Made available in DSpace on 2013-08-07T18:48:36Z (GMT). No. of bitstreams: 1 000410183-Texto+Parcial-0.pdf: 152946 bytes, checksum: 6bd2564ab920fdec1e62d998a3acfa50 (MD5) Previous issue date: 2008 / This research aims to debate the institute of superior jurisdiction in the sense to establish how it is being understood and manipulated, in the civil process, before the appeal reforms that aim the materialization of an effective procedural system. To do so, it will be developed a research considering the institute itself, comparing the benefits and damages that come from its observance, and defining a comprehension of it, that can be able to harmonize with the desired procedural effectiveness. Using the systematic interpretation, it will be demonstrated, through a set of rules, that the superior jurisdiction is consolidated in a directive resulting from the constitutional thought, resulting from this one the necessity of compliance with that one. Such a respect, however, does not stop the superior jurisdiction, once part of the procedural system, to be understood as an instrument of effectiveness, even when diminished, except when it is eliminated from the system. In the end, it will be verified, through punctual analyses related to reforms in the appealing area, if the spirit of these combines with a superior jurisdiction able to confer procedural effectiveness. / O presente trabalho versa sobre o instituto do duplo grau de jurisdição no sentido de estabelecer como este vem sendo compreendido e manipulado, no processo civil, diante das reformas recursais que almejam a concretização de um sistema processual efetivo. Para tanto, faz-se uma pesquisa que aborda o instituto em si, cotejando-se os benefícios e prejuízos advindos de sua observância, e assentando-se uma compreensão do mesmo, que possa harmonizar-se com a efetividade processual que se deseja. Por intermédio de interpretação sistemática, procurar-se-á demonstrar, por força de um conjunto de normas, que o duplo grau de jurisdição consubstancia-se numa diretriz decorrente do pensamento constitucional, resultando deste a necessidade de respeito àquele. Tal respeito, contudo, não impede seja o duplo grau de jurisdição, uma vez integrante do sistema processual, entendido como instrumento de efetividade, mesmo quando mitigado, salvo em casos que o elimine do sistema. Por fim, verifica-se, em análises pontuais atinentes a reformas na seara recursal, se o espírito destas se coaduna com um duplo grau de jurisdição apto a conferir efetividade processual.

Contexto: As medidas para avaliação de qualidade de vida (QV) vêm sendo cada vez mais utilizadas como um desfecho em ensaios clínicos e como medida de efetividade e de qualidade dos cuidados em saúde. Recentemente, são recomendadas por diretrizes internacionais e por órgãos internacionais de avaliação de tecnologias em saúde como um desfecho a ser utilizado em estudos de custoefetividade. No cenário brasileiro, instrumentos traduzidos e validados na população estão sendo aplicados em vários grupos de pacientes para avaliar o impacto de diversas doenças e intervenções na vida dos indivíduos afetados. Contudo, a falta de escores normativos de qualidade de vida, baseados na população geral brasileira, que representem um referencial contra o qual dados de outros subgrupos possam ser comparados, dificulta a interpretação dos resultados dos estudos. Além disso, há no Brasil uma carência de instrumentos de qualidade de vida adequados para utilização em análises econômicas. Portanto, a adaptação cultural destes instrumentos no contexto nacional torna-se tarefa imprescindível no desenvolvimento e implantação de metodologias de estudos em economia em saúde no Brasil. Objetivos: Disponibilizar instrumentos de qualidade de vida para uso como medida de desfecho em análises econômicas e estudos clínicos e epidemiológicos, através de duas estratégias principais: 1) Realizar a adaptação cultural do instrumento britânico SF-6D, adequado para uso em análises econômicas; 2) Descrever dados normativos populacionais para os escores dos instrumentos genéricos SF-36 e WHOQOL-breve que poderão ser utilizados como referência para comparações entre grupos. Métodos: Uma amostra da população geral adulta de Porto Alegre com idade entre 20 e 64 anos de idade foi randomicamente selecionada através dos setores censitários do município divididos pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Para a coleta de dados, o seguinte protocolo foi aplicado aos indivíduos participantes: a) Preenchimento dos itens do SF-6D; b) ordenamento de 8 estados de saúde hipotéticos gerados pelo sistema descritivo do SF-6D; c) aplicação da técnica standard gamble para obtenção dos valores das preferências dos participantes pelos estados de saúde; d) preenchimento dos questionários SF-36 e WHOQOL-breve; e) questionário sociodemográfico. As entrevistas foram realizadas no domicílio dos participantes por uma equipe treinada de entrevistadores. Modelos de regressão foram estimados utilizando os dados obtidos através da aplicação do standard gamble. O modelo com melhor desempenho foi utilizado para construção do algoritmo SF-6D para o Brasil, possibilitando estimar índices de utilidade a partir do instrumento genérico SF-36. Estatística descritiva dos escores do SF-36 e WHOQOL-breve foi realizada de acordo com características socio-demográficas. Resultados: Um total de 528 indivíduos participou do protocolo de medida de preferências através da técnica standard gamble. Na avaliação das respostas obtidas, 28% dos valores foram considerados inconsistentes. A avaliação das características socio-demográficas demonstrou que o grupo com respostas inconsistentes era formado por sujeitos mais velhos (p = 0,018), de menor nível educacional ( ² = 19,90 p < 0,01) e de menor classe econômica ( ² = 16,09 p = 0,007). Dados dos 382 participantes com respostas consistentes ao standard gamble foram utilizados para estimar modelos preditores utilizados para construção de um algoritmo para cálculo dos escores do SF-6D. O modelo com melhor ajuste aos dados foi um modelo de efeitos randômicos contendo apenas as variáveis de efeitos principais, diferente do modelo preconizado para cálculo do SF-6D no Reino Unido, salientando a importância de utilizar um algoritmo específico para cada país. Em relação aos resultados obtidos pela aplicação dos instrumentos psicométricos a 755 indivíduos, tanto a qualidade de vida relacionada à saúde, medida pelo SF-36, como a qualidade de vida mais global, medida pelo WHOQOLbreve, apresentou-se reduzida nas mulheres, em sujeitos de classe econômica mais baixa, de menor nível educacional e com auto-relato de condição médica crônica. Escores normativos de acordo com sexo e faixa etária são apresentados para os quatro domínios do WHOQOL-breve e os oito domínios do SF-36. Conclusão: Os resultados da aplicação do standard gamble fornecem a primeira base de dados populacional para preferências por estados de saúde no Brasil, possibilitando o cálculo de QALYs para estudos de custo-utilidade utilizando dados regionais. Escores normativos para o SF-36 e o WHOQOL-breve podem ser utilizados para comparações de resultados obtidos em grupos de pacientes. A habilidade para discriminar diferentes subgrupos populacionais torna estas medidas ferramentas úteis na identificação de grupos vulneráveis em estudos epidemiológicos. / Background: Quality of Life (QOL) measures has been used as an outcome in clinical trials and as a measure of effectiveness and quality of health care. Recently, QOL has been recommended by international guidelines and international institutions of Health Technology Assessment such as the National Institute of Clinical Excellence (NICE), in the United Kingdom, as an outcome to be used in studies of cost-effectiveness. In the Brazilian scenario, instruments translated and validated for the Brazilian population are being used in different patient groups to assess the impact of different diseases and interventions on the lives of affected individuals. However, the lack of QOL normative scores based on the general Brazilian population, representing a reference against data from other subgroups can be compared, makes the interpretation of studies results more difficult. Moreover, in Brazil preference-based measures of quality of life are lacking, avoiding generating utility values for using in economic analysis. Therefore, the cultural adaptation of this kind of instruments in the national context becomes an essential task in the development and implementation of methodologies for health economics in Brazil. Objectives: To provide quality of life measures to use as an outcome in economic analysis, clinical and epidemiological studies through two main strategies: 1) To measure health state values based on the British preference-based instrument called SF-6D, using the values for the construction of an algorithm to estimate utility values for application in the national context; 2) To provide data for the normative population scores