefusion SPECT QPS/QGS(GE),. Analisou-se o padrão perfusional nas etapas de estresse, repouso e redistribuição e de função (análise do espessamento sistólico, motilidade parietal, valores de fração de ejeção e volumes cardíacos do ventrículo esquerdo) em condições basais e sob estímulo inotrópico. No tratamento estatístico a análise do espessamento sistólico foi o parâmetro considerado significativo para avaliação da reserva contrátil miocárdica pelo método. Houve incremento na especificidade da pesquisa de viabilidade miocárdica pelo método radioisotópico realizado, demonstrando valores de especificidade superiores aos encontrados na literatura. As contribuições do método se mostraram efetivas / In patients with coronariopathy in the setting of ventricular dysfunction having an unpromising prognostic, the myocardial viability must be assessed thus, bringing contribution as it can predict the myocardial dysfunction recovery after revascularization. The myocardial segments with contractile dysfunction as a consequence of hypoperfusion can improve wall motion after perfusion recovery, demonstrating that myocardial revascularization, whenever suggested, can improve survival to this group of patients. This research is a PHD thesis from Radiology Department of São Paulo University and was performed at a nuclear medicine unit - Nuclear Medcenter/SOCOR hospital - in Belo Horizonte, Minas Gerais. The aim of the study was to check if dual isotope perfusion myocardial gated SPECT (99mTc-sestamibi/thallium-201) as a nuclear medicine procedure to the identification of viable myocardium, can improve the method specificity with addition of contractile reserve information obtained simultaneously by gated SPECT with low dose of dobutamine, similar to the echocardiogram. 54 patients with myocardial stroke, referred to the nuclear medicine unit to seek myocardial viability have been studied. Patients that do not have been submitted to revascularization or that did not undergo the post surgery control were excluded, as the parameter considered for viability was the wall motion recovery after revascularization. 260 myocardial segments in 13 patients had their viability parameters (cellular integrity and contractile reserve) as the contractile performance after surgery evaluated. The images were acquired by a Varicam (Elscint) double head gamma camera and processed by eNTEGRA (GE) workstation. The gated SPECT stress images were performed in baseline conditions and with low-dose dobutamine (10 a 15g/Kg/min) 45 minutes after intravenous injection of 99mTc-sestamibi.on the peak of isotonic exercise or pharmacologic stress. The rest and redistribution images were acquired , 20 minutes and 4 or 6 hours after intravenous injection of thallium-201 at rest. The revascularizated patients were also submitted to a second gated SPECT study at least 3 months after surgery for evaluation of the contractile performance. In order to analyze the scintigraphic findings, the heart was divided into 20 segments that received different scores for quantification of myocardial perfusion and function by Cedars Sinai Quantitative Perfusion SPECT QPS/QGS(GE),. The perfusion pattern of stress, rest and redistribution and the parameters of function (wall thickening and motion, ejection fraction and cardiac volumes analysis) at baseline conditions and by inotropic effect. By the statistics analysis wall thickening was considered significant to evaluate the myocardial contractile reserve by this method. There was improvement in the specificity of the radioisotopic research showing specificity values larger than those found in literature. These method contributions were effective

A detecção de alterações da motilidade segmentar do ventrículo esquerdo (VE) induzidas por um estresse farmacológico ou físico tem seu papel bem estabelecido na determinação não-invasiva de isquemia miocárdica. Entretanto, em sequência temporal, vários eventos secundários à isquemia ocorrem no miocárdio, sendo a heterogeneidade de perfusão um dos mais precoces a aparecer. Associação de parâmetros a serem analisados durante exames indutores de isquemia para diagnóstico de doença arterial coronária (DAC) tem sido amplamente estudada nos últimos anos. Ecocardiografia sob estresse pela dobutamina-atropina quando associada a contraste de microbolhas permite melhor visibilização dos segmentos do VE e análise da perfusão miocárdica. Ressonância magnética cardiovascular (RMC) é uma técnica que vem sendo amplamente utilizada na investigação de DAC tanto pela análise motilidade segmentar quanto pela análise da perfusão miocárdica, embora a combinação destes parâmetros tenha sido pouco estudada. Os objetivos deste estudo foram: determinar o valor incremental da análise de perfusão miocárdica sobre a análise da motilidade segmentar pela ecocardiografia com perfusão miocárdica em tempo real (EPMTR) e pela RMC e comparar, em um mesmo grupo de pacientes, a acurácia diagnóstica da EPMTR e RMC utilizando o mesmo protocolo sob estresse pela dobutamina-atropina, para detecção de DAC angiograficamente significativa. Estudamos 42 pacientes (média etária de 59 ± 7anos, 20 homens) com suspeita