A Ruminação tem sido um importante campo de investigação para estudar os mecanismos cognitivos e alteração dos estados emocionais associados ao processo do desenvolvimento de condições de saúde mental. A presente dissertação, cujo relatório de pesquisa deriva nessa produção, busca elucidar as relações entre ruminação e disforia de gênero. Dessa forma, a dissertação apresentará dois estudos de delineamento transversal que, no entanto, sofrem adaptações na disposição dos indivíduos da amostra para testar hipóteses específicas. Em ambos os estudos foram recrutadas 39 mulheres transexuais, no período de 2014 a 2015, que atenderam aos critérios do DSM 5 para diagnóstico de Disforia de Gênero (DG). O primeiro estudo teve como objetivo analisar os níveis de ruminação em pacientes com disforia de gênero antes e depois da Cirurgia de Redesignação Sexual (CRS), o que contribui com a literatura que investiga marcadores de desfecho positivo para CRS. O primeiro subgrupo (T0) foi constituído por participantes com diagnósticos confirmados para DG e com, no máximo, um ano de acompanhamento em grupoterapia. O T1, por pacientes que atenderam os pré-requisitos em relação à frequência aos atendimentos dos grupos psicoterapêuticos de, no mínimo, um ano, e no máximo dois anos, sem contra-indicação para realização da CRS. E o T2, constituído por pacientes pós-cirúrgicos em um período superior a seis meses. O segundo estudo teve como objetivo tanto analisar a relação entre abuso emocional na infância e ruminação em mulheres transexuais quanto identificar, entre os indivíduos da amostra, quais ruminam em nível p[baixo] = (33) ≤18 e p[alto] = (67) ≥23. Essa classificação entre dois subtipos do pensamento ruminativo pode elucidar diferenças entre os fatores protetivos e os desfechos nocivos na saúde mental e física dessa população. No primeiro estudo, a ruminação diminuiu entre os pacientes no T2 e os escores em ruminação foram ainda gradualmente menores a cada procedimento realizado nas características sexuais secundárias por pacientes deste grupo. Esse achado contribui para pesquisas do paradigma Research Domain Criteria (RDoC), que almeja demonstrar marcadores psicológicos para condições de saúde mental. Nesse caso, a ruminação parece se mostrar como um marcador importante para o desfecho positivo em pacientes com disforia de gênero pós-CRS. No segundo estudo, nosso principal achado reside na prevalência em até 15 vezes (IC95%: 2,25-99,63) de maior chance para engajamento em ruminação elevada ou comportamento disfórico entre os indivíduos que foram expostos ao abuso emocional, sobretudo, entre aqueles que o vivenciaram no intervalo da tipologia que variou de moderado – grave a grave – extremo se comparado aos indivíduos com gravidade entre mínimo a moderado na escala Childhood Trauma Questionnaire (CTQ). O abuso emocional está relacionado com engajamento em ruminação, sobretudo, ao subtipo elevada, o que contribui para aumento em comportamentos disfóricos, e ao estar associado à desregulação da emoção, que contribui para os desfechos nocivos na saúde física e mental desta população. / The Rumination has recently become an important field of study to better understand cognitive mechanisms and emotional status associated to the development of mental health conditions. The current work aims to shine a light upon the relation between rumination and gender dysphoria (GD). In this sense, this work presents two cross-sectional studies, each testing two specific hypotheses. Therefore, they have suffered adaptations in the disposition of the sample. In both studies, 39 transexual women, who fulfilled the DSM 5 diagnostic criteria for GD, were recruited within the years of 2014 and 2015. The first study aimed to analyse how much GD patients have rumination processes before and after sex reassignment surgery (SRS), which contributes to the body of literature seeking for positive outcome markers for SRS. The first group (T0) was made of participants who had a confirmed DG diagnostic and participated of group therapy for up to one year (between 0 and 12 months). The second group (T1) was composed by participants who had a confirmed DG diagnostic and attended from one up to two years of group therapy and had no contraindications for SRS. The third group (T2) was comprised of patients who have gone through SRS surgery at least six months prior to the data collection. The second study aimed to analyse the relation between emotional abuse during childhood and rumination in transexual women and to identify, amongst sample individuals, those who ruminate at a low or high levels. This classification into two subsets of ruminative thinking might clarify diferences between protective factors and poor mental and physical health outcomes in this specific population. In the first study, patients of the T2 group ruminate significantly less than their counterparts; moreover, scores of the ruminative thinking process seems to fall gradually with each alteration in the secondary sex characteristics. This finding contributes to the researches of the Research Domain Criteria (RDoC) paradigm, which seeks to find physiological markers for mental health conditions. In this case, rumination seems to be an important marker for positive outcomes in post-SRS GD patients. In the second study, the main result is the higher (up to 15 fold) prevalence for likeliness to engane in high level of ruminative thinking or dysphoric behaviour amongst the individuals who were exposed to emotional abuse. Above all, the engagement in ruminative thinking process is even higher amongst those who lived through emotional abuse in the moderated - severe and the severe - extreme categories of the Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) scale than those in the light - moderate category. Emotional abuse is related to ruminative engagement, specially to the high level subtype of rumination. This contributes to the increase in dysphoric behaviours and to the bad health and mental outcomes in this population, probably associated with emotional dysregulation.

