Chez les rongeurs et humains, un « tonus » cholinergique spinal endogène modulant les comportements nociceptifs (douloureux) a été décrit. Une source potentielle de cette acétylcholine sont les interneurones cholinergiques de la corne dorsale (CD) de la moelle épinière. Nos objectifs étaient les suivants : (1) caractériser le « tonus » cholinergique spinal responsable de l’établissement des seuils mécaniques nociceptifs et (2) élucider le rôle des neurones cholinergiques CD dans la modulation de l'information sensorielle chez des animaux naïfs et neuropathiques. Nous avons confirmé la présence d'un « tonus » cholinergique qui module les seuils mécaniques et démontré qu'il est encore présent, bien qu'il soit modifié, après une neuropathie. Les interneurones cholinergiques reçoivent des entrées excitatrices localisées sur des segments plus distants et reçoivent généralement une faible fréquence d’entrées inhibitrices. De plus, ils sont indirectement reliés par des afférences primaires nociceptives qui expriment TRPV1, ce qui démontre leur implication dans le circuit nociceptif. Dans les conditions neuropathiques, les entrées des neurones LIII / IV ne sont pas affectées après une lésion du nerf périphérique. Une meilleure compréhension du système cholinergique spinal peut ouvrir la voie à une thérapie alternative contre la douleur. / An endogenous spinal cholinergic tone modulating nociceptive (pain­like) behaviors has been demonstrated in rodents and humans. One potential source of this acetylcholine is the spinal Dorsal Horn (DH) cholinergic interneurons. Our objectives were to: (1) characterize the spinal cholinergic tone establishing mechanical nociceptive thresholds and (2) to elucidate the role of DH cholinergic neurons in the modulation of sensory information of naïve and neuropathic animals. We have confirmed the presence of a cholinergic tone modulating mechanical thresholds and demonstrated that it is still present, although altered, after neuropathy. The DH cholinergic interneurons receive excitatory inputs from distant spinal segments and generally receive lower inhibitory inputs. In addition, they are indirectly connected by a subset of nociceptive primary afferents expressing TRPV1, demonstrating their involvement in nociceptive processing. In neuropathic spinal circuits, the inputs to LIII/IV neurons appears to be unaffected after injury. Better understanding the spinal cholinergic system can pave way to alternative pain therapy.

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De nombreuses études ont analysé l'impact de la douleur chronique sur la qualité de vie. Cependant, aucune n'a vérifié si la qualité de vie d'un individu précédant un épisode de douleur aiguë permettrait d'identifier les personnes qui sont plus à risque de développer une douleur chronique. Le présent mémoire contient un article empirique qui a pour but de répondre à l’hypothèse selon laquelle les patients ayant une moins bonne qualité de vie précédent leur douleur aiguë seront plus susceptibles de développer une chronicisation de leur douleur initiale. Il s'agit d'une étude de cohorte longitudinale prospective avec un suivi post douleur aiguë à trois mois. L'association entre la qualité de vie (sous-échelles du SF-12) et la douleur chronique (indice d'incapacité reliée à la douleur) a été estimée par des rapports de cotes (odds ratio) et leurs intervalles de confiance à 95% calculés via une régression logistique multivariable. Au total, 462 patients ont été recrutés (55 % de femmes, 45 % d’hommes) dans cette étude. Nos résultats démontrent une relation négative entre la qualité de vie et la chronicisation de la douleur. Après ajustement statistique, les dimensions physique (AOR 0,53 IC 95% 0,34-0,83, P 0,006) et mentale (AOR 0,60 IC 95% 0,42-0,84, P 0,003) de la qualité de vie sont associées à la chronicisation de la douleur initiale. Cette étude suggère que les patients ayant une mauvaise qualité de vie avant leur douleur aiguë sont plus susceptibles de développer une chronicisation de leur douleur initiale. La mise en place d'interventions préventives pour les patients ayant une mauvaise qualité de vie, avant un évènement douloureux, pourrait améliorer le pronostic de la douleur aiguë et éviter sa chronicisation. / Many studies have analyzed the impact that chronic pain has on the quality of life. However, no one has verified whether the quality of life of an individual, preceding an episode of acute pain, would allow us to identify people who are at a greater risk of developing chronic pain. This dissertation contains an empirical article that aims to address the hypothesis that patients with a poor quality of life preceding their acute pain will be more likely to develop chronicization of their initial pain. This is a prospective longitudinal cohort study with a three-month longitudinal follow-up. The association between quality of life (SF-12 subscales) and chronic pain (pain disability index) was estimated by odds ratios, and their 95% confidence intervals were calculated by multivariable logistic regression. A total of 462 patients were enrolled (55% female, 45% male) in this study. Our results demonstrate a negative relationship between quality of life and chronicization of pain. After multivariable adjustment, physical (AOR 0.53 95% CI 0.34-0.83, P 0.006) and mental dimension (AOR 0.60 95% CI 0.42-0.84, P 0.003) of quality of life are associated with the chronicization of the initial pain. This study suggests that patients with a poor quality of life preceding their acute pain are more likely to develop chronicization of their initial pain. Implementing preventive interventions for patients with poor quality of life, prior to a painful event, could improve the prognosis of acute pain and avoid its chronicization.