clinica de DAC e indicação de angiografia coronária. Todos os pacientes foram submetidos ao protocolo de estresse pela dobutamina-atropina na EPMTR e na RMC com intervalo de três dias a três meses. Para a obtenção da perfusão foi utilizado o contraste ecocardiográfico perflutreno na EPMTR e o contraste paramagnético baseado em gadolínio na RMC. Análise da motilidade segmentar e perfusão miocárdica foram realizadas, tanto na EPMTR quanto na RMC, por análise visual utilizando modelo de 17 segmentos do Joint Commitee on American Heart Association. Todos os pacientes realizaram angiografia coronária invasiva no intervalo máximo de três meses da inclusão, foi considerade DAC significativa a presença de obstrução >50% do diâmetro luminal na análise angiográfica quantitativa. Dos 42 pacientes estudados, 25(60%) apresentaram DAC significativa, sendo 10 uniarteriais e 15 multiarteriais. A análise da motilidade segmentar e perfusão miocárdica, pela EPMTR, apresentaram sensibilidade de 72% e 88% e acurácia de 80% e 88%, respectivamente para o diagnóstico de DAC. A análise da motilidade segmentar e perfusão miocárdica, pela RMC, apresentaram sensibilidade de 80% e 92% e acurácia de 80% e 88%, respectivamente para o diagnóstico de DAC. O valor adicional da perfusão miocárdica sobre a motilidade segmentar para o diagnóstico de DAC foi avaliado em modelo que incluiu motilidade segmentar e associação da motilidade segmentar e perfusão miocárdica, na EPMTR e RMC (2 de 16,16 versus 24,13,repectivamente e 2 de 12,73 versus 27,4; respectivamente), sendo p<0,05 para os dois modelos. Concluímos que a EPMTR e RMC sob o mesmo protocolo de estresse pela dobutaminaatropina apresentaram acurácia diagnóstica semelhantes para detecção de DAC angiograficamente significativa. A análise da perfusão miocárdica apresenta valor adicional para o diagnóstico de DAC à análise da motilidade segmentar tanto na EPMTR quanto na RMC. A. / The detection of left ventricular (LV) wall motion abnormalities induced by pharmacological or physical stress has a well established role in the non-invasive determination of myocardial ischemia. However, following the temporal sequence of events in the ischemic cascate, perfusion heterogeneity is one of the earliest and may occur before wall motion abnormalities. In the last years, association between parameters has been demonstrated to improve the diagnoses of coronary artery disease (CAD) during cardiac stress tests. Microbubble-based contrast agent allows for better LV endocardial border delineation and analysis of myocardial perfusion during stress echocardiography. Cardiac magnetic resonance imaging (CMRI) is a technique that has been extensively used to investigate CAD, both for the analysis of wall motion and myocardial perfusion. However, the combination of these parameters has not been completely defined in the literature. The objectives of this study were: to determine the additional value of myocardial perfusion over wall motion analysis with real-time myocardial perfusion echocardiography (RTMPE) and CMRI and to compare, in the same group of patients, the diagnostic accuracy of RTMPE and CMRI using the same dobutamine-atropine stress protocol for detection of angiographically significant CAD. A total of 42 patients were studied (mean age of 59±7 years, 20 men) with clinical suspicion of CAD and indication of coronary angiography. All patients underwent dobutamine-atropine stress protocol during RTMPE and CMRI, with intervals of three days to three months apart. Perflutren contrast agent was used for perfusion analysis by RTMPE, and paramagnetic gadolinium-based contrast was used by CMRI, both injected intravenously. Wall motion and myocardial perfusion were determined by visual analysis both in RTMPE and CMRI using the 17-segment model of the Joint Committee of the American Heart Association. All patients underwent invasive coronary angiography within three months of stress tests. Significant CAD was defined as more than 50% of luminal stenosis determined by quantitative coronary angiography. Of the 42 studied patients, 25 (60%) had significant CAD. Among them, 10 had single-vessel and 15 had multivessel CAD. Analysis of wall motion and myocardial perfusion by RTMPE presented sensitivity of 72% and 88% and diagnostic accuracy of 80% and 88%, respectively, for the detection of significant CAD. Analysis of wall motion and myocardial perfusion by CMRI presented sensitivity of 80% and 92% and diagnostic accuracy of 80% and 88%, respectively, for the detection of significant CAD. The additional value of myocardial perfusion over wall motion for the diagnosis of CAD was assessed in a model that included wall motion and the association of wall motion plus myocardial perfusion both during RTMPE (2 of 16.16 versus 24.13, respectively) and CMRI (2 of 12.73 versus 27.4, respectively) with p<0.05 in both models. In conclusion, RTMPE and CMRI using the same dobutamine-atropine stress protocol had comparable diagnostic accuracies for the detection of angiographically significant CAD. Myocardial perfusion had additional value over wall motion analysis for the diagnosis of CAD, both at RTMPE and CMRI.