of generic instruments SF-36 and WHOQOL-brief, describing values that can be used as a reference for comparisons between groups. Methods: A sample of the adult general population of Porto Alegre aged from 20 to 64 was randomly selected through census sectors divided by the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE). For the data collection, the following standard was applied: a) Completion of the items of the SF-6D; b) a ranking exercise using 8 hypothetical health states generated by the SF-6D descriptive system; c) application of the standard gamble technique to obtain the values of preferences for health states d) completion of the SF-36 and WHOQOL-brief e) socio-demographic questionnaire. Regression models were estimated using the data obtained through the preferences for health states using standard gamble. The best fit model was used for construction of the SF-6D algorithm for Brazil, making it possible to estimate utility values from the SF-36. Descriptive statistics of the scores of the SF-36 and WHOQOL-brief was carried out according to socio-demographic characteristics. Results: Data from 528 individuals were available to analyze preferences for health states using standard gamble technique. In evaluating the responses obtained, 28% of values were considered inconsistent. The evaluation of socio-demographic characteristics showed that the group with inconsistent responses were older (p = 0.018), less educated ( ² = 19.90 p < 0.01) and from a lower income group ( ² = 16.09 p = 0.007). Data from 382 participants with consistent responses were used to estimate predictive models used to construct an algorithm for calculating the scores of the SF-6D. The model with best fit to the data was a random effects model containing only variables of main effects, unlike the model recommended for calculating the SF-6D in the UK, highlighting the importance of using a specific algorithm for each country. Related to results obtained through application of SF-36 and WHOQOL-bref, both the health-related quality of life, as measured by SF-36, and the general quality of life, as measured by the WHOQOL-bref, presented reduced in women, in subjects from a lower economic class, less educated and self-reporting chronic medical conditions. Normative scores by gender and age are presented for the 4 domains of WHOQOLBREF and the 8 domains of the SF-36 in the form of tables and charts percentiles. Conclusion: The results of applying the standard gamble provide the first population-based data set for preferences for health states in Brazil, enabling the calculation of QALYs for cost-utility analysis using regional data. Normative scores described to both the SF-36 and for the WHOQOL-bref may be useful for comparisons of results obtained in groups of patients. The ability to discriminate between different population subgroups makes such measures useful tools in identifying vulnerable groups in epidemiological studies.

Resumo não disponível

Introdução: Os serviços de emergência (SE) enfrentam o desafio de prestar cuidados de qualidade em face à superlotação. A ocorrência de tempos de espera prolongados e de excessiva permanência nos SE pode comprometer a qualidade do atendimento às doenças vasculares agudas através de erros diagnósticos ou do retardo na instituição de tratamentos para reperfusão tecidual, como nos casos de infarto agudo do miocárdio (IAM) e de acidente vascular cerebral (AVC). Em janeiro de 2006, foi implementada a Unidade Vascular (UV) no SE do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Trata-se de uma unidade de cuidados de complexidade intermediária voltada ao atendimento das doenças vasculares agudas. Um estudo clínico com controle histórico demonstrou o impacto positivo dessa unidade nos casos de síndromes coronariana aguda (SCA) no período após a implementação da UV (anos de 2006 e 2007) em comparação com o período anterior (anos de 2000 e 2001). No entanto, restam questionamentos referentes ao efeito da UV e de outras modalidades de unidades dedicadas em desfechos clínicos relacionados às SCAs e a outras doenças vasculares agudas, bem como em relação ao impacto econômico da implementação de unidades assemelhadas. Objetivos: O primeiro objetivo desta tese foi estimar o impacto da implementação da UV na mortalidade por doenças vasculares agudas. O segundo objetivo foi estimar a efetividade de unidades de dor torácica em geral no atendimento à SCA em comparação ao atendimento em hospitalização convencional ou em um serviço de emergência. O terceiro objetivo foi identificar e sumarizar os estudos de análise de decisão e custo-efetividade de unidades dedicadas no atendimento às SCAs. Métodos: A estimativa do impacto da implementação da UV na mortalidade por doenças vasculares agudas foi realizada através de um estudo comparativo transversal da prevalência-período de casos de óbito entre os períodos anterior (2002-2005) e posterior à implementação da UV (2007-2010). Nesse estudo, foram identificados através dos códigos CID-10 na alta, indivíduos que receberam atendimento inicial na emergência em razão de seis doenças-alvo da UV: (1) síndromes coronarianas agudas; (2) acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi); (3) acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCh); (4) dissecção e ruptura aórtica aguda; (5) embolia pulmonar aguda (EPA) e (6) insuficiência cardíaca agudamente descompensada. Para estimação da efetividade das Unidades de Dor Torácica (UDTs) no atendimento da SCA sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST) em comparação ao à hospitalização convencional ou ao atendimento no SE, foi conduzida uma busca sistemática da literatura por ensaios clínicos randomizados (ECRs) abrangendo as bases de dados MEDLINE, EMBASE e Cochrane CENTRAL. Desfechos clínicos e desfechos relacionados à eficiência do processo de atendimento, como taxas de utilização de angiografia coronariana e de procedimentos de revascularização, foram extraídos em duplicidade. Estimativas do efeito sumário das alternativas comparadas foram obtidas por metanálise de comparações diretas através do método do efeito randômico. Por fim, a identificação de estudos de avaliação econômica de unidades dedicadas em comparação ao atendimento no SE ou hospitalização convencional foi realizada através de uma segunda revisão sistemática da literatura compreendendo as bases de dados MEDLINE, EMBASE e NHS-Economic Evaluation Database (NHSEED). Para a busca nas duas primeiras bases de dados, foi aplicado o filtro para avaliações econômicas do NHS-EED. Os resultados das avaliações econômicas encontradas foram sumarizados. Os valores para as razões de custo-efetividade e utilidade incrementais (RCEI e RCUI) foram ajustados para inflação e convertidos para dólares do ano 2012. Resultados: No estudo de estimativa do impacto da implementação da unidade vascular, foram identificados, através dos códigos CID-10 na base de dados administrativa do hospital, 4164 pacientes atendidos no período anterior à implementação da UV (2002-2005) e 6280 pacientes atendidos no período posterior à implementação da UV (2007-2010). No geral, a prevalência-período de casos de óbitos decorrentes das doenças cardiovasculares agudas delimitadas sofreu uma redução de 9% para 7,3% com a implementação da UV em 2006 (p=0,002). A mortalidade intra-hospitalar para SCA sofreu redução significativa de 6% para 3,8% (p=0,003), e a mortalidade por EPA sofreu redução de 32,1% para 10,8% (p<0,001). Não foram observadas reduções na mortalidade para as demais doenças avaliadas. A revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados de UDT versus atendimento convencional identificou 7 artigos para a síntese qualitativa da evidência, dos quais 6 puderam ser combinados em uma metanálise. A avaliação da qualidade metodológica foi limitada devido à frequente omissão do relato dos itens de qualidade. Não houve tentativa de cegamento em nenhum dos estudos, e, em dois deles, foi utilizada randomização em cluster, o que exigiu ajuste na metanálise. Na comparação com a hospitalização convencional, as UDTs estiveram associadas a menores taxas de admissão hospitalar (RR 0,47; 0,29 a 0,77), duração da hospitalização (-8,74h; -16,92 a -0,55), angiografias realizadas no seguimento (RR 0,22; 0,05 a 0,86) e procedimentos de revascularização em geral (RR 0,30; 0,09 a 0,96). Dois desfechos apresentaram um elevado grau de heterogeneidade no teste da inconsistência: admissão hospitalar (I2=98%) e readmissão hospitalar (I2=77%). A análise de subgrupos identificou o tipo de desenho do estudo como possível fonte para parte da heterogeneidade observada. Não houve diferença no efeito sumário de mortalidade ou de eventos cardiovasculares incidentes. Por fim, na segunda revisão sistemática, foram identificados 16 estudos de avaliação econômica de unidades dedicadas: 5 avaliações econômicas baseadas em estudos observacionais, 6 avaliações econômicas baseadas em ensaios clínicos randomizados e 5 estudos de modelagem para análise de decisão