A presente dissertação tem o objetivo de discutir a proposta dos critérios diagnósticos da CID-11 para Incongruência de Gênero e comparar as diretrizes dos manuais diagnósticos DSM-5 e CID-10 para Disforia de Gênero e Transtorno de Identidade de Gênero, respectivamente. A Organização Mundial da Saúde (OMS) está em processo de revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID). Diferentemente do sistema de classificação vigente (CID-10), as modificações propostas pela CID-11 no que diz respeito à condição transexual são norteadas pela compreensão de que esta não é doença mental e que o acesso à saúde desta população necessita ser ampliado. O artigo derivado desta dissertação compara os critérios nos manuais diagnósticos existentes, o DSM-5 e da CID-10, em uma amostra brasileira de pessoas transexuais que procuraram serviços de saúde especificamente para a transição física. Este é um estudo transversal multicêntrico que inclui uma amostra de 103 indivíduos que procuraram os serviços em um dos dois principais centros de referência no Brasil especializados em identidade de gênero. O método da pesquisa consiste na aplicação, por profissionais previamente treinados, de uma entrevista estruturada desenvolvida pelo WHO´s Field Study Coordination Group for ICD-11 Mental and Behavioural Disorders que contempla os critérios diagnósticos. Os resultados revelam que, embora exista desacordo teórico nos critérios há uma sobreposição entre os dois sistemas quanto à confirmação do diagnóstico, com o DSM-5 mais inclusivo. Adicionalmente, a média do tempo de espera para ter acesso a este tipo de serviço é de quase uma década. Nossos achados confirmam a ideia de que há pouco consenso quanto aos critérios diagnósticos dos comportamentos transgêneros, considerando a diversidade de contextos sociais e culturais e que seguem com pouca diferenciação tanto etiológica quanto clínica para fins diagnósticos. / The current work aims to discuss the proposed diagnostic criteria of ICD-11 for Gender Incongruence and compare the diagnostic criteria of DSM-5 and ICD-10 Gender Dysphoria and Gender Identity Disorder, respectively. The World Health Organization (WHO) is reviewing the International Classification of Diseases (ICD). Despite the existing classification system (ICD-10), changes proposed by ICD-11 concerning transgender condition are guided by the understanding that it is not a mental illness and that this population needs health service access to be expanded. The study derived from this work aim to compare the criteria in the existing diagnostic manuals, the DSM-5 and the ICD-10, among a Brazilian sample of transgender persons who sought health services specifically for physical transition. This is a multicenter cross-sectional study that includes a sample of 103 subjects who sought services for gender identity disorder in one of two main reference centers in Brazil. The research method consists of applying a structured interview, which is comprised of the diagnostic criteria from the two manuals. The results reveal that although the theoretical disagreement in the criteria, there is an overlap among the two systems as diagnosis confirmation, to the DSM-5 more inclusive. Additionally, the average waiting time to access this type of service is nearly a decade. Although there is not a consensus concerning such on transgenderism in the diversity of social and cultural contexts, the findings confirm previous impression that despite efforts to determine the diagnostic settings, they follow slightly different as to etiology and different clinical presentations of this condition.

Contexte: L’anhédonie, un état caractérisé par une capacité réduite d’éprouver du plaisir. Des études cliniques récentes montrent qu’un médicament antipsychotique atypique, la quétiapine, est bénéfique pour le traitement de la toxicomanie qui est supposé d’atténuer les symptômes de sevrage associés à l’usage abusif des drogues psychotropes. Le but de la présente étude était d’étudier les effets de l'administration aiguë de quétiapine sur la récompense chez des animaux en état de sevrage après un traitement chronique avec l’amphétamine. Notre hypothese est que la quetiapine va diminuer l’anhedonie causer par le sevrage. Méthodes: Les expériences ont été effectuées avec des rats mâles de la souche Sprague-Dawley entraînés à produire une réponse opérante pour obtenir une courte stimulation électrique au niveau de l'hypothalamus latéral. Des mesures du seuil de récompense ont été déterminées chez différents groupes de rats avant et pendant quatre jours après le traitement avec des doses croissantes (1 à 10 mg/kg, ip toutes les 8 heures) de d-amphétamine sulfate, ou de son véhicule, au moyen de la méthode du déplacement de la courbe. L’effet de deux doses de quétiapine a été testé 24 h après le sevrage chez des animaux traités avec l’amphétamine ou le véhicule. Résultats: Les animaux traités avec l’amphétamine ont montré une augmentation de 25% du seuil de récompense 24 h après la dernière injection, un effet qui a diminué progressivement entre le jour 1 et le jour 4, mais qui est resté significativement plus élevé en comparaison de celui du groupe contrôle. La quétiapine administrée à 2 et 10 mg/kg pendant la phase de sevrage (à 24 h) a produit une augmentation respective de 10 % et 25 % du seuil de recompense; le meme augmentation du seuil a été observe chez les animaux traitées avec le véhicule. Un augmentation de 25 % du seuil de recompense a aussi été observés chez les animaux en état de sevrage à l'amphétamine. Un test avec une faible dose d’amphétamine (1 mg/kg) avant et après le sevrage a révélé une légère tolérance à l’effet amplificateur de cette drogue sur la récompense, un phénomène qui pourrait expliquer l’effet différent de la quétiapine chez les animaux traités avec le véhicule et ceux traités avec l’amphétamine. Conclusions: Ces résultats reproduisent ceux des études précédentes montrant que la quétiapine produit une légère atténuation de la récompense. Ils montrent également que le sevrage à l’amphétamine engendre un léger état d'anhédonie et que dans cet état, une dose élevée de quetiapine et non pas une dose faible accentue l’état émotionnel négatif. Ils suggèrent qu’un traitement à faibles doses de quétiapine des symptômes de sevrage chez le toxicomane devrait ni aggraver ni améliorer son état émotionnel. / Background: Anhedonia, a condition in which the capacity of experiencing pleasure is reduced, is observed in patients that are under withdrawal from drugs of abuse. Recent clinical studies show that quetiapine may be beneficial in the treatment of substance abuse by alleviating the withdrawal-negative affect stage of addiction. This study investigated the effects of acute quetiapine on reward in animals under withdrawal from d-amphetamine. Methods: Experiments were performed on male Sprague-Dawley rats trained for intracranial self-stimulation. Measures of reward threshold were determined with the curve-shift method in different groups of rats before, and during four days after treatment with escalating doses (1 to 10 mg/kg, i.p) of d-amphetamine sulphate or its vehicle. At 24h after withdrawal, the effects of two doses of quetiapine (2 and 10 mg/kg ip) were tested in all the animals. Results: Animals treated with d-amphetamine showed 25% reward attenuation at 24h of withdrawal, an effect that decreased over the next three days. Quetiapine administered acutely at 2mg/kg and 10mg/kg on the first day of withdrawal produced 10% and 25% reward attenuation, respectively, in the vehicle-control animals, an effect also observed in the animals under withdrawal from d-amphetamine but only at the high dose. Conclusions: These results show that quetiapine produced a mild attenuation of reward in normohedonic and in anhedonic animals. They suggest that quetiapine should be used at low doses for the treatment of substance abusers under withdrawal from psychostimulant drugs to avoid enhancement of the anhedonic state.