Introdução: Disfunção diastólica (DD) e diminuição da reserva contrátil do ventrículo esquerdo aumentam o risco cardiovascular de pacientes com hipertensão arterial sistêmica. As estatinas, pelos seus benefícios sobre a fibrose miocárdica, podem melhorar a função diastólica ou reserva contrátil de forma mais eficaz que inibidores da enzima de conversão da angiotensina (I-ECA) nesses pacientes. Objetivos: Investigar o efeito aditivo da estatina ao I-ECA na função diastólica e reserva contrátil de hipertensos com níveis de colesterol limítrofe. Métodos: Pacientes hipertensos com DD e LDL-colesterol < 160mg/dl submeteram-se a uma fase experimental para atingir pressão arterial sistólica (PAS) < 135mmHg e pressão arterial diastólica (PAD) < 85mmHg com enalapril ou enalapril e hidroclorotiazida. Quatro semanas após atingir o objetivo terapêutico, 55 pacientes foram aleatorizados para receber 80mg de sinvastatina (n = 27) ou placebo (n = 28) por um período de 20 semanas. Ecocardiograma de repouso e de estresse com dobutamina foram realizados antes e após o tratamento. O volume máximo do átrio esquerdo (VAE) foi medido pelo método biplanar de Simpson. Foram obtidas as velocidades de Doppler convencional e tecidual (DT) na diástole precoce (E, e) e diástole tardia (A, a) em repouso e durante estresse. As velocidades de DT foram a média dos 4 anéis mitrais basais. A reserva contrátil e a reserva diastólica do VE foram calculadas. A PA foi aferida mensalmente em consultório e o perfil lipídico foi dosado a cada 2 meses. Resultados: Após 20 semanas, a sinvastatina reduziu significativamente a PAS (-4±2mmHg; p=0,02), os níveis de colesterol total (-47±6 para estatina versus 6,2±5mg/dl para placebo; p<0,0001), LDL-colesterol (-41±5 para estatina versus 9,6±4mg/dl para placebo; p<0,0001) e triglicérides (-22,8±11,1 para estatina versus 15,3±8,3mg/dl para placebo; p<0,01). A razão E/A aumentou significativamente no grupo estatina (1,00±0,05 para 1,18±0,06 para estatina versus 1,06±0,05 para 1,06±0,04 para placebo; p=0,03), ao mesmo tempo em que o VAE reduziu significativamente neste grupo quando comparado ao placebo (24,5±0,9 para 21,1±0,8ml/m² para estatina versus 23,5±1,0 para 23,2±1,1ml/m² para placebo; p=0,048). A velocidade de e aumentou marginalmente no grupo estatina (9,6±0,6 para 10,2±0,5cm/s; p=0,05), mas sem diferença entre os grupos. A reserva contrátil aumentou significativamente em ambos os grupos (0,53±0,03 para 0,66± 0,05, p=0,009 para placebo versus 0,58±0,05 para 0,70±0,05, p=0,02 para estatina). Não houve correlação entre razão E/A, VAE e mudanças na pressão arterial ou níveis de colesterol. Houve uma moderada correlação positiva entre pressão arterial e LDL-colesterol (r=0,54; p=0,004). Conclusões: 1) A adição da sinvastatina ao enalapril melhora parâmetros de função diastólica em pacientes hipertensos com níveis de colesterol limítrofe, sendo este efeito independente da redução da pressão arterial ou do colesterol. 2) A PAS reduz com a sinvastatina, sendo esta redução correlacionada à redução do LDL-colesterol. 3) A reserva contrátil melhora com o tratamento com enalapril independente do uso da sinvastatina / Background: Diastolic dysfunction (DD) and decreased contractile reserve associated with hypertension are a surrogate for increased cardiovascular risk. Statins have experimental benefits on myocardial fibrosis, and could improve diastolic function or contractile reserve to a greater extend than ACE-inhibitors in hypertension. Objectives: Test in a double-blinded, placebo-controlled randomized study the effects of simvastatin added to enalapril treatment on DD and contractile reserve in hypertensive patients with average cholesterol levels. Methods: Hypertensive patients with DD and LDL-cholesterol < 160mg/dl underwent a run-in phase to achieve a systolic blood pressure (SBP) < 135mmHg and diastolic blood pressure (DBP) < 85mmHg with enalapril. Hydrochlorothiazide was added when need to achieve SBP or DBP control. Four weeks after reaching the optimum anti-hypertensive regimen, 55 patients were randomized to receive 80mg simvastatin (n = 27) or placebo (n = 28) for a period of 20 weeks. Transthoracic echocardiograms at rest and with dobutamine stress were performed before and after treatment. Left atrial volume (LAV) was measured by biplane modified Simpsons rule. Conventional mitral Doppler velocities were obtained at early diastole (E), late diastole (A) and E/A ratio was calculated, also Tissue Doppler velocities from mitral annulus (average from 4 basal walls) were measured at early diastole (e), late diastole (a) and systole (s); both at rest and during stress. The contractile and diastolic reserves were calculated at low dose of dobutamine stress. Blood pressure was measured monthly and lipid profile was analyzed every two months. Results: After 20 weeks, statin group showed a significant decrease in SBP (-4±2mmHg; p=0.02), total cholesterol (-47±6 for statin and 6.2±5mg/dl for placebo; p<0,0001), LDL-cholesterol (-41±5 for statin and 9.6±4mg/dl for placebo; p<0,0001) and tryglicerides levels (-22.8±11 for statin and 15.3±8mg/dl for placebo; p<0,01). E/A ratio increased significantly in statin group (1±0.05 to 1.18±0.06 for statin and 1,06±0,05 to 1,06±0,04 for placebo; p=0.03) at the same time that left atrial volume decreased (24.5±0.9 to 21.1±0.8ml/m² for statin and 23.5±1.0 to 23.2±1.1ml/m² for placebo; p=0.048). Moreover, e velocity had a trend to increase in statin (9.6±0.6 to 10.2±0.5cm/s; p=0.05) but there was no difference from placebo. Contractile reserve increased equally in both groups at lower dose of dobutamine (0.53±0.03 to 0.66±0.05, p=0.009 for placebo; 0.58±0.05 to 0.70±0.05, p=0.02 for statin). There was no correlation between E/A ratio, LAV and changes in blood pressure or cholesterol levels. There was a positive moderate correlation of blood pressure and LDL-cholesterol changes (r=0.54; p=0.004). Conclusions: 1) Simvastatin added to enalapril treatment in hypertensive patients with average cholesterol levels improves parameters of diastolic function independent of blood pressure or cholesterol changes. 2) Simvastatin decrease in SBP is correlated with LDL-cholesterol decrease. 3) Contractile reserve improves with hypertensive treatment irrespective to treatment with simvastatin

Faktoren, die die funktionelle Erholung von hibernating myocardium nach aortokoronarem Venen Bypass (ACVB) beeinflussen, werden gegenwärtig untersucht. Von 3/2000 bis 3/2003 untersuchten wir prospektiv 41 Patienten mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) / Objectives: Factors that influence functional recovery of hibernating myocardium after coronary artery bypass grafting are at present under investigation. Methods: From 3/2000 to 3/2003 we prospectively analyzed 41 patients with ejection fraction (EF) 15% during DE in group I preoperatively; the increase was < 15% in group II. MRI hyperenhancement was measured with a mean of 16,7±11,6% of the left ventricle in group I compared to a mean of 27,4±14,4% in group II (p 19µm) in group I than in group II (< 17µm). Gene expression of pro-apoptotic genes such as BAK and BAX was lowered (0.5±0.1/0.8±0.1) compared to "normal" myocardium (1.0±0.1) (p

L'évaluation de l'asynchronisme mécanique ventriculaire sous stress a soulevé une attention importante en tant que facteur prédictif de la réponse au traitement de resynchronisation cardiaque (CRT). De plus, il semble exister une relation significative entre le devenir du patient et la présence d’asynchronisme au repos. Plusieurs méthodes échocardiographiques peuvent être utilisées pour évaluer l’asynchronisme. Cependant, parmi toutes les différentes méthodologies ou index existant dans ce domaine, aucun critère ne fait l’unanimité. Cette thèse étudie l'importance des techniques d'imagerie nucléaire dans le cadre de l’évaluation de l’asynchronisme cardiaque induit par le stress en utilisant trois différents modèles canins expérimentaux. Le premier chapitre vise à examiner les effets du stress sur le synchronisme de la contraction du ventricule gauche (VG) en utilisant l'imagerie synchronisée de perfusion myocardique dans une cohorte canine normale. Le stress a été induit par différents niveaux d’infusion de dobutamine sur six sujets sains. Les paramètres hémodynamiques et l’asynchronisme ont été évalués par des mesures de pressions ventriculaires. L'analyse de phase sur l’imagerie s’est effectuée en utilisant un logiciel commercialement disponible (QGS) et un logiciel interne (MHI4MPI), basée sur le déplacement et l’épaississement des parois ventriculaires. L’augmentation de la concentration de dobutamine a démontré une amélioration de la capacité fonctionnelle et une réduction de l’asynchronisme ventriculaire. L’analyse de l’asynchronisme calculée à partir de l’épaississement de la paroi semble plus robuste et plus sensible que l’utilisation du déplacement des parois. (Salimian et. al., J Nucl Cardiol., 2014) Le second chapitre étudie les différents paramètres d’asynchronisme au repos et à différents niveaux de stress dans un modèle de cardiomyopathie dilatée et à QRS étroit. Ce modèle a été créé sur dix chiens par tachycardie via stimulation de l'apex du ventricule droit pendant 3-4 semaines, permettant d’atteindre une fraction d'éjection cible de 35% ou moins. Le stress a ensuite été induit par une perfusion de dobutamine jusqu'à un maximum de 20 μg/kg/min. Les données hémodynamiques et l’asynchronisme ont été analysés par des mesures de pression ventriculaire et l’analyse de l’imagerie dynamique du compartiment sanguin. L’importante variabilité individuelle des sujets inclus dans notre