Providing care to child with a chronic, rare diseases has been identified as a major life stressor with a myriad of negative physical and mental health consequences. These stresses have previously been found to create burden that may impair caregiving efforts and increase the risk of mortality for both the caregiver and affected child. Many rare diseases affect children. It is not known how caregiver burden and the source of stress varies by disease. Qualitative methods have been used to understand caregiver experience with the rare disease, epidermolysis bullosa (EB), but no such studies have occurred in the United States. In order to better understand the experience of caregiving for a child with EB in the United States, a qualitative, phenomenological study was conducted. Data were collected via semi-structured interview concerning one primary research question, what is the general experience of being an EB caregiver?, and five sub-questions: (1) What stresses are specific to EB caregiving?, (2) How do EB caregivers learn to care for their child with severe EB?, (3) How do EB caregivers experience medical interactions?, (4) How do EB caregivers experience the hospitalization of their child?, and (5) How do EB caregivers cope with their caregiving role? Data analysis, using interpretive phenomenological analysis, yielded several novel findings. These included: an unusually strong emotional connection between the caregiver and child with EB, experiences of depersonalization or derealization for the EB caregiver during wound care, the positive impact of tempering expectations and celebrating for victories for the affected child, the regularity of medical injury for EB children, the traits of physicians perceived to be helpful or harmful, the stresses associated with hospitalization of children with EB, and how public recognition through community events buffers stress for EB caregiver. Finally, a framework of risk factor, protective factors, and burdensome outcomes was constructed. Risk factors were condensed into three domains: time constraints, financial problems, and pain in the affected child. Control and community supper were among the identified protective factors for EB caregivers. These findings have implications for counseling interventions for use EB caregivers, especially in hospital settings.

A Epidermólise Bolhosa (EB) é uma doença rara não-oncológica e crônica, caraterizada por uma desordem heterogênea da pele, com formação de bolhas e erosões na região cutâneo-mucosa em todo o corpo, em resposta à mínima tração ou trauma. Atualmente existem poucos estudos na área da Fonoaudiologia referentes à atuação com essa população e o objetivo do presente estudo é correlacionar os achados clínicos relacionados à biomecânica da deglutição e as manifestações de alterações em deglutição com a ocorrência de estenose esofágica em crianças diagnosticadas com Epidermólise Bolhosa. Método: Estudo observacional descritivo transversal prospectivo, realizado com pacientes diagnosticados com EB do tipo distrófica, idade entre 6 e 18 anos e encaminhados ao serviço de Fonoaudiologia de um hospital público pediátrico de referência, para avaliação e reabilitação. Os pacientes foram submetidos à avaliação clínica fonoaudiológica, que incluiu a avaliação motora oral e desempenho durante a mastigação e deglutição. Os dados encontrados foram relacionados à ocorrência de estenose esofágica. Resultados: A amostra do estudo foi composta por 54 pacientes, dos quais 28 apresentaram estenose esofágica. As variáveis que apresentaram significância estatística foram náuseas, engasgos e odinofagia. Também foi possível constatar que o risco de ocorrência de estenose em crianças com EB aumenta proporcionalmente de acordo com a idade, sem variação de acordo com gênero. Conclusão: Este estudo possibilitou uma análise da relação entre a sintomatologia e comprometimentos estruturais e funcionais que as crianças com a patologia