A Disforia de Gênero (DG) caracteriza-se pela marcada incongruência entre gênero e sexo atribuído ao nascer. Trata-se de uma condição rara, cuja prevalência varia muito de acordo com o local estudado: na Nova Zelândia, há 27,48 por 100 000 habitantes, enquanto que, no Irã, são 0,68 por 100 000 habitantes. Sua etiologia depende da interação entre fatores biológicos e psicossociais, sendo a herdabilidade estimada de 62%. Indivíduos diagnosticados com DG integram populações sujeitas a maior violência, desde bullying até violência sexual. História de maus-tratos na infância (HMI) associa-se a maior prevalência de psicopatologias e de envolvimento com trabalho sexual na vida adulta. O objetivo do nosso estudo é avaliar a HMI como indicador de consequências mal adaptativas na vida adulta de transexuais homem-para-mulher (HpM). Utilizamos dados transversais coletados de 289 transexuais HpM, que compareceram a atendimentos regulares, do ano de 1998 a 2014, em ambulatório do Sul do Brasil, chamado Programa de Identidade de Gênero (PROTIG). Elas foram diagnosticadas de acordo com os critérios do DSM-IV-TR para transtorno de identidade de gênero (TIG), avaliadas para comorbidades utilizando o Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) e para história psiquiátrica, demográfica, psicossexual e familiar por questionários específicos. A presença de HMI foi investigada por três perguntas qualitativas, envolvendo abuso sexual, violência sexual e negligência, semelhantes ao Traumatic Events Screening Inventory – Self Report Revised (TESI-SRR). A associação entre o HMI e variáveis tanto psicossociais quanto clínicas foi realizada por análises bivariadas seguidas por modelo de regressão logística. O modelo utilizado para a regressão logística incluiu a cirurgia de redesignação sexual (CRS), tentativas de suicídio, vírus da imunodeficiência humana (HIV), doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), desordem depressiva maior, distimia, episódios maníacos e hipomaníacos, idade de início do cross-dressing definitivo, idade de início dos jogos trocados, atuação como profissional do sexo e apresentar, pelo menos, uma comorbidade psiquiátrica. O objetivo da regressão logística foi controlar potenciais confundidores nas associações bivariadas, não estabelecer relações de causa e efeito. Verificamos que a exposição à HMI associa-se com trabalho sexual (p < 0,001), com HIV (p = 0,006), com possuir pelo menos uma comorbidade psiquiátrica (p = 0,006), com transtorno de depressão maior (p = 0,025), com risco de suicídio (p = 0,014), com abuso de álcool (p = 0,027) e com maior idade de início do cross-dressing definitivo (p = 0,041) e dos jogos trocados (p = 0,009). Após a regressão logística, apenas a atuação como profissional do sexo (p < 0,001) e apresentar, pelo menos, uma comorbidade psiquiátrica (p = 0,005) permaneceram significativamente associadas com HMI. Nosso estudo sugere que as transexuais com HMI exibem maior frequência de envolvimento com trabalho sexual e psicopatologia em sua vida adulta. A partir disso, reforça-se a importância de ações preventivas direcionadas à coibir maus-tratos durante à infância, evitando-se, por exemplo, bullying homofóbico. Além disso, indivíduos diagnosticados com DG, que sofreram maus-tratos durante a infância, deverão receber especial atenção psicológica, a fim de impedir desfechos negativos, como doenças psiquiátricas e tentativas de suicídio. / Gender Dysphoria (DG) is characterized by marked incongruence between gender and sex assigned at birth. It’s a rare condition whose prevalence varies based on geographical location: in New Zealand, there are 27.48 per 100 000 inhabitants whereas, in Iran, there are 0.68 per 100 000 inhabitants. Its etiology depends on interaction between biological and psychosocial factors, presenting an estimated heritability of 62%. Individuals diagnosed with DG are victims of greater violence, from bullying to sexual violence. Childhood history of maltreatment (CHM) is associated with a higher prevalence of psychopathology and sex work in adulthood. The aim of our study is to further characterize the role of CHM as an indicator of maladaptive consequences in adult male-to-female transsexuals (MtF). Our study used cross-sectional data from a consecutive sample of 289 MTF transsexuals, which attended, from 1998 to 2014, an outpatient clinic in Southern Brazil, called Gender Identity Program (PROTIG). They were diagnosed according to the DSM-IV-TR criteria for gender identity disorder (GID), were evaluated for comorbities using Mini International Neuropsychiatric Interview and for demographic, psychosexual and family history with specific questionnaires. The lifetime presence or absence of childhood trauma was investigated by asking three separated questions, similar to specific questions related to sexual abuse and negligence included in the Traumatic Events Screening Inventory – Self Report Revised. The association between CHM and psychosocial and clinical variables was evaluated bivariate analyses followed by stepwise backwards logistic regression models. The logistic regression model included gender redesign surgery (GRS), suicide attempt, human immunodeficiency virus (HIV), sexually transmitted diseases (DST), major depression disorder, dysthymia, manic or hypomanic episode, age of cross-dressing definitive and age of exchanged games, sex work and psychiatric comorbidities. The purpose of the logistic regression was to control potential confounding factors in the bivariate associations, not to establish cause and effect relationships. We found that being exposed to CHM is associated with sex work (p < 0.001), HIV (p = 0.006), having at least one psychiatric comorbidity (p = 0.006), major depression disorder (p = 0.025), risk of suicide (p = 0.014), alcohol abuse (p = 0.027) and age of onset of definitive cross-dressing (p = 0.041) and of exchanged games (p = 0.009). After the logistic regression, only sex work (p < 0.001) and having at least one psychiatric comorbidity (p = 0.005) remained significantly associated with CHM. Our study suggests that transsexuals with CHM present a higher frequency of sex work and psychopathology in their adult life. These findings raise the important issue that prevention actions might be indicated to avoid children maltreatment especially in risk groups, for example, homophobic bullying in children with atypical gender behavior. In addition, individuals diagnosed with DG, who suffered abuse during childhood, should receive special psychological care, in order to prevent negative outcomes, such as psychiatric disorders and suicide attempts.