La douleur chronique non-cancéreuse (DCNC) est un problème de santé qui touche environ une personne sur cinq au Canada. Elle est associée à une dégradation de la qualité de vie physique et mentale et occasionne des coûts économiques importants. Pour lutter contre la DCNC, les opioïdes ont été largement recommandés et prescrits malgré l’absence de preuves de leur efficacité à long terme, entraînant une augmentation des surdoses. Ces surdoses mais surtout celles causées par le fentanyl illicite ont fait naître une crise sanitaire, la crise des opioïdes. Pour juguler cette crise, des lignes directrices ont été émises pour encadrer de façon plus stricte la prescription d’opioïdes pour la DCNC. Cependant ces mesures peuvent constituer des barrières d’accès aux traitements pour les personnes vivant avec de la DCNC. Il est donc important de garantir un accès sécuritaire aux opioïdes à ceux qui en ont besoin pour fonctionner tout en limitant l’accès inapproprié qui alimente la crise des opioïdes. L’objectif de cette thèse était d’identifier les personnes susceptibles de bénéficier d’une utilisation efficace et sécuritaire des opioïdes à long terme et de mieux comprendre la douleur et les difficultés d’accès au traitement chez les personnes utilisatrices de drogues (PUD). Une première étude, visant à identifier les prédicteurs de l’efficacité des opioïdes à long terme, n’a pas permis de faire ressortir des caractéristiques des personnes susceptibles d’en bénéficier. Deux autres études ont permis d’étudier le nomadisme médical (doctor shopping), un indicateur d’utilisation problématique d’opioïdes, qui consiste à obtenir des ordonnances qui se chevauchent de plusieurs médecins et à les faire dispenser dans différentes pharmacies. Les résultats ont montré que cette pratique est rare chez les personnes vivant avec de la DCNC mais qu’elle peut être associée à la survenue de surdose. Les caractéristiques des personnes à risque de faire du nomadisme médical ont été identifiées permettant ainsi un meilleur suivi. Enfin, une dernière étude a montré que la DCNC est très fréquente chez les PUD et qu’une proportion importante de cette population a recours à des drogues illicites pour soulager leur douleur, courant ainsi le risque de faire une surdose. Ces études montrent la nécessité d’une médecine personnalisée tenant compte des caractéristiques et situations individuelles afin de prescrire le bon médicament à la bonne personne. En somme, ces résultats ont permis d’accroître les connaissances scientifiques sur l’utilisation des opioïdes pour la DCNC. / Chronic non-cancer pain (CNCP) is a health problem that affects about one in five people in Canada. CNCP is associated with a deterioration of physical and mental health-related quality of life and incurs significant economic costs. To better manage CNCP, opioids have been widely recommended and prescribed despite the lack of evidence on their long-term effectiveness, leading to an increase in opioid overdoses. These overdoses but mainly those caused by illicit fentanyl have led to the opioid crisis. To address this crisis, guidelines have been issued to tighten the prescribing of opioids for CNCP. However, these measures can exacerbate barriers of access to treatment for people living with CNCP. Therefore, it is important to ensure safe access to opioids for those who need this medication to improve function while reducing inappropriate access that contributes to the opioid crisis. The aim of this thesis was to identify the characteristics of patients who may benefit from effective and safe long-term opioid therapy and to better understand pain and treatment access difficulties among people who use drugs (PWUD). An initial study, which aimed at examining predictors of long-term opioid efficacy, failed to identify characteristics of those likely to benefit from opioid therapy. Two other studies investigated doctor shopping, an indicator of problematic opioid use, which consists of obtaining overlapping prescriptions from several doctors and pharmacies. The results showed that this practice is rare among people living with CNCP but may be associated with the occurrence of opioid overdose. The characteristics of people at high-risk to engage in opioid doctor shopping were identified, thus allowing better monitoring. Finally, a last study showed that CNCP is very frequent among PWUD and that a significant proportion of this population uses illicit drugs to relieve their pain, which can increase the risk of overdose. These studies show the need for personalized medicine considering individual characteristics and specific situations to prescribe the right drug to the right person. In summary, these results have increased the scientific knowledge about the long-term opioid use in CNCP.