e custoefetividade. As unidades incluídas nesses estudos foram: unidade de cuidados coronarianos (UCC), UCC-móvel, unidade de cuidados intermediários e UDT. Além dessas unidades, as seguintes alternativas foram elencadas entre os comparadores: hospitalização de rotina, atendimento ambulatorial e programa de rastreamento da hipercolesterolemia. Os modelos foram representados graficamente e foram, no geral, considerados válidos, excetuando-se um estudo que centralizou a efetividade da UCC simulada no efeito da lidocaína na prevenção e tratamento de arritmias no pós IAM. Para o atendimento às SCAs de risco baixo a intermediário, a RCUI para a implementação de uma UDT em comparação à hospitalização de rotina foi estimada entre U$ 6.416,23 / ano de vida ajustado para qualidade (AVAQ) e U$ 40.944,39 /AVAQ. Na comparação de UCC com unidade intermediária, a RCEI foi estimada entre U$ 73.165,71 /ano de vida ganho (AVG) e U$ 307.156,55 /AVG. A comparação de UCC com hospitalização de rotina obteve uma RCEI de U$ 89.556,47 /AVG em um único estudo. A eficiência econômica da internação em UCC foi sensível à idade e à probabilidade de IAM na população-alvo. Conclusões: No contexto brasileiro, a implementação da UV para o atendimento aos casos suspeitos de SCA esteve relacionada a uma redução no risco de morte. Esse achado contrasta com a ausência de efeito das UDTs norteamericanas e europeias no risco de morte, provavelmente em razão de riscos basais distintos entre as populações atendidas na UV brasileira e nas UDTs de outros países. A implementação de UDTs está relacionada a uma redução nos custos decorrentes de internações hospitalares (indicação e duração), angiografias coronarianas e procedimentos de revascularização miocárdica e as estimativas da RCUI dessas unidades em comparação à hospitalização de rotina podem ser consideradas custo-efetivas para pacientes com dor torácica de risco baixo a intermediário. A implementação de UCCs obteve estimativas de RCEI consideradas elevadas para o atendimento dessa população. No contexto brasileiro, a implementação de unidades dedicadas para o atendimento à SCA pode ter uma relação de custo-efetividade mais favorável do que os valores relatados para países desenvolvidos. / Introduction: Quality of emergency department (ED) care for acute vascular diseases faces the challenge of overcrowding. Prolonged ED waiting time and length of stay (LOS) compromise the quality of care, including delayed reperfusion for MI and stroke. In January 2006, the vascular unit (VU) of Hospital de Clinicas de Porto Alegre was implemented. The VU is an intermediate complexity care unit dedicated to the care of acute vascular conditions. A clinical study with historical control has demonstrated the impact of VUs on ACS patients and reported improved cardiovascular outcomes following VU implementation (years 2006 and 2007 vs. 2000 and 2001). However, the subjects of the clinical effects and the economic outcomes of VU's and other dedicated unit's implementation on clinical outcomes related to ACS and to other vascular conditions remain unresolved. Objectives: This thesis' first objective was to estimate the impact of VU implementation on mortality rates due to acute vascular conditions. The second objective was to estimate the effectiveness of chest pain units in general on the initial evaluation of ACS in comparison to the routine hospitalization or ED assessment. The third objective was to identify and to summarize cost-effectiveness studies of dedicated units in the care of ACS. Methods: The impact of VU implementation on mortality rates due to acute vascular conditions was estimated through a historical comparative cross-sectional study of case-fatality rates of acute vascular conditions in the periods before (2002- 2005) and after VU's implementation (2007-2010). In this study, individuals that have been initially evaluated in the ED due to selected acute vascular conditions were identified through discharge ICD-10 code: (1) ACSs, (2) ischemic stroke, (3) hemorrhagic stroke, (4) acute aortic dissection or rupture, (5) acute PE and (6) acute decompensated heart failure. CPU's effectiveness on the initial evaluation of no-ST elevation ACS (NSTEACS) in comparison to routine hospitalization or ED care was estimated through a systematic review of literature to identify clinical trials. Literature search was conducted in MEDLINE, EMBASE and the Cochrane CENTRAL. A sensitive search strategy was elaborated with MeSH terms, Emtree terms and text words. Study selection and data extraction were performed by two independent reviewers. Quality of evidence was assessed according to the framework suggested by the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Direct evidence was computed with random effects model meta-analysis of head-to-head comparisons. Finally, economic evaluation studies of dedicated units for ACS care were identified through a second systematic review of literature. The following databases were searched: MEDLINE, EMBASE and NHS-EED. A sensitive search strategy was built using MeSH terms, Emtree terms and text words. To identify economic evaluation studies, the NHS Economic Evaluation Database (NHS EED) search filter was used. The results of the identified economic evaluations were qualitatively summarized. Values for incremental cost-effectiveness and utility ratios (ICER and ICUR) were inflated and converted to Dollars from the year 2012. Results: In the study of VU's impact on mortality rates, the period prior to VU implementation (2002-2005) comprised 4164 patients, and the VU period (2007- 2010), 6280 patients. Overall, the case fatality rate for acute vascular conditions was reduced from 9% to 7.3% with VU implementation (p=0.002). The in-hospital mortality rates for acute coronary syndrome dropped from 6% to 3.8% (p<0.001), and acute PE rates dropped from 32.1% to 10.8% (p<0.001). The stroke case-fatality rate did not decrease despite improvements in the quality of stroke healthcare indicators. The systematic review of clinical trials yielded seven full papers for the qualitative synthesis of evidence, of which six were included in the meta-analysis. Evaluation of the risk of bias was limited due to lack of reporting of quality assessment parameters. Compared to routine hospitalization, CPU care was associated to reductions in hospitalization rates (RR 0.47; 0.29 to 0.77), length of hospital stay (-8.74h; -16.92 to -0.55), need for follow-up coronary angiography (RR 0.22; 0.05 to 0.86) and overall rate of revascularization procedures (RR 0.30; 0.09 to 0.96). A high heterogeneity was found for two outcomes: hospital admission (I2 = 98%) and hospital readmission (I2 = 77%). Subgroup analysis identified study design as a possible source for part of the observed heterogeneity. There was no difference in mortality or cardiovascular event rates. Finally, in the second systematic review, 16 economic evaluation studies of dedicated units were identified: five based on observational studies, 6 based on randomized clinical trials and 5 decision analytic models for cost-effectiveness analysis. Types of dedicated care units included: coronary care unit (CCU), mobile- CCU, intermediate care unit and CPU. Comparators included routine hospitalization, outpatient care and a hypercholesterolemia-screening program. Models were graphically represented. Overall, they were considered valid, with the exception of one study that centered its simulated CCU effectiveness in lidocaine effect on prevention and treatment of post-MI arrhythmias. Reported ICUR for CPU care in comparison to routine hospitalization in the management of low-to-intermediate risk ACS, varied from U$ 6,416/QALY to U$ 40,944/QALY. The comparison of CCU with intermediate unit care results in reported ICER from U$ 73,166/life year gained (LYG) to U$ 307,157/LYG. The comparison of CCU with routine hospitalization resulted in a reported ICER of U$ 89,556 /LYG. CCU's economic efficiency was sensitive to age and to MI probability in target-population. Conclusions: VU's implementation was associated to a reduction in the case-fatality rate of ACS in Brazil. This contrasts with published literature on American and European CPUs, where there was not observed reductions in mortality rates. This discrepancy is probably attributable to distinct baseline risks among these units' target population. CPU's implementation was associated to costs reduction related to shorter length of hospital stay and lower rates of hospitalization, coronary angiography and revascularization procedures in comparison to routine hospitalization. ICER estimates for the comparison of CPU care to routine hospitalization may be considered cost-effective for patients with low-tointermediate risk chest pain. ICER estimates associated to CCU care are considered high for this population. In Brazil, the implementation of dedicated units for the care of ACS might yield more favorable cost-effectiveness ratios than values reported for developed countries.