A Ruminação tem sido um importante campo de investigação para estudar os mecanismos cognitivos e alteração dos estados emocionais associados ao processo do desenvolvimento de condições de saúde mental. A presente dissertação, cujo relatório de pesquisa deriva nessa produção, busca elucidar as relações entre ruminação e disforia de gênero. Dessa forma, a dissertação apresentará dois estudos de delineamento transversal que, no entanto, sofrem adaptações na disposição dos indivíduos da amostra para testar hipóteses específicas. Em ambos os estudos foram recrutadas 39 mulheres transexuais, no período de 2014 a 2015, que atenderam aos critérios do DSM 5 para diagnóstico de Disforia de Gênero (DG). O primeiro estudo teve como objetivo analisar os níveis de ruminação em pacientes com disforia de gênero antes e depois da Cirurgia de Redesignação Sexual (CRS), o que contribui com a literatura que investiga marcadores de desfecho positivo para CRS. O primeiro subgrupo (T0) foi constituído por participantes com diagnósticos confirmados para DG e com, no máximo, um ano de acompanhamento em grupoterapia. O T1, por pacientes que atenderam os pré-requisitos em relação à frequência aos atendimentos dos grupos psicoterapêuticos de, no mínimo, um ano, e no máximo dois anos, sem contra-indicação para realização da CRS. E o T2, constituído por pacientes pós-cirúrgicos em um período superior a seis meses. O segundo estudo teve como objetivo tanto analisar a relação entre abuso emocional na infância e ruminação em mulheres transexuais quanto identificar, entre os indivíduos da amostra, quais ruminam em nível p[baixo] = (33) ≤18 e p[alto] = (67) ≥23. Essa classificação entre dois subtipos do pensamento ruminativo pode elucidar diferenças entre os fatores protetivos e os desfechos nocivos na saúde mental e física dessa população. No primeiro estudo, a ruminação diminuiu entre os pacientes no T2 e os escores em ruminação foram ainda gradualmente menores a cada procedimento realizado nas características sexuais secundárias por pacientes deste grupo. Esse achado contribui para pesquisas do paradigma Research Domain Criteria (RDoC), que almeja demonstrar marcadores psicológicos para condições de saúde mental. Nesse caso, a ruminação parece se mostrar como um marcador importante para o desfecho positivo em pacientes com disforia de gênero pós-CRS. No segundo estudo, nosso principal achado reside na prevalência em até 15 vezes (IC95%: 2,25-99,63) de maior chance para engajamento em ruminação elevada ou comportamento disfórico entre os indivíduos que foram expostos ao abuso emocional, sobretudo, entre aqueles que o vivenciaram no intervalo da tipologia que variou de moderado – grave a grave – extremo se comparado aos indivíduos com gravidade entre mínimo a moderado na escala Childhood Trauma Questionnaire (CTQ). O abuso emocional está relacionado com engajamento em ruminação, sobretudo, ao subtipo elevada, o que contribui para aumento em comportamentos disfóricos, e ao estar associado à desregulação da emoção, que contribui para os desfechos nocivos na saúde física e mental desta população. / The Rumination has recently become an important field of study to better understand cognitive mechanisms and emotional status associated to the development of mental health conditions. The current work aims to shine a light upon the relation between rumination and gender dysphoria (GD). In this sense, this work presents two cross-sectional studies, each testing two specific hypotheses. Therefore, they have suffered adaptations in the disposition of the sample. In both studies, 39 transexual women, who fulfilled the DSM 5 diagnostic criteria for GD, were recruited within the years of 2014 and 2015. The first study aimed to analyse how much GD patients have rumination processes before and after sex reassignment surgery (SRS), which contributes to the body of literature seeking for positive outcome markers for SRS. The first group (T0) was made of participants who had a confirmed DG diagnostic and participated of group therapy for up to one year (between 0 and 12 months). The second group (T1) was composed by participants who had a confirmed DG diagnostic and attended from one up to two years of group therapy and had no contraindications for SRS. The third group (T2) was comprised of patients who have gone through SRS surgery at least six months prior to the data collection. The second study aimed to analyse the relation between emotional abuse during childhood and rumination in transexual women and to identify, amongst sample individuals, those who ruminate at a low or high levels. This classification into two subsets of ruminative thinking might clarify diferences between protective factors and poor mental and physical health outcomes in this specific population. In the first study, patients of the T2 group ruminate significantly less than their counterparts; moreover, scores of the ruminative thinking process seems to fall gradually with each alteration in the secondary sex characteristics. This finding contributes to the researches of the Research Domain Criteria (RDoC) paradigm, which seeks to find physiological markers for mental health conditions. In this case, rumination seems to be an important marker for positive outcomes in post-SRS GD patients. In the second study, the main result is the higher (up to 15 fold) prevalence for likeliness to engane in high level of ruminative thinking or dysphoric behaviour amongst the individuals who were exposed to emotional abuse. Above all, the engagement in ruminative thinking process is even higher amongst those who lived through emotional abuse in the moderated - severe and the severe - extreme categories of the Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) scale than those in the light - moderate category. Emotional abuse is related to ruminative engagement, specially to the high level subtype of rumination. This contributes to the increase in dysphoric behaviours and to the bad health and mental outcomes in this population, probably associated with emotional dysregulation.