referida apresentam / Epidermolysis Bullosa (EB) is a rare non-oncological and chronic disease, characterized by blistering and erosion in the cutaneous mucosal region throughout the human body. There are few studies in the area of Speech-Language Pathology devoted to the clinical care of the population with EB, and this study seeks to fill this gap. Its main objective was to correlate the clinical findings related to the biomechanics of swallowing with the occurrence of esophageal stenosis in children diagnosed with EB. Method: Prospective cross-sectional observational study performed with patients diagnosed with dystrophic type of EB, between 6 and 18 years, and referred to the speech and language pathology department of a public reference pediatric hospital for evaluation and rehabilitation. The patients were submitted to clinical speech-language evaluation, which included oral motor evaluation and performance of chewing and swallowing. The data found were related to the occurrence of esophageal stenosis. Results: The study sample consisted of 54 patients, of whom 28 had esophageal stenosis. The variables that presented statistical significance were nausea, gagging and odynophagia. It was also possible to verify that the risk of stenosis in children with EB increases proportionately according to age, regardless of gender. This study allowed an analysis of the correlation between the symptomatology and structural/ functional impairments of children with Dystrophic Epidermolysis Bullosa

INTRODUÇÃO: As dermatoses bolhosas autoimunes são um grupo heterogêneo de afecções da pele e/ou mucosas associadas à produção de autoanticorpos dirigidos às moléculas de adesão epitelial. Podem ser classificadas em dermatoses bolhosas intraepidérmicas (pênfigos) ou subepidérmicas (penfigóides, epidermólise bolhosa adquirida). Nos últimos anos, a transição entre dermatoses bolhosas autoimunes ou coexistência de autoanticorpos de diferentes dermatoses têm sido relatadas em alguns pacientes e atribuída ao fenômeno de epitope spreading (ES): a diversificação de epítopos reconhecidos pelo sistema imune evocaria uma reação secundária a antígenos distintos e não relacionados aos da doença primária. Neste trabalho avaliamos a ocorrência de fenômenos de ES em pacientes portadores de pênfigo. CASUÍSTICA E MÉTODOS: Inicialmente, foi realizada análise de dados clínicos e laboratoriais (exame histopatológico, de imunofluorescência direta-IFD, indireta IFI e ELISA) de 351 pacientes portadores de pênfigos acompanhados no Ambulatório de dermatoses bolhosas autoimunes do Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo no período de dezembro de 2002 a dezembro de 2012. Foram selecionados pacientes com quadro sugestivo de conversão à dermatose bolhosa distinta da doença primária. RESULTADOS: Nove pacientes apresentaram sinais sugestivos de fenômeno de ES e foram incluídos no estudo: 8 com a conversão de Pênfigo vulgar (PV) a foliáceo (PF) 2,3% (grupo1) e um de PF a Epidermólise bolhosa adquirida (EBA) 0,3% (grupo 2). No grupo 1 o intervalo mediano para a conversão foi de 3,5 anos. Cinco pacientes apresentaram modificação histopatológica de clivagem intraepidérmica na camada suprabasal para clivagem na camada subcórnea durante a suspeita de ES; 2 apresentaram clivagem na camada epidérmica média durante a transição e um manteve clivagem suprabasal, apesar de quadro clínico sugestivo de PF. Todos os pacientes apresentavam depósitos intercelulares de IgG e/ou C3 durante o diagnóstico de PV e PF à IFD. Títulos de IFI variaram de 1:160 a 1:5120. Os valores de ELISA para Dsg1 variaram de 22 a 319; e para Dsg3 de 0.4 a 224 (positivo se > 20). A relação Dsg1/Dsg3 correspondeu à mudança PV-PF. No grupo 2, o ES para EBA ocorreu sete anos após o diagnóstico de inicial de PF. No momento da suspeita de ES o paciente apresentava-se em remissão clínica do quadro de pênfigo folíaceo. A avaliação laboratorial mostrou clivagem subepidérmica