Dissertação (mestrado)—Universidade de Brasília, Faculdade de Economia, Administração e Contabilidade, Departamento de Economia, Programa de Pós-graduação em Economia, 2014. / Submitted by Ana Cristina Barbosa da Silva (annabds@hotmail.com) on 2014-12-17T14:26:09Z No. of bitstreams: 1 2014_MartaCristinePeresBarros.pdf: 2198269 bytes, checksum: 6db3b45447d9751528fa5fe6e77a7f95 (MD5) / Made available in DSpace on 2014-12-17T14:26:09Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2014_MartaCristinePeresBarros.pdf: 2198269 bytes, checksum: 6db3b45447d9751528fa5fe6e77a7f95 (MD5) / A análise custo-efetividade compara os custos com os objetivos a serem alcançados por dois ou mais projetos e indica àquele que mais contribui para a melhoria do bem-estar da população. Nesta dissertação, a análise custo-efetividade foi empregada para avaliar economicamente duas diferentes tecnologias de sistema de tratamento de esgoto, para uma amostra de municípios do estado de Goiás-GO pertencentes a RIDE-DF. Esses municípios foram selecionados pelo critério de inexistência da prestação de serviços de esgotamento sanitário e ausência no tratamento do esgoto lançado no meio ambiente. Esta análise é importante por duas questões centrais: (I) o serviço de saneamento ambiental requer um elevado investimento governamental para implantação de infraestrutura urbana necessária à coleta e tratamento do esgoto gerado pela população, empresas e indústrias; (II) as externalidades negativas com impacto na saúde humana e meio ambiente. Os resultados da análise custo-efetividade mostraram, que para o período de 20 anos pós-implantação, nos municípios da amostra, o sistema de tratamento individual com tecnologia UASB (Projeto B) é mais custo-efetivo, comparativamente, ao sistema de tratamento coletivo (Projeto A) que disponibiliza estações de tratamento utilizadas em outras áreas urbanas no Brasil. No entanto, este resultado evidencia que tal alternativa é sensível ao crescimento populacional e uma possível redução da eficiência técnica, identificados nos resultados da análise de sensibilidade, exigindo das autoridades uma fiscalização efetiva para garantir os padrões ambientais requeridos pela legislação. _______________________________________________________________________________________ ABSTRACT / A cost-effectiveness analysis compares the costs and the aims to be achieved by two or more projects and indicates which one that most contributes to improving the population’s well-being. In this research, the cost-effectiveness analysis was used to evaluate, in an economic view, two different technologies of wastewater treatment system, for a sample of municipalities in the state of Goiás - GO belonging to RIDE-DF. These municipalities were selected by the criterion of lack of provision of sanitation services and the lack of sewage treatment released into the environment. This analysis is important for two central issues: (I) the environmental clean-up services requires substantial government investment to implement urban infrastructure necessary for collection and the treatment of sewage caused by the people, companies and industries; (II) the negative externalities that impact on human health and environment. The results of cost-effectiveness analysis has showed that for the period of 20 years post-implantation, the sampled municipalities, individual system of treatment with UASB technology (Project B) is more cost-effective compared to the collective treatment system (Project A) that provides treatment stations used in other urban areas in Brazil. However, this result shows that such an alternative is sensitive to population growth and a possible reduction in technical efficiency, identified in the results of the sensitivity analysis, requiring the authorities to ensure an effective supervision of environmental standards required by legislation.

Dissertação (mestrado)—Universidade de Brasília, Instituto de Psicologia, 2006. / Submitted by Priscilla Brito Oliveira (priscilla.b.oliveira@gmail.com) on 2009-11-03T00:19:52Z No. of bitstreams: 1 2006_Daisy Barbosa Silva.pdf: 963302 bytes, checksum: 0ae542d56ea7459d09b8b9b671205213 (MD5) / Approved for entry into archive by Tania Milca Carvalho Malheiros(tania@bce.unb.br) on 2009-11-12T15:01:37Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2006_Daisy Barbosa Silva.pdf: 963302 bytes, checksum: 0ae542d56ea7459d09b8b9b671205213 (MD5) / Made available in DSpace on 2009-11-12T15:01:37Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2006_Daisy Barbosa Silva.pdf: 963302 bytes, checksum: 0ae542d56ea7459d09b8b9b671205213 (MD5) Previous issue date: 2006 / As últimas tendências em práticas organizacionais sugerem a implementação de equipes de trabalho no âmbito organizacional, pelo que a sua adoção se mostra cada vez mais freqüente. Essa prática sustenta-se na crença, fundamentada ou não, de que as equipes potencializam tanto os recursos materiais quanto as habilidades e conhecimentos dos indivíduos que as compõem favorecendo, portanto, a efetividade da organização. Definidas como um conjunto de indivíduos interdependentes que compartilham objetivos e responsabilidades por resultados específicos em suas organizações, observa-se que ainda existe pouco conhecimento sistematizado sobre o funcionamento e desempenho de equipes e nos resultados empíricos consistentes, a ênfase é direcionada aos preditores de sua efetividade. Pesquisas mais recentes evidenciam que a efetividade é afetada tanto por fatores estruturais quanto por fatores dinâmicos, como o comportamento dos indivíduos que as compõem. Constituiu-se como objetivo deste trabalho investigar a força preditiva da discrepância entre o estilo de liderança preferido e o estilo de liderança percebido pelos membros das equipes, bem como dos valores do indivíduo, na efetividade das equipes de trabalho, mensurada por meio de respostas afetivas dos membros, quais sejam, a satisfação e o comprometimento. Para tanto, foi inicialmente construída e validada uma escala que aferisse os estilos de liderança preferido e percebido entre os membros das equipes de trabalho, uma vez que se desejava trabalhar com a discrepância oriunda destes dois construtos. A escala resultante apresentou índices de confiabilidade satisfatórios (α = 0,77 e 0,66 para os dois fatores do líder preferido e α = 0,90 e 0,80 para os dois fatores do líder percebido), sendo indicada a sua utilização. Posteriormente, administrou-se a Escala de Liderança em Equipes, a Escala de Valores do Indivíduo e as Escala de Satisfação e Comprometimento com a Equipe, a uma amostra composta por 327 funcionários de quatro empresas de diferentes segmentos. Após a eliminação dos casos extremos, a amostra passou a ser composta por 275 respondentes. Os dados obtidos foram submetidos a análises descritivas e inferenciais. Os resultados evidenciaram que a discrepância entre os comportamentos de liderança preferido e percebido consiste em um preditor confiável da efetividade das equipes de trabalho, uma vez que afeta de forma significativa os níveis de satisfação e de comprometimento dos membros. Quanto maior a discrepância piores os indicadores afetivos da efetividade. Os valores do indivíduo, entretanto, não surgiram, na presente pesquisa, como preditores da efetividade, quer seja quando investigados independentemente ou em conjunto com a liderança, apontando para a necessidade de novas investigações. ___________________________________________________________________________________ ABSTRACT / The latest trends in organizational practices suggest the implementation of work teams in the organizational realm, hence the increased frequency in which it has been adopted. This practice is based on the belief, established or not, that work teams maximize not only available material resources but also individual’s abilities and skills, thus favoring the organization’s effectiveness. Defined as a collection of individuals who depend upon each other and share common goals and responsibilities for specific results on behalf the organization they belong to, it has been noted that there is still little systematic knowledge gathered upon the functioning and the performance