A presente dissertação tem o objetivo de discutir a proposta dos critérios diagnósticos da CID-11 para Incongruência de Gênero e comparar as diretrizes dos manuais diagnósticos DSM-5 e CID-10 para Disforia de Gênero e Transtorno de Identidade de Gênero, respectivamente. A Organização Mundial da Saúde (OMS) está em processo de revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID). Diferentemente do sistema de classificação vigente (CID-10), as modificações propostas pela CID-11 no que diz respeito à condição transexual são norteadas pela compreensão de que esta não é doença mental e que o acesso à saúde desta população necessita ser ampliado. O artigo derivado desta dissertação compara os critérios nos manuais diagnósticos existentes, o DSM-5 e da CID-10, em uma amostra brasileira de pessoas transexuais que procuraram serviços de saúde especificamente para a transição física. Este é um estudo transversal multicêntrico que inclui uma amostra de 103 indivíduos que procuraram os serviços em um dos dois principais centros de referência no Brasil especializados em identidade de gênero. O método da pesquisa consiste na aplicação, por profissionais previamente treinados, de uma entrevista estruturada desenvolvida pelo WHO´s Field Study Coordination Group for ICD-11 Mental and Behavioural Disorders que contempla os critérios diagnósticos. Os resultados revelam que, embora exista desacordo teórico nos critérios há uma sobreposição entre os dois sistemas quanto à confirmação do diagnóstico, com o DSM-5 mais inclusivo. Adicionalmente, a média do tempo de espera para ter acesso a este tipo de serviço é de quase uma década. Nossos achados confirmam a ideia de que há pouco consenso quanto aos critérios diagnósticos dos comportamentos transgêneros, considerando a diversidade de contextos sociais e culturais e que seguem com pouca diferenciação tanto etiológica quanto clínica para fins diagnósticos. / The current work aims to discuss the proposed diagnostic criteria of ICD-11 for Gender Incongruence and compare the diagnostic criteria of DSM-5 and ICD-10 Gender Dysphoria and Gender Identity Disorder, respectively. The World Health Organization (WHO) is reviewing the International Classification of Diseases (ICD). Despite the existing classification system (ICD-10), changes proposed by ICD-11 concerning transgender condition are guided by the understanding that it is not a mental illness and that this population needs health service access to be expanded. The study derived from this work aim to compare the criteria in the existing diagnostic manuals, the DSM-5 and the ICD-10, among a Brazilian sample of transgender persons who sought health services specifically for physical transition. This is a multicenter cross-sectional study that includes a sample of 103 subjects who sought services for gender identity disorder in one of two main reference centers in Brazil. The research method consists of applying a structured interview, which is comprised of the diagnostic criteria from the two manuals. The results reveal that although the theoretical disagreement in the criteria, there is an overlap among the two systems as diagnosis confirmation, to the DSM-5 more inclusive. Additionally, the average waiting time to access this type of service is nearly a decade. Although there is not a consensus concerning such on transgenderism in the diversity of social and cultural contexts, the findings confirm previous impression that despite efforts to determine the diagnostic settings, they follow slightly different as to etiology and different clinical presentations of this condition.

A Ruminação tem sido um importante campo de investigação para estudar os mecanismos cognitivos e alteração dos estados emocionais associados ao processo do desenvolvimento de condições de saúde mental. A presente dissertação, cujo relatório de pesquisa deriva nessa produção, busca elucidar as relações entre ruminação e disforia de gênero. Dessa forma, a dissertação apresentará dois estudos de delineamento transversal que, no entanto, sofrem adaptações na disposição dos indivíduos da amostra para testar hipóteses específicas. Em ambos os estudos foram recrutadas 39 mulheres transexuais, no período de 2014 a 2015, que atenderam aos critérios do DSM 5 para diagnóstico de Disforia de Gênero (DG). O primeiro estudo teve como objetivo analisar os níveis de ruminação em pacientes com disforia de gênero antes e depois da Cirurgia de Redesignação Sexual (CRS), o que contribui com a literatura que investiga marcadores de desfecho positivo para CRS. O primeiro subgrupo (T0) foi constituído por participantes com diagnósticos confirmados para DG e com, no máximo, um ano de acompanhamento em grupoterapia. O T1, por pacientes que atenderam os pré-requisitos em relação à frequência aos atendimentos dos grupos psicoterapêuticos de, no mínimo, um ano, e no máximo dois anos, sem contra-indicação para realização da CRS. E o T2, constituído por pacientes pós-cirúrgicos em um período superior a seis meses. O segundo estudo teve como objetivo tanto analisar a relação entre abuso emocional na infância e ruminação em mulheres transexuais quanto identificar, entre os indivíduos da amostra, quais ruminam em nível p[baixo] = (33) ≤18 e p[alto] = (67) ≥23. Essa classificação entre dois subtipos do pensamento ruminativo pode elucidar diferenças entre os fatores protetivos e os desfechos nocivos na saúde mental e física dessa população. No primeiro estudo, a ruminação diminuiu entre os pacientes no T2 e os escores em ruminação foram ainda gradualmente menores a cada procedimento realizado nas características sexuais secundárias por pacientes deste grupo. Esse achado contribui para pesquisas do paradigma Research Domain Criteria (RDoC), que almeja demonstrar marcadores psicológicos para condições de saúde mental. Nesse caso, a ruminação parece se mostrar como um marcador importante para o desfecho positivo em pacientes com disforia de gênero pós-CRS. No segundo estudo, nosso principal achado reside na prevalência em até 15 vezes (IC95%: 2,25-99,63) de maior chance para engajamento em ruminação elevada ou comportamento disfórico entre os indivíduos que foram expostos ao abuso emocional, sobretudo, entre aqueles que o vivenciaram no intervalo da tipologia que variou de moderado – grave a grave – extremo se comparado aos indivíduos com gravidade entre mínimo a moderado na escala Childhood Trauma Questionnaire (CTQ). O abuso emocional está relacionado com engajamento em ruminação, sobretudo, ao subtipo elevada, o que contribui para aumento em comportamentos disfóricos, e ao estar associado à desregulação da emoção, que contribui