cohorte empêche toute conclusion définitive sur la mesure de l’asynchronisme interventriculaire. Cependant, les différents niveaux de stress, même dans des intervalles rapprochés, ont démontré un effet significatif sur les paramètres hémodynamiques et l’asynchronisme. (Salimian et. al., J Nucl Cardiol., 2015) La troisième section vise à déterminer si l’estimation du mode de stimulation optimal effectuée au repos demeure le choix optimal lorsque le niveau d’activité cardiaque s’intensifie pour des sujets avec bloc auriculo-ventriculaire (AV) et fonction ventriculaire normale. Cinq chiens ont été soumis à une ablation du nœud AV et des sondes de stimulation ont été insérées dans l'oreillette droite pour la détection, l’apex du ventricule droit (VD) et une veine postérolatérale du VG pour la stimulation. Cinq modes de stimulation ont été utilisés : LV pur, biventriculaire (BiV) avec pré-activation de 20 ms du LV (LVRV20), BiV pur, BiV avec pré-activation de 20 ms du VD (RVLV20), VD pur. Des niveaux jusqu’à 20 μg/kg/min de dobutamine ont été atteints. Le stress a modifié l’étendue de l’asynchronisme de base et ce, pour tous les modes de stimulation. De plus, les effets physiologiques intrinsèques du stress permettent une évaluation plus précise de l’asynchronisme ventriculaire, diminuant la variabilité inter-sujet. Le mode de stimulation LVRV20 semble le mode optimal dans ce modèle, supportant l’utilisation de la stimulation bi-ventriculaire. / Assessment of ventricular mechanical dyssynchrony (MD) under stress has attracted a large amount of attention as a stronger predictor of response to cardiac resynchronization therapy (CRT) and as a parameter whose variation bears a greater relationship to clinical outcomes than resting-MD either in CRT candidates or another subset of patients. Several echocardiographic methods can be used to assess stress-MD. However, no standardized approach is currently used to explore stress-induced variations in inter- and intraventricular MD. This dissertation studies the importance of nuclear imaging techniques in assessing stress-induced MD variations by providing three different experimental canine models. The first chapter sought to examine the impacts of stress on the left ventricular (LV) synchrony with phase analysis of gated SPECT myocardial perfusion imaging (GMPS) within a normal canine cohort. Stress was induced by different levels of dobutamine infusion in six healthy subjects. Hemodynamic and LV MD parameters were assessed by LV pressure measurements and phase analysis of GMPS using commercially available QGS software and in-house MHI4MPI software with thickening- and displacement-based methodology. The increase of dobutamine level was shown to be in accordance with the improvement of LV functional capacity and reduction of MD parameters. MD analysis based on wall thickening was more robust and sensitive than the global wall displacement. (Salimian et. al., J Nucl Cardiol., 2014) The second chapter investigated the range of difference in inter- and intraventricular MD parameters from rest to various levels of stress in a dilated cardiomyopathy (DCM) and narrow QRS complex model. Ten large dogs were submitted to tachycardia-induced DCM by pacing the right ventricular apex for 3-4 weeks to reach a target ejection fraction of 35% or less. Stress was then induced by infusion of dobutamine up to a maximum of 20 μg/kg/min. Hemodynamic and MD data were analyzed by LV pressure measurements and gated-blood pool SPECT (GBPS) imaging. Individual differences in the magnitude and pattern of change in the various levels of stress precluded any definitive conclusion about interventricular MD. However, different levels of stress, even in close intervals, showed a significant positive impact on hemodynamic and intraventricular MD parameters. (Salimian et. al., J Nucl Cardiol., 2015) The third chapter sought to examine if the optimal pacing mode at rest could be the best one during the maximum stress level in terms of MD parameters in subjects with an atrioventricular (AV) block and normal function. Five dogs were submitted to AV node ablation and pacing leads were placed in the right atrium for sensing, in right ventricular (RV) apex, and in posterolateral LV vein for pacing in five modes of LV, biventricular (BiV) with 20 ms of LV pre-activation (LVRV20), BiV, BiV with 20 ms of RV pre-activation (RVLV20) and RV pacing. Stress was induced by dobutamine infusion up to a maximum of 20 μg/kg/min. Data analyses were the same as chapter one. Dobutamine stress changed the extent of resting-LV MD at all pacing modes. Intrinsic physiologic effects of stress resulted in more accurate MD assessment with lesser variability in subjects who underwent pacing. LVRV20 was the preferred site of stimulation in this model rather than single-site pacing.