neutrofílica, IFD com IgG intercelular intraepidérmica e depósitos de IgM, IgA, IgG e C3 na zona da membrana basal. IFI com técnica de salt split skin revelou depósitos de IgG do lado dérmico. Ao immunobloting houve reconhecimento de colágeno VII e ELISA para Dsg1 foi positivo. CONCLUSÃO: A frequência de ES em pacientes portadores de pênfigo foi de 2,6%. Estudos serão necessários para elucidar a patogênese deste evento e sua importância na progressão dos pênfigos / BACKGROUND: Autoimmune bullous skin diseases represent a heterogeneous group of disorders of skin and mucosa associated with autoantibodies against distinct adhesion molecules. They can be classified, based on the level of loss of adhesion in intraepidermal and sub epidermal dermatosis. The shift from an autoimmune blistering disease to another has been recently described and attributed to the \"epitope spreading\" (ES) phenomena. It occurs when a primary inflammatory/autoimmune process releases \"hidden\" epitopes which are recognized by the lymphocytes and evoke a secondary reaction to antigens distinct from, and non-cross-reactive, with the disease causing-epitope. This study attempted to characterize the occurrence of ES in pemphigus patients. METHODS: We analyzed data from 351 pemphigus patients treated ambulatorially at the Department of Dermatology, Faculty of Medicine, University of São Paulo, from December 2002 to December 2012. A careful search for clinical and laboratorial (histopathology, direct-DIF and indirect-IIF immunofluorescence, ELISA) changes suggestive of shift to a secondary bullous disease was performed. RESULTS: Nine out of 351 patients presented clínical shift and were included in the study: eight from pemphigus vulgaris (PV) to foliaceus (PF) 2.3% (group 1) and one from PF to epidermolysis bullosa acquisita (EBA) 0.3% (group 2). In group 1, median interval of disease shift was 3.5 years. Of 8 patients with clinical PF, five showed change of histopathology pattern from suprabasilar cleavage to subcorneal acantholysis, two had cleavage within the middle epidermal layer, and one sustained the suprabasilar acantholysis. One shifted back to PV after clinical and histopatological changes of PF. All patients showed intercellular IgG and/or C3 deposits during PV and PF diagnosis by DIF. IIF titers varied from 1:160 to 1:5120. ELISA index for Dsg1 varied from 22 to 319; and for Dsg3 from 0.4 to 224 (positive if > 20). Dsg1/Dsg3 indexes corresponded to the clinical PV-PF changes. In group 2, onset of PF occurred at the age of 25, and ES to EBA 7 years later in the absence of PF lesions. Laboratory evaluation showed sub epidermal cleavage with neutrophils, IgG intercellular staining in the epidermis and IgM, IgA, IgG and C3 deposits at BMZ by DIF, IgG deposits by indirect salt-split, recognition of collagen VII by immunoblotting, and positive ELISA for Dsg1. CONCLUSIONS: Intermolecular ES occurred in 2.6% (9/351) of pemphigus patients. Futures studies will be necessary to elucidate the pathogenesis of this event and its significance in pemphigus progression

Submitted by Johnny Rodrigues (johnnyrodrigues@ufcg.edu.br) on 2018-09-04T23:28:52Z No. of bitstreams: 1 GILDENOR XAVIER MEDEIROS - TESE PPGMV 2012..pdf: 4491976 bytes, checksum: 2cbe5329ba4f65a3e25cfcbe603d09f2 (MD5) / Made available in DSpace on 2018-09-04T23:28:52Z (GMT). No. of bitstreams: 1 GILDENOR XAVIER MEDEIROS - TESE PPGMV 2012..pdf: 4491976 bytes, checksum: 2cbe5329ba4f65a3e25cfcbe603d09f2 (MD5) Previous issue date: 2012-06-29 / Esta tese inclui três artigos sobre epidermólise bolhosa (EB) em animais, uma doença hereditária, cuja principal característica é a formação de bolhas e erosões na pele e mucosas em resposta ao mínimo trauma. O primeiro capítulo é um artigo de revisão que abrange o diagnóstico, a classificação, a epidemiologia, o modo de herança, a clínica, a patologia e as alterações ultraestruturais e moleculares da EB em animais. Baseado