para os desfechos nocivos na saúde física e mental desta população. / The Rumination has recently become an important field of study to better understand cognitive mechanisms and emotional status associated to the development of mental health conditions. The current work aims to shine a light upon the relation between rumination and gender dysphoria (GD). In this sense, this work presents two cross-sectional studies, each testing two specific hypotheses. Therefore, they have suffered adaptations in the disposition of the sample. In both studies, 39 transexual women, who fulfilled the DSM 5 diagnostic criteria for GD, were recruited within the years of 2014 and 2015. The first study aimed to analyse how much GD patients have rumination processes before and after sex reassignment surgery (SRS), which contributes to the body of literature seeking for positive outcome markers for SRS. The first group (T0) was made of participants who had a confirmed DG diagnostic and participated of group therapy for up to one year (between 0 and 12 months). The second group (T1) was composed by participants who had a confirmed DG diagnostic and attended from one up to two years of group therapy and had no contraindications for SRS. The third group (T2) was comprised of patients who have gone through SRS surgery at least six months prior to the data collection. The second study aimed to analyse the relation between emotional abuse during childhood and rumination in transexual women and to identify, amongst sample individuals, those who ruminate at a low or high levels. This classification into two subsets of ruminative thinking might clarify diferences between protective factors and poor mental and physical health outcomes in this specific population. In the first study, patients of the T2 group ruminate significantly less than their counterparts; moreover, scores of the ruminative thinking process seems to fall gradually with each alteration in the secondary sex characteristics. This finding contributes to the researches of the Research Domain Criteria (RDoC) paradigm, which seeks to find physiological markers for mental health conditions. In this case, rumination seems to be an important marker for positive outcomes in post-SRS GD patients. In the second study, the main result is the higher (up to 15 fold) prevalence for likeliness to engane in high level of ruminative thinking or dysphoric behaviour amongst the individuals who were exposed to emotional abuse. Above all, the engagement in ruminative thinking process is even higher amongst those who lived through emotional abuse in the moderated - severe and the severe - extreme categories of the Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) scale than those in the light - moderate category. Emotional abuse is related to ruminative engagement, specially to the high level subtype of rumination. This contributes to the increase in dysphoric behaviours and to the bad health and mental outcomes in this population, probably associated with emotional dysregulation.

A presente dissertação tem o objetivo de discutir a proposta dos critérios diagnósticos da CID-11 para Incongruência de Gênero e comparar as diretrizes dos manuais diagnósticos DSM-5 e CID-10 para Disforia de Gênero e Transtorno de Identidade de Gênero, respectivamente. A Organização Mundial da Saúde (OMS) está em processo de revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID). Diferentemente do sistema de classificação vigente (CID-10), as modificações propostas pela CID-11 no que diz respeito à condição transexual são norteadas pela compreensão de que esta não é doença mental e que o acesso à saúde desta população necessita ser ampliado. O artigo derivado desta dissertação compara os critérios nos manuais diagnósticos existentes, o DSM-5 e da CID-10, em uma amostra brasileira de pessoas transexuais que procuraram serviços de saúde especificamente para a transição física. Este é um estudo transversal multicêntrico que inclui uma amostra de 103 indivíduos que procuraram os serviços em um dos dois principais centros de referência no Brasil especializados em identidade de gênero. O método da pesquisa consiste na aplicação, por profissionais previamente treinados, de uma entrevista estruturada desenvolvida pelo WHO´s Field Study Coordination Group for ICD-11 Mental and Behavioural Disorders que contempla os critérios diagnósticos. Os resultados revelam que, embora exista desacordo teórico nos critérios há uma sobreposição entre os dois sistemas quanto à confirmação do diagnóstico, com o DSM-5 mais inclusivo. Adicionalmente, a média do tempo de espera para ter acesso a este tipo de serviço é de quase uma década. Nossos achados confirmam a ideia de que há pouco consenso quanto aos critérios diagnósticos dos comportamentos transgêneros, considerando a diversidade de contextos sociais e culturais e que seguem com pouca diferenciação tanto etiológica quanto clínica para fins diagnósticos. / The current work aims to discuss the proposed diagnostic criteria of ICD-11 for Gender Incongruence and compare the diagnostic criteria of DSM-5 and ICD-10 Gender Dysphoria and Gender Identity Disorder, respectively. The World Health Organization (WHO) is reviewing the International Classification of Diseases (ICD). Despite the existing classification system (ICD-10), changes proposed by ICD-11 concerning transgender condition are guided by the understanding that it is not a mental illness and that this population needs health service access to be expanded. The study derived from this work aim to compare the criteria in the existing diagnostic manuals, the DSM-5 and the ICD-10, among a Brazilian sample of transgender persons who sought health services specifically for physical transition. This is a multicenter cross-sectional study that includes a sample of 103 subjects who sought services for gender identity disorder in one of two main reference centers in Brazil. The research method consists of applying a structured interview, which is comprised of the diagnostic criteria from the two manuals. The results reveal that although the theoretical disagreement in the criteria, there is an overlap among the two systems as diagnosis confirmation, to the DSM-5 more inclusive. Additionally, the average waiting time to access this type of service is nearly a decade. Although there is not a consensus concerning such on transgenderism in the diversity of social and cultural contexts, the findings confirm previous impression that despite efforts to determine the diagnostic settings, they follow slightly different as to etiology and different clinical presentations of this condition.