La douleur chronique est une expérience subjective et unique. Les récits de onze répondants permettent de voir cette singularité, tous étant pourtant atteints d’un même mal. Chaque individu vit sa douleur à sa façon. Plusieurs facteurs déterminent et influencent ce vécu au fil du temps. Le sens donné à la douleur est central dans cette analyse pour comprendre l’identité du malade douloureux chronique et l’impact de la douleur sur sa vie, ses relations sociales, son statut social… bref, dans toutes les sphères de son existence. / Chronic pain is a subjective and unique experience. The story of 11 respondents reveals its singularity, even though they all suffer from the same pain. Each individual feels pain their own way. Several factors define and influence this experience through time. The significance of pain is at the core of the present analysis, to understand the suffering chronic pain patients’ identity and the impact of pain on their lives, their social relations and status… in other words, on all the aspects of their existence.

Les programmes d’intervention multidisciplinaire pour les personnes souffrant de maux de dos chroniques, malgré leur capacité à retourner environ 60% des participants au travail, représentent des coûts importants. La capacité à prédire les bénéfices thérapeutiques peut constituer un élément important pour optimiser la réponse au traitement et la réduction des coûts. La thèse poursuivait deux objectifs. Le premier consistait à réaliser une méta-analyse des prédicteurs des bénéfices suite à un traitement multidisciplinaire pour les maux de dos chroniques. Au total, 87 études ont été sélectionnées, comprenant 73 prédicteurs et 773 grandeurs d'effet reliées à trois indicateurs : la sévérité de la douleur et de l'incapacité en fin de traitement, et le retour au travail. L'âge et l'éducation, le fait de recevoir des indemnisations, la consommation de médication et de soins de santé, les stratégies positives de gestion des problèmes, les traits anxieux, la sévérité de la douleur, de l'incapacité et des limitations, la capacité aérobique, l'endurance et la force musculaire, le faible support familial, et les demandes psychologiques et physiques relatives à l'emploi constituent des prédicteurs significatifs des bénéfices obtenus. Aucune évidence ne supporte le rôle du genre, du diagnostic médical, de la présence d'anomalies radiologiques, de l'état physique du patient et du type de travail dans la prédiction tertiaire. Le second objectif visait à étudier conceptuellement et empiriquement les performances prédictives de quatre algorithmes issus des travaux en statistiques et en intelligence artificielle, soit l’analyse discriminante linéaire et logistique, les arbres de classification et les réseaux de neurones en base radiale. Les caractéristiques et limites de chaque technique sont illustrées à l'aide de simulations. Les capacités prédictives dans un contexte médical sont discutées à la lumière de cinq études de comparaison. Les données disponibles appuient le choix d'arbres de classification comme moteur de prédiction dans un contexte médical. L’utilisation des prédicteurs fiables et significatifs de la réponse thérapeutique, jointe à l'implantation d'outils de prédiction performants, permettra aux professionnels de mieux cibler leurs interventions selon le profil des patients et des bénéfices attendus, afin de pouvoir maximiser la réponse thérapeutique malgré un contexte de ressources limitées. / Multidisciplinary programs for chronic back pain patients, while returning about 60% of patients at work, represent major financial investments. The capacity to predict therapeutic outcomes may constitute an important asset to optimize treatment response and achieve cost reductions. This thesis has two objectives. The first objective was to complete a metaanalytic review of the predictors of treatment outcomes following multidisciplinary programs for low back pain. A total of 87 studies were selected, comprising 73 predictors and 773 effect sizes related to three outcomes : severity of pain and disability following program, and return to work. Age and education, receiving disability payments, medication and health services usage, positive coping strategies, anxious traits, severity of pain, disability and role limitation, aerobic capacity, physical endurance and muscular strength, low familial support, and psychological and physical demands related to employment were found to be significant predictors of outcomes. No evidence supported the predictive value of gender, medical diagnosis, radiological abnormalities, physical characteristics, and nature of work in tertiary prediction. The second objective was to study conceptually and empirically predictive performance of four algorithms coming from statistical and data mining areas, such as linear and logistic discriminant analysis, multivariate classification trees, and radial basis neural networks. Strengths and limitations of each technique are discussed using simulated data. Predictive performance with medical data are discussed based on five large comparison studies. Available data support the choice of multivariate decision trees for predictive engine in a medical setting. The selection of reliable and significant predictors of treatment response to multidisciplinary programs, coupled with the use of effective predictive tools, will allow health professionals to better tailor their interventions according to patient profiles and expected benefits, in order to maximize treatment response in a context of limited clinical and financial resources.