of work teams and, in the ever so scarce consistent empirical results, the emphasis is to the responsible for its effectiveness. Recent studies stresses that effectiveness is affected by both structural and dynamic factors such as the behavior of the team members. It is the objective of this research to investigate the predictive force of the discrepancy between the preferred leadership style and the perceived leadership style experienced by the work team members and also the influence of the individual’s values in the team effectiveness, measured by the affective responses of its members, being them, satisfaction and commitment. For that particular purpose, initially, a scale was built and validated in order to measure the preferred and the perceived leadership styles experienced by the team members, for the intention was to work with the discrepancy between these two constructs. The resulting scale presented satisfactory reliability indexes (α = 0,77 and 0,66 for the two factors of the preferred leader and α = 0,90 and 0,80 for the two factors of the perceived leader), thus corroborating its use. Later on, the Team Leadership Scale, the Individual’s Values Scale and both the Satisfaction and Team Commitment Scales were applied to a sample comprised of 327 subjects originated in four companies from different segments. After a screening process in which the extreme cases were banned, the sample came to be comprised of 275 subjects. The gathered data was then submitted to descriptive and inferential analysis. The results displayed evidences that the discrepancy between the preferred leadership behavior and the perceived leadership behavior consists in a reliable predictor of the work team effectiveness, given the fact that it significantly affects the satisfaction and commitment of the team members. The higher the discrepancy the worse are the effectiveness affective indicators. The individuals’ values, however, didn’t appear, on the present research, as predictors of effectiveness, thus suggesting the need for further investigation.

Objetivo: Estimar o impacto da vacina conjugada contra o meningococo C (VCMC), na incidência e mortalidade, nas coortes de nascidos com e sem indicação de vacinação, no município de São Paulo (MSP); e estimar a efetividade direta da VCMC segundo esquema do Programa Nacional de Imunização. Métodos: O impacto foi avaliado por estudo descritivo, abrangendo casos de doença meningocócica (DM) notificados ao MSP, de 1998 a 2012. A definição de caso é a adotada pelo Ministério da Saúde. Descreveu-se o comportamento da DM no MSP para todo período e analisou-se a tendência da incidência e mortalidade da DM global e por faixa etária de 2008 a 2012, utilizando o modelo de Poisson. O impacto da VCMC foi analisado por meio das razões de taxas de incidência e mortalidade nos períodos anterior e posterior a introdução da VCMC. Estimou-se a fração prevenida na população (FPP) para mensurar o impacto, comparando-se taxas de incidência e mortalidade globais da DM, por faixa etária e sorogrupo C, de 2012 com as de 2009. Para estimativa da efetividade da VCMC utilizou-se estudo de caso-controle de base populacional, com quatro controles para cada caso, pareado pela área de residência dos casos. Casos e controles foram selecionados entre nascidos a partir de janeiro/2009. Casos eram aqueles com DM pelo sorogrupo C confirmado por cultura e/ou reação em cadeia de polimerase em tempo real, de 2011 a 2013, internados em hospitais do MSP, notificados à vigilância do município. Controles foram selecionados entre crianças residentes na vizinhança dos casos, sem história de DM. A efetividade da vacina foi estimada pela fórmula (1-odds ratio para vacinação). As odds ratios (OR) não ajustadas e ajustadas e respectivos intervalos de confiança (IC95 por cento ) foram estimados por regressão 11 logística condicional múltipla. A associação entre ser vacinado com VCMC e a variável dependente, DM pelo sorogrupo C, foi mensurada pela estimativa da OR após ajuste para potenciais confundidores. Resultados: O impacto da VCMC na incidência da DM por todos os sorogrupos, mensurado pela FPP foi de 62,7 por cento , 69,6 por cento e 61,4 por cento para, respectivamente menores um, um e dois anos; na DM pelo sorogrupo C de 81,6 por cento e 67,9 por cento para menores de dois anos e de dois a três anos. Houve impacto na taxa de mortalidade global da DM medido pela FPP de 86,2 por cento e 77,8 por cento respectivamente para menores de dois anos e de dois a três anos e na mortalidade da DM pelo sorogrupo C a FPP foi de 84,2 por cento para menores de quatro anos. A efetividade da VCMC foi de 97,7 por cento (IC95 por cento :99,6 por cento -89,6 por cento ) ajustada para idade, número de pessoas no quarto da criança e renda familiar. Conclusões: A estratégia brasileira com a VCMC resultou em elevado impacto nas coortes de nascidos com indicação de vacinação, mais acentuado nas taxas de mortalidade, sugerindo que a vacina confere não só proteção para a doença, mas também para formas mais graves. A VCMC foi altamente efetiva na faixa etária alvo. / Objective: To assess the impact of meningococcal C conjugate vaccine (MCCV), to estimate incidence and mortality rates of meningococcal disease (MD) in birth cohorts recommended and not recommended for vaccination and to measure direct vaccine effectiveness of the National Vaccination Program immunization schedule. Methods: We assessed the impact of MCCV in a descriptive study including cases of MD reported in the city of Sao Paulo, Brazil, from 1998 to 2012. We used the standard case definition recommended by the Brazilian Ministry of Health for MD reporting. We assessed changes in the disease epidemiology in the city for the entire study period and estimated incidence and mortality rates of MD (overall and by age group) from 2008 to 2012 using Poisson regression models. We conducted an impact analysis of MCCV by comparing incidence and mortality rates of MD before and after vaccine introduction. We also estimated the population prevented fraction (PPF) by comparing incidence and mortality rates of MD between 2009 and 2012 in the entire population and by age group and serogroup C. To measure vaccine effectiveness, we carried out a population-based case-control study matched for area of residence with a 4-to-1 ratio of controls to cases. Cases and controls were selected among children born from January 2009. Cases were those children admitted to the citys hospitals who were diagnosed with MD serogroup C (MDC) confirmed by culture and/or real-time polymerase chain reaction and reported to the surveillance system from 2011 to 2013. Controls were selected among children with no history of MD from neighboring areas of cases. We calculated vaccine effectiveness using the formula (1 odds ratio [OR] for 13 vaccination) and estimated crude and adjusted ORs and related 95 per cent confidence intervals (95 per cent CI) by conditional multiple logistic regression. We assessed the association between MCCV vaccination and MDC the dependent variable by estimating OR after adjustment for the potential confounders. Results: There was an impact of MCCV on the incidence of MD in all serogroups, the PPF among children under age one, age one, and age two were 62.7 per cent , 69.6 per cent , and 61.4 per cent , respectively; and in serogroup C, the PPF in children under age two and age two to three were 81.6 per cent and 67.9 per cent . There was also an impact on the overall mortality rate of MD, the PPF in children under age two and age two to three were 86.2 per cent and 77.8 per cent ; and on mortality of MDC, the PPF was 84.2 per cent in children under age four. MCCV effectiveness in children was 97.7 per cent (95 per cent CI 99.6 per cent 89.6 per cent ) after adjusting for age, number of persons per room, and household income. Conclusions: The MCCV strategy implemented in Brazil had a high impact on birth cohorts recommended for vaccination. This impact was more pronounced on mortality rates, which suggests that, in addition to preventing disease, MCCV can prevent more severe forms of MD. MCCV proved highly effective in the age groups targeted.