Na sepse, o mecanismo desencadeador de morte é a disfunção múltipla de órgãos e sistemas. Com isso a microcirculação é considerada o motor na patogênese da sepse. A perfusão microcirculatória representa um dos principais objetivos para melhorar as taxas de sobrevida. Uma vez reconhecida a síndrome séptica, o protocolo clínico estabelece o uso de fluidoterapia com salina, de forma vigorosa na primeira hora e seguida de suporte inotrópico com Dobutamina. A partir daí foi levantada a hipótese das drogas &#946;-agonistas serem relevantes na recuperação da microcirculação, antes mesmo de seu conhecido papel na recuperação do choque cardiogênico. Assim, estudar o papel da Dobutamina, um &#946;-agonista, na resposta adrenérgica em situação de sepse se faz necessário e urgente e o entendimento de sua ação, associada à reposição volêmica, foi objeto deste estudo. Foram usados no presente estudo, 78 hamsters, induzida a endotoxemia com LPS (2mg/kg/de massa de peso corporal) e divididos em 9 grupos: controle (n=10), endotóxico(n=10), endotóxico tratados com Dobutamina na dose de 5 e 15 &#956;g /kg/min (n=10), Isoproterenol(n=10), ressuscitação volêmica (n=10) e ressuscitação volêmica associada à Dobutamina 5 (n=10) e 15 &#956;g/kg/min (n=4) e Isoproterenol (n=4). Foram comparados os resultados de recuperação da densidade capilar funcional ao longo do tempo entre os grupos, e obteve-se resultado estatisticamente significativo no grupo em que se usa Dobutamina de 5&#956;g/kg/min associada à ressuscitação volêmica p< 0,05. Em conclusão este estudo mostra que o papel da ressuscitação volêmica é crucial na resposta da microcirculação para melhorar a densidade capilar funcional, que a velocidade da hemácia capilar tem relação direta com a melhora na perfusão tecidual e que a associação de recuperação volêmica com solução salina e Dobutamina na dose de 5 &#956;g /kg /min melhora significativamente sua resposta e melhora a perfusão. / During sepsis the mechanism responsible for death is multiple dysfunctions of organs and systems and therefore the microcirculation is considered the motor in the pathogenesis of sepsis and microcirculatory perfusion represents one of the main objectives to improve survival rate. Once one recognizes the septic syndrome, the clinical protocol establishes the use of fluid therapy with physiological saline, in a vigorous way, in the first hour followed by inotropic support with dobutamine. With these facts in mind, our hypothesis is that &#946;-agonist drugs are relevant for microcirculatory recuperation, even before their role was known in the recuperation of cardiogenic shock. In this way, to study the role of dobutamine, a &#946;-agonist, in the adrenergic response in sepsis is needed and urgent. The understanding of its action associated to volume resuscitation was the aim of our study. Seventy-eight male hamsters were used in our study, endotoxemia being induced with LPS (2 mg/kg body weight), divided in 9 groups: control (n=10), endotoxic (n=10), endotoxic treated with dobutamine in the concentrations of 5 and 15 &#956;g/kg/min (n=10, each), isoproterenol (n=10), volume resuscitation associated to dobutamine 5 &#956;g/kg/min (n=10), 15 &#956;g/kg/min (n=4), isoproterenol (n=4) or not (n=10). The microcirculation was observed in the dorsal window chamber and the results compared the recuperation of function capillary density with time and the group treated with dobutamine 5 &#956;g/kg/min associated to volume resuscitation showed a statistically significant improvement (p<0.05) of it. In conclusion, this study has shown that volume resuscitation plays a crucial role in the microcirculatory response in terms of improvement of functional capillary density, the velocity of red blood cells in the capillary has a direct relationship with the improvement of tissue perfusion and the association of volume resuscitation with physiological saline and dobutamine 5 &#956;g/kg/min elicits a significant amelioration of perfusion.