Contexte : Au Canada, une personne sur cinq vit avec une douleur chronique, une maladie fréquemment associée à d’autres maladies chroniques. Comme pour la plupart des maladies chroniques, l’engagement réussi du patient dans la gestion des symptômes est essentiel pour la gestion de la douleur chronique. Dans le contexte de multiples maladies, l’autogestion implique une priorisation quotidienne des symptômes et des maladies, ainsi que des prises de décision, ce qui peut être exigeant. L’autogestion des maladies chroniques peut nécessiter une compétence plus complexe et des tâches pour aborder les différentes implications de chaque maladie. Objectif : Notre objectif de recherche était d’explorer les types et les processus de priorisation des symptômes dans l'autogestion chez les adultes vivant avec de la douleur chronique et d'autres maladies chroniques. Devis : Cette recherche a été menée dans le cadre d’une étude plus vaste adoptant un devis mixte séquentiel explicatif. Cette recherche s’est concentrée plus particulièrement sur la partie qualitative de l’étude. Lieu(x) : Les participants recrutés pour la composante qualitative ont participé à un entretien individuel semi-structuré en ligne ou en personne au Centre hospitalier de l’Université de Montréal. Participants : Au total, 25 participants ont été interviewés, dont 18 femmes et 7 hommes. Méthodes : Les participants étaient éligibles pour participer à l’étude s’ils avaient 18 ans ou plus, vivaient avec de la douleur depuis plus de trois mois et avaient au moins une autre condition médicale pour laquelle ils recevaient un traitement ou s’engageaient dans la gestion des symptômes. Les entretiens semi-structurés ont été menés en personne ou virtuellement et ont été retranscrits intégralement. Une analyse thématique réflexive a été utilisée pour explorer les récits des patients, et une approche ouverte et itérative a été adoptée pour coder les entretiens et générer des thèmes. Résultats : Le premier thème, axé sur la priorisation des symptômes, a montré différents processus de priorisation, notamment la priorisation d'une maladie dominante, la priorisation de plusieurs maladies pour éviter des conséquences indésirables, et enfin l'absence ou les processus automatiques de priorisation. Dans le deuxième thème, nous avons identifié plusieurs caractéristiques d'une maladie, en l'occurrence la douleur chronique, qui en faisaient une priorité d'autogestion : sa nature incontrôlable et handicapante, son omniprésence, son imprévisibilité, son caractère désagréable et son invisibilité pour autrui. Dans le dernier thème, nous avons souligné que certains facteurs psychosociaux influencent les niveaux d'engagement dans l'autogestion et les processus de priorisation, notamment le soutien social et la relation patient-médecin. Conclusions : La douleur chronique était la maladie la plus souvent priorisée par les participants dans leurs tâches d’autogestion. En raison de ses caractéristiques, c’était la maladie qui avait le plus d’impact négatif sur le fonctionnement quotidien. / Context. In Canada, one out of five people lives with chronic pain, a condition frequently co-occurring with other chronic illnesses. As with most chronic illnesses, successful patient engagement in symptom management is key. In the context of multiple illnesses, self-management involves daily prioritization of symptoms and illnesses, and decision-making, which can be challenging. Self-management of chronic illnesses can require more complex competence and tasks to address the different implications of each illness. Objective. Our research objective was to explore types and processes of self-management symptom prioritization among adults living with chronic pain and other chronic illnesses. Design. This research was carried out as part of a larger study that adopted an explanatory sequential mixed-methods design. This study focused more specifically on the qualitative part of the study. Settings. Participants recruited for the qualitative component took part in a semi-structured individual interview online or in person at the Centre hospitalier de l’Université de Montréal. Participants. In total, 25 participants were interviewed, including 18 women and 7 men. Methods. To participate in the qualitative part of the study, participants were selected from the larger study and were eligible if they were 18 years old or older, experiencing pain for more than three months, and had at least one other chronic illness for which they were receiving treatment or engaged in symptom management. Semi-structured interviews were conducted in-person or virtually and were transcribed verbatim. Reflexive thematic analysis was used to explore patients’ narratives, and an open and iterative approach was adopted to code interviews and generate themes. Findings. The first theme, focus on symptom prioritization, showed different prioritization processes, including prioritizing a dominant illness, prioritizing multiple illness to avoid undesirable consequences, and finally absence of or automatic processes of prioritization. In the second theme, we identified several characteristics of an illness, in this case chronic pain that made it a self-management priority: uncontrollable and disabling nature, omnipresence, unpredictability, unpleasantness and invisibility to others. In the last theme, we highlighted that some psychosocial factors influence levels of engagement in self-management and prioritization processes, including social support and the patient-physician relationship. Conclusions. Chronic pain was the medical condition most often prioritized by participants in their self-management tasks. Because of its characteristics, it was the medical condition that had the most negative impact on day-to-day functioning.