A Disforia de Gênero (DG) caracteriza-se pela marcada incongruência entre gênero e sexo atribuído ao nascer. Trata-se de uma condição rara, cuja prevalência varia muito de acordo com o local estudado: na Nova Zelândia, há 27,48 por 100 000 habitantes, enquanto que, no Irã, são 0,68 por 100 000 habitantes. Sua etiologia depende da interação entre fatores biológicos e psicossociais, sendo a herdabilidade estimada de 62%. Indivíduos diagnosticados com DG integram populações sujeitas a maior violência, desde bullying até violência sexual. História de maus-tratos na infância (HMI) associa-se a maior prevalência de psicopatologias e de envolvimento com trabalho sexual na vida adulta. O objetivo do nosso estudo é avaliar a HMI como indicador de consequências mal adaptativas na vida adulta de transexuais homem-para-mulher (HpM). Utilizamos dados transversais coletados de 289 transexuais HpM, que compareceram a atendimentos regulares, do ano de 1998 a 2014, em ambulatório do Sul do Brasil, chamado Programa de Identidade de Gênero (PROTIG). Elas foram diagnosticadas de acordo com os critérios do DSM-IV-TR para transtorno de identidade de gênero (TIG), avaliadas para comorbidades utilizando o Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) e para história psiquiátrica, demográfica, psicossexual e familiar por questionários específicos. A presença de HMI foi investigada por três perguntas qualitativas, envolvendo abuso sexual, violência sexual e negligência, semelhantes ao Traumatic Events Screening Inventory – Self Report Revised (TESI-SRR). A associação entre o HMI e variáveis tanto psicossociais quanto clínicas foi realizada por análises bivariadas seguidas por modelo de regressão logística. O modelo utilizado para a regressão logística incluiu a cirurgia de redesignação sexual (CRS), tentativas de suicídio, vírus da imunodeficiência humana (HIV), doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), desordem depressiva maior, distimia, episódios maníacos e hipomaníacos, idade de início do cross-dressing definitivo, idade de início dos jogos trocados, atuação como profissional do sexo e apresentar, pelo menos, uma comorbidade psiquiátrica. O objetivo da regressão logística foi controlar potenciais confundidores nas associações bivariadas, não estabelecer relações de causa e efeito. Verificamos que a exposição à HMI associa-se com trabalho sexual (p < 0,001), com HIV (p = 0,006), com possuir pelo menos uma comorbidade psiquiátrica (p = 0,006), com transtorno de depressão maior (p = 0,025), com risco de suicídio (p = 0,014), com abuso de álcool (p = 0,027) e com maior idade de início do cross-dressing definitivo (p = 0,041) e dos jogos trocados (p = 0,009). Após a regressão logística, apenas a atuação como profissional do sexo (p < 0,001) e apresentar, pelo menos, uma comorbidade psiquiátrica (p = 0,005) permaneceram significativamente associadas com HMI. Nosso estudo sugere que as transexuais com HMI exibem maior frequência de envolvimento com trabalho sexual e psicopatologia em sua vida adulta. A partir disso, reforça-se a importância de ações preventivas direcionadas à coibir maus-tratos durante à infância, evitando-se, por exemplo, bullying homofóbico. Além disso, indivíduos diagnosticados com DG, que sofreram maus-tratos durante a infância, deverão receber especial atenção psicológica, a fim de impedir desfechos negativos, como doenças psiquiátricas e tentativas de suicídio. / Gender Dysphoria (DG) is characterized by marked incongruence between gender and sex assigned at birth. It’s a rare condition whose prevalence varies based on geographical location: in New Zealand, there are 27.48 per 100 000 inhabitants whereas, in Iran, there are 0.68 per 100 000 inhabitants. Its etiology depends on interaction between biological and psychosocial factors, presenting an estimated heritability of 62%. Individuals diagnosed with DG are victims of greater violence, from bullying to sexual violence. Childhood history of maltreatment (CHM) is associated with a higher prevalence of psychopathology and sex work in adulthood. The aim of our study is to further characterize the role of CHM as an indicator of maladaptive consequences in adult male-to-female transsexuals (MtF). Our study used cross-sectional data from a consecutive sample of 289 MTF transsexuals, which attended, from 1998 to 2014, an outpatient clinic in Southern Brazil, called Gender Identity Program (PROTIG). They were diagnosed according to the DSM-IV-TR criteria for gender identity disorder (GID), were evaluated for comorbities using Mini International Neuropsychiatric Interview and for demographic, psychosexual and family history with specific questionnaires. The lifetime presence or absence of childhood trauma was investigated by asking three separated questions, similar to specific questions related to sexual abuse and negligence included in the Traumatic Events Screening Inventory – Self Report Revised. The association between CHM and psychosocial and clinical variables was evaluated bivariate analyses followed by stepwise backwards logistic regression models. The logistic regression model included gender redesign surgery (GRS), suicide attempt, human immunodeficiency virus (HIV), sexually transmitted diseases (DST), major depression disorder, dysthymia, manic or hypomanic episode, age of cross-dressing definitive and age of exchanged games, sex work and psychiatric comorbidities. The purpose of the logistic regression was to control potential confounding factors in the bivariate associations, not to establish cause and effect relationships. We found that being exposed to CHM is associated with sex work (p < 0.001), HIV (p = 0.006), having at least one psychiatric comorbidity (p = 0.006), major depression disorder (p = 0.025), risk of suicide (p = 0.014), alcohol abuse (p = 0.027) and age of onset of definitive cross-dressing (p = 0.041) and of exchanged games (p = 0.009). After the logistic regression, only sex work (p < 0.001) and having at least one psychiatric comorbidity (p = 0.005) remained significantly associated with CHM. Our study suggests that transsexuals with CHM present a higher frequency of sex work and psychopathology in their adult life. These findings raise the important issue that prevention actions might be indicated to avoid children maltreatment especially in risk groups, for example, homophobic bullying in children with atypical gender behavior. In addition, individuals diagnosed with DG, who suffered abuse during childhood, should receive special psychological care, in order to prevent negative outcomes, such as psychiatric disorders and suicide attempts.