A ecocardiografia com perfusão miocárdica em tempo real (EPMTR) permite a quantificação do fluxo sangüíneo miocárdico e, quando realizada durante o estresse, da reserva de fluxo miocárdico (reserva Axß). Essa técnica tem potencial para ser uma importante ferramenta para o diagnóstico não-invasivo da doença arterial coronariana (DAC). Apesar do conhecimento atual das alterações fisiológicas que ocorrem com o uso de agentes vasodilatadores ou catecolaminas na circulação coronariana, não há dados na literatura comparando diretamente o valor da EPMTR, sob estresse pela dobutamina e pela adenosina, para a detecção de DAC em humanos. Os objetivos deste estudo foram: avaliar, em um mesmo grupo de pacientes, a exeqüibilidade e a acurácia da EPMTR, sob estresse pela dobutamina e pela adenosina, para a detecção de estenose arterial coronariana angiograficamente significativa e determinar o valor adicional da análise quantitativa da perfusão miocárdica sobre o eletrocardiograma de 12 derivações, da motilidade segmentar e da análise qualitativa da perfusão miocárdica obtidas durante o estresse pela dobutamina e pela adenosina. Estudamos 54 pacientes (média etária de 60±9 anos, 33 homens) com suspeita clínica de DAC e indicação de angiografia coronariana. Todos os pacientes foram submetidos à EPMTR sob estresse pela adenosina na dose de 140 g/kg/min por seis minutos e, após um intervalo de três a cinco horas, à EPMTR sob estresse pela dobutamina-atropina. O contraste ecocardiográfico utilizado foi o PESDA (Perfluorocarbon-Exposed Sonicated Dextrose and Albumin), administrado por via intravenosa periférica de forma contínua. Para ambas as EPMTR sob estresse pela dobutamina e pela adenosina, foram feitas análises do eletrocardiograma em 12 derivações (ECG), da motilidade segmentar e análise qualitativa e quantitativa da perfusão miocárdica. A quantificação da velocidade do fluxo miocárdico (ß) e do fluxo sangüíneo miocárdico (Axß) foi realizada por meio da utilização do programa computacional QLab 3.0 (Philips Medical Systems, Bothell, WA, USA). Todos os pacientes foram submetidos à angiografia coronariana quantitativa (ACQ) em um intervalo de até 30 dias da EPMTR. Foi considerada DAC a presença de lesão coronariana > 50% do diâmetro luminal. Dos 54 pacientes estudados, 25 (46%) apresentaram lesão coronariana >50% e 29 (54%) não apresentaram lesão coronariana significativa. A exeqüibilidade da quantificação da reserva Axß foi semelhante para a EPMTR sob estresse pela adenosina e pela dobutamina (91% versus 90% dos territórios arteriais; p = ns). A variabilidade da quantificação interobservador para os parâmetros de reserva ß e Axß foi de 6,8% (r = 0,98) e 5,5% (r = 0,97), respectivamente. A variabilidade intra-observador para os mesmos parâmetros foi de 2,1 % (r = 0,99) e 7,4 % (r = 0,95), respectivamente. A análise quantitativa da perfusão miocárdica, obtida pela EPMTR sob estresse pela dobutamina, apresentou sensibilidade de 84%, especificidade de 76% e acurácia de 80% para a detecção de DAC, enquanto que a EPMTR sob estresse pela adenosina apresentou sensibilidade de 88%, especificidade de 72% e acurácia de 80%. O valor incremental das modalidades estudadas para o diagnóstico de DAC foi analisado em modelo que incluiu o ECG, ECG e motilidade segmentar, ECG e motilidade segmentar e perfusão qualitativa e, por último, ECG e motilidade segmentar e perfusão qualitativa e quantitava, tanto para a EPMTR sob estresse pela dobutamina como pela adenosina (2 de 4,9 versus 20,1 versus 23,7 versus 38,4) e (2 de 9,9 versus 20,1 versus 26,7 versus 59,4), respectivamente. Concluímos que a avaliação quantitativa da EPMTR apresenta boa exeqüibilidade. A EPMTR sob estresse pela dobutamina e a pela adenosina apresentam acurácias diagnósticas similares para a detecção de lesão angiograficamente significativa. A análise quantitativa da perfusão miocárdica apresenta valor diagnóstico adicional aos outros parâmetros obtidos durante o estresse pela dobutamina e adenosina. / Real time myocardial contrast echocardiography (RTMCE) has allowed for the quantification of myocardial blood flow reserve (MBFR). This technique is a valuable tool for the noninvasive detection of coronary artery disease (CAD). Both adenosine and dobutamine are currently used stressor agents during RTMCE. Although it has already been shown the effects of these drugs on the coronary physiology, no study has directly compared both agents during RTMCE. The aims of this study were to determine the feasibility and diagnostic accuracy of adenosine versus dobutamine stress RTMCE for the detection of angiographically significant CAD. In addition, we sought to determine the additional value of quantitative RTMCE over the electrocardiogram, wall motion, and qualitative analysis of myocardial perfusion. The study involved 54 patients (60±9 years, 33 men) with suspected CAD. Patients underwent RTMCE at rest and during continuous infusion of 140g/kg/min of adenosine for six minutes, and dobutamine stress. The contrast agent used in the study was PESDA (Perfluorocarbon-Exposed Sonicated Dextrose and Albumin) administered in continuous intravenous infusion. Quantification of plateau of acoustic intensity (A) and microbubble velocity () was performed off line using a specific software (QLab 3.0, Philips Medical Systems, Bothell, WA, USA). Myocardial blood flow was determined as Ax. Quantitative coronary angiography was performed in all patients within 30 days of RTMCE, and CAD was defined as >50% luminal diameter coronary stenosis. There were 25 (46%) patients with CAD and 29 (54%) patients without obstructive lesion. The feasibility of quantitative MBFR was the same for adenosine and dobutamine stress RTMCE (91% versus 90% in all arterial territories; p=ns). The intraobserver variabilities for the measurements of ß and Axß reserve were 2.1% (r = 0.99) and 7.4% (r = 0.95), respectively. The interobserver variabilities for the same parameters were 6.8% (r = 0.98) and 5.5% (r = 0.97), respectively. The sensitivity, specificity and diagnostic accuracy of ß reserve obtained during dobutamine stress RTMCE for detecting CAD were 84%, 76%, and 80%, respectively, and during adenosine stress RTMCE they were 88%, 72% and 80%. The incremental value for the diagnosis of CAD was analyzed in a model that included the EKG, EKG and wall motion, EKG and wall motion and qualitative perfusion analysis and finally, EKG and wall motion and qualitative and quantitative perfusion analysis, for dobutamine and adenosine RTMCE (2= 4,9 versus 20,1 versus 23,7 versus s 38,4) and (2= 9,9 versus 20,1 versus 26,7 versus 59,4), respectively. In conclusion, quantitative RTMCE is a feasible technique in patients with suspected CAD. Dobutamine and adenosine stress RTMCE had similar diagnostic accuracy for the detection of angiographically significant lesion. Quantitative analysis of myocardial perfusion had incremental diagnostic value over the other parameters obtained during both dobutamine and adenosine stress RTMCE.