no nível ultraestrutural de separação do tecido, a EB é dividida em três tipos: simples, juncional e distrófica. Em humanos estima-se que a EB afeta 1 em 17.000 nascidos vivos, mas em animais a frequência de EB não é estimada. Os achados clínicos e patológicos são semelhantes em todos os tipos de EB, variando apenas na intensidade. A EB é causada por mutações nos genes que expressam as proteínas do citoesqueleto dos queratinócitos ou da zona da membrana basal (ZMB). No segundo capítulo foram descritos em caprinos os achados clínicos, histopatológicos e ultraestruturais da EB distrófica transmitida por um gene autossômico recessivo. Os caprinos apresentaram exungulação, erosões, crostas e cicatrizes na pele e úlceras na cavidade oral. Histologicamente, a pele apresentava uma separação subepidérmica preenchida com fluido eosinofílico claro, restos celulares ou neutrófilos. Ultraestruturalmente, o local de separação foi abaixo da lâmina densa na ZMB. Na pele com formação de bolhas e na pele não envolvida clinicamente, a lâmina basal foi preservada, mas as fibrilas de ancoragem eram escassas e rudimentares. Sugere-se que a doença é similar a EB distrófica recessiva generalizada e severa observada em humanos. No terceiro capítulo é descrito um caso de EB em um bezerro. Ele tinha exungulação de todos os cascos, erosões e crostas generalizadas na pele e úlceras na cavidade oral. Na histologia da pele foi observada separação subepidérmica. No exame ultra-estrutural foi identificado a separação ao nível da lâmina lúcida na ZMB, deixando a lâmina densa unida às papilas dérmicas. Os hemidesmossomos apresentavam-se pequenos, pobremente definidos e sem demarcação clara. Os achados clínicos, histológicos e ultraestruturais encontrados no bezerro são característicos da EB juncional. / This thesis includes three papers on epidermolysis bullosa (EB) in animals, which is an hereditary disease, characterized by the formation of blisters and erosions on the skin and mucous in response to minor mechanical trauma. The first paper reviews the diagnosis, classification, epidemiology, mode of inheritance, clinical, pathology, and ultrastructural and molecular changes of EB reported in animals. Based on the ultrastructural level of tissue separations EB is divided into three types: simplex, junctional, and dystrophic. In humans it is estimated that EB affect 1 in 17000 live births, but in animal the frequency of EB is not estimated. The clinical and pathological findings are similar in all types of EB, varying only in intensity. EB is due to mutations in genes that express the protein constituent the cytoskeleton of the basal keratinocytes or of the basement membrane zone (BMZ). In the second paper, clinical, histopathological, and ultrastructural findings of dystrophic EB in goats transmitted by an autosomal recessive gene are reported. The goats presented with exungulation, erosions, crusts and scars on the skin and ulcers in the oral cavity. Histologically, the skin showed subepidermal separation, with clefts filled with clear eosinophilic fluid, cellular debris or neutrophils. Ultrastructurally, the site of blister formation was the sub-lamina densa in the BMZ. In skin with blister formation and in clinically uninvolved skin, the basal lamina was preserved, but the anchoring fibrils were scarce and rudimentary. It is suggested that the disease is similar to human severe generalized recessive dystrophic EB. In the third paper, a case of EB in a calf is reported. It was presented exungulation of all hooves, widespread erosions and crusts on the skin, and ulcers in the oral cavity. Histologically, the skin showed subepidermal clefts. Ultrastructurally, there was epidermal-dermal separation at the level of the lamina lucida, with the lamina densa attached to the papillary dermis. The hemidesmosomes were poorly defined and small. The clinical, histological and ultrastructural findings are characteristic of junctional EB.