Contexto: As medidas para avaliação de qualidade de vida (QV) vêm sendo cada vez mais utilizadas como um desfecho em ensaios clínicos e como medida de efetividade e de qualidade dos cuidados em saúde. Recentemente, são recomendadas por diretrizes internacionais e por órgãos internacionais de avaliação de tecnologias em saúde como um desfecho a ser utilizado em estudos de custoefetividade. No cenário brasileiro, instrumentos traduzidos e validados na população estão sendo aplicados em vários grupos de pacientes para avaliar o impacto de diversas doenças e intervenções na vida dos indivíduos afetados. Contudo, a falta de escores normativos de qualidade de vida, baseados na população geral brasileira, que representem um referencial contra o qual dados de outros subgrupos possam ser comparados, dificulta a interpretação dos resultados dos estudos. Além disso, há no Brasil uma carência de instrumentos de qualidade de vida adequados para utilização em análises econômicas. Portanto, a adaptação cultural destes instrumentos no contexto nacional torna-se tarefa imprescindível no desenvolvimento e implantação de metodologias de estudos em economia em saúde no Brasil. Objetivos: Disponibilizar instrumentos de qualidade de vida para uso como medida de desfecho em análises econômicas e estudos clínicos e epidemiológicos, através de duas estratégias principais: 1) Realizar a adaptação cultural do instrumento britânico SF-6D, adequado para uso em análises econômicas; 2) Descrever dados normativos populacionais para os escores dos instrumentos genéricos SF-36 e WHOQOL-breve que poderão ser utilizados como referência para comparações entre grupos. Métodos: Uma amostra da população geral adulta de Porto Alegre com idade entre 20 e 64 anos de idade foi randomicamente selecionada através dos setores censitários do município divididos pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Para a coleta de dados, o seguinte protocolo foi aplicado aos indivíduos participantes: a) Preenchimento dos itens do SF-6D; b) ordenamento de 8 estados de saúde hipotéticos gerados pelo sistema descritivo do SF-6D; c) aplicação da técnica standard gamble para obtenção dos valores das preferências dos participantes pelos estados de saúde; d) preenchimento dos questionários SF-36 e WHOQOL-breve; e) questionário sociodemográfico. As entrevistas foram realizadas no domicílio dos participantes por uma equipe treinada de entrevistadores. Modelos de regressão foram estimados utilizando os dados obtidos através da aplicação do standard gamble. O modelo com melhor desempenho foi utilizado para construção do algoritmo SF-6D para o Brasil, possibilitando estimar índices de utilidade a partir do instrumento genérico SF-36. Estatística descritiva dos escores do SF-36 e WHOQOL-breve foi realizada de acordo com características socio-demográficas. Resultados: Um total de 528 indivíduos participou do protocolo de medida de preferências através da técnica standard gamble. Na avaliação das respostas obtidas, 28% dos valores foram considerados inconsistentes. A avaliação das características socio-demográficas demonstrou que o grupo com respostas inconsistentes era formado por sujeitos mais velhos (p = 0,018), de menor nível educacional ( ² = 19,90 p < 0,01) e de menor classe econômica ( ² = 16,09 p = 0,007). Dados dos 382 participantes com respostas consistentes ao standard gamble foram utilizados para estimar modelos preditores utilizados para construção de um algoritmo para cálculo dos escores do SF-6D. O modelo com melhor ajuste aos dados foi um modelo de efeitos randômicos contendo apenas as variáveis de efeitos principais, diferente do modelo preconizado para cálculo do SF-6D no Reino Unido, salientando a importância de utilizar um algoritmo específico para cada país. Em relação aos resultados obtidos pela aplicação dos instrumentos psicométricos a 755 indivíduos, tanto a qualidade de vida relacionada à saúde, medida pelo SF-36, como a qualidade de vida mais global, medida pelo WHOQOLbreve, apresentou-se reduzida nas mulheres, em sujeitos de classe econômica mais baixa, de menor nível educacional e com auto-relato de condição médica crônica. Escores normativos de acordo com sexo e faixa etária são apresentados para os quatro domínios do WHOQOL-breve e os oito domínios do SF-36. Conclusão: Os resultados da aplicação do standard gamble fornecem a primeira base de dados populacional para preferências por estados de saúde no Brasil, possibilitando o cálculo de QALYs para estudos de custo-utilidade utilizando dados regionais. Escores normativos para o SF-36 e o WHOQOL-breve podem ser utilizados para comparações de resultados obtidos em grupos de pacientes. A habilidade para discriminar diferentes subgrupos populacionais torna estas medidas ferramentas úteis na identificação de grupos vulneráveis em estudos epidemiológicos. / Background: Quality of Life (QOL) measures has been used as an outcome in clinical trials and as a measure of effectiveness and quality of health care. Recently, QOL has been recommended by international guidelines and international institutions of Health Technology Assessment such as the National Institute of Clinical Excellence (NICE), in the United Kingdom, as an outcome to be used in studies of cost-effectiveness. In the Brazilian scenario, instruments translated and validated for the Brazilian population are being used in different patient groups to assess the impact of different diseases and interventions on the lives of affected individuals. However, the lack of QOL normative scores based on the general Brazilian population, representing a reference against data from other subgroups can be compared, makes the interpretation of studies results more difficult. Moreover, in Brazil preference-based measures of quality of life are lacking, avoiding generating utility values for using in economic analysis. Therefore, the cultural adaptation of this kind of instruments in the national context becomes an essential task in the development and implementation of methodologies for health economics in Brazil. Objectives: To provide quality of life measures to use as an outcome in economic analysis, clinical and epidemiological studies through two main strategies: 1) To measure health state values based on the British preference-based instrument called SF-6D, using the values for the construction of an algorithm to estimate utility values for application in the national context; 2) To provide data for the normative population scores of generic instruments SF-36 and WHOQOL-brief, describing values that can be used as a reference for comparisons between groups. Methods: A sample of the adult general population of Porto Alegre aged from 20 to 64 was randomly selected through census sectors divided by the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE). For the data collection, the following standard was applied: a) Completion of the items of the SF-6D; b) a ranking exercise using 8 hypothetical health states generated by the SF-6D descriptive system; c) application of the standard gamble technique to obtain the values of preferences for health states d) completion of the SF-36 and WHOQOL-brief e) socio-demographic questionnaire. Regression models were estimated using the data obtained through the preferences for health states using standard gamble. The best fit model was used for construction of the SF-6D algorithm for Brazil, making it possible to estimate utility values from the SF-36. Descriptive statistics of the scores of the SF-36 and WHOQOL-brief was carried out according to socio-demographic characteristics. Results: Data from 528 individuals were available to analyze preferences for health states using standard gamble technique. In evaluating the responses obtained, 28% of values were considered inconsistent. The evaluation of socio-demographic characteristics showed that the group with inconsistent responses were older (p = 0.018), less educated ( ² = 19.90 p < 0.01) and from a lower income group ( ² = 16.09 p = 0.007). Data from 382 participants with consistent responses were used to estimate predictive models used to construct an algorithm for calculating the scores of the SF-6D. The model with best fit to the data was a random effects model containing only variables of main effects, unlike the model recommended for calculating the SF-6D in the UK, highlighting the importance of using a specific algorithm for each country. Related to results obtained through application of SF-36 and WHOQOL-bref, both the health-related quality of life, as measured by SF-36, and the general quality of life, as measured by the WHOQOL-bref, presented reduced in women, in subjects from a lower economic class, less educated and self-reporting chronic medical conditions. Normative scores by gender and age are presented for the 4 domains of WHOQOLBREF and the 8 domains of the SF-36 in the form of tables and charts percentiles. Conclusion: The results of applying the standard gamble provide the first population-based data set for preferences for health states in Brazil, enabling the calculation of QALYs for cost-utility analysis using regional data. Normative scores described to both the SF-36 and for the WHOQOL-bref may be useful for comparisons of results obtained in groups of patients. The ability to discriminate between different population subgroups makes such measures useful tools in identifying vulnerable groups in epidemiological studies.