Na sepse, o mecanismo desencadeador de morte é a disfunção múltipla de órgãos e sistemas. Com isso a microcirculação é considerada o motor na patogênese da sepse. A perfusão microcirculatória representa um dos principais objetivos para melhorar as taxas de sobrevida. Uma vez reconhecida a síndrome séptica, o protocolo clínico estabelece o uso de fluidoterapia com salina, de forma vigorosa na primeira hora e seguida de suporte inotrópico com Dobutamina. A partir daí foi levantada a hipótese das drogas &#946;-agonistas serem relevantes na recuperação da microcirculação, antes mesmo de seu conhecido papel na recuperação do choque cardiogênico. Assim, estudar o papel da Dobutamina, um &#946;-agonista, na resposta adrenérgica em situação de sepse se faz necessário e urgente e o entendimento de sua ação, associada à reposição volêmica, foi objeto deste estudo. Foram usados no presente estudo, 78 hamsters, induzida a endotoxemia com LPS (2mg/kg/de massa de peso corporal) e divididos em 9 grupos: controle (n=10), endotóxico(n=10), endotóxico tratados com Dobutamina na dose de 5 e 15 &#956;g /kg/min (n=10), Isoproterenol(n=10), ressuscitação volêmica (n=10) e ressuscitação volêmica associada à Dobutamina 5 (n=10) e 15 &#956;g/kg/min (n=4) e Isoproterenol (n=4). Foram comparados os resultados de recuperação da densidade capilar funcional ao longo do tempo entre os grupos, e obteve-se resultado estatisticamente significativo no grupo em que se usa Dobutamina de 5&#956;g/kg/min associada à ressuscitação volêmica p< 0,05. Em conclusão este estudo mostra que o papel da ressuscitação volêmica é crucial na resposta da microcirculação para melhorar a densidade capilar funcional, que a velocidade da hemácia capilar tem relação direta com a melhora na perfusão tecidual e que a associação de recuperação volêmica com solução salina e Dobutamina na dose de 5 &#956;g /kg /min melhora significativamente sua resposta e melhora a perfusão. / During sepsis the mechanism responsible for death is multiple dysfunctions of organs and systems and therefore the microcirculation is considered the motor in the pathogenesis of sepsis and microcirculatory perfusion represents one of the main objectives to improve survival rate. Once one recognizes the septic syndrome, the clinical protocol establishes the use of fluid therapy with physiological saline, in a vigorous way, in the first hour followed by inotropic support with dobutamine. With these facts in mind, our hypothesis is that &#946;-agonist drugs are relevant for microcirculatory recuperation, even before their role was known in the recuperation of cardiogenic shock. In this way, to study the role of dobutamine, a &#946;-agonist, in the adrenergic response in sepsis is needed and urgent. The understanding of its action associated to volume resuscitation was the aim of our study. Seventy-eight male hamsters were used in our study, endotoxemia being induced with LPS (2 mg/kg body weight), divided in 9 groups: control (n=10), endotoxic (n=10), endotoxic treated with dobutamine in the concentrations of 5 and 15 &#956;g/kg/min (n=10, each), isoproterenol (n=10), volume resuscitation associated to dobutamine 5 &#956;g/kg/min (n=10), 15 &#956;g/kg/min (n=4), isoproterenol (n=4) or not (n=10). The microcirculation was observed in the dorsal window chamber and the results compared the recuperation of function capillary density with time and the group treated with dobutamine 5 &#956;g/kg/min associated to volume resuscitation showed a statistically significant improvement (p<0.05) of it. In conclusion, this study has shown that volume resuscitation plays a crucial role in the microcirculatory response in terms of improvement of functional capillary density, the velocity of red blood cells in the capillary has a direct relationship with the improvement of tissue perfusion and the association of volume resuscitation with physiological saline and dobutamine 5 &#956;g/kg/min elicits a significant amelioration of perfusion.