INTRODUÇÃO: As dermatoses bolhosas autoimunes são um grupo heterogêneo de afecções da pele e/ou mucosas associadas à produção de autoanticorpos dirigidos às moléculas de adesão epitelial. Podem ser classificadas em dermatoses bolhosas intraepidérmicas (pênfigos) ou subepidérmicas (penfigóides, epidermólise bolhosa adquirida). Nos últimos anos, a transição entre dermatoses bolhosas autoimunes ou coexistência de autoanticorpos de diferentes dermatoses têm sido relatadas em alguns pacientes e atribuída ao fenômeno de epitope spreading (ES): a diversificação de epítopos reconhecidos pelo sistema imune evocaria uma reação secundária a antígenos distintos e não relacionados aos da doença primária. Neste trabalho avaliamos a ocorrência de fenômenos de ES em pacientes portadores de pênfigo. CASUÍSTICA E MÉTODOS: Inicialmente, foi realizada análise de dados clínicos e laboratoriais (exame histopatológico, de imunofluorescência direta-IFD, indireta IFI e ELISA) de 351 pacientes portadores de pênfigos acompanhados no Ambulatório de dermatoses bolhosas autoimunes do Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo no período de dezembro de 2002 a dezembro de 2012. Foram selecionados pacientes com quadro sugestivo de conversão à dermatose bolhosa distinta da doença primária. RESULTADOS: Nove pacientes apresentaram sinais sugestivos de fenômeno de ES e foram incluídos no estudo: 8 com a conversão de Pênfigo vulgar (PV) a foliáceo (PF) 2,3% (grupo1) e um de PF a Epidermólise bolhosa adquirida (EBA) 0,3% (grupo 2). No grupo 1 o intervalo mediano para a conversão foi de 3,5 anos. Cinco pacientes apresentaram modificação histopatológica de clivagem intraepidérmica na camada suprabasal para clivagem na camada subcórnea durante a suspeita de ES; 2 apresentaram clivagem na camada epidérmica média durante a transição e um manteve clivagem suprabasal, apesar de quadro clínico sugestivo de PF. Todos os pacientes apresentavam depósitos intercelulares de IgG e/ou C3 durante o diagnóstico de PV e PF à IFD. Títulos de IFI variaram de 1:160 a 1:5120. Os valores de ELISA para Dsg1 variaram de 22 a 319; e para Dsg3 de 0.4 a 224 (positivo se > 20). A relação Dsg1/Dsg3 correspondeu à mudança PV-PF. No grupo 2, o ES para EBA ocorreu sete anos após o diagnóstico de inicial de PF. No momento da suspeita de ES o paciente apresentava-se em remissão clínica do quadro de pênfigo folíaceo. A avaliação laboratorial mostrou clivagem subepidérmica neutrofílica, IFD com IgG intercelular intraepidérmica e depósitos de IgM, IgA, IgG e C3 na zona da membrana basal. IFI com técnica de salt split skin revelou depósitos de IgG do lado dérmico. Ao immunobloting houve reconhecimento de colágeno VII e ELISA para Dsg1 foi positivo. CONCLUSÃO: A frequência de ES em pacientes portadores de pênfigo foi de 2,6%. Estudos serão necessários para elucidar a patogênese deste evento e sua importância na progressão dos pênfigos / BACKGROUND: Autoimmune bullous skin diseases represent a heterogeneous group of disorders of skin and mucosa associated with autoantibodies against distinct adhesion molecules. They can be classified, based on the level of loss of adhesion in intraepidermal and sub epidermal dermatosis. The shift from an autoimmune blistering disease to another has been recently described and attributed to the \"epitope spreading\" (ES) phenomena. It occurs when a primary inflammatory/autoimmune process releases \"hidden\" epitopes which are recognized by the lymphocytes and evoke a secondary reaction to antigens distinct from, and non-cross-reactive, with the disease causing-epitope. This study attempted to characterize the occurrence of ES in pemphigus patients. METHODS: We analyzed data from 351 pemphigus patients treated ambulatorially at the Department of Dermatology, Faculty of Medicine, University of São Paulo, from December 2002 to December 2012. A careful search for clinical and laboratorial (histopathology, direct-DIF and indirect-IIF immunofluorescence, ELISA) changes suggestive of shift to a secondary bullous disease was performed. RESULTS: Nine out of 351 patients presented clínical shift and were included in the study: eight from pemphigus vulgaris (PV) to foliaceus (PF) 2.3% (group 1) and one from PF to epidermolysis bullosa acquisita (EBA) 0.3% (group 2). In group 1, median interval of disease shift was 3.5 years. Of 8 patients with clinical PF, five showed change of histopathology pattern from suprabasilar cleavage to subcorneal acantholysis, two had cleavage within the middle epidermal layer, and one sustained the suprabasilar acantholysis. One shifted back to PV after clinical and histopatological changes of PF. All patients showed intercellular IgG and/or C3 deposits during PV and PF diagnosis by DIF. IIF titers varied from 1:160 to 1:5120. ELISA index for Dsg1 varied from 22 to 319; and for Dsg3 from 0.4 to 224 (positive if > 20). Dsg1/Dsg3 indexes corresponded to the clinical PV-PF changes. In group 2, onset of PF occurred at the age of 25, and ES to EBA 7 years later in the absence of PF lesions. Laboratory evaluation showed sub epidermal cleavage with neutrophils, IgG intercellular staining in the epidermis and IgM, IgA, IgG and C3 deposits at BMZ by DIF, IgG deposits by indirect salt-split, recognition of collagen VII by immunoblotting, and positive ELISA for Dsg1. CONCLUSIONS: Intermolecular ES occurred in 2.6% (9/351) of pemphigus patients. Futures studies will be necessary to elucidate the pathogenesis of this event and its significance in pemphigus progression

A dor é um evento estressante para crianças e adolescentes e pode ter consequências negativas fisiológicas, psicológicas e comportamentais ainda mais quando é acompanhada por uma doença crônica, sem possibilidades de cura. Nesse sentido, o Cuidado Paliativo Pediátrico é uma filosofia de cuidado que deve ser instituída desde o diagnóstico da doença até que esta não responda mais às intervenções curativas. Assim, o foco do cuidado passa a ser a maximização da qualidade de vida que a criança e o adolescente e seus familiares necessitam, enquanto o sofrimento e a dor são minimizados. Considerando-se o caráter único da experiência de dor da criança e do adolescente, em cuidados paliativos, optou-se por desenvolver um estudo com abordagem qualitativa. Utilizamos como referencial teórico a Teoria de Desenvolvimento Cognitivo de Piaget e, como referencial metodológico, a História Oral. Tais referenciais são fundamentais para ancorar os resultados encontrados neste estudo e responder ao objetivo geral de conhecer a experiência da criança e do adolescente em cuidados paliativos no manejo diário da dor e aos objetivos específicos de conhecer como a criança e o adolescente em cuidados paliativos descrevem a intensidade, a qualidade e a localização da dor e de conhecer como a criança e o adolescente em cuidados paliativos manejam a dor em seu cotidiano. Permitem, igualmente, que crianças e adolescentes, de 6 a 17 anos 11 meses e 29 dias, portadores de uma doença crônica que causava dor e que estavam em cuidados paliativos e matriculados em um Ambulatório de Dor e Cuidados Paliativos de um Hospital Escola Pediátrico de caráter público de nível terciário tenham voz. Crianças em idade escolar descreveram sua dor a partir de componentes sensoriais e avaliativos. Os adolescentes, por outro lado, expressaram sua dor utilizando componentes sensoriais, avaliativos, afetivos e de miscelânea. Dos seis colaboradores deste estudo, cinco ainda frequentam a escola e relacionam-se com crianças e adolescentes da mesma faixa etária. Todos os colaboradores fazem uso de medicamentos e de alternativas não farmacológicas para o alívio da dor, como massagem, hidroterapia, acupuntura e crioterapia, constatando melhora em sua dor. Alguns colaboradores precisam lidar com sua aparência física prejudicada pela doença. Apesar da dificuldade de se entrevistar crianças e adolescentes, percebemos que eles têm muito a dizer e a nos ensinar, principalmente como eles lidam com a dor em seu cotidiano. Este trabalho é importante para que os profissionais de saúde compreendam que, com um adequado manejo da dor, crianças e adolescentes conseguem ter uma vida mais próxima da normalidade, reduzindo seu sofrimento. / Pain is a stressful event for children and adolescents and can have negative consequences - physiological, psychological and behavioral ones even more when it is accompanied by a chronic disease with no possibility of cure. In this context, the Pediatric Palliative Care is a philosophy of care that must be instituted from the diagnosis until the illness no longer responds to curative interventions. Therefore, the focus of care is to provide the highest quality of life possible to children and adolescents and their families while minimizing suffering and pain. Considering the uniqueness of the experience of pain in children and adolescents in palliative care, we chose to develop a qualitative study. We used the Theory of Cognitive Development Piaget as theoretical framework and the Oral History as the methodological one. Such references are essential to support the results found in this study and to address the overall objective of knowing the experience of the child and adolescent in palliative care for the daily management of pain as well as the specific goals of knowing how the children and adolescents in palliative care describe the intensity, quality and location of pain and of knowing how children and adolescents in palliative manage pain in their daily lives. Moreover, these frameworks allow that children and adolescents (from 6 to 17 years 11 months and 29 days), suffering from a chronic disease that caused pain and in palliative care and who were enrolled in an Outpatient Pain and Palliative Care of a public tertiary Pediatric Teaching Hospital character, have a voice. School children described their pain using sensory and evaluative components. Teenagers, on the other hand, expressed their pain using sensory, evaluative, affective and miscellaneous ones. Of the six collaborators to this study, five are still in school and relate to children and adolescents of the same age. All collaborators use drugs and non-pharmacological alternatives for pain relief such as massage, hydrotherapy, acupuncture and cryotherapy, reporting improvement in their pain. Some collaborators need to deal with their physical appearance which is affected by the disease. Despite the difficulty of interviewing children and teenagers, we have realized that they have a lot to say and to teach us, especially with regard to how they deal with pain in their daily lives. The present work is important for health professionals to understand that, with adequate pain management, children and adolescents can live a life as normal as possible, thus reducing their suffering.

Epidermolysis bullosa simplex (EBS) and epidermolytic ichthyosis (EI) are rare skin fragility diseases characterized by intra-epidermal blistering due to autosomal dominant-negative mutations in basal (KRT5 or KRT14) and suprabasal (KRT1 or KRT10) keratin genes,  respectively. Despite vast knowledge in the disease pathogenesis, the pathomechanisms are not fully understood, and no effective remedies exist. The purpose of this work was to search for keratin gene mutations in EBS patients, to develop in vitro models for studying EBS and EI, and to investigate novel pharmacological approaches for both diseases. We identified both novel and recurrent KRT5 mutations in all studied EBS patients but one which did not show any pathogenic keratin mutations. Using cultured primary keratinocytes from EBS patients, we reproduced a correlation between clinical severity and cytoskeletal instability in vitro. Immortalized keratinocyte cell lines were established from three EBS and three EI patients with different phenotypes using HPV16-E6E7. Only cell lines derived from severely affected patients exhibited spontaneous keratin aggregates under normal culture conditions. However, heat stress significantly induced keratin aggregates in all patient cell lines. This effect was more dramatic in cells from patients with a severe phenotype. In organotypic cultures, the immortalized cells were able to differentiate and form a multilayered epidermis reminiscent of those observed in vivo. Addition of two molecular chaperones, trimethylamine N-oxide dihydrate (TMAO) and sodium 4-phenylbutyrate (4-PBA), reduced the keratin aggregates in both stressed and unstressed EBS and EI keratinocytes, respectively. The mechanism of action of TMAO and 4-PBA was shown to involve the endogenous chaperone system (Heat shock proteins e.g. Hsp70). Besides, MAPK signaling pathways also seemed to be incriminated in the pathogenesis of EBS. Furthermore, depending on which type of keratin is mutated, 4-PBA up-regulated Hsp70 and KRT4 (possibly compensating for mutated KRT1/5), and down-regulated KRT1 and KRT10, which could further assist in protecting EBS and EI cells against stress. In conclusion, novel and recurrent pathogenic keratin mutations have been identified in EBS. Immortalized EBS and EI cell lines that functionally reflect the disease phenotype were established. Two pharmacologic agents, TMAO and 4-PBA, were shown to be promising candidates as novel treatment of heritable keratinopathies in this in vitro model.