Resumo não disponível

Introdução: Os serviços de emergência (SE) enfrentam o desafio de prestar cuidados de qualidade em face à superlotação. A ocorrência de tempos de espera prolongados e de excessiva permanência nos SE pode comprometer a qualidade do atendimento às doenças vasculares agudas através de erros diagnósticos ou do retardo na instituição de tratamentos para reperfusão tecidual, como nos casos de infarto agudo do miocárdio (IAM) e de acidente vascular cerebral (AVC). Em janeiro de 2006, foi implementada a Unidade Vascular (UV) no SE do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Trata-se de uma unidade de cuidados de complexidade intermediária voltada ao atendimento das doenças vasculares agudas. Um estudo clínico com controle histórico demonstrou o impacto positivo dessa unidade nos casos de síndromes coronariana aguda (SCA) no período após a implementação da UV (anos de 2006 e 2007) em comparação com o período anterior (anos de 2000 e 2001). No entanto, restam questionamentos referentes ao efeito da UV e de outras modalidades de unidades dedicadas em desfechos clínicos relacionados às SCAs e a outras doenças vasculares agudas, bem como em relação ao impacto econômico da implementação de unidades assemelhadas. Objetivos: O primeiro objetivo desta tese foi estimar o impacto da implementação da UV na mortalidade por doenças vasculares agudas. O segundo objetivo foi estimar a efetividade de unidades de dor torácica em geral no atendimento à SCA em comparação ao atendimento em hospitalização convencional ou em um serviço de emergência. O terceiro objetivo foi identificar e sumarizar os estudos de análise de decisão e custo-efetividade de unidades dedicadas no atendimento às SCAs. Métodos: A estimativa do impacto da implementação da UV na mortalidade por doenças vasculares agudas foi realizada através de um estudo comparativo transversal da prevalência-período de casos de óbito entre os períodos anterior (2002-2005) e posterior à implementação da UV (2007-2010). Nesse estudo, foram identificados através dos códigos CID-10 na alta, indivíduos que receberam atendimento inicial na emergência em razão de seis doenças-alvo da UV: (1) síndromes coronarianas agudas; (2) acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi); (3) acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCh); (4) dissecção e ruptura aórtica aguda; (5) embolia pulmonar aguda (EPA) e (6) insuficiência cardíaca agudamente descompensada. Para estimação da efetividade das Unidades de Dor Torácica (UDTs) no atendimento da SCA sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST) em comparação ao à hospitalização convencional ou ao atendimento no SE, foi conduzida uma busca sistemática da literatura por ensaios clínicos randomizados (ECRs) abrangendo as bases de dados MEDLINE, EMBASE e Cochrane CENTRAL. Desfechos clínicos e desfechos relacionados à eficiência do processo de atendimento, como taxas de utilização de angiografia coronariana e de procedimentos de revascularização, foram extraídos em duplicidade. Estimativas do efeito sumário das alternativas comparadas foram obtidas por metanálise de comparações diretas através do método do efeito randômico. Por fim, a identificação de estudos de avaliação econômica de unidades dedicadas em comparação ao atendimento no SE ou hospitalização convencional foi realizada através de uma segunda revisão sistemática da literatura compreendendo as bases de dados MEDLINE, EMBASE e NHS-Economic Evaluation Database (NHSEED). Para a busca nas duas primeiras bases de dados, foi aplicado o filtro para avaliações econômicas do NHS-EED. Os resultados das avaliações econômicas encontradas foram sumarizados. Os valores para as razões de custo-efetividade e utilidade incrementais (RCEI e RCUI) foram ajustados para inflação e convertidos para dólares do ano 2012. Resultados: No estudo de estimativa do impacto da implementação da unidade vascular, foram identificados, através dos códigos CID-10 na base de dados administrativa do hospital, 4164 pacientes atendidos no período anterior à implementação da UV (2002-2005) e 6280 pacientes atendidos no período posterior à implementação da UV (2007-2010). No geral, a prevalência-período de casos de óbitos decorrentes das doenças cardiovasculares agudas delimitadas sofreu uma redução de 9% para 7,3% com a implementação da UV em 2006 (p=0,002). A mortalidade intra-hospitalar para SCA sofreu redução significativa de 6% para 3,8% (p=0,003), e a mortalidade por EPA sofreu redução de 32,1% para 10,8% (p<0,001). Não foram observadas reduções na mortalidade para as demais doenças avaliadas. A revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados de UDT versus atendimento convencional identificou 7 artigos para a síntese qualitativa da evidência, dos quais 6 puderam ser combinados em uma metanálise. A avaliação da qualidade metodológica foi limitada devido à frequente omissão do relato dos itens de qualidade. Não houve tentativa de cegamento em nenhum dos estudos, e, em dois deles, foi utilizada randomização em cluster, o que exigiu ajuste na metanálise. Na comparação com a hospitalização convencional, as UDTs estiveram associadas a menores taxas de admissão hospitalar (RR 0,47; 0,29 a 0,77), duração da hospitalização (-8,74h; -16,92 a -0,55), angiografias realizadas no seguimento (RR 0,22; 0,05 a 0,86) e procedimentos de revascularização em geral (RR 0,30; 0,09 a 0,96). Dois desfechos apresentaram um elevado grau de heterogeneidade no teste da inconsistência: admissão hospitalar (I2=98%) e readmissão hospitalar (I2=77%). A análise de subgrupos identificou o tipo de desenho do estudo como possível fonte para parte da heterogeneidade observada. Não houve diferença no efeito sumário de mortalidade ou de eventos cardiovasculares incidentes. Por fim, na segunda revisão sistemática, foram identificados 16 estudos de avaliação econômica de unidades dedicadas: 5 avaliações econômicas baseadas em estudos observacionais, 6 avaliações econômicas baseadas em ensaios clínicos randomizados e 5 estudos de modelagem para análise de decisão e custoefetividade. As unidades incluídas nesses estudos foram: unidade de cuidados coronarianos (UCC), UCC-móvel, unidade de cuidados intermediários e UDT. Além dessas unidades, as seguintes alternativas foram elencadas entre os comparadores: hospitalização de rotina, atendimento ambulatorial e programa de rastreamento da hipercolesterolemia. Os modelos foram representados graficamente e foram, no geral, considerados válidos, excetuando-se um estudo que centralizou a efetividade da UCC simulada no efeito da lidocaína na prevenção e tratamento de arritmias no pós IAM. Para o atendimento às SCAs de risco baixo a intermediário, a RCUI para a implementação de uma UDT em comparação à hospitalização de rotina foi estimada entre U$ 6.416,23 / ano de vida ajustado para qualidade (AVAQ) e U$ 40.944,39 /AVAQ. Na comparação de UCC com unidade intermediária, a RCEI foi estimada entre U$ 73.165,71 /ano de vida ganho (AVG) e U$ 307.156,55 /AVG. A comparação de UCC com hospitalização de rotina obteve uma RCEI de U$ 89.556,47 /AVG em um único estudo. A eficiência econômica da internação em UCC foi sensível à idade e à probabilidade de IAM na população-alvo. Conclusões: No contexto brasileiro, a implementação da UV para o atendimento aos casos suspeitos de SCA esteve relacionada a uma redução no risco de morte. Esse achado contrasta com a ausência de efeito das UDTs norteamericanas e europeias no risco de morte, provavelmente em razão de riscos basais distintos entre as