L’invalidation de leur expérience par les professionnel·le·s de la santé est partagée par un grand nombre de personnes vivant avec de la douleur chronique. Elle correspond au fait de ne pas prendre au sérieux ce que l’autre personne communique ou de discréditer ses émotions. Le témoignage des personnes qui vivent de la douleur n’est donc pas perçu comme égal et compétent. Les injustices épistémiques, soit la disqualification d’une personne comme agente de savoir, sont une forme d’invalidation. Ce cadre théorique a été mobilisé dans la littérature dans le contexte de la relation médicale afin de comprendre l’invalidation de la douleur chronique. Cependant, ces études, très théoriques, tendent elles-mêmes à reproduire des injustices épistémiques en ne donnant pas la voix aux personnes directement concernées par ces injustices. Les mécanismes ciblés comme favorisant les injustices épistémiques et les conséquences découlant de celles-ci sont donc identifiés de façon théorique, sans égard au vécu réel des patient·e·s. Similairement, les avenues proposées pour favoriser la justice épistémique ne tiennent pas compte des besoins et préférences de réel·le·s patient·e·s. Ce projet de recherche vise à mieux comprendre les injustices épistémiques de façon globale et intégrative dans la relation médicale au moyen d’entretiens qualitatifs narratifs conduits auprès de dix-sept personnes vivant avec de la douleur chronique. Il vise à identifier les mécanismes sous-jacents aux injustices épistémiques et leurs conséquences individuelles, politiques et structurelles. Les avenues pour favoriser la justice épistémique sont également recensées dans la littérature, comparées et analysées à la lumière du témoignage de réel·le·s patient·e·s. Une avenue intégrative, le partenariat patient, est identifiée. / Experiences of chronic pain invalidation by healthcare practitioners are shared by many people living with chronic pain. Invalidation can include not taking seriously someone’s testimony, imposing one's thoughts, or discrediting someone’s emotions. In those cases, the testimony is not perceived as equal and competent. Epistemic injustices, that is, the disqualification of a person as a knower, are a form of invalidation. This theoretical framework has been used in the context of the medical relationship, and to understand the invalidation of chronic pain. However, these studies are theoretical, and tend to reproduce epistemic injustices by not giving a voice to the people directly impacted by these injustices. The mechanisms underlying epistemic injustices and the consequences resulting from them are therefore identified theoretically, without regard to the actual experience of patients. Similarly, the avenues proposed to promote epistemic justice do not consider the needs and preferences of real patients. This research project aims at better understanding epistemic injustices in a global and integrative way in the medical relationship by means of qualitative narrative interviews conducted with seventeen people living with chronic pain. It aims at identifying the mechanisms underlying the epistemic injustices and their individual, political and structural consequences. Avenues for promoting epistemic justice are also identified in the literature, compared, and analyzed though patients’ testimonies. An integrative avenue, patient partnership, is identified.

La médecine palliative a pour finalité le suivi médical et humain de la personne en phase terminale en cherchant à lui prodiguer, le plus possible, un confort physique et psychologique. Ce confort est en grande partie lié au contrôle de la douleur physique au moyen d’analgésiques dont le dosage est constamment ajusté. Dans la plupart des cas, le contrôle de la douleur et un accompagnement humain pourront assurer au patient en phase terminal un apaisement physique et psychologique, tout en le laissant pleinement conscient. Il arrive cependant que des situations peuvent échapper au contrôle médical et pour lesquelles il n’est plus possible de soulager la souffrance avec les moyens courants disponibles, fussent-ils les plus efficaces. Une pratique qui est alors utilisée est celle d’induire le patient dans un sommeil artificiel au moyen de sédatifs puissants, afin de lui faire perdre la conscience de sa souffrance. Cette mise en sommeil pharmacologiquement induit pour une période déterminée est appelé sédation active ou sédation continue. Les situations extrêmes sont rares mais pas exceptionnelles. La pratique de la sédation continue soulève de nombreux enjeux éthiques. À partir d’une topologie des lieux éthiques que nous proposerons, nous explorerons un certain nombre de pistes qui peuvent éclairer ces enjeux. Nous situerons, en particulier, la sédation continue par rapports aux pratiques euthanasiques et par rapport aux soins palliatifs.