A dor é um evento estressante para crianças e adolescentes e pode ter consequências negativas fisiológicas, psicológicas e comportamentais ainda mais quando é acompanhada por uma doença crônica, sem possibilidades de cura. Nesse sentido, o Cuidado Paliativo Pediátrico é uma filosofia de cuidado que deve ser instituída desde o diagnóstico da doença até que esta não responda mais às intervenções curativas. Assim, o foco do cuidado passa a ser a maximização da qualidade de vida que a criança e o adolescente e seus familiares necessitam, enquanto o sofrimento e a dor são minimizados. Considerando-se o caráter único da experiência de dor da criança e do adolescente, em cuidados paliativos, optou-se por desenvolver um estudo com abordagem qualitativa. Utilizamos como referencial teórico a Teoria de Desenvolvimento Cognitivo de Piaget e, como referencial metodológico, a História Oral. Tais referenciais são fundamentais para ancorar os resultados encontrados neste estudo e responder ao objetivo geral de conhecer a experiência da criança e do adolescente em cuidados paliativos no manejo diário da dor e aos objetivos específicos de conhecer como a criança e o adolescente em cuidados paliativos descrevem a intensidade, a qualidade e a localização da dor e de conhecer como a criança e o adolescente em cuidados paliativos manejam a dor em seu cotidiano. Permitem, igualmente, que crianças e adolescentes, de 6 a 17 anos 11 meses e 29 dias, portadores de uma doença crônica que causava dor e que estavam em cuidados paliativos e matriculados em um Ambulatório de Dor e Cuidados Paliativos de um Hospital Escola Pediátrico de caráter público de nível terciário tenham voz. Crianças em idade escolar descreveram sua dor a partir de componentes sensoriais e avaliativos. Os adolescentes, por outro lado, expressaram sua dor utilizando componentes sensoriais, avaliativos, afetivos e de miscelânea. Dos seis colaboradores deste estudo, cinco ainda frequentam a escola e relacionam-se com crianças e adolescentes da mesma faixa etária. Todos os colaboradores fazem uso de medicamentos e de alternativas não farmacológicas para o alívio da dor, como massagem, hidroterapia, acupuntura e crioterapia, constatando melhora em sua dor. Alguns colaboradores precisam lidar com sua aparência física prejudicada pela doença. Apesar da dificuldade de se entrevistar crianças e adolescentes, percebemos que eles têm muito a dizer e a nos ensinar, principalmente como eles lidam com a dor em seu cotidiano. Este trabalho é importante para que os profissionais de saúde compreendam que, com um adequado manejo da dor, crianças e adolescentes conseguem ter uma vida mais próxima da normalidade, reduzindo seu sofrimento. / Pain is a stressful event for children and adolescents and can have negative consequences - physiological, psychological and behavioral ones even more when it is accompanied by a chronic disease with no possibility of cure. In this context, the Pediatric Palliative Care is a philosophy of care that must be instituted from the diagnosis until the illness no longer responds to curative interventions. Therefore, the focus of care is to provide the highest quality of life possible to children and adolescents and their families while minimizing suffering and pain. Considering the uniqueness of the experience of pain in children and adolescents in palliative care, we chose to develop a qualitative study. We used the Theory of Cognitive Development Piaget as theoretical framework and the Oral History as the methodological one. Such references are essential to support the results found in this study and to address the overall objective of knowing the experience of the child and adolescent in palliative care for the daily management of pain as well as the specific goals of knowing how the children and adolescents in palliative care describe the intensity, quality and location of pain and of knowing how children and adolescents in palliative manage pain in their daily lives. Moreover, these frameworks allow that children and adolescents (from 6 to 17 years 11 months and 29 days), suffering from a chronic disease that caused pain and in palliative care and who were enrolled in an Outpatient Pain and Palliative Care of a public tertiary Pediatric Teaching Hospital character, have a voice. School children described their pain using sensory and evaluative components. Teenagers, on the other hand, expressed their pain using sensory, evaluative, affective and miscellaneous ones. Of the six collaborators to this study, five are still in school and relate to children and adolescents of the same age. All collaborators use drugs and non-pharmacological alternatives for pain relief such as massage, hydrotherapy, acupuncture and cryotherapy, reporting improvement in their pain. Some collaborators need to deal with their physical appearance which is affected by the disease. Despite the difficulty of interviewing children and teenagers, we have realized that they have a lot to say and to teach us, especially with regard to how they deal with pain in their daily lives. The present work is important for health professionals to understand that, with adequate pain management, children and adolescents can live a life as normal as possible, thus reducing their suffering.