populações atendidas na UV brasileira e nas UDTs de outros países. A implementação de UDTs está relacionada a uma redução nos custos decorrentes de internações hospitalares (indicação e duração), angiografias coronarianas e procedimentos de revascularização miocárdica e as estimativas da RCUI dessas unidades em comparação à hospitalização de rotina podem ser consideradas custo-efetivas para pacientes com dor torácica de risco baixo a intermediário. A implementação de UCCs obteve estimativas de RCEI consideradas elevadas para o atendimento dessa população. No contexto brasileiro, a implementação de unidades dedicadas para o atendimento à SCA pode ter uma relação de custo-efetividade mais favorável do que os valores relatados para países desenvolvidos. / Introduction: Quality of emergency department (ED) care for acute vascular diseases faces the challenge of overcrowding. Prolonged ED waiting time and length of stay (LOS) compromise the quality of care, including delayed reperfusion for MI and stroke. In January 2006, the vascular unit (VU) of Hospital de Clinicas de Porto Alegre was implemented. The VU is an intermediate complexity care unit dedicated to the care of acute vascular conditions. A clinical study with historical control has demonstrated the impact of VUs on ACS patients and reported improved cardiovascular outcomes following VU implementation (years 2006 and 2007 vs. 2000 and 2001). However, the subjects of the clinical effects and the economic outcomes of VU's and other dedicated unit's implementation on clinical outcomes related to ACS and to other vascular conditions remain unresolved. Objectives: This thesis' first objective was to estimate the impact of VU implementation on mortality rates due to acute vascular conditions. The second objective was to estimate the effectiveness of chest pain units in general on the initial evaluation of ACS in comparison to the routine hospitalization or ED assessment. The third objective was to identify and to summarize cost-effectiveness studies of dedicated units in the care of ACS. Methods: The impact of VU implementation on mortality rates due to acute vascular conditions was estimated through a historical comparative cross-sectional study of case-fatality rates of acute vascular conditions in the periods before (2002- 2005) and after VU's implementation (2007-2010). In this study, individuals that have been initially evaluated in the ED due to selected acute vascular conditions were identified through discharge ICD-10 code: (1) ACSs, (2) ischemic stroke, (3) hemorrhagic stroke, (4) acute aortic dissection or rupture, (5) acute PE and (6) acute decompensated heart failure. CPU's effectiveness on the initial evaluation of no-ST elevation ACS (NSTEACS) in comparison to routine hospitalization or ED care was estimated through a systematic review of literature to identify clinical trials. Literature search was conducted in MEDLINE, EMBASE and the Cochrane CENTRAL. A sensitive search strategy was elaborated with MeSH terms, Emtree terms and text words. Study selection and data extraction were performed by two independent reviewers. Quality of evidence was assessed according to the framework suggested by the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Direct evidence was computed with random effects model meta-analysis of head-to-head comparisons. Finally, economic evaluation studies of dedicated units for ACS care were identified through a second systematic review of literature. The following databases were searched: MEDLINE, EMBASE and NHS-EED. A sensitive search strategy was built using MeSH terms, Emtree terms and text words. To identify economic evaluation studies, the NHS Economic Evaluation Database (NHS EED) search filter was used. The results of the identified economic evaluations were qualitatively summarized. Values for incremental cost-effectiveness and utility ratios (ICER and ICUR) were inflated and converted to Dollars from the year 2012. Results: In the study of VU's impact on mortality rates, the period prior to VU implementation (2002-2005) comprised 4164 patients, and the VU period (2007- 2010), 6280 patients. Overall, the case fatality rate for acute vascular conditions was reduced from 9% to 7.3% with VU implementation (p=0.002). The in-hospital mortality rates for acute coronary syndrome dropped from 6% to 3.8% (p<0.001), and acute PE rates dropped from 32.1% to 10.8% (p<0.001). The stroke case-fatality rate did not decrease despite improvements in the quality of stroke healthcare indicators. The systematic review of clinical trials yielded seven full papers for the qualitative synthesis of evidence, of which six were included in the meta-analysis. Evaluation of the risk of bias was limited due to lack of reporting of quality assessment parameters. Compared to routine hospitalization, CPU care was associated to reductions in hospitalization rates (RR 0.47; 0.29 to 0.77), length of hospital stay (-8.74h; -16.92 to -0.55), need for follow-up coronary angiography (RR 0.22; 0.05 to 0.86) and overall rate of revascularization procedures (RR 0.30; 0.09 to 0.96). A high heterogeneity was found for two outcomes: hospital admission (I2 = 98%) and hospital readmission (I2 = 77%). Subgroup analysis identified study design as a possible source for part of the observed heterogeneity. There was no difference in mortality or cardiovascular event rates. Finally, in the second systematic review, 16 economic evaluation studies of dedicated units were identified: five based on observational studies, 6 based on randomized clinical trials and 5 decision analytic models for cost-effectiveness analysis. Types of dedicated care units included: coronary care unit (CCU), mobile- CCU, intermediate care unit and CPU. Comparators included routine hospitalization, outpatient care and a hypercholesterolemia-screening program. Models were graphically represented. Overall, they were considered valid, with the exception of one study that centered its simulated CCU effectiveness in lidocaine effect on prevention and treatment of post-MI arrhythmias. Reported ICUR for CPU care in comparison to routine hospitalization in the management of low-to-intermediate risk ACS, varied from U$ 6,416/QALY to U$ 40,944/QALY. The comparison of CCU with intermediate unit care results in reported ICER from U$ 73,166/life year gained (LYG) to U$ 307,157/LYG. The comparison of CCU with routine hospitalization resulted in a reported ICER of U$ 89,556 /LYG. CCU's economic efficiency was sensitive to age and to MI probability in target-population. Conclusions: VU's implementation was associated to a reduction in the case-fatality rate of ACS in Brazil. This contrasts with published literature on American and European CPUs, where there was not observed reductions in mortality rates. This discrepancy is probably attributable to distinct baseline risks among these units' target population. CPU's implementation was associated to costs reduction related to shorter length of hospital stay and lower rates of hospitalization, coronary angiography and revascularization procedures in comparison to routine hospitalization. ICER estimates for the comparison of CPU care to routine hospitalization may be considered cost-effective for patients with low-tointermediate risk chest pain. ICER estimates associated to CCU care are considered high for this population. In Brazil, the implementation of dedicated units for the care of ACS might yield more favorable cost-effectiveness ratios than values reported for developed countries.