A Disforia de Gênero (DG) caracteriza-se pela marcada incongruência entre gênero e sexo atribuído ao nascer. Trata-se de uma condição rara, cuja prevalência varia muito de acordo com o local estudado: na Nova Zelândia, há 27,48 por 100 000 habitantes, enquanto que, no Irã, são 0,68 por 100 000 habitantes. Sua etiologia depende da interação entre fatores biológicos e psicossociais, sendo a herdabilidade estimada de 62%. Indivíduos diagnosticados com DG integram populações sujeitas a maior violência, desde bullying até violência sexual. História de maus-tratos na infância (HMI) associa-se a maior prevalência de psicopatologias e de envolvimento com trabalho sexual na vida adulta. O objetivo do nosso estudo é avaliar a HMI como indicador de consequências mal adaptativas na vida adulta de transexuais homem-para-mulher (HpM). Utilizamos dados transversais coletados de 289 transexuais HpM, que compareceram a atendimentos regulares, do ano de 1998 a 2014, em ambulatório do Sul do Brasil, chamado Programa de Identidade de Gênero (PROTIG). Elas foram diagnosticadas de acordo com os critérios do DSM-IV-TR para transtorno de identidade de gênero (TIG), avaliadas para comorbidades utilizando o Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) e para história psiquiátrica, demográfica, psicossexual e familiar por questionários específicos. A presença de HMI foi investigada por três perguntas qualitativas, envolvendo abuso sexual, violência sexual e negligência, semelhantes ao Traumatic Events Screening Inventory – Self Report Revised (TESI-SRR). A associação entre o HMI e variáveis tanto psicossociais quanto clínicas foi realizada por análises bivariadas seguidas por modelo de regressão logística. O modelo utilizado para a regressão logística incluiu a cirurgia de redesignação sexual (CRS), tentativas de suicídio, vírus da imunodeficiência humana (HIV), doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), desordem depressiva maior, distimia, episódios maníacos e hipomaníacos, idade de início do cross-dressing definitivo, idade de início dos jogos trocados, atuação como profissional do sexo e apresentar, pelo menos, uma comorbidade psiquiátrica. O objetivo da regressão logística foi controlar potenciais confundidores nas associações bivariadas, não estabelecer relações de causa e efeito. Verificamos que a exposição à HMI associa-se com trabalho sexual (p < 0,001), com HIV (p = 0,006), com possuir pelo menos uma comorbidade psiquiátrica (p = 0,006), com transtorno de depressão maior (p = 0,025), com risco de suicídio (p = 0,014), com abuso de álcool (p = 0,027) e com maior idade de início do cross-dressing definitivo (p = 0,041) e dos jogos trocados (p = 0,009). Após a regressão logística, apenas a atuação como profissional do sexo (p < 0,001) e apresentar, pelo menos, uma comorbidade psiquiátrica (p = 0,005) permaneceram significativamente associadas com HMI. Nosso estudo sugere que as transexuais com HMI exibem maior frequência de envolvimento com trabalho sexual e psicopatologia em sua vida adulta. A partir disso, reforça-se a importância de ações preventivas direcionadas à coibir maus-tratos durante à infância, evitando-se, por exemplo, bullying homofóbico. Além disso, indivíduos diagnosticados com DG, que sofreram maus-tratos durante a infância, deverão receber especial atenção psicológica, a fim de impedir desfechos negativos, como doenças psiquiátricas e tentativas de suicídio. / Gender Dysphoria (DG) is characterized by marked incongruence between gender and sex assigned at birth. It’s a rare condition whose prevalence varies based on geographical location: in New Zealand, there are 27.48 per 100 000 inhabitants whereas, in Iran, there are 0.68 per 100 000 inhabitants. Its etiology depends on interaction between biological and psychosocial factors, presenting an estimated heritability of 62%. Individuals diagnosed with DG are victims of greater violence, from bullying to sexual violence. Childhood history of maltreatment (CHM) is associated with a higher prevalence of psychopathology and sex work in adulthood. The aim of our study is to further characterize the role of CHM as an indicator of maladaptive consequences in adult male-to-female transsexuals (MtF). Our study used cross-sectional data from a consecutive sample of 289 MTF transsexuals, which attended, from 1998 to 2014, an outpatient clinic in Southern Brazil, called Gender Identity Program (PROTIG). They were diagnosed according to the DSM-IV-TR criteria for gender identity disorder (GID), were evaluated for comorbities using Mini International Neuropsychiatric Interview and for demographic, psychosexual and family history with specific questionnaires. The lifetime presence or absence of childhood trauma was investigated by asking three separated questions, similar to specific questions related to sexual abuse and negligence included in the Traumatic Events Screening Inventory – Self Report Revised. The association between CHM and psychosocial and clinical variables was evaluated bivariate analyses followed by stepwise backwards logistic regression models. The logistic regression model included gender redesign surgery (GRS), suicide attempt, human immunodeficiency virus (HIV), sexually transmitted diseases (DST), major depression disorder, dysthymia, manic or hypomanic episode, age of cross-dressing definitive and age of exchanged games, sex work and psychiatric comorbidities. The purpose of the logistic regression was to control potential confounding factors in the bivariate associations, not to establish cause and effect relationships. We found that being exposed to CHM is associated with sex work (p < 0.001), HIV (p = 0.006), having at least one psychiatric comorbidity (p = 0.006), major depression disorder (p = 0.025), risk of suicide (p = 0.014), alcohol abuse (p = 0.027) and age of onset of definitive cross-dressing (p = 0.041) and of exchanged games (p = 0.009). After the logistic regression, only sex work (p < 0.001) and having at least one psychiatric comorbidity (p = 0.005) remained significantly associated with CHM. Our study suggests that transsexuals with CHM present a higher frequency of sex work and psychopathology in their adult life. These findings raise the important issue that prevention actions might be indicated to avoid children maltreatment especially in risk groups, for example, homophobic bullying in children with atypical gender behavior. In addition, individuals diagnosed with DG, who suffered abuse during childhood, should receive special psychological care, in order to prevent negative outcomes, such as psychiatric